Incidencia de lesiones por accidente de tránsito (Guayaquil-Ecuador) (página 2)

El programa de prevención conocido como alcoholímetro en un principio fue criticado por considerarse que era violatorio de las garantías individuales de los gobernados, pero una vez que la sociedad y las mismas autoridades se percataron del éxito que tuvo al reducir sustancialmente el número de accidentes de tránsito y disminuir el número de heridos y muertos a causa del consuma de alcohol en combinación con el volante, decidieron constitucional dicha medida.

El alcoholímetro es un dispositivo de prueba, manejado por las autoridades, que al soplar a través de su boquilla determina la cantidad de alcohol por miligramos que se lleva en el cuerpo; dentro de sus parámetros, al pasar del 0.8. Se puede probar el estado de ebriedad en los conductores a quienes se ha sujetado a la prueba.

Atropellamiento en sucesos viales.

En relación con las contusiones es muy importante diferenciar las lesiones producidas por hechos de tránsito terrestre, las características de cada una de ellas y los cinco tiempos que pudieran regístralo.

IMPACTO– PROYECCIÓN – CAÍDA – ARRASTRAMIENTO – MACHACAMIENTO.

El atropellamiento se puede clasificar en completos e incompletos.

Atropellamiento completos en sucesos viales se dan en varios momentos primeramente se pueden ver lesiones que corresponden al impacto primario de automóvil con el cuerpo de la víctima, y si el impacto es con el frente del auto, en consecuencias las lesiones se observan en los miembros inferiores, por lo que con frecuencia se producen fracturas expuestas en estos miembros. Enseguida se producen las lesiones causadas por el impacto secundario ya que el cuerpo al ser levantado por el primer impacto, es susceptible de golpearse con el parabrisas o la carrocería del auto para luego caer al piso y lesionarse en el tórax, cráneo y cara posteriormente el cuerpo es lesionado por el mismo vehículo y otros más que transiten por la ruta causando lesiones por manchamiento finalizando con la tracción y el arrastre.

Incompleto: se pueden apreciar en el cuerpo de la víctima lesiones de cualquiera de los tipos antes señalados.

Cuando el inviduos se encuentra a nivel de la tierra:

1.- No existen lesiones por impacto primario y secundario – Solo existen lesiones aplastamiento.

Cuando el individuo se encuentra de pie:

2.- se presentan lesiones de choque y caída – con ausencia por arrastre y manchamiento.

Mediante el estudio de las lesiones excoriativas que usualmente pueden ser halladas en codos, rodillas, pecho y espalda, se puede determinar la dirección del arrastre. Asimismo, las alteraciones en las prendas de vestir y el pelo de la víctima proporcionando indicios para establecer la relaciones correspondiente de las lesiones y el vehículo que las ha causado.

Son indicios importantes en hecho de atropellamiento, la pintura automotriz en la ropa, y la sangre de víctima: los fragmentos de vidrio de los faros, la abolladura del auto, y la sangre, pelo y fragmento de tejidos de las ropas, razón por la cuales trascendente la localización del automóvil productor de las lesiones.

En el casos de atropellamiento, el perito médico legista debe establecer la relación de la víctima con los hechos que se investigan, ya que en ocasiones el responsable.

Ya que en ocasiones el responsable de los hechos es la misma víctima, motivo por el cual se deben practicar exámenes químicos y toxicológicos. Y también descartar la posibilidad de intoxicación aguda por el conductor, no se debe pasar por otro los homicidios que se hacen pasar por atropellamiento, en cuyo caso la autopsia podrá arrojar datos que nos conduzcan a la causa de muerte real, para lo cual es importante el estudio del lugar de los hechos.

Choque en sucesos viales.

Estas lesiones se producen en las ciudadanos que viajan en un transporte cuando este se impacta en otro auto, un muro, árbol, poste o cualquier otra superficie fija en movimiento, cuando es un hecho frontal , que se da con mayor frecuencia , loa ocupantes del vehículo son despedidos para el frente y hacia arriba, de forma violenta y de acuerdo con la velocidad que lleva el vehículo al momento del impacto, la prueba médico legal es importante porque de una buena descripción e interpretación de las lesiones podremos saber el lugar que ocupaba cada.

Volcadura en sucesos viales.

En esta clase de accidentes se puede ver toda clase de contusiones, ya que al volcarse el vehículo los ocupantes se ven impelidas, impactados y van sufriendo desplazamiento y golpes contra todas las paredes del vehículo, de tal suerte que en sus cuerpos se producen equimosis, escoriaciones, heridas por contusión y contusiones profundas de cavidades, cuando los ocupantes son expulsados del vehículo, con frecuencia podemos advertir lesiones típicas causadas por manchamiento. (9).

TRAUMA CRÁNEO ENCEFÁLICO (TEC).

El traumatismo craneoencefálico, es un daño que compromete el cuero cabelludo, cráneo y cerebro dando como resultado el trauma del SNC.

CLASIFICACIÓN DEL TEC:

Según el mecanismo:

1. Trauma cerrado de cráneo: Accidentes de tránsito, caídas de diferente altura, golpes, etc.

2. Trauma penetrante de cráneo: Por heridas de proyectil, o elementos cortantes.

Según la severidad: Se realiza según la escala de Glasgow:

• TEC leve: Glasgow de 13-15.

• TEC moderado: Glasgow de 9-12.

• TEC severo: Glasgow < 8

• Esta clasificación es muy útil porque guía acerca del manejo y del pronóstico del paciente.

• Según los hallazgos radiológicos:

• Lesión difusa

• Lesiones para evacuación quirúrgica

• Lesiones no quirúrgicas.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON TRAUMA ENCEFALOCRANEANO.

El trauma es uno de los principales problemas de salud, no solo en Colombia, sino también en el mundo.

De acuerdo con el reporte sobre estadísticas sanitarias mundiales del 2005 de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el trauma representa el 9% de las principales causas de muerte y el 13% de la carga de enfermedad a nivel mundial. La tasa de mortalidad por trauma, según este mismo informe, para el año 2002 fue de 34, 141 y 47 por 100.000 personas para Canadá, Colombia y Estados Unidos respectivamente, diferencias que reflejan las condiciones sociales y políticas entre países.

En el informe de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) sobre "Situación de Salud en las Américas" del año 2005 se observa también diferencias en las tasas de mortalidad por causas externas para el período 2000 – 2005 no solo entre países, sino también por sexo. Es así como la tasa de mortalidad por por 100.000 habitantes de Canadá fue de 35.1, la de Estados Unidos de 48.0, mientras que la de Colombia fue de 112.7. Al discriminar por sexo, se tiene que la tasa de mortalidad por 100.000 habitantes por causas externas en hombres fue siempre mayor en estos países: 49.3 para Canadá, 69.5 para Estados Unidos y 183.4 para Colombia, mientras que las de las mujeres fueron de 21.0, 27.1 y 38.4 respectivamente.

En el año 2002, los traumatismos causaron la muerte de 4.5 millones de personas adultas en el mundo, de los cuales, casi el 70% fueron en hombres. Para este mismo año, más del 30% de la carga total de morbilidad se debió a traumatismos en hombres jóvenes entre los 15 y los 44 años de edad.

Los traumatismos por sucesos viales, los actos de violencia y las lesiones autoinfligido estuvieron dentro de las 10 primeras causas de morbilidad para las personas entre 15 y 44 años.

El trauma Encéfalocraneano (TEC) es un importante problema de salud a nivel mundial, es la causa más común de muerte en personas menores de 40 años y de discapacidad en las personas jóvenes. Aunque la mayoría de los TEC son leves, el TEC severo es responsable de más de la mitad de las muertes por esta causa.

