Cáncer de próstata: Cuadro clínico. Métodos diagnósticos,

El riesgo de padecer cáncer de próstata (CaP) se incrementa con la edad, por lo que es recomendable que los hombres de 50 años o más se sometan a un chequeo anual que incluya un examen digital prostático y la determinación de los niveles del Antígeno Prostático Específico que es una sustancia proteica sintetizada exclusivamente por células de la próstata y su función es la dilución del coágulo seminal

Anualmente, en Estados Unidos se registran aproximadamente 200.000 nuevos casos de carcinoma prostático al año y por esta causa cada año mueren cerca de 38.000 hombres. Según investigaciones realizadas en ese país, anualmente serán diagnosticados alrededor de 180.000 hombres con cáncer de próstata (CaP), de los cuales 32.000 aproximadamente morirán. Alrededor de 1 de cada 10 hombres está propenso a desarrollar esta enfermedad que puede llegar a ser mortal1.

Objetivo de presentar una revisión bibliográfica actualizada sobre evaluación de los síntomas en el cáncer de próstata así como los procederes diagnósticos utilizados en el mismo se presenta este trabajo.

Desarrollo

Por lo general el CaP cursa asintomático principalmente en su estadio más inicial pero según crece el tumor, pueden notarse ciertos signos o síntomas, incluyendo:

Dificultad con comenzar o terminar de orinar, reducción de la fuerza del chorro de orina, goteo al final de la micción, micción dolorosa o con ardor, polaquiuria, nicturia, eyaculación dolorosa, hematuria. incapacidad para orinar, dolor continuo en la parte baja de la espalda, en la pelvis, o en la zona superior de los muslos2,3.

Para poder valorar la gravedad y repercusión que la sintomatología prostática genera, se aplica un cuestionario aprobado por la Organización Mundial de la Salud que validado a los diferentes idiomas y con pequeñas modificaciones, recibe el nombre de Escala Internacional de Síntomas Prostáticos (ver anexo 1), conocido como International Prostatic Sympton Score (IPSS)4, reconocido y recomendado por el Consejo Nacional de la Salud Prostática, inicialmente denominado The American Urological Association Sympton Index6 fue desarrollado, aprobado y validado en 19925. Este cuestionario autoadministrado consta de 8 ítems, siete de los cuales cubren síntomas como vaciado incompleto, frecuencia, intermitencia, urgencia, chorro fino, estranguria y nicturia y el octavo ítem mide el impacto de los síntomas en la calidad de vida.

A diferencia de las pruebas analíticas y otros tests objetivos, el sistema de puntuación IPSS mide la propia experiencia del paciente. Cuanto más alta sea la puntuación, más grave es la enfermedad. Es útil por varias razones: 

• La puntuación del paciente da una medición altamente precisa del efecto de los síntomas del tracto urinario en la calidad de vida del paciente. 

• Es una base razonable para que el médico y el paciente puedan discutir las opciones de tratamiento.

• El índice también es usado a menudo para evaluar el resultado del tratamiento y ser un indicador de éxito mejor que los test objetivos, como la medición de la glándula o la tasa de flujo de orina. 

Como la sintomatología es un concepto que se centra primordialmente en la subjetividad del paciente. Al ser necesario su evaluación objetiva, es aquí donde reside la importancia de este instrumento de evaluación. Por ser el mismo de fácil aplicación las autoras recomiendan que sea de manejo por el médico de familia en la Atención Primaria de Salud para la detección temprana de síntomas asociados al CaP y así lograr una intervención oportuna.

El IPSS ha mostrado una buena capacidad de discriminación entre pacientes con y sin enfermedad prostática, y ha sido adaptado a muchos países siguiendo una rigurosa metodología para garantizar la obtención de versiones equivalentes al cuestionario original5.Recientemente en el año 2009, se publicó un nuevo cuestionario validado por la escuela japonesa de medicina el Saitama Prostatic Sympton Score (SPSS)6, similar al IPSS.

Factores de riesgo de cáncer de próstata7-9

• Edad: La probabilidad de tener CaP aumenta rápidamente después de los 50 años de edad. Más del 80% de todos los casos de CaP se diagnostican en hombres mayores de 65 años.

• Raza: El CaP es casi dos veces más común entre los hombres de la raza negra que entre los blancos. Los negros afroamericanos tienen las tasas más altas de CaP en el mundo. En Asia, el CaP es mucho más infrecuente que en los países occidentales, y se cree que la razón estriba fundamentalmente en la dieta y el estilo de vida. Se ha descrito que varones japoneses de segunda generación, descendientes de inmigrantes que se instalaron en EEUU, aumentaron significativamente su riesgo de desarrollar CaP. Esto muestra claramente que factores de tipo externo, y no la raza en sí, pueden favorecer el CaP.

• Dieta: Los resultados de la mayoría de los estudios sugieren que los hombres que consumen en exceso grasas saturadas, carnes rojas y dietas con alto contenido calórico se asocian positivamente con la aparición de CaP. Se ha sugerido, aunque no está del todo demostrado, que las vitaminas A y E son protectoras contra CaP. Investigaciones recientes sugieren también que una dieta con alto contenido de calcio y bajo de fructosa aumenta el riesgo de CaP. Los licopenos, que se encuentran en niveles especialmente altos en algunas frutas y vegetales (tales como los tomates cocidos o crudos y la toronja) parecen disminuir también el riesgo de CaP, tal como lo hace el selenio10.

