Nivel de conocimientos en reanimación cardiopulmonar: Estudio multicéntrico exploratorio
Resumen
Introducción: La educación en reanimación cardiopulmonar y cerebral se recomienda para profesionales médicos por más de 3 décadas, pero fracasos en la educación de dicha técnica se han determinado en la actualidad. La reanimación eficaz es proporcional al nivel de conocimientos en este tema. Objetivo: Determinar el nivel de conocimientos de los médicos que laboran en las unidades de cuidados intensivos y unidades quirúrgicas. Material y Método: Se realizó un estudio prospectivo, de no intervención exploratorio del nivel de conocimientos en maniobras de resucitación cardiopulmonar y cerebral en 5 instituciones. La muestra en 98 encuestados fue homogénea y obtenida por conveniencia. Resultados: De los 98 encuestados 75 % tuvieron respuesta no correctas. La relación compresiones torácicas-ventilación fue identificada correctamente en 30 encuestados (31 %). El empleo de epinefrina a bajas dosis fue de 34 % y en altas dosis fue registrada en 66 %. Se consideró con porcentaje similar la desfibrilación 56 % y 46 % la intubación endotraqueal. La relación entre capacitación y respuestas correctas resultoó independiente con X2 = 5,44 con un nivel de significación de 0.05 por lo que cae dentro del rango de aceptación de la hipótesis. Concluimos que el nivel de conocimientos en RCPC no es adecuado, que la relación compresión externa –ventilación y el empleo de altas dosis de epinefrina fueron las dificultades en la mayoría de los encuestados. Además en nuestra investigación no existió relación entre capacitación y nivel de conocimientos.
Palabras claves: Reanimación cardiopulmonar, conocimientos, educación.
Introducción
En 1958 Asmud Laerdal desarrolló el primer maniquí para la capacitación en reanimación cardiopulmonar y cerebral llamado Resusci Anne inspirado en la historia de una joven muerta trágicamente en el rió Sena en Paris, pues hasta ese momento no existía como capacitar en reanimación cardiopulmonar y cerebral (RCPC).1
El entrenamiento en RCPC ha sido recomendado para profesionales médicos por más de 3 décadas Esta recomendación ha resultado en el desarrollo de una gran variedad de programas al verificar como primer factor determinante de las expectativas de supervivencia la precocidad con que la víctima recibe asistencia adecuada.2
En 1966 la Academia Nacional de las Ciencias y el Consejo Nacional de Investigación de EEUU realizó la primera conferencia sobre reanimación cardiopulmonar, donde se sentaron las bases de para la protocolización de la RCPC y se estableció la necesidad de generalizar el entrenamiento del personal sanitario en las técnicas de reanimación.3. En el año 2001, en el Simposio UTSTEIN se analizó la educación en resucitación y se realizan recomendaciones en esta área4.
