Aplicación de la bioética del personal de enfermería quirúrgica

Resumen

La enfermera quirúrgica es un personal que desempeña un papel muy importante dentro de un quirófano, ya que sus funciones son en forma integral. Es una profesión muy ligada a la evolución de la medicina contemporánea, por lo que tienen que tener conocimientos amplios, aunado a los principios de ética y bioética, así como los diferentes aspectos en la seguridad del paciente, que van desde el diseño físico de la sala de operaciones hasta el personal que labora dentro de ella, el cual debe ser altamente calificado ya que implica una serie de responsabilidades en la atención del paciente la cual tendrá que ser de óptima calidad.

Por lo descrito la enfermera quirúrgica en el desempeño de sus funciones toma en cuenta el entorno del acto quirúrgico, el conocimiento y la práctica de la asepsia en todos los procedimientos que garantizan la seguridad del paciente, sin olvidar el código de ética que cómo profesionistas debemos aplicar, sin olvidar la carta de los derechos de los pacientes, donde el consentimiento informado es primordial antes de realizar cualquier procedimiento.

PALABRAS CLAVES: ENFERMERA QUIRÚRGICA, PERI OPERATORIA, POST QUIRÚRGICA, ÉTICA, BIOÉTICA, CALIDAD, HOLISTICO, SERVICIOS DE SALUD, CONSENTIMIENTO INFORMADO.

Abstract

The surgical nurse is a staff that plays a very important role in an operating room, since its functions are in integral form. It is a profession very linked to the evolution of contemporary medicine, so they have to have broad knowledge, coupled with the principles of ethics and bioethics, as well as the different aspects in patient safety, ranging from the physical design of the Operating room to the staff working within it, which must be highly qualified as it involves a series of responsibilities in the patient's care which will have to be of the highest quality.

As described by the surgical nurse in the performance of his duties takes into account the environment of the surgical act, the knowledge and practice of asepsis in all procedures that ensure patient safety, not forgetting the code of ethics that how professionals must Apply, not forgetting the letter of patients' rights, where informed consent is paramount before performing any procedure.

KEY WORDS: SURGICAL NURSE, PERI OPERATORY, SURGICAL POST, ETHICS, BIOETHICS, QUALITY, HOLISTIC, HEALTH SERVICES, INFORMED CONSENT.

Introducción

Con el paso del tiempo la Bioética ha adquirido un papel destacado, especialmente por las implicaciones que la misma puede tener en un campo tan particular como es el de la medicina.

Fue Van Rensselaer Potter el primero en utilizar el término Bioética en un artículo publicado en 1970. En el decía "puede definirse como el estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias humanas y de la atención sanitaria, en cuanto se examina esta conducta a la luz de valores y principios morales". No

podemos olvidar los principios básicos de bioética; no maleficencia (primum non nocere), beneficencia, autonomía o libertad de decisión y justicia.1

El pilar básico de las cartas de derechos de los enfermos lo constituye el consentimiento informado, favoreciendo una relación horizontal entre los que tienen los conocimientos médicos o de enfermería y el ser humano afectado por la enfermedad.2

Cabe hacer mención que la NOM 019, refiere que es de suma importancia situar de forma clara y organizada, el nivel de responsabilidad que el personal de enfermería tiene en el esquema estructural de los establecimientos para la atención médica en los sectores público, social y privado, así como los que prestan sus servicios en forma independiente. Ya que en la medida en que cada integrante cumpla su labor, acorde a su formación académica, la calidad en los servicios de salud se verá favorecida y el usuario obtendrán mayores beneficios.

El personal de enfermería, en términos de las disposiciones jurídicas aplicables, independientemente de si existe o no una relación laboral, puede ser: personal profesional de enfermería y personal no profesional de enfermería.3

La profesora Adela Cortina en uno de sus artículos sobre la ética de las profesiones, especifica que en la actualidad las profesiones deben introducir en la vida corriente la aspiración a la excelencia.

Un profesional excelente es aquel que compite consigo mismo para ofrecer un buen producto profesional, es decir aquel que no se conforma con la mediocridad de quién únicamente aspira a eludir acusaciones legales de negligencia.

Las enfermeras somos un grupo profesional más, dentro de los equipos multidisciplinares, que contribuimos a la mejora de la salud, por ello debemos formarnos, a lo largo del ejercicio profesional, para poder mejorar y demostrar nuestra competencia y excelencia profesional.

