Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico (página 2)

DATOS SIGNIFICATIVOS

ANALISIS

ETIQUETA DIAGNOSTICA

• Antec.: IQ de aneurisma cerebral hace 2 semanas.

Fr: 24x"

SaO2= 92%

• Dx médico: ACV hemorrágico parenquimatoso.

El centro respiratorio, se encuentra ubicado en el bulbo raquídeo, en el centro más bajo del tronco del encéfalo, el cual manda impulsos a través de las fibras nerviosas que son de control voluntario que está situado en la corteza cerebral, donde envía impulsos a las neuronas motoras respiratorias a través de las vías corticoespinales y el sistema automático situado en el bulbo y la protuberancia, tanto el sangrado como el hematoma cerebral causan daños en estos núcleos, causando falla respiratoria, paciente Por otro lado, hay que tener en cuenta la posibilidad de que el paciente presente broncoaspiración, especialmente cuando el nivel de conciencia esté disminuido o exista dificultad en la deglución. (Martin,s/f)

DOMINIO 4 : Actividad/Reposo

CLASE4:respuestas cardiovasculares/pulmonares

(00032)

Patrón respiratorio ineficaz R/C deterioro neurológico, e/p EG 4,

DATOS SIGNIFICATVOS

ANÀLISIS

ETIQUETA DIAGNÒSTICA

• pH: 7.35

• PO2= 75,9, PCO2=45,

• FiO2= 50% PO2/ FiO2= 151

• aDO2= 37 mmgH

Durante la fase aguda del ACV causa insuficiencia respiratoria ventilatoria por depresión del centro respiratorio causando hipoventilación, que puede ser por la debilidad de los músculos torácicos por la hemiplejía o a los trastornos del ritmo respiratorio producidos por lesiones en el tronco cerebral, lo que conducirá a la retención de CO2 . por hipoventilaciòn produciéndose un desequilibrio entre la paO2 de la sangre capilar pulmonar y el gas alveolar, por engrosamiento de la membrana alveolo capilar, el engrosamiento de la membrana, la difusión sería más lenta.

DOMINIO: 3 ELIMINACIÒN/INTERCAMBIO

CLASE: 4: FUCIÒN RESPIRATORIA

00030

Deterioro del intercambio de gases r/c cambios en la membrana alveolo capilar m/p gasometría arterial anormal

DATOS SIGNIFICATVOS

ANÀLISIS

ETIQUETA DIAGNÒSTICA

• frecuencia respiratoria: 24

• SO2: 92

pCO2= 45mmHg

• EG: 4

• Rigidez de descerebración

• PAM: 119.6

La presión intracraneana, es el resultado de la interacción entre el continente (cràneo) y el contenido que es el encéfalo, LCR y sangre y los factores que interactúan para mantener una presión intracraneal normal: el flujo sanguíneo cerebral, el LCR, la presión de perfusión cerebral y la viscosidad, y los mecanismos de control de la PIC son el volumen de producción de LCR, la resistencia del sistema de reabsorción de LCR y la presión venosa del espacio intracraneal que normalmente el aumento de uno de los componentes debe ser compensado con la disminución de los otros sin embargo el edema cerebral provoca aumento del volumen intracraneano y éste a su vez el incremento de la PIC y, como consecuencia, disminución de la perfusión cerebral y de la compresión de estructuras vitales (tronco cerebral y arterias cerebrales); finalmente provoca el desplazamiento del cerebro a través de las hendiduras de la cavidad intracraneal.(Basco,2011) El aumento de la PIC provocará una disminución del grado de conciencia, una dilatación pupilar unilateral, alteraciones del ritmo respiratorio y un empeoramiento del déficit neurológico. Lo que sucede con el paciente cuya frecuencia respiratoria esta en 24 su deterioro neurológico va en aumento. el incremento de la PAM por encima de 140 incrementará el flujo sanguíneo cerebral e incrementara la PIC. (Bardaji,2003). . (Gallego,2008)

DOMINIO 9: Afrontamiento/ tolerancia al estrés

CLASE: 3 estrés neurocomportamental

(00059)

Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal r/c deterioro cerebrovascular.

DATOS SIGNIFICATIVOS

ANALISIS

ETIQUETA DIAGNÒSTICA

• EG : 4 (AO: 1, RV:1, RM:2, extensiòn anormal)

• Anisocoria

• respuesta pupilar: ninguna

• tamaño pupilar: OD:5mm,OI 3mm

La disminución del nivel de conciencia es más frecuente en la HIC que en otros subtipos de ictus. Aparece en el 42-78% de los pacientes y es efecto directo del aumento de la presión intracraneal (PIC) y de la compresión o distorsión del tálamo y sistema activador reticular del tronco cerebral En la fase aguda las convulsiones aparecen en el 5- 15% de los pacientes, pudiendo ser la primera manifestación. Suelen ser de origen focal y casi exclusivas de las hemorragias supratentoriales, no influyendo en su presentación el tamaño del hematoma. Cuando hay afectación insular o compresión de tronco cerebral hay un aumento de la actividad simpática

La rigidez de nuca se presenta en las hemorragias con apertura al sistema ventricular o al espacio subaracnoideo. hay deterioro neurológico en las primeras 24 horas debido al crecimiento del hematoma, al aumento de sangre ventricular y al edema precoz.(Escudero, 2008)

De acuerdo a la escala de Hunt y Hess que valora el nivel de severidad de una hemorragia no traumática, estaría en nivel V ( coma profundo, rigidez de descerebración, apariencia moribunda) donde el 75 a 90% es de mal pronóstico (Arauz, s/f).

