nivel de shock hipovolémico mayor que el explicado por las otras lesiones.
presencia de contractura abdominal, resistencia o distensión (signos raros inicialmente).
auscultación de ruidos abdominales, percusión y palpación en busca de signos de irritación peritoneal, siendo obligatorio el tacto rectal y vaginal, sobre todo si se asocia fractura de pelvis.
Debe examinarse siempre el meato uretral, en la búsqueda de presencia de sangre
Conducta a seguir
Valoración inicial: Se realizan las medidas de atención al paciente politraumatizado. Se hace una valoración inicial, se aplican medidas para asegurar la permeabilidad de la vía aérea y ventilación adecuada; se estabiliza la columna cervical y se inicia el tratamiento de shock, si este procede. (8,9,18, 19, 20, 21)
Paciente con disminución del nivel de conciencia: En estos casos hay que tener en cuenta la estabilidad hemodinámica. Si el paciente está hemodinámicamente inestable se debe realizar ultrasonido abdominal y punción o lavado abdominal, si estas pruebas son positivas, se debe solucionar el daño abdominal como primer paso. (8,9,18, 19, 20, 21)
Si el paciente esta hemodinámicamente estable, se deben priorizar los estudios neurológicos, y debe realizarse ultrasonido abdominal y punción o lavado peritoneal para descartar lesiones intraabdominales. (8,9,18, 19, 20, 21)
Paciente inestable con ultrasonido abdominal o punción o lavado negativa: Descartar otras patologías extrabdominales desestabilizadoras (taponamiento cardiaco, fractura de pelvis, neumotórax a tensión, etc). Hay que tener en cuenta la posibilidad de falsos negativos de ambas técnicas. (8,9,18, 19, 20, 21)
Lesiones de estómago, duodeno e intestino delgado:
Estómago: es más común en niños. Puede ocurrir una ruptura gástrica cuando el estomago está lleno y cuando el píloro está cerrado y tiene un esfínter esofagogástrico competente. En presencia de un Trauma Cerrado de Abdomen las lesiones ocurren más frecuentemente a nivel de la curvatura mayor. Se sospecha traumatismo gástrico ante la presencia de hematemesis y salida de sangre por sonda de Levine. (8,9,18, 19, 20, 21)
Tratamiento: Quirúrgico. Debridamiento de los bordes de la herida, control del sangramiento y sutura primaria en dos planos. Se debe asociar antibióticos. (8,9,18, 19, 20, 21)
Duodeno: es raro encontrar lesiones aisladas de duodeno, generalmente están asociada a lesiones pancreáticas. Su fijación al retroperitoneo, y cercano a la columna vertebral permite, si el intestino esta distendido, que ante una compresión brusca del abdomen exista ruptura a nivel del borde mesentérico del duodeno. (8,9,18, 19, 20, 21)
En presencia de cuadro de vómitos mantenidos y dolor abdominal después de un trauma cerrado de abdomen debe sospecharse la posibilidad de hematoma intramural del duodeno. Su diagnostico se realiza mediante estudio contrastado de esófago, estomago y duodeno.
Tratamiento: se puede establecer tratamiento médico con sonda Levine, alimentación parenteral de 2 a 3 semanas, y si no resuelve, tratamiento quirúrgico. Si esta lesión es hallada en el curso de una laparotomía exploradora por otra causa, está indicado evacuar el hematoma. Se debe asociar antibióticos. (8,9,18, 19, 20, 21)
Intestino delgado: es raro en el niño. Un traumatismo cerrado puede producir heridas en el mesenterio, laceraciones lineales de la luz intestinal o transección completa del órgano. Las lesiones aisladas de yeyuno e ilion son difíciles de diagnosticar, generalmente dan síntomas después de 24 o 48 horas. Las técnicas diagnósticas de elección son: punción, lavado peritoneal, con el hallazgo de más de 500 leucocitos, bacterias o fibras y el TAC abdomen con contraste. (8,9,18, 19, 20, 21)
Tratamiento: Quirúrgico. Si son heridas pequeñas se realiza debridamiento del tejido desvitalizado y cierre primario transverso de la lesión. Si son heridas más extensas se realiza resección del segmento afectado y anastomosis primaria termino – terminal. Si presentan lesiones de colon concomitantes o isquemia intestinal extensa: realizar enterostomía derivativa. En todos los casos debe estar asociado a tratamiento con antibióticos. (8,9,18, 19, 20, 21)
Lesiones del páncreas
Se clasifican según la extensión de la lesión, y según la clasificación será el tratamiento que reciba el paciente. (Ver Anexo No 2) (8,9,18, 19, 20, 21)
Lesiones del colon y recto
Raras cuando ocurre un traumatismo cerrado de abdomen. Siempre lleva tratamiento quirúrgico. (8,9,18, 19, 20, 21)
En las lesiones de colon está indicado derivaciones fecales (colostomía o ileostomía), reparación primaria de la lesión y drenaje en el sitio de la lesión. Está indicado uso de antibióticos. (8,9,18, 19, 20, 21)
Las lesiones del recto son de difícil diagnostico, la presencia de sangre en el tacto rectal después del trauma, hacen pensar en trauma de recto. La rectosigmoidoscopía puede ser de ayuda diagnostica. Si la lesión está por encima de la reflexión peritoneal, debe ser explorada vía laparotomía para mejor reparación primaria de la misma y realizar colostomía derivativa. Esta indicado dejar drenaje en el sitio de la lesión y uso de antibióticos. Si la lesión es por debajo del repliegue peritoneal la reparación primaria de la lesión debe realizarse vía transrectal, dejar drenaje presacro, realizar colostomía derivativa y uso de antibióticos. (8,9,18, 19, 20, 21)
Lesión hepática y de vías biliares extrahepáticas
Las lesiones hepáticas se clasifican según la extensión y el tipo de lesión, y según la clasificación será el tratamiento que reciba el paciente. (Ver Anexo No 3) y (Ver Anexo No 4)
Las lesiones de vías biliares extrahepáticas son infrecuentes en el niño, generalmente asociadas a lesiones de hígado, páncreas, duodeno y colon. Los síntomas pueden ser insidiosos y de lenta aparición, en especial si, en forma inicial, la bilis es estéril u otras lesiones ocultan el proceso. Son más frecuentes las lesiones de vesícula. Estas se clasifican en contusión, avulsión, heridas y colecistitis aguda, trombosis de la arteria cística. Tratamiento: Quirúrgico, de elección Colecistectomía. (8,9,18, 19, 20, 21)
Lesión esplénica
Las lesiones esplénicas se clasifican según la extensión y el tipo de lesión. (Ver Anexo No 5).
El protocolo de tratamiento de las lesiones cerradas de Bazo es: (8,9,18, 19, 20, 21)
Ingreso en Unidad de Cuidados Intermedios.
Reposo absoluto de 7 a 10 días
Aspiración gástrica hasta la recuperación gastrointestinal
Hematocrito seriado
Control seriado de la circunferencia abdominal
Tratamiento quirúrgico si existe hemorragia con pérdida del 40% de la volemia.
Si no necesita tratamiento quirúrgico debe mantener actividad limitada por 3 meses.
Lesión renal
Se clasifican según la extensión de la lesión, y según la clasificación será el tratamiento que reciba el paciente. (Ver Anexo No 6) y (Ver Anexo No 7) (8,9,18, 19, 20, 21)
Lesión de uréter y vejiga
Las lesiones del uréter son raras en el curso de trauma cerrado, cuando ocurren es frecuente en la unión ureteropélvica, algunas veces las lesiones son bilaterales. El diagnóstico se hace por pielografía endovenosa o urograma descendente.
Se clasifican según el tipo de lesión. (Ver Anexo No 8) (8,9,18, 19, 20, 21)
Tratamiento: siempre es quirúrgico; existen diferentes opciones quirúrgicas: canalización ureteral con catéter doble J, sutura ureteral directa (ureteroureterostomia), ureteroneocistotomia (reimplante vesical con técnica antirreflujo, en roturas del uréter pelviano), trasureteroureterostomia, sustitución por segmento de intestino, etc. (8,9,18, 19, 20, 21)
Las lesiones de vejiga se asocian en el 80% con fracturas de pelvis. En el traumatismo cerrado se clasifica como: (8,9,18, 19, 20, 21)
Contusión
Ruptura intraperitoneal
Ruptura extraperitoneal.