La actitud de proximidad es fundamental desde una perspectiva ética. Se impone aquí la distinción entre contigüidad y proximidad. Desde una perspectiva ética, la acción de cuidar exige el desarrollo de algunas virtudes fundamentales, especialmente la virtud de la justicia ya que el cuidar no puede sufrir discriminaciones, la virtud de la esperanza, porque la confianza en el bien del futuro es fundamental en el proceso de restructuración global de una persona, y de la paciencia, ya que en el trato interpersonal, la capacidad de aceptar al otro con sus límites es básica para el buen ejercicio del cuidar.

El consentimiento informado ha sido ampliamente definido y expuesto por autores individuales, así como se encuentra plasmado en diversidad de documentos de instituciones sanitarias en forma de guías/formatos, para su desarrollo en cada centro particular. El consentimiento informado es un instrumento que puede ser, en gran parte, pieza clave para el proceso de humanización de la atención sanitaria.

Poner en práctica los principios bioéticos, desarrollar los derechos de las personas enfermas, va más allá del alcance de una sola profesión. Los médicos y las enfermeras son los principales dispensadores de la atención directa. A pesar de que en nuestro país el último responsable legal de la atención sanitaria es el médico, las enfermeras avaladas por sus conocimientos y experiencia y por las

normas deontológicas de la profesión, comparten la responsabilidad ética de la atención de la salud.4

La profesión de enfermería tiene una concepción holística, enfocada primordialmente en resultados en beneficio de los usuarios de los servicios de salud, por lo que las funciones de la enfermera como especialista en el área quirúrgica, deben ser con un proceso previo de aprendizaje, además de tener muy arraigados los valores, para poder otorgar cuidados con humanidad y calidad.5

Regulación normativa del personal de enfermería

De acuerdo a la Norma Oficial Mexicana 019, La enfermería es una disciplina fundamental en el equipo de salud, su creciente aportación en los procesos de mantenimiento o recuperación de la salud del individuo, familia o comunidad en las diferentes etapas de la vida, ha demostrado la importancia del papel que desempeña. La formación académica del personal de enfermería, evoluciona a la par del avance tecnológico de los servicios de salud del país y al orden internacional, con el objetivo de ofrecer servicios de salud de calidad, acorde a los diferentes roles que ejerce en su contribución a la solución de los problemas que afectan a la población.

Cabe hacer mención que la NOM 019, refiere que es de suma importancia situar de forma clara y organizada, el nivel de responsabilidad que el personal de enfermería tiene en el esquema estructural de los establecimientos para la atención médica en los sectores público, social y privado, así como los que prestan sus servicios en forma independiente. Ya que en la medida en que cada integrante cumpla su labor, acorde a su formación académica, la calidad en los servicios de salud se verá favorecida y el usuario obtendrán mayores beneficios. A continuación se definen algunos conceptos de enfermería de mayor relevancia:

Personal de enfermería: A la persona formada o capacitada para proporcionar cuidados de enfermería que de acuerdo a las disposiciones jurídicas aplicables y su preparación académica, puede realizar actividades auxiliares, técnicas, profesionales o especializadas, según su ámbito de competencia, en las funciones asistenciales, administrativas, docentes y de investigación.

Personal profesional de enfermería: A la persona que ha concluido sus estudios de nivel superior en el área de la enfermería, en alguna institución educativa perteneciente al Sistema Educativo Nacional y le ha sido expedida cédula de ejercicio profesional con efectos de patente por la autoridad educativa competente. En esta clasificación se incluyen: Enfermera(o) general, Enfermera(o) especialista, Enfermera(o) con maestría, Enfermera(o) con doctorado, Profesional técnico de enfermería (Técnico en enfermería y técnico especializado en enfermería).

Personal no profesional de enfermería: A la persona que no ha concluido su preparación académica en el área de la enfermería en alguna institución educativa perteneciente al Sistema Educativo Nacional o habiéndola concluido no ha obtenido el documento correspondiente que demuestre tal circunstancia, para que la autoridad educativa competente la autorice para ejercer dicha actividad. En esta clasificación se encuentran la auxiliar de enfermería, los estudiantes y pasantes de enfermería: Auxiliar de enfermería, Estudiante de enfermería y Pasante de enfermería.

Prestación de servicios de enfermería: Al acto de brindar cuidados de enfermería en un establecimiento para la atención médica en los sectores público, social y privado, así como, los que prestan sus servicios de forma independiente. 6

Además de la NOM 019, la Ley general de Salud y su reglamento rige la actuación y la prestación de los servicios de enfermería.

