Caracterización de la mortalidad materna en el Hospital Bachir Ben Nacer, Ciudad del Oued, Argelia
Resumen:
La Mortalidad Materna constituye un gran problema de salud del Tercer Mundo, no solo por las elevadas Tasas, y su impacto socio familiar, sino porque sus causas apuntan como un dedo acusador a una posibilidad real de prevención, de contarse con accesibilidad a la Educación Sanitaria y a Servicios Médicos Elementales. El presente es un Estudio Descriptivo, recoge las 11 muertes maternas ocurridas en el Hospital "Ben Nacer" desde Enero de 2011 hasta el 30 de Junio de 2015, de ellas 8 son directas y 3 indirectas. Las variables estudiadas, aparte de las causas del deceso distribuidas por año, y la Razón de Muerte Materna también por año, incluyen la Edad, la Paridad, y el tipo de parto. Se demostró que la Razón de Muerte Materna Directa exhibió una tendencia descendente y estuvo por debajo de la media nacional. Se concluyó que más del 50% de los fallecimientos se debieron a procesos que cursaron con Hemorragia, en los que la operación cesárea estuvo presente, y que la Enfermedad Tromboembòlica fue la segunda causa más importante. Las edades extremas demostraron su influencia, al estar presente en el 36.6% de los casos, no así la paridad, aunque es conocida su asociación como factor de riesgo en ésta problemática.
Palabras clave: Muerte Materna Indirecta, Muerte Materna Directa
Introducción:
La defunción materna es un evento de un impacto increíble, y de consecuencias devastadoras en el ámbito social, familiar y médico. Por lo general, se trata de una mujer no solo en edad reproductiva, sino en edad productiva, ellas son las creadoras de la nueva vida, las que lideran la formación y educación de los hijos, laboran dentro y fuera de sus viviendas, y se constituyen, en no pocos casos, en la columna vertebral del hogar (1). De manera que al morir una mujer, se produce una alteración de la estructura y la dinámica familiar que amenaza con frecuencia su integridad, modifica los roles, impone la necesidad de madrastras, y aparecen otras consecuencias insospechadas para los huérfanos, como una mayor tasa de desnutrición, desescolarización, delincuencia, y muerte durante la juventud(1).
La contribución de la madre al desarrollo económico y social de los hijos se verá truncada al morir, de tal forma que los integrantes de la comunidad tendrán que establecer estrategias para apoyar al grupo doméstico desintegrado, entre ellas buscar una nueva pareja para el viudo, adoptar a los huérfanos y, a menudo, ceder para ellos sus escasos alimentos(2).
Para las familias, el dolor de la pérdida viene cargado de sentimientos de confusión y de constatación de la desigualdad y el abandono de la atención. Se sienten dejados de lado, incomprendidos e impotentes ante la injusticia. Sus palabras reflejan una falta de humanismo por parte de las instituciones de salud; asimismo, sienten dudas acerca de la formación de los profesionales de salud, reconociendo que dichos profesionales deber?an estar preparados para dar una atención eficaz y humana a la gestante. En una primera instancia, se culpa al médico y las Instituciones de salud (1).
En el año 2000, la OMS definió que cada año ocurrían 529 mil defunciones maternas, lo cual significa que aproximadamente cada minuto, ocurría una en algún lugar del planeta (2). Esta inaceptable cifra, desató el pensamiento científico. Se comenzó a ver el manejo de la parturienta grave como parte de la prevención, ésta vez de un proceso más trascendental, la Muerte Materna. Diez años después, el número se reducía a la mitad, pero ésta evidencia no ofreció la tranquilidad esperada, pues las cifras revelan una profunda injusticia social, al registrarse sólo el 1-2% en los países del primer mundo, mientras en los países "del Sur", no solo se produce la inmensa mayoría, sino que la incidencia de las llamadas "causas evitables" no se reduce en la medida esperada.
