Auditoria y gestion de calidad en el Sistema Dominicano de Seguridad social (página 2)
Aportación del empleador y del trabajador
El empleador contribuirá al financiamiento del Régimen Contributivo, tanto para el Seguro de Vejez, Discapacidad y Sobrevivencia como para el Seguro Familiar de Salud, con el setenta (70)por ciento del costo total y al trabajador le corresponderá el treinta (30) por ciento restante.
El costo del seguro de Riesgos Laborales será cubierto en un cien por ciento (100%) por el empleador. En adición, el empleador aportará el cero punto cuatro (0.4) por ciento del salario cotizable para cubrir el Fondo de Solidaridad Social del sistema previsional.
La tesorería de la seguridad social pagará al Seguro Nacional de Salud (SNS) y a todas las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), públicas y privadas, una tarifa fija mensual por persona protegida por la administración y prestación de los servicios del plan básico de salud.
Su monto será establecido por el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS), mediante cálculos actuariales, será revisado anualmente en forma ordinaria y semestralmente en casos extraordinarios. Sin perjuicio de lo anterior, cuando se desarrollen las condiciones técnicas necesarias. Dicho Consejo podrá establecer tarifas diferenciadas en función del riesgo individual de los beneficiarios.
Art. 169.- Pago por capitación
Como resultado de lo anterior, se incrementa el per cápita de RD$835.89 a RD$914.76 (Novecientos Catorce Pesos con 76/100), a partir de la dispersión correspondiente al mes de octubre del año 2015, para recibir los nuevos beneficios a partir del primero (1º) de noviembre del mismo año.
Resolución 375-02
El Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) se organiza en base a la especialización y separación de las funciones. La dirección, regulación, financiamiento y supervisión corresponden exclusivamente al Estado y son inalienables, en tanto que las funciones de administración de riesgos y prestación de servicios estarán a cargo de las entidades públicas, privadas o mixtas debidamente acreditadas por la institución pública competente.
Regulación
La función de administración de riesgos y de provisión de servicios estará a cargo de entidades especializadas públicas, privadas o mixtas. La administración de fondos de pensiones será responsabilidad de entidades denominadas Fondo de Pensiones del Estado, Fondo de Pensiones de Instituciones Autónomas y Descentralizadas, Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP),en tanto que la Administración de Riesgos y Provisión de Servicios de Salud y Riesgos Laborales estará a cargo del Seguro Nacional de Salud y de Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) y Proveedoras de Servicios de Salud (PSS).
Art. 31.- Carácter plural de la administración y provisión de los servicios
El Seguro Nacional de Salud (SNS) y las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) son entidades públicas, privadas o mixtas, descentralizadas, con patrimonio propio y personería jurídica, autorizadas por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales a asumir y administrar el riesgo de la provisión del Plan Básico de Salud a una determinada cantidad de beneficiarios, mediante un pago per cápita previamente establecido por el Consejo Nacional de Seguridad Social, de acuerdo a la presente ley y sus normas complementarias. Las ARS deberán llenar las siguientes funciones:
Art. 148.- Administradoras de Riesgos de Salud (ARS)
Asumir el riesgo de garantizar a los beneficiarios una protección de calidad, oportuna y satisfactoria;
Racionalizar el costo de los servicios logrando niveles adecuados de productividad y eficiencia;
Coordinar la red de Proveedores de Servicios de Salud (PSS) para maximizar su capacidad resolutiva;
Contratar y pagar en forma regular a las Proveedoras de Servicios de Salud (PSS);
Rendir informes periódicos a la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales.
Las Prestadoras de Servicios de Salud (PSS) son personas físicas legalmente facultadas o entidades públicas, privadas o mixtas, descentralizadas, con patrimonio propio y personería jurídica, dedicadas a la provisión de servicios ambulatorios, de diagnósticos, hospitalarios y quirúrgicos, habilitadas por la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social(SESPAS) de acuerdo a la ley General de Salud.
Podrán constituirse como Prestadoras de Servicios de Salud (PSS) del Sistema Dominicano de Seguridad Social:
Art. 160.- Constitución de las Prestadoras de Servicios de Salud (PSS)
Las entidades del Estado proveedoras de servicios de salud, habilitadas por SESPAS de acuerdo a la ley General de Salud;
Las instituciones públicas autónomas que presten servicios de salud, creadas de acuerdo a las leyes del país y habilitadas por SESPAS bajo las normas que establece la ley General de Salud;
Las sociedades mixtas de servicios de salud, propiedad del Estado y gestionadas por representantes de la sociedad civil, siempre que tengan una administración independiente y hayan sido habilitadas por SESPAS;
Los Patronatos y las Organizaciones no Gubernamentales (ONG) que presten servicios de salud, creadas de acuerdo a las leyes del país y habilitadas por SESPAS de acuerdo a la ley General de Salud;
Las empresas privadas proveedoras de servicios de salud, creadas de acuerdo a las leyes del país y habilitadas por la SESPAS de acuerdo a la ley General de Salud;
Las entidades locales de servicios de salud, creadas de acuerdo a las leyes del país para ofrecer servicios a nivel municipal o provincial, bajo las mismas condiciones que las anteriores;
Los profesionales del sector salud dotados de exequátur, en las condiciones establecidas por la ley General de Salud;
Cualquier institución de servicio, siempre que cumpla con los requisitos para calificar como prestadora de servicios de salud, de conformidad con la ley General de Salud
De conformidad con la ley General de Salud y con las disposiciones que adopte la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS), en calidad de órgano rector del Sistema Nacional de Salud, las Proveedoras de Servicios de Salud (PSS) deberán establecer sistemas de garantía de calidad y normas de autorregulación a fin de alcanzar y mantener niveles adecuados de calidad, oportunidad y satisfacción de los afiliados y usuarios así como detectar a tiempo cualquier falla que afecte su desempeño.
Art. 163.- Sistema de garantía de calidad y autorregulación
La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales, regulará las condiciones mínimas de los contratos entre las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) o el Seguro Nacional de Salud (SNS) y las Proveedoras de Servicios de Salud (PSS), propiciando formas de riesgos compartidos que fomenten relaciones mutuamente satisfactorias. A tal efecto, establecerá normas, condiciones e incentivos recíprocos que estimulen una atención integral, oportuna, satisfactoria y de calidad mediante mecanismos compensatorios en función de indicadores y parámetros de desempeño y resultados previamente establecidos. Dicha superintendencia velará porque todos los contratos y subcontratos se ajusten a los principios de la seguridad social, a la presente ley y sus normas complementarias y supervisará su aplicación.
Art. 172.- Modalidades de compromisos de gestión
El Estado Dominicano es el garante final del adecuado funcionamiento del Seguro Familiar de Salud (SFS), así como de su desarrollo, fortalecimiento, evaluación y readecuación periódicas y del reconocimiento del derecho de todos los afiliados. En tal sentido tiene la responsabilidad inalienable de adoptar todas las previsiones y acciones que establece la presente ley y sus reglamentos a fin de asegurar el cabal cumplimiento de sus objetivos sociales y de los principios de la seguridad social. En consecuencia, será responsable ante la sociedad dominicana de cualquier falla, incumplimiento e imprevisión en que incurra cualquiera de las instituciones públicas, privadas o mixtas que lo integran, debiendo, en última instancia, resarcir adecuadamente a los afiliados por cualquier daño que pudiese ocasionarles una falta de supervisión, control o monitoreo.
Art. 174.-Garantía del Estado Dominicano
Se crea la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales como una entidad estatal, autónoma, con personalidad jurídica y patrimonio propio, la cual, a nombre y representación del Estado Dominicano ejercerá a cabalidad la función de velar por el estricto cumplimiento de la presente ley y sus normas complementarias, de proteger los intereses de los afiliados, de vigilar la solvencia financiera del Seguro Nacional de Salud y de las Administradoras de Riegos de Salud (ARS), supervisar el pago puntual a dichas Administradoras y de éstas a las PSS y de contribuir a fortalecer el Sistema Nacional de Salud.
Art. 175.- Creación de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales
Será considerada como una infracción, cualquier incumplimiento por acción u omisión de las obligaciones establecidas por la presente ley y sus normas complementarias, así como las conductas sancionables consignadas en los mismos.
Art. 181.- Infractores del Seguro Familiar de Salud y Riesgos Laborales
El empleador que no se inscriba o no afilie a uno o varios de sus trabajadores, dentro de los plazos establecidos por la presente ley y sus normas complementarias; o que no suministren informaciones veraces y completas o que no informaran a tiempo sobre los cambios y novedades de la empresa relacionados con las cotizaciones.
Toda persona física o moral que altere los documentos o credenciales otorgados por el CNSS, con el objetivo de inducir al disfrute de prestaciones indebidas.
El trabajador que suministre informaciones falsas o incompletas sobre sus dependientes que originen o pudieran originar el otorgamiento indebido de servicios y/o prestaciones económicas.
La Administradora de Riesgos de Salud (ARS) o el Seguro Nacional de Salud SNS que retrase en forma injustificada las prestaciones establecidas por la presente ley y sus normas complementarias a uno o vario de los beneficiarios. La reincidencia en esta violación dará lugar a la cancelación por parte de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales de la autorización para operar como tal;
La Administradora de Riesgos de Salud (ARS) o el Seguro Nacional de Salud (SNS) que no reporte a la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales las informaciones que establece la presente ley y sus normas complementarias, en los plazos y condiciones establecidos por los reglamentos;
El Proveedor de Servicios de Salud (PSS) que resulte cómplice o autor de diagnósticos y procedimientos médicos-quirúrgicos falsos, o que origine o pudiese originar prestaciones económicas indebidas.
La Administradora de Riesgos de Salud (ARS), el Seguro Nacional de Salud (SNS) y/o la PSS que discrimine cualquier afiliado por razones de edad, sexo, condición social o cualquiera otra característica que lesione su condición humana de acuerdo a la Constitución de la República, a la presente ley y a sus normas complementarias.
La ARS, SNS y/o PSS que deje de pagar o se retrase en el pago de los honorarios profesionales dentro de los plazos y los procedimientos establecidos por la presente ley y sus normas complementarias.
El empleador público o privado que incurra en cualquiera de las infracciones señaladas deberá pagar un recargo del cinco por ciento (5%) mensual acumulativo del monto involucrado en la retención indebida.
El Seguro Nacional de Salud (SNS) y la Administradora de Riesgos de Salud (ARS) que incurra en cualquiera de las infracciones señaladas en la presente ley y sus normas complementarias deberá pagar una multa no menor de cincuenta (50) veces, ni mayor de doscientas (200) veces el salario mínimo nacional.
La reincidencia y reiteración de una infracción serán consideradas como agravantes, en cuyo caso la sanción será un cincuenta porciento (50%) mayor. Los responsables de las infracciones graves podrán ser objeto de degradación cívica y de prisión correccional de treinta (30) días a un (1) año.
Art. 182.- Monto de las sanciones y destino de las multas, recargos e intereses.
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