La Fiebre Chikungunya

La chikungunya es una enfermedad viral que transmiten los mosquitos a las personas. Se ha presentado en África, el sur de Europa, el sudeste de Asia y en islas de los océanos Índico y Pacífico. A finales del 2013, la enfermedad chikungunya se detectó por primera vez en islas del Caribe.(7)

Los mosquitos de la especie Aedes transmiten el virus de la chikungunya. Este es el mismo tipo de mosquito que transmite el virus del dengue. Estos mosquitos, por lo general, pican durante las horas del día. (4)

Los síntomas comienzan, por lo general, 3 a 7 días después de la picadura de un mosquito infectado. Los síntomas más comunes son fiebre y dolor intenso en las articulaciones, a menudo en las manos y los pies. Otros síntomas pueden incluir dolor de cabeza, dolor muscular, inflamación de las articulaciones o sarpullido.

No hay medicamentos antivirales para tratar la chikungunya. Hay medicamentos para reducir la fiebre y el dolor. La mayoría de los pacientes se mejoran en una semana. Algunas personas pueden tener dolor en las articulaciones por más tiempo. (5)

Las personas con un riesgo mayor de enfermarse gravemente son los recién nacidos expuestos al virus durante el parto, las personas mayores (=65 años) y aquellas con afecciones como presión arterial alta, diabetes o enfermedad cardiaca. Las muertes por la enfermedad son muy poco frecuentes. No hay una vacuna o medicamento para prevenir la infección por el virus de la chikungunya o la enfermedad.(8)

Investigadores estadounidenses probaron en humanos una vacuna contra el virus de la fiebre Chikungunya, la cual tuvo éxito en la creación de anticuerpos contra este padecimiento, así lo detalla un estudio publicado por la revista médica británica TheLancet.

Los investigadores indicaron que la vacuna fue globalmente bien tolerada y que la mayor parte de los voluntarios desarrollaron una respuesta inmunológica desde la primera inyección. También aseguran que a partir de la segunda todos desarrollaron niveles importantes de anticuerpos.

OBJETIVOS GENERALES

• Conocer las características microbiologicas del virus de chikungunya, resaltando las medidas preventivas, riesgo y la investigación para evitar la propagación en nuestro país y países vecinos.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

• Conocer las características biológicas, habitad, patogenia, y vías de trasmisión del virus chikungunya, así como su sintomatología de la enfermedad.

• Informar sobre los mecanismos de prevención y control del virus chikungunya proporcionando información sobre las causas y consecuencias de la fiebre.

• Estudiar los casos importados con el fin de establecer las medidas de prevención y control para evitar la aparición de casos secundarios y de notificar la actividad viral en el lugar de la infección.

CAPITULO I

Generalidades

La palabra "Chikungunya" se deriva de la lengua Makonde , hablada por un grupo étnico en el sureste de Tanzania y el norte de Mozambique, es la raíz del verbo " kungunyala", que significa " secarse o retorcido" o "aquel que se encorva" y describe la apariencia inclinada de las personas que padecen la característica y dolorosa artralgia.

La infección fue descrita por primera vez en Tanzania, África del Este, en los años 1952 – 1953, posteriormente se han descrito epidemias y brotes en diferentes áreas geográficas, particularmente África, Asia y otros lugares. Desde 2005 los casos se han incrementado y se le considera una enfermedad reemergente. El 06 de diciembre 2013 fue descrita por primera vez la fiebre Chikungunya en las Américas, informándose brotes autóctonos en las islas de San Martin (parte francesa) y Dominica, la enfermedad ya se ha extendido a otras islas del Caribe.

