EXCELENTÍSSIMO SENHOR DESEMBARGADOR PRESIDENTE DO ___ TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO

_________________________, nacionalidade Brasil, estado civil solteiro, profissão estudante, residente e domiciliado na rua ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­___________________, n. 8-25, bairro __________________, na cidade de _________, vem respeitosamente à presença de Vossa Excelência, por seu advogado constituído pelo instrumento de procuração, com fundamento no artigo 5º, LXIX, da Constituição da República Federativa do Brasil e na Lei 12.016 de 2009, impetrar o presente
MANDADO DE SEGURANÇA COM PEDIDO LIMINAR visando proteger direito líquido e certo seu, contra ato do Excelentíssimo Senhor Doutor PREFEITO DO MUNICÍPIO DE __________, ____________________________ (nome prefeito), o qual é vinculado à PREFEITURA MUNICIPAL DE _________, sito a ___________, 1-59, ______________, CEP: __________, pessoa jurídica do MUNICÍPIO DE _____________, pelos motivos que passará a expor:
1. DOS FATOS
No dia 24 de novembro de 2013 a Câmara Municipal de _________ aprovou e o referido _________________ (nome prefeito), Prefeito Municipal, sancionou e promulgou a LEI N° 6.951/2013. Criando o Imposto de Fiscalização de Animais Domésticos.
2. DO DIREITO
Assim exposta, a conduta ora impugnada em juízo é lesiva a direito líquido e certo do Impetrante e há de ser afastada pelo Poder Judiciário.
3. DO CABIMENTO DO MANDADO DE SEGURANÇA E DA COMPETÊNCIA PARA JULGÁ-LO