En Colombia la violencia es la primera causa de muerte y representa el 24.6% de toda la carga de enfermedad y muerte. Para 1997, los homicidios representaron la primera causa de muerte violenta con un 64.3%, seguidos de los accidentes de tránsito (20.2%) y otros accidentes (9%).

Los más afectados fueron hombres jóvenes entre los 15 y los 44 años. Según la Dirección Seccional de Salud de Antioquia (DSSA), en el año 2004, las primeras causas de mortalidad agrupadas a 103 causas, fueron las agresiones y los accidentes de transporte, las cuales se encuentran dentro de las 10 primeras causas de mortalidad con un 13.3% y 3.5% respectivamente. Además, las agresiones, los accidentes de tránsito, todas las demás causas externas, las lesiones autoinflingidas intencionalmente y las caídas, representan el 20.8% de todas las causas de muerte para este mismo año en Antioquia, de las cuales el 87.6% fueron en hombres y el 12.4% en mujeres.

En síntesis, el trauma y específicamente el TEC, es un problema de salud que cada año afecta un número importante de personas en el mundo y muy especialmente en Colombia, el departamento de Antioquia y la ciudad de Medellín, dadas las condiciones de orden público del país y el creciente incremento de la accidentalidad en nuestro medio. Igualmente son las personas del sexo masculino las más afectadas por el trauma y aunque ocurre en todos los grupos de edad, es de resaltar que tiene gran incidencia en la población adulta: joven y media de nuestro país.

2.2.8.1EL TRAUMA ENCÉFALO CRANEANO (TEC).

El TEC es una lesión del tejido cerebral que ocurre como consecuencia de la aplicación de una fuerza mecánica externa sobre el cráneo o por un movimiento brusco del mismo. Puede darse por un golpe de la cabeza por un objeto en movimiento o por un golpe de la cabeza en movimiento contra un objeto.

Igualmente pueden darse por movimientos de rotación, de hiperflexión o hiperextensión de la cabeza o el cuello. A su vez, los TEC pueden ser abiertos, si el golpe ocasiona fractura con o sin penetración del objeto causante del golpe; o cerrados cuando no hay fractura del cráneo, pero los movimientos de aceleración y desaceleración del mismo causan daño al tejido cerebral.

En el TEC se presentan una alteración importante del funcionamiento cerebral, causado inicialmente por la lesión primaria y luego por la lesión secundaria. La lesión primaria es el daño inicial ocasionado por el mismo trauma, puede haber varios tipos de lesión:

Conmoción: Se caracteriza por una disfunción cerebral transitoria, pero no hay daño del tejido cerebral.

Contusión o desgarro cerebral: Se produce lesión por hemorragia y edema en el tejido cerebral.

Lesión axonal difusa: Daño de células nerviosas con pérdida de conexión entre ellas. La lesión cerebral produce una reacción inflamatoria en el cerebro, alteraciones en la conducción de los neurotransmisores, alteración en el suministro de oxígeno y nutrientes a las células, etc. lo cual lleva a isquemia y muerte celular. Este complejo proceso inicial, conlleva a una lesión secundaria donde la isquemia es el principal desencadenante de nuevos daños neurológicos. A su vez, la isquemia puede verse incrementada especialmente por la hipotensión, la hipoxia y la hiperpirexia. En el desarrollo de la lesión secundaria intervienen mecanismos intracraneano y sistémicos. Dentro de los mecanismos intracraneano se encuentran:

Las lesiones que tienen un efecto de masa ya que contribuyen a aumentar la lesión cerebral, tales como:

Hematoma epidural: Colección de sangre formada entre la duramadre y la tabla ósea interna del cráneo.

Hematoma subdural: Colección de sangre formada entre la duramadre y el espacio subaracnoideo.

Hematoma intracerebral: Colección de sangre directamente dentro del tejido cerebral.

El incremento de la presión intracraneana: La presión intracraneana es la tensión ejercida por el cerebro, el líquido cefalorraquídeo y la sangre intravascular en el interior de la bóveda craneana. En condiciones normales, su valor es hasta 15 mmHg, cuando se presenta un desequilibrio importante entre sus componentes, se produce una hipertensión intracraneana. En el TEC la presión intracraneana se incrementa principalmente por la presencia de edema cerebral, aumenta el líquido intra o extracelular (por alteraciones en la barrera hematoencefálica permitiendo el paso de líquido a la cavidad extracelular o por alteraciones en la membrana celular de las neuronas que altera su permeabilidad) y lleva a un desequilibrio por aumento del volumen cerebral. Ahora, dentro de los principales mecanismos sistémicos que pueden causar lesión secundaria cerebral por aumento de la isquemia están:

La hipoxia: Causada por patologías pulmonares (en el momento agudo: bronco aspiración, contusión pulmonar, paro cardiorrespiratorio o pos trauma: atelectasias, infecciones, etc.), anemia o cualquier otro estado o condición que disminuya el suministro de oxígeno al cerebro.

Hipotensión arterial: Causada por hemorragias, taponamiento cardíaco, inadecuado reemplazo de líquidos endovenosos, etc. La hipotensión puede disminuir la presión de perfusión cerebral que aumenta la isquemia y daño cerebral.

Hipertermia: Causada por procesos infecciosos. La fiebre aumenta el metabolismo de los tejidos incluyendo el tejido cerebral previamente dañado lo cual aumenta el edema cerebral, la presión intracraneana y una disminución en la presión de perfusión cerebral.

EL ADULTO CON TRAUMA ENCÉFALOCRANEANO.

Una de estas etapas es la adultez y aunque no existe un punto cronológico específico para determinar el inicio de esta edad, existen algunos fenómenos culturales o sociales que ligados a los biológicos pueden indicar que una persona se encuentra en la edad adulta, como por ejemplo, la definición de su quehacer profesional, la búsqueda y adquisición de la independencia económica, la conformación de una familia, entre otros, hechos que empiezan a suceder alrededor de los 20 años, es entonces cuando se habla de la edad adulta.

Dentro de esta edad a su vez se habla de otros grupos de edad como son el adulto joven, el adulto medio y el adulto mayor. Adulto joven se considera a aquellas personas que se encuentran entre los 20 y los 40 años de edad y adulto medio aquellas personas entre los 40 y los 65 años de edad.

Un aspecto de especial importancia es que el adulto (joven y medio) está en capacidad de realizar todas las actividades de autocuidado, entendido este como "… la práctica de las actividades que las personas maduras, o que están madurando, inician y llevan a cabo en determinados períodos de tiempo, por su propia parte y con el interés de mantener un funcionamiento vivo y sano, y continuar con el desarrollo personal y el bienestar" (OREM).

También puede entenderse el autocuidado como el conjunto de acciones cotidianas que debe realizar el individuo como bañarse, alimentarse, desplazarse, recrearse, relacionarse con otros, etc. con base en la identificación e intervención de las capacidades, potencialidades y limitaciones que tiene para realizarlas (Forero). La capacidad de autocuidado se ve afectada cuando la persona está en una situación de enfermedad.

En general la situación del adulto joven y medio es buena o excelente, sin embargo, los traumatismos son la principal causa de mortalidad y discapacidad en estas edades. Específicamente, el TEC severo puede ocasionar diferentes alteraciones, complicaciones o discapacidades las cuales dependen en gran medida, de la severidad del trauma, de las zonas cerebrales afectadas; de algunas condiciones del paciente como la edad y su condición de salud pre mórbida; pero también muchas de ellas dependen de la intervención oportuna y adecuada en la atención inicial de urgencias e igualmente durante todo el proceso de atención hospitalaria donde el cuidado de enfermería juega un papel decisivo para la recuperación, rehabilitación y disminución del riesgo de dichas complicaciones y secuelas y por lo tanto para mejorar la calidad de vida de los pacientes con TEC.