La formación en RCPC tiene características especiales porque es eminentemente práctica, no puede aprenderse practicando sobre el paciente. Debe atenderlo la persona de mayor experiencia y para ello es preciso un entrenamiento muy específico, orientado a lograr una actuación rápida y eficaz porque el tiempo es uno de los mayores determinantes del pronóstico del paro cardiorrespiratorio5,6. El estudio BRESUS realizado en el reino unido donde 50 000 personas recibieron entrenamiento se detectó un aumento de la supervivencia de un 17 a 21 %7
Las maniobras de RCPC simples y sencillas a veces no se tienen en cuenta por la premura de la urgencia ante la parada cardiorrespiratoria, estas maniobras son conocidas pero poco aprendidas por el personal medico desde su formación como médicos .El aprendizaje en RCPC es rechazado y existe poca retención de las habilidades por la complejidad de las secuencias y la precisión en su realización además de las necesidad de realizar modificaciones en la RCPC ante situaciones especiales de parada cardiaca.8,9
El pronóstico de la parada cardiorrespiratoria es proporcional al entrenamiento del personal que atiende al paciente e inversamente proporcional al tiempo que ocurre entre la parada cardiorrespiratoria y el inicio de una reanimación eficaz.10
Los fracasos en la educación de RCPC se han determinado en la actualidad por diferentes etiologías como tiempo insuficiente de práctica, mayor información teórica que práctica durante la curso, gran cantidad de información cubierta, falta de métodos instrucción, escasa retroalimentación y no corrección de las maniobras por los instructores.8
La educación y entrenamiento en RCPC actualizado y periódico tiene como objetivo optimizar el funcionamiento de la "Cadena de supervivencia", elemento esencial para la atención adecuada a la parada cardiaca, lográndose tasas de supervivencia muy significativas. En situación tan dramática como es la PCR cada minuto que transcurra sin que la víctima sea reanimada, se reduce en 10 % la posibilidad de sobrevida, por lo tanto, a los 10 minutos de producida la detención cardiaca las posibilidades de resucitación son casi nulas. Diferentes estudios internacionales demuestran que la sobrevida de una víctima a la cual se le realiza RCP es mucho mayor cuando la técnica es bien realizada.11, 12, 13,14
Teniendo en cuenta que el desconocimiento por el personal de salud de las maniobras de RCPC produce un desenlace fatal para los pacientes con paro cardiorrespiratorio máxima urgencia vital decidimos realizar este estudio exploratorio en el personal médico con el objetivo de determinar el nivel de conocimientos de los médicos que laboran en las unidades de cuidados intensivos y unidades quirúrgicas del universo de estudio, identificar que aspectos de la reanimación cardiopulmonar presenta mayor dificultad así como verificar relación entre capacitación y nivel de conocimientos.
Material y método
Se realizó un estudio prospectivo, de no intervención exploratorio del nivel de conocimientos en maniobras de resucitación cardiopulmonar y cerebral. La muestra de 98 encuestados fue homogénea y obtenida por conveniencia de aquellas unidades que estaban presentes al realizar el estudio, en las diferentes instituciones (Hospital Joaquín Albarrán, Instituto de Nefrología, Hospital Hermanos Amerjeiras, Hospital Calixto García, Clínica Central Cira García y Hospital Pediátrico San Miguel del Padrón), durante 5 días de la semana al azar y en el horario de la mañana en las unidades quirúrgicas y de cuidados intensivos. La fuente de obtención de los datos fue a través de una encuesta anónima de diecisiete preguntas diseñada para el estudio cuya formulación fue basada en las normas internacionales establecidas por el Comité de Enlace Internacional de Resucitación en el año 2000. Las encuestas fueron repartidas y llenadas bajo supervisión de los investigadores por aquellos médicos que consintieron participar en el estudio de manera anónima. Se excluyeron 2 encuestas que no completaron la totalidad de las preguntas y como correctas se consideraron aquellas encuestas con respuestas certeras de más del 60%.
Las preguntas fueron cerradas y semiabiertas y exploraron los conocimientos en apoyo vital básico (1, 2, 5, 6, 7, 13, 14) y avanzado (3, 8, 9, 10,11.12, 15, 16) y la 17 de opinión personal.
El total de encuestados se dividió entre capacitados y no capacitados para relacionar el grado de certeza de la respuesta con dicha condición
Los datos obtenidos de las encuestas fueron analizados por Microsoft Excell y se expresaron en porcentaje. Se realizó una prueba de hipótesis para determinar la independencia de las variables. Es decir: ¿Existe independencia entre la capacitación y la respuesta correcta?
Encuesta de Conocimientos en Reanimación Cardiopulmonar y Cerebral
Marque con una (X) la respuesta que considere correcta. ____ Especialista en Medina Intensiva. ____ Especialista en Anestesiología 1-Frente a un paro cardiaco presenciado ¿Cual es el ritmo más frecuente observado? Asistolia__Disociación electromecánica____ Fibrilación Ventricular___
2-En caso de Fibrilación Ventricular, ¿Qué procedimiento usted realizaría primero?