AGENTE CAUSAL

El Virus Chikungunya es un Alphavirusde la familia Togaviridae, su genoma es de una sola hebra, ARN de sentido positivo, la cápside tiene un diámetro de 60- a 70-nm, tiene una envoltura fosfolipídica, pertenece al complejo "Semlikiforest" y está estrechamente relacionado con el virus o'nyong'nyong (circula en África), el virus Ross (en Australia) y en menor grado con virus de Mayaro. Este último circula en los bosques en El Caribe y América del Sur en los mosquitos selváticos y reservorios, ocasionando brotes esporádicos.(12)

CAPITULO II

Epidemiología

La fiebre chikungunya es una enfermedad viral producida por un ARN virus del genero de los alfavirus, el virus de chinkungunya. La enfermedad no siempre es aparente, calculándose que entre el 3 y el 28% de los infectados no presentan síntomas aparentes de enfermedades. La infección por CHIK puede causar clínica de enfermedad aguda, subaguda y crónica. ( ver anexo 1 )

Existen dos vectores de la enfermedad de chikungunya Aedes aegyptiy Aedes albopictus , siendo el Aedes aegypti el principal vector transmisor mientras que el Aedes albopictus es un vector secundario, ambos están presentes en zona tropicales y templadas y son también vectores del dengue .

• El Aedes aegypti se encuentra principalmente en zonas urbanas y aunque es originario de áfrica actualmente se encuentra ampliamente diseminado en el continente americano.

• El Aedes albopictus Se encuentra principalmente en zonas rurales y suburbanas, es originario de Asia, pero hoy en dia se encuentra diseminado en países como : Guatemala, Brasil, Mexico, Bolivia, entre otros países del contienen americano.

La amplia distribución de los vectores en el continente americano indica que todo el continente es susceptible a la enfermedad de chikungunya.(6)

RESERVORIO

Los humanos son el reservorio principal del CHIKV durante los períodos epidémicos.

En los períodos interepidémicos, diversos vertebrados han sido implicados como reservorios potenciales, incluyendo primates no humanos, roedores, aves y algunos mamíferos pequeños.

MODO DE TRANSMISIÓN

El Chikungunya no se transmite por abrazos, besos, por alimentos o por el aire que se respira. Por lo que se puede afirmar que no se transmite de persona a persona. Por ello, para la transmisión se requiere de un vector, es decir, de un medio de transporte, que en este caso es el mosquito

El ciclo de transmisión del CHIKV es: hombre enfermo-mosquito-hombre sano; luego de la ingestión de sangre de un individuo virémico, el mosquito puede transmitir el virus después de un periodo de 8 a 10 días (incubación extrínseca).

El único mecanismo de transmisión comprobado es enteramente biológico en presencia de un vector.

Las hembras mosquito tanto Aedes aegypti como Aedes albopictus pican e ingieren sangre de una persona infectada, luego el virus infecta las glándulas salivales del vector y este transmite la virus a una persona suceptible por un periodo máximo de 10 días.

Se han reportado otros mecanismos de transmisión como manipular sangre infectada, transmisión transplacentaria de madre enferma al recién nacido durante el parto, transmisión directa humano-humano , trasplantes de órganos, exposición en laboratorio al virus, pero estas vías no están lo suficientemente confirmadas. El periodo de transmisibilidad ocurre mientras dura la viremia, aproximadamente desde 12 días antes del inicio de la fiebre hasta 7 días después. (11)

PERÍODO DE INCUBACIÓN

Los síntomas de la enfermedad aparecen generalmente después de un período de incubación de tres a siete días (rango: 1-12 días).

CAPITULO III

Cuadro clínico

Encontramos que desde un simple brote de fiebre a desórdenes articulares muy dolorosos, el chikungunya puede tomar múltiples formas. Hay una variabilidad de los síntomas y esto se debe a las variaciones de respuesta inmunitaria individual de cada paciente. Los síntomas iniciales incluyen una súbita presentación con síntomas parecidos a los del dengue, fiebre de más de 39 0C con fuertes dolores de cabeza, escalofríos, inyección conjuntival, dolor abdominal, dolor en las articulaciones con o sin inflamación, náuseas y vómitos. La poliartritis migratoria afecta fundamentalmente a articulaciones, cuando involucra articulaciones mayores los dolores que produce frecuentemente son graves. Asimismo, 60-80 % de los casos padecen de exantema. Los niños pueden sufrir de hemorragias leves.(10)

CASOS TÍPICOS

• 5-12% de casos son asintomáticos

• Fiebre (90-96%)

– Duración: 2-3 días

• Artralgias/artritis (95-100%)

EVOLUCIÓN

Esta enfermedad raramente pone en peligro la vida del paciente, pues se auto limita en la mayoría de los casos, con una mortalidad de 0,4 % en menores de un año, a pesar de que aumenta en personas mayores con afecciones concomitantes.