Dentro de las principales secuelas y complicaciones que se generan a raíz del TEC están: Alteraciones cognitivas (alteraciones del pensamiento, razonamiento, memoria, atención, concentración, etc.); alteraciones sensoriales (trastornos visuales, auditivos, olfatorios, gustativos, táctiles, etc.); trastornos en el lenguaje (dificultades para comunicarse o comprender el lenguaje); alteraciones motoras (aumento o disminución del tono muscular, ataxia, trastornos de la coordinación, equilibrio, úlceras por presión, etc.); trastornos de la conducta y la personalidad (labilidad emocional, apatía, depresión, ansiedad, agresividad, etc.), infecciones nosocomiales. Ahora, partiendo de las siguientes premisas:

El TEC afecta principalmente a personas jóvenes (adultos jóvenes y medios).

El adulto (joven y medio) se encuentra en el período de desarrollo de mayor productividad física, económica, intelectual y social, en el cual está cumpliendo sus expectativas y definiendo su vida futura.

El TEC severo puede dejar discapacidades y secuelas, temporales o permanentes, que pueden o no modificar parcial o completamente la vida de la persona adulta posterior al trauma (trabajo, relaciones familiares, hábitos, costumbres, etc.)

Es indispensable que el personal de enfermería esté lo suficientemente capacitado para brindar un cuidado de enfermería al paciente con TEC, que tienda a cumplir los siguientes objetivos:

Preservar la vida de la persona que ha sufrido un TEC con el mínimo de complicaciones y secuelas posibles Brindar un cuidado de enfermería tendiente a satisfacer los requisitos de del individuo y los generados por el trauma.

Brindar una asistencia de enfermería, que estimule la independencia del paciente para que alcance nuevamente su capacidad o desarrolle nuevas habilidades de autocuidado que le permitan el reintegro a la familia y a la sociedad con los menores traumatismos posibles.

Preparar a la familia en la adquisición de conocimientos y habilidades que le permitan involucrarse en el cuidado del paciente y en su recuperación.

Desde esta perspectiva y con base en la teoría de Déficit de Autocuidado de Dorothea Orem, el paciente con TEC es una persona que se encuentra en una situación de incapacidad para cumplir con las actividades de autocuidado que le permitan su funcionamiento y desarrollo adecuados.

Por lo tanto los requisitos de autocuidado universales no pueden ser cumplidos por sí mismo y más aún, dada su condición de salud, se generan unos requisitos de autocuidado específicos relacionados con el evento traumático. (2).

ESCALA DE GLASGOW.

La escala de Glasgow, una de las más utilizadas, fue elaborada por Teasdale en 1974 para proporcionar un método simple y fiable de registro y monitorización del nivel de conciencia en pacientes con traumatismo craneoencefálico. Originalmente, se desarrolló como una serie de descripciones de la capacidad de apertura ocular y de repuesta motora y verbal. En 1977, Jennett y Teadsle asignaron un valor numérico a cada aspecto de estos tres componentes y sugirieron sumarlos para obtener una única medida global3, la escala de coma de Glasgow, tal y como la conocemos hoy. • Se divide en tres grupos puntuables de manera independiente que evalúan la apertura de ojos sobre 4 puntos, la respuesta verbal sobre 5 y la motora sobre 6, siendo la puntuación máxima y normal 15 y la mínima 3. Se considera traumatismo craneoencefálico leve al que presenta un Glasgow de 15 a 13 puntos, moderado de 12 a 9 y grave menor o igual a 18. Tabla de la Escala de Glasgow

• Los componentes seleccionados registran las respuestas tanto de la corteza cerebral como del troncoencéfalo (SRAA), principales responsables de las conductas de vigilia, pero la escala no incluye otras formas de medida de función del troncoencéfalo y profundidad del coma, como son los reflejos pupilares y movimientos oculares. (13)

Tabla de la Escala de Glasgow

Aunque ESCALA DE COMA DE GLASGO W este aspecto fue muy criticado en su origen, los autores insistieron en que la escala es una medida del nivel de conciencia y no de la severidad del daño cerebral.

• Desde entonces, ha sido ampliamente utilizada en traumatismos craneoencefálicos y se ha aplicado a otros cuadros neurológicos (ictus, hemorragia intraparenquimatosa, hemorragia subaracnoidea) y comas de etiología no traumática. En el contexto de lesión traumática, su uso ha ido más allá de las intenciones originales y está siendo utilizada como instrumento de triaje y predictor pronóstico. Incluso, se está utilizando como criterio estándar para la validación de nuevas escalas y métodos para cuantificar el nivel de conciencia, así como, en numerosos proyectos de investigación.

• Sin embargo, a pesar de su extendido uso, se han encontrado importantes limitaciones en la literatura publicada, con implicaciones en la validez de datos y su utilidad en investigación.

• Quizás, la limitación más importante es la incapacidad para obtener datos completos y precisos de forma universal, especialmente, en el contexto de pacientes intubados, sedados, afásicos o con traumatismo facial. Además, hay numerosos factores de confusión que pueden afectar a la fiabilidad y validez del Glasgow 2. Por ejemplo, la respuesta verbal puede estar limitada por la presencia de pérdida de audición, trastornos psiquiátricos, demencia o lesiones en boca y garganta (traqueotomía).

La respuesta motora es vulnerable a la presencia de factores como lesiones de la médula espinal o de nervio periférico o la inmovilización de los miembros por fracturas. Del mismo modo, la apertura ocular puede resultar imposible por la presencia de edema palpebral.

• El manejo, cada vez más precoz y agresivo, del politraumatizado ha conducido a un incremento en el número de pacientes que llegan a los servicios de urgencias intubados y sedados, dificultando la valoración de la respuesta verbal.

Para estos casos, se han desarrollado una serie de estrategias que intentan explicar cuál es la limitación en la recogida de datos. Éstas incluyen pseudo-escalas (0 o 1 son asignados a cualquier rasgo no valorable), registro de cualidades (T para intubados) y modelos estadísticos para calcular la respuesta verbal a partir de la ocular y motora. Algunos autores, han sugerido incluso, eliminar la subescala verbal y utilizar una escala de Glasgow modificada con 8 niveles de 3 a 10)

• Otra limitación importante es la fiabilidad interobservador. Un estudio reciente sólo encontró un grado de acuerdo moderado, tanto para el valor total de la suma como para sus componentes, lo que parece insuficiente para justificar su amplio uso. Una variación en 1-2 puntos podría explicarse por la variación inter observador y no ser reflejo necesariamente de cambios en la función neurológica.

Esta variabilidad parece dependiente de la experiencia del observador (mayor grado de acuerdo entre observadores con experiencia en el uso de la escala), la técnica de estimulación dolorosa utilizada 4, el valor del puntaje 2 (mayor acuerdo en los extremos y mayor desacuerdo para los valores en el medio del rango) y de las condiciones ambientales en las que se realiza (más fácilmente valorable en pacientes hospitalizados que en lugar del accidente).

• Por otro lado, queda por definir cuál es el "cambio clínico mínimo detectable" con importancia pronóstico en la evolución neurológica del enfermo por lo que, por el momento, tampoco es posible concluir cuál es la sensibilidad de la escala al cambio. (5).

ESCALA DE REPERCUSIONES DE GLASGOW.

Grados de descripción la muerte.

Estado vegetativo (incapaz de interrelacionar con el medio que le rodea.)

Discapacidad Severa (puede obedecer órdenes, incapaz de vivir independientemente).

