El trauma dentoalveolar se define como un impacto agresivo sobre las estructuras biológicas dentales y estructuras adyacentes de las cuales se deriva algún tipo de lesión.
En el trauma dentoalveolar existe gran variedad de situaciones diagnosticas
que por lo general se presentan no como lesiones únicas sino múltiples
en el mismo paciente; sin olvidar que además están frecuentemente
acompañadas de la afección de estructuras vecinas. En el trauma
dentoalveolar existen situaciones donde el tiempo juega un papel muy definitivo,
es una verdadera urgencia, porque de su pronto manejo depende el pronóstico
del diente y las estructuras afectadas
Entra en el grupo de Fracturas del sistema Cráneo Maxilofacial y se clasifica, según la AO en:
1. Fractura del diente: Sólo esmalte, con exposición de dentina, con exposición de pulpa, fractura de corona y raíz, fractura de raíz.
2. Luxación del diente: Con desplazamiento, sin desplazamiento, avulsión.
3. Fractura alveolar: fractura del hueso alveolar.
Y según Andreasen y Andreasen:
1. Fracturas del esmalte.
2. Fracturas de la corona sin afectación pulpar.
3. Fracturas de la corona con afectación pulpar.
4. Fracturas radiculares.
5. Fracturas coronorradiculares.
6. Luxación.
7. Avulsión.
8. Fracturas del proceso alveolar.
Las fracturas coronales y las luxaciones son las más frecuentes.
El trauma bucal representa el 5% por lo que las personas buscan tratamiento.
De todas las lesiones faciales, las lesiones dentales son las más comunes.
Las avulsiones representan del 1 al 16% de todas las lesiones dentales.
Fracturas de esmalte dental
Son lesiones que afectan solamente al esmalte e incluye pequeñas fracturas, ya sean completas o incompletas. El tratamiento consiste en el pulido de los bordes del esmalte para eliminar la rugosidad y, si se necesita, restaurar la estructura dental perdida. El pronóstico es bueno, ya que habitualmente no presentan complicaciones.
Fracturas con exposición de dentina
No son complicadas, ya que no afectan a la pulpa, sino solamente al esmalte y a la dentina. No provocan dolor y no requieren tratamiento de urgencia. El tratamiento definitivo será la restauración de la corona fracturada, ya sea con adhesivos y composites o mediante la reposición del fragmento fracturado, aunque este tratamiento no se ha de considerar definitivo. Para unir el fragmento fracturado a la corona se utilizan adhesivos dentinarios.
Fracturas con exposición de pulpa dental
Este tipo de fracturas se consideran complicadas ya que con la lesión pulpar aumenta la importancia y las posibles complicaciones. El tratamiento pulpar varía según el tamaño de la lesión, la edad del paciente o, más concretamente, el estado de
maduración del diente.
En dientes maduros con ápice formado, el tratamiento será la biopulpectomía total y la restauración definitiva. Si se requiere, incluso con poste y muñón para soportar la corona. Si el ápice está abierto, se practican procedimientos para mantener la vitalidad pulpar e inducir la apicogénesis mediante protección pulpar directa, pulpectomía parcial superficial y/o coronal con agregado trióxido mineral (MTA). Posteriormente, si la pérdida es extensa, se procederá a la biopulpectomía total y a la restauración definitiva.
Fracturas de la corona y raíz dentaria
Estas fracturas afectan al esmalte, a la dentina y al cemento radicular, incluyendo o no la pulpa. Normalmente son oblicuas y afectan de forma subgingival la zona radicular. Casi siempre incluyen la pulpa, sobre todo si se extiende hasta el tercio medio radicular, y por ello se consideran complicadas. Pueden afectar a dientes posteriores premolares y molares, sobre todo si están endodonciados. Como tratamiento de urgencia, a veces es necesario extirpar los fragmentos con movilidad y realizar tratamiento pulpar.
Posteriormente, o simultáneamente al tratamiento endodóncico, se debe evaluar la vitalidad del resto de la raíz y qué tratamientos tienen que realizarse para hacer accesible el margen de la fractura a la reconstrucción, o incluso la viabilidad del diente. Si en la visita de urgencia se ha decidido realizar pulpectomía coronal (caso de ápice abierto) o biopulpectomía total, el tratamiento requerirá una serie de posibles tratamientos adicionales: extrusión quirúrgica u ortodóncica, con gingivoplastia o alveoloplastia si la viabilidad del diente lo permite.
Fracturas radicular
Estas fracturas son siempre complicadas, ya que afectan a la pulpa, la dentina y el cemento; se llaman también intraalveolares radiculares, horizontales u oblicuas, aunque a veces también pueden ser verticales. Los síntomas son ligeros si no hay mucha movilidad. Esta depende de la zona de la fractura. Cuanto más vertical, habrá más movilidad y molestias por el desplazamiento del segmento coronal.
Si se produce lesión pulpar, evolucionará hasta llegar a la necrosis (sobre todo si es en el tercio coronal). El estado de vitalidad pulpar de los dientes tras los traumatismos puede ser variable y es prudente esperar entre 4 y 6 semanas para evaluarlo. Algunos autores, de forma experimental, afirman que la respuesta pulpar puede ser normal a los 12 días.
El tratamiento consiste en irrigar con solución salina, reposición del segmento fracturado, y ferulización durante 3 meses. La ferulización será rígida, con alambre de ortodoncia y composite, hasta permitir la calcificación en la línea de fractura.
Si hay reparación sin que aparezcan necrosis pulpares, no requiere tratamiento endodóncico, solamente controles radiográficos y estudio de la vitalidad pulpar cada 2 semanas.
Tratamiento endodóncico
En las fracturas radiculares se puede producir necrosis pulpar coronal y, como consecuencia, lesiones inflamatorias en la línea de fractura, y la vitalidad de la porción apical se puede conservar o no. La pauta de actuación en casos de fractura radicular y pulpa necrótica será:
1. Tratamiento endodóncico de ambos segmentos si están alineados y hay necrosis total. El poste intrarradicular inmoviliza y colabora en la fijación de los dos fragmentos de forma interna. Si el caso es de fractura radicular en diente joven con ápice abierto, se puede optar por rellenar todo el conducto radicular con MTA y, a la vez, colocar el poste intrarradicular que fije ambos fragmentos, de forma que el MTA consolide los fragmentos junto con el poste simultáneamente.
2. Colocación de MTA en la zona de la fractura y tratamiento endodóncico de ambos fragmentos si están alineados.
3. Inducción a la aposición de tejidos calcificados en la línea de fractura con MTA y tratamiento posterior del segmentocoronal, dejando intacta la porción apical. Será posible esta opción siempre que se haya formado puente dentinario en la línea de fractura y el fragmento apical permanezca vital sin imagen periapical.
Luxación del diente
Bajo este concepto se engloba un tipo de lesiones en las que el ligamento periodontal está lesionado y puede involucrar también a la pulpa. Existen varios tipos de luxación:
LUXACIÓN DEL DIENTE SIN DESPLAZAMIENTO
1. Concusión. Lesión traumática de las estructuras de soporte de los dientes, sin pérdida de sustancia, donde el traumatismo determinante no tuvo la intensidad suficiente como para provocar la ruptura del ligamento periodontal. El diente puede presentar una discretísima movilidad horizontal. El síntoma es el dolor al tocar el diente. La percusión es positiva debido al traumatismo, pero sin patología en otros tejidos dentarios, ya que no hay desplazamiento del diente.
Tratamiento: Prescripción de antiinflamatorio. Dieta blanda para evitar la masticación. Evaluar la vitalidad pulpar en 6 meses con pruebas de pulpa y apical de rayos X.
2. Subluxación. La lesión del ligamento periodontal es mayor que la anterior y desplaza el diente. Aunque no sea suficiente para desplazar el diente, se produce estiramiento y ruptura de algunas fibras del ligamento periodontal. Como consecuencia hay movilidad horizontal moderada, y en virtud de la ruptura de vasos del ligamento, se produce una ligera hemorragia en el surco gingival que caracteriza el daño.
Clínicamente hay dolor a la percusión, movilidad y puede haber hemorragia en el surco gingival.
Tratamiento: Prescripción de antiinflamatorios. Ferulización o estabilización durante 2 semanas; que puede ser semirrígida o rígida. Dieta semisólida.
LUXACIÓN DEL DIENTE CON DESPLAZAMIENTO
3. Luxación extrusiva. La lesión del ligamento periodontal desplaza el diente en sentido axial hacia el exterior del alvéolo, a lo largo del eje longitudinal del diente. Puede haber necrosis pulpar, además de la movilidad y la hemorragia del surco gingival inherente a la luxación.
Tratamiento: reposición, irrigar la superficie expuesta con solución salina, recomendar clorhexidina, y fijación.
Cuando el desplazamiento es pequeño (1 a 2 mm) y el tratamiento se inicia pocas horas después del traumatismo, es preferible no ejecutar la reubicación. Sólo se realiza contención semirrígida durante 2 a 3 semanas.
Cuando el desplazamiento es mayor y tiempo transcurrido entre el traumatismo y la atención es inferior a 4 horas, es recomendada la reubicación del diente con suave presión digital, con lentitud y bajo anestesia. Antes de reubicar se desinfecta el diente, irrigando la porción expuesta con solución antiséptica, por ejemplo clorhexidina. Al alcanzar la posición ideal, el diente debe mantenerse bajo presión digital durante 2 a 3 minutos y contenerse de inmediato.
4. Luxación lateral. El diente se encuentra desplazado en cualquier dirección lejos de su eje longitudinal original, es decir, hay desplazamiento del diente hacia un lado (vestibular, palatino o lingual, mesial o distal). La percusión es positiva, y si el diente entró en el hueso alveolar, puede haber un sonido metálico de anquilosis. Casi siempre hay necrosis pulpar. Clínicamente se ve el desplazamiento del diente hacia el interior de la cavidad bucal y hacia incisal. En las luxaciones más graves, el ápice puede percibirse mediante presión digital de la mucosa vestibular. Radiográficamente hay aumento del espacio periodontal.
Tratamiento: En dientes primarios, debe considerarse la edad del paciente, la longitud de la raíz y la posibilidad de daño al germen del permanente durante la reubicación.
En dentición permanente REUBICAR-CONTENER-MEDICAR. Después de la anestesia y mediante presión digital, el diente debe llevarse con lentitud a su posición. Una vez alcanzada debe mantenerse inmóvil en ella, por 4-5 minutos y contenerse por 2 ó 3 semanas con ferulización semirrígida (si no hay fractura ósea) y si de haber fractura ósea con ferulización rígida por 8 semanas.
5. Luxación intrusiva. Causada por un golpe axial, y produce un desplazamiento dental hacia adentro del alvéolo. Clínicamente, se observa una desalineación oclusal, con la corona sumergida en el alvéolo en forma parcial o total. Radiográficamente se observa la desaparición del espacio periodontal. El diente está situado en el alvéolo en la misma dirección axial, penetra a mayor profundidad en el interior del hueso y a veces provoca un enclavamiento. En este caso disminuye la movilidad, y la percusión también es metálica, semejante a una anquilosis. La vitalidad suele ser negativa, ya que casi siempre se produce necrosis pulpar.
Tratamiento: reubicar/contener/medicar: En la intrusión el tratamiento varía según el ápice sea inmaduro o no. Si es inmaduro, se puede esperar la revascularización y extrusión espontánea. Si no es así, y si es de hasta 5mm se realizará, igual que en el diente maduro, la extrusión ortodóncica mediante Colocacion de Bracket: dos o más dientes en cada lado del diente traumatizado, el diente intruido se puede tirar suavemente hacia su posición correcta por medio de tracción elástica 3 a 4 semanas, y posteriormente el tratamiento de conductos radiculares, pues en estos casos siempre suele haber necrosis, si la intrusión es más de 5 mm, se debe hacer reubicación quirúrgica después de anestesia local, y con el uso de fórceps se reubica a su posición original, se reparan los tejidos y se fija a sus vecinos mediante contención durante 4 semanas. El tratamiento definitivo del conducto radicular deberá ir precedido de la colocación de hidróxido cálcico antes de la obturación, para prevenir las reabsorciones que podrían ocurrir.
Avulsión del diente
Expulsión del diente hacia afuera del alvéolo. La intensidad y la forma del impacto, agregados a la estructura débil del ligamento periodontal favorecen el desplazamiento total del diente. El golpe provoca la extracción del diente, y las repercusiones funcionales y estéticas son inmediatas.
Tratamiento inmediato: reimplante en dentición permanente (no más de 60 min).
En dentición primaria: NO reimplantar.
Si el diente avulsionado está limpio, se debe colocar de inmediato en solución de hank, leche fría, suero fisiológico o agua destilada, otros autores sólo recomiendan mantenerlo dentro de la boca. De estar sucio, primero se lava con suero fisiológico. No debe rasparse, cepillarse, ni secarse, debe manipularse lo menos posible.
El tratamiento depende de una serie de factores:• Tipo de almacenamiento extraoral
• ¿Está el ligamento periodontal seriamente dañado?
• Etapa de desarrollo de la raíz (ápice abierto o cerrado)
Dientes con ápice cerrado – El diente ya ha sido reimplantado antes de llegar a consultorio:
El área se limpia con un spray de agua, solución salina, o clorhexidina.
No extraer el diente si ya se ha replantado
El tiempo extraoral es inferior a 60 min.
El tratamiento endodontico debe iniciarse 7-10 días después del reimplante y antes de la retirada la férula, antibioticos
Coloque el hidróxido de calcio como un medicamento intracanal hasta que el relleno permanente del conducto radicular. (MEDICAR POR 14 DÍAS)
Instrucciones para el paciente
• Dieta blanda para un máximo de 2 semanas.
• Cepille los dientes con un cepillo de dientes suave después de cada comida.
• Utilice un clorhexidina (0,1%) enjuague bucal dos veces al día por 1 semana
Procedimiento Quirúrgico AO para Fractura Alveolar
Fractura alveolar cerrada
Los principios de la reducción cerrada de una fractura alveolar son similares a los del tratamiento de una luxación lateral, sólo la lesión ósea es más extensa. Una vez que los dientes están en alineación, automáticamente se vuelve a colocar el hueso alveolar. La fijación interdental permite la resolución de la fractura.
Reducción: si se expone la raíz de los dientes desplazados se debe se limpia con solución salina. Con apoyo digital en vestibular y lingual o palatino se reduce la fractura y se posiciona el alvéolo.
Fijación: se lleva a cabo preferiblemente con una férula de resina unida al menos a un diente vecino intacto en cada lado de las líneas de fractura verticales.
Cuidados Postoperatorios de las Fracturas Alveolares
Buena Higiene Bucal
Uso de clorhexidina 0,12%
Tratamiento endódontico si es necesario
Dieta semisólida durante 4 semanas
Fractura Alveolar: Reducción Abierta-Fijación Interna
Las fracturas alveolares más extensas que presentan una fractura maxilar unilateral Le Fort I pueden ser gestionadas por reducción abierta con o sin fijación interna con placas o tornillos apropiados.
Principios Básicos
Anestesia General
Exposición de la Fractura
Reducción de la Fractura
Fijación de la Fractura
Autor:
Ada Palencia
2017