El déficit de atención con o sin hiperactividad (TDAH/ADHS) desde un enfoque pedagógico (página 2)

Según estudios realizados en los últimos
30 años, la prevalecencia del factor hereditario en
personas con TDAH se encuentra en un rango de 0,6 a 0,9, por tal
motivo si uno de los progenitores tiene TDAH existe un 75 % de
probabilidad aproximadamente a que el hijo/a también
presente el cuadro.

Luego de realizar diferentes pruebas con fármacos
que regulan los niveles de dopamina se determinó que uno
de los responsables es el gen receptor de la dopamina D4, llamado
DRD4*7 que se encuentra en el cromosoma número
11.

Factores no genéticos (pre, peri y
postnatales)

Una de las hipótesis existentes es que la
presencia de anormalidades antes y durante la gestación y
posteriormente en el parto, serian las causantes de este
trastorno.

Para algunos investigadores , los niños
prematuros, los que presentan bajo peso al nacer o los que
sufrieron anoxia durante el parto o infecciones neonatales,
tienen mayores posibilidades de desarrollar el cuadro (MORENO,
1995).

También se ha planteado que la presencia de
algunas infecciones post parto son factores influyentes como por
ejemplo: encefalitis, meningitis, traumatismo
neoencefálico, deficiencia nutricional,etc.

Factores nutricionales

Una de las hipótesis que se barajaron con fuerza
en los años 70 fue la que proponía que el consumo
de colorantes artificiales, conservantes y salicilatos naturales,
como las almendras, las frambuesas y los tomates
contribuían a la aparición de la
hiperactividad.

Debido a esto actualmente sigue vigente que el consumo
excesivo de azúcar o aspartane (Nutra Sweet) como
también edulcorantes son factores que inciden en la
hiperactividad, sin embargo, dichas teoría han sido
abandonadas por falta de evidencia empírica.

Factores Neuroanatómicos

Se ha comprobado que alteraciones en áreas
prefrontales (esenciales en los procesos de atención,
control de impulsos, organización y actividad sostenida
dirigida a un fin) provocan falta de atención,
distractibilidad e inhabilidad para inhibir una respuesta
(MILICIC, 2004). Además se ha descubierto que alteraciones
en la corteza promotora provoca inquietud motora, en la medida
que está cumple la función de preparación
para los movimientos voluntarios.

También se estudian la importancia de otras zonas
del cerebro, tales como los ganglios básales, la corteza
prefrontal, regiones subcorticales (tálamo, caudado), son
responsables de la presencia de TDAH cuando estas son
interferidas en su normal funcionamiento.

Factores Familiares y Psicosociales

Generalmente se han estudiado estos factores
relacionados con la conducta hiperactiva, principalmente cuando
estamos en presencia de familias disfuncionales en donde existen
estresores familiares de diversa índole y además se
presenta una dificultad en relación a las normas de
crianza o de ausencia de ellas.

Aunque la ponderación de estos factores hoy en
día es discutible, en la mayoría de los casos,
estos van a complicar el diagnóstico y a alterar el
pronóstico de los niños que cuentan con este
cuadro.

Entre los elementos que los expertos han detectado como
facilitadores desde esta perspectiva para un buen
pronóstico se encuentran los siguientes:

– Cohesión del grupo familiar,
aceptación de las dificultades del niño, apoyo
emocional, compensación activa de las áreas
deficitarias.

Diagnóstico diferencial y
comorbilidad

El diagnóstico en el caso del TDAH , por tratarse
de un cuadro detectable solo por medio de la
sintomatología debe guiarse mediante el uso de ciertos
criterios, los cuales están establecidos por la DSM
– IV y el CIE 10, los cuales son dos referentes que sirven
de apoyo al profesional de la salud que realiza esta
tarea.

