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Acidemia propionica

Enviado por FLOR HERNANDEZ



  1. Introducción
  2. Antecedentes
  3. Manifestaciones clínicas
  4. Diagnóstico
  5. Tratamiento
  6. Conclusión
  7. Bibliografía

Introducción

La acidemia propiónica (AP) es una aciduria orgánica causada por deficiencias en la actividad de la propionil CoA-carboxilasa, y se caracteriza por episodios potencialmente mortales de descompensación metabólica y disfunción neurológica que se pueden complicar por miocardiopatía (SAUDUBRAY, 2017).

La acidemia propiónica pertenece al grupo de las acidurias orgánicas, enfermedades con alta excreción urinaria de aminoácidos ramificados como leucina, isoleucina, valina y metionina; se denomina también aminoacidemias pues dichos metabolitos tienen importante elevación sérica (Aviña Fierro & García Salazar, 2006).

Antecedentes

La enfermedad fue inicialmente descrita por Childs (1961) como una hiperglicinemia cetósica, posteriormente denominada como acidemia propiónica por Hommes (1968). El descontrol metabólico que desarrolla, incrementa los niveles de ácido propiónico y de otros metabolitos que sirven como marcadores de la enfermedad: metilcitrato, propionilglicina, propionilcarnitina y ácidos grasos de cadena impar; su causa es un defecto enzimático del metabolismo de los aminoácidos que se precipita con la ingesta proteica. Los síntomas comunes son: vómitos, hipotonía, hiperpnea, letargia, convulsiones, alteraciones hepáticas y acidosis metabólica; posteriormente presenta infecciones frecuentes, retardo mental y del desarrollo, atetosis, parálisis cerebral, coma intermitente y desenlace fatal. Las alteraciones bioquímicas comprobables incluyen acidosis metabólica con cetosis, lactoacidosis, incremento del anión gap, hiperamonemia, hipoglucemia ocasional.

La acidemia propiónica aunque rara es uno de los errores del metabolismo más frecuentes, un caso por cada 100,000 nacidos vivos; tiene herencia autosómica recesiva, está causada por la deficiencia de la propionil coenzima A carboxilasa, enzima dependiente de biotina, produciéndose una alteración en el catabolismo de los aminoácidos por un excedente de ácido propiónico y alteración del nivel de carnitina

libre que se une al exceso de ácido para esterificarlo y evitar su toxicidad (Aviña Fierro & García Salazar, 2006).

El mecanismo fisiológico de la crisis metabólica aguda es una disfunción mitocondrial con alteración de oxidación alternativa del propionato, originándose tóxicos por el bloqueo metabólico proximal que inhibe síntesis de N-acetilglutamato y lleva a hiperamonemia. La forma más frecuente temprana neonatal que se inicia con rechazo al alimento, vómitos, hepatomegalia, trombocitopenia y letargia; cuando la afección es severa se manifiesta con deshidratación, convulsiones, deterioro progresivo de la función cognoscitiva y neurológica, acidosis y finalmente coma. Los hallazgos laboratoriales incluyen hiperglicinemia con excreción aumentada por la orina de propionato, 3-OH propionato, metilcitrato y propionilglicina. El tratamiento consiste en administración incrementada de líquidos para evitar deshidratación, suministro adecuado de calorías, preferentemente carbohidratos y grasas para evitar el catabolismo, restricción de proteínas a

1.2 g/kg/día, y proporcionar un suplemento de carnitina y biotina (Aviña Fierro & García Salazar, 2006).

Manifestaciones clínicas

En 80% de los casos la enfermedad se manifiesta en los primeros días de vida, pero también ha sido descrita en lactantes, niños mayores y adultos. (Cifuentes, De la Hoz, Bermúdez, & Arteaga, 2008).

La acidemia propiónica en el período neonatal se manifiesta comúnmente con vómito, dificultad en la alimentación, hipotonía, letargia, acidosis metabólica, cetosis e hiperamonemia.

En los pacientes con diagnóstico de acidemia propiónica, la presencia de movimientos coreoatetoides frecuentemente se debe a infartos de los ganglios basales (2). La atrofia del nervio óptico ha sido descrita en hombres con acidemia propiónica, independiente del control metabólico de la enfermedad (Cifuentes, De la Hoz, Bermúdez, & Arteaga, 2008).