• Factores hereditarios: El CaP parece ser común en algunas familias, lo que sugiere un factor hereditario o genético. Tener un padre o un hermano con CaP duplica el riesgo de un hombre de desarrollar esta enfermedad11. El riesgo es aún mayor en los hombres con varios familiares afectados, en particular si esos familiares eran jóvenes en el momento del diagnóstico.

• Ocupaciones: Algunas ocupaciones se consideran como de riesgo, soldaduras, baterías o electrotipos. Tal sucede como con los trabajadores que manipulan el cadmio sin el uso de adecuadas medidas protectoras, como los guantes, por ejemplo. Lo mismo sucede con los obreros que trabajan el zinc y en este sentido se sabe que la próstata es la glándula que contiene mayor cantidad de zinc que cualquier otro órgano humano. Tanto el cadmio como el zinc pueden entrar al organismo a través de la dieta. Ocupaciones relacionadas con la agricultura también se ha asociado con incremento en el riesgo de sufrir CaP, probablemente debido a la exposición a carcinógenos de los fertilizantes.

• Consumo de alcohol: El consumo excesivo de alcohol ha sido relacionado con enfermedades como cáncer de seno y gástrico, no obstante un nuevo estudio abre otras posibilidades y lo relaciona con el CaP. Se cree que el alcohol acelera el metabolismo de las células cancerosas y esto hace que se desarrolle un cáncer más agresivo, según expertos. El nuevo estudio fue realizado en Holanda8 por médicos del Centro de Investigación Oncológica Fred Hutchinson y publicado recientemente en la revista Cáncer. El mismo señala que el consumo excesivo de alcohol, especialmente de cerveza, provoca que se desarrolle más rápido un CaP altamente agresivo, cuyas posibilidades de sobrevivencia son menores del 50%.La investigación incluyó a más de 10.000 hombres de Holanda, Estados Unidos y Alemania, y encontró que los que bebían mucho, cerca de cuatro copas de licor fuerte, cinco o más días de la semana, tenían más del doble de probabilidades que los que bebían menos de desarrollar la enfermedad8.

En otro orden, cabe señalar que el vino contiene más de 500 compuestos diferentes: azúcares, ácidos, glicerol, polifenoles, aldehídos, vitaminas. Los polifenoles están presentes en cantidades importantes en vinos tintos, y en menor medida, en los blancos, estudios con ratones transgénicos alimentados con catequina y quercetina polifenoles presentes en el vino, observaron un significativo retraso en la aparición del tumor prostático con relación al control8.

Diagnóstico

• 1. Tacto rectal. Debe formar parte del examen físico anual recomendado para los hombres mayores de 40 años de edad, según la Asociación Americana del Cáncer. Mediante la inserción de un dedo enguantado en el recto, el médico palpa la superficie de próstata a través de la pared del intestino.

• 2.  Antígeno específico de próstata (PSA). El antígeno prostático es una glicoproteína de unos 34.000 daltons de peso molecular (en estado libre) y con actividad enzimática tipo serín-proteasa que cumple un papel destacado en los procesos de licuefacción-gelificación del semen. Es una proteína producida en la próstata que puede elevarse cuando el cáncer está presente. Los niveles de PSA pueden ayudar al médico en el seguimiento de un paciente con problemas de próstata12,13.

• 3. Ecografía prostática convencional: Permite tener una idea aproximada del tamaño de la próstata pero debido a su baja sensibilidad se acostumbra complementarla con biopsia de próstata14-16.

• 4.  Ecografía prostática transrectal: Demuestra patología prostática benigna, la probabilidad de cáncer, grado de hipertrofia, peso y volumen prostáticos, tamaño del tumor, extensión vecina, residuo postmiccional, patología de las vesículas seminales y eventualmente tumores rectales y vesicales por lo cual es el medio diagnóstico ideal para comenzar el estudio, y como es seguro e indoloro se puede practicar sin restricciones17.

• 5. La tomografía axial computarizada (TAC): se utiliza para
  clasificar el CaP sólo cuando se sospecha extensión de los
  ganglios linfáticos. En la actualidad, se utiliza combinada con niveles
  elevados de PSA (>10 ng/ml) y clasificación de Gleason alta (> 7
  ). La enfermedad debe ser extensa para que la TAC la detecte18.

• 6. Resonancia Magnética Nuclear (RMN): La RMN tiene su mayor
  valor en pacientes con adenocarcinoma prostático por su capacidad
  para identificar y evaluar la próstata, órganos adyacentes
  y tejidos circunvecinos en forma detallada y en diferentes planos y orientaciones
  (axil, coronal y sagital), así como por su variedad de secuencias
  de pulsos que permite demostrar los cambios que se producen en todos ellos.
  En la actualidad se recomienda la RMN espectroscópica en pacientes
  monitorizados por PSA elevados, y previa a la realización de la biopsia
  de próstata que es un proceder más invasivo. En la espectroscopia
  se realiza un análisis metabólico de la glándula y
  se observa que en las zonas de tumor disminuye el citrato y aumenta la colina,
  lo que permite precisar su localización19-21.

