PEDIDO DE REVISÃO DE LANÇAMENTO
ESTIMATIVA SIMPLIFICADA

01. IDENTIFICAÇÃO DO CONTRIBUINTE
NOME / RAZÃO SOCIAL

INSCRIÇÃO ESTADUAL

DESEJA ATUALIZAR O E-MAIL DO CADASTRO
NÃO
Preencha o novo E-mail

CNPJ

Art. 570-B § 4° Quando for o caso, à vista do endereço eletrônico fornecido em consonância com o disposto no inciso II e V do § 1º deste artigo, o órgão de que trata o caput deste artigo e a unidade competente para a distribuição do processo deverá promover a respectiva atualização cadastral.

02. MOTIVO DA IMPUGNAÇÃO
Marque com “x”

Marque com “x”

Operações diferenciadas discriminadas no inc. IV, parágrafo 3º do art. 87-J-7 do RICMS-MT.

Pagamento antecipado feito por substituição tributária ou TAD- Solicitação de crédito.

Empresa detentora de regime especial e outras excluídas do regime nos termos do art. 87-J-10 do RICMS-MT. X
Operações isentas, imunes ou não tributadas nos termos do inc. II e III do parágrafo 3º do art. 87-J-7 do RICMS-MT

Outro:

Obs: o pedido de revisão do lançamento deverá ser de uma só vez, alegando toda matéria que entender necessária, e juntando, desde logo, a prova pré-constituída. (art. 570-B do Ricms/MT)

03. DÉBITO IMPUGNADO:

NÚMERO DA NOTA FISCAL (impugnado)
Chave de acesso DANFE (impugnado)
DATA DE EMISSÃO
VALOR DO DEBITO LANÇADO (Valor ICMS)
VALOR DO DEBITO IMPUGNADO:
Possui Credito não vinculado: Informar numero do DAR
MOTIVO DA SOLICITAÇÃO:
OBS: Anexar documentação comprobatória
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