Las manifestaciones clínicas pueden ser:

  • Neurológicas: letargia, hipotonía, arreflexia o convulsiones;

  • Gastrointestinales: deshidratación importante por vómito, rechazo a la vía oral; la hepatomegalia es poco frecuente en el período neonatal;

  • Metabólicas: hipoglucemia, acidosis severa o cetosis;

  • Hematológicas: pancitopenia con predominio de neutropenia y trombocitopenia por metabolitos tóxicos que suprimen la función medular, lo que predispone a las infecciones; y

  • Respiratorias: hiperventilación secundaria a la acidosis o al compromiso neurológico y quejido.

Diagnóstico

El diagnóstico se hace con la identificación de los ácidos orgánicos en la orina: En la propionicoacidemia se encontrará metilcitrato, propionilglicina, ácido tíglico, B hidroxipropionato, todos productos de vías alternas. En la metilmalonicoaciduria encontraremos los anteriores y, además, ácido metilmalonico. El diagnostico de confirmación se obtendrá valorando las actividades enzimáticas (figura 1) de la propionil CoA carboxilasa y de la metil malonil CoA, respectivamente, en fibroblastos o leucocitos o por la determinación de la mutación genética.

En un diagnóstico diferencial en la propionicoacidemia, con la deficiencia múltiple de carboxilasas, en la que todas las carboxilasas están afectadas, por lo que el patrón de ácidos orgánicos que se obtienen en la orina es el de la acidemia propiónica y, además, láctico y 3-metil crotonico. En realidad, lo que se afecta en la deficiencia múltiple de carboxilasas es el cofactor, la biotina activada, común para todas las carboxilaciones (Hernandez Rodriguez, 1987).

El diagnóstico prenatal puede realizarse midiendo la actividad enzimática en los cultivos de las células de la biopsia de vellosidades coriónicas o de amniocitos o por la medición de metabolitos, como el metilcitrato, en el líquido amniótico o por hallazgo de la mutación (Cifuentes,2008).

Figura 1 Metabolismo del propionil CoA, Acidemias propionica y metilmalonica (Hernandez, 1987).

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Tratamiento

El tratamiento consiste en restricción proteica (1,5-2 g/kg por día) evitando la administración de aminoácidos precursores de propionato (valina, isoleucina, metionina y treonina), suplemento con carnitina (100 mg/kg por día) y biotina (10 mg por día). Se recomienda la administración de neomicina y metronidazol puesto que las bacterias del tracto gastrointestinal producen ácido propiónico. Debe administrarse un suplemento de tiamina y cobalamina para evaluar la respuesta (Bermúdez, & Arteaga, 2008).

Conclusión

La detección temprana y el tratamiento conllevan una reducción en la tasa de mortalidad durante el primer año de vida y una mejora de la tasa de supervivencia en la primera infancia y en la niñez, pero la morbilidad en términos de retraso en el desarrollo cognitivo sigue siendo alta. La cuestión de si se puede llevar a cabo un trasplante de hígado en la primera infancia para mejorar el pronóstico todavía se está investigando (SAUDUBRAY).

Cribado neonatal integral es un simple análisis de sangre donde se lleva a cabo una prueba del talón en el bebé para obtener unas gotas de sangre. La prueba se debe hacer 24-48 horas después del nacimiento. El examen se utiliza para identificar muchos de los que amenazan la vida, incluyendo trastornos genéticos Acidemia propiónica.

Bibliografía

Aviña Fierro, J., & García Salazar, O. (2006). Propionic acidemia. Regarding an infant patient. Revista Mexicana de Pediatria, 230-232.

Cifuentes, Y., De la Hoz, I., Bermúdez, M., & Arteaga, C. (2008). Acidemia orgánica (propiónica) en un neonato detectada por espectrometría de masas en tánder. Revista Biomédica, 28(1).

Hernandez Rodriguez, M. (1987). Pediatria (Vol. 2). Madrid: Ediciones Díaz de Santos, S.A. Recuperado el 12 de 11 de 2017, de http://bit.ly/2zD3hN6

SAUDUBRAY, P. J.-M. (11 de 11 de 2017). Orpha.net. Obtenido de Portal de información de enfermedades raras y medicamentos huérfanos: http://bit.ly/2hnyqf4

 

 

 

Autor:

Flor Hernandez

 


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