Actualmente los criterios contenidos en el DSM-IV son
los más usados, tanto a nivel nacional como internacional.
A continuación presentaré de forma breve los
criterios para el diagnóstico y los indicadores contenidos
en cada uno de ellos, de forma esquemática3:

A. Debe cumplir 6 o más de los síntomas
siguientes para el déficit de atención y/o
hiperactividad , síntomas que deben estar presentes por
más de 6 meses :

B. Algunos síntomas presentes antes
de los 7 años

C. Síntomas presentes en dos o
más lugares (casa, escuela, etc.)

D. Clara evidencia de incidencia en varias
dimensiones de su vida: familiar, escolar, etc.

E. Exclusión previa de otros
trastornos del desarrollo similares: ansiedad, consumo de
sustancias como alcohol, drogas o medicamentos.

Teniendo en cuenta los criterios e indicadores
enunciados anteriormente es necesario además de una
anamnesis, abarcar otros ámbitos desde los cuales se
evalúa este cuadro, los que deben incluir:

– Un análisis descriptivo basado en limitaciones
y fortalezas en cuanto a desarrollo motor, destrezas cognitivas,
habilidades sociales y relacionales y capacidad de
adaptación a diferentes ambientes, por citar algunas.
(MILICIC, CONDEMARIN, 1994).

Respecto a la comorbilidad se estima que más de
un 50% de los niños con TDAH presentan asociación
con otras psicopatologías y que esta tiende a
incrementarse con el tiempo. Es necesario aclarar que los rangos
de comorbilidad dependerán de la edad, sexo, nivel
socioeconómico, entre otros antecedentes que este a
disposición.

El siguiente cuadro puede ilustrar mejor la
situación4 :

Es fundamental que existan estudios dentro de la etapa
del diagnóstico respecto a la comorbilidad, ya que
permitirá descartar otros cuadros que estarían
interfiriendo a futuro en el tratamiento, ya que una de las
principales dificultades que se producen en el abordaje del
cuadro es precisamente la presencia de otras patologías
que se confunden y se mimetizan con el TDAH.

El diagnóstico diferencial se debe explorar
áreas en busca de diferentes grados de comorbilidad y/o
superposición de síntomas con el TDAH
5 tal como se indica en la
siguiente tabla:

Siempre y cuando sean analizadas cada una de estas
variables o factores intervinientes y además se tenga
claro mediante una serie de instrumentos de observación
(Test de Conners) o mediante un diagnóstico por un equipo
multiprofesional (neurólogo, psiquiatra, psicólogo
y pedagogo) estaremos seguros para comenzar con el
tratamiento.

Tratamiento del
TDAH

Para abordar el TDAH es necesario entender que por
tratarse de un síndrome no tiene cura. No obstante, esto
no es motivo por el cual haya que desanimarse ni dejar de ser
optimista respecto a las proyecciones futuras de las personas con
TDAH. Al contrario hoy en día existen múltiples
estudios que señalan que si el TDAH es diagnosticado
tempranamente y es abordado desde múltiples dimensiones,
este puede mejorar gradualmente y evolucionar de tal manera que
el niño/a pueda desarrollarse de la mejor manera y
adaptarse al medio sin inconvenientes.

Respecto a la modalidad del tratamiento que se
seguirá, existen estudios que datan del

1999, que señalan que el tratamiento
farmacológico en conjunto con la terapia conductual, es el
más exitoso de entre las distintas modalidades de
abordaje, presentando un mejor pronóstico a futuro para el
cuadro de TDAH y todas sus variantes. (MTA, 1999).

No obstante a lo anterior, es necesario realizar
precisiones respecto a estos resultados, ya que sin negar la
importancia de ambos tipos de intervención, es necesario
ampliar el campo de intervención, por tanto, se hace
necesario incluir otro tipo de factores que ayudaran a un mejor
desarrollo social y emocional. Por estos factores me refiero
específicamente al abordaje pedagógico y familiar
del cuadro.