Como se observó existen diferentes medios diagnósticos para el CaP, las autoras consideran que lo más recomendable es la combinación de los mismos para un diagnóstico certero, o sea, indicar determinación de PSA, estudios imagenológicos (ultrasonido prostático, ultrasonido prostático transrectal, RMN, RM endorrectal espectroscópica o TAC) y ante resultados alterados entonces indicar la biopsia que es el proceder que permitirá un diagnóstico más fidedigno, pero es el más invasivo por lo que se debe evitar su indicación injustificada.

Morfofisiopatología del cáncer de próstata

El CaP es un adenocarcinoma (ADC) originado en las células acinares de la próstata24. Existen varios sistemas para establecer grados de CaP. Todos se basan en el grado de diferenciación glandular, atipia de las células y anomalías en los núcleos. El ADC prostático bien diferenciado se caracteriza por grupos de glándulas pequeñas, dorso contra dorso, poco estroma interpuesto y pérdida de la capa normal de células mioepiteliales que rodean a las células glandulares. La anaplasia nuclear es mínima. El cáncer moderadamente diferenciado presenta mayor diferenciación de los elementos glandulares y anaplasia nuclear más pronunciada. La glándula también muestra infiltración de las glándulas normales circunvecinas. En el cáncer poco diferenciado la falta de glándulas formadas es absoluta y se presentan capas o masas sólidas de células individuales infiltrantes. La anaplasia nuclear es muy pronunciada.

Clasificación anatomopatológica del CaP

Clasificación ABCD: La clasificación más común es la que se refiere a la extensión del tumor 24 (A, B, C, D).

A. El CaP en esta etapa no se siente y no causa ningún síntoma. El cáncer se encuentra solamente en la próstata y se detecta de forma casual.

B. Las células cancerosas se encuentran en la glándula prostática únicamente. El tumor puede detectarse por medio de una biopsia por aguja, o por simple tacto rectal.

C. Las células cancerosas se han diseminado fuera del recubrimiento (cápsula) de la próstata a los tejidos circundantes.

D. Diseminación (por metástasis) a los ganglios linfáticos (cerca o lejos de la próstata) o a los órganos y tejidos situados lejos de la próstata -los huesos, el hígado o los pulmones.

• Clasificación  de Gleason25

Es una clasificación simple y precisa y se basa en los hallazgos operatorios calificando microscópicamente a las células desde bien diferenciadas (grado 1) hasta muy indiferenciadas (grado 5). Se estudian dos patrones estructurales (primario y secundario) sumando un mínimo de 2 puntos y un máximo de 10 puntos.

Los grados 1 y 2 son normales. El grado 3 (células moderadamente bien diferenciadas) es el más común y considerado aún normal. El grado 4 corresponde a cáncer y es el más importante y a veces difícil de diferenciar del grado 3. El grado 5 es indiferenciado. 

Así, un Gleason 10 será en términos simples el más grave de todos, y un Gleason 2 totalmente normal.

Para su clara evaluación se debe reportar como la suma de los dos factores, por ejemplo 7 (3+ 4), y cuanto mayor más alto más grave.

• Clasificación TNM24

La T significa tumor primario y representa la extensión del cáncer dentro de la próstata y en los tejidos directamente vecinos. La N significa nódulos linfáticos y representa si el CaP ha invadido nódulos linfáticos cercanos. La M significa metástasis y significa si el CaP ha invadido tejidos lejanos como hueso y pulmones.

Estas letras son seguidas por un número de 0 a 4 representando la extensión del tumor y ocasionalmente alguna letra minúscula que representa información adicional.

Estadio T0, sin evidencia de cáncer.

Estadio T1, el cáncer está confinado a la próstata y descubierto por los medios diagnósticos iniciales de más sensibilidad.

Estadio T2, el cáncer está confinado a la próstata y descubierto por los  medios diagnósticos iniciales de más sensibilidad y ocasionalmente por los de menor sensibilidad

Estadio T3, el cáncer se ha extendido a los tejidos inmediatamente vecinos a la próstata y/o a las vesículas seminales.

Estadio T4, el cáncer se ha extendido a los órganos vecinos como la vejiga.

Los estadios N y M indican la presencia respectivamente de Nódulos linfáticos vecinos con cáncer y de metástasis y son representadas cuando son positivas como N+ y M+, seguidos de números y/o letras en orden progresivo de acuerdo a su tamaño y extensión.

Las células cancerígenas de la próstata producen el PSA en cantidades elevadas por lo que la medición de sus niveles incrementa las posibilidades de detectar la presencia del cáncer cuando aún es microscópico.

Conclusiones

Se analizaron aspectos de actualidad relacionados con la evaluación de los síntomas y procederes diagnósticos en el cáncer de próstata al alcance del médico de familia en la atención primaria de salud.

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Autor:

Alejandro Javier Sánchez García.

Leysis María Gómez Expósito.