El diagnóstico de elección es la cistografía retrograda. El tratamiento esta en dependencia del grado de la lesión. Contusión: reposo, analgésicos. Ruptura intraperitoneal: laparotomía, corrección quirúrgica de la lesión, drenaje, descomprimir vejiga y antibiótico. Lesión extraperitoneal: se recomienda sonda vesical, reposo, y antibióticoterapia por 10 días, y reevaluar cicatrización de vejiga mediante cistografía. (8,9,18, 19, 20, 21)
Lesiones del diafragma
Sus lesiones aisladas son raras, generalmente van asociadas a otras lesiones intraabdominales o torácicas. Las lesiones en el hemidiafragma izquierdo son más frecuentes (80 %) ya que el hiato esofágico en el lado izquierdo favorece su desgarro. El lado derecho está protegido por el hígado y el corazón. Puede ser hallazgo en una laparotomía. Se recomienda su reparación por vía abdominal. Se realizara abordaje por toracotomía cuando hay lesiones torácicas asociadas. (8,9,18, 19, 20, 21)
Lesión de epiplón
Torsión de epiplón: cuadro clínico de dolor abdominal y vómitos sin patrón oclusivo a la radiografía simple de abdomen. Conducta quirúrgica
Lesión de vasos epiplóicos: cuadro clínico de hemorragia interna, no frecuente en niños. Tratamiento quirúrgico. (8,9,18, 19, 20, 21)
Lesiones vasculares
Un Trauma Abdominal Cerrado puede producir heridas en el mesenterio que provocaría lesiones vasculares, las cuales deben ser ligadas. Se debe evaluar la isquemia del intestino secundaria a esta lesión las cuales deben ser corregidas, mediante resección y anastomosis del segmento afectado. Los grandes hematomas de la raíz del mesenterio deben ser explorados. Si la anastomosis vascular no es técnicamente posible entonces está indicada la ligadura. La ligadura de la arteria mesentérica superior en el niño, raramente produce isquemia debido a la gran circulación colateral que presenta y la no presencia de aterosclerosis; se recomienda reoperación programada a las 48 horas para visualizar la viabilidad del intestino y realizar conducta consecuente. (8,9,18, 19, 20, 21)
Evolución y Pronóstico
Las heridas y contusiones localizadas en la pared abdominal evolucionan hacia la curación cuando se realiza el tratamiento adecuado. (8,9,18,19)
Las lesiones viscerales son de extraordinaria gravedad. Si no se realiza el tratamiento correcta y rápidamente, las lesiones de las vísceras huecas evolucionan hacia la peritonitis, el shock séptico y el fallo múltiple de órganos, mientras que las lesiones de los órganos sólidos y de los vasos sanguíneos lo hacen hacia el shock hipovolémico por hemorragia intra o retroperitoneal. (8,9,18,19)
El pronóstico en estos casos depende de los factores siguientes: tipo de agente lesivo, edad y estado general del lesionado, víscera traumatizada, características de la lesión, lesiones asociadas y demora en el tratamiento. (8,9,18,19)
Complicaciones
Complicaciones locales: (8,9,18, 19, 20, 21)
Celulitis y abscesos de la pared abdominal a punto de partida de la contaminación de una herida o de un hematoma.
Peritonitis generalizada, por contaminación desde el exterior a causa de una herida penetrante, o a partir de la lesión de una víscera hueca.
Abscesos intraperitoneales localizados, que pueden ser subfrénicos, interasas, parietocólicos y del fondo de saco de Douglas.
Celulitis y abscesos retroperitoneales, por contaminación a través de una herida o por la perforación retroperitoneal de una víscera hueca.
Fístulas externas, a partir de abscesos localizados por una lesión de una víscera hueca, o por lesiones renales penetrantes hasta la pelvis.
Perforación tardía de una víscera hueca, por caída de una escara de la pared del asa, provocada por una lesión isquémica traumática.
Hemorragia en dos tiempos, por ruptura demorada de un hematoma subcapsular de una víscera sólida, o de un hematoma tabicado, ocasionado por la lesión de una víscera de este tipo o de un vaso sanguíneo.
Hematomas, los que pueden ser de la pared abdominal, intraperitoneales (subfrénicos o del fondo de saco de Douglas) y retroperitoneales, todos los cuales pueden infectarse secundariamente.
Complicaciones generales: (8,9,18, 19, 20, 21)
Shock: neurogénico, hemorrágico, séptico.
Insuficiencia renal aguda.
Tromboembolismo pulmonar
Paro cardiorrespiratorio.
Complicaciones postoperatorias:
Locales: (8,9,18,19,20,21)
Flebitis de las venas superficiales de los miembros.
Absceso de la pared abdominal
Dehiscencias de suturas: de la pared y gastroentéricas.
Hemorragia por deslizamiento de una ligadura o desprendimiento de una escara.
Perforación y peritonitis
Fístulas: intestinal, pancreática, biliar y urinaria.
Abscesos intraperitoneales: subfrénico, del fondo de saco de Douglas, pariétocólico o Interasas.
Dilatación aguda del estómago.
Ileo paralítico.
Estenosis de las vías biliares.
Generales: (8,9,18, 19, 20, 21)
Paro cardiorrespiratorio.
Shock hipovolémico o séptico.
Desequilibrio hidroelectrolítico o acido-básico.
Sepsis generalizada.
Atelectasia pulmonar.
Neumonía y bronconeumonía.
Tromboflebitis y tromboembolismo pulmonar.
Sepsis urinaria.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) el 10,1 % de los fallecimientos de la población mundial se debe a los traumatismos. (22)
En los países altamente desarrollados las lesiones traumáticas constituyen la tercera causa de muerte en la población general y la primera en las personas de 1 a 40 años. (22, 23)
Las lesiones abdominales constituyen del 60 al 90% de las lesiones traumáticas que se reportan; gran parte de ellas son mortales. (22, 23)
Igualmente las lesiones abdominales constituyen la causa de muerte del 30 al 45 % de los pacientes politraumatizados que fallecen. (22, 23)
Anualmente se reportan aproximadamente 60 millones de lesionados, en países del primer mundo, de las cuales, 9 millones producen discapacidad, 8.7 millones producen incapacidad temporal y 300 000 incapacidad permanente. (22, 23)
En Estados Unidos se reporta que cada año mueren tres veces más personas por traumatismos que los fallecidos en la guerra de Vietnam. Y cada 10 años mueren más estadounidenses por traumatismos que los fallecidos en todos los conflictos militares estadounidenses combinados. (22, 23)
Según las estadísticas del Consejo de Seguridad Nacional de los Estados Unidos, las cifras de mortalidad por traumas en niños, a partir del año de edad, supera la correspondiente a anomalías congénitas, muerte súbita y cáncer, sumadas. (22, 23)
En Cuba los traumas son la cuarta causa de muerte en la población general, después de las enfermedades del corazón, los tumores malignos y las enfermedades cerebrovasculares y constituyen la primera causa de muerte en la población de 1 a 49 años. (24)
Aproximadamente el 80% de las muertes en adolescentes y el 60% en la infancia, son secundarias a traumatismos; y aproximadamente el 40% de dichos traumas, son prevenibles. (22,23,24,25)
El trauma abdominal cerrado constituye aproximadamente el 90 % de los traumatismos abdominales en niños. Contabiliza el 5% de los ingresos hospitalarios. Está presente en el 20-30% de los pacientes con trauma grave. Es la segunda causa de muerte por accidentes después del traumatismo craneal en el paciente pediátrico, generando una mortalidad general de un 14%. Es una de las causas importantes de fallecimiento en el trauma multisistémico en niños. (22,23,24,25)
El Hospital Pediátrico Juan Manuel Márquez, inaugurado en el mes de noviembre de 1989 por el Comandante en Jefe Fidel Castro, fue concebido como un centro docente asistencial, con la misión fundamental de brindar atención médica especializada de segundo nivel a la población infantil de los municipios Playa, Lisa y Marianao y servir como hospital de apoyo a las instituciones de salud de los territorios de la provincia Habana, situados al oeste de la capital. No obstante, este propósito inicial se ve hoy ampliamente sobrepasado, por recibir y dar atención a pacientes de todo el país en casi todos sus servicios, algunos de ellos ya de carácter provincial y nacional. (20)
El servicio de atención al paciente pediátrico politraumatizado es uno de los que tiene esta característica, pues en el Cuerpo de Guardia se reciben todos los casos de traumas en edad pediátrica de Ciudad Habana y todos los municipios de provincia Habana. (20)
El fenómeno del incremento de la morbilidad y la mortalidad por traumas que inevitablemente se ha visto asociado al desarrollo de la sociedad moderna, no excluye nuestra realidad. Las estadísticas internacionales y nacionales no se alejan de las reportadas en este hospital.