Discapacidad Moderada (capaz de vivir independientemente, un capaz de volver al trabajo o a la escuela)

Buena Recuperación (capaz de volver al trabajo a la escuela)

• También existen una serie de escalas evolutivas del coma o del
traumatismo craneoencefálico. La más utilizada por su sencillez
es la escala de repercusiones de Glasgow. Divide el estado del paciente en cuatro
estados y el fallecimiento. Cada grado está marcado por un grado de integración
social y laboral distinto.

(10).

TRAUMA DEL TÓRAX EN SUCESOS VIALES.

El trauma en el tórax óseo puede originar lesiones en más de uno o varios órganos intra o extra torácicos. Vemos un notable aumento en la incidencia de heridas por proyectiles causados por un arma de fuego en la ciudadanía, a lesiones por desaceleración debido a los accidentes de tránsito y gracias a un muy eficaz transporte, los pacientes severamente lesionados que necesitan tratamiento inmediato y especializado llegan a los servicios de urgencias en el menor tiempo posible, pudiendo así iniciar la terapéutica recomendada.

Se ha logrado aumentar el promedio de supervivencia en este tipo de pacientes, utilizando principios de Cirugía cardiovascular e instaurando los respectivos tratamientos de manera ágil y agresiva

* Fisiopatología

Los traumas de tórax se dividen clásicamente en penetrantes y no penetrantes.

Los traumas penetrantes: existe una solución de continuidad, es decir hay comunicación del medio externo con los órganos intratorácicos. Dentro de este grupo las lesiones por armas corto-punzantes son las más frecuentes (71%) alcanzando una mortalidad entre un 2-4%. Inmediatamente le siguen las lesiones por arma de fuego con una tasa de mortalidad mayor del 12-15%. En los traumas no penetrantes hay lesiones de uno o más órganos sin existir comunicación con el medio ambiente y en la actualidad, son la mayor parte de las lesiones torácicas, que se presentan a consecuencia de accidentes de tránsito, en las industrias, en las granjas, disputas o peleas, caídas.

Las lesiones pulmonares secundarias a aspiración o infección, así como las lesiones vasculares, pulmonares y cardiacas secundarias a respuestas inmunológicas u hormonales y por último las lesiones iatrogénicas ocasionadas en tórax, generalmente no documentadas y a causa de procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos que pueden lesionar cualquiera de los órganos dentro del mismo, como durante las endoscopías (esofagoscopías, broncoscopías, mediastinoscopías, toracoscopías), biopsias percutáneas de masas de la pared del tórax o de los pulmones, cateterismo cardíacos, punciones de venas Subclavia o de venas innominadas, inserción de tubos-trocares para toracostomías, barotraumas ocasionados por respiradores a presión positiva, y las traqueotomías que pueden ocasionar, al momento de la disección un neumotórax, con el tubo endotraqueal erosionar la arteria Innominada o con el globito hiperinflado lesionar los anillos traqueales dando origen a una fístula traqueo-esofágica y/o a traqueomalacia.

* Evaluación de los Pacientes.

La mayor parte de las lesiones severas del Tórax pueden dar inicialmente insuficiencia cardio-respiratoria grave, el resultado puede ser la muerte del paciente sino se establece una valoración y tratamiento de manera precisa y eficaz

Para una rápida y urgente evaluación se ha recomendado lo siguiente. El examinador coloca su oído cerca de la boca y la nariz del lesionado, observa los movimientos del tórax que debe estar previamente descubierto, al mismo tiempo palpar el pulso radial; con un poco de entrenamiento uno llega a conocer sí la ventilación es adecuada percibiendo la fuerza, duración y la frecuencia con que el aire golpea el oído. Si existe un fuerte golpe de aire al momento que el examinador acerco el oído, se elimina la posibilidad de alteraciones de la ventilación. Por lo contrario, si la percepción del aire es débil a pesar de un buen esfuerzo se puede encontrar la alteración mirando el tórax, se revisa inmediatamente la estabilidad y prominencia del tórax con lo cual se descarta un neumotórax abierto o a tensión, o un tórax inestable.

Posteriormente se valora la relación de la tráquea con la línea media, la distensión de las venas del cuello y se palpa si hay enfisema subcutáneo, el neumotórax y el Hemotórax dan lugar a un tórax prominente, con poco movimiento y desviación de la tráquea hacia el lado opuesto de la lesión, simultáneamente debe valorarse la circulación palpando el pulso radial, sintiendo su fuerza y determinando la frecuencia, orientándonos a valorar como está el gasto cardíaco, si hay un pulso débil y una ventilación no adecuada se debe descartar un taponamiento cardiaco o un Hemotórax masivo.

* Evaluación Preospitalaria.

Actualmente la gran mayoría de países han organizado la atención de urgencia de los pacientes politraumatizados, creando Centros de trauma y Servicios médicos de emergencia, de igual manera se han inventado dispositivos que ayudan en la atención inicial de los pacientes con trauma de tórax.

El Colegio Americano de Cirujanos ha establecido criterios de selección y uno de ellos indica que los pacientes con trauma significativo del tórax sean llevados por los Servicios Médicos de Emergencia hacia el centro de Trauma más cercano para aumentar el nivel de supervivencia de los pacientes traumatizados y para esto se han utilizado las Ambulancias Aéreas y Terrestres.

Se ha evaluado su costo-beneficio y se ha llegado a la conclusión que el uso de las ambulancias terrestres sea para distancias menores y accidentes en áreas urbanas, mientras que el uso de las ambulancias aéreas es recomendable para distancias mayores de 56 Km.

También se ha concluido que no es de mayor beneficio el uso del traje antichoque en pacientes con lesiones del tórax o en los que se sospecha Taponamiento Cardíaco, ni la comprensión cardiaca externa con dispositivos por más de 4 minutos. Tampoco ha demostrado beneficios el uso de líquidos intravenosos masivos dentro de las áreas urbanas, ni la inserción de tubos torácicos. Mientras que la única maniobra eficazmente comprobada hasta el momento es la intubación endotraqueal.

 * Revaloración.

Si el paciente está estable y no hay indicaciones para Toracotomía inmediata se debe establecer técnicas de monitoreo para observación y además realizar los estudios diagnósticos adicionales tales como Esofagoscopías Broncoscopías, Arteriografías Aórticas, Braquiales, Radiografías con contrastes, Ecografía y solicitar las interconsultas con los especialistas correspondientes para la evaluación de otras lesiones.

Se debe contar con un equipo para radiografías portátiles del tórax que evite los viajes peligrosos al área de Radiografías. Es conveniente que existan monitores para medir presión arterial, para electrocardiogramas, presión venosa central (PVC), presión en cuña, y dispositivos para medir el Gasto Cardiaco. Finalmente hay que vigilar la diuresis y realizar gasometrías arteriales.

Es necesario revalorar continuamente al paciente en su estado cardiorrespiratorio para conocer si se ha deteriorado o mejorado; se realiza una nueva exploración física y se repite su valoración, cuantas veces sea necesario, se hace uso de las técnicas auxiliares diagnósticas anteriormente mencionadas, si el paciente mejora temporalmente o si ha tenido una evolución desfavorable y se lo trata de acuerdo a los algoritmos o protocolos de cada servicio de emergencia.

• Indicaciones Quirúrgicas: Toracotomía, Toracostomías, Traqueotomía.

Indicaciones para toracotomía: Inmediata, Mediata, Electiva.

