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Economía de la Salud

Enviado por Maximo Contreras



Partes: 1, 2

  1. Introducción
  2. Introducción a la economía de la salud
  3. La demanda de servicios de salud
  4. Medida de la eficiencia en los servicios públicos
  5. Regulación en el sector salud
  6. Descentralización de la salud
  7. El sector de la sanidad y la economía

Introducción

Ciencias como la economía y la medicina se han venido uniendo de manera progresiva. Tradicionalmente los médicos estaban concentrados en sus eventos científicos y en la efectividad del servicio hacia sus pacientes, mientras los economistas hasta aproximadamente 20 años dedicaban sus investigaciones a las vicisitudes de la productividad. La evidencia de que los presupuestos de salud de los estados pueden alcanzar hasta el 18% del producto interno bruto de un país determinado, es la señal que indica hacer un alto para analizar las cifras y que reclama la necesidad de las decisiones fármaco – económicas. Nuevos descubrimientos en el área diagnóstica y terapéutica han surgido en los últimos 20 a 25 años, permitiendo un mejor manejo, y control de las diversas patologías a las cuales estamos expuestos, sin embargo también está claro que estos avances en la ciencia médica se acompañan de costos, los cuales según los casos pueden ser realmente elevados.

- La efectividad es un concepto médico que entendemos bastante bien. Los juicios económicos es lo que ahora estamos intentando discernir, cuál es la decisión más exacta en función del ahorro. El concepto tradicional para el médico es que el paciente se cure, hay que incorporar el tema del ahorro.

¿Están los distintos actores de la prestación del servicio de salud sensibilizados para asumir como una nueva disciplina a la Economía de la Salud o Fármaco – Economía? Si bien este concepto es novedoso para médicos, aseguradoras, instituciones gubernamentales y pacientes, es igualmente un hecho que día a día estos actores se acercan más, pues lograr que el proceso de curación esté en el marco del costo - efectividad, es un reto con repercusiones particulares y generales.

La Economía de la Salud evalúa múltiples aspectos que involucran costos y donde se interrelacionan, médicos, pacientes y pagadores. No olvidemos que el manejo de la salud, posee dos vertientes: humana (bien preciado) y material, donde este último debe ser administrado de manera racional, oportuna, efectiva y productiva, para así proporcionar, bienestar y calidad de vida.

En este escenario existe entonces una pregunta fundamental: ¿cuál es el costo real de una enfermedad? En esta interrogante se encuentran insertas tres variantes:

1. Los costos directos asociados a cada alternativa diagnóstica ó terapéutica, que son variables fáciles de calcular, pues son costos en valor monetario: exámenes de laboratorio, honorarios médicos, costo cama por día de hospitalización, etc.

2. Los costos indirectos, difíciles de calcular objetivamente y de forma exacta, desde el punto de vista monetario, estamos hablando de costos por estrés, dolor, es decir, calidad de vida.

3. Por último pero no menos importante la variable que depende de lo que médico y paciente acuerden asumiendo ambos el riesgo que una determinada decisión implique.

-Las enfermedades generan un costo que alguien debe pagar en algún momento, el paciente ó un tercero: pagador ó el estado, y evidentemente hay enfermedades más costosas que otras. No obstante el argumento que completa este concepto de Economía de la Salud, se refiere a afirmaciones que tienen que ver con costos un poco más difíciles de catalogar, los costos indirectos o de productividad durante la enfermedad.

Significa que si una persona que sufre de una neumonía, no podrá trabajar al menos durante quince días y eso va en detrimento de la rutina de vida del paciente y su entorno más inmediato pues pierde dinero de su patrimonio, pierde oportunidades de trabajo o negocio y estos costos están directamente relacionados con la enfermedad a pesar de su apariencia indirecta. Si un paciente está hospitalizado y su esposa tiene que cuidarlo, ella no podrá asistir al trabajo, esto implica pérdidas que al final terminan aumentando de manera sustancial los costos clásicos que conocíamos de una enfermedad típica. Hoy en día se sabe que los costos directos e indirectos están relacionados y los eventos se tornan agudos en el caso de algunas enfermedades ruinosas. Estos son los costos indirectos o intangibles, a los cuales hay que añadir el monto por terapia y hospitalización los cuales si tienen un equivalente exacto monetario.

El tercer punto está relacionado con el beneficio que se busca para el paciente y cuán conforme se sentirá la persona con un determinado tratamiento. Aunque es difícil calcular este aspecto desde el punto de vista económico

-Cabe inclusive la pregunta de cómo calcular el costo de la muerte. Un administrador puede pensar que un paciente que muere a los tres días de una infección severa aparentemente es más barato que uno que pasa tres meses en terapia intensiva y esto no es así pues la muerte tiene entonces un impacto en costos sobre el entorno de ese paciente que también es calculable. Todas estas variables van complicando lo referente a las inversiones en los servicios asistenciales y es al final es lo que se denomina Economía de la Salud o Fármaco Economía.