Epinefrina ___Vasopresina____ Desfibrilación___ Golpe precordial___
3-¿Que causaría una Disociación electromecánica?
Neumotórax a tensión____ Hipovolemia__ Taponamiento cardiaco__ todas___
4- Ante un paciente en asistolia ¿Que haría usted?
Cardioversión eléctrica__Atropina__ Bicarbonato__ Epinefrina__lidocaina__
5-¿Que secuencia de compresiones torácicas y ventilación usted realiza?
Si un reanimador 15:2___ Si dos reanimadores 5:1 ___
Secuencia 15:2 para 1 o 2 reanimadores__
6-¿Con que energía inicial usted desfibrilaría?
50j__ 150j__ 200j__ 300j__ 360j__
7-. Para la administración inicial de líquidos y drogas, ¿qué vía usaría inicialmente?
Vía venosa central _____. La tráquea _____ Vía intraósea. _____
Vía venosa periférica. _____ Intracardíaca. _____
8-¿Cuando indica la infusión de bicarbonato de sodio?
Paro cardiaco presenciado___ 15 minutos__ Acidosis metabólica____
9-¿Que es más importante para usted ante una parada cardiaca?
Acceso endovenoso__ desfibrilación eléctrica___ Intubación endotraqueal___
10-¿En que dosis emplea la epinefrina en la RCPC?
Bajas dosis__ Altas dosis___ Sin límite___
11-¿Es el Cloruro de calcio es una fármaco de primera línea en el soporte vital avanzado? Sí_____ No____
12- ¿Cuál fármaco no puede administrarse por Tubo Endotraqueal?
Bicarbonato de sodio__ Epinefrina___ Atropina___ Lidocaína____.
13-En un paciente paciente adulto, arreactivo y apneico. ¿Qué usted hace?
Comprobación de pulso carotideo___ Señales de circulación___Las dos____
14-Antes de realizar las compresiones torácicas ¿Qué debe hacer?
Situarnos al lado del paciente___ Colocarlo sobre superficie dura___
Las dos anteriores___
15-La técnica para proporcionar una ventilación efectiva es:
La mascarilla laringea ___ El combitube__ Intubación endotraqueal___
16-Después de una fibrilación ventricular refractaria a la desfibrilación que fármaco usted emplearía
Atropina___ Lidocaina___ Amiodarona____ Procainamida___
17-¿Considera que usted ha sido capacitado en RCPC? Si__ No__
Resultados.
Del total 98 encuestas n49 (50 %) eran Intensivistas y n49 Anestesiólogos (50 %). Respondieron correctamente la encuestas 26 (25%) e incorrectamente el cuestionario 72 (74%) Gráfico I
El total de encuestados se dividió entre capacitados y no capacitados Consideraron que fueron capacitados el 75% y no capacitados en un 25 % en RCPC. Al analizar la relación entre capacitación y respuestas correctas el calculo de X2 fue igual 5,44 con un nivel de significación de 0.05 lo que significa que cae dentro del rango de aceptación de la hipótesis, lo que apunta a un paradójico resultado de que la respuestas correcta en los encuestados ante la reanimación cardiopulmonar son independientes de la capacitación del personal. Gráfico II. La prueba de homogeneidad de la muestra fue certera.
El ritmo más frecuente identificado en el paro cardiaco presenciado fue la fibrilación ventricular en el 77(75%), 25 (25%) asistolia. y nadie señaló la disociación electromecánico (DEM).
Se evaluó el procedimiento a realizar en caso de Fibrilación ventricular donde la desfibrilación constituyó para 75 encuestados (77 %) y otros procedimientos 23 (25%).
Las causas de DEM fueron identificadas correctamente en 56 encuestas (57%) y no correctamente 42 (43%). En la asistolia se evaluaron la administración de epinefrina 59(60%) cardioversión eléctrica 2 (2%), atropina 18 %. Ningún encuestado seleccionó la, lidocaina.