Los pacientes con trauma de tórax que ingresan a un servicio de urgencias pueden llegar en un estado shock o aparentemente estables e inmediatamente deteriorarse y de acuerdo a la gravedad de las lesiones, pueden requerir una toracotomía de urgencia o inmediata, de emergencia o mediata, si hay más tiempo disponible para evaluarlos y enviarlos al quirófano o realizar una toracotomía electiva en aquellos pacientes estables o que poseen secuelas de lesiones cardiacas penetrantes (14).

Toracotomía Inmediata:

Una toracotomía urgente se requiere aproximadamente en un 10% de los pacientes con trauma de tórax. Se la realiza en los centros de trauma y en la mayoría de los hospitales: en el departamento de Emergencia, en las Unidades de Cuidados Intensivos y en los Quirófanos donde se debe contar con el equipo médico experimentado y entrenado para este tipo de situaciones. Las siguientes son las indicaciones de una Toracotomía inmediata (cuadro #1).

Hemorragia Masiva.- Es la más importante indicación para Toracotomía. Una pérdida entre 1500-2000 ml de sangre poco tiempo después de colocar el tubo de toracostomías o durante la primera hora nos obliga a realizar una toracotomía de urgencia. Esta hemorragia masiva puede provenir de una herida a nivel cardiaco, de la aorta, de los grandes vasos o del hilio pulmonar, incluso de los vasos intercostales.

Choque Persistente.- Con presencia o no de una hemorragia externa visible, es la segunda causa de indicación para realizar una toracotomía. Deben investigarse algunas causas ocultas del choque: contusión miocárdica, taponamiento pericárdico, hemorragia mediastinal, lesiones de aorta o de granes vasos, lesiones de las arterias coronarias y embolismo aéreo.

Toracotomía Mediata: Indicaciones

Este 2do. Grupo de lesiones puede dar tiempo a ciertos procedimientos diagnósticos tales como Broncoscopías, Aortografías, tomografías, etc. Comprenden las siguientes patologías resumidas en el (cuadro #2).

Hemorragia Intrapleural Persistente.- Generalmente se debe a extensa laceración pulmonar periférica, sangrado de vaso arterial sistémico o vasos pulmonares centrales. La Toracotomía está indicada, si la pérdida de sangre es:

1) Mayor de 200-300 ml/hora dentro de 3 a 4 horas.

2) Mayor de 300 a 500 ml, dentro de 2 horas.

Y si el paciente tiene tendencia a la hemorragia y a un aumento de esta, durante un período de 3 a 5 horas.

En estos casos particulares se puede hacer uso también de la transfusión sanguínea.

Ensanchamiento Mediastinal.- detectado en una radiografía standard de tórax (de pie o con el paciente sentado o semisentado) debe hacer pensar en una lesión de grandes vasos, como la aorta y como un axioma se debe tener en cuenta que la penetración transmediastinal está asociada a la lesión de los vasos anteriormente mencionados, hasta probar lo contrario. Salvo que el paciente este en shock debe realizarse una aortografía antes de iniciar la toracotomía.

Pérdida Aérea Masiva.- Generalmente debido a las roturas traqueales o de bronquios principales. Es detectado luego de haber drenado un neumotórax a tensión. En este caso la prioridad es asegurar la vía aérea con un tubo endotraqueal para poder ventilar al paciente, luego realizar una broncoscopía para localizar el sitio de la lesión, antes de realizar una toracotomía.

Neumotórax abierto, pérdida extensa de la pared torácica por lesiones explosivas.- Este tipo de lesiones causa heridas extensas, en ocasiones con gran contaminación y hacer perder la presión negativa intrapeural originando las heridas traumatopneicas del tórax. Su frecuencia aumenta como consecuencia de accidentes de tránsito que producen empalamiento a nivel de tórax o heridas explosivas por arma de fuego. Como esta complicación interfiere con la mecánica ventilatoria normal deben ser cubiertas inmediatamente, colocando un tubo de Toracostomía y ser explorada mediante Toracotomía.

Embolismo aéreo sistémico.- Puede ser causado por una fístula bronco-alveolar con las venas pulmonares por lesiones penetrantes a nivel del parénquima pulmonar dado por un proyectil de grueso calibre. En estos casos hay deterioro súbito del nivel de conciencia, presentando confusión, convulsiones y paro cardiorrespiratorio que obliga a una toracotomía. Raras veces es posible salvar a los pacientes a pesar de las maniobras realizadas para aspirar el aire que está inmerso en las cámaras cardiacas.

Hemoptisis severa por ruptura traqueo-bronquial.- Las lesiones de la tráquea y de los bronquios principales además de la pérdida masiva de aire, pueden dar hemoptisis severa similar a los desgarros extensos del parénquima pulmonar central o por una fístula bronco-pulmonar venosa que inunda el árbol traqueo-bronquial obligando a una rápida toracotomía.

Lesiones penetrantes del estrecho torácico superior.- El trauma penetrante de la zona I del cuello puede dar origen a lesiones de vasos subclavios e innominados, siendo estos últimos las lesiones más frecuentes de esta zona. Requieren una angiografía diagnóstica, luego una toracotomía de emergencia y en ocasiones técnicas vasculares especiales para reparación y con derivación cardio-pulmonar.

*Toracotomía Electiva (Tardía):

Indicaciones:

Las siguientes lesiones corresponden a una tercera prioridad y afortunadamente los pacientes están estables y permiten la comprobación diagnóstica de las lesiones; y para su tratamiento pueden requerir en ocasiones, circulación extracorpórea.

Perforación Esófago.- Se sospecha por la presencia de Enfisema subcutáneo o Mediastinal, Neumotórax, hidroneumotórax. Habitualmente son debidas a traumas penetrantes como la perforación por una bala u objeto corto punzante, ya que en raras ocasiones un trauma no penetrante puede causar este tipo de lesiones. Además deberían incluirse las lesiones iatrogénicas, ya que son la causa más común de perforación sumada a la ingestión de cuerpos extraños.

Ruptura traumática del diafragma.- Su sintomatología puede ser aguda cuando hay una gran ruptura diafragmática con evisceración, generalmente hacia el hemitórax izquierdo; lo que obliga a una comprobación diagnóstica rápida y a una toracotomía y/o laparotomía por la presencia de insuficiencia respiratoria por comprensión pulmonar, pasando del grupo tres de prioridades a un grupo dos en el que se le debe realizar una toracotomía de emergencia.

Estenosis de tráquea y bronquios principales.- Ocurre como consecuencia de lesiones traqueales o bronquiales mal diagnosticadas y pueden ser reconocidas aproximadamente entre 7 y 21 días luego de la lesión, cuando el tejido de granulación ha cerrado el bronquio y da lugar a la estenosis. Comúnmente se sospecha porque un pulmón no se expande completamente luego de Toracostomías con tubo y se confirma con broncografía en los casos crónicos o broncoscopías diagnostica.

Hemotórax coagulado.- como consecuencia de drenar un hemotórax de manera tardía o por una infección del mismo, lo que obliga a su evacuación por Toracotomía abierta o actualmente por vídeo-toracoscopías. (8)

Marco conceptual

Traumatología: estudio de los efectos resultantes en el organismo causados por una fuerza externa.

Lesión: toda alteración anatómica o funcional que una persona cause a otra, sin ánimo de matarla, mediante el empleo de una fuerza exterior.

Daño: detrimento o menoscabo que por acción de otro se recibe en la persona o en los bienes.

Trauma: violencia exterior aplicada sobre el organismo.

Traumatismo: daño resultante en el organismo ocasionado por fuerza externa 1.

Lesiones: Clasificación: o Anatómica o Por el agente productor o Por las consecuencias.

