Tratamiento postquirúrgico inmediato en pacientes con fractura de cadera con prótesis monopolar

Introducción

Uno de los motivos de consulta más frecuentes en Fisiatría es, sin duda, el dolor localizado en la región de la cadera, siendo una de las lesiones traumáticas más importantes de la cirugía traumatológica. Por ocurrir estas afecciones con extraordinaria frecuencia y por ser característica de personas de avanzada edad, constituyen el grupo nosológico de mayor morbimortalidad entre todas las lesiones traumáticas del esqueleto. Esta entidad es bien conocida, así como la aplicación de un tratamiento adecuado y las medidas profilácticas, a fin de evitar las complicaciones, contribuirán a que este terrible flagelo cause menos estragos dentro de nuestra población anciana(1).

Hasta finales del siglo XIX en los clásicos de historia de la medicina, la fractura de cadera estaba conceptuada como " insoluble y penosamente mortal" y como se trataba de un accidente fatal, solo se procuraba mejorar el estado general de los pacientes para ser más tolerables sus días "terminales". Hoy se considera una entidad quirúrgica con el fin de disminuir sus complicaciones y la mortalidad (2-4).

Lógicamente, la fractura en sí es tan antigua como el hombre mismo, demostrado esto por hallazgos arqueológicos de fracturas consolidadas en mejor o peor posición, también gracias a las pictografías y esculturas de la época se ha podido deducir los métodos de tratamiento utilizados (5,6).

En estudios realizados es conocido que el 30 % de los pacientes que han sufrido una fractura de cadera pueden fallecer en los seis primeros meses que siguen a la fractura y la mitad de los que sobreviven quedan con importantes secuelas. Por otra parte uno de cada tres pacientes llega a recuperar su estado funcional. Está demostrado y son numerosos los estudios que afirman, que una intervención quirúrgica temprana mejora el pronóstico de sobrevida, siempre y cuando se lleven al salón en las mejores condiciones de salud que se pueda lograr (7-10).

En España el 17% de los pacientes que sufre una fractura de cadera muere al cabo de un año. La inmovilidad que provoca esta lesión produce una alta morbilidad debido a los riesgos de trombosis, embolias y otras afecciones como úlceras por presión e infecciones. En Cuba se calcula que anualmente se producen 33.000 casos de fractura de cadera como consecuencia de la osteoporosis (3,11).

La incidencia de esta enfermedad es mayor en mujeres (sólo el 30% de quienes la padecen son varones), debido principalmente a que la mujer posee menor masa ósea y al cese de producción de hormonas sexuales femeninas durante la menopausia, momento en el que la enfermedad tiene más presencia (10).

La fractura de cadera, es una afección de creciente importancia en las personas de edad avanzada, tanto por las consecuencias que implica, como por los importantes costos sociales y económicos provocados por ella. Es bastante frecuente a medida que se progresa en edad, se calcula que por cada 100 000 personas, cerca de 100 sufren una fractura de cadera en un año. Si se hace referencia a personas mayores de 80 años, casi el 3 % ha sufrido una fractura de cadera (12).

En el Hospital Ortopédico
Docente Fructuoso Rodríguez, centro de referencia para nuestro estudio,
recibió un alto porcentaje de pacientes con fractura de cadera atendidos,
de la provincia Ciudad de La Habana, que en ocasiones llegó a más
del 50 % del total de los casos reportados, alcanzando una cifra record en el
año 2001 con un total de 781 pacientes con esta afección (1,
3, 6,9).

Para estos pacientes la rehabilitación es de gran importancia la cual debe comenzar en el post-operatorio con ejercicios respiratorios y movilización precoz de la cama al sillón. De esta manera se evitan complicaciones que pueden aparecer por el encamamiento, prestando siempre atención prioritaria a la profilaxis de afecciones como la bronconeumonía, neumonía, úlcera por decúbito, tromboembolismo pulmonar, entre otras (13-15).

Las personas mayores sometidas a cirugía de cadera alcanzan un mayor grado de movilidad a los dos meses si comienzan un tratamiento físico inmediatamente después de la cirugía, en comparación con los casos en que se retrasan este programa físico, según una investigación desarrollada en el Hospital Mount Sinai de Nueva York (16).