El papel que juega enfermería en la prevención de acciones por responsabilidad profesional es central. Es el enfermero/a quien pasa la mayor cantidad de tiempo con el paciente y su familia y es el primero en reconocer el enojo o la disconformidad de los mismos ante distintos aspectos de su atención (complicaciones no esperadas, quejas o dudas por el accionar de los médicos, etc.). Por su cercanía con los pacientes es también el enfermero quien está en mejores condiciones para identificar exposiciones a riesgo (ejemplo: riesgo de caídas, falta de ayuno en cirugías, etc.), y para identificar tempranamente eventos adversos (daños ocasionados al paciente a consecuencia de errores médicos y no de la propia enfermedad).

No podemos olvidar que el profesional en enfermería debe también ser prudente en sus comentarios y preservar siempre el secreto profesional. Muchas demandas son desencadenadas por dichos desafortunados referidos al accionar de otros miembros del equipo. El profesional en enfermería conoce algunas veces aspectos íntimos de los pacientes o bien de procedimientos mal realizados por otros profesionales de la salud y no le corresponde hacerlos del conocimiento de terceros. En todo caso, para su protección deberá comunicarlos a su jefe inmediato.

La colaboración entre médicos y enfermeros es un elemento fundamental en cualquier programa de seguridad del paciente y de manejo de riesgos. La capacidad de estos profesionales para trabajar juntos como un solo equipo es esencial para mejorar las evoluciones de los pacientes, reducir las exposiciones y lograr una óptima atención. Cuando existen tensiones en esta relación, el medio se vuelve inseguro y el paciente queda expuesto a errores. Lamentablemente, en muchas instituciones de nuestro país la relación médico-enfermero/a no es buena. Se mantiene en numerosos casos una relación excesivamente jerárquica y asimétrica, en donde el médico es el que da órdenes y el profesional en enfermería el que las cumple, y esto genera roces o distancia entre ambos. 7

Registros de enfermería

Los registros de enfermería, son una parte vital de la historia clínica de los pacientes. Muchos casos médico-legales son resueltos basándose en los que escribió un enfermero/a. Los demandantes suelen buscar allí inconsistencias y discrepancias con lo escrito por los médicos en sus evoluciones e indicaciones médicas siendo muchas veces notoria la diferencia entre lo escrito por distintos integrantes de un mismo equipo de salud. También se suele buscar en estos registros la falta de respuesta ante un signo anormal, la falta de realización de una medicación o procedimiento indicado y la discontinuidad en la atención. En un juicio sólo servirá lo que se puede probar, y los registros incompletos exponen a los enfermeros y auxiliares a ser víctimas del viejo aforismo médico legal: "Lo que no está escrito no fue hecho". Lamentablemente, a partir de las auditorías de riesgos que se han realizado en diferentes instituciones de salud, se ha observado que en general los cuidados no se registran o se registran de manera incompleta. Algunos errores comunes que deben evitarse son:

Falta de registro de antecedentes médicos relevantes.

• Falta de registro de las acciones de enfermería.

• Falta de registro de la administración de una medicación.

• No documentar claramente la suspensión de una medicación.

• Transcripción incorrecta de órdenes y falta de cuestionamiento de indicaciones incorrectas.

• Utilización de abreviaturas incorrectas o peligrosas.

• Falta de aclaración del nombre y número de Cedula Profesional. 8

La ley general de profesiones de México

Artículo 1.- La presente ley es reglamentaria del artículo 5º y 121 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, con relación al ejercicio de las profesiones.

Artículo 2.- Esta ley tiene por objeto regular y distribuir convenientemente las acciones de la función controladora del ejercicio profesional entre las autoridades federales y locales, así como prescribir la manera de probar los actos, registros y procedimientos que dentro de dicha función se realicen.

Artículo 3.- Los actos, registros y procedimientos que integran la función controladora del ejercicio profesional, son aquellos que tiendan a:

• I. Establecer las condiciones que se deben cubrir para la obtención de un título profesional o de un diploma de especialización, habilitantes para el ejercicio de cualquiera de las profesiones señaladas por esta ley, en los términos del párrafo segundo del artículo 5º constitucional.

• II. Establecer las acciones concretas, con el propósito de vigilar que el ejercicio profesional se desarrolle con un claro propósito de servir al interés de la sociedad y dentro de los planos de ética que marquen los colegios de profesionistas en sus códigos respectivos.

• III. Establecer las medidas protectoras de los derechos de los profesionistas, en lo que corresponde a su ejercicio profesional.