Criterio médico legal: Se fundamenta en la interpretación y razonamiento de los elementos circunstanciales:

Enfermedad mental o corporal: cierta o probablemente incurable o Pérdida de algún sentido o función o Peligro para la vida o Herida que desfigure – Es objetivo

Criterio jurídico: Permite al juez calificar el delito. Esta apreciación se adecua a las circunstancias y elementos subjetivos propios de cada caso. Al perito médico corresponde determinar la medida de gravedad y al juez, calificar el delito.

Clasificación de traumatismo. Se clasifican de acuerdo con la "fuerza exterior" que los produce (trauma):

Mecanismo del trauma: Ocurre por transferencia de energía de un objeto externo en movimiento hacia los tejidos cuando ésta energía excede la capacidad del tejido de adaptarse o resistir.

Traumatismo antemortem: Criterios macroscópicos: o Hemorragia (equimosis, hematoma). Su valor es mayor si la sangre está coagulada y el derrame está lejos de zonas de livideces e hipostasias, las hemorragias internas generalmente son de gran volumen.

Edad del traumatismo: La piel tiene una zona central de retracción vital negativa, rodeada por una zona externa de reacción vital positiva. En esta última zona en las primeras horas aumentan esterasas y adenosintrifosfatasas; a las 2 h aminopeptidasas, a las 4 h fosfatasa ácida y a las 5 h fosfatasa alcalina. Reparación de la herida Primera intención.

Pericia en daño corporal. La víctima de las lesiones tiene derecho a ser indemnizado, se le debe reparar el daño realizado.

Concausa anterior. Estado patológico preexistente (discrasia sanguínea, diátesis hemorrágica, etc.) ii. Concausa simultánea. iii. Concausa posterior. Consiste en una complicación de la lesión inicial. Evaluación del daño corporal – Incapacidad temporal. Desde el momento del trauma hasta la curación o consolidación (momento en que el tratamiento es eficaz) de la lesión.

Atropellamiento: fractura simétrica de piernas Doble fractura expuesta de pierna izquierda y doble fractura cerrada de pierna derecha. Lesión traumática simétrica causada por el choque del automóvil con el peatón (primer tiempo del atropellamiento).

Se calcula que por lo menos 300000 personas mueren anualmente como resultado de accidentes de tránsito terrestre. De esta cifra alrededor de la mitad corresponde a peatones.

Traumatismo encéfalo-craneal por caída. Herida contusa de cuero cabello. El traumatismo encéfalo-craneano es causado por la caída del peatón que sigue al choque del embestimiento, provocó fractura de la bóveda y la base de cráneo, extensa hemorragia subdural y subaracnoidea, y fue la causa de la muerte. Las lesiones son provocadas por la caída (segundo tiempo del atropellamiento).

Erosión lumbo-sacra por arrastre.

La lesión se produce por arrastre del cuerpo sobre el pavimento, luego del choque y la caída. Pese a que la víctima usaba ropa de abrigo, se aprecia la erosión de la piel. (Tercera tiempo del atropellamiento)

Desarticulación del tobillo "Desarticulación" del tobillo por efecto del arrollamiento

Descuartizamiento por accidente de tránsito Sección corporal total y amputación traumática de ambos miembros superiores (niño peatón embestido)

Descuartizamiento por accidente de tránsito. Sección corporal total y amputación traumática de ambos miembros superiores (niño peatón embestido)

Lesiones de enrollamiento Además de la sección central, puede observarse, en la muñeca derecha, las lesiones producidas con forma de enrollamiento

Marco legal

Infracciones de tránsito:

"Art.-106.- Son infracciones de tránsito las acciones u omisiones, que pudiendo y debiendo ser previstas pero no queridas por el causante, se verifican por negligencia, imprudencia, impericia o por inobservancia de las leyes, reglamentos, resoluciones y demás regulaciones de tránsito." (Lotttsv, Ley Orgánica de Transporte Terrestre, Tránsito y Seguridad Vial, 2011).

Clasificación de Delitos:

Es un acontecimiento imprevisible consecuencia de la negligencia, imprudencia, impericia o por inobservancia de las leyes, reglamentos o de órdenes legítimas de las autoridades y agentes de tránsito a cargo de su control y vigilancia, por parte del conductor o chofer del mismo. (infraccionestransito.blogspot, 2012, pág. 1)

Contravenciones:

"La falta que se comete al no cumplir lo ordenado. Trasgresión a la ley cuando se obra contra ella o en fraude de la misma. En lo Penal: dentro de los ordenamientos, como el francés, que establece una división tripartita de las infracciones penales: crímenes, delitos y contravenciones, la más leve, el simple quebrantamiento de ordenanzas municipales o reglamentos de policía, reprimidos con penas de carácter más bien administrativo. Vienen a constituir así las faltas de la legislación penal hispanoamericana." (Enríquez, 2010)

Clasificación de las contravenciones de transito

La legislación vigente en el Ecuador clasifica así a las contravenciones de tránsito:

"Art. 138.- Las contravenciones de tránsito, son leves, graves y muy graves, y se clasifican a su vez en leves de primera, segunda y tercera clase, y graves de primera, segunda y tercera clase." (Lotttsv, Ley Orgánica de Transporte Terrestre, Tránsito y Seguridad Vial, 2011).

El parte policial

Es el instrumento técnico que permite la descripción precisa de un delito o una contravención de tránsito, y constituye un elemento sustancial en el procedimiento fiscal y judicial posterior.

Art. 163.- El parte policial por delitos y contravenciones de tránsito, debe contener una relación detallada y minuciosa del hecho y sus circunstancias, incluyendo croquis y de ser posible, fotografías que evidencien el lugar del suceso y los resultados de la infracción.

Los organismos u agentes policiales correspondientes, remitirán al agente fiscal de su jurisdicción, los partes policiales y demás documentos relativos a la infracción, en el plazo de veinticuatro horas bajo la responsabilidad legal de dichos jefes o quienes hagan sus veces.

El agente de tránsito que, al suscribir un parte policial, incurriere en falsedad en cuanto a las circunstancias del accidente, al estado de embriaguez o intoxicación por sustancias estupefacientes o psicotrópicas del supuesto causante, podrá ser objeto de la acción penal correspondiente y condenado al pago de daños y perjuicios ocasionados.

Las instituciones públicas y los Gobiernos Autónomos Descentralizados a cargo de la administración de vías, avenidas y autopistas que posean sistemas de pago de peajes y peaje automático, deberán entregar a la Agencia Nacional de Regulación y Control de Transporte Terrestre, Tránsito y Seguridad Vial, un reporte fotográfico que evidencie e identifique el automotor, y el lugar del cometimiento de la contravención de evasión de peajes y peaje automático.

Art. 164.- Para la sustanciación de los procesos penales de tránsito, el juez considerará el parte policial como un elemento informativo o referencial.

Art. 165.- Los agentes de tránsito que tomen procedimiento en un accidente, siempre que cuenten con los elementos o indicios probatorios estarán facultados para detener al o los presuntos autores de un delito de tránsito, en donde resultaren heridos o fallecidos una o varias personas; y, ponerlos a órdenes del Fiscal, que de manera inmediata solicitará la expedición del auto de prisión al Juez de turno, para la realización de la audiencia de formulación de cargos.

Los vehículos serán aprehendidos como evidencia de la infracción de tránsito. El incumplimiento de los plazos perentorios señalados en este artículo será Sancionado con la baja inmediata del agente que tomó procedimiento y la destitución del Fiscal, en su caso.

En la resolución de inicio de instrucción fiscal, se ordenará además el reconocimiento pericial de los vehículos y la valoración de los daños causados, luego de lo cual, aquellos serán devueltos inmediatamente a sus dueños.