El trauma pediátrico es una enfermedad prevenible, mayormente, y el costo emocional y social que ocasiona la muerte o discapacidad de un niño es en extremo alto, de ahí la importancia de garantizar la atención oportuna y eficaz que evite la muerte o secuelas físicas y/o psíquicas permanentes.
Todos estos aspectos motivaron la realización de la presente investigación,
sobre el trauma más frecuente, y el que mayor número de muertes
ocasiona, en la edad pediátrica: el Trauma de Abdomen Cerrado; con el
propósito final de caracterizar su comportamiento en nuestro medio; una
vez hecho esto se podrán proyectar (en base al comportamiento detectado)
las medidas necesarias que contribuyan a reducir su incidencia, así como
la de los daños ocasionados por esta entidad.
Problema
¿Cuáles son los rasgos fundamentales del Trauma de Abdomen Cerrado, en los pacientes del Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez", en el período comprendido entre enero de 2008 y diciembre de 2012?
Objetivos:
Objetivo general:
Caracterizar el Trauma de Abdomen Cerrado en pacientes del Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez" en el período comprendido entre enero de 2008 y diciembre de 2012.
Objetivos específicos:
1. Caracterizar la población estudiada según edad y sexo.
2. Describir el comportamiento de las causas de traumatismo de abdomen cerrado, en la población estudiada.
3. Caracterizar la población estudiada según síntomas y signos de Trauma de Abdomen Cerrado, que presentaron y según Complementarios realizados.
4. Identificar la frecuencia de los distintos tipos de lesiones de abdomen en la población estudiada.
5. Caracterizar la población estudiada según sala de ingreso y tratamiento recibido.
6. Identificar la frecuencia de las distintas complicaciones en la población estudiada.
7. Describir el comportamiento del estado al egreso, en la población estudiada.
Neumoperitoneo: Presencia de aire o gas en la cavidad peritoneal del abdomen. Puede ser espontáneo, como en el caso de la rotura de un órgano hueco que contiene gas, o inducido con fines diagnósticos o terapéuticos.
Hematemesis: Vómito de sangre roja brillante, que indica la presencia de una hemorragia gastrointestinal alta rápida, lo que se asocia comúnmente a varices esofágicas o a úlcera péptica.
Peritonitis: Inflamación del peritoneo producida por bacterias o sustancias irritantes introducidas en la cavidad abdominal por una herida penetrante o por la perforación de un órgano del abdomen.
Equimosis: Alteración de la coloración de una zona de la piel o mucosa producida por la extravasación de sangre en el tejido subcutáneo, como consecuencia de un traumatismo de los vasos sanguíneos subyacentes o de la fragilidad de las paredes vasculares.
Íleo paralítico: Disminución o ausencia de peristaltismo intestinal que puede aparecer después de cirugía abdominal, tras una lesión peritoneal o asociado a otras lesiones.
Atelectasia: Anomalía que se caracteriza por el colapso del tejido pulmonar que impide que se produzca el intercambio respiratorio de dióxido de carbono y de oxígeno.
Método ABCDE para la evaluación del paciente: A: Vía aérea y control de la columna cervical (Airway). B: Respiración y Ventilación (Breathing). C: Circulación y control de la hemorragia (Circulation). D: Déficit neurológico (Disability). E: Exposición del paciente y control ambiental (Exposure).
Diseño metodológico
Contexto y clasificación de la investigación:
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, longitudinal y retrospectivo de los pacientes con Trauma de Abdomen Cerrado ingresados en el Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez", en el período comprendido entre enero de 2008 y diciembre de 2012, ambos meses incluidos.
Universo y muestra:
Se trabajó con un total de 92 pacientes con diagnóstico de Trauma de Abdomen Cerrado ingresados en el Hospital, y en el período de tiempo referidos.
No se aplicaron técnicas de muestreo, ya que se estudió el total de los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión, por lo tanto: se estudió el total del Universo.
Criterio de inclusión:
Pacientes con diagnóstico de Trauma de Abdomen Cerrado ingresados en el Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez", en el período comprendido entre enero de 2008 y diciembre de 2012, ambos meses incluidos.
Fuentes y métodos de obtención de datos:
Revisión de las historias clínicas individuales; Fuente Secundaria.
Técnicas y Procedimientos para dar salida a los objetivos:
Se realizó una revisión bibliográfica sobre el Trauma de Abdomen Cerrado en la edad pediátrica para determinar las variables a estudiar.
Se describió el comportamiento de las variables estudiadas, en el momento del ingreso del paciente.
Para darle salida al Objetivo No 1 se empleó una hoja de vaciamiento de datos para obtener información de cada paciente sobre Edad y Sexo.
Para darle salida al Objetivo No 2 se empleó una hoja de vaciamiento de datos para obtener información de cada paciente sobre la Causa del Trauma de Abdomen Cerrado.
Se consideró como:
Accidente de tránsito: a todo paciente en cuya historia clínica se reportó que la causa primaria de la lesión fue el accidente, independientemente del mecanismo por el cual se dañara el abdomen. Dichos mecanismos fueron: compresión, aplastamiento, caída, etc., todos ellos originados por el accidente.
Caída de caballo: a todo paciente en cuya historia clínica se reportó que la causa fundamental de las lesiones fue la caída de un caballo, aunque en algunos casos la caída se asoció a golpes inflingidos por el animal.
Golpeado: a todo paciente en cuya historia clínica se reportó que la causa de las lesiones fueron golpes inflingidos directamente sobre el niño por un adulto o por otro niño.
Aplastamiento: a todo paciente en cuya historia clínica se reportó como causa de las lesiones la compresión de las vísceras y/o de la pared abdominal por uno o varios objetos. Se tuvo en cuenta, que el aplastamiento fuera la causa primaria; es decir, que el aplastamiento no fuera originado por otro evento que pudiera considerarse una causa de lesión, como por ejemplo accidente de tránsito, que por sí mismo se considera una causa de trauma.
Caída de altura: a todo paciente en cuya historia clínica se reportó que la causa de las lesiones fueron la caída de una altura significativa.
Caída sobre objeto duro: a todo paciente en cuya historia clínica se reportó que la causa de las lesiones fue el impacto del abdomen sobre una superficie dura. En estos casos la altura de la caída no fue significativa, pues el paciente cayó de sus propios pies.
Para darle salida al Objetivo No 3 se empleó una hoja de vaciamiento de datos para obtener información de cada paciente sobre Síntomas y Signos de Trauma de Abdomen Cerrado, presentados, y sobre los Complementarios que le fueron realizados.
En los Resultados no se incluyen todos los síntomas y signos del Trauma de Abdomen Cerrado, ni todas las opciones de complementarios que pueden realizárseles a un paciente con esta entidad.
Solo se exponen los síntomas y signos, así como los complementarios que se reportaron en los pacientes estudiados. Aquellos que no se recogieron en ninguno de los pacientes, no se muestran en los Resultados, pues su frecuencia de aparición es 0.
Para reportar Signos de shock hipovolémico se consideró que: el paciente tuviera al menos 2 signos de la entidad, o que en la Historia clínica se reportara la presencia de este síndrome.
Para darle salida al Objetivo No 4 se empleó una hoja de vaciamiento de datos para obtener información de cada paciente sobre el Tipo de Lesión presentada.