DOMINIO: 5 Percepción/ Cognición

CLASE 4: Cognición

(00129)

Confusión crónica R/C accidente cerebrovascular m/p EG 4

DATOS SIGNIFICATIVOS

ANALISIS

ETIQUETA DIAGNÒSTICA

• Fr: 24

• Ausencia de la tos

• Murmullo vesicular disminuido

• SO2= 92%

La regulación neurología de la respiración residen en el bulbo raquídeo y la protuberancia bulbar, allí se encuentra las neuronas asociadas con la inspiración y espiración, para regular la profundidad y frecuencia de estos movimientos. Reaccionan ante impulsos de la protuberancia, el centro apneùstico de la protuberancia estimula las neuronas inspiratorias, éstas a su vez el centro neumotàxico del puente de Varolio y originan la espiración, por lo tanto la protuberancia regula el ritmo, mientras el bulbo dirige la frecuencia y profundidad.

La literatura refiere que durante la fase aguda existe hipoventilación, a causa de la debilidad de los músculos torácicos por la hemiplejía o a los trastornos del ritmo respiratorio producidos por lesiones en el tronco cerebral. Por otro lado, hay que tener en cuenta la posibilidad de que el paciente presente broncoaspiración, especialmente cuando el nivel de conciencia esté disminuido o exista dificultad en la deglución el reflejo tusígeno se encuentre disminuido, ocasionará una acumulación de secreciones y atelectasias que pueden conducir al enfermo a una insuficiencia respiratoria aguda Todos estos factores favorecen la aparición de infección respiratoria (Bardaji,2003).

DOMINIO: 11 Seguridad y Protección

CLASE: 2 Lesión física

(00045)

Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c retención de secreciones

DATOS SIGNIFICATIVOS

ANALISIS

ETIQUETA DIAGNOSTICA

• hipercapnia

• EG 4

• pupilas anisocoricas

• OD: 5mm OI 3mm

En la hemorragia intracerebral, los efectos iniciales son la destrucción y desplazamiento del tejido circundante, el volumen y localización determinan el daño tisular, después viene el edema cerebral, produciéndose además alteraciones secundarias como consecuencia del edema e hiperemia cerebral, isquemia de los tejidos vecinos y por acción química de los productos resultantes de la descomposición de la sangre, además pueden ocurrir nuevos sangrados por distracción de los vasos que rodean el hematoma con aumento del efecto de masa. todas estas alteraciones en conjunto disminuye el flujo cerebral local, lo que puede llevar a isquemias, al desarrollo de infartos cerebrales, además se rompe la barrera hematoencefalica y aparecen trastornos de regulación vascular todo ello conduce a la liberación de radicales libres que producen acidosis tisular y conducen a la muerte de un mayor número de células (Goyenechea,2011). Uno de los principales medidores del daño cerebral es el diámetro pupilar y la fotorreactividad. que en condiciones normales, cuando una luz brillante estimula el ojo, las fibras parasimpáticas del nervio oculomotor estimulan a los músculos circulares o esfínter pupilar del iris para que se contraigan causando constricción. Con una luz tenue, las neuronas simpáticas estimulan a los músculos radiales del iris para que se contraigan, lo cual dilatación. En este caso del nervio oculomotor (III par) cuyo núcleo motor se encuentra en la porción ventral del mesencéfalo, puede encontrarse dañado.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO

CLASE: 4 respuestas cardiovasculares/pulmonares

(00201)

Riesgo perfusión tisular cerebral ineficaz r/c lesión cerebral.

DATOS SIGNIFICATIVOS

ANALISIS

ETIQUETA DIAGNOSTICA

• glucosa: 140

• acv hemorragico

.

La actividad cerebral requiere un alto consumo energético dependiente del consumo de O2 y glucosa, las fuentes energéticas son aportadas por el flujo sanguíneo cerebral, la glucosa cerebral depende en forma directa de la plasmática, el aporte debe ser continuo debido a que el cerebro no dispone de reservas y el depósito de glucógeno se agota rápidamente, la demanda cerebral es de 5mg/100 gr de tejido/min (140gr/día), cuando hay daño cerebral aumenta la utilización de glucosa como mecanismo de protección. Las guías actuales recomienda mantener las glucemias plasmáticas entre 140 y 180, porque se han analizado la relación entre los niveles en suero y en cerebro y se ha descubierto que tener la glucosa en valores "normales" pueden comprometer el metabolismo cerebral, llevando a reducciones importantes en los niveles intersticial cerebral.(Asus,N,2015). Las hiperglucemias, producto de las alteraciones en el metabolismo de la glucosa propia del estrés metabólico según el tipo, severidad y estadio de la lesión cerebral estará relacionada con un incremento en la tasa de daño neurológico y un aumento de la morbimortalidad.

La hiperglucemia de estrés es la existencia de hiperglicemia, hiperinsulinemia con resistencia periférica a la acción de insulina e hiperproducciòn de glucosa es secundaria a: incremento de la gluconeogenia por aumento de las hormonas contrarreguladoras de la insulina (glucagón, cortisol, catecolaminas y hormona del crecimiento) y a la resistencia periférica a la acción de la insulina. el grado del mismo guarda una correlación con la gravedad a la respuesta inflamatoria sistémica debido a que ésta es secundaria a una respuesta neuroendocrina con hipersecreción de las hormonas contrarreguladoras de la insulina y a liberación de citoquinas proinflamtorias , esta respuesta es causante del aumento de la glucogenòlisis y de la gluconeogenia (síntesis de glucosa a partir de sustratos no glucìdicos, piruvato, alaina, lactato, glutamina y glicerol) el cual es uno de los mayores determinantes de la hiperglucemia del estrés(Manzanares,2010).

DOMINIO 2 Nutrición

CLASE 4 metabolismo

(00176)

Riesgo de nivel glucemia inestable R/C alteración del estado mental

DATOS SIGNIFICATIVOS

ANÁLISIS

ETIQUETA DIAGNOSTICA

• Escala de Glasgow: 4,

• Postración en cama

Los trastornos derivados de la inmovilidad. Son de gran importancia, puesto que su aparición puede complicar aún más la situación del enfermo. Entre estos trastornos cabe destacar: trombosis venosa profunda, diminución del gasto cardiaco que favorece la aparición de edemas. Las alteraciones de la piel (UPP) son frecuentes, como consecuencia de permanecer en la misma postura durante largo tiempo, de la disminución de la circulación de la sangre, etc.

Atrofias musculares, deformidades, retracciones y calcificaciones articulares, secundarias al mantenimiento de posturas incorrectas y a la falta de movimiento. Las contracturas provocan dolor. El estreñimiento puede observarse con mucha frecuencia por la ausencia de peristaltismo y falta de movimiento. Son frecuentes las infecciones urinarias debido a la presencia de sonda vesical.(Bardaji,2003).

Según Dorothea Orem el autocuidado es una actividad aprendida por los individuos, orientada hacia un objetivo. Es una conducta que existe en situaciones concretas de la vida, dirigida por las personas sobre sí mismas, hacia los demás o hacia el entorno, para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o bienestar La postración en cama por el estado de inconciencia no permiten al paciente realizar etas actividades, por lo se ve afectado.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO

CLASE 2: ACTIVIDAD/EJERCICIO

(00085)

Deterioro de la movilidad física R/C Lesión cerebral m/p EG 4,

DOMINIO: 4 ACTIVIDAD/REPOSO

CLASE: 5 AUTOCUIDADO

(00102) (00108) (00109)

Déficit del autocuidado Alimentación/baño/higiene r/c alteración de la función cognitiva e/p estado de postración

DATOS SIGNIFICATIVOS

ANÁLISIS

ETIQUETA DIAGNOSTICA

• acompañamiento de familiares permanente en servicio.

• esposa triste y desesperada por Dx de paciente.

• considera que médico no debió darle alta tan rápido luego de la operación.

Cuando se recibe la noticia que un ser querido tiene un problema de salud irreversible, los familiares empiezan un proceso de duelo que si bien no reemplazará el duelo posterior a la muerte, le puede ayudar a sobrellevarlo mejor. se trata de un periodo en que la familia experimenta diversos sentimientos y emociones que los preparará emocional e intelectualmente para la inevitable muerte del ser querido. Puede distinguirse tres etapas: en primer lugar cuando se conoce el diagnóstico de la enfermedad se produce un sentimiento de aturdimiento que nada de lo que sucede es real e decir que esta noticia lejos de ser asimilada desde el primer momento pasará por varios días de procesamiento en donde se mostrarán sentimientos de irá contra el médico que dio el diagnóstico, es una etapa en que la familia pasa por una etapa de tristeza y depresión, la segunda etapa se caracteriza por la incredulidad y los deseos de revertir el desenlace, la tercera etapa e de organización a medida que la enfermedad avanza los familiares se van adaptando a la nueva situación es necesario recordar que cada persona experimentará de forma única, la familia estaría atravesando por la primer etapa según la literatura.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRES

CLASE 2 RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO

(00136)

Duelo r/c anticipación de la pérdida de persona significativa

ETIQUETA DIAGNÓSTICA

NIC

NOC

EVALUACIÓN

DOMINIO 4 : Actividad/Reposo

CLASE4:respuestas cardiovasculares/pulmonares

(00032)

Patrón respiratorio ineficaz R/C deterioro neurológico, e/p EG 4,

Manejo de la vía aérea (3140): Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.

• Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.

• Realizar fisioterapia torácica, si está indicado.

• Eliminar las secreciones fomentando mediante succión.

• Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.

• Realizar la aspiración endotraqueal

• Regular la ingesta de líquidos para optimizar el equilibrio hídrico.

• Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda.

Monitorización respiratoria (3350): Recopilación y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso adecuado.

• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

• Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.

• Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos.

• Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, respiración apnéustica, Biot y patrones atáxicos.

• Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno continuamente en pacientes sedados, Sp02 siguiendo las normas del centro y según esté indicado.

• Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos.

• Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual.

• Realizar percusión en las zonas anterior y posterior del tórax desde los vértices hasta las bases de forma bilateral.

• Observar la ubicación de la tráquea.

• Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución/ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios.

• Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación o roncus en las vías aéreas principales.

• Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos para apreciar los resultados.

• Observar los cambios de Sa02, C02 y los cambios de los valores de gasometría arterial, según corresponda.

• Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.

• Realizar una monitorización intermitente frecuente del estado respiratorio en pacientes de riesgo.

• Realizar el seguimiento de los informes radiológicos.

Oxigenoterapia (3320): Administración de oxígeno y control de su eficacia.

• Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, según corresponda.

• Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.

• Administrar oxígeno suplementario según órdenes.

• Vigilar el flujo de litros de oxígeno.

• Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.

• Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita.

• Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.

• Observar si se producen lesiones de la piel por la fricción del dispositivo de oxígeno.

Aspiración de la vía aérea (3160): Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de una sonda de aspiración en la vía aérea oral, o traqueal del paciente.

• Realizar el lavado de manos.

• Usar precauciones universales.

• Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas y mascarilla) que sea adecuado.

• Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.

• Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.

• Hiperoxigenar al 100%, durante al menos 30 segundos antes y después de cada pasada.

• Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.

• Seleccionar una sonda de aspiración que sea la mitad del diámetro interior del tubo endotraqueal,

• Utilizar la mínima cantidad de aspiración, cuando se utilice un aspirador de pared,

para extraer las secreciones (80-120 mmHg para los adultos).

• Monitorizar el estado de oxigenación del paciente Sa02, estado neurológico inmediatamente antes, durante y después de la succión.

• Basar la duración de cada pasada de aspiración traqueal en la necesidad de extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiración.

• Variar las técnicas de aspiración en función de la respuesta clínica del paciente.

• Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.

Estado respiratorio (0415): Movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno.

Puntuación diana:

Indicadores:

• 041501 Frecuencia respiratoria

• 041502 Ritmo respiratorio

• 041503 Profundidad de la inspiración

• 041504 Ruidos respiratorios auscultados

• 041532 Vías aéreas permeables

• 041508 Saturación de oxígeno

• 041519 Deterioro cognitivo

• 041520 Acumulación de esputo

• 041522 Sonidos respiratorios adventicios

• 041525 Respiraciones agónicas

• 041530 Fiebre

• 041531 Tos

• Estado respiratorio: ventilación (0403): Movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones.

• Puntuación diana:

• Indicadores:

• 040301 Frecuencia respiratoria

• 040302 Ritmo respiratorio

• 040303 Profundidad de la respiración

• 040318 Ruidos de percusión

• 040326 Hallazgos en la radiografía de tórax

• 040310 ruidos respiratorios patológicos

• 040311 Retracción torácica

• 040317 Frémito palpable

• 040329 Expansión torácica asimétrica

• 040331 Acumulación de esputo

Estado respiratorio: intercambio gaseoso (0402): Intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las concentraciones de gases arteriales.

• Puntuación diana:

• Indicadores:

• 040208 Presión parcial del oxígeno en la sangre arterial (PaO2)

• 040209 Presión parcial del dióxido de carbono en la sangre arterial (PaCO2)

• 040210 pH arterial

• 040211 Saturación de O2

• 040213 Hallazgos en la radiografía de tórax

• 040214 Equilibrio entre ventilación y perfusión

• 040216 Deterioro cognitivo

Estado respiratorio: Permeabilidad de las vías respiratorias (0410): Vías traqueobronquiales abiertas, despejadas y limpias para el intercambio de aire.

Puntuación diana: 2

Indicadores:

• 041004 Frecuencia respiratoria

• 041005 Ritmo respiratorio

• 041007 Ruidos respiratorios patológicos

• 041014 Jadeo

• 041016 Disnea de esfuerzo leve

• 041020 Acumulación de esputo

• 041021 Respiraciones agónicas

Paciente estacionario.

ETIQUETA DIAGNÓSTICA

NIC

NOC

EVALUACIÓN

DOMINIO: 3 ELIMINACIÒN/INTERCAMBIO

CLASE: 4: FUNCIÒN RESPIRATORIA

00030

Deterioro del intercambio de gases r/c cambios en la membrana alveolo capilar m/p gasometría arterial anormal

• MANEJO DE LA VÍA AÉREA (3140): Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.

• Colocar al paciente en posición adecuada para maximizar el potencial de ventilación.

• Realizar fisioterapia torácica, si está indicado.

• Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.

• Realizar la aspiración endotraqueal, según corresponda.

• Regular la ingesta de líquidos para optimizar el equilibrio hídrico.

• Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda.

• Monitorización respiratoria (3350): Recopilación y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso adecuado.

• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

• Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.

• Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos.

• Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación.

• Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno continuamente

• Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos .

• Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual.

• Realizar percusión en las zonas anterior y posterior del tórax desde los vértices hasta las bases de forma bilateral.

• Observar la ubicación de la tráquea.

• Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución/ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios.

• Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación o roncus en las vías aéreas principales.

• Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos para apreciar los resultados.

• Monitorizar si aumenta la inquietud, ansiedad o disnea.

• Observar los cambios de Sa02, Sv02 y C02 y los de los valores de gasometría arterial, según corresponda.

• Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.

• Monitorizar la presencia de crepitación, si es el caso.

• Realizar el seguimiento de los informes radiológicos.

• Oxigenoterapia (3320): Administración de oxígeno y control de su eficacia.

• Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, según corresponda.

• Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.

• Vigilar el flujo de litros de oxígeno.

• Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.

• Aspiración de la vía aérea (3160): Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de una sonda de aspiración en la vía aérea oral, nasofaríngea o traqueal del paciente.

• Realizar el lavado de manos.

• Usar precauciones universales.

• Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas y mascarilla) que sea adecuado.

• Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.

• Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.

• Hiperoxigenar con oxígeno al 100%, durante al menos 30 segundos mediante la utilización del ventilador o bolsa de reanimación manual antes y después de cada aspiración.

• Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.

• Seleccionar una sonda de aspiración que sea la mitad del diámetro interior del tubo endotraqueal, cánula de traqueostomía o vía aérea del paciente.

• Monitorizar la presencia de dolor.

• Monitorizar el estado de oxigenación del y estado hemodinámico (nivel de PAM y ritmo cardíaco) inmediatamente antes, durante y después de la succión.

• Detener la aspiración traqueal y suministrar oxígeno suplementario si el paciente experimenta bradicardia, un aumento de las extrasístoles ventriculares y/o desaturación.

• Variar las técnicas de aspiración en función de la respuesta clínica del paciente.

• Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.

• Manejo del equilibrio acido básico (1910): Recopilación y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso adecuado.

• Mantener un acceso i.v. permeable.

• mantener la evaluación simultánea del pH arterial y de los electrólitos plasmáticos para una planificación terapéutica precisa.

• Monitorizar la gasometría arterial y los niveles de electrólitos séricos y urinarios, según se precise.

• Monitorizar el patrón respiratorio.

• Monitorizar los determinantes del aporte tisular de oxígeno (p. ej., Pa02, Sa02, niveles de hemoglobina y gasto cardíaco), si se dispone de ellos.

• Monitorizar los síntomas de insuficiencia respiratoria

• Monitorizar la determinación del consumo de oxígeno.

• Monitorizar el estado hemodinámico, incluidos los niveles de PVC, PAM, PAP y PECP.

• Monitorizar la pérdida de ácido (p. ej., vómitos, aspiración por sonda nasogástrica, diarrea y diuresis), según se precise.

• Proporcionar una hidratación adecuada y la reposición de los volúmenes normales de líquidos, si es necesario.

• Administrar analgésicos, según sea preciso

• Estado respiratorio: Intercambio gaseoso (0402): Intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las concentraciones de gases arteriales.

• P. diana: 1

• Indicadores:

• 040208 (PaO2)

• 040209 (PaCO2)

• 040210 pH arterial

• 040211 Saturación de O2

• 040213 Hallazgos en la radiografía de tórax

• 040214 Equilibrio entre ventilación y perfusión

• Puntuación diana: 1

• Indicadores:

• 040205 Inquietud

• 040216 Deterioro cognitivo

• Equilibrio electrolítico y ácido – base (0600): Equilibrio de electrolitos y no electrolitos en los comportamientos intracelular y extracelular.

• Puntuación diana:1 Indicadores:

• 060003 Frecuencia respiratoria

• 060004 Ritmo respiratorio

• 060010 pH sérico

• 060013 Bicarbonato sérico

• 060024 Dióxido de carbono sérico

• Puntuación diana: 1

• Indicadores:

• 060033 Deterioro cognitivo

• 060034 Fatiga

• 060040 Inquietud

Paciente estacionario

ETIQUETA DIAGNÓSTICA

NIC

NOC

EVALUACIÓN

. DOMINIO 9: Afrontamiento/ tolerancia al estrés

CLASE: 3 estrés neurocomportamental

(00059)

Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal r/c deterioro cerebrovascular

Manejo de electrolitos (2000): Fomento del equilibrio de electrólitos y prevención de complicaciones derivadas de niveles de electrólitos en sueros anormales o indeseados.

• Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electrolitos.

• Mantener accesos intravenosos permeables.

• Mantener la solución intravenosa que contenga electrolitos a un flujo constante.

• Observar si se producen pérdidas de líquidos ricos en electrolitos (succión gástrica, diaforesis, poliuria).

• Comunicación con el médico.

Manejo de líquidos/ electrólitos (2080): Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.

• Monitorizar el estado hemodinámico.

• Controlar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos.

• Valorar las mucosas bucales, la esclerótica y la piel.

Manejo del edema cerebral (2540): Limitación de lesiones cerebrales secundarias derivadas de la inflamación del tejido cerebral.

• Elevar la cabecera de la cama. Mantener la alineación de la cabeza-cuello-tronco.

• Minimizar los estímulos ambientales.

• Monitorizar temperatura, presión sanguínea, pulso, estado respiratorio.

• Observar si se presenta la triada de Cushing: hipertensión sistólica, bradicardia y bradipnea.

• Restringir la administración de líquidos.

Monitorización de la presión intracraneal (2590): Medición e interpretación de los datos del paciente para regular la presión intracraneal.

• Mantener la PAM dentro de los márgenes especificados.

• Colocar al paciente con la cabecera elevada entre 30 y 45º, con el cuello en posición neutra

• limitar el número de aspiraciones.

Monitorización neurológica (2620): Recogida y análisis de los datos del paciente para evitar o minimizar las complicaciones neurológicas.

• Comprobar tamaño, simetría y reacción a la luz de las pupilas.

• Vigilar las tendencias de la escala de Glasgow.

Equilibrio electrolítico y ácido – básico (0600): Equilibrio de electrolitos y no electrolitos en los compartimentos intracelular y extracelular.

• 060001 Frecuencia cardiaca

• 060003 frecuencia respiratoria.

• 060005 sodio sérico

• 060006potasio sérico

• pH sérico

• 060012 creatinina sérica

• 060013 bicarbonato

• 060026 glucosa

• 060033 deterioro cognitivo

Equilibrio hídrico (0601): Equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo.

• 060101 presión arterial

• 060102 PAM

• 060105 pulsos periféricos

• 010107 entradas y salidas diarias equilibradas

• 060116 hidratación cutánea

• 060117 humedad de las membranas mucosas

• 060118 electrolitos séricos

• 060119 hematocrito

• 060108 ruidos respiratorios patológicos.

• 1. Estado Neurológico (0909): Medida a la que el sistema nervioso central y periférico recibe, elabora y responde a los estímulos internos y externos.

• 090901 conciencia

• 090908 tamaño pupilar

• 090909 reacción pupilar

• 09010 patrón de movimiento ocular

• 090911 patrón respiratorio

• 090919 frecuencia respiratoria

• 090922 frecuencia cardiaca

• capacidad cognitiva

• 2. Estado neurológico: conciencia (0912): Medida a la que un individuo está despierto, orientado y atiende al ambiente.

• 091210 extensión anormal

• 091214 coma

• 3. Estado neurológico: Funciòn sensitiva motora de pares craeales (0913): Capacidad de los nervios craneales para trasmitir impulsos sensitivos y motores

• 09303 reflejos oculares

• 091308 degluciòn

• 091324 ronquera

Paciente estacionario

Se realizò control de Hto : 23%

ETIQUETA DIAGNÓSTICA

NIC

NOC

EVALUACIÓN

DOMINIO: 5 Percepción/ Cognición

CLASE 4: Cognición

(00129)

Confusión crónica R/C accidente cerebrovascular m/p EG 4

Manejo del edema cerebral (2540)

• monitorizar los signos vitales.

• monitorizar la PVC.

• monitorizar el estado respiratorio: frecuencia, ritmo y profundidad de las respiraciones,

• disminuir los estímulos ambientales del paciente

• observar los cambios del paciente en respuesta a los estímulos.

• evitar conversación dentro del perímetro auditivo e paciente.

• evitar la flexión del cuello o la flexión de la cadera.

• animar a la familia a que hable con paciente.

• administrar diuréticos activos osmóticos:

manitol 100cc/ 6 h

Nivel de agitación (1214): gravedad de las manifestaciones de los trastornos fisiológicos y conductuales del estrés o desencadenantes bioquímicos

• (121402)inquietud

• 121429 Aumento de la presión arterial.

• 121430 aumento del pulso radial

• aumento de la frecuencia respiratoria.

Paciente estacionario

ETIQUETA DIAGNÓSTICA

NIC

NOC

EVALUACIÓN

DOMINIO: 11 Seguridad y Protección

CLASE: 2 Lesión física

(00045)

Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c retención de secreciones

• Manejo de las vías aéreas artificiales (3140): Mantenimiento de tubos endotraqueales y prevención de complicaciones asociadas con su utilización.

• Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo.

• Auscultar sonidos respiratorios observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de ruidos adventicios.

• Eliminar las secreciones de la vía orofaringea mediante succión.

• Marcar la referencia del tubo endotraqueal.

Aspiración de las vías aéreas (3160): Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de un catéter de aspiración en la vía aérea oral y/o la tráquea del paciente:

• Determinar la necesidad de aspiración traqueal.

• Limitar el número de aspiraciones.

• Anotar tipo y cantidad de secreciones obtenidas.

• Aspirar la orofaringe después de terminar la succión traqueal.

• Precauciones para evitar la aspiración (3200): Prevención o disminución al mínimo de los factores de riesgo en el paciente con riesgo de aspiración.

• Posicionar al paciente, lo más incorporado posible.

• Auscultar los pulmones.

• Mantener el balón del tubo endotraqueal (TET) correctamente inflado.

• Realizar higiene bucal frecuente.

• Comprobar la colocación de la sonda gástrica, medir el residual gástrico y lavar la sonda con solución fisiológica cada 4 horas.

• Registrar las características del residual gástrico.

• Mantener el equipo de aspiración disponible.

• Oxigenoterapia (3320):

• Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.

• Administrar oxígeno humidificado.

• Comprobar periódicamente la concentración administrada de oxígeno y la saturación.

• Monitorización respiratoria (3350):

• Valorar frecuencia, ritmo, profundidad, esfuerzo de la respiración, simetría en la expansión pulmonar.

• Auscultar los sonidos respiratorios para determinar si requiere aspiración.

• Auscultar luego de la aspiración y registrar los resultados.

• Anotar los cambios en la saturación periférica.

• Estado respiratorio: intercambio de gases (0402): intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las concentraciones de gases:

• 040208 PaO2

• 040209 pCO2

• 040210 pH arterial

• 40211 Saturación de O2

• Estado neurológico (0909): Capacidad del sistema nervioso central y periférico para recibir, procesar y responder a los estímulos externos e internos:

• 090901 conciencia

• 090903 función sensitiva motora de pares craneales

• 090911 patrón respiratorio

• 090919 frecuencia respiratoria

• paciente estacionario

ETIQUETA DIAGNÓSTICA

NIC

NOC

EVALUACIÓN

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO

CLASE: 4 respuestas cardiovasculares/pulmonares

(00201)

Riesgo perfusión tisular cerebral ineficaz r/c lesión cerebral

• Mejora de la perfusión cerebral (2550):

• Consultar con el médico para determinar el margen de los parámetros hemodinámicos.

• Evitar la flexión del cuello, caderas y rodillas.

• Vigilar el estado neurológico.

• Monitorizar la presión intracraneana (PIC), la presión arterial media (PAM) y calcular la perfusión cerebral (PPC).

• Monitorizar la respuesta neurológica a las actividades de cuidado.

• Registrar todos los parámetros monitorizados.

• Mantener las vías aéreas permeables.

• Controlar el suministro de oxígeno para prevenir la hipoxemia e hipercapnia

• administración de manitol 100cc/ cada 8 horas

Administración de analgésicos (2210)

• Fenitoina 100mg c/8 h

• tener presente los 10 correctos de admn de tratamiento

• identificar las reacciones adversas al medicamento

monitorización neurológica (2620)

• vigilar el nivel de conciencia

• vigilar el reflejo corneal

• vigilar la respuesta de Babinsky

• vigilar los signos vitales: temperatura, presión sanguínea, pulso y respiraciones.

• comprobar el estado respiratorio: niveles de gases en sangre arterial, pulsioximetria profundidad, forma, frecuencia y esfuerzo.

• Perfusión tisular: cerebral (0406): Adecuación del flujo sanguíneo a través de los vasos cerebrales para mantener la función cerebral.

• Puntuación diana:

• Indicadores:

• 040619 – Nivel de conciencia disminuido.

• 040616 – Fiebre

• 040602 Presión intracraneal

• 040601 Función neurológica

ETIQUETA DIAGNÓSTICA

NIC

NOC

EVALUACIÓN

DOMINIO 2 Nutrición

CLASE 4 metabolismo

(00176)

Riesgo de nivel glucemia inestable R/C alteración del estado mental

Manejo de la hipoglucemia (2130): Prevenir y tratar los niveles de glucosa en sangre inferiores a lo normal.

• Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado.

• comprobar los niveles e gases en sangre

• balance hídrico

• mantener glucosa en 140-180

• evaluación neurológica

• Determinar signos y síntomas de la hipoglucemia.

.

Nivel de glucemia (2300): Magnitud al a que se mantiene los niveles de glucosa en plasma y en orina dentro del rango normal.

Puntuación diana:

Indicadores:

• 230001 – Concentración sanguínea de glucosa

No hubo cambios en glicemia del paciente

ETIQUETA DIAGNÓSTICA

NIC

NOC

EVALUACIÓN

DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO

CLASE 2: ACTIVIDAD/EJERCICIO

(00085)

Deterioro de la movilidad física R/C Lesión cerebral m/p EG 4,

Cuidados del paciente encamado(0740): fomento de la comodidad, la seguridad y la prevención de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama:

• colocar al paciente con una alineación terapéutica adecuada.

• evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.

• mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas

• colocar en la cama una base de apoyo para los pies

• aplicar dispositivos que eviten los pies equinos.

• subir las barandillas, si procede.

• cambio de posición según lo indique el estado de la piel.

• girar al paciente cada dos horas

• vigilar el estado de la piel

• observar si se produce estreñimiento

• controlar función urinaria

• monitorizar el estado pulmonar

Cambios de posición neurológico (0844):

• Mantener la cabecera de la cama entre 30º y 45º.

• Asegurar una correcta alineación corporal.

• Girar al paciente en bloque teniendo en cuenta la situación hemodinámica.

• Mantener manos y pies en posición funcional.

• Valorar en el paciente durante la movilización claves no verbales de dolor.

Cuidados del catéter urinario (1876)

• mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario

• limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.

Alimentación enteral por sonda (1056)

• comprobar si la sonda continua en tubo digestivo.

• escuchar presencia de ruidos hidroaèreos

• comprobar la existencia de residuo gástrico antes de la administración intermitente.

• mantener la cabecera elevada durante la administración.

• al finalizar la alimentación esperar 30 a 60 minutos antes de bajar la cama.

• higiene de la boca.

Cuidados en la agonía ( 5260)

Prestar comodidad física y paz psicológica en la fase final de la vida

• observar si hay dolor

• vigilar el deterioro de la capacidad física y/ mental

• identificar la prioridad de cuidados

• facilitar la obtención de apoyo espiritual

• apoyar los esfuerzos de la familia permanecer a pie de cama

Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas (0204)

Puntuación diana: 2

indicadores

• 020401 UPP

• 020402 estreñimiento

• 020410 infección del tracto urinario

• 020419 congestión pulmonar

estado neurológico: función sensitiva /motora medular (0914)

puntuación diana: 1

indicadores:

• 091403 reflejos tendinosos profundos.

• 91406 flacidez

.

Paciente estacionario

ETIQUETA DIAGNÓSTICA

NIC

NOC

EVALUACIÓN

DOMINIO: 4 ACTIVIDAD/REPOSO

CLASE: 5 AUTOCUIDADO

(00102) (00108) (00109)

Déficit del autocuidado Alimentación/baño/higiene r/c alteración de la función cognitiva e/p estado de postración

Ayuda con los autocuidados baño / higiene (0301):

• Valorar el momento oportuno para realizar el baño.

• Realizar el procedimiento entre dos operadores.

• Evitar enfriamientos.

• Valorar la respuesta del paciente durante los cuidados.

• Realizar higiene de nariz y boca diariamente.

Cuidado de los ojos (1650):

• Observar si hay exudación.

• Realizar higiene diaria con suero salino.

• Aplicar protección ocular (gotas o ungüento lubricante).

Autocuidado: actividades de la vida diaria (0300): capacidad para realizar la mayoría de las tareas básicas las actividades e cuidado personal independientemente con o sin mecanismos de ayuda.

Puntuación diana: 1

Indicadores:

• 030002se viste

• 030003 se baña

• 030006 higiene

• 03013 cambia de posición solo.

Paciente estacionario

ETIQUETA DIAGNÓSTICA

NIC

NOC

EVALUACIÓN

Familiares:

DOMINIO 9: AFRONTAIENTO/TOLERANCIA AL ESTRES

CLASE 2 respuestas de afrontamiento

(00136)

Duelo r/c anticipación de la pérdida de persona significativa

FACILITAR EL DUELO (5290): Ayuda en la resolución de la pérdida importante.

• Identificar la pérdida.

• Fomentar la discusión de experiencias de pérdidas anteriores.

• ayudar a la familia para que puedan despedirse del paciente, agradezcan, perdonen y pidan perdón por las ofensas anteriores

APOYO EMOCIONAL (5270): Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.

• Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del sentimiento de pena.

• Comentar la experiencia emocional con la familia.

• Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.

• facilitar a la familia la permanencia cerca del paciente.

Afrontamiento de problemas (1302): Acciones personales para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo.

Puntuación diana:

Indicadores

• 130201 Identifica patrones de superación eficaces.

• 130205 Verbaliza aceptación de la situación.

• 130207 Modifica el estilo de vida cuando se requiere.

Afrontamiento de los problemas de la familia (2600): Acciones de la familia para controlar los factores estresantes que comprometen los recursos de la familia.

Puntuación diana:

Indicadores:

• 260006 Implica a los miembros de la familia.

• 260010 Busca atención para necesidades de todos los miembros de la familia.

• 260002 La familia permite a los miembros desempeñar papel flexible.

Familia no se resigna a pérdida de familiar