La recuperación de la enfermedad varía según la edad. En los pacientes más jóvenes es de 5-15 días; en los de mediana edad de 1-2,5 meses y en los ancianos tiende a ser más larga. La gravedad de esta afección, así como el tiempo de duración es menor en los afectados más jóvenes y las mujeres embarazadas, en las cuales no se notan efectos adversos después de la infección.

DIAGNÓSTICO

• Clínico

Tríada clásica de fiebre alta, rash y dolores articulares.

• Laboratorio

a) Clinico: leucositosis con ligera disminución de los linfocitos; trombocitopenia nunca menor a 100 000

b) Microbiológico: etapa aguda con muestra de suero, el virus puede ser detectado en la sangre durante las primeras 48 horas de la enfermedad. Generalmente, se realiza mediante la detección en la sangre de los anticuerpos producidos por el sistema inmunitario como defensa contra el virus (ELISA de IgM). (5)

TRATAMIENTO

No existe hasta ahora ningún tratamiento específico u alguna vacuna, el tratamiento terapéutico tiene por objeto solamente aliviar estos síntomas, con medicamentos analgésicos y antiinflamatorios.

El control de la enfermedad depende así estrechamente del sistema inmunitario de cada paciente y los casos graves se deberían a una deficiencia del mecanismo de la respuesta innata, como en las mujeres embarazadas, las personas mayores o también los enfermos del SIDA.

CAPITULO IV

Antecedentes

INTERNACIONALES

El primer brote epidémico se describió en el 1952 en Tanzania. A partir de los años cincuenta se han identificado varios brotes epidémicos en zonas de Asia y en África, donde la enfermedad es endémica. Algunos de los brotes más importantes notificados más recientemente en ambas regiones ocurrieron en las islas del Océano Indico, donde el mosquito Ae. albopictus fue el vector principal; y en la India, donde tanto Ae. aegypti como Ae. albopictus actuaron como vectores. En los últimos años, han surgido nuevos brotes epidémicos en diferentes países en África y sobre todo en Asia, como el brote detectado en Indonesia en los años 2011-2012. En los últimos años, se está registrando un aumento de estos casos importados de Fiebre Chikungunya en Europa. En agosto del 2007, se notificaron los primeros casos autóctonos de la enfermedad en Europa, en la localidad costera italiana de Ravenna en Emilia Romagna, en un brote epidémico con transmisión local que ocasionó 197 casos y donde el vector implicado fue el Ae. Albopictus.(1)

AMERICA

El Salvador fue el primer país de Centroamérica en el que se produjo un brote autóctono y actualmente registra al menos 1.512 casos de esta enfermedad, ocho de ellos confirmados. En Costa Rica se confirmó el primer caso de chikungunya en una turista francesa que antes de arribar al país estuvo en territorio dominicano, aunque está por saberse si es un caso autóctono o importado. Igualmente, una mujer costarricense enfermó en República Dominicana hace algunas semanas.(11)

Por su parte, en Suramérica, Brasil ha registrado hasta ahora 11 personas con la fiebre, en casos importados, aunque la prevista llegada de 600.000 extranjeros al país para el Mundial de fútbol obligó al Ministerio de Salud a emitir una alerta a comienzos de este año. En Venezuela, el Ministerio de Salud cifra en 17 el número de casos de la enfermedad, al menos 11 llegaron procedentes de República Dominicana y uno de Haití, y hay datos de transmisión autóctona.

En tanto, en Chile se han presentado hasta ahora dos casos, ambos de origen exótico. En el país austral está descartado algún brote autóctono, debido a que no existe ninguna de las dos especies de mosquito que transmiten la enfermedad.

Además, se dio en Paraguay el primer caso de una persona infectada. Como el virus es transmitido por el mismo mosquito que el dengue, que causó una epidemia entre 2012 y finales de 2013 en ese país, el Gobierno está incentivando a la población a eliminar los criaderos que se forman en aguas estancadas en casas y calles.

PERU

El 18 de Junio del 2014 fueron reportados los dos primeros casos de contagio procedentes de República Dominicana de la infección por el virus chikunguya y dispuso una alerta preventiva en sus controles aéreos, informó el ministerio de Salud (Minsa).