Este estudio se efectuó con el objetivo de realizar la terapia física precoz inmediata en términos de movilidad desde el primer hasta el quinto día después de una artroplastia de cadera en pacientes hospitalizados, cuya edad media era de 75 años (16-22).

Se debe tener en cuenta la necesidad de minimizar el dolor post-quirúrgico que causa esta intervención, ya que los pacientes con un tratamiento inadecuado del dolor son los más proclives a rechazar esta terapia física. Los investigadores observaron que la terapia física precoz se tradujo en una mayor capacidad locomotora de los pacientes a los 2 meses. Finalmente se observó que cada sesión adicional desde el día de la intervención se asoció a un aumento promedio de 0,4 puntos en la escala de locomoción de 14 puntos durante ese periodo. No obstante, esta asociación fue menor y no significativa a los 6 meses (22-30).

Problema científico

¿Teniendo en cuenta los resultados obtenidos en la rehabilitación de este padecimiento podemos asegurar que con un correcto y oportuno tratamiento rehabilitador se podrá disminuir sustancialmente el riesgo de complicaciones y la incorporación temprana a su vida social?

Hipótesis

La Rehabilitación inmediata en los pacientes con prótesis Monopolar de cadera previene las complicaciones y lo reincorpora de forma adecuada a su vida social y laboral.

Marco teórico

Las fracturas de cadera son las que más frecuentemente se producen a edades avanzadas, puesto que se dan una serie de condicionantes (alteraciones de la visión o del equilibrio, problemas de la marcha y de la coordinación, y diminución de la fuerza muscular) que favorecen las caídas. Hasta los 60 años afecta más a los varones (accidentes de trabajo o de tráfico, pero a partir de esa edad el número de mujeres afectadas es tres veces superior al de los varones: en ellas, el factor de riesgo más importante es la osteoporosis (que aumenta tras la menopausia), de forma que la masa ósea se sitúa por debajo del umbral de fractura, lo que implica que está se podrá producir por mínimos traumatismos e incluso espontáneamente.

El objetivo general ante un paciente post-operado de fractura de cadera puede resumirse en estas tres consignas:

• Lograr una buena consolidación ósea, sin deformidades.

• Recuperar la función para que el paciente pueda volver a sus actividades lo antes posible.

• Enseñar al paciente a usar las suplencias naturales o artificiales en caso de secuelas irreversibles (18,41).

Ventajas de la intervención quirúrgica

La más importante es la recuperación funcional precoz, es decir, la posibilidad de hacer ejercicios activos en el post-operatorio inmediato. Esto facilita la prevención de todas las complicaciones como consecuencia de la inmovilidad.

Los movimientos activos mantienen el tono muscular, facilitan la absorción del calcio, favorecen la reabsorción del edema, y estimulan la circulación local y general.

El avance de las técnicas quirúrgicas en el tratamiento de las fracturas facilita hoy día en gran manera su recuperación, con lo que pueden iniciarse rápidamente las actuaciones de la rehabilitación con una visión funcional clara; así, por ejemplo, y con el fin de no disminuir la funcionalidad del sujeto: se realizarán técnicas sustitutivas de cadera gracias a las cuales el paciente podrá caminar en pocos días (18, 30,41).

A los pacientes de nuestro estudio se les aplicó Prótesis de cadera Monopolar que consiste en la sustitución del componente femoral; esfera o cabeza de metal y algunas de cerámica que van unida a un vástago o tallo (41).

Indicaciones sustitutivas para el uso de Prótesis de cadera Monopolar

Para esto se tuvo en cuenta las siguientes indicaciones:

• Edad fisiológica avanzada más de 75 años.

• Fracturas laterales por cizallamiento con trazos muy verticales.

• Fractura luxación de la cabeza femoral.

• Fracturas irreductible que no se puedan fijar con firmeza.

• Osteoporosis marcada de la cabeza femoral.

• Pacientes inválidos que no volverán a caminar.

• Lesiones previas de la cabeza femoral como AR,

• Necrosis avascular de causa desconocida o post-irradiación, artrosis marcada.

• Neoplasias malignas.

• Pacientes convulsivantes, o psicóticos con deterioro mental.

• Pacientes que no soportaran dos operaciones u operaciones largas.

• No contar con materiales de fijación adecuados (1,3, 41,).

Contraindicaciones

• En niños, adolescentes, o adultos menores de 60 años

• En pacientes portadores de Artritis crónica de la cadera

• En pacientes portadores de Artritis reumatoide con acetábulo involucionado

• En pacientes portadores de Espondilitis reumática

• En pacientes con fracturas tipo Pawels I estables o reductibles

• En pacientes con fracturas tipo Pawels II reductibles y estables con fijación interna (1, 18, 30, 40,41).

Queremos demostrar que la situación protésica de la cabeza femoral en las fracturas subcapítulos del cuello del fémur es ventajosa porque:

• Disminuye el encamamiento

• Reduce las complicaciones post-operatorias

• Disminuye considerablemente la mortalidad por esta patología en el post-operatorio inmediato

• Reduce el período de recuperación e incorpora mucho más rápidamente a la vida activa a los portadores de esta fractura (18,30).

Fase del postoperatorio inmediato

El objetivo principal en nuestro estudio es la de prevenir las secuelas de la inmovilización, el edema y los efectos secundarios de la misma. Sobre todo en personas de edad avanzada los importantes riesgos de una inmovilización prolongada (problemas cardio-respiratorios, músculo- esqueléticos y de la piel) obligan a iniciar ya desde el primer día del post-operatorio, ejercicios respiratorios frecuentes, tratamiento postural: en la cama, buena higiene, sábanas bien estiradas y cambios de decúbitos cada 2 horas para evitar las úlceras por presión, no apoyar el miembro afecto y si el estado general del paciente lo permite, la sedestación. A partir del segundo día se llevará a cabo la movilización activa del tobillo y la rodilla de la pierna afectada, así corno ejercicios isométricos de los cuádriceps, que pudiera durar hasta el quinto día el postoperatorio inmediato.

En los objetivos y directrices para incrementar la salud cubana, se precisa la necesidad de rehabilitar desde el post-quirúrgico inmediato al paciente para así evitar complicaciones, incorporarlo a la vida social y lograr una mejor calidad de vida, por lo que concurren a nuestro servicio en busca de ayuda.

OBJETIVOS

GENERALES

Evaluar la efectividad del tratamiento post-quirúrgico inmediato en pacientes con prótesis de cadera Monopolar en el Hospital Ortopédico Fructuoso Rodríguez en el período del 20 de Mayo al 2 de Julio 2014.

ESPECÍFICOS

• Caracterizar la distribución de los pacientes por edad y sexo.

• Identificar las causas más frecuentes de fractura en los pacientes tratados.

• Describir la evolución de los pacientes en el post-operatorio inmediato.

• Mencionar las complicaciones más frecuentes en los casos tratados.

Diseño metodológico

Tipo de estudio, período y lugar

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, longitudinal y prospectivo con el objetivo de evaluar la efectividad del tratamiento rehabilitador inmediato en pacientes con prótesis Monopolar de cadera, que ingresaron en la sala D del Hospital Ortopédico Fructuoso Rodríguez desde el 20 de Mayo al 2 de julio de 2014.

Universo y Muestra

De un universo de 108 pacientes operados de fractura de cadera se seleccionó una muestra probabilística de conveniencia de 74 pacientes a los que se les colocó prótesis Monopolar y para la selección nos basamos en los siguientes criterios de inclusión y exclusión.

Criterios de inclusión:

• Paciente con prótesis Monopolar de cadera

• Paciente de ambos sexos

• Aceptación del paciente

Criterios de exclusión

• No aceptación del paciente a incluirse en la investigación

• Pacientes con prótesis bipolar u otras

• Pacientes menores de 60 años

Métodos y procedimientos

A los 74 pacientes que conformaron la muestra, con previo consentimiento (Anexo I) se les revisó la Historia clínica y la Tarjeta de Rehabilitación MOD. 61-05-02 (Anexo II) para cumplir las indicaciones médicas y a los cuales se les realizó el tratamiento rehabilitador en las sala D del hospital.