Artículo 4.- Para los efectos de esta ley, se considera como profesionista a toda persona que haya obtenido un título profesional o un diploma de especialización, de conformidad con lo dispuesto por la misma.

Artículo 5.- En caso de conflicto entre los intereses individuales y los de la sociedad, la presente ley será interpretada y aplicada a favor de esta última.

Artículo 6.- En cada entidad federativa habrá un registro público para el ejercicio profesional que se organizará de conformidad con las leyes que al efecto expidan sus respectivos Congresos. En el Distrito Federal, dicho registro estará a cargo de

la Dirección General de Profesiones, dependiente de la Secretaría de Educación Pública federal, operará de acuerdo a lo preceptuado en esta ley como registro público para el Distrito Federal, además de conformar el Sistema Nacional de Profesiones con la información propia y la que reciba de las entidades federativas.

Artículo 8.- La función registral para el ejercicio profesional dentro del Distrito Federal, estará a cargo de la Dirección General de Profesiones, dependiente de la Secretaría de Educación Pública.

Artículo 10.- La Dirección General de Profesiones, además de las facultades que le asigna en forma expresa la presente ley, se encargará de organizar y mantener permanentemente actualizado el Sistema Nacional de Profesiones que habrá de servir como fundamento para la planeación profesional del país.

Artículo 14.- Se entiende por título profesional, el documento expedido por la institución facultada legalmente para ello a favor de la persona que haya concluido los estudios correspondientes o demostrado tener los conocimientos necesarios de conformidad con esta ley y las demás en materia educativa.

En este documento se expresará invariablemente, el grado académico que ampara.

Artículo 16.- Diploma de especialización es el documento que expedido por las instituciones, autoridades, consejos, academias y organismos legalmente facultados para ello, acredite la realización de estudios posteriores al grado académico de licenciatura, tecnológico o técnico superior universitario, con propósito de alcanzar el perfeccionamiento técnico-científico de los conocimientos de un profesionista, con arreglo a las disposiciones legales y reglamentarias aplicables.

El diploma de especialidad habilitará para el ejercicio profesional cuando el título profesional de licenciatura, tecnológico o de técnico superior universitario corresponda al mismo tronco de estudios en el que se desarrolla la especialidad.

Artículo 17.- El registro respectivo tanto de títulos profesionales, como de diplomas de especialización, realizado ante la autoridad competente, es requisito insalvable para la expedición de los mismos.

Tratándose de profesiones que guarden relación con la vida, la salud, el patrimonio o la seguridad de las personas, para la obtención del refrendo deberá comprobar que se encuentra profesionalmente actualizado, presentando la constancia de certificación respectiva que deberá serle expedida por alguno de los colegios de profesionistas autorizados, de su misma rama profesional, o por cualquiera otra entidad facultada conforme a la ley para ello, previa la evaluación de rigor que para tal efecto proceda y el pago de los derechos correspondientes, en su caso.

Artículo 39.- Para los efectos de esta Ley, se considerarán como profesiones que requieren título profesional para su ejercicio y profesiones sujetas a la obtención de la constancia de certificación, a todas aquellas que se mencionen en el Catálogo General expedido por la Comisión Interinstitucional de conformidad en lo establecido en el presente capítulo.

Los artículos anteriormente descritos son muy importantes, para el desarrollo profesional del personal de enfermería, además de los artículos siguientes: artículo 40, 41, 42, 44, 45 y 46, y aquellos artículos que aplican las sanciones de acuerdo a delitos cometidos, los cuales son: artículo 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70 y 76 9

Enfermería, ética y bioética

Dentro de la bioética y la ética en cuanto al personal de enfermería como especialistas en enfermería quirúrgica, no se deben de olvidar los principios de no maleficencia, ya que la enfermera especialista deberá tener en cuenta en todo momento el no hacer daño u omitir actos que puedan causar daño o perjuicio y el de beneficencia, ya que es la obligación ética de hacer bien a los demás, por lo 9 Secretaría de Educación Pública, Ley General de Profesiones. (2013). México, D.F. tanto se debe de aumentar al máximo los beneficios y reducir al mínimo los daños procurando siempre el bienestar y seguridad del paciente, lo cual se pretende lograr a través de la profesionalización del personal de enfermería.

Como enfermera especialista quirúrgica, hemos sido formadas con bases sólidas en cuanto a ética, además de la responsabilidad de actualizar los conocimientos adquiridos en la formación como profesionales, para brindar cuidados de calidad a todos los pacientes que se encuentren en nuestro cuidado.