La relación compresión torácicas- ventilación fue identificada correctamente en 30 encuestas (31%) y e incorrectamente en 68 (69%) Gráfico III
No conocen la energía inicial de desfibrilación de 200j en 40 encuestas (41%) y. si conocen la energía inicial en 58((59%).
La vía periférica de administración de fármacos fue seleccionada en 68 (69%), la vía central en 12 (12 %), Vía intracardiaca 9 (9%) y en un caso la intraósea.
Fue correctamente identificada en 64% e incorrectamente en 36% la administración de bicarbonato de sodio.
Se reconoció como procedimiento más importante la desfibrilación en el 56% de las encuestas y la intubación endotraqueal 44%.(Gráfico IV)
El empleo de epinefrina a bajas dosis fue de un 34% y en altas dosis fue registrada en 66% (Gráfico V)
El calcio se consideró como primera línea en el 34 % y en 66% como respuesta adecuada.
Entre los fármacos que no pueden administrarse por el tubo endotraqueal el bicarbonato de sodio fue reconocido en 55 %.y en 45 % lidocaina.
Con relación al diagnóstico de la parada cardiaca 62% lo realizaron correctamente y un 38 % no correctamente.
Antes de la realización de las compresiones torácicas en el 64% de los encuestados colocaron al paciente sobre un plano duro y a nivel de los hombros del paciente y 36% no realizó adecuadamente la colocación del paciente.
La intubación endotraqueal se reconoció en 66% de los encuestados como la vía para la lograr la ventilación efectiva. y en el 32 % reconocieron la máscara laringea.
En el 52 % se identificó a la amiodarona como el fármaco de elección después una fibrilación ventricular refractaria a la desfibrilación y en la lidocaina en el 48 %.
Discusión
La educación en RCPC implica muchos esfuerzos, voluntad, unión de recursos humanos y económicos, cambio de conducta: todos ellos con el solo objetivo de evitar la muerte o discapacidad de personas y devolverla a su estado de salud previo
Diversos estudios relacionan nivel de conocimientos y capacitación previa con retención de habilidades15-20, 24,25..Considerarse capacitado en RCPC (pregunta 17), tiene correspondencia directa con el caudal de conocimientos adquiridos para el desarrollo de la misma, pero estos conocimientos deben ser renovados y actualizados periódicamente,, pero en nuestro estudio encontramos que son independientes el hecho de que una persona se crea capacitada y su nivel de conocimientos es probable que esto apunte hacia la necesidad de reciclaje periódico.
Al comparar estos hallazgos con lo reportada por Vergara y Torregosa18 observamos que coinciden con el nivel insuficiente de conocimientos en RCPC por el número bajo de respuestas correctas en los encuestados.
Es necesario emitir los principales objetivos, identificar las técnicas más importantes y buscar cómo lograr retener estas habilidades y conocimientos en esta práctica. Para ello, es necesario que en los programas de formación de los estudiantes de medicina se incluya la adquisición de conocimientos y habilidades en RCPC.De hecho algunas universidades ya lo tienen incluido para mejorar la evaluación de los alumnos en forma constante.19
Una reanimación exitosa precisa un rápido reconocimiento
del PCR, una activación precoz de los respondedores entrenados,
una RCP inmediata y una desfibrilación precoz seguida de cuidados avanzados
de apoyo de vida24
En las encuestas identificaron como primer ritmo ante paro cardiaco presenciado a la fibrilación ventricular (FV) , así como la desfibrilación como tratamiento de elección pero proporcionaron igual importancia a la desfibrilación que a la intubación endotraqueal y pocos conocen la energía de la primera descarga que es 200j .La Fibrilación ventricular es el ritmo inicial más frecuente en el paro cardiaco presenciado el tratamiento más efectivo de la FV es la desfibrilación.,la probabilidad de desfibrilación efectiva disminuye rápidamente con el tiempo. y debe ser aplicada dentro del límite de 3 a 5 minutos e incluso pueden reducir el intervalo de respuesta a menos de 3 minutos sino se realiza en este intervalo de tiempo la FV tiende a convertirse en asistolia en cuestión de minutos. La amiodorana fue identificada como el fármaco de elección de la fibrilación refractaria a la desfibrilación 20.21, 22, 24.25
El tratamiento de la asistolia fue identificado correctamente, pero el empleo de altas dosis de epinefrina todavía se sigue empleando. El clorhidrato de epinefrina ejerce efectos beneficiosos durante el paro cardíaco, fundamentalmente por sus propiedades estimulantes del receptor ALFA-adrenérgico. Los efectos adrenérgicos de la epinefrina aumentan el flujo sanguíneo miocárdico y cerebral durante la RCP. El valor y la seguridad de los efectos BETA-adrenérgicos de la epinefrina son controvertidos, pues pueden aumentar el trabajo miocárdico y reducir la perfusión subendocárdica24
Las vías periférica de administración de los fármacos fue identificado correctamente así como la no administración del bicarbonato de sodio por el tubo endotraqueal.