Se consideró lesión Mixtas la asociación de 2 o más lesiones abdominales, incluyendo lesiones de pared y lesiones de vísceras abdominales.
Se consideró lesión Sin focalizar cuando el paciente, luego de haber sufrido un trauma presentaba síntomas y signos de lesión abdominal, sin embargo, ni mediante la exploración clínica, ni mediante los complementarios realizados, se logró identificar la estructura abdominal dañada.
Para darle salida al Objetivo No 5 se empleó una hoja de vaciamiento de datos, y se tuvo en cuenta la Sala de ingreso del paciente y el Tratamiento recibido.
Para darle salida al Objetivo No 6 se empleó una hoja de vaciamiento de datos, y se tuvo en cuenta las Complicaciones presentadas por el paciente.
En los Resultados no se incluyen todas las posibles complicaciones del Trauma de Abdomen Cerrado.
Solo se exponen las complicaciones que se reportaron en los pacientes estudiados. Aquellas que no se recogieron en ninguno de los pacientes, no se muestran en los Resultados, pues su frecuencia de aparición es 0.
Para darle salida al Objetivo No 7 se empleó una hoja de vaciamiento de datos, y se tuvo en cuenta el Estado al Egreso del paciente.
Debido a la importancia de esta variable, en los Resultados se muestran todos los posibles estados al egreso, incluyendo aquellos cuya frecuencia fue 0.
Para el análisis de todos los Objetivos se utilizaron técnicas de estadística descriptiva: distribución de frecuencias absolutas y por ciento.
Se emplearon estas técnicas porque, la investigación realizada es observacional, descriptiva, y no se necesitaron de otras técnicas ni para el procesamiento ni para el entendimiento de los resultados.
Los resultados se exponen a través de tablas y gráficos.
Operacionalización de las variables:
Parámetros éticos:
Esta investigación cumplió con los cuatro principios éticos básicos de toda investigación realizada con seres humanos: el respeto a las personas, la beneficencia, la no-maleficencia, y la justicia.
No se necesitó el consentimiento informado de los pacientes, porque los datos se obtuvieron de las Historias Clínicas; respetándose la confidencialidad de los mismos.
Resultados
Tabla No 1: Distribución de los pacientes con Trauma de Abdomen Cerrado según Edad y Sexo. Hospital "Juan Manuel Márquez", Ciudad de la Habana. Período enero 2008 – diciembre 2012.
Edad | M | % | F | % | Total | % |
0 – 3 años | 6 | 6.5 | 3 | 3.3 | 9 | 10 |
4 – 7 años | 14 | 15.2 | 8 | 8.7 | 22 | 23.75 |
8 – 11 años | 18 | 19.6 | 10 | 10.9 | 28 | 30 |
12 – 15 años | 13 | 14.1 | 6 | 6.5 | 19 | 23.75 |
16 – 18 años | 10 | 10.9 | 4 | 4.3 | 14 | 12.5 |
Total | 61 | 66.3 | 31 | 33.7 | 92 | 100 |
Fuente: Historias clínicas del Hospital "Juan Manuel Márquez".
Gráfico No 1: Distribución de los pacientes con Trauma de Abdomen Cerrado según Edad y Sexo. Hospital "Juan Manuel Márquez", Ciudad de la Habana. Período enero 2008 – diciembre 2012.
Fuente: Tabla No 1.
Se reportaron las edades entre 8 y 14 años como las más frecuentes, con un 30%, mientras que la edades de 0 a 3 años fueron las menos frecuentes con un 10%.
Tabla No 2: Distribución de los pacientes estudiados según Causa del Trauma de Abdomen Cerrado.
Causa | Total | % | |||||
Accidente de tránsito | 23 | 25 | |||||
Caída de caballo | 11 | 12 | |||||
Golpeado | 6 | 6.5 | |||||
Aplastamiento | 5 | 5.4 | |||||
Caída de altura | 29 | 31.5 | |||||
Caída sobre objeto duro | 18 | 19.6 | |||||
Total | 92 | 100 | |||||
Fuente: Historias clínicas del Hospital "Juan Manuel Márquez".
Gráfico No 2: Distribución de los pacientes estudiados según Causa del Trauma de Abdomen Cerrado.
Fuente: Tabla No 2.
Se constató la Caída de altura como causa más frecuente del Trauma de Abdomen Cerrado, con un 31.5%; seguida de Accidente de tránsito con un 25%. Como causa menos frecuente se reportó el Aplastamiento, presente en solo un 5.4%.
Tabla No 3: Distribución de los pacientes estudiados según Síntomas y Signos del Trauma de Abdomen Cerrado.
Fuente: Historias clínicas del Hospital "Juan Manuel Márquez".
Gráfico No 3: Distribución de los pacientes estudiados según Síntomas y Signos del Trauma de Abdomen Cerrado.
Fuente: Tabla No 3.
Se reportó como síntoma más frecuente el Dolor abdominal generalizado y continuo presente en un 56.5% de los pacientes, seguido de Dolor localizado presente en un 43.8%. Los signos menos frecuentes fueron la Imposibilidad de orinar y la Enterorragia, ambos con una frecuencia de 4.3%.
Tabla No 4: Distribución de los pacientes estudiados según Complementarios realizados.
Complementarios | Total | % | |||||
Hemograma | 92 | 100 | |||||
Grupo sanguíneo y factor Rh | 77 | 83.7 | |||||
Gasometría | 8 | 8.7 | |||||
Examen de orina | 87 | 94.6 | |||||
Coagulograma | 21 | 22.8 | |||||
Ultrasonografía abdominal | 92 | 100 | |||||
Radiología Simple de tórax | 92 | 100 | |||||
Radiología Simple de abdomen | 6 | 6.5 | |||||
Tomografía axial computarizada | 2 | 2.2 | |||||
Punción abdominal | 1 | 1.1 | |||||
Lavado peritoneal | 1 | 1.1 | |||||
Fuente: Historias clínicas del Hospital "Juan Manuel Márquez".
Gráfico No 4: Distribución de los pacientes estudiados según Complementarios realizados.
Fuente: Tabla No 4.
Al 100% de los pacientes estudiados se le realizó: Hemograma, Ultrasonografía abdominal, y Radiografía simple de tórax. Los complementarios con menor frecuencia reportada fueron la Punción abdominal y el Lavado peritoneal con 1.1% cada uno.
Tabla No 5: Distribución de los pacientes estudiados según tipo de Lesión.
Lesión | Total | % | |||||
Pared abdominal | 31 | 33.7 | |||||
Hígado | 11 | 12 | |||||
Bazo | 15 | 16.3 | |||||
Riñones | 14 | 15.2 | |||||
Vejiga | 2 | 2.2 | |||||
Intestino | 4 | 4.3 | |||||
Mixtas | 4 | 4.3 | |||||
Sin focalizar | 11 | 12 | |||||
Total | 92 | 100 | |||||
Fuente: Historias clínicas del Hospital "Juan Manuel Márquez".
Gráfico No 5: Distribución de los pacientes estudiados según tipo de Lesión.
Fuente: Tabla No 5.
Se reportó la lesión de Pared abdominal como la más frecuente con un 33.7%, seguida de la lesión de Bazo con un 16.3%. La lesión menos frecuente fue la lesión de Vejiga, con un 2.2%; seguidas de las lesiones de Intestino y las Mixtas, ambas con una frecuencia de 4.3%.
Tabla No 6: Distribución de los pacientes estudiados según Sala de Ingreso.
Ingreso | Total | % | |||||
Sala de Cirugía | 39 | 42.3 | |||||
Unidad de Terapia Intensiva | 28 | 30.4 | |||||
Unidad de Terapia Intermedia | 25 | 27.1 | |||||
Total | 92 | 100 | |||||
Fuente: Historias clínicas del Hospital "Juan Manuel Márquez".
Gráfico No 6: Distribución de los pacientes estudiados según Sala de Ingreso.
Fuente: Tabla No 6.
Se reportó como ingreso más frecuente el ingreso en Sala de Cirugía con un 42.3%.
Tabla No 7: Distribución de los pacientes estudiados según tipo de Tratamiento recibido.
Tratamiento | Total | % | |||||
Quirúrgico | 12 | 13 | |||||
Reposo | 20 | 21.7 | |||||
Reposo más terapia antibiótica profiláctica | 60 | 65.2 | |||||
Total | 92 | 100 | |||||
Fuente: Historias clínicas del Hospital "Juan Manuel Márquez".
Gráfico No 7: Distribución de los pacientes estudiados según tipo de Tratamiento recibido.
Fuente: Tabla No 7.
El tratamiento más frecuente fue Reposo más terapia antibiótica profiláctica con un 65.2%; mientras que el menos frecuente fue el tratamiento Quirúrgico con un 13%.
Tabla No 8: Distribución de pacientes estudiados según Complicaciones presentadas.
Complicaciones | Total | % | |||
Celulitis y abscesos de la pared abdominal | 5 | 5.4 | |||
Hematomas infectados | 8 | 8.7 | |||
Abscesos intraperitoneales localizados | 1 | 1.1 | |||
Celulitis y abscesos retroperitoneales | 1 | 1.1 | |||
Peritonitis generalizada | 1 | 1.1 | |||
Fístulas externas | 1 | 1.1 | |||
Hemorragia | 9 | 9.8 | |||
Fuente: Historias clínicas del Hospital "Juan Manuel Márquez".
Gráfico No 8: Distribución de pacientes estudiados según Complicaciones presentadas.
Fuente: Tabla No 8.
Se reportó como Complicación más frecuente la Hemorragia con un 9.8%. Los Abscesos intraperitoneales localizados, la Celulitis y abscesos retroperitoneales, la Peritonitis generalizada y las Fístulas externas, presentaron igual frecuencia.
Tabla No 9: Distribución de los pacientes estudiados según Estado al Egreso.
Estado al Egreso | Total | % | |||||
Muerto | 0 | 0 | |||||
Vivo pero con Incapacidad Permanente | 0 | 0 | |||||
Vivo pero con Incapacidad Temporal | 42 | 45.7 | |||||
Vivo sin Incapacidad | 50 | 54.3 | |||||
Total | 92 | 100 | |||||
Fuente: Historias clínicas del Hospital "Juan Manuel Márquez".
Gráfico No 9: Distribución de los pacientes estudiados según Estado al Egreso.
Fuente: Tabla No 9.
No se reportó fallecimiento, ni Incapacidad Permanente. El 54.3% fueron Vivos sin Incapacidad.
Discusión
En la presente investigación se encontró un predominio de las edades entre 8 y 11 años, y del sexo masculino, dichos se corresponde con la literatura revisada.
El tipo de lesiones que se produce en los niños varía según el rango de edad. Con el inicio de la deambulación se produce un incremento del riesgo de caídas, quemaduras, y ahogamiento. En los meses siguientes también corren el riesgo de intoxicación por envenenamiento, en su afán exploratorio. (11,12)
Sin embargo, según la literatura revisada, en los niños de edad escolar, grupo que predominó en esta investigación, aumenta considerablemente la frecuencia de los traumas. Se expone además, que los accidentes en estas edades suelen producirse en la calle, siendo los accidentes de tránsito (atropellos, accidentes de bicicleta, pasajeros de autos) la causa más frecuente. Esta aseveración establece una relación entre causa de trauma y edad, que se observa en la presente investigación, pues entre la causas de Trauma de Abdomen Cerrado con mayor frecuencia en el estudio, se encuentra accidentes de tránsito. (9,11,27)
Según la literatura, era de esperar un predominio de estas edades teniendo en cuenta dos factores fundamentales: el tipo de trauma que se estudia, y las causas que predominaron. El Trauma de Abdomen Cerrado es un trauma grave, que requiere de un daño marcado, el cuál es más frecuente en edades escolares y adolescentes. Y las causas que predominaron también justifican una mayor frecuencia de dichas edades. (9,11,27)
En cuanto al sexo, los resultados también eran de esperar. La literatura reporta que los niños padecen mayor número de accidentes o lesiones que las niñas, a partir del año de vida. No se han encontrado causas fisiológicas que justifiquen este hallazgo, como posibles diferencias relacionadas con el desarrollo, la coordinación o la fuerza muscular, pues los estudios realizados al respecto, no han mostrado resultados significativos. Tampoco han proporcionado datos esclarecedores los estudios que han relacionado el número de horas de juego o las rutas o trayectos de los niños. Finalmente se cree que el mayor número de lesiones en niños varones está relacionado con una conducta más agresiva que predispone a los niños a mayor exposición al riesgo, lo que se acentúa durante la adolescencia. (9,11,27)
Los resultados analizados también se corresponden con los obtenidos en una investigación de Trauma Toracoabdominal realizada en el mismo hospital (Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez") entre los años 2002 a 2009; donde se observó un predominio del sexo masculino en un 77.5%, y las edades de 5 a 15 años, con 88.75%. (28)
En cuanto a la Causa del trauma, se observó un predominio de las caídas de altura, seguidas por los accidentes de tránsito y las caídas sobre objeto duro.
Estos resultados se corresponden con lo reportado en la literatura. Aunque no se corresponden con los resultados de la investigación realizada de 2002 a 2009 en este hospital, anteriormente referida; donde se constató un predominio de los accidentes de tránsito como causa de trauma, con un 57.5%, seguidas por las caídas de altura con un 32.5%. (9,10, 11,27)
En los países desarrollados se declaran como causas de Trauma de Abdomen Cerrado más frecuentes las precipitaciones o caídas, seguidas por los accidentes de tránsito. (9,10, 11,27)
Las caídas de altura producen lesiones por choque directo, las cuales se pueden ver agravadas en dependencia de la superficie de caída. A pesar de ser las más frecuentes en las estadísticas internacionales, así como en nuestro medio, en ambos casos no se reportan cifras de mortalidad elevadas; en los países desarrollados solo un 4% de los niños con caídas de altura, fallecen. (9,10, 11,27,29)
En el presente estudio se constató una alta frecuencia de caídas de altura como causa de trauma pero, las lesiones resultantes no fueron graves.
Sin embargo, en el caso de los accidentes de tránsito coincidió la alta frecuencia, con la gravedad de las lesiones.
En las estadísticas internacionales se reportan las lesiones por vehículos a motor como la principal causa de Trauma de Abdomen Cerrado grave o mortal, en todos los rangos de edad. (9,10, 11,27,29)
En España se producen unos 80 000 casos de Trauma de Abdomen Cerrado, solo como consecuencia de accidentes de tránsito. (11)
Por grupos de edad los niños de 1 a 4 años y los de 9 a 18 años son los que más muertes padecen tras sufrir una lesión por accidente de tránsito. Aunque estos resultados no se corresponden con los obtenidos en el presente estudio, si se pudo constatar una correspondencia entre accidente de tránsito y lesiones graves (lesiones que requirieron tratamiento quirúrgico, ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos, etc.) (9,10, 11,27,29)
Debido a esto se decidió hacer un análisis por grupos de edades de esta causa de trauma.
En las estadísticas revisadas se encontró que el mayor número de lesiones de los niños entre 1 y 4 años son lesiones como ocupantes de vehículo. (9,10, 11,27,29)
En las estadísticas internacionales, que coinciden con las de nuestro país, se reporta que el mayor número de muertes traumáticas entre los niños de 6 a 11 años (edades que predominaron en esta investigación) son lesiones como peatones. La mayoría de estos accidentes ocurren en entornos urbanos y especialmente en los alrededores de las escuelas, a pesar de la señalización y las limitaciones de velocidad habituales en dichas zonas. Esto se debe, fundamentalmente a que en etas edades los niños poseen capacidad para deambular por las calles con cierta libertad, pero no son aún plenamente conscientes de las situaciones de riesgo que pueden rodearles. (9,10, 11,27,29)
Igualmente, resulta importante mencionar el riego de los conductores adolescentes de bicicletas, cuya frecuencia fue alta en el presente estudio. El riesgo de gravedad de lesión por un impacto es inversamente proporcional al tamaño del vehículo, lo que hace especialmente peligrosos los accidentes en bicicleta. Este factor, unido al hecho de que muchos conductores de bicicleta son inexpertos y de que son muy poco los carriles de bicicleta existentes en la ciudad, hace que produzcan lesiones graves o fallecidos por Trauma de Abdomen Cerrado; sin embargo, en la presente investigación no se obtuvieron reportes de fallecimiento, aunque sí de lesiones graves. (9,10, 11,27,29)
Con base en los resultados obtenidos, y en lo anteriormente referido, los autores de la presente investigación consideran importante recomendar, como medidas de prevención:
Para los niños entre 1 y 4 años: el uso de sillas de sujeción, así como la ubicación de los niños en los asientos traseros (esto se recomienda para todas las edades), que son los más seguros, siendo las cifras de mortalidad infantiles hasta un 70% menores que en los asientos delanteros.
Para los niños peatones menores de 10 años: que deambulen acompañados por adultos, de esta forma, la vigilancia estrecha de los padres o acompañantes en la calle, junto al impulso de las medidas generales dirigidas a la educación vial, deben incidir en la diminución de las lesiones por atropello en estas edades.
Para los adolescentes conductores de bicicletas: que deambulen por lo carriles destinados a estos ciclos; que deambulen por vías donde el tráfico de carros sea menor, y evitar la conducción de noche.
Por otra parte, cabe destacar la alta frecuencia de caída de caballo que se encontró, pues en las estadísticas nacionales e internacionales, su reporte es mínimo. Los autores consideran que esta relativamente alta frecuencia se debe a las características del hábitat de la población hábitat estudiada, pues gran parte de los niños viven en zonas rurales, en contacto directo y diario, con caballos, incluso desde edades muy tempranas.
Igualmente, debe comentarse que un 6.5% de los pacientes presentaron como causa de Trauma de Abdomen Cerrado golpes, la mayoría de dichos golpes fueron infringidos por otros niños mientras jugaban, en otros casos fueron animales, especialmente caballos, los que infringieron los golpes, pero se reportaron 2 casos de golpes por adultos. Se hace necesario llamar la tención sobre este resultado porque se conoce que el trauma infantil por malos tratos es un patología emergente en el mundo entero y Cuba, lamentablemente, no escapa a esa realidad; es misión de todos detectar y denunciar a tiempo estos casos. (9,10, 11,27,29)
En cuanto a los Síntomas y Signos se encontró un marcado predominio del dolor presente en el 100% de los pacientes estudiados, localizado en aquellos que presentaron lesiones de la pared abdominal y generalizado en aquellos con lesión visceral. (9,10, 11, 12,18, 30)
Este resultado era de esperar, pues según la literatura consultada en ausencia de traumatismo craneoencefálico, el signo capital del traumatismo abdominal es el dolor espontáneo, o a la palpación. El niño consciente que no tiene dolor en exploraciones repetidas muy probablemente no tendrá lesiones internas. Si hay dolor a la palpación y signos de shock se debe sospechar una posible fractura hepática o esplénica. En ausencia de shock, el dolor abdominal a la palpación puede deberse a otras causas como una contusión de la pared abdominal, fracturas costales bajas, fracturas de la pelvis o lesiones de intestino, páncreas o riñón. (9,10, 11, 12,18, 30)
Los otros signos que predominaron en la lesiones de pared abdominal fueron las equimosis y escoriaciones y el aumento de volumen local durante la contracción. Signos que se reportan como frecuentes en la literatura revisada; en la cual se expone que la sintomatología frecuente de las lesiones de pared abdominal es dolor localizado en el lugar del traumatismo y presencia de equímosis y escoriaciones en esa zona; si se ha producido un desgarro muscular o de todos los planos profundos de la pared, se aprecia, durante la contracción del músculo, un aumento de volumen local formado por las fibras musculares retraídas, el cual rodea una depresión ocasionada por la separación de las fibras y demás tejidos desgarrados. (9,10, 11, 12,18, 30)
En el caso de las lesiones viscerales predominó, además del dolor la hematuria, la contractura muscular y los signos de irritación peritoneal. El predominio de estos signos se analizará con más detalle más adelante, cuando se analicen los tipos de lesiones que predominaron. Solo cabe desatacar que tanto la contractura muscular como los signos de irritación peritoneal son de las respuestas clínicas más comunes al trauma de vísceras intrabdominales, por lo tanto, era de esperarse que su frecuencia en el presente estudio fuera alta. (9,10, 11, 12,18, 30)
Por otro lado, la hematuria constituye un signo sospechoso de lesión intrabdominal, pero si se asocia a otros signos como fracturas costales bajas, de la pelvis o de la columna lumbar, así como un descenso progresivo del hamatócrito. En otros casos solo será signo de lesión del tracto urinario. En el presente estudio constituyó signo de lesión renal y de vejiga, pero estuvo presente también en otros pacientes con lesiones viscerales que no afectaban a estos órganos. (9,10, 11, 12,18, 30)
Otros signos que predominaron fuero los signos de shock hipovolémico, que se vieron asociados a hematomas y desgarros viscerales.
En cuanto a los Complementarios realizados debe destacarse que tanto el Hemograma, como la Ultrasonografía abdominal y la Radiografía Simple de tórax se le realizaron al 100% de los pacientes estudiados. el resto de los complementarios se indicaron según las sospechas de lesiones específicas de vísceras abdominales.
El Hemograma en los niños con Trauma de Abdomen Cerrado se emplea como elemento de control y diagnóstico, para complementar la monitorización de la hemodinamia del paciente. Todos los pacientes estudiados presentaban los resultados de este análisis en los primeros 30 minutos de estancia en el cuerpo de guardia. (9, 11, 18)
En los primeros momentos, después del trauma las cifras de hemoglobina y hematocrito pueden no estar modificadas, aunque haya hemorragia, pues el lesionado pierde sangre total; después que el volumen se reemplaza con soluciones cristaloides o cuando se produce el relleno vascular por vía transcapilar, por acción hormonal (ACTH, aldosterona, hormona antidiurética), es que se expresa la anemia en estos exámenes; por lo que no se debe privar al paciente de una transfusión cuando presente shock, lesiones severas, o pérdida evidente de sangre, aunque tenga un hematocrito y hemoglobina relativamente normales. (9, 11,18)
Debido a lo argumentado anteriormente, debe destacarse, como resultado positivo del presente estudio que los pacientes que presentaron signos clínicos de shock hipovolémico, recibieron tratamiento para el mismo antes de que se le realizara el Hemograma. (9, 11,18)
Las pruebas de Grupo sanguíneo y factor Rh, se le realizaron a todos los pacientes con signos de shock hipovolémico, o de hemorragia sin llegar al estado de shock, así como a todos aquellos que recibieron tratamiento quirúrgico. Por otra parte, el Coagulograma se le realizó a todos los que recibieron tratamiento quirúrgico y solo a algunos de los que presentaron shock hipovolémico. En ambos casos sus indicaciones fueron correctas, de acuerdo a lo recomendado en la literatura. (9, 11,18)
El Examen de orina, obtenida por micción espontánea o por cateterismo, puede mostrar una hematuria macro o microscópica. En un paciente traumatizado la hematuria microscópica puede indicar lesión del parénquima renal (8%), aunque también puede aparecer como marcador inespecífico de lesión de otros órganos abdominales (hígado 10% y bazo 10%).
Cuando es macroscópica (más de 50 hematíes por campo), la probabilidad de lesión del parénquima renal se duplica (22%). En pacientes con exploración abdominal y sedimento urinario normales otras determinaciones analíticas rara vez detectan alguna lesión. La exploración clínica y la presencia de hematuria en el sedimento urinario detectan la mayoría de los pacientes con lesión de órganos abdominales. (9, 11,18)
Todo lo expuesto anteriormente explica porque, en el presente estudio se obtuvo una frecuencia tan alta de empleo de esta prueba
Existen otros exámenes de Laboratorio que se le pueden o se le deben realizar, en dependencia del estado clínico, a los pacientes traumatizados, estos son Química sanguínea y Determinaciones toxicológicas. En el presente estudio no se reportó ningún paciente con estos complementarios. (9, 11,18)
Los autores consideran que esto se debe a lo siguiente: los análisis de Química sanguínea se emplean para corroborar el diagnóstico de lesiones específicas de vísceras abdominales, por ejemplo alanina aminotransferasa en el traumatismo hepático, pero, estos exámenes no siempre están disponibles en cuerpo en guardia, generalmente requieren coordinación médica, en algunos casos preparación del paciente y mayormente se realizan una vez que el paciente está ingresado, esta demora hace que su uso sea menos frecuente en el Trauma de Abdomen Cerrado, pues los pacientes afectados requieren una atención médica inmediata y un diagnóstico rápido, la literatura recomienda que sea dado en menos de 1 hora. Sin embargo no se deja de reconocer que pueden ser estudios útiles en el seguimiento y evolución del paciente traumatizado, así como en el diagnóstico de lesiones tardías.
En el caso de las Determinaciones toxicológicas estas solamente tienen indicación cuando los lesionados muestran alteraciones del nivel de conciencia sin un trauma que lo justifique, o cuando se sospecha alcoholismo o drogadicción, condiciones infrecuentes en la edad pediátrica.
Los exámenes imagenológicos en los pacientes traumatizados dependen de las características del traumatismo, de las lesiones sospechadas por la clínica, de su estabilidad hemodinámica y de las lesiones asociadas.
La ultrasonografía abdominal, empleada con todos los pacientes estudiados, tiene de un 85 a un 90% de sensibilidad y de especificidad para el diagnóstico de la presencia de líquidos en la cavidad peritoneal, y de un 70 a un 85% para el diagnóstico de lesiones graves de hígado y bazo; y a pesar de no ser tan sensible como la TAC para detectar lesiones de víscera hueca, páncreas y riñones, puede emplearse para el estudio de estas vísceras, y orientar al menos a la existencia de una anomalía. (9, 11,15)
En el estudio realizado en el Hospital "Juan Manuel Márquez" el ultrasonido abdominal presentó un 95% de efectividad en el diagnóstico de las lesiones abdominales. (28)
La literatura consultada recomienda que, incluso en el paciente inestable, una vez que se le brinde la atención médica requerida para su estabilización o, de ser posible, mientras se administra esta atención, se le realice un ultrasonido abdominal simultáneo, que no consume prácticamente tiempo y tiene una alta especificidad para detectar lesiones, lo que permite orientar el tratamiento. (9, 11,15)
Es la prueba de elección inicial siempre que se pueda realizar de forma precoz por personal adiestrado en la interpretación de las imágenes. (9, 11,15)
En el presente estudio se constató su utilidad en el diagnóstico certero del Trauma de Abdomen Cerrado, pues en la mayoría de los pacientes, mediante esta técnica, se logró establecer la localización de la lesión.
La Radiología Simple de tórax se empleó en el 100% de los pacientes estudiados, lo que se corresponde con lo recomendado en la literatura médica, pues se orienta realizar un estudio posteroanterior y lateral en todos los pacientes con traumas abdominales cerrados, y en posición vertical o en decúbito lateral, con el rayo dirigido horizontalmente (posición de Pancoast), cuando el paciente está inestable, o si se sospecha un hemotórax. (9,11,16,18,30)
La Radiografía de tórax es de utilidad para valorar las estructuras óseas y la presencia de aire libre intraabdominal. Si es normal, no se puede descartar la presencia de una lesión intraabdominal, es por ello que se realiza el ultrasonido, pero si es anormal deben tomarse medidas inmediatas. (Ver Anexo No 9) (9,11,16,18,30)
La Radiografía de tórax permite además, evaluar la presencia de trauma de tórax asociado, del cual pueden no haber signos clínicos inmediatos, pero que puede estar presente y empeorar el cuadro del paciente en pocos minutos, por lo cual el médico debe estar alerta y descartar estas lesiones lo antes posible. (9,11,16,18,30)
La Radiografía simple abdominal permite evaluar la presencia de neumoperitoneo, consistente en la pérdida de la línea limitante del diafragma en las heridas y rupturas de esta órgano, y la elevación de su contorno, cuando hay una parálisis frénica o sangre colectada en el espacio subfrénico, por lesión del hígado o del bazo. En el íleo paralítico se puede observar la dilatación de las asas delgadas y gruesas y niveles hidroaéreos, y en la peritonitis, engrosamiento de las paredes de las asas intestinales en los lugares de aposición entre ellas. Cuando el estado del paciente le impide adoptar la posición vertical, se puede obtener la misma información realizando la radiografía en decúbito lateral izquierdo y orientando los rayos horizontalmente (técnica de Pancoast). En la radiografía simple en decúbito supino se pueden precisar más las asas dilatadas y el engrosamiento del espacio interasas, así como la existencia de burbujas de aire en el espacio retroperitoneal, cuando se ha producido la ruptura o herida de una víscera hueca en ese espacio. (9, 11,16,18,30)
En estas radiografías se pueden observar también fracturas de las últimas costillas, del raquis o de la pelvis, las que con frecuencia se asocian a las lesiones de las vísceras abdominales. (Ver Anexo No 10) (9, 11,16,18,30)
A pesar de sus ventajas, la frecuencia de su empleo, en el presente estudio fue baja; se considera que esto se debe a un mayor uso de la ultrasonografía, cuya sensibilidad y especificidad es más alta y cuyo empleo es más viable, debido a que el equipo se puede trasladar hacia donde está el paciente.
En la presente investigación no se reportó empleo de las Radiografías contrastadas, lo que era de esperar, debido a las desventajas de esta técnica, que requiere preparación del paciente, cuidados específicos, y además requiere más tiempo. Debido a esto su uso no es frecuente, quedando reservado su empleo para lesiones específicas del tracto gastrointestinal.
El caso de las Radiografías del tracto urinario es similar al de las Radiografías contrastadas, requiere más tiempo, preparación del paciente y cuidados específicos, por lo tanto su uso queda reservado para lesiones específicas, y mayormente para controlar la evolución de la lesión original. En el presente estudio no se reportó ningún caso de empleo de esta técnica.
La Tomografía axial computadorizada tiene una gran sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de lesiones intrabdominales, es de gran utilidad en el manejo no operatorio de las lesiones de los órganos sólidos. A pesar de todas estas ventajas, en el presente estudio, se reportó una baja frecuencia de uso. Este resultado puede estar en correspondencia con la característica de ser una técnica fija, es decir, el paciente debe trasladarse hasta la sala de TAC, no es frecuente su uso en urgencias y su empleo en edades pediátricas es complejo, pues la técnica requiere que el paciente no se mueva y permanezca solo, en un lugar cerrado que tiende asustar a los niños. (9, 11,16,18,30)
Tanto la Punción abdominal, como el Lavado peritoneal, reportaron, en el presente estudio una bajísima frecuencia. Esto está en correspondencia con que ambas son pruebas invasivas, que pueden presentar varias complicaciones, como: sangramiento por la incisión, infección de la incisión, peritonitis por contaminación en la introducción del catéter y lesiones de los órganos abdominales (vejiga, intestino delgado o grueso y útero), las cuales no solo aumentan la posibilidad de resultados falso-positivos, sino que además pueden empeorar el estado del paciente. (9, 11,16,18,30)
El empleo del Lavado peritoneal en pediatría es controvertido, y muchos cirujanos son de la opinión de evitarlo a toda costa. (9, 11,16,18,30)
Es de destacar que en el presente estudio no se reportó ningún caso de Laparoscopia. Según la literatura esta técnica está indicada si, a pesar de la realización de técnicas no invasivas, persiste la duda sobre la posible lesión visceral intraperitoneal.
Aunque permite observar la existencia de sangre u otros líquidos derramados en la cavidad peritoneal, la víscera lesionada, los caracteres de la lesión y la existencia de hematomas subcapsulares en los órganos sólidos. La necesidad de que el paciente se someta a una anestesia general endotraqueal hace aconsejable que este procedimiento se realice en el salón de operaciones, y en ese caso, prácticamente se está decidiendo el tratamiento quirúrgico, tipo de terapéutica que trata de evitarse en el paciente pediátrico, de ahí se escasa frecuencia en la presente investigación. (9, 11,16,18,30)
Las variables Tipo de Lesión y Tratamiento deben, por su estrecha relación, analizarse juntas.