Por tanto, a modo de síntesis, el
esquema que se presenta a continuación deja más
clara la idea respecto al abordaje del TDAH:

El tratamiento farmacológico

Es necesario realizar una aclaración respecto a
este tipo de intervención: actualmente para tratar los
síntomas del TDAH se administran fármacos
psicoestimulantes, los cuales ayudan a disminuir la actividad
motora y a mantenerse más atentos y más
concentrados en una tarea determinada, pero esto no significa que
estos por si solos sean suficientes para tratar el TDAH, ya que
el empleo de los psicofármacos se inserta dentro de un
programa de apoyo integral al niño/a. La labor de estos
medicamentos es ser reguladores neurobioquímicos que se le
proporcionan a los pacientes, en espera de la maduración
del SNC, y claramente no tienen efectos curativos, pero ayudan
significativamente a que los niños/as se adecuen mejor a
las demandas del medio, que logren un mejor rendimiento escolar,
que mejoren en sus relaciones interpersonales, etc. (MILICIC;
2004).

Los fármacos más usados hoy en día
para el tratamiento de los síntomas del TDAH son los
psicofármacos derivados de las anfetaminas, las que
pertenecen al grupo de los psicoestimulantes que tienen como
propiedad fundamentalmente el aumentar la excitabilidad neuronal,
lo que se traduce en un aumento de la actividad física y
mental de las personas.

Ahora, cuando hablamos de medicamentos o
fármacos psicoestimulantes es necesario entender el
mecanismo de funcionamiento de estos en el SNC a nivel neuronal,
y obviamente es mucho más sencillo explicar
dicho proceso mediante un diagrama:

Interpretando este diagrama podemos decir que el consumo
de estos derivados de las anfetaminas, permiten que exista una
mayor liberación del neurotransmisor dopamina y
además impide que las enzimas que degradan este
neurotransmisor, actúe sobre ellas, además de
bloquear el reciclaje de esta molécula, por tanto esta
estará disponible en mayor cantidad y durante un tiempo
más prolongado lo que significa que el SNC estará
más "alerta" y permitirá sin duda alguna, que los
niños/as permanezcan más atentos, concentrados y
con una menor tasa de inatención e
hiperactividad6.

Los medicamentos psicoestimulantes
más usados hoy en día son:

Se hace preciso aclarar que en el diagrama aparecen los
nombres de los fármacos o la DCI (Denominación
Común Internacional) que hacen alusión al principio
activo, como también a los nombres comerciales de estos,
tal y como los conocemos en la vida diaria, tales como:
Ritalín®, Aradix®, Concerta®, etc. Es
importante realizar la acotación ya que muchas veces se
habla a nivel clínico de estos por el nombre del
fármaco y no por la marca comercial que los distintos
laboratorios usan para distinguir a sus productos.

También se hace necesario aclarar
cuales son las especificaciones necesarias respecto a la
administración de estos fármacos, los que son
presentados a continuación:

Respecto a la farmacocinética de los medicamentos
psicoestimulantes, vale decir, el comportamiento que estos tienen
dentro del organismo, se puede decir que su efecto
dependerá del tipo o modalidad en la que el fármaco
sea expendido, ya que en el caso del metilfenidato existen dos
tipos, uno simple y otro de acción prolongada, por eso es
fundamental el conocimiento por parte del docente o educador/a
sobre el tipo de fármaco que consume el/la
niño/a.

La siguiente tabla ofrece una explicación sobre
el comportamiento de dichos fármacos:

Un grupo de estudios llevados a cabo en
1999, determinaron que el fármaco más efectivo para
tratar la hiperactividad es el metilfenidato y el metilfenidato
SR. (acción prolongada), debido principalmente a que
controlaban de forma más efectiva los síntomas y no
causaban daño hepático como se presumía que
los causaba la pemolina.

El abordaje del
TDAH desde la escuela

Uno de los aspectos más destacados de este texto
tal y como se presenta la literatura sobre este tema, es sobre el
tratamiento farmacológico. Sin embargo, considerar que
solo el abordaje de este cuadro, desde ésta perspectiva
sería poco serio en términos de la labor de un
educador/a ya que significaría que basta solo con un buen
diagnóstico y con el cumplimiento del tratamiento
farmacológico para que el/la niño/a pudieran salir
adelante.