"Se trata de un hombre y una mujer, de 50 y 40 años, que adquirieron la infección en un reciente viaje a República Dominicana".La Dirección de Epidemiología del Minsa reforzó la vigilancia en los aeropuertos ante el posible ingreso de personas contagiadas con el virus de Chikungunya.

Autoridades del Ministerio de Salud (MINSA) brindaron detalles del comportamiento de los pacientes afectados por el virus Chikungunya en nuestro país, a la vez que informaron que continúan investigando la sepa que ha afectado a la región. Actualmente se han confirmado 7 casos importados de fiebre chikungunya.

CAPITULO V

Investigaciones

Investigadores estadounidenses probaron en humanos una vacuna contra el virus de la fiebre Chikungunya, la cual tuvo éxito en la creación de anticuerpos contra este padecimiento, así lo detalla un estudio publicado por la revista médica británica TheLancet.(2)

La vacuna fue probada en 25 voluntarios sanos para probar la inocuidad del producto. Los voluntarios recibieron tres inyecciones en total de pseudo partículas virales (VLP) en diferentes dosis. Los investigadores indicaron que la vacuna fue globalmente bien tolerada y que la mayor parte de los voluntarios desarrollaron una respuesta inmunológica desde la primera inyección. También aseguran que a partir de la segunda todos desarrollaron niveles importantes de anticuerpos. Esta vacuna será ahora probada en una zona endémica según los investigadores y el Instituto Pasteur espera también poder desarrollar una versión pediátrica de la misma que pueda inocularse a partir de la edad de 9 meses.

Hablando en términos locales, los casos en el Perú son importados, lo cual significa que es claro que las personas se infectaron fuera de Perú, específicamente, en República Dominicana donde ya se tenía conocimiento de la enfermedad y se contaba con un registro de infectados desde el 2013.  

CAPITULO VI

Prevención y control

La proximidad de las viviendas a los lugares de cría de los mosquitos vectores es un importante factor de riesgo tanto para la fiebre chikungunya como para otras enfermedades transmitidas por las especies en cuestión. La prevención y el control se basan en gran medida en la reducción del número de depósitos de agua naturales y artificiales que puedan servir de criadero de los mosquitos.

Para ello es necesario movilizar a las comunidades afectadas. Durante los brotes se pueden aplicar insecticidas, sea por vaporización, para matar los moquitos en vuelo, o bien sobre las superficies de los depósitos o alrededor de éstos, donde se posan los mosquitos; también se pueden utilizar insecticidas para tratar el agua de los depósitos a fin de matar las larvas inmaduras.

Como protección durante los brotes se recomiendan llevar ropa que reduzca al mínimo la exposición de la piel a los vectores. También se pueden aplicar repelentes a la piel o a la ropa, respetando estrictamente las instrucciones de uso del producto. Los repelentes deben contener DEET (N, N-dietil-3-metilbenzamida), IR3535 (etiléster de ácido 3-[N-acetil-N-butil]-aminopropiónico) o icaridina (2-(2-hidroxietil)-1-metilpropiléster de ácido 1-piperidinocarboxílico).

Para quienes duerman durante el día, sobre todo los niños pequeños, los enfermos y los ancianos, los mosquiteros tratados con insecticidas proporcionan una buena protección. Las espirales insectífugas y los vaporizadores de insecticidas también pueden reducir las picaduras en ambientes interiores. Las personas que viajen a zonas de riesgo deben adoptar precauciones básicas, como el uso de repelentes, pantalones largos y camisas de manga larga, o la instalación de mosquiteros en las ventanas.(8)

RESPUESTA DE LA OMS

Para luchar contra la fiebre chikungunya, la OMS:

• formula planes basados en evidencias para gestionar los brotes;

• proporciona apoyo y orientación técnica a los países para que gestiones eficazmente los casos y los brotes;

• presta apoyo a los países para que mejoren sus sistemas de notificación;

• junto con algunos de sus centros colaboradores, proporciona formación a nivel regional sobre el tratamiento, el diagnóstico y el control de los vectores;

• Publica directrices y manuales para los Estados Miembros sobre el tratamiento y el control de los vectores.