Se constató un predominio de las Lesiones de pared abdominal, seguidas por las lesiones de bazo, de riñones y de hígado, en ese orden.
Estos resultados, aunque no del todo, se corresponden con lo reportando en la literatura, donde se recoge como lesiones más frecuentes las de pared, seguidas de las de bazo (45%), luego las de hígado (38%), de riñones (10%), y finalmente las menos frecuentes, que son las el páncreas. (9,11,12,29)
En el presente estudio las lesiones del Tracto gastrointestinal fueron infrecuentes, solo se reportaron lesiones de intestino; estos hallazgos se corresponden con lo planteado en la literatura, donde se reporta que la lesión del tracto gastrointestinal es inferior al 1%, y de ellas la más frecuente es la perforación localizada en yeyuno, fundamentalmente). (9,11,12,29)
Otro aspecto a destacar en cuanto al tipo de lesión es que no se reportó ningún caso de lesión de los grandes vasos. Este resultado presenta estrecha relación con el reporte de 0 fallecimiento, pues en toda la bibliografía consultada se expone que la lesión de vasos abdominales duplica y en ocasiones triplica, la posibilidad de morir por Trauma de Abdomen Cerrado. El hecho de que en este estudio no se haya encontrado ningún caso, ya hace pensar que la mortalidad va a ser menor a la reportada en otros estudios donde sí se encontraron lesiones de vasos.
Como se ha expuesto, el tipo del lesión reportado está en estrecha relación con el número de fallecimientos, o incapacitados que se espera obtener. En el Trauma de Abdomen Cerrado en niños la mortalidad puede ser de un 10% cuando se afectan vísceras sólidas, de hasta un 20% cuando hay perforación intestinal y se eleva al 50% en la lesión de los grandes vasos. Al analizar estas estadísticas, y observar la frecuencia de estas lesiones en la presente investigación, aún sin conocer los resultados de la variable Estado al Egreso, se puede pronosticar que la mortalidad debe ser baja, lo que se corresponde con los resultados de la variable. (9,11,12,29)
Igualmente cabe destacar que aún cuando la frecuencia de lesiones viscerales fue baja, en relación a las estadísticas pediátricas de Trauma de Abdomen Cerrado; si se comparan estas frecuencias, con las reportadas en el Trauma de Abdomen en adultos, las cifras encontradas no parecerán tan bajas, todo lo contrario, en la mayoría de las lesiones se encontrará frecuencias similares o las del presente estudio estarán por encima de la de los adultos. Esto se debe a las características anatómicas del niño, que difieren con las del adulto; aunque ya se expuso una parte de este análisis, debe recalcarse que la frecuencia de lesiones visceral en el presente estudio es mayor al reporte de lesiones viscerales en adultos porque la constitución anatómica del niño expone los órganos abdominales a un riesgo mayor de lesión traumática que en el adulto: (9,11,12,29)
Las vísceras sólidas son relativamente mayores en comparación con los adultos, lo que incrementa el riego de lesión por traumatismo directo.
La musculatura abdominal está menos desarrollada.
Hay menos grasa perivisceral y los ligamentos de sujeción son más elásticos.
La parilla costal protege menos la cavidad abdominal que en los adultos.
En cuanto al Tratamiento se observó un predominio del tratamiento expectante o conservador: Reposo y Reposo más terapia antibiótica profiláctica.
Según la literatura consultada, el tratamiento expectante o actitud conservadora en el niño depende de: estabilidad hemodinámica, diagnóstico certero de lesión visceral por pruebas de imágenes, que excluya aquellas que precisan tratamiento quirúrgico urgente. Por lo tanto, se puede seguir una actitud conservadora si existe: (31,32,33)
Hemodinámica estable. El paciente responde a las sobrecargas iniciales de volumen y posteriormente permanece estable. Este es el criterio más importante.
Signos de irritación peritoneal mínimos (puede haber otra lesión asociada no diagnosticada).
Requerimiento máximo de transfusión sanguínea menor o igual de 40 ml/kg para mantener un hematocrito superior al 30% o una hemoglobina superior a 8 mg/dl según otros autores.
Documentación de la lesión (localización y extensión) mediante Ultrasonido abdominal o TAC. En el niño, cualquier tipo de lesión puede evolucionar espontáneamente de forma favorable, aunque el hemoperitoneo voluminoso, las fracturas extensas con afectación del hilio, el estallido visceral o la lesión del pedículo vascular requieren un mayor número de laparatomías que otras lesiones menores.
Los pacientes deben ser observados estrechamente y monitorizados durante las primeras 48-72 horas (constantes vitales horarias, hematócrito cada 6 horas y exploraciones abdominales frecuentes).
El cirujano debe estar preparado para una intervención urgente si aparecen: hipotensión, signos de irritación peritoneal, distensión abdominal progresiva o necesidades transfusionales crecientes. La mayoría de los niños que van a requerir cirugía lo harán durante las primeras 12 horas de observación.
En su gran mayoría los autores concuerdan con asumir esta postura, en los casos que cumplan con estos requisitos; sin embargo no dejan de recalcar al riesgo al que se somete al paciente, que pudiera presentar una lesión no observada en las pruebas de imágenes, o pudiera presentar una complicación de la lesión inicial, en estos casos entrar el paciente al salón de operaciones es más complejo y riesgoso. (31,32,33)
El tratamiento conservador de las lesiones de órganos sólidos como hígado o bazo tiene éxito en 85% a 90 %, por lo que está orientado intentarlo, siempre y cuando el tipo de lesión, y el estado del paciente lo permitan. Para tomar ésta decisión es muy importante atenerse al algoritmo de fluidos hasta lograr la estabilidad del paciente. Ésta es una decisión del cirujano quién debe considerar beneficios y riesgos, por ejemplo, en el caso del trauma esplénico, debe considerar dentro de los beneficios: evitar la laparotomía y no tener infección post-esplenectomía y dentro de los riesgos: los inherentes a las transfusiones como hepatitis y SIDA. sino se logra estabilizar y sigue sangrando. En la decisión de tratar no quirúrgicamente un órgano sólido traumatizado se debe al menos, asegurar que el tratamiento conservador sea tan seguro como el quirúrgico. (31,32,33)
Después de analizar lo anteriormente expuesto, se puede concluir que uno de los resultados más importantes de la presente investigación es que: con una frecuencia tan baja de tratamiento quirúrgico (13%), no se reportó ningún fallecimiento, ni ninguna incapacidad permanente; lo que reafirma la eficacia del tratamiento conservador en niños.
Para profundizar en el análisis de estos resultados se debe relacionar los tipos de lesiones encontradas con el tipo de tratamiento recibido por los pacientes.
1. Lesiones de la pared abdominal
Todos los pacientes estudiados que presentaban esta lesión recibieron tratamiento conservador, del tipo Reposo más terapéutica antibiótica profiláctica. Este resultado coincide con lo reflejado en la literatura, que orienta tratamiento para aliviar el dolor, observar al lesionado, y solo explorar quirúrgicamente si el hematoma de la pared aumenta progresivamente de volumen, lo que no se reportó en ninguno de los pacientes estudiados. (9,11)
En estos pacientes, a este tratamiento se le añadió terapéutica antibiótica profiláctica, cuyo uso es ampliamente defendido en la literatura, por la alta frecuencia de infección de los hematomas de la pared abdominal.
2. Hígado y bazo
La mayoría de los pacientes que presentaban lesiones aisladas, tanto de hígado, como de bazo recibieron tratamiento conservador (Reposo o Reposo más tratamiento antibiótico profiláctico). Solo 2 pacientes con lesión aislada de bazo requirieron cirugía; aunque otros 3 pacientes que presentaban lesiones de hígado (2) y de bazo (1) fueron operados, pero en estos 3 casos, estas lesiones se acompañaban de daño en otras vísceras abdominales (lesiones mixtas). (Ver Anexo No 11), (Ver Anexo No 12) y (Ver Anexo No 13)
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