Además de las cualidades que se requieren para ejercer la profesión de enfermería, es importante mencionar que la conciencia quirúrgica juega un papel muy importante en el desempeño de la práctica profesional como especialistas en enfermería quirúrgica.

En el ámbito de la enfermería, la Ética estudia las razones de los comportamientos en la práctica de la profesión y valores que regulan dichas conductas. Antes de iniciar una investigación, el profesional de Enfermería debe plantearse la conveniencia y la corrección tanto de los objetivos que pretende conseguir, como de los medios que piensa emplear para llevarlo a cabo. Esta consideración de objetivos y acciones es el objeto de la Ética.

La investigación en enfermería valora tanto la investigación cuantitativa como la cualitativa, la nueva visión de la enfermería basada en la evidencia (EBE) donde se complementan la investigación cuantitativa y cualitativa, entrega evidencias que son utilizadas en las diferentes instancias, siendo el que aporte el apoyo científico necesario a la experiencia profesional. Para poder realizar la practica en la evidencia, se hacen necesarios los registros de enfermería. Para la participación en proyectos de investigación enfermera es imprescindible el Consentimiento Informado por parte de los participantes, así como la intervención de los Comités de Éticos de Investigación encargados de velar por la protección de los derechos, seguridad y bienestar de los sujetos que participen y de ofrecer garantía publica al respecto.

Una de las definiciones de Ética que más frecuentemente nos encontramos es la de "el arte de elegir la mejor conducta". En el ámbito de la Enfermería, la Ética estudia las razones de los comportamientos en la práctica de la profesión, los principios y valores que regulan dichas conductas. Al ser una Ciencia normativa se ocupa de un ideal: no con lo que la conducta humana es, sino con lo que debe ser.

Antes de iniciar una investigación, el profesional de Enfermería debe plantearse la conveniencia y la corrección tanto de los objetivos que pretende conseguir, como de los medios que piensa emplear para llevarla a cabo. Esta consideración de objetivos y acciones es el Objeto de la Ética.

La ignorancia de las reglas éticas en la Investigación puede originar que se aprueben protocolos que posteriormente deban ser rechazados o, en el mejor de los casos mejorados. La enseñanza de la Ética basada en los conceptos, brinda al profesional la oportunidad de poner a prueba su comprensión, analizando y discutiendo situaciones determinadas que puedan dar lugar a cualquiera de los tres tipos de problemas éticos:

Decálogo del código de ética para las enfermeras y enfermeros de México

• 1. La observancia del código de Ética, para el personal de enfermería los compromete a:

• 2. Respetar y cuidar la vida y los derechos de los humanos, manteniendo una conducta honesta y leal en el cuidado de las personas.

• 3. Proteger la integridad de las personas ante cualquier afectación, otorgando cuidados de enfermería libres de riesgos.

• 4. Mantener una relación estrictamente profesional con las personas que atiende, sin distinción de raza, clase social, creencia religiosa y preferencia política.

• 5. Asumir la responsabilidad como miembro del equipo de salud, enfocando los cuidados hacia la conservación de la salud y prevención del daño.

• 6. Guardar el secreto profesional observando los límites del mismo, ante riesgo o daño a la propia persona o a terceros.

• 7. Procurar que el entorno laboral sea seguro tanto como las personas, sujeto de la atención de enfermería, como para quienes conforman el equipo de salud.

• 8. Evitar la competencia desleal y compartir con estudiantes y colegas experiencias y conocimientos en beneficio de las personas y de la comunidad de enfermería.

• 9. Asumir el compromiso responsable de actualizar y aplicar los conocimientos científicos, técnicos y humanísticos de acuerdo con su competencia profesional.

• 10. Pugnar por el desarrollo de la profesión y dignificar su ejercicio.

• 11. Fomentar la participación y el espíritu de grupo para lograr los fines profesionales.10

Discusión

Al hablar de la aplicación de la bioética en el personal de enfermería quirúrgica, resulta ser prioridad en el ámbito laboral e interpersonal que traerá consigo resultados favorables tanto para el personal de enfermería como para los usuarios de los servicios que dicho personal otorga.

Considero importante la aplicación de los principios de bioética en cada uno de los procedimientos que realizamos, porque en nuestras manos se encuentra la vida de un ser humano. No podemos olvidar que la función principal de la enfermera es el de brindar cuidados, los cuales deben ser de manera ética, con humanidad, además de los conocimientos y habilidades que cada uno presenta.

