La labor educativa para la prevención de Sepsis Urinaria (página 2)
Distribución grafica por sexo de los pacientes con sepsis urinaria en el Municipio de Manicaragua en el último semestre.
Fuente. Hoja de cargo del Dr. Yelian Peña Moya
Distribución por rango de edades de los pacientes con sepsis urinaria en el último semestre en el Municipio de Manicaragua.
RANGO DE EDADES | TOTAL |
O-15 | 1 |
16-30 | 7 |
31-45 | 5 |
46-60 | 9 |
61-75 | 6 |
76-90 | 4 |
TOTAL | 32 |
Fuente. Hoja de cargo del Dr. Yelian Peña Moya
Distribución grafica por edades de los pacientes con sepsis urinaria en el último semestre en el Municipio de Manicaragua.
Fuente. Hoja de cargo del Dr. Yelian Peña Moya
Mujeres con ITU recurrente
Un 20% de las mujeres jóvenes con cistitis presenta recurrencia, habitualmente por una infección nueva. Los mecanismos fisiopatológicos se conocen sólo parcialmente, aunque los más importantes parecen ser la susceptibilidad génetica (El uroepitelio presentaría ligandos especiales para el E.Coli ) y la colonización vaginal por E.coli (espermicidas). Es excepcional que estos casos presenten alguna alteración anatómica demostrable mediante estudios por imágenes.
Prevención. Requiere una adecuada educación, explicando mecanismos, causas, efectos y promoción del autocuidado. Hay una serie de recomendaciones que parecen lógicas y se siguen empleando aunque no están respaldadas por trabajos prospectivos, controlados. Se recomienda micción precoz post actividad sexual, ingesta adecuada de agua, aseo anal y genital en dirección anteroposterior y no al revés, etcétera.
Como muchos episodios de disuria se deben a una verdadera inspección, el síntoma gatilla la secuencia: consulta médica- laboratorio– nueva consulta- farmacia – antibiótico- laboratorio – doctor, etcétera, con sus correspondientes gastos e incomodidades. Parece lógico entonces, simplificar esa secuencia, para lo cual la mejor estrategia parece ser educar a la paciente para reiniciar ella misma una nueva terapia estándar de tres días, luego urocultivo de control y visita médica posterior.
Sin embargo, una vez documentada la cistitis, la prevención incluye otras tres estrategias::
Profilaxis pre o post actividad sexual. Algunas mujeres presentan infecciones recurrentes por distintas cepas de bacterias Gram negativas claramente asociadas con la actividad sexual.En esos casos , la frecuencia de reinfección se reduce con una monodosis de antibiótico y tal vez con un buen vaciamiento vesical post-relación. Se debe usar cotrimoxazole simple (40/200 mg) nitrofurantoína 50-100 mg o trimetoprim 150-300 mg qd.
Profilaxis continua. Las drogas más recomendadas son: macrodantina (50-100 mg po qd) y trimetroprim (150-300 mg pdo qd.).
Mujer post menopáusica. Un estudio controlado demostró que la terapia estrogénica intravaginal reduce la frecuencia de cistitis aguda en mujeres post menopáusicas.
CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA EN LA MUJER
Un 30% de la mujeres presenta síntomas sugerentes de cistitis en algún momento de su vida. Los síntomas son disuria, poliaquiuria, urgencia e incontinencia urinaria; se encuentra hematuria macroscópica hasta en un 30% de los casos. El diagnóstico diferencial de una mujer con disuria aguda incluye crisis bacteriana (75% de los casos), uretritis (Chlamydiatrachomatis, Neisseria, Herpes simplex) y vaginitis (Candida o Trichomonas). La Tabla 3 describe los elementos clínicos y de laboratorio para su diferenciación.
TABLA 3DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE DISURIA AGUDA
| Cistitis | Uretritis | Vulvovaginitis | ||||
Agente | E coli otros | C. Trachomatis, N. gonorrheae, Herpes | Candida Trichomona vaginalis | |||
Síntomas | Disuria, poliaquiuria, urgencia, incontinencia | Disuria, secreción uretral, secreción vaginal | Descarga vaginal, prurito, disuria. | |||
Comienzo | Brusco | Gradual | Gradual | |||
Antecedentes | Variables | Cambio pareja sexual | Vulvovaginitis previa | |||
Infección urinaria alta en la mujer
Los síntomas varían entre los de una cistitis, con leve dolor lumbar, hasta lo de una grave sepsis. Los pacientes suelen presentar dolor en el flanco o dorsal bajo, fiebre, náuseas, vómitos, malestar general y postración. Al examen del sedimento sin centrifugar existe piuria y bacteriuria casi constantes. Toda paciente con sospecha de pielonefritis aguda (PNA) requiere urocultivo, el que puede presentar recuentos menores de 100.000 ucf/ml hasta en el 20% de los casos, más del 80% de estas infecciones son producidas por E. coli. Se recomienda además usar la tinción de Gram, para orientar terapia, antes de obtener el resultado del cultivo. El 20% de los enfermos hospitalizados tiene hemocultivos positivos, por lo que es recomendable indicarlos.
INFECCION INTRAHOSPITALARIA
La ITU es la más frecuente de las infecciones nosocomiales y representa el 15% de las bacteremias nosocomiales. La instalación de una sonda vesical en un paciente hospitalizado produce infección, siendo los gérmenes más frecuentes los bacilos Gram negativos aunque en inmunosuprimidos o pacientes tratados con antibióticos de amplio espectro, suelen agregarse las cándidas.
La ITU nosocamial se previene, aplicando algunas normas simples que son:
Sólo instale sonsa vesical cuando sea indispensable. La mejor forma de evitar la ITU es no instalarla.
El sondeo intermitente infecta menos que la sonda a permanencia. Muchos pacientes con vejiga neurogénica, por ejemplo por esclerosis múltiple, han usado esta técnica exitosamente (por ejemplo tres veces al día), sin infectarse.
Si el sondeo es inevitable, recuerde las siguientes recomendaciones:
Retire la sonda lo antes posible.
Insista en lavado de manos.
Mantenga el equipo de drenaje cerrado y permeable y no separe la sonda del equipo de drenaje
Mantenga firme la sonda.
Ubique la bolsa de drenaje por debajo del nivel de la vejiga.
Sólo irrigue la sonda si se obstruye.
Otras medidas, como antibioterapia profiláctica, irrigación, acidificación urinaria y el uso de antisépticos, son inútiles para prevenir la infección urinaria asociada con una sonda vesical. La colonización asintomática de una vejiga cateterizada, no requiere tratamiento. Si aparece fiebre o molestias locales, debe administrarse antibióticos.
Pilares diagnósticos
Paraclínica La IU no complicada se observa preferentemente en mujeres sanas con vida genital activa. Este grupo requiere una mínima evaluación clínica. a – Examen de orina y urocultivo. Del examen de orina interesa en especial el sedimento.
Características de la orina normal: [TABLA] Densidad: 1 005 a 1 025. Color: amarillo claro a ámbar oscuro. Turbidez: generalmente clara. Acidez: pH de 4,8 a 7,5. Proteína: nada o indicios. Glóbulos rojos: 0 Glóbulos blancos: 0 a 4 por campo de gran aumento. Cilindros: 0
En la sepsis baja, que predomina ampliamente en el sexo femenino, se recomienda la realización de las siguientes pruebas diagnósticas:
Aunque en la práctica el urocultivo no se realiza en forma sistemática, se considera que es necesario en determinadas situaciones: IU recurrente o complicada, IU alta, embarazada, sexo masculino, sospecha de germen resistente (procedente de Casa de Salud, instrumentación previa, administración reciente de antibióticos). Sirve para conocer el agente causal y su sensibilidad, así como para saber cual es la epidemiología en el área. b – Test rápidos de diagnóstico con cinta reactiva: b.1) Detección de nitritos en la orina. Es positivo cuando en la orina hay bacterias que reducen los nitratos. La prueba tiene alta especificidad pero poca sensibilidad. b.2) Test de estearasa leucocitaria. Es menos sensible que el estudio leucocitos en microscópico, pero resulta una alternativa útil y práctica de detectar piuria. En personas con IU no complicada tiene una sensibilidad de 75 a 96% y una especificidad de 94 a 98%.c – Hemocultivos (2), con antibiograma. Practicarlo siempre en IU altas, especialmente si hay fiebre y chuchos. Hasta en un 40% los resultados pueden ser positivos. d – Estudios imagenológicos en:
Diagnóstico Interpretación de los resultados de la paraclínica Si leucocituria, hematuria y test rápidos son negativos, la posibilidad de no tener IU es de 98%. Si el urocultivo es positivo con más de 105 UFC/ml, en la orina obtenida del chorro medio, el diagnóstico de infección urinaria se confirma en 92% de casos si el germen aislado es gramnegativo y en 70%, si es grampositivo. Recuentos entre 105 y 103 UFC/ml, si el paciente es sintomático o si el germen es S. saprophyticus o Enterococcus spp hacen diagnóstico de IU. En el hombre, donde la contaminación de la orina es menos probable, 104 UFC/ml es muy sugestivo de IU. Si la muestra de orina se extrajo por punción suprapúbica, cualquier número de bacterias tiene valor. Si el test de estearasas leucocitarias es positivo y el urocultivo negativo, se sospecha uretritis por Chlamydia spp y se realiza tratamiento según las normas de ETS. Si en el urocultivo desarrolla flora polimicrobiana, sospechar contaminación y repetir el estudio. Sin embargo hay situaciones en que la flora puede ser polimicrobiana: portador de sonda vesical, vejiga neurógena, fístula vésico-intestinal o vésico-vaginal. Cuando el urocultivo es positivo y el paciente está asintomático, es necesario repetir el estudio. En la embarazada la IU debe buscarse sistemáticamente, mediante urocultivo mensual. El diagnóstico puede ser difícil en el adulto mayor ya que las manifestaciones pueden ser inespecíficas, los síntomas urinarios (incluso la fiebre) estar ausentes, tener sólo síntomas urinarios bajos cuando la IU alta está también presente. Por otro lado los síntomas urinarios bajos pueden relacionarse a causas no infecciosas y la presencia de bacteriuria en el paciente febril no siempre indica que la IU sea la causa de la fiebre, dada la alta frecuencia de bacteriuria asintomática a esta edad. Tampoco la piuria es un marcador de IU en este grupo de pacientes, habiéndose encontrado que la sensibilidad del test de estearasas leucocitarias es de 83% y la especificidad de 52% para piuria. Tratamiento Para el manejo terapéutico es necesario distinguir las siguientes entidades:
1) Medidas generales: Cualquiera sea la forma de IU: * Ingesta hídrica abundante, 2 a 3 litros en 24 horas * Corrección de hábitos miccionales: micciones c/3 horas y después de la relación sexual* Corrección de hábitos intestinales (constipación)* Higiene anal hacia atrás, en la mujer * Tratar infecciones ginecológicas 2) Principios del tratamiento Cistitis
Pielonefritis
3) Selección del plan de antibióticos
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Antibióticos utilizados en IU
b) Aminoglucósidos. Son antibióticos bactericidas, especialmente activos frente a bacilos gramnegativos. Se los puede usar en monoterapia para tratar IU. Potencian a las aminopenicilinas cuando se tratan infecciones por Enterococcus spp. Se los usa durante breves períodos por sus potenciales efectos tóxicos, especialmente durante el embarazo. Cuando se administra la dosis diaria total en 1 sola vez aumenta su eficacia y disminuye su toxicidad, a la vez de verse facilitada su administración. c) Aminopenicilinas/inhibidores de la betalactamasa (IBL). Aunque pueden ser útiles contra enterobacilos (E. coli, Proteus spp, Klebsiella pneumoniae), el nivel de cepas resistentes no permite usarlos en forma empírica, sino después de conocida la sensibilidad del germen. Son útiles en la embarazada por carecer de efectos tóxicos para el feto. d) Cefalosporinas. Las de primera generación (cefalexina, cefradina) son activas contra enterobacilos sensibles. Por el alto nivel de resistencias que han adquirido estos gérmenes, no se las incluyen en los planes empíricos de tratamiento. Son útiles cuando se conoce que el agente es sensible y en la embarazada porque no son tóxicas para el feto. Las de segunda generación (cefuroxime, cefuroxime-axetil) y las de 3ª generación (ceftriaxone y cefotaxime) tienen una actividad antibacteriana similar frente a los microorganismos que con mayor frecuencia producen IU. Para racionalizar el uso de las cefalosporinas, evitar sobreinfecciones y desarrollo de resistencias, debieran usarse las de 2ª generación para infecciones leves o moderadas y las de 3ª generación para infecciones más graves y bacteriémicas. Ceftazidime debiera reservarse para Pseudomonas y otros bacilos gramnegativos resistentes a los antibióticos ya mencionados. e) Trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX). Aunque por el alto nivel de cepas resistentes no está indicado para un tratamiento empírico, es muy útil cuando se conoce que el germen es sensible, pues los elimina del reservorio de origen (vagina) con lo que se disminuye el riesgo de recaidas. f) Fosfomicin-trometamol. Alcanza buenas concentraciones urinarias y es bactericida contra las bacterias grampositivas y gramnegativas que con mayor frecuencia producen IU. g) Nitrofurantoina. Es antiséptico y alcanza buenas concentraciones urinarias, pero no a nivel de los reservorios. No es aconsejada en el primer trimestre de embarazo. |
Esquemas terapéuticos
CISTITIS | GERMENES | PLAN DE ATB |
No complicada, mujer joven (Plan de 3 días, nitrofurantoina 7 días y fosfomicina dosis única) NO ES NECESARIO EL UROCULTIVO | E. coli (80%), S. saprophyticus 5 a 15%. Otros: especies de Klebsiella, Proteus Factores de riesgo: relación sexual, diafragma, espermicida, medidas higiénicas y/o hábitos incorrectos | Ácido pipemídico o norfloxacina Alternativa: amoxicilina/clav o cefuroxime-axetil o nitrofurantoina o fosfomicina. Si es Enterococcus: amoxicilina. |
Embarazada (Plan de 7 días) ES NECESARIO EL UROCULTIVO | Los mismos | Amoxicilina/clav o cefuroxime-axetil o cefalosporina 1ª G o nitrofurantoina (después del primer trimestre). Si es Enterococcus: amoxicilina |
Complicada: anomalía anatómica o funcional, diabetes, más de 65 años, hombre, falla del tratamiento, recaida (antes de 14 días) o reinfección (después de 14 días) (Plan de 7 días) ES NECESARIO EL UROCULTIVO | Un amplio espectro de gérmenes, muchos resistentes | Guiado por Gram de orina y ecología local. Posteriormente adaptarlo al aislado y su sensibilidad. Iniciar con FQ. |
CISTITIS RECURRENTE | Factores responsables | PLAN DE ATB | |
Mujer joven, vida genital activa ES NECESARIO EL UROCULTIVO | Raramente hay anomalías anatómicas o funcionales Con frecuencia son reinfecciones exógenas Factores de riesgo: diafragma y espermicidas. Suceptibilidad genética | FQ o TMP/SMX v.o., 7 días Regimenes profilácticos después de tratar la infección aguda Corregir medidas de higiene y conductas | |
Mujer menopáusica ES NECESARIO EL UROCULTIVO | Prolapso vesical, cambio de flora normal de vagina por falta de estrógenos | Igual que en mujer joven Aplicación vaginal de estradiol en crema | |
PIELONEFRITIS AGUDA | GERMENES | PLAN DE ATB | |
No severa ni grave (de la mujer) (en domicilio) ES NECESARIO EL UROCULTIVO | E. coli (80%), otros enterobacilos, Enterococcus spp. | FQ v.o. Alternativa: cefalosporina 3ª G i.v. hasta la apirexia. Seguir con cefuroxime-axetil o FQ o amoxicilina/clav o TMP/SMX v.o. (según sensibilidad) Si Enterococcus spp.: ampicilina i.v. + aminósido (5-7d) i.v, seguido de amoxicilina v.o. | |