Por un lado seria injusto que no se tomara en cuenta el
rol fundamental del educador/a en la ayuda del control de los
síntomas, además de la responsabilidad de adaptar
la planificación de aula a la necesidad del niño/a
con TDAH.

Por otro lado sería bastante simple que con solo
la ingesta de un fármaco pudiésemos solucionar
todos lo problemas derivados de los síntomas del TDAH,
como los problemas interpersonales, problemas de rendimiento
académico, etc.

Todo lo anterior nos lleva a pensar que es adecuado
contar con una serie de estrategias que nos permitan como
educadores/as llevar cabo un proceso FORMATIVO con todo nuestros
alumnos incluidos los con TDAH.

Es preciso señalar que la
mayoría de las intervenciones educativas que se realizan y
se aconsejan hoy en día, son derivadas de los principios
básicos de la psicología del aprendizaje, y que
obviamente por tratarse de enseñar a controlar la conducta
de los niños y jóvenes se utilizan muchos
métodos derivados de la psicología conductista.
Aunque hoy en día el termino conductista nos causa recelo,
por trabajar mayoritariamente con métodos derivados de la
psicología cognitiva y el constructivismo, es necesario
expresar que aún no se encuentran métodos
más efectivos , ya que lamentablemente por un lado
sólo interesa "entrenar" a los alumnos para controlar su
hiperactividad motora y/o verbal , como también su
impulsividad, para que se adapten a las normas de las
instituciones en general, y también porque la
mayoría de las investigaciones en este campo, son llevadas
a cabo por profesionales externos al campo de la
educación, la mayoría proveniente de la
psicología. Una de las formas en la que la mayoría
de los casos son presentadas las estrategias para los educadores
puedan intervenir en el aula para ayudar de manera adaptada a los
niños/as con TDAH es mediante de una serie de instructivos
a modo de "receta", que pretenden ser exhaustivas, efectivas y
eficientes, no obstante, a titulo personal, las considero
útiles como orientación pero poco funcionales en
términos concretos.

Por ello presentaré las áreas que han sido
trabajadas en forma más factibles, las que serán
pocas en número, pero bastante acotadas y realistas en
función del contexto de la escuela de nuestro país,
pero además basta decirlo, al contexto de la
mayoría de los países de Latinoamérica en
términos de proyecciones de estas.

En forma esquemática una
intervención pedagógica adecuada debería
considerar los

siguientes ámbitos:

La explicación de cada uno de los
ámbitos es la que sigue a continuación:

– Metodologías: se refiere a la forma en la cual
los profesores/as dan clase, es decir, todas las estrategias que
llevan a cabo para enseñar, un contenido, habilidad o
actitud.

– Adaptación del entorno: se refiere a preparar
el ambiente de forma tal que no existan estímulos
distractores que impidan que el niño/a con TDAH focalizar
su atención.

– La Preparación de la enseñanza: se
refiere a las características que todo educador/a
debería poseer para poder llevar a cabo un proceso
formativo con un alumno/a con TDAH.

A continuación se explicitaran las
estrategias para cada uno de los ámbitos mencionados con
anterioridad:

Metodología

Antes de indicar en forma concreta cada una de las
estrategias, hay que dejar en claro que la mayoría de las
intervenciones relativas a control de conducta, siguen los
lineamientos de la psicología conductistas en
términos de aplicar en forma sistemática la premisa
fundamental de esta corriente teórica que señala
que siempre los seres humanos preferirán el placer ante el
dolor, o la recompensa ante el castigo, por ende , la
mayoría de los procedimientos que se aplican en el
tratamiento conductual están orientados a reforzar una
conducta deseable, mediante un refuerzo positivo que
consistirá en un premio, y al contrario si se necesita
extinguir una conducta disruptiva se aplicará un castigo
para hacerla desaparecer de forma inmediata o al más corto
plazo posible.

