HISTORIA CLINICA PEDIATRICA I. DATOS GENERALES

Nombre completo: Carlos David Flores Molina
Expediente: 2318399
Edad: 9 años
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Nacionalidad: Hondureña
Religión de la familia: Evangélica
Lugar y fecha de nacimiento: Tegucigalpa, Fco. Morazán 09/02/2003
Lugar de residencia: Col.14 de marzo
Informante: Madre del paciente
Credibilidad: Confiable
Fecha de ingreso: 12/02/2012
Cama: 20
Hospital: Hospital Escuela Bloque Materno Infantil

II. SINTOMA PRINCIPAL: Fiebre y tos.

III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

La madre del paciente refiere fiebre no cuantificada de 1 día de evolución sin predominio de horario, sin exacerbantes ni atenuantes; …ver más…

Total=395 calorías.

Almuerzo: 1oz de pollo (120 cal), 1 cucharadas de arroz (40 cal), verduras (30cal). Total=190 calorías.

Cena: 2 cucharadas de frijoles (80 cal), plátano (60 cal) y 2 tortillas (140 cal). Total=280 calorías.
Aporte calórico diario: 865 calorías.
Requerimiento calórico diario: 1050 calorías.
Dieta: hipocalórica, no adecuada, insuficiente, pureza biológica desconocida.
Crecimiento y desarrollo: * Motor grueso: se sentó a los 9 meses, su primer paso fue a los 12 meses y caminó solo a los 18 meses. * Motor fino: A los 4 meses agarraba los adornos y piedras y ya podía hacer pinza con los dedos. * Lenguaje: Balbuceaba a los 4 meses, palabras completas a los 9 meses. * Social: prefiere estar jugando solo.

Antecedentes inmunológicos: carnet de vacunación completo para la edad.

VII. ANTECECENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Niega antecedentes hospitalarios, traumáticos y quirúrgicos.

Antecedentes alérgicos: Afirma alergia a un medicamento cuando tenía 3 meses de edad pero no recuerda el nombre. Niega alergia otros medicamentos, insectos, polvo, telas.

VIII. ANTECEDENTES FAMILIARES

Niega enfermedades verticales y horizontales.

IX. ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS

Datos de la madre
Nombre: Dulce María Molina
Edad: 46 años
Escolaridad: Ninguna