Embarazada ES NECESARIO EL UROCULTIVO | Idem | Cefalosporina 3ª G i.v. (cefotaxime o ceftriaxona) hasta la apirexia. Seguir con cefuroxime-axetil o amoxicilina/clav o amoxicilina v.o. Si Enterococcus spp.: ampicilina + aminósido (primeros días), ambos i.v., seguido de amoxicilina v.o. | |
Severa o complicada ES NECESARIO EL UROCULTIVO | Idem | FQ (ciprofloxaciona o pefloxacina) i.v o cefalosporina 3ª G (cefotaxime o ceftriaxona) + aminósido (primeros días). Seguir con FQ o cefuroxime-axetil o TMP/SMX o amoxicilina/clav v.o., completando 3 a 6 semanas | |
CUALQUIER ADULTO CON IU COMPLICADA | GERMENES | PLAN DE ATB | |
Enfermedad leve o moderada y buena tolerancia digestiva (en domicilio, por v.o.) ES NECESARIO EL UROCULTIVO | Agentes múltiples y con frecuencia resistentes: E.coli, especies de Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia, Enterococcus, Staphylococcus | FQ Enterococcus: amoxicilina + gentamicina | |
Enfermedad severa o grave o intolerancia digestiva (internado, por vía i.v.) ES NECESARIO EL UROCULTIVO | Los mismos | FQ (o cefalosporina 3 G) + aminósido (primeros días) o imipenem Después de la apirexia: FQ o TMP/SMX v.o. | |
DOSIS ACONSEJADAS DE ANTIBIÓTICOS Y VIAS DE ADMINISTRACIÓN
Quinolonas:ácido pipemídico 400 mg c/12 h v.o.norfloxacina 400 mg c/12 h v.o.ciprofloxacina 250 a 500 mg v.o, o 200 a 400 mg c/12 h., i.v., según el cuadro clínicopefloxacina 400 mg c/12 h v.o.o i.v. |
Aminoglucósidos:gentamicina 3 a 5 mg/quilo/d, en 1 a 3 dosis i.v.amikacina: 15 mg/quilo/d, en 1 o 2 dosis i.v. |
Aminopenicilinas:ampicilina 1 g c/6 h, i.v.amoxicilina 500 mg c/6-8 h, v.o.amoxicilina/clav. 500/125 mg c/8 h, v.o. |
Cefalosporinas:cefalosporina 1ª G (cefalexina o cefradina 500 mg c/6 h o cefadroxil 1 g c/12 h) v.o.cefuroxime 500 a 750 mg c/ 8 h, i.v.cefuroxime-axetil 250 a 500 mg c/12 h v.o, según el cuadro clínicocefotaxime 1 g c/6 h, i.v. ceftriaxona 2 g/d, i.v.ceftazidime 1 a 2 g c/8 h, i.v. |
Otros:TMP/SMX 160/800 mg c/12 h, v.o.fosfomicina 3 g v.o. dosis única |
La resistencia de los uropatógenos a las aminopenicilinas, aminopenicilinas /IBL, cefalosporinas de 1ª generación y TMP/SMX es alta, por lo que no es conveniente usarlos para un tratamiento empírico, aunque son útiles si se conoce que el germen es sensible. |
Consideraciones finales
– La frecuencia de aparición de la sepsis urinaria es elevada, es la infección hospitalaria más frecuente y la segunda en la comunidad, por lo que merece especial atención.
– El personal de enfermería deben identificar los factores que contribuyen las infecciones de las vías urinarias para elevar nuestra competencia profesional en las acciones preventivas y curativas.
– Los microorganismos causantes de la sepsis urinaria más frecuentes de la sepsis baja son la Escherichia Coli en la mujer, los Proteus en los niños y los Estafilococos áureos, pseudomonas aureginosa y salmonella en la sepsis alta.
– Durante el desarrollo de todas las acciones preventivas, preparación de materiales para pruebas diagnósticas, instrumentaciones y cumplimientos de tratamientos debe mantenerse cumplimiento estricto de las normas de asepsia y antisepsia.
– Son muy importantes las acciones preventivas de Enfermería para prevenir la sepsis urinaria, debiendo enfatizar en las mujeres en edades productivas, dada la incidencia elevada en las mismas.
– El personal de enfermería y otros miembros del equipo de salud deben orientar la atención médica precoz ante sospecha de sepsis urinaria, de embarazadas, diabéticos y pacientes con sondas permanentes, entre otros.
– Modificar los hábitos y conductas de la población, la continuidad de atención y el contacto directo de la enfermera, posibilitan su labor en la comunidad y centros hospitalarios.
Autor:
Diolisbel Bermúdez Morales
Dianet Pérez Méndez
Laura de la C González Sánchez
Estudiantes Universidad de Ciencias Médicas "Dr. Serafín Ruiz de Zárate
Enviado por:
Celia Sanchez Pereira
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