Conclusiones

Es iimportante la profesionalización que se está dando dentro del personal de enfermería, porque somos quienes brindamos cuidados, los cuales deben ser con calidad, pero sin olvidar la aplicación correcta de los reglamentos de cada institución donde laboremos, y así poder disminuir los daños a los usuarios de los servicios de salud. No podemos olvidar que se han documentado diferentes casos donde el personal de enfermería no profesional y el profesional se ha visto involucrado en diferentes situaciones de negligencia, generalmente por falta de conocimientos y/o habilidades dentro de dicho personal.

No podemos olvidar que las actividades que realizamos los profesionales de enfermería se encuentra regulado por la NOM 019, y otras leyes como la Ley General de Salud, artículo 4º. Constitucional, Ley General de Profesiones, las cuales son las que restringen las acciones como personal profesional y no profesional, en las diferentes competencias que cada personal de enfermería realiza, esto se ha visto regulado debido a los múltiples juicios que se han realizado en contra de médicos y enfermeras, debido a la mala praxis, por lo que el personal de enfermería como profesional en las diferentes áreas donde se desenvuelve, resulta ser una profesión la cual debe tener bases sólidas para brindar cuidados con calidad y así evitar el mínimo daño posible, los cuales deben estar apegados a la normatividad y basados en la Enfermería Basada en Evidencias (EBE), además de una aplicación de principios éticos y bioético.

Toda esta evolución de la enfermería se ha visto desarrollada a través de los años y ha pasado por un sinnúmero de tropiezos y avances que han hecho que nuestra noble profesión esta tan modernizada hasta como la conocemos hasta la fecha.

Bibliografia

• 1. Torregrosa Sánchez Rafael. La Bioética y la Clínica-I, una aproximación para la práctica diaria. Valencia, España, Ed. Generalital Valenciana Consellería de Sanitat, EVES, 2005. Pág. 11-17.

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• 3. Terribasi Sala Núria. Diseñando el futuro profesional: la interrelación entre enfermería comunitaria y especializada. Tribuna abierta del Institut Borja de Bioética, Año IV, Núm. 14, Págs. 20.

• 4. Fabian., V. (2009). Aspectos medicos legales y manejo de riesgos en enfermeria. Biblioteca Virtual, Pág. 1-5.

• 5. Secretaría de Educación Pública, Ley General de Profesiones. (2013). México, D.F.

• 6. Escudero Hermoso V., Q. S. (2010). La ética de la investigación enfermera.

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• 7. Facultad de estudios Superiores de Iztacala, UNAM, Decálogo del código de ética para las y los enfermeros de México. Págs. 2. http://enfermeria.iztacala.unam.mx/enf_decalogo.php. 3/02/2017. 16:35 hrs.

Notas:
1 Torregrosa Sánchez Rafael. La Bioética y la Clínica-I, una aproximación para la práctica diaria. Valencia, España, Ed. Generalital Valenciana Consellería de Sanitat, EVES, 2005. Pág. 11-17.

2 Terribasi Sala Núria. Diseñando el futuro profesional: la interrelación entre enfermería comunitaria y especializada. Tribuna abierta del Institut Borja de Bioética, Año IV, Núm. 14, Págs. 20.

3 NOM-019-SSA3-2013. (2013). NORMA Oficial Mexicana 019, Para la práctica de enfermería en el Sistema Nacional de Salud. Mexico, D.F.

4 Terribasi Sala Núria. Diseñando el futuro profesional: la interrelación entre enfermería comunitaria y especializada. Tribuna abierta del Institut Borja de Bioética, Año IV, Núm. 14, Págs. 20.

5 IDEM.

6 NOM-019-SSA3-2013. (2013). NORMA Oficial Mexicana 019, Para la práctica de enfermería en el Sistema Nacional de Salud. Mexico, D.F.

7 Fabian., V. (2009). Aspectos medicos legales y manejo de riesgos en enfermeria. Biblioteca Virtual, Pág. 1-5

8 Fabian., V. (2009). Aspectos medicos legales y manejo de riesgos en enfermeria. Biblioteca Virtual, 1-5.

10 Facultad de estudios Superiores de Iztacala, UNAM, Decálogo del código de ética para las y los enfermeros de México. Págs. 2. http://enfermeria.iztacala.unam.mx/enf_decalogo.php. 3/02/2017 16:35 hrs.

Autor:

L.E.María De Lourdes Vázquez Armendáriz.