La OMS anima a los países a crear y mantener capacidades que les permitan detectar y confirmar casos, atender a los pacientes y poner en práctica estrategias de comunicación social para reducir la presencia de los mosquitos vectores

RIEGOS EN EL PERU

Determinantes de riesgo para la transmisión de la fiebre de chikungunya en el Perú

Si bien asta el momento no se ha registrado caso alguno de la fiebre chikungunya en el Perú, las condiciones para la circulación y transmisión del virus son óptimas ya que nuestro país presenta el vector del dengue, el Aedes aegypti ampliamente distribuido en 18 departamentos, 301 distritos, (donde habitan más de 12 000 000 personas), siendo éste el mismo vector que utiliza el virus chikungunya para hacer posible su transmisión. No existe antecedentes entomológicos de presencia de Aedes albopictus en el Perú.

El determinante principal que permitiría la introducción del virus chikungunya es el desplazamiento de viajeros portadores del virus desde zonas con transmisión activa hacia territorio peruano, específicamente a zonas en escenario II (presencia de Aedes aegyptipero no casos) y III (presencia de Aedes aegypti y casos) para dengue.

La dinámica de transmisión del virus chikungunya, una vez dentro de nuestro territorio dependerá de las interacciones entre el ambiente, el agente, la población huésped y el vector, para coexistir en un hábitat específico determinado por macrofactores

(Ambientales, políticos y socieconómicos) y microfactores (características biológicas del virus, el vector y la persona afectada). La magnitud e intensidad de esta interacción definirá la transmisión del chikungunya en una localidad, distrito, provincia o departamento.

RESPUESTA DEL MINSA

Ante el riesgo epidemiológico, la Dirección General de Epidemiología (DGE) en colaboración con los demás órganos e institutos del Ministerio de Salud (MINSA), ha elaborado el presente Plan Nacional de contingencia denominado: "Plan Nacional de Preparación y Respuesta Frente a la Fiebre de Chikungunya — Perú, 2014", en adelante el Plan Nacional, fundamentado en las últimas recomendaciones de la OPS/OMS y teniendo como finalidad reducir el impacto sanitario, social y económico ante la introducción del virus en el país.(15)

El Plan Nacional tendrá como objetivo general preparar los sistemas de vigilancia y respuesta frente al riesgo de introducción del virus chikungunya en territorio peruano, con énfasis en regiones con infestación del vector Aedes aegypti. Para tal efecto, se establecerán coordinaciones con las direcciones y oficinas del MINSA, así como con las GERESAs/DIRESAs/DISAs del país para que la aplicación y cumplimiento del Plan Nacional se efectúe según los procedimientos y acciones que éste contempla.

Asi mismo se dieron iniciativas como:

• Artículo 1°.- Declarar la ALERTA VERDE en todos los establecimientos de Salud a nivel nacional, ante el riesgo de la transmisión autóctona del virus Chikungunya (CHIKV), a partir de la publicación de la presente Resolución Ministerial y hasta que el Ministerio de Salud, previo pronunciamiento de la Oficina General de Defensa Nacional, se pronuncie oficialmente para informar que tal situación ha dejado de ser una amenaza para nuestra población.(14)

• Así como declaratorias de alertas y formulación de planes de trabajo, donde se contribuirá a reducir el riesgo de introducción de la fiebre chikungunya en el país y mantener en alerta los servicios de salud garantizar la atención a los usuarios. (13)

Conclusiones

La fiebre de chikungunya ha afectado a millones de personas en el mundo y sigue causando epidemias en varios países, es una de las enfermedades de las denominadas "olvidadas" o "desatendidas" que empezó a reemerger y emerger debido a factores determinantes como los marcados cambios climáticos debido al calentamiento global de la tierra, la mutación viral, la diseminación de vectores en todo el orbe, la prevención deficiente en los países en vías de desarrollo y el desplazamiento de las personas en el mundo, todo esto ha conllevado a la transmisión de casos autóctonos en parte del continente americano.

Según el reporte de la Dirección General de Epidemiología, el Perú presenta 18 regiones con infestación de Aedes aegypti y condiciones que facilitarían la introducción y diseminación del virus. Hasta el momento se han reportado en el Perú 6 casos importados de fiebre Chikungunya confirmados por laboratorio, 5 en pacientes de nacionalidad peruana y 1 extranjero, todos con antecedente de viaje a países con transmisión del virus Chikungunya.

Podemos decir que frente a esta amenaza el MINSA y órganos alternos a ello, esta ya tomando medidas preventivas y mantienen en alerta los servicios de salud ante el riesgo elevado de ingreso de la fiebre Chikungunya al país y restituyendo la capacidad operativa para así brindar y mantener la atención plena a los usuarios de los hospitales e institutos especializados de Lima Metropolitana, y establecimientos de salud del primer, segundo y tercer nivel de atención de las Regiones del país, con énfasis en la población afiliada al Seguro Integral de Salud.

Anexos

Bibliografía

• 1. K.B. Gibney,M Fischer, H.E. Prince, L.D. Kramer, K. St. George,O.L. Kosoy, J.J. Laven,y J.E. Staples. Chikungunya Fiebre en los Estados Unidos: Una Quince Revisión de Año de Casos. 1995–2009 d CID 2011:0. Pag: 1-6

• 2. Winfried Taubitz, Jakob P. Cramer,AnetteKapaun,MartinPfeffer,cristianoDrosten,GerhardDobler,Gerd D. Burchard, y Thomas Lo¨scher. Chikungunya Fiebre en Viajeros: Presentación Clínica Y Curso. • CID 2007:45 (1 julio) • e1 . pag:1-4

• 3. Concepción Amador Prousa, María del Mar López-Perezaguab, Francisco Javier Arjona Zaragozí y Carmen Martínez-Peinado, "Infección por virus de Chikungunya en una viajera española" 2007. (190-251).

• 4. Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud , " Actualización Epidemiológica Fiebre por chikungunya", 2014.

• 5. Leroy É., Nkoghe D., Ollomo B., NzeNkogue C., Becquart P., Grard G., Pourrut X., Charrel R.N., Moureau G., Ndjoyi A., De Lamballerie X., "Dengue y Chikungunya: cuando los flagelos se conjugan", Revista ActualitéScientifique – IRD (Institute de Recherchepour le développement) Marzo 2009, Vol.N°312.

• 6. CourcouxGaelle, wauquier n., becquartpierre, nkoghe D., Padilla C., ndjoyi-Mbiguino A., LeroyÉric., "Chikungunya: El rol clave de la inmunidad innata", Revista ActualitéScientifique – IRD Institute de Recherchepour le développement) Diciembre 2010, Vol.N°363.

• 7. Moral Mabel, Laplumé Héctor, Bruno Mirian. Enfermedades infecciosas: Fiebre Chikungunya guía para el equipo de salud.Ministerio de salud argentina. 2014; 1(13): 5-8.

• 8. Placeres Hernández José. Fiebre causada por el virus chikungunya, enfermedad emergente que demanda prevención y control.RevMed Electrón. 2014; 36(5):1-14

• 9. Rivera-Ávila Roberto. Fiebre chikungunya en México: caso confirmado y apuntes para la respuesta epidemiológica.Salud publica mexico. 2014;56 (4):402-404

• 10. Carvajal Ana .Fiebre Chikungunya.Rev Sociedad venezolana de medicina. 2013; ;29 (4): 198 – 210.

• 11. Dra. Glenda Pérez Sánchez, Graciela Ramírez Alvarez, . Yalina Pérez Gijón y Carmen Canela Lluch , Fiebre de Chikungunya: enfermedad infrecuente como emergencia médica en Cuba, MEDISAN 2014; 18(6):848

• 12. Ministerio de Salud Pública (MSP-RD) Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS, Centro de Control de Enfermedades (CDC-RD) Aspectos generales sobre el virus chikungunya

• 13. ftp://ftp2.minsa.gob.pe/normaslegales/2014/RM427_2014_MINSA.pdf

• 14. ftp://ftp2.minsa.gob.pe/normaslegales/2014/RM695_2014_MINSA.pdf

• 15. ftp://ftp2.minsa.gob.pe/normaslegales/2014/DS026_2014_SA_EP_b.pdf

Autor:

Sara Nicole Canchari Toledo

Sandra Chauca Blancas

Elizabeth Cabrera Arevalo