A continuación se expondrán las
metodologías más factibles de aplicar dentro de
nuestro contexto:

– Programa de Economía de Fichas: Consiste en
entregar un número limitado de fichas (10) de forma
inicial con el fin de por un lado, entregarle más fichas
si es que el niño/a cumple con alguna tarea asignada o
presenta una conducta adecuada, o en caso contrario quitarle
fichas . La idea es que por cada cierta cantidad de fichas que
logre juntar, pueda intercambiarlas por premio fijado de antemano
con el educador/a.

– Establecimiento de rutinas: Uno de los problemas
fundamentales de los niños con TDAH es no poder mantenerse
quieto o tranquilo con las rutinas tradicionales que emplean a
menudo los docentes, por ello, es necesario fijar con el
niño/a una rutina diaria que cuente con todas las
actividades a desarrollar durante el día, de forma tal que
se tenga conciencia de las actividades que se desarrollaran. Por
otro lado es indispensable que esta rutina sea variada y que
permita al niño/a mantenerse en movimiento o centrado/a en
la tarea de acuerdo a la situación.

– Tiempo Fuera "Time out": esta estrategia consiste en
dejar fuera de la dinámica del curso al niño/a que
presente una conducta no deseable de acuerdo al contexto. Es
recomendable que el tiempo varié entre 3 a 5 minutos, el
lugar que se escoge va a depender del contexto, obviamente no
puede ser fuera del salón sin supervisión ya que en
el patio se dedicará a realizar otras actividades que a
él o ella no le molestaran.

– Trabajo con agenda: es fundamental desarrollar un
trabajo en conjunto con los padres con la agenda, todas y cada
una de las actividades deben estar registradas en ella, ya que
una de las mayores dificultades de los niños con TDAH es
el de organizarse y recordar la tareas y deberes, y la
única forma de hacerlo es llevar un registro diario en
este imprescindible instrumento.

– Hábitos de estudio: otro de los aspectos
relevantes además de la organización es el de la
estructuración de una rutina de trabajo diario, solo a
través de la práctica diaria de una hora de estudio
al día, es posible que se pueda llevar a cabo un proceso
formativo de calidad. Por ello desde muy pequeños es
recomendable instaurar de forma oficial la hora de estudio aparte
de la rutina que se lleva a cabo en el colegio, y obviamente esta
se debe desarrollar con un tutor que oriente y apoye al alumno en
esta tarea.

– Contrato pedagógico: una herramienta
fundamental para afianzar la labor y la relación
profesor-alumno es la que se puede establecer con un contrato. En
él se deben establecer en forma clara y precisa los
deberes de cada uno, además se deben fijar metas de corto,
mediano y largo plazo con sus correspondientes "premios" de
acuerdo al grado de avance, el tema de las recompensas no se debe
olvidar, por ello entre más pequeños/as que sean se
deben estipular como condición necesaria para llevar a
cabo el proceso.

Adaptación
del entorno

Dentro de lo que podríamos considerar el entorno,
es necesario, que los niños con TDAH sean ubicados cerca
del profesor/a además debe ser colocado idealmente en la
compañía de un alumno/a que sea un modelo de
conducta de forma tal que pueda servir de mediador y de ayuda en
la labor del docente chileno/a que está acostumbrado a
atender a grupos numerosos de entre 30 a 45 alumnos. Por otro
lado se debe mantener el salón de clases con el menor
número de estímulos visuales y acústicos
posibles, de forma tal que no intervengan en la atención
del niño/a. Como en toda aula es recomendable que el/la
niño/a pueda ser emplazado en un lugar en el cual no este
cerca de la puerta o de ventanas en las cuales se pueda observar
lo que acontece fuera del salón. Se aconseja de forma
especial que el/la docente pueda disponer el mobiliario de forma
tal que los alumnos puedan aprovechar al máximo las
condiciones de luminosidad y sonoridad, como por ejemplo es la
disposición en circulo o media luna, de acuerdo a la
realidad o contexto en el cual se encuentren.