De no haberse efectuado la aprehensión del o los vehículos involucrados, o de devolvérselos posteriormente, el agente fiscal podrá solicitar al Juez de Tránsito disponga las medidas cautelares pertinentes para la práctica de las mencionadas diligencias.

La diligencia de reconocimiento pericial de los vehículos ordenada por el fiscal será practicada dentro del término de 72 horas, contadas desde que el Fiscal recibe el parte policial correspondiente. Posteriormente al reconocimiento pericial se entregará el automotor a su propietario o a su representante.

Art. 165.1.- En casos de accidentes de tránsito, para garantizar la seguridad ciudadana, los agentes de tránsito, en los sitios en que los Gobiernos Autónomos Descentralizados ejerzan las competencias, estarán en la obligación de llamar a la Agencia Nacional de Regulación y Control del Transporte Terrestre, Tránsito y Seguridad Vial (ANRCTTTSV) o a la Comisión de Tránsito del Ecuador (CTE) de acuerdo a su jurisdicción, quienes a través de su personal especializado, tomarán procedimiento y deberán elaborar el Parte de Accidente de Tránsito.

Se harán cargo del o los presunto (s) infractor (es), evidencias, huellas, vestigios encontrados en el lugar del accidente de tránsito, que constituya la cadena de custodia para las futuras investigaciones a cargo de la Agencia Nacional de Regulación y Control del Transporte Terrestre, Tránsito y Seguridad Vial (ANRCTTTSV) y la Oficina de Investigación de Accidentes de Tránsito de la Comisión de Tránsito del Ecuador (OIAT-CTE) en sus respectivas jurisdicciones, luego de lo cual las remitirán a la autoridad competente.

ELABORACION DE HIPOTESIS

La incidencia de las lesiones por accidentes que llegan a emergencia son politraumatizados por accidentes vehiculares.

VARIABLES DE INVESTIGACIÓN

VARIABLE INDEPENDIENTE: lesiones por accidentes viales.

VARIABLE DEPENDIENTE:

Pacientes que ingresan a emergencia.

VARIABLE INTERDEPENDIENTE:

Regiones anatómicas, edad, cronología de presentación de las lesiones e incapacidad médico legal.

OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES.

Metodología

3.1.- MATERIALES.

3.1.1. LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN.

La presenta investigación se efectúa en la ciudad de Babahoyo en el área de FISCALÍA PROVINCIAL DE LOS RÍOS -2015-2016-DML-RL

3.1.2. PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN.

El periodo de la investigación comprendido año 2017.

RECURSOS EMPLEADOS.

Talento Humano

• Investigador

• Tutor. MsC. LUIS RUIZ JAMA.

• Tutor. MsC. FRANKLIN ARIAS CAMACHO

Recursos Físicos

• Ordenador

• Impresora laser

• Escáner

• Papel bond A4

• Historia clínica del FISCALÍA PROVINCIAL DE LOS RÍOS -2015-2016-DML-RL.

• Exámenes de Laboratorio del hospital.

UNIVERSO.

El universo está conformado por todos los pacientes que ingresan al área de FISCALÍA PROVINCIAL DE LOS RÍOS -2015-2016-DML-RL del Cantón Babahoyo.

• MUESTRA

La muestra incluirá a pacientes que ingresan al área de emergencia que han estado involucrados en un suceso vial.

Criterios de inclusión:

• Paciente que ingresan al área de emergencia que están relacionados en suceso vial.

• Datos de referencia parte de vigilante de tránsito que conocen la causa.

• Pacientes del Cantón Babahoyo.

• Entrevistas luego en hospitalización

Criterios de exclusión:

• Se aplica por ser población numerosa.

Unidad de Investigación.

Datos obtenidos de las historias clínicas y exámenes de laboratorios que existen en el Departamento Médico Legal.

Unidad de análisis.

Referencias obtenidas de la basa que cuenta con formato por parte del
investigador.

Muestra.-

Para determinar la muestra de la presente investigación se tomaron en cuenta el total de lesiones por accidentes de tránsito que llegaron a emergencia del FISCALÍA PROVINCIAL DE LOS RÍOS -2015-2016-DML-RL de la ciudad de Babahoyo, enero 2017, se aplicara la siguiente fórmula estadística:

Métodos de investigación

• TIPO DE INVESTIGACION.

Es un estudio de tipo descriptivo y retrospectivo de corta transversal no experimental, de tipo cuantitativo. Pues describe los hechos encontrados.

• DISEÑO DE LA INVESTIGACION.

Retrospectivo corte transversal, cuyo objetivo es indagar la

Incidencia y los valores en que se manifiesta una o más variables.

Tipos de métodos para este estudio:

Método hipotético-deductivo: por medio de las observaciones practicadas de caso particular se plantea un problema. Éste origina un proceso de inducción que dirige el problema a formular una hipótesis, que a través de la deducción se intenta validar.

Analítico-Sintético: El análisis se realiza al determinar los complementos de un fenómeno, se procede a revisar ordenadamente cada uno de ellos individuales, examinarlos y relacionarlos entre ellos mismos. Y después, se produce sobre la base de los resultados previos del análisis.

Analítico: radicara en individualizar el todo en sus partes o elementos para observar las causas, la naturaleza y los efectos.

Análisis histórico lógico: Lo histórico estudiará la trascendencia real de los fenómenos y acontecimientos en el de cursar de una etapa o período. Lógico se ocupara de analizar las leyes generales del funcionamiento y desarrollo del fenómeno, ejecuta su esencia.

Investigación documental: se utiliza de documentos, gráficos como fuentes de información.

Las fuentes serán: Investigación bibliográfica: De revisiones bibliográficas del tema para conocer el estado de la cuestión.

Investigación metodológica: Induce sobre los aspectos teóricos y aplicados de medición, toma y estudio de datos o de cualquier aspecto metodológico.

Investigación empírica: Se basa en analizar y probar, metodología cualitativa y cuantitativa, razonamiento hipotético-deductivo, ser del área o laboratorio y se pueden emplear métodos transversales o longitudinales, entre otras cosas.

3.2.3 ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES

Para la realización de esta investigación se cuenta con la autorización del Director Médico del Departamento Medico y Jefe del área de especialistas, para tener acceso a la información de sus respectivas áreas.

3.2.4 PRESUPUESTO

Los recursos provinieron de fondos personales y participación económica de FISCALÍA PROVINCIAL DE LOS RÍOS -2015-2016-DML-RL.

3.2.5 CRONOGRAMA.

El calendario de trabajo de esta investigación fue establecido por la Universidad de Guayaquil, y acción conjunta del tutor e investigado

Análisis e interpretación de resultados y discusión

4.1 CUMPLIMIENTO DEL ESTUDIO.

El estudio poblacional fueron los pacientes ingresados al área de emergencia y luego de realizarles los exámenes complementarios y las diferentes interconsultas por los médicos especialistas y con apoyo del área de laboratorio del Hospital Martin Icaza –IESS de Babahoyo y exámenes Medico Legales de la FISCALÍA PROVINCIAL DE LOS RÍOS -2015-2016-DML-RL, de una población de 382 pacientes y en la áreas de hospitalización en relación al conocimiento de la ley de tránsito vigente las sanciones, el no porta documentos pueden tener consecuencia al conducir un vehículo motorizado y causar algún daño al estar inmersos en algún suceso vial

Registros fueron recolectados en formularios elaborados por el autor, y finalizado dicho proceso se analizó y obtuvieron los siguientes resultados:

4.2 ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS.

4.2.1 PORTAR LICENCIA DE CONDUCIR.

Análisis: El 53% de los encuestados manifiesta que siempre portan la licencia de conducir; el 21% dan a conocer que a veces llevan la licencia; y, el 26% dice que nunca portan la licencia de conducir. A partir de esta información constatamos que gran parte de los conductores no está actuando de acuerdo a la ley.