Argelia, un país que ha gestionado políticas sociales y de salud acordes a los propósitos del Milenio, ha experimentado un descenso sostenido de las tasas de Muerte Materna, que han ido desde 120x100mil nacidos vivos en 2008, pasando por 90 en 2010, y 80×100 mil en 2014(3).
Pero en realidad las muertes maternas representan la parte visible de un graniceberg, cuya masa sumergida está formada por pacientes con morbilidad obstétrica severa. La evolución bien podría ser hacia la recuperación, pero también puede ser a la incapacidad temporal, permanente o muerte. En los últimos años se ha identificado la necesidad de estudiar los casos de morbilidad obstétrica severa, para complementar las investigaciones sobre mortalidad materna, y la vigilancia epidemiológica, ha de ser una de las estrategias propuestas dentro de las acciones de la OPS/OMS para la disminución de la mortalidad materna en el 2015. (4),(5).
Esta morbilidad obstétrica severa, también conocida como "Materna Crítica", ha dado paso al novedoso concepto de "Morbilidad Materna Extremadamente Grave (MMEG)", acuñado por la FLASOG (Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología), en una reunión de expertos en Santa Cruz de la Sierra, Bolivia en el 2007, donde se propuso una investigación para su caracterización(2).
En la ciudad del Oued no se contaban con registros de MMEG que pudieran servir de referencia, por lo que constituyó una prioridad para la Brigada Médica Cubana caracterizar éste fenómeno, de manera que pudieran establecerse estrategias de reducción de los indicadores de Mortalidad Materna en el territorio, y mejoramiento de los resultados perinatales de calidad. Desde su constitución y estreno a finales del 2011, constituyó una prioridad para ésta Brigada, aplicar los protocolos de trabajo normados en Cuba para la detección precoz y manejo de la llamada Morbilidad Materna Extremadamente Grave.
De ésta forma, y con 4 años de intenso trabajo, en condiciones por momentos adversas, sin conocer el descanso, ha sido acumulada una valiosa experiencia en la batalla por la vida, no obstante lo cual, ha habido que lamentar la pérdida de valiosas vidas arrancadas de raíz en su mejor momento. Fueron 11 defunciones maternas las que ocurrieron en la Institución a lo largo de éste período, 8 de ellas categorizadas como "Directas". Nuestro trabajo profundizó en los principales elementos que rodearon cada una de ellas, con lo que esperamos aportar elementos que determinen las estrategias futuras en la lucha por la reducción de estos importantes indicadores. Si ésta intención llega a concretarse en la labor del personal cubano en éste territorio, nuestro trabajo habrá rendido el fruto esperado.
Objetivo:
"Caracterización de la Mortalidad Materna en el Hospital Bachir Ben Nacer de la Ciudad del Oued, Argelia, desde el 1ro de Enero de 2012 al 30 de Junio de 2015"
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo, transversal, cuyo universo estuvo constituido por las 11 defunciones maternas ocurridas en el Hospital Materno de la provincia Oued, desde el 1ro de Enero de 2012, hasta el 30 Junio de 2015, Se elaboraron tablas a partir de una planilla cuestionario, cuyas variables escogidas fueron: Clasificación de la defunción, Razón de MM por año, Edad de las pacientes, Paridad, Causa de la defunción, y Tipo de parto.
Operacionalización de las variables:
1- EDAD: Se definió en años y se constituyeron 3 grupos: Menores de 20, de 20 a 34, y mayores de 34.
2- PARIDAD: Se consideraron los partos registrados en cada paciente independientemente de la vía y de la edad gestacional, y se consideraron 3 grupos: "Primíparas", las que se enfrentaban a su primer parto, "Multíparas hasta 4 partos", y "Más de 5 partos".
3- TIPO DE PARTO: Se refiere a la vía del parto, especificando, en el caso del parto transpelviano, si fue Eutócico o Instrumentado. Además de la categoría "Cesárea", se consideró la "Laparotomía por Rotura Uterina", para designar aquellas pacientes que fueron laparotomizadas por éste accidente quirúrgico, y las cuales, por concepto, no se pueden incluir en la categoría "Cesárea".
Los datos se presentaron en tablas, se utilizó el porcentaje como medida de resumen..
Resultados
Cuadro #1 Causas directas constituyen el 72.7 % del total, y 27.3 % las indirectas, en el Hospital Bachir Ben Nacer de la Ciudad del Oued, Argelia, desde el 1ro de Enero de 2012 al 30 de Junio de 2015".
MM | 2012 | 2013 | 2014 | 2015 (1er Semestre) | Total | |||||||
Directas | 4 | 2 | 2 | – | 8 | 72.7% | ||||||
Indirectas | 1 | – | 1 | 1 | 3 | 27.3% | ||||||
Total | 5 | 2 | 3 | 1 | 11 | 100% | ||||||
Cuadro #2 "Razón Global de defunciones Maternas y Razón Directa por años, en el Hospital Bachir Ben Nacer de la Ciudad del Oued, Argelia, desde el 1ro de Enero de 2012 al 30 de Junio de 2015".
2012 | 2013 | 2014 | 2015 (1er Semestre) | |
Nacidos Vivos | 5452 | 6715 | 6192 | 2892 |
Razón de MM Directa | 73×100 mil | 32×100 mil | 32x100mil | – |
Razón de MM Global | 91.7×100 mil | 32×100 mil | 48×100 mil | 34×100 mil |
Cuadro #3 "Pacientes según causas de la defunción por años, en el Hospital Bachir Ben Nacer de la Ciudad del Oued, Argelia, desde el 1ro de Enero de 2012 al 30 de Junio de 2015".
2012 | 2013 | 2014 | 2015 (1erSem.) | TOTAL | ||||||
# | % | |||||||||
HemorragiaObst. Mayor. | 2 | 1 | 2 | – | 5 | 45.5 | ||||
Tromboemb. Pulmonar. | 1 | – | 1 | – | 2 | 18.1 | ||||
Cardiopatía y Embarazo | – | – | – | 1 | 1 | 9.1 | ||||
Embolismo de Liq. Amn. | 1 | – | – | – | 1 | 9.1 | ||||
Atrofia Aguda Amarilla del hígado. | 1 | – | – | – | 1 | 9.1 | ||||
Eclampsia. | – | 1 | – | 1 | 1 | 9.1 | ||||
TOTAL | 5 | 2 | 3 | 1 | 11 | 100% | ||||
Cuadro #4 "Edad de las pacientes en relación con la Paridad ", en el Hospital Bachir Ben Nacer de la Ciudad del Oued, Argelia, desde el 1ro de Enero de 2012 al 30 de Junio de 2015".
Paridad | Edad (en años) | TOTAL | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
< 20 | 20 a 34 | = 35 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Primiparas | – | 4 | – | 4 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Multiparas (hasta 4 partos) | – | 3 | 2 | 5 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5 Partos o màs | – | – | 2 | 2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
TOTAL | – | 7 | 4(36.3%) | 11 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Cuadro #5"Pacientes según la vía del parto, en el Hospital Bachir Ben Nacer de la Ciudad del Oued, Argelia, desde el 1ro de Enero de 2012 al 30 de Junio de 2015".
Vía del Parto | # de Pacientes | % | |
Cesárea. | 5 | 45.4 | |
Eutócico. | 5 | 45.4 | |
Laparotomía por Rotura Uterina. | 1 | 9.09 | |
Instrumentación con Forceps. | – | – | |
TOTAL | 11 | 100 % | |
Discusión
En los 3 años y medio de trabajo que cumplió la Brigada Médica Cubana en la Maternidad de ésta ciudad, se produjeron 11 defunciones maternas, de las cuales 8 fueron categorizadas como "Directas", y 3 como "Indirectas", según la clasificación de la OMS y la OPS.(7).
Los fallecimientos maternos sucedieron mayormente por causas directas, lo cual ésta en correspondencia con lo hallado en la literatura. En un reciente e importante Estudio publicado en la revista "TheLancet Global Health", que abarco la enorme cifra de 60 799 MM de 115 países, el Dr.LaleSay encontró que las causas directas constituían el 73 %, mientras que el restante 27 % se reservaba para las llamadas causas no obstétricas(8).Igualmente Suárez González encontró en su serie un 78 % de MM Directas y un 22 % de indirectas(9). O sea, que el comportamiento en éste territorio se corresponde con lo revisado en la literatura.
El cuadro #2, recoge la Razón de MM Global y la Razón de MM Directa en cada uno de los años de trabajo, considerando que en el 2015 solo se tuvo en cuenta el primer semestre. Dos elementos llaman la atención en éste cuadro, lo primero es que durante el 2012, que fue el primer año de trabajo de la Brigada, la Razón de MM Global se situó en 91.7 %, lo cual se ubica cerca de las cifras estimadas para el territorio nacional argelino para el año 2010. (3). Es la referencia más cercana que tenemos, pues no encontramos publicados los datos locales para cada territorio del país.
Lo segundo que llama la atención es que a partir de ese año la tendencia es al descenso, a pesar incluso de que el número de partos experimentó un incremento, asumiéndose que con éste incremento también lo haga la Morbilidad materna en general. En el país también se registra un descenso (3), pero con una curva menos pronunciada.
En el Cuadro #3 se refleja la dramática realidad del Tercer Mundo, 5 de las 11 defunciones maternas en nuestro estudio, para un 45.5 %, se deben a la Hemorragia. Si consideramos solo la Mortalidad Materna directa éste porcentaje es mayor, pues serian 5 muertes de un total de 8. Luego se registran dos TEP, para un 18.1 %, y el resto de las causas aportó un caso cada una.
Las causas de MM en los países del Sur suelen repetirse variando en ocasiones el orden de ubicación según su incidencia, pero la Hemorragia Obstétrica Mayor es sin dudas la que mayor cantidad de vidas se cobra, y la que encabeza la lista en todos los trabajos revisados(10),(11). Los estudios de la Dra. Maria Margarita Vargas en la provincia de Granma (12) así como el Dr. Juan Antonio Suarez (9) en Villa Clara, y la Dra. LaleSay(8), presentan la HOM como primera causa de defunción materna, con lo cual apoyan ésta afirmación. En todos estos estudios podemos encontrar otras causas como La Pre/E, la Enfermedad Tromboembólica, la Sepsis, Cardiopatías, el Embolismo de LA, el TEP, como causas secundarias con distinto orden según su frecuencia (13). En nuestra serie dos pacientes perdieron la vida como consecuencia de un TEP, pero también La Atrofia Aguda Amarilla del hígado, la Eclampsia, una cardiopatía congénita y una Embolia de LA cobraron una vida percápita.
En el Cuadro #4, se observa la distribución de edad de las pacientes en relación con la Paridad. Puede observarse que no se registraron defunciones en gestantes menores de 20 años, pero el grupo de mayores de 35, considerado de riesgo, acumuló 4 defunciones, para un 36.3 %. Las multíparas con 5 partos o más, grupo considerado de riesgo por la incidencia demostrada de algunas complicaciones conocidas (14), no demostró tener una presencia importante en ésta serie.
En Villa Clara, Cuba, el Dr. Juan Antonio González ha encontrado un 36.8 % de MM en pacientes mayores de 35 años, casi idéntico al nuestro , mientras que en un estudio de morbilidad realizado por el propio autor, se ha encontrado que el 50 % de las pacientes tenían 35 años o más al registrarse su defunción (9). Asimismo en Chile, El Dr. Enrique Donoso demuestra una tendencia al incremento de la MM en gestantes mayores de 40 años (15).
Finalmente, presentamos el Cuadro #5 donde se recogen las pacientes según la vía del parto. Lo interesante de la Tabla es que 5 defunciones estuvieron vinculadas al proceder cesárea para un 45.5 %. Dicho proceder aparece relacionado alasdefunciones maternas en todos los estudios revisados, aunque no se especifica en ellos si la intervención estuvo indicada debido el estado de gravedad de la paciente, o si la complicación surgió durante la cesárea en una paciente previamente sana, lo cierto es que invariablemente aparecen asociados b.La incidencia de cesárea va desde un 58.4 % descrito por la Dra. Sonia Aguila(2), pasando por el 78.6 % encontrado por Suàrez Gonzales(16), hasta elevadas incidencias descritas por éste propio autor en otro estudio bienal, en el que 84 gestantes de 93, tuvieron su parto por cesárea, lo que arroja un 90.3 %. La Dra. Dianelis Pérez Jiménez encuentra en su estudio que las complicaciones de la cesárea supera a las del parto transpelviano 75.5 % contra 45.5. Los hallazgos en la literatura apoyan el planteamiento de que la operación cesárea está asociada con elevada frecuencia a la morbilidad materna grave y a la mortalidad. (17),
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1-Rodríguez Leal, D., Verdù, J., "Consecuencias de una Muerte Materna en la familia". Aquichan, Norteamérica,13, dic.2013. Disponible en: http://Aquichan.unisabana.edu.co/index.php/aquichan/article/view/2503.
2-Águila Setién Sonia I. Una estrategia para la disminución de la mortalidad materna. Rev Cubana ObstetGinecol [revista en la Internet]. 2012 Jun [citado 2015 Oct 06] ; 38(2): 281-289. Disponible en: http://scieloprueba.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-600X2012000200015&lng=es.
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4-Durán Isbelly, Ferrarotto Marianella, Brito Julio, Cabrera Carlos, Sánchez Jesús, Scaramella Jesús, Marín Anaysín. Mortalidad materna en la Maternidad "Concepción Palacios": 2001 – 2008. Rev. ObstetGinecolVenez Caracas mar. 2011 v.71 n.1. Disponible en: http://www.scielo.org.ve/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S0048-773220 11000100003&lng=es&nrm=iso&tlng=es
5-Mariño Martínez, Carlos Andrés y Vargas Fiesco Diana Carolina. Caracterización de la morbilidad materna extrema en el Instituto Materno Infantil – Hospital la Victoria. 2010. Disponible en: http://www.bdigital.unal.edu. co/2519/1/597843.2010.pdf
7- Colectivo de autores. Manual de diagnóstico y tratamiento en Obstetricia y
Perinatología. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2007. p. 488-491.
8- Say L, Chou D, Gemmill A, Tunçalp Ö, Moller A-B, Daniels J, et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Global Health.2014; 2(6):e323–33. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/S2214-109X(14)70227-X
9-Suárez González Juan Antonio, Gutiérrez Machado Mario, Lorenzo González Belkis Cecilia. Problemática de la muerte materna en Villa Clara. Rev Cubana ObstetGinecol [revista en la Internet]. 2012 Mar [citado 2015 Oct 06]; 38(1): 28-35. Disponible en: http://scieloprueba.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-600X2012000100004&lng=es
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Autor:
Dr. Yorgan Gómez Neyra
Médico Especialista de Primer Grado en Ginecoobstetricia. Instructor y Máster en Atención Integral a la Mujer
Dra. Noemí Lambert Montoya
Médico Especialista de Primer Grado en MGI. Instructor
Dr. Manuel Velázquez Dranguet
Médico Especialista de Primer Grado en Ginecobstetricia
Dra. Annia Cedeño Soularit
Médico Especialista de Primer Grado en MGI. Instructor. Máster en Asesoramiento Genético
Lic. Lissett Medina Lorente
Lic. en Enfermería, Instructora de Enfermería