Para los análisis económicos es posible el uso de varios esquemas, aplicables para todo estudio comparativo de alternativas terapéuticas. Las principales evaluaciones son las llamadas "completas", donde se establecen metas para comparar alternativas que puedan satisfacer las necesidades. Estas son:

  • Análisis de costo – minimización: Se asume que los resultados obtenidos por las alternativas a comparar, son equivalentes.

  • Análisis de costo – eficacia: Valora el costo de unidades de resultado previamente decididas.

  • Análisis de costo – beneficio: Valora en términos monetarios los costos directos, indirectos e intangibles y los beneficios alcanzados.

  • Análisis de costo – utilidad: Valora costos Vs. resultados obtenidos en términos de calidad de vida.

INTRODUCCIÓN A LA ECONOMIA DE LA SALUD

La economía es la ciencia del comportamiento social que estudia la asignación racional de los recursos escasos susceptibles de usos alternativos para la obtención de un conjunto ordenado de objetivos. Analiza los problemas derivados de la insuficiencia y aplicación alternativa de los medios o recursos para atender todas las necesidades humanas imaginables, que se suponen teóricamente infinitas; ocupándose del estudio y análisis de cuanto se relaciona con la financiación, producción, distribución y consumo de los bienes y servicios.

Es una ciencia fáctica por que usa el método científico el cual realiza abstracciones de la dinámica social aislando el campo económico de los otros procediendo a analizar los factores o variables que afectan su funcionamiento apoyándose en diferentes áreas del conocimiento. Utilizando unos métodos propios explicados a través de modelos económicos el científico elabora hipótesis para concluir con la teorización que al cumplirse ciertas condiciones mínimas llamadas supuestos las cuales deben ser relevantes, pertinentes y convenientes con la realidad.

El objeto de la economía es ocuparse de los procesos sociales de producción, distribución y consumo de bienes y servicios que históricamente demanda la sociedad en otras palabras de los procesos sociales de producción, las relaciones en que entran los hombres para transformar y utilizar la naturaleza, de las relaciones sociales de distribución, apropiación y consumo de bienes y de los medios de distribución disponibles, y de las demandas y necesidades de la sociedad, procesos definidos históricamente y con relación al nivel de desarrollo técnico y tecnológico alcanzado.

Origen de la Economía de la Salud

Desde los años 70`s ha habido una importante preocupación en los EE.UU. por el incremento sostenido del gasto sanitario, sin que se observaran mejoras en los niveles de salud de la población.

Así, Estados Unidos es el país del mundo con mayor gasto Per cápita en salud y con el mayor gasto sanitario como proporción de su PIB.

A su vez, una elevada proporción de la población no posee seguro y muchos son dependientes de la asistencia social

Pero el problema no es exclusivo de Estados Unidos

Alrededor del mundo el tema de la salud es de gran relevancia, tanto para países de altos ingresos como para los de ingresos medios y bajos.

Por otro lado, los mercados de los bienes y servicios relacionados con la salud no funcionan como los mercados convencionales

Las diferencias se derivan de: su naturaleza, el papel del Gobierno, la disponibilidad de información, la estructura imperfecta del mercado, las externalidades y la equidad.

Los servicios de salud pueden ser considerados un bien privado.

Un bien privado es un producto o servicio elaborado por las empresas para su venta a familias individuales.

Y quien no pague puede ser excluido de su consumo

Este es el caso de distintos servicios de salud que provee el sector privado:

  • Hospitales y clínicas privadas

  • Consultorios

  • Medicamentos

  • Laboratorios

  • Entre otros

Pero considerar a los servicios de salud como bienes privados también da lugar a diversos problemas, que justifican la intervención del sector público.

Uno de los principales es que como bien privado quedarán excluidos quienes no paguen

Así sería preferible que la salud fuera un bien público.

Los bienes públicos poseen dos características básicas:

  • No existe rivalidad en su consumo

  • No existe la posibilidad de excluir a nadie de su consumo

Para muchos la salud debe ser un bien público, es decir, que todas las personas tengan acceso a estos servicios, independientemente de su capacidad de pago

Recuerde que la capacidad de pago se determina por el ingreso y los precios, pero si nadie puede ser excluido, entonces no existe razón para que las personas paguen

¿Cómo se financiaría entonces la producción de estos bienes y servicios de salud?

