Síndrome febril hemorrágico

En la antigua Grecia la fiebre era considerada un signo beneficioso durante una infección. Esta creencia tuvo sus orígenes en la doctrina Empedocleana que planteaba que la raíz de todo asunto estaba en "la tierra, el aire, el fuego y el agua". Estos conceptos fueron replicados por otros, incluidos los de Hipócrates, quien se refirió a los cuatro "humores": sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra. Ellos consideraban que la enfermedad se presentaba cuando uno de estos humores eran producidos en exceso, y en respuesta a este desbalance, el cuerpo desarrollaba una fiebre que "cocinaba" el exceso del humor y finalmente se alejaba del cuerpo. 1

Los criterios de Hipócrates y Galeno coincidían al considerar ambos el papel beneficioso de la fiebre y el uso de ésta como terapia. En el siglo XVII y aún en la década de los 60 del propio siglo se mantuvo esta idea.

La primera de las teorías revisadas acerca de la fiebre en el siglo XX comienza con la cita de Tomas Sydenham,conocido médico inglés que expresó: "La fiebre es el motor que la naturaleza brinda al mundo para la conquista de sus enemigos".

Este concepto beneficioso de la fiebre se mantuvo sin cuestionamientos alrededor de 2 000 años, y se realizaron importantes trabajos científicos que señalaron a la fiebre como un mecanismo de valor en la sobrevivencia del huésped infectado.

Luego de los experimentos de Claude Bernard, eminente fisiólogo francés, quien demostró que los animales morían cuando su temperatura corporal normal excedía de 5 – 6 ? C, y con la introducción del termómetro en la práctica médica, comenzó a considerarse la fiebre como un signo no ya tan beneficioso.

La palabra fiebre deriva del latín "febris", a su vez, se vincula con el griego antiguo t?f?a (téfra) que se refiere a arder. Este término se observa en múltiples lenguas, como por ejemplo en: el catalán "febre", el francés "fièvre", el gallego "febre", el italiano "febbre", el portugués "febre" o el rumano "febra". 2

La fiebre es una respuesta adaptativa, utilizada por casi todos los vertebrados, como parte de la reacción de fase aguda de la respuesta inmune. Implica una compleja coordinación de fenómenos autonómicos, neuroendocrinos y conductuales. La respuesta febril puede ser provocada por una gran variedad de agentes infecciosos y otras condiciones no infecciosas que desencadenen la respuesta inflamatoria. Sus manifestaciones son estereotipadas e independientes de la causa. La manifestación cardinal de la fiebre es la elevación de la temperatura corporal en uno a cuatro grados Celsius por sobre lo habitual. El mecanismo de esta elevación, parece ser un aumento en el punto de regulación del termostato de la temperatura corporal, ubicado en el área preóptica del hipotálamo. Los mecanismos termorreguladores que se activan para mantener una temperatura más elevada, son los mismos que habitualmente utiliza el organismo para mantener la temperatura en condiciones normales cuando es expuesto a un ambiente frío. 3

No existe una sola temperatura central que pueda considerarse normal, porque las mediciones efectuadas en muchas personas sanas revelan un intervalo normal de temperaturas bucales desde 36°C hasta mas de 37,5°C. La temperatura central normal suele variar, por termino medio, entre 36,5 y 37 °C si se mide en la boca y resulta 0,6 °C más alta si se mide en el recto. De forma general se define como fiebre a una temperatura mayor o igual a 38°c rectal y de 37.8°c en la cavidad oral. Por tal motivo el problema científico de la investigación se basa en la necesidad de abordar lógicamente el síndrome febril hemorrágico.

Objetivo

Profundizar en el estudio actualizado del síndrome febril hemorrágico.

Desarrollo

La enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes que cursan con fiebre, ictericia y hemorragia tales como: fiebre amarilla, leptospirosis, hepatitis B, hantavirus, ébola, etc., pueden ser agrupadas bajo la denominación de síndrome febril hemorrágico agudo/síndrome febril icterico agudo, por ello la OMS ha recomendado iniciar una nueva estrategia de vigilancia epidemiológica que permita, además de vigilar las enfermedades ya conocidas, detectar otras desconocidas que pueden tener importan cia para la salud pública nacional e internacional. En este contexto, la Oficina General de Epidemiología, Instituto Nacional de Salud, la Dirección de Salud de las Personas, las Direcciones Regionales de Salud, con la asistencia técnica y financiera del Proyecto Vigía, han desarrollado el protocolo de Vigilancia Sindrómica de enfermedades que cursan con síndrome febril hemorrágico agudo y febril ictérico agudo.4

Las enfermedades infecciosas siguen constituyendo un serio problema de salud pública en el país. Un grupo de ellas como la fiebre amarilla, malaria por P. falciparum, leptospirosis, hepatitis B, hepatitis Delta y bartonelosis, cursan con fiebre, ictericia y/ o hemorragia pudiendo ser agrupadas dentro de un solo síndrome febril hemorrágico agudo/febril ictérico agudo.

Definición

• DEFINICION conjunto de signos y síntomas provocados por un aumento anormal de la temperatura corporal de menos de 3 semanas de evolución acompañada de manifestaciones clínicas hemorrágica

• EPISTAXIS HEMOPTISIS

• GINGIVORRAGIA

• MELENA

• PETEQUIAS

• ERUPCIONES PURPUREAS

Etiología

• SFH puede ser de causa infecciosas y no infecciosas

No infecciosas:

• 1. Enfermedades vasculares del tejido conectivo (vasculitis primarias y secundarias)

• 2. Enfermedades malignas del sistema linfático, como los linfomas.

• 3. Enfermedades del tejido hemolinfopoyético.

Infecciosas

1 Virales: Dengue, èbola, Marbur, Zica, chingunguya etc

Bacterianas: Las que cursan con hemorragias digestivas y las que no cursan con hemorragias digestivas.

La enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes que cursan con fiebre, ictericia y hemorragia tales como: fiebre amarilla, leptospirosis, hepatitis B, hantavirus, ebola, etc., pueden ser agrupadas bajo la denominación de síndrome febril hemorrágico agudo/síndrome febril icterico agudo, por ello la OMS ha recomendado iniciar una nueva estrategia de vigilancia epidemiológica que permita, además de vigilar las enfermedades ya conocidas, detectar otras desconocidas que pueden tener importancia para la salud pública nacional e internacional.

Las enfermedades infecciosas siguen constituyendo un serio problema de salud pública en el país. Un grupo de ellas como la fiebre amarilla, malaria por Plasmodium falciparum, leptospirosis, hepatitis B, hepatitis Delta y bartonelosis, cursan con fiebre, ictericia y/ o hemorragia pudiendo ser agrupadas dentro de un solo síndrome febril hemorrágico agudo/febril ictérico agudo.5

Clasificación:

• CLASIFICACION VIRAL: –Dengue – Hantavirus – Fiebre Amarilla BACTERIANO: Leptospirosis

PARASITARIO: Paludismo

• CLASIFICACION SFH H E P A T I C O Fiebre amarilla

R E N A L Leptospirosis.

Fisiopatología

La reacción febril suele presentarse como resultado de la exposición del cuerpo a microorganismos infectantes, complejos inmunitarios u otras causas de inflamación.

Esta reacción se inicia por los efectos de agentes inductores externos (bacterias, polen, polvos, vacunas, cuerpos nitrados de fenol, proteínas o productos de desintegración de éstas) o por toxinas polisacáridas producidas por bacterias. Estos agentes inductores estimulan la producción de pirógenos endógenos, ya se trate de mediadores solubles o citoquinas, por células de la línea monocito-macrofágica, linfocitos o células neoplásicas,9infectadas por virus y otras.10,11 Entre las cito-quinas circulantes con acción pirogénica se encuentran la interleuquina 1 a y ß (IL1), la interleuquina 6 (IL6), el factor de necrosis tumoral a y ß (FNT), el interferón a y ß (INF) y la proteína a 1 inflamatoria del macrófago (PIM). No obstante, debemos señalar que el aumento de la temperatura no se debe sólo a los efectos farmacológicos de estos mediadores.

Las prostaglandinas E2 se difunden atravesando la barrera hematoencefálica hasta el área pre-óptica del hipotálamo anterior y producen la liberación de citoquinas en los sitios terminales y distales de las neuronas responsables de los componentes autonómicos, endocrinos y conductuales de la respuesta febril.Muchas evidencias sugieren además la síntesis local de citoquinas fuera del cerebro.

El complejo mecanismo de acción de los agentes pirógenos no se conoce completamente aún, lo que sí es indudable es que la variación del punto prefijado hipotalámico está mediado por la acción de la prostaglandina E2. 6

Aún no se conoce completamente la sucesión de eventos anteriormente señalada. Algunos autores15,16 plantean que en el OVLT sólo se producen 5-hidroxitriptamina (5HT) y sustancia P (SP) como neurotransmisores que pudieran actuar directamente sobre el área pre-óptica del hipotálamo anterior o inducir a este nivel una nueva síntesis de citoquinas que actuarían secundariamente sobre este grupo neuronal especializado.

Al producirse el ascenso del punto prefijado hipotalámico se estimulan los mecanismos de conservación y producción de calor corporal a través del tremor involuntario, calambre muscular, aumento del metabolismo celular y la vasocons-tricción.

La secuencia de liberación de citoquinas que lleva a la producción hipotalámica de prostaglandinas E2 tiene una duración en general de 60-90 min. Este retardo del síntoma fiebre con respecto a la acción del "agente pirógeno" sugiere que en la práctica médica, el hemocultivo debe ser realizado antes de que la temperatura devenga elevada, porque con fiebre baja (temperatura axilar de 37,5 – 38,4 ? C) es probable que el agente patógeno ya se encuentre circulando.

La fiebre aparece cuando hay un ajuste en la elevación transitoria del punto prefijado del centro termosensible. Al producirse esto, la temperatura corporal resultará aumentada con respecto al valor de referencia y consecuentemente se desarrollan mecanismos, cuya resultante funcional es la pérdida de calor, principalmente a través de la vasodilatación y sudación que tienden a revertir la temperatura del organismo a un valor comprendido en el rango de la normalidad. Esto puede suceder por diferentes razones fisiológicas: por la propia acción de la fiebre en la cual están implicadas sustancias de conocido efecto inmunológico que contribuyen a "controlar" al agente que la originó, por la desaparición de este agente debido a medidas terapéuticas específicas como es el uso de antibióticos o por la acción de los antipiréticos.

Numerosas pruebas in vitro indican que algunas defensas inmunitarias humanas funcionan mejor a temperaturas febriles que normales.

Independientemente de la etiología, la vía final y común de las causas que originan la fiebre es la producción de pirógenos endógenos que inducen el ajuste ya señalado.7

Al referirnos al incremento de los valores de la temperatura corporal y los mecanismos en ella implicados, debemos tener en cuenta hacer el diagnóstico diferencial con la hipertermia, estado termal que casi nunca se produce a consecuencia de una infección, y por tanto no representa un mecanismo de defensa contra agresión alguna ni tampoco están implicadas en ella la liberación de citoquinas ni la síntesis de prostaglandinas.

Respuesta hormonal

La fiebre está además integrada con una respuesta hormonal mediada fundamentalmente por varios péptidos que actúan como antipiréticos conocidos como criógenos endógenos, descritos la primera vez por Aluy y Kluger. Entre ellos se reportan a la arginina-vasopresina (AVP), la ACTH y la hormona estimulante de los melanocitos (a – MSH).Estos péptidos hacen una eferencia límbica de la respuesta febril que asegura su caída. La AVP se considera un neurotransmisor y neuromodulador del cuerpo febril. Ella reduce la fiebre inducida por pirógenos, pero no en caso de temperaturas normales y puede ser intermediaria de la tolerancia que sigue a repetidas dosis de endotoxinas y de casos en los que ocurre una respuesta febril reducida o nula.

La forma recomendada para medir la temperatura corporal es la rectal debido a que ésta es la que más se acerca a la temperatura central y no está influida por la respiración como en la temperatura oral ni por la vasoconstricción como en la axilar. Se han reportado termómetros de membrana timpánica, pero sus resultados no son óptimos, aunque es más sensible que la toma axilar.

Los mecanismos fisiopatológicos de la fiebre deben ser considerados siempre ante un paciente febril, ya que el conocimiento de éstos contribuye a la comprensión patogénica del fenómeno clínico.

La reacción febril es una respuesta integrada por factores endocrinos, autonómicos y conductuales coordinados por el hipotálamo, principal estructura anátomo-funcional en la cascada de complejos mecanismos implicados en el control de la temperatura corporal dentro del rango de valores permisibles para la sobrevivencia. 8

Cuadro clínico de cada una de las enfermedades que cursan con fiebre y hemorragias.

Síntomas y signos

• Fiebre hemorrágica severa, escalofríos, cefaleas, mialgias y anorexia estos síntomas pueden estar seguidos por dolor abdominal, dolor de garganta, nausea, vómitos, tos, artralgia, diarrea, y vasodilatación faríngea y conjuntival. Los pacientes se deshidratan, se muestran apáticos y desorientados. Pueden desarrollar un rash centrípeto, maculopapular, no prurítico caracterísitco, asociado con diferentes grados de eritema, el cual se descama sobre el quinto o séptimo día de la enfermedad. Las manifestaciones hemorrágicas se desarrollan en el pico de la enfermedad, teniendo valor pronóstico. El sangramiento hacia el tracto gastrointestinal es el más prominente, junto con petequias y hemorragias en las zonas de punción y en las membranas mucosas. Se presenta fiebre en los pacientes que terminan recuperándose hacia el quinto o noveno día. En los casos que fallecen, los signos clínicos ocurren en una etapa temprana y el paciente muere entre el sexto o decimosexto día de hemorragia y shock hipovolémico. La tasa de mortalidad es entre el 30 y el 90 %, dependiendo del virus, y la tasa más alta ha sido reportada para Ébola/Zaire.9

• DENGUE

ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR ARBOVIRUS

– Fiebre de Oropouche: Bunyavirus

– Fiebre de Mayaro: Togaviridae

– Fiebre Amarilla: Flaviviridae

– Encefalitis Equina Venezolana: Togaviridae

– Dengue: Flaviviridae Antavirus

– Fiebre Chikungunya: Alphavirus

EL VIRUS

– Familia: Flaviviridae.

– Causa el Dengue y Dengue Hemorrágico

– Transmitido por mosquitos.

– Es un virus ARN (Ácido Ribonucleico de una sola hebra).

– Tiene 4 serotipos: (DEN-1, 2, 3 y 4).

– Un quinto serotipo (DEN-5)

"Dengue Clásico": CASO PROBABLE

•Fiebre alta y continua (2 a 7 días).

• Proviene de zona endémica de dengue o infestada por A. e. (14 días).

•Mialgias, Lumbalgia, Artralgias ("rompe huesos")

•Cefalea intensa

•Dolor ocular o retro-ocular

•Erupción cutánea y ausencia de "signos de alarma"

•Náuseas o vómitos

•Congestión de piel y mucosas

•Diarrea y/o dolor abdominal

•Prueba del Torniquete Positiva

EL DIAGNÓSTICO DE LA FIEBRE POR DENGUE INCLUYE CRITERIOS

•Clínicos, epidemiológicos y de laboratorio.

Dengue es una enfermedad sistémica y dinámica.

El espectro clínico incluye varias formas de manifestaciones clínicas graves y no graves. Después de un periodo de incubación la enfermedad comienza abruptamente y puede ser seguida de las siguientes 3 fases: Fase febril, fase crítica, fase de recuperación.10

DIAGNÓSTICO: Fiebre prodrómica, Diatesis hemorrágica, Transmisión persona a persona. El diagnóstico de laboratorio puede ser difícil dependiendo de la fase o el momento de presentación, la duración de los síntomas y la exposición previa. Para que sea posible confirmar el diagnóstico de una fiebre hemorrágica vírica, generalmente se requiere la existencia de laboratorios de referencia sumamente especializados (con infraestructuras de bioseguridad de nivel alto) situados en el nivel central de los países. En esta gran epidemia de EVE, ha sido esencial contar con laboratorios móviles capaces de realizar la RCP cerca de las zonas críticas más que en una ubicación central. Si se realizan otros análisis de sangre (lo cual no es recomendable en los laboratorios habituales, debido al riesgo de transmisión), los siguientes resultados de laboratorio (junto con el cuadro clínico) son indicativos de una fiebre hemorrágica vírica, aunque no de manera concluyente: trombocitopenia, hematocrito elevado y leucopenia marcada. Para confirmar un caso de fiebre hemorrágica vírica, pueden realizarse tres pruebas en muestras de sangre (sangre, suero o plasma) obtenidas de los casos sospechosos, dependiendo del momento en que se haya extraído a muestra en relación con la fecha de inicio de la enfermedad.11

1) La reacción en cadena de la polimerasa (RCP) evidencia la presencia del virus en la sangre o los tejidos durante la fase aguda de la enfermedad clínica, y es el método de confirmación preferido, tanto en muestras de sangre como en muestras bucales obtenidas de cadáveres. En ciertas circunstancias, la RCP puede sustituirse por la detección de antígenos mediante ELISA (menos sensible y da lugar a más reacciones cruzadas).

2) Determinación de las IgM (anticuerpos que revelan una infección reciente) al comienzo de la fase de convalecencia (hasta aproximadamente 8-12 semanas después del inicio de la enfermedad).12

3) Determinación de las IgG (anticuerpos que revelan una infección pasada), que persisten meses o años después de la fase aguda de la enfermedad clínica. Esta prueba sola no es indicativa de una infección reciente o en curso, pero puede utilizarse para confirmar una infección aguda con muestras emparejadas que evidencien la seroconversión de las IgG. La carga vírica aumenta durante los primeros días de síntomas, y este aumento se correlaciona con el grado de infecciosidad del paciente. La carga vírica depende tanto de la respuesta inmunitaria del paciente como de la dosis infectante. Si el paciente tiene una buena respuesta inmunitaria al virus, comenzarán a producirse anticuerpos (IgM e IgG) que pueden medirse. A la inversa, una respuesta inmunitaria insuficiente se correlaciona con una gran viremia y se asocia a una mortalidad elevada. En lo que respecta a los pacientes que han fallecido, también se han utilizado pruebas de inmunohistoquímica para detectar ciertas fiebres hemorrágicas víricas (por ejemplo, EVE o fiebre hemorrágica de Marburgo) en muestras cutáneas obtenidas en la autopsia. En el brote actual de África Occidental, la obtención de muestras bucales de los cadáveres y la realización de la RCP es el método preferido. Todas las muestras para análisis clínicos obtenidas de pacientes con una posible fiebre hemorrágica vírica deben considerarse sumamente infecciosas y procesarse en consecuencia (es decir, se deben enviar a los laboratorios previamente designados, a los que se habrá notificado previamente que se están enviando dichas muestras o que reciben las muestras del servicio de transporte en un momento predeterminado cada día). Los análisis esenciales deben realizarse en laboratorios dedicados exclusivamente al diagnóstico de fiebres hemorrágicas víricas, para evitar la exposición innecesaria del personal de laboratorio que lleva a cabo las pruebas ordinarias.13

Conclusiones

• El SFH es un síndrome complejo de mucha actualidad que se acompaña de graves manifestaciones clínicas por lo que su abordaje es importante.

• Las manifestaciones hemorrágicas producidas por el SFH pueden ser letal para el paciente.

• El conocimiento del SFH permite al médico general básico un mejor diagnóstico y tratamiento del síndrome.

Referencias Bibliográficas.

1. Organización Panamericana de la Salud (OPS). Alerta Epidemiológica. Síndrome neurológico, anomalías congénitas e infección por virus Zika. Implicaciones para la salud pública en las Américas. 1 de diciembre de 2015.WHO:

2. Clinical management of patients with viral haemorrhagic fever: A pocket guide for front-line health workers. Interim emergency guidance for West Africa– for country adaptation. Puede consultarse en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/130883/2/WHO_HSE_PED_AIP_14.05.pdf.

3. Lamontagne F, Christophe Clément C, Fletcher T, Jacob ST, Fischer WA, Fowler RA: Doing Today"s Work Superbly Well — Treating Ebola with Current Tools, NEJM September 24, 2014DOI: 10.1056/ NEJMp1411310.

4. Chertow DS, Kleine C, Edwards JK, Scaini R, Giuliani R, Sprecher A: Ebola Virus Disease in West Africa — Clinical Manifestations and Management. NEJM: 5 Nov 2014 DOI: 10.1056/NEJMp1413084

5. WHO: IMAI District Clinician Manual: Hospital Care for Adolescents and Adults- Guidelines for the Management of Common Illnesses with Limited Resources, 2011. Puede consultarse en: http://apps. who.int/iris/bitstream/10665/77751/1/9789241548281_Vol1_eng.pdf.

6. WHO: Pocket book of hospital care for children: guidelines for the management of common childhood illnesses, 2.ª edición (2013)

7. Sprecher A. Filovirus haemorrhagic fever guidelines. Médecins Sans Frontières Belgium 2013

8. WHO BDP/EPR. Interim Infection Control Recommendations for Care of Patients with Suspected or Confirmed Filovirus (Ebola, Marburg) Haemorrhagic Fever. Ginebra, marzo del 2008.

9. Bausch DG. Assessment of the risk of Ebola virus transmission from bodily fluids and fomites. Journal of Infectious Diseases 2007, 196:S142-S147.

10. Richmond, JK, Baglole, DJ. Clinical review: Lassa fever: epidemiology, clinical features, and social consequences, British Medical Journal. 2003 Nov 29; 327(7426): 1271–1275. doi: 10.1136/ bmj.327.7426.1271. Se puede consultar en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC286250/ pdf/bmj32701271.pdf

11. WHO: IMAI District Clinician Manual: Hospital Care for Adolescents and Adults- Guidelines for the Management of Common Illnesses with Limited Resources, 2011. Puede consultarse en: http://apps. who.int/iris/bitstream/10665/77751/1/9789241548281_Vol1_eng.pdf.

12. Appannanavar SB, Mishra B. An update on Crimean Congo hemorrhagic fever. Journal of Global Infectious Disease 2011, 3: 285–292.

13. CDC – Transmisión de la fiebre hemorrágica de Crimea y el Congo. Se puede consultar en: http://www. cdc.gov/vhf/crimean-congo/transmission/index.html.

Autor:

Alejandro Javier Sánchez García

Guantánamo, febrero del 2017.

Año 59 de la Revolución.