El bicarbonato puede ser beneficioso en ciertas circunstancias, como pacientes con acidosis metabólica y en paro cardiaco prolongado, pero por sus efectos deletéreos solo tiene estas indicaciones de igual modo el calcio tiene sus indicaciones específicas en caso de hipercaliemia, hipocalcemia o intoxicación por bloqueantes de los canales de calcio.
La mayoría de los encuestados palpo el pulso carotideo para diagnosticar el paro cardiaco pero en la actualidad se recomienda que deba incidirse menos en verificar el pulso porque requiere demasiado tiempo, mucho más que los 5-10 segundos recomendados se deben evaluar "signos de circulación", como respiración normal, tos o movimiento, en respuesta a la respiración artificial.
La mayoría de los encuestados no seleccionaron la posición adecuada del reanimador que debe ser colocarse al lado del paciente a nivel de los hombros para poder acceder a la vía aérea y realizar las compresiones torácicas y previa colocación del paciente sobre un plano duro para que sean efectivas las compresiones.
La relación compresión torácica 15: 2 ventilación fue otra pregunta con mayor incidencia de respuestas incorrecta Las compresiones torácicas que se realizan durante un PCR elevan mas la presión de perfusión coronaria después de 15 compresiones consecutivas, seguida de 2 ventilaciones.
Las causas de disociación electromecánica fueron correctamente identificada la que aparece en la encuesta son las tres más frecuentes.
La ventilación efectiva a través del tubo endotraqueal si fue correcta en los encuestados Esta vía permite ventilación eficaz evita la distensión gástrica y la broncoaspiración.
En el contexto de la práctica médica actual de nuestro país, se impone la superación permanente del personal de salud en los aspectos asistenciales, docentes e investigativos como esenciales para el incremento de la competencia y el desempeño de los profesionales del sector.
En la actualidad el Sistema Nacional de Salud cubano (SNS) posee más de cien mil profesionales, ubicados a lo largo de todo el territorio nacional, haciéndosele muy difícil garantizar la superación a través de los métodos tradicionales por lo que se ha iniciado el uso de otras modalidades como la educación a distancia para satisfacer las demandas existentes. Ejemplo de ello es el proyecto de curso virtual en RCPC para Atención Primaria de Salud publicado la sitio Web del Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana , el que tiene entre sus metas reconocer precozmente el PCR , familiarizarse con las maniobras de Soporte Vital Básico y Avanzado en estos pacientes. así como, disponer de materiales nacionales en formato electrónico para su auto estudio.26, 27
Se concluye que el nivel de conocimientos en RCPC no es adecuado. La mayoría de los encuestados presentó dificultades en la relación compresión –ventilación y en el empleo de las dosis de epinefrina. No existió relación entre capacitación y nivel de conocimientos en nuestra investigación, al no tener en cuenta el tiempo transcurrido entre la capacitación y la realización de la encuesta. Estos apunta a la necesidad de capacitación periódica y actualizada del personal de salud.
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Autor:
Maximo Contreras