Un sistema así, no sería eficiente, aunque sí, equitativo

Se entra entonces, en el debate de:

  • Eficiencia vs. equidad

  • El mercado vs. el Estado

  • Liberalismo vs. intervencionismo

La teoría económica afirma que en un entorno perfectamente competitivo, el mercado es eficiente, es decir, la asignación de los recursos basada en la soberanía del consumidor y en el sistema de libre empresa es eficiente

En el caso de los mercados relacionados con la salud se presentan distintos fallos del mercado

El primer caso de un fallo del mercado ya se mencionó, los bienes públicos, como el caso de:

Muchos argumentan que la salud debe ser considerada un bien público, y por tanto, todas las personas deben tener acceso a ella

Para muchos la salud es un bien "tutelar", o sea, el Estado debe garantizar su provisión

Un segundo caso de fallo del mercado también se mencionó, la falta de equidad

La distribución del ingreso muchas veces es muy desigual, y por tanto, los resultados del mercado son poco equitativos

En relación con este problema de equidad, una situación que ha generado controversia es el tema de las patentes y los medicamentos genéricos

La industria farmacéutica es una de las principales defensoras de las patentes

Para estas empresas las patentes representan mecanismos que les permitan cubrir, principalmente, sus costos de investigación y desarrollo

Por otro lado, se argumenta a favor de los medicamentos genéricos que éstos permiten a la población un mayor acceso a productos necesarios para su salud

Un tercer fallo del mercado se refiere a las externalidades, es decir, una externalidad es un costo o beneficio que recae sobre una persona distinta de su productor o consumidor

(pueden ser en la producción o el consumo), y pueden ser negativas o positivas

Con respecto a las externalidades, el mercado falla porque no las valora apropiadamente

En el caso de los beneficios externos, habrá una producción inferior a la deseable

En el caso de los costos externos, el mercado producirá más de lo deseable

Algunos ejemplos de externalidades positivas son los programas que previenen el contagio de enfermedades, como la vacunación

Las externalidades negativas se dan, por ejemplo, con relación a la contaminación ambiental

El cuarto fallo del mercado se da debido a que generalmente no existe información perfecta

-La información más bien es asimétrica, o sea, los individuos tienen información diferente

-La inexistencia de información perfecta genera incertidumbre

-La información asimétrica se presenta en la relación médico – paciente

-La mayoría de los pacientes saben poco de medicina

-La información sobre el precio y calidad del producto o servicio está en poder del médico

-Esto permitiría ciertos "abusos" o "derroches"

-La información asimétrica también genera incertidumbre sobre la incidencia de las enfermedades

-Esto es particularmente en el caso de los seguros, tanto públicos como privados

-De origen al riesgo de selección adversa y el llamado riesgo moral

-También se presenta incertidumbre con relación a la eficacia y la efectividad

-La eficacia se relaciona con resultados de salud en condiciones ideales

-La efectividad se relaciona con resultados de salud en condiciones reales con poblaciones y pacientes concretos

-Otra falla del mercado se debe a la existencia de necesidades preferentes y de indeseables

-La salud podría ser considerada una necesidad preferente

-El consumo de alcohol, tabaco y drogas son indeseables

Todos estos fallos del mercado provocan la necesidad de que el Estado intervenga en el sistema económico, en especial en el tema de la salud

¿Qué es la economía de la salud?

¿Cómo definiría usted la economía de la salud?

La economía de la salud ayuda a tomar decisiones relacionadas con:

  • Para el paciente: gasto en salud, adquisición de seguros, etc.

  • A nivel clínico: recomendar un cierto tratamiento a un paciente, etc.

La economía de la salud ayuda a tomar decisiones relacionadas con:

  • A nivel de gestión de centros: compras, producción, listas de espera, etc.

  • A nivel de la gestión pública: programas de vacunación, financiamiento de obras, autorización de nuevos fármacos, etc.

Criterios para asignación de recursos en el ámbito de la economía de la salud:

  • Eficacia: resultados de salud en condiciones ideales

  • Efectividad: resultados de salud en condiciones reales

  • Eficiencia: relación entre resultados y recursos empleados

  • Equidad

Algunos temas importantes en la Economía de la Salud

  • Presupuesto público en salud

  • Costos de la investigación

  • Seguridad social

  • Mercado de seguros

  • Costo de las enfermedades: directos e indirectos

  • El valor de la vida

  • Mercado de medicamentos

  • Patentes y medicamentos genéricos

  • La relación entre la salud y la productividad

  • El desarrollo económico y el bienestar

  • Evaluación económica: relaciones costo – beneficio, costo – eficacia, etc.

Sistema de salud

El sistema de salud, el conjunto de instituciones que cuida la salud de los ciudadanos, reviste una importancia creciente en los sistemas económicos. Este hecho se expresa en el creciente porcentaje del gasto público y privado en salud en relación al Producto Interior Bruto (PIB).  En otras palabras, el ritmo de crecimiento del gasto en salud es superior al ritmo de crecimiento del PIB.  Por un lado, el gasto en salud se puede considerar como una inversión en capital humano, en la medida que contribuye al crecimiento económico y a garantizar un nivel adecuado de calidad de vida, pero por otra parte aparecen dudas legítimas sobre la sostenibilidad de ese crecimiento a largo plazo. Todos los gobiernos, todos los países, están en un proceso de reformulación de los sistemas de salud que responde a la necesidad de mejorar aspectos de eficiencia, calidad, cobertura y equidad.

La ciencia de la economía trata de la asignación de recursos escasos y susceptibles de usos alternativos a la satisfacción de distintas necesidades de diferentes personas. En el caso de la economía de la salud, se trata de analizar:

  • Cuantos recursos sociales se destinan a la salud en detrimento de otros sectores económicos.

  • Cómo se distribuyen los recursos de la salud entre diversas personas o grupos sociales (el problema de la equidad).

  • Cómo se distribuyen los recursos de salud asignados a una persona o grupo social (el problema de la eficacia).

La ciencia económica está dotada de unos instrumentos de análisis para la asignación de recursos que proporcionan respuestas y soluciones a los problemas de equidad y eficacia en la producción y distribución de bienes y servicios.

Pero los conceptos económicos de demanda, oferta, producción y distribución adoptan un sentido especial cuando se refieren a los bienes y servicios destinados a la salud de los seres humanos. La teoría económica describe de forma matemática las situaciones de equilibrio en los mercados de bienes y servicios, pero algunas situaciones que los economistas llamaríamos óptimos de eficacia para un bien material ordinario, serán consideradas socialmente inaceptables cuando se refieren a la salud.

Podemos consentir, por ejemplo, una distribución desigual de ciertas riquezas, podemos mostrarnos indiferentes al hecho de que una sola persona sea propietaria de varios coches de lujo mientras que tres cuartas partes de la población del mundo no posee ningún vehículo, pero nos resulta muy desagradable contemplar niños del tercer mundo muriendo de inanición a la vez que no nos atrevemos a rechazar que una sola persona consuma recursos valorados en millones de euros para prolongar su vida unos pocos meses.

La economía de la salud estudia temas tales como: 

  • La demanda de salud: autoconsumo, información, capital humano, la salud como bien público.

  • La producción de salud: eficacia, costes, financiación; la oferta de servicios de salud

  • La determinación del precio de la salud: cuanto se debe pagar, quién lo debe pagar. Obsérvese que si es el enfermo el que demanda salud, es el médico el que la ofrece y es un tercero, el estado, el que la paga, la tendencia será a que se produzcan y consuman grandes cantidades de salud a precios muy altos.

  • Los sistemas sanitarios. Mecanismos de previsión y salud. Infraestructura y políticas públicas. Alternativas y su reforma. 

  • La gestión de empresas y organizaciones proveedoras de bienes y servicios de salud. Sistemas de contratación que estimulan la eficacia. Cómo definir la eficacia en la provisión de salud. 

El sector público y la salud

En la segunda mitad del siglo XX se produjo un cambio notable en la ideología y la opinión de las sociedades y en su práctica económica que fue bautizado como el Estado del Bienestar. Como consecuencia de ese cambio, las administraciones públicas asumieron gran parte de los gastos sanitarios y los gastos sanitarios crecieron de forma extraordinaria. En nuestro tiempo el concepto de Estado del Bienestar está siendo cada vez más cuestionado por lo que se demanda de las administraciones públicas un mayor equilibrio presupuestario, una menor proporción de los gastos públicos sobre el total del Gasto Nacional y mayor control, eficacia, transparencia y racionalidad en el gasto público. El sector público dispone de cinco tipos de instrumentos para el diseño y aplicación de la política sanitaria: 1. Información: Con el objetivo de influir sobre la conducta de la población. Campañas anti-tabaco, sistemas de control de epidemias, etc.  2. Regulación de estímulos: cuando se utiliza la potestad reglamentaria para facilitar y alentar o desalentar determinada actividad privada que puede proveer salud. Se incluyen aquí la reglamentación de centros asistenciales, la colegiación médica, la reglamentación de farmacia, etc. 3. Regulación coactiva: tipo especial de regulación en la que se obliga a alguien a hacer algo o a financiarlo. Se incluye aquí la obligación de vacunar a los niños o de financiar la seguridad social a los empleados y empleadores.

4. Financiación pública: Cuando parte de los fondos públicos obtenidos mediante los impuestos o por emisión de deuda pública son destinados a financiar la prestación privada de servicios de salud. 5. Provisión pública: Cuando el estado provee directamente los servicios usando infraestructuras de su propiedad y empleados públicos. En la utilización de esos cinco instrumentos, los gestores públicos deben utilizar los criterios de eficacia y equidad para adoptar decisiones sobre priorización y racionalización: Eficacia y equidad: Los tres primeros instrumentos tienen un alto grado de eficacia, es decir, el ratio resultado/coste es muy alto en comparación con los dos últimos. Respecto a la elección entre provisión pública y provisión privada con financiación pública se debe financiar al proveedor de salud que proporcione más al menor precio. Pero permanece cierta ambigüedad al intentar definir qué es "más salud". Es muy difícil medir la eficacia del gasto sanitario porque es muy difícil valorar el producto obtenido. Se considera generalmente que el proveedor privado tiene más capacidad de control del gasto, pero también se cree (con poca certeza) que el servicio público tiende a ofrecer más equidad en la salud y salud para más personas, mientras que el proveedor privado tiende a ofrecer más calidad de salud a menos personas.

Priorizar. Ningún presupuesto sanitario de ningún país, ni hoy ni nunca podrán financiar todos los servicios sanitarios demandados. La ausencia de un criterio de priorización, es decir, cuando se ofrece un servicio sanitario a todo el que lo solicita sin tener en cuenta la capacidad de la oferta, conduce a la aparición de colas, de retardos de meses en la prestación del servicio, de asignación de servicios solo al que puede esperar y su negación a los urgentes. Entre los sistemas de priorización se pueden citar:

  • La definición de una cesta básica de servicios sanitarios de alta prioridad que sea posible garantizar para todos los ciudadanos. 

  • La provisión de servicios (y la utilización de instrumentos) de mayor ratio resultado/costo, tales como los sistemas de vacunación e información. 

  • Otro criterio puede ser priorizar el servicio a los individuos que no están capacitados para financiarlos por sí mismos, sacrificando la equidad en aras de la eficacia. 

  • Otro posible criterio es priorizar a los jóvenes sobre los viejos (las enfermedades de los jóvenes sobre las de los viejos) ya que el resultado de la acción sanitaria tendrá un efecto más prolongado.

Racionalizar el sistema de pago: Pago por diagnóstico frente a pago por servicio. El sistema de pago por servicio implica una fuerte tendencia al incremento del gasto ya que no existe ningún estímulo a la restricción de la oferta o la demanda. El paciente demandará más servicio y el médico o la organización sanitaria ofrecerá la mayor calidad sin tener en cuenta el coste. La alternativa de pago por diagnóstico consiste en realizar una estimación del "coste aceptable" por paciente, forzando a un uso racional del presupuesto disponible. Las dificultadas del sistema de pago por diagnóstico conducen a los sistemas reales de asignación de presupuestos limitados por grupos sociales definidos como RUG (Resource Utilization Groups).

LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD

En nuestro país, la demanda de servicios médicos y asistenciales en general se canaliza básicamente a través de tres vías. La primera la constituye el Estado, que asiste en forma gratuita a través de sus instalaciones hospitalarias y sanitarias (nacionales, provinciales o municipales) y se ocupa fundamentalmente de los sectores de menores recursos. La segunda es la que corresponde a los administradores de fondos para la salud que, como ya se mencionó, incluyen a las obras sociales, las asociaciones mutuales y las empresas de medicina prepaga. Finalmente, existe otro sector de la comunidad que financia o solventa en forma individual sus gastos de salud, contratando privada e individualmente sus médicos, sanatorios y medicamentos, y abonando los honorarios y gastos correspondientes de su propio patrimonio.

Las obras sociales se organizan a partir de una ley que instaura un sistema solidario de aportes obligatorios, en virtud del cual los jubilados y la población que trabaja en relación de dependencia obtienen cobertura médico-asistencial mediante la contribución de una parte proporcional de sus ingresos. Un régimen similar al de las obras sociales es el de las asociaciones mutuales, que también organizan servicios de asistencia médica financiándolos con los aportes de sus afiliados. El tercer tipo de administrador de fondos para la salud lo constituyen las empresas de servicios de medicina prepaga, que ofrecen al usuario que adhiere voluntariamente un seguro por el cual se cubren determinados riesgos, obteniendo coberturas que abarcan servicios médicos, hospitalarios y de medicamentos.

La adhesión a los distintos sistemas de administración de fondos para la salud sigue criterios normativos diferentes. En el caso de las mutuales la adhesión es voluntaria; mientras que en las obras sociales suele imperar la obligatoriedad, de modo que a quien trabaja en relación de dependencia se lo afilia automática y compulsivamente. A partir del corriente año, un cierto grupo de obras sociales (las de carácter "sindical") ha pasado a un sistema de cierta competencia, a través de la posibilidad que se les dio a los afiliados de optar entre las diferentes entidades pertenecientes al grupo en cuestión. Esto es semejante a lo que sucede en otros segmentos de la actividad de los administradores de fondos para la salud, en los que entidades tales como mutuales, empresas de medicina prepaga y obras sociales de afiliación voluntaria compiten entre sí por la captación de aportantes a sus distintos sistemas de seguro de salud.

Del gasto total en salud en la Argentina, los administradores de fondos para la salud representan alrededor de un 49%. Si excluimos los gastos del sector público, esa participación alcanza el 64%, lo que evidencia la gran significación de ese canal en la demanda de las prestaciones de salud, tal como se visualiza en el cuadro. Cabe aclarar, además, que buena parte del gasto privado directo tiene que ver con la adquisición de medicamentos, por lo que si nos limitamos al análisis del gasto en tratamientos, consultas e internaciones la participación relativa de los administradores de fondos para la salud en el gasto se vuelve aún mayor. Se estima que dichas instituciones cubren alrededor de 20 millones de personas.

CUADRO : GASTO TOTAL EN SALUD

En $ mil.

En %

Sector público

4.654

23

Adm. fondos para la salud

9.966

49

Obras sociales

6.858

34

Otros 1

3.108

15

Gasto privado directo 2

5.773

28

Total

20.393

100

(1) Gasto de las empresas de medicina prepaga, mutuales y planes privados.

(2) Gasto en medicamentos, tratamientos y consultas médicas directas.

Fuente: Secretaría de Programación Económica - Dirección Nacional de Gasto Social

De acuerdo a sus características, los administradores de fondos para la salud ofrecen distintos sistemas o planes de atención. Algunas tienen planes "cerrados", por contar con instalaciones hospitalarias propias y profesionales médicos que trabajan en forma exclusiva para ellas, o porque a través de diversas modalidades contratan en forma más o menos directa o a través de procedimientos de licitación con algunos sanatorios o clínicas, algunos profesionales y algunas farmacias o redes de farmacias. Otros administradores de fondos para la salud, en general los de mayor dispersión territorial y número de afiliados, han estructurado sistemas abiertos o "de libre elección", en los que se contratan los servicios con clínicas, farmacias y profesionales a través de las asociaciones que los agrupan, y ofrecen al afiliado una cobertura que abarca los servicios de médicos, clínicas y farmacias de modo no restringido.

El uso alternativo de sistemas cerrados o abiertos por parte de los administradores de fondos para la salud presenta ventajas y desventajas. Por un lado, los sistemas abiertos otorgan una mayor variedad de elección al usuario final de las prestaciones de salud, pues le permiten utilizar los servicios de un número más grande de profesionales e instalaciones sanitarias. Tanto desde la óptica del paciente como por la calidad de las prestaciones, esta modalidad adquiere un valor innegable, influido por factores tales como la confianza y la continuidad en las relaciones prestador-paciente. Sin embargo, la misma trae también aparejado un costo de contratación necesariamente mayor, que los usuarios pagan a través de mecanismos directos o indirectos. Esa diferencia de costos es particularmente visible en los casos de las empresas de medicina prepaga que ofrecen planes de atención con diferentes "grados de apertura", y en las cuales se da que invariablemente los planes que contemplan la posibilidad de elegir entre un número más grande de profesionales y sanatorios tienen un costo mayor.

Si dejamos de lado los medicamentos y nos centramos en los servicios profesionales y sanatoriales, las contrataciones entre administradores de fondos para la salud y asociaciones de prestadores pueden ser de diversos tipos. Entre ellos resalta por su difusión la contratación "por prestación" o "por acto médico", en la que el administrador de fondos asume el riesgo de no conocer ni controlar ex-ante los montos globales facturados. Esto conlleva la necesidad de una ardua labor de auditoría por parte del administrador de fondos, a fin de evitar sobreprestaciones, sobrefacturaciones u otros abusos. Otra alternativa de contratación que se ha comenzado a generalizar en los últimos tiempos en nuestro país es la que se efectúa sobre una base "capitada", en la cual las prestaciones se negocian y se contratan en base a una suma mensual fija por afiliado. De este modo, el riesgo comercial pasa fundamentalmente a los prestadores oferentes o al nucleamiento que contrata en nombre de los mismos, y el administrador de fondos concentra su esfuerzo de auditoría en asegurar la calidad y evitar subprestaciones.

Puede ser que entre el administrador de fondos para la salud y los prestadores individuales únicamente intermedie una asociación médica o sanatorial, una entidad que agrupa a las distintas asociaciones (de médicos, laboratorios, clínicas, etc.) o una red de prestadores conformada al efecto; o bien que exista también alguna empresa privada a la que el administrador de fondos le haya derivado la contratación de los prestadores. Incluso en algunos casos hay doble intermediación, si el administrador de fondos derivó en una empresa especializada la contratación de las prestaciones, y esa empresa a su vez contrató a través de las asociaciones o entidades que las nuclean. Una contratación en base capitada entre el administrador de fondos y el intermediario puede entonces coexistir con un mecanismo de liquidación por prestación o por acto médico entre el intermediario y los prestadores individuales.

El coste de oportunidad del tiempo remunerado en la producción de la salud

El tiempo es uno de los factores de producción que se utiliza de forma más abundante para poner en práctica tratamientos sanitarios. Mientras que el dedicado por el médico se incluye sin problemas en los estudios de costes, no ocurre lo mismo con el de los pacientes. Se revisa en este trabajo el tratamiento del coste de oportunidad del tiempo remunerado en las evaluaciones económicas. En primer lugar, se analizan los fundamentos teóricos y los métodos empíricos de valoración del tiempo remunerado.

En segundo lugar, se describe, mediante casos de estudio, la práctica de la valoración del tiempo remunerado en los estudios que emplean el enfoque del capital humano y de los costes de fricción, así como las recomendaciones para la presentación de estudios. Por último, se concluye con algunas recomendaciones prácticas para la inclusión del valor del tiempo remunerado en los estudios empíricos.

MEDIDA DE LA EFICIENCIA EN LOS SERVICIOS PÚBLICOS

Para que una organización sea eficiente debe operar sobre la frontera de costes o de producción. La frontera de producción representa el nivel máximo de producción que se puede obtener para cada nivel de recursos. La frontera de costes representa el coste mínimo factible para cada nivel de producción. Las organizaciones se encuentran sobre la frontera de producción (o de coste) cuando presentan eficiencia técnica (o eficiencia económica). O bien, se encuentran por debajo (encima) de la frontera de producción (costes) si no son eficientes. Puesto que la función de producción y la de costes no es directamente observable, el análisis de frontera utiliza la mejor práctica observada en la muestra de organizaciones analizadas para construir la frontera de producción o de costes.

Los enfoques de frontera también permiten obtener medidas de cambio en la productividad y en el cambio técnico cuando se dispone de datos de panel. En este caso, el cambio en la productividad se puede descomponer en cambio en la eficiencia y en cambio técnico. La productividad de una organización se puede definir como la ratio del producto(s) conseguido(s) respecto del (los) recurso(s) que utiliza. El concepto de productividad total de los factores es una medida de productividad que se refiere a todos los factores de producción cuando una organización utiliza múltiples recursos.

El principal problema para medir la ineficiencia reside en separar aquello que representa comportamiento ineficiente en sentido estricto de las circunstancias aleatorias que afectan la producción o los costes por otras razones ajenas a la responsabilidad de la gestión de las organizaciones sanitarias. La atención de este trabajo se centra en los enfoques de frontera para medir la eficiencia, es decir, en aquellos enfoques que evalúan cuán cerca se encuentra una organización sanitaria de la frontera de mejor práctica. La medida de eficiencia de frontera se basa en las informaciones más o menos precisas sobre costes, productos y recursos, para imputar un índice de eficiencia relativa en relación con la mejor práctica dentro de la muestra de organizaciones analizadas. No existe consenso en la literatura sobre cual es el método más apropiado para construir la frontera de mejor práctica respecto de la que se calcula la eficiencia relativa. En la evaluación de la eficiencia relativa en diversos sectores económicos se han utilizado principalmente cinco métodos. Estos métodos se pueden clasificar en fronteras paramétricas (la frontera estocástica, el enfoque distribución free, y el enfoque thick frontier) y en fronteras no paramétricas (análisis envolvente de datos y free disposal hull).

Los métodos paramétricos y no paramétricos difieren en el tipo de medida que proporcionan, los datos que requieren y en los supuestos que implican respecto de la estructura de la tecnología productiva y del comportamiento económico de las organizaciones. Estos métodos se diferencian principalmente en los supuestos impuestos sobre los datos en términos de: (a) la forma funcional de la frontera de mejor práctica (una forma paramétrica más restrictiva versus una forma no paramétrica menos restrictiva); (b) si se tiene en cuenta o no la existencia de un término de error aleatorio, que puede ser la causa de que en un momento puntual en el tiempo una organización tenga una producción, recursos o costes más altos o más bajos; (c) cuando se considera la existencia de un error aleatorio, los supuestos sobre la distribución de probabilidad de los términos de ineficiencia (por ejemplo, semi-normal, normal truncada) que se emplea para separar la ineficiencia del error aleatorio5.

En el caso de las organizaciones sanitarias, los dos métodos más utilizados son el enfoque de la frontera estocástica y el análisis envolvente de datos, los cuales requieren métodos econométricos y programación lineal respectivamente6. El enfoque de la frontera estocástica (SF) propone que los costes observados (o la producción) de una organización se pueden desviar de la frontera de costes o de la de producción o bien por fluctuaciones aleatorias o bien por ineficiencia. El análisis envolvente de datos (DEA), como cualquier técnica determinista, adopta como supuesto que todas las desviaciones entre los costes o la producción observada y el coste mínimo o la producción máxima en la frontera, se deben a comportamiento ineficiente. No resulta posible establecer cual de los dos enfoques principales es mejor que el otro puesto que el verdadero nivel de eficiencia es desconocido.

Sistemas sanitarios

Seguridad del paciente

Desde la higiene de manos por medicamentos seguros, inyecciones seguras, procedimientos quirúrgicos seguros hasta seguridad en procedimientos generales en los establecimientos de salud, la seguridad del paciente requiere una vigilancia y medidas constantes. La seguridad del paciente es la piedra angular de la calidad en la atención médica y necesita enfoques individual y de equipo. La seguridad del paciente abarca una variedad de responsabilidades, del comportamiento individual a la falla del sistema, de errores personales a cosas como faltan de recursos y en especial recursos humanos.

La Asociación Médica Mundial defiende una función de liderazgo de los médicos en la seguridad del paciente. Para entender y analizar la complejidad de los procesos de en salud hay que recolectar  información sobre los errores, y situaciones que llevan a un error con consecuencias negativas, sobre situaciones inseguras y comportamiento equivocado. A fin de aprender de los errores y faltas, se debe crear una cultura de información sin culpas. Esto permitirá contar con un conocimiento colectivo sobre situaciones y prácticas inseguras y tomar medidas para evitarlas.

La salud en el conjunto de las políticas

Muchas políticas y medidas comunitarias tienen consecuencias para la salud y los sistemas sanitarios en toda Europa. Pero a menudo se elaboran desde una lógica diferente, y sus responsables no siempre son conscientes de los efectos potenciales para la salud. Los grandes factores determinantes de la salud no son materia exclusiva de la política sanitaria; hacen falta medidas coordinadas en otros campos, tales como el medioambiental, el social o el económico. Es fundamental que las distintas políticas actúen conjuntamente para proteger la salud. Ya existen ejemplos de esta asociación de políticas; por ejemplo, en materia de productos farmacéuticos, cambio demográfico y envejecimiento, uso de los fondos estructurales para fines sanitarios, salud en la sociedad de la información, etc. La política clave de la Unión Europea para el crecimiento económico y la productividad es la estrategia de Lisboa; y, dentro del proceso de inclusión de la sanidad en las demás políticas, uno de los grandes logros ha sido precisamente la incorporación de la sanidad en esta estrategia. Cada vez se reconoce más que existe una relación entre salud y prosperidad económica, sobre todo ante la perspectiva del envejecimiento demográfico. El Indicador de esperanza de vida con buena salud, que mide el número de años vividos en buen estado, ya forma parte de los indicadores estructurales europeos de la estrategia de Lisboa. Las estrategias e iniciativas conjuntas con otras políticas relacionadas con la salud son instrumentos importantes para garantizar que las cuestiones sanitarias reciban tratamiento adecuado desde el principio. Ya existen iniciativas de este tipo, por ejemplo, en materia de salud y medio ambiente, salud y política social, telemática aplicada a la salud, investigación sobre ciencias de la vida y política sanitaria o salud y productos farmacéuticos, etc. Para coordinar e integrar mejor la protección de la salud dentro de la propia Comisión se ha creado un grupo interservicios en el que participan representantes de la mayoría de las Direcciones Generales. El programa de salud pública también contempla medidas de apoyo al trabajo conjunto en estos ámbitos, y la estrategia sanitaria apoyará asimismo objetivos de salud en el conjunto de las políticas.

Sistemas sanitarios en Estados Unidos

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