Preparación para la enseñanza

Desde esta perspectiva es indispensable que el
profesor/a posea conocimientos actualizados respecto a este
cuadro (como la información que se presenta aquí),
solo así podrá desarrollar un proceso formativo
acorde. Por otro lado también necesita realizar una
evaluación a modo de diagnostico pedagógico del
grupo y del niño/a en cuestión. Solo así
podrá desarrollar un plan de acción que considere
todos los frentes de intervención.

Respecto a las características de un docente que
tenga que educar a un niño/a con TDAH es necesario que
este/a sea proactivo/a de forma tal que por medio de adaptaciones
curriculares logre llevar un proceso formativo adecuado. Uno de
los puntos que debo enfatizar es que la mayoría de
nuestros profesores/as no cuenta con mucho tiempo para
desarrollar este proceso por ello en la mayoría de los
casos y como ocurre habitualmente el profesor tendrá que
sacrificar de su tiempo para desarrollar este tipo de actividades
que están contempladas dentro de su quehacer
profesional.

A modo de conclusión:

Una de las enseñanzas fundamentales que se
podría extraer de este escrito es que existe mucha
información sobre el tema y que cada día se hace
más popular. No obstante, es preciso señalar desde
la experiencia del autor, que el abordaje del TDAH nunca
será simple y trivial, principalmente porque no basta
sólo con conocer esta "pauta" o "recetas" para trabajar
con los niños y niñas con TDAH ya que en la
práctica existen algunos métodos o estrategias que
serán de utilidad y otros que de acuerdo al contexto
sinceramente no serán factibles de aplicar.

No obstante, no por eso, se abandonará la tarea
de educar de forma lo más equilibrada y flexible como sea
posible a estos niños. Una de los aprendizajes que he
obtenido con mi corta experiencia de ayudante del curso y como
profesor particular de niños con este cuadro, es que
solamente bastara, con tener una actitud abierta al aprendizaje,
de mejorar cada día como profesional, a desarrollar
estrategias nuevas cada día y mantenerse fiel al ideal de
cambiar el sistema educativo nacional tan fosilizado,
rígido e injusto para todos los niños con NEE los
cuales forman parte del grupo más débil y
vulnerable del sistema.

Tal y como me lo enseñó uno de mis
maestros dentro de mi formación que la educación
verdadera es un servicio de amor por el prójimo, que pasa
por una apropiación del mundo y una desapropiación
de mi mismo, con el objetivo de entregar a mis alumnos lo mejor
de mi para que seamos nosotros los gestores del cambio hacia un
mundo más humano.

Ante un sistema escolar basado en los dictámenes
las ineluctables leyes de la oferta y demanda, en donde los
juicios de valor son orientados por la ganancia o rentabilidad
que tenga la educación, es necesario enfatizar el sentido
último de la educación que es el servicio al
prójimo, una de las formas más humanas y dignas de
hacerlo es por medio de la formación, es por una
educación que atienda a la condición humana por la
que trabajamos día a día, creemos firmemente que
esta triunfará ante las "modas" que siempre pasan y solo
dejan como legado el torpe intento de hacer las cosas de acuerdo
a quienes son los que toman las decisiones por los que no tienen
voz.

Referencias
bibliográficas

1. MILICIC, N. , CONDEMARIN, M. , GOROSTEGUI, M. (2004)
Déficit Atencional "Estrategias para el diagnostico y la
intervención psicoeducativa" Pág. 94 . Ed.
Ariel.

2. FOWLER, M. NYCHCY, Briefing paper (1995)
El trastorno por déficit de atención.

3. PEÑAFIEL, M. ; GAMO, J. (2002) El
trastorno de hiperactividad y déficit de atención.
Intervención educativa y el rol del profesor.

4. MENA, B. , NICOLAU, R (et al) (2006)
"Guía Practica para educadores : El alumno con TDAH. Ed.
Mayo . Pág. 10.

5. FERNANDEZ, A. , CALLEJA, B. (2002) El
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad.
Pág. . 76

Autor:

Fabián Inostroza I