La atención a estos pacientes se realizó de modo directo por un grupo de trabajo previamente capacitado fundamentalmente por el técnico de rehabilitación bajo la tutoría del Médico Fisiatra y personal entrenado de enfermería. Por lo que se garantizó una rehabilitación precoz en todos los casos y se les aplicó a estos pacientes tratamiento post-operatorio inmediato a través de las siguientes técnicas:

• Se les colocó una férula anti-rotatoria para evitar la rotación externa de cadera (Técnico de ortopedia, enfermero/a)

Tratamiento para evitar los trastornos circulatorios:

• Elevación de los miembros inferiores para favorecer el drenaje evacuativo

• Movilización precoz de las articulaciones distales

• Colocación de medias elásticas (enfermero/a)

Para prevenir las complicaciones respiratorias se:

• Intensificó la gimnasia respiratoria

• Se indicó respiración diafragmática costal alta y baja

• Realización de puño percusión

• Masaje vibratorio

Operacionalización de variables

Edad: Se consideró la edad en años cumplidos al inicio del estudio, creándose 3 categorías; 3 grupos cerrados y uno final abierto.

• De 60 a 69 años

• De 70 a79 años

• De 80 a 89 años

• De 90 años y más

Sexo: Se consideró según género de procedencia (Masculino y Femenino)

Ocupación: Se clasificó según la respuesta del paciente reflejada en la Historia clínica:

• Ocupados: todos los que refirieron ser trabajadores, cuenta propistas o realizaban alguna otra labor

• Desocupados: todos los que refirieron ser amas de casa, jubilados y desvinculados.

Causas de las fracturas: Se consideró según los factores predisponentes como son: Osteoporosis, caídas, accidentes de tráfico, sedentarismo y otros.

Evaluación del tratamiento

Buena: se consideró cuando el paciente caminó antes de las 72 horas, refirió mejoría del dolor y sin complicaciones

Regular: se consideró cuando el paciente caminó después de las 72 horas, refirió algo de dolor y algunas complicaciones

Mala: se consideró cuando el paciente no caminó al quinto día, refirió dolor y presentó complicaciones.

Complicaciones: Se consideraron las más frecuentes como:

Escaras de decúbito, Anemia, Bronconeumonía, Tromboembolismo pulmonar, Descompensación de enfermedades crónicas no trasmisibles (ECNT): HTA, DM, CI y complicaciones post-quirúrgicas: Úlceras por presión, roturaciones artoplastia, u otras

Recursos humanos a participar

Especialista en Medicina Física y Rehabilitación (1)

Especialista en Ortopedia y Traumatología (1)

Licenciado en Terapia Física y Rehabilitación (1)

Enfermera (1)

Recursos Materiales

Material gastable: Hojas, bolígrafos

Método de recolección y procesamiento de la información

Los datos obtenidos de la Hoja clínica y Tarjeta de Rehabilitación se proceso creando para ello una base de datos. Se utilizó la estadística descriptiva con medidas de resumen como el porcentaje y la frecuencia absoluta. Para los cálculos se utilizó una calculadora de bolsillo y Laptop Pentium IV, para el procesamiento de los textos, tablas en Microsoft Word y Exel 2007.

Los datos finales se recogieron en tablas para su interpretación y análisis.

Aspecto Ético

La investigación se realizó bajo los principios éticos de Helsinki que sigue la sociedad cubana y las recomendaciones de la organización mundial de la salud (OMS) y a cada paciente se le solicitó su consentimiento antes de comenzar el estudio de forma verbal y escrita.

Resultados y discusión

Tabla 1: Distribución de la muestra por grupos de edades y sexo en los pacientes con prótesis Monopolar de cadera. Hospital. F Rodríguez. Mayo-Julio 2014.

Fuente: Hoja Cínica

En nuestro estudio se puso de relieve que de una muestra de 74 pacientes que pertenecen a grupos etarios mayores de 60 años en su totalidad predominó la edad entre 80 a 89 años en un 51,4%, seguido del grupo de edades de 70 y 79 con 33,8 % como se observa en la Tabla 1; ello está acorde con los estudios realizados por Robles que sitúa en los 80 años la media de estas edades en su estudio en España, así como lo reportado por otros autores (32,33). En la misma tabla observamos que el 73 % correspondió al sexo femenino teniendo esta la más elevada frecuencia. Nuestro estudio coincide con la estadística actual y las referencias internacionales, las cuales plantean que las mujeres tienen una mayor expectativa de vida, con una proporción entre los sexos de 2,5/1 (34,35).

Tabla 2: Distribución de la muestra según ocupación de los pacientes con prótesis Monopolar de cadera. Hospital. F Rodríguez. Mayo-Julio 2014.

Fuente: Hoja Cínica

En la Tabla 2 se observa que el 85,1 % de los pacientes estudiados se encuentran desocupados, lo cual concuerda con la edad de jubilación correspondiendo con la bibliografía revisada (33).

Tabla 3: Distribución de pacientes según causas de Fracturas en pacientes con prótesis Monopolar de cadera. Hospital. F Rodríguez. Mayo-Julio 2014.

Fuente: Hoja Cínica

En la Tabla 3 se observa que la causa de fractura de mayor incidencia fue la Osteoporosis con 35,1% predominando en el sexo femenino con un 31%, la mayoría de los autores lo relacionan con el sexo femenino y grupo de edades avanzados (1, 22,18). La incidencia de esta enfermedad es mayor en mujeres (sólo el 30% de quienes la padecen son varones), debido principalmente a que la mujer posee menor masa ósea y al cese de producción de hormonas sexuales femeninas durante la menopausia, momento en el que la enfermedad tiene más presencia (22, 35, 38, 41). También se destaca las caídas; una de las causas más frecuentes de fractura con un 29,7%. Esto se comporta en concordancia con las reflejadas en trabajos realizados al respecto (6, 22,33).

Tabla 4. Distribución de los pacientes según la evolución del tratamiento en el postquirúrgico inmediato en pacientes con prótesis Monopolar de cadera. Hospital. F Rodríguez. Mayo-Julio 2014.

Fuente: Hoja Cínica

Al analizar la evolución del tratamiento se observa en la Tabla 4 que excepto 7 pacientes con mala evolución el resto tuvo una evolución entre buena y regular, con predominio de un 52% de los pacientes que evolucionaron bien, en la cual deambularon con apoyo ante de las 72 horas del postquirúrgico y no presentaron complicaciones, sin lugar a dudas evidencia la efectividad del tratamiento posoperatorio inmediato cuyo objetivo principal es evitar complicaciones e incorporar al paciente a su vida social, coincidiendo este estudio con la mayoría de las bibliografías revisadas(1,10,13,25, 31, 35-38).

Tabla 5. Distribución de los pacientes según las complicaciones en el postquirúrgico inmediato en pacientes con prótesis Monopolar de cadera. Hospital. F Rodríguez. Mayo-Julio 2014.

Fuente: Hoja Cínica

En la Tabla 5 se observa un total de 18,7% de complicaciones post-quirúrgicas que pudieron estar presente en los pacientes con regular y mala evolución, predominando en nuestro estudio la descompensación por enfermedades crónicas no trasmisibles, con 6,7% no coincidiendo así en estudios realizados por otros autores donde las complicaciones que más predominaron fue la infección local, sepsis urinaria y tromboembolismo pulmonar (35, 39, 40).

Conclusiones

• Predominó el sexo femenino y el grupo de edades de 80 a 89 años

• La mayoría de los pacientes estaban desocupados laboralmente

• La causa más frecuente de fractura que predominó fue la Osteoporosis seguidas de las caídas y en el sexo femenino.

• La mayoría de los pacientes tuvieron buena evolución al tratamiento rehabilitador postquirúrgico inmediato.

• Las complicaciones fueron mínimas y entre ellas predominó la descompensación por enfermedades crónicas no trasmisibles

Recomendaciones

• Continuar llevando a cabo en todos los centros quirúrgicos la rehabilitación postoperatoria inmediata para lograr la incorporación precoz de los pacientes a su vida social, laboral con una mejor calidad de vida.

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42. Bravo Acosta T.Diagnóstico y rehabilitación en enfermedades
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Anexos

ANEXO I

Consentimiento informado

Autor:

Lic. Raquelvis Horrutiner Jay.

Licenciada en Cultura Física. Especialista en Agente físico, Kinesiología y Rehabilitación Cardiovascular Integral. Profesora con más de siete (7) años de experiencia en la docencia. Profesora Instructora de la Universidad de Ciencias Médicas de la Habana.

Lic. Iviana Horrutiner Jay.

Licenciada en Cultura Física. Especialista en Agente físico, Kinesiología y Rehabilitación Cardiovascular Integral. Profesora con más de siete (7) años de experiencia en la docencia. Profesora Instructora de la Universidad de Ciencias Médicas de la Habana.