Cuadro# 1 ¿Al conducir, porta Usted la licencia?

Fuente: Encuesta

Elaboración: El autor

Grafico# 1 Personas que portan licencia al conducir

Fuente: Encuesta

Elaboración: El autor

Si portan licencia un 53%, nunca un 26% y a veces un 21%. Fuente FISCALÍA PROVINCIAL DE LOS RÍOS -2015-2016-DML-RL

4.2.2. INGESTAS DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS POR PARTE DEL CONDUCTOR AL CONDUCIR UN VEHÍCULO MOTORIZADO.

Análisis: En la gráfica se puede observar que existe un número considerable de personas que de vez en cuando ingieren bebidas alcohólicas mientras conducen (28% personas), un número menor pero no descartable, (7%), admite que ingiere bebidas alcohólicas mientras conduce. El 65% no lo hace. Esta situación evidencia, tanto la falta de concientización de la ciudadanía, como la insuficiencia de campañas publicitarias orientadas a proscribir la conducción de automotores en estado etílico.

Cuadro# 2 ¿Ingiere Usted bebidas alcohólicas cuando conduce un automotor?

Fuente: Encuesta

Elaboración: El autor

Grafico# 2 Ingesta de bebidas alcohólicas al conducir

Fuente: Encuesta

Elaboración: El autor

Si consumen 29, no 150 y a veces 140. Fuente FISCALÍA PROVINCIAL DE LOS RÍOS -2015-2016-DML-RL

4.2.3. CONOCE USTED LA LEY ORGÁNICA DE TRANSPORTE TERRESTRE, TRÁNSITO Y SEGURIDAD VIAL.

Análisis:

Solo el 22% de la población encuestada afirma tener conocimiento de la Ley Orgánica de Transporte Terrestre, Transito y Seguridad Vial. Otro porcentaje igual (22%) no.

Cuadro# 3 ¿Conoce Usted la Ley Orgánica de ` Transporte Terrestre, Tránsito y Seguridad Vial?

Fuente: Encuesta

Elaboración: El autor

Grafico# 3 Porcentaje de personas que conocen la ley orgánica de transporte terrestre, tránsito y seguridad vial.

Fuente: Encuesta

Elaboración: El autor

Si conocen 21 %, no conocen 22 %, conocen poco 56%. Fuente FISCALÍA PROVINCIAL DE LOS RÍOS -2015-2016-DML-RL

4.2.4. FORMA DE MEDIOS DE COMUNICACIÓN EN DAR A CONOCER SOBRE LA LEY ORGÁNICA DE TRANSPORTE TERRESTRE, TRÁNSITO Y SEGURIDAD VIAL.

Análisis:

La gráfica muestra que el 38% de la población conoció acerca de la Ley de Tránsito a través de la televisión, lo que evidencia la eficacia de este medio de comunicación para transmitir información a un mayor número de personas.

Cuadro# 4 ¿Cómo se enteró que existe la LOTTTSV (Ley Orgánica de Transporte Terrestre, Transito y Seguridad Vial)?

Fuente: Encuesta

Elaboración: El autor

Grafico# 4

Fuente: Encuesta

Elaboración: El autor

Medios de comunicación la radio 28%, televisión 38 %, periódico 13 %,

Internet 18 % y revista 3 %. Fuente FISCALÍA PROVINCIAL DE LOS RÍOS -2015-2016-DML-RL

4.2.5. RESPETO DE LAS SEÑALES DE TRANSITO.

Análisis:

Del total de encuestados, el 64% piensa que solo a veces peatones y conductores respetan las señales de tránsito, otro 28% opina que no se respetan, mientras que solo un 8% cree que sí se respetan. Esto evidencia tanto la falta de concientización de la ciudadanía como la necesidad de un control exhaustivo por parte de las autoridades competentes.

Fuente: Encuesta

Elaboración: El autor

Grafico# 5

Fuente: Encuesta

Elaboración: El autor

Medios de comunicación la radio 28%, televisión 38 %, periódico 13 %,

Internet 18 % y revista 3 %. Fuente FISCALÍA PROVINCIAL DE LOS RÍOS -2015-2016-DML-RL.

.

4.2.6. CONTROL DEL TRÁNSITO POR MEDIO DE LAS AUTORIDADES.

Análisis:

El 55% de la población cree que existe poco control en materia de tránsito en la ciudad, el 31% considera que no existe control suficiente y, solamente el 14% de encuestados, piensa que sí existe el control necesario. Tomando en cuenta que existe un porcentaje elevado de peatones y conductores que no respetan las señales de tránsito, resulta preocupante que no exista el control suficiente por parte de las autoridades.

Cuadro# 6 ¿Usted considera que existe el suficiente control por parte de la autoridad competente, en materia de tránsito, transporte terrestre y seguridad vial?

Fuente: Encuesta

Elaboración: El autor

Grafico# 6

Fuente: Encuesta

Elaboración: El autor

Controlan un 14%, poco 55 %, 31 %, Fuente FISCALÍA PROVINCIAL DE LOS RÍOS -2015-2016-DML-RL

4.2.7. SANCIONES A PEATONES Y CONDUCTORES POR SUCESOS VIALES.

Análisis:

La mayor parte de los encuestados (un 55%) tienen escaso conocimiento sobre las sanciones vigentes tanto para peatones como para conductores si incumplen con la Ley de Transporte Terrestre, Tránsito y Seguridad Vial. El 24% no las conoce y un 22% sí tienen conocimiento de las sanciones. Tan solo el 22% de encuestados afirman conocer las sanciones tanto para peatones como para conductores, esto es porque la ley es muy extensa y está poco socializada. Se da por sentado que estudiarla demandaría mucho tiempo, del cual la mayor parte de los encuestados dice carecer.

Cuadro# 7 ¿Sabe Usted las sanciones en que incurre el peatón y el conductor cuando no actúa acorde con la Ley Orgánica de Transporte Terrestre, Transito y Seguridad Vial?

Fuente: Encuesta

Elaboración: El autor

Grafico# 7 Conocimiento de las sanciones en que incurren peatones y conductores por incumplir la LOTTSV

Fuente: Encuesta

Elaboración: El autor

Sanciones poco 55%, si 55 %, no 24 %, Fuente FISCALÍA PROVINCIAL DE LOS RÍOS -2015-2016-DML-RL

4.2.8. RAZONES POR SUCESO DE TRANSITO.

Análisis:

De acuerdo a los encuestados, los accidentes ocurren en un 27% por la ingesta de bebidas alcohólicas; el 23% manifiesta que ocurren por la imprudencia e impericia de los conductores; el 19% manifiesta que los accidentes ocurren por el mal estado de los vehículos; el 17% por la imprudencia de los peatones y el 11% y el 10% por la falta de control a los conductores y por el desconocimiento de la Ley Orgánica de Transporte Terrestre, Tránsito y Seguridad Vial.

Cuadro# 8 ¿Por qué razones piensa Usted que ocurren los accidentes de tránsito?

Fuente: Encuesta

Elaboración: El autor

Grafico# 8

Fuente: Encuesta

Elaboración: El autor

Las faltas de control de conductores y peatones. Fuente FISCALÍA PROVINCIAL DE LOS RÍOS -2015-2016-DML-RL

DISCUSION DE RESULTADOS.

Los resultados adicionales, han sido construidos en base a las evidencias que reposan en la actual Agencia Nacional de Tránsito, los cuales permiten además de las encuestas realizadas contribuir efectivamente al cumplimiento de los objetivos y la verificación de las hipótesis. Así tenemos: