Venas Perforantes y Comunicantes de los Miembros Inferiores (página 2)

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utilizando bases de datos como PubMed, Medline, Cochrane, Science
Direct y Red Informática de Medicina de Avanzada (RIMA),
seleccionando aquellos de los que se pudo conseguir texto
completo.

Resultados

Anatómicamente, siguiendo los
lineamentos de la Clasificación CEAP
4,5

(Tabla 4) los sistemas venosos se dividen en: (ver Fig.
3)

Sistema Venoso Superficial
(epifacial) Sistema Venoso Profundo (subfacial) Venas Perforantes
(transfaciales)

Los sistemas venosos de los miembros inferiores pueden
ser divididos en dos grandes compartimientos. El compartimiento
"profundo" que contiene todas las venas profundas y que
está contenido por la fascia muscular, y el "superficial"
que contiene las venas superficiales que están contenidas
profundamente por la fascia muscular y superficialmente por la
dermis 7,18.

La fascia muscular separa claramente los sistemas
venosos profundo y superficial, en tanto que existen venas de
gran importancia que atraviesan la fascia para comunicar ambos
territorios, son las venas perforantes. Existen además
venas que comunican las venas superficiales entre
sí y las venas profundas entre sí, denominadas por
varios autores venas "comunicantes"4.
(Fig. 4)

Sistema Venoso
Profundo

Las venas del sistema se han dividido
tradicionalmente en dos subsistemas:

el conductor o colector y el sistema
muscular. (Fig.3)

El colector es un sistema satélite del sistema
arterial (venas femoral común, femoral superficial,
femoral profunda, poplítea, tibial posterior, tibial
anterior, peronea y pedia), por cada arteria existe una vena
acompañante y a nivel de los vasos infrapoplíteos
hay generalmente dos venas por cada arteria, incluso en casi el
50% de los casos la vena femoral superficial –vena femoral-
pueden existir dos venas acompañando a la arteria, lo que
resulta de tremenda importancia a la hora de diagnóstico
probable de trombosis venosa profunda. El segundo sistema
profundo proviene de las masas musculares y tiene gran
trascendencia porque muchas veces es el sitio de inicio de la
trombosis venosas profundas1,6,22,23.
Entre estas revisten gran importancia las venas gastrocnemiales o
gemelares que recogen la circulación de los
músculos gemelos de las piernas, debiendo investigarse con
eco ambos vientres, el interno y el externo.

Las venas poseen válvulas que aumentan en
número en sentido distal, existiendo por ejemplo una o dos
en la femoral común y múltiples en las venas
tibiales posteriores. Generalmente bicúspides, impiden el
reflujo y son capaces en conjunto de soportar niveles
elevadísimos de presión (Fig. 7).

. Una de las manifestaciones más significativas y
con secuelas en general permanentes del síndrome
postflebítico es la incompetencia valvular
regional.

Sistema Venoso
Superficial

Este sistema tiene gran importancia desde los puntos de
vista clínico y quirúrgico, puesto que es
aquí donde radica la mayor parte de la patología
venosa y el desconocimiento de su compleja anatomía
provoca errores graves en el momento del diagnóstico y se
obtienen resultados subóptimos con las diferentes
técnicas. quirúrgicas, quedando el paciente con su
patología sin resolver o incluso peor.

(Fig.5)

Las venas del sistema venoso superficial se
dividen a su vez en dos grupos:

Sistema troncular:
constituido por las venas Safena Interna y la Vena

Safena Externa.

Sistema reticular:
constituido por una compleja red de venas que anastomosan todas
las venas del sistema venoso superficial y discurren
subcutáneamente en toda la extremidad. Forman parte de
esta red, como veremos más adelante, las venas
comunicantes y tributarias que se describen con el sistema
troncular y la red subdérmica lateral, considerada un
sistema independiente de las safenas, pero comunicantes con
estas6, 24.

La Vena Safena Interna (safena magna o safena larga) se
origina a partir de las venas superficiales a nivel del margen
medial del dorso del pie y continúa hacia la pierna
pasando por delante del maléolo interno (Figs. 3 y 5).
Sigue su curso ascendente medialmente extendiéndose hasta
la arcada crural donde hace su cayado para drenar en
la vena femoral común. Mide en su segmento
más distal normalmente de 4 a 5 mm. pudiendo medir en el
cayado incluso hasta 2 cm. Recibe a nivel del cayado la
confluencia de varias venas (vena circunfleja ilíaca,
epigástrica superficial, pudenda externa, safena anterior,
etc.) Esta zona ha sido descripta como la "estrella venosa" . Es
clave su seguimiento ecográfico minucioso, buscando
siempre el "ojo de la safena", o el "ojo de Cleopatra" "ojo de
tigre" o el "ojo de Bailly" 3-8 (Fig.
6) a fin de detectar "fugas". Igualmente el estudio minucioso de
la competencia de sus válvulas, particularmente de la
ostial, es clave en el estudio de los reflujos venosos
310,19.

La vena safena externa (safena menor o corta) se origina
a nivel del margen lateral del dorso del pie y progresa
dorsalmente respecto del maléolo externo por el dorso
central de la pierna hasta la vena poplítea, donde drena5.
(Fig. 4 y 5). Existe en un 30% de la
población una vena de gran importancia por su
tamaño, que une ambas safenas discurriendo por la cara
posterointerna del muslo, llamada vena de Giacomini, que como
veremos más adelante, es un claro ejemplo de "vena
comunicante".

Las venas perforantes son las que unen
las venas superficiales y profundas, atravesando la fascia
muscular.

El flujo sanguíneo venoso normal es
centrípeto, y las venas superficiales drenan en las
profundas, manteniendo sentido del flujo. La venas perforantes
permiten en condiciones normales el drenaje del sistema venoso
superficial al profundo y también tienen válvulas
que permiten el flujo hacia las venas profundas e impiden el
flujo reverso. (Fig. 8)

Sistema de
perforantes

Desde el punto de vista histórico y su rol tan
importante en la fisiología vascular, estas venas
recién fueron descriptas por primera vez por un anatomista
alemán, de Riga, Justus Christian Von Loder (1753-1832)
quien en su trabajo "Anatomische Tafeln zur Beforderung der
Kenntniss des menschichen Korpers" (Weimar,
1794-1803) (Fig. 9) describió prácticamente
todas las venas perforantes conocidas hasta la actualidad, si
bien luego cirujanos vasculares de renombre mundial (Dodd,
Boyd,

Cockett, etc.) en el siglo 20 las localizaron con
precisión y se conocen hoy con sus nombres propios6. Las
venas perforantes no fueron mencionadas incluso por los padres de
la fisiología y anatomía vascular, Vesalio (1543) y
Harvey (1628). No obstante, la descripción de Von loder
falló en definir exactamente la hemodinámica e las
venas perforantes que fue correctamente establecida por Verneuil
en 1855, cuya contribución anatómica jugó un
rol clave en el desarrollo de la cirugía vascular
51.

Por definición, las venas perforantes son las
venas que comunican el sistema venoso superficial con el sistema
venoso profundo. Existen dos tipos de perforantes21:

1) Directas, que comunican directamente una vena
superficial con una vena del sistema profundo e

2) Indirectas, que comunican una vena superficial
con una vena muscular y ésta, a su vez, se comunica con
una vena del sistema profundo colector10.

En cuanto a su ubicación, las venas perforantes
pueden ser estudiadas en dos grupos: 1) perforantes de la pierna
y 2) perforantes del muslo.

La sistematización de las venas perforantes se
debe principalmente a Dodd- Cockett
35 quizás debido a que gozan de una
mayor proyección clínica, mientras que
Sheman22, aunque también buscaba la
aplicación práctica, hizo un exhaustivo estudio
anatómico.

Perforantes de la pierna: Perforantes de
Cockett.

Son las ubicadas en le tercio distal de la
pierna y comunican a las venas tibiales posteriores
con el arco posterior3-7,30-31 (vena
de Leonardo Da Vinci).

Tradicionalmente se divide en tres
grupos:

Cockett I (las
más distales), Cockett II (las intermedias) y
Cockett III (las más proximales).

Existen en la literatura unas distancias aproximadas en
centímetros, encima del maléolo interno, en las
cuales se puede ubicar cada grupo, pero realmente esta distancia
es muy variable debido a diversos factores como la estatura del
paciente, la longitud de la extremidad, etc. que hacen muy
difícil clasificar a qué grupo pertenece cada
perforante y no es práctico desde el punto de vista
clínico. En la práctica únicamente se indica
a la distancia en que la perforante fue localizada con respecto
al maléolo interno, si bien en la descripción de
Cockett esta distancia se medía hasta la plante del
pie.

Las más importantes descriptas
son:

Perforante de Boyd:

Es la perforante más proximalmente ubicada en la
pierna, a la altura de la cabeza de la tibia, pegada al canto
interno de la misma y comunicando la vena tibial posterior con
alguna vena tributaria (arco anterior generalmente) y rara vez
directamente con la Safena interna.

Perforante de Sherman:

Está ubicada en el tercio medio de la pierna y
comunican a la vena tibial posterior con el arco venoso anterior
o alguna de sus tributarias7.En raras ocasiones se comunica
directamente con la Safena Interna.

Perforante de May:

Ubicada en la cara posterior en toda la convexidad de la
pantorrilla y algo interna a la línea media, comunica a
las venas gemelares con el arco venoso posterior en forma directa
o a través de alguna tributaria7 que, a su vez, tiene
comunicación con la vena Safena Externa, lo cual explica
la insuficiencia distal de la Safena Externa cuando dicha
perforante es incompetente.

Venas perforantes laterales: ubicadas en la cara
externa de la pierna y principalmente en el tercio distal, aunque
pueden encontrarse a lo largo de toda la pierna y comunican a las
venas peroneas con venas reticulares tributarias del arco venoso
anterior3,7.

Vena perforante de
Kuster:

Descripta por Kuster, ubicadas debajo del maléolo
interno y externo, pero no tiene importancia desde el punto de
vista quirúrgico y tiene igualmente, un flujo de
superficial a profundo y viceversa.

Perforantes del muslo:

Perforante de Hach:

Ubicada en la cara posterior del muslo, algo distal al
pliegue glúteo inferior y lateral a la línea media,
une a la vena femoral profunda con venas reticulares de la cara
posterior del muslo (estas venas reticulares tienen
comunicación con la rama lateral de la vena anterolateral
del muslo y con la vena Safena externa).

Perforante de Dodd:

Ubicada en la unión del tercio proximal y medio
del muslo medial al borde interno del músculo sartorio y
lateral al músculo vasto interno, une a la vena femoral
superficial (femoral) con venas reticulares tributarias de la
Safena Interna, la más frecuente es la Safena Accesoria
posterior3,34-35.

Perforante de Hunter:

Considerada por algunos autores como un tipo de
perforante de Dodd, ubicada en el tercio distal del muslo, en un
sitio variable, inclusive en algunas ocasiones muy cerca de la
rótula7. Comunica las mismas venas que la perforante de
Dodd.

Perforante del Hueco
poplíteo:

Es la perforante más distal del muslo, ubicada en
la cara posterior, muy cerca de la unión safeno
poplítea en la línea media de la extremidad,
comunica a la vena poplítea con las venas reticulares
ubicadas en el hueco poplíteo7.

Discusión

En la última edición a la fecha del libro
de Polak3, puede leerse que "las venas perforantes son venas que
comunican los sistemas venosos superficial y profundo" y que
"contienen válvulas que funcionan permitiendo el flujo
desde el sistema superficial al profundo". Dice luego que "existe
una vena perforante en el tercio medio del muslo que penetra a
través de la fascia alrededor del músculo sartorio
(canal de Hunter) uniendo la vena safena mayor con las venas
femorales. En la pantorrilla son dos los grupos principales de
venas perforantes. El primero se localiza medialmente, una vena
comunica la vena safena interna y la vena tibial posterior
aproximadamente a 10 cm. de la rodilla (NA sería la
perforante de Boyd). Más abajo un grupo de tres venas se
sitúa de

5 a 6 cm. por encima del maléolo medial (NA:
serían las descriptas por Cockett). Un segundo grupo de
venas se encuentra en la región lateral de la pierna. Un
perforante lateral conecta normalmente la vena
peronea con la safena menor en el tercio inferior de
la pantorrilla. Al mismo nivel, dos venas más
posteriores suelen unir la safena menor con las venas peroneas
directamente o a través de ramas con las venas soleal o
gastrocnemia".

Por otro lado, existe controversia aún en la
terminología empleada, que termina confundiendo a quien
debe estudiar las venas sino además a quienes deben
tratarlas, ya sea clínica o
quirúrgicamente.

Por definición –y en esto todos los autores
están de acuerdo- una vena perforante une el sistema
venoso superficial con el profundo "perforando", o "pasando a
través" de la fascia muscular que los separa, obteniendo
por eso tal denominación, pudiendo ser directas o
indirectas.

Ahora bien, existe un grupo de venas muy importante que
une las venas del sistema venoso superficial entre sí y
las venas del sistema venoso profundo entre sí.

Para algunos autores estas venas deben denominarse
"comunicantes". Muchos ni siquiera las mencionan, reservando
entonces para ellas la denominación de "colaterales". Si
bien una vena colateral es de gran trascendencia, no puede
tomarse a la vena de Giacomini, que comunica las venas safenas
externa e interna entre sí sólo como una colateral.
Autores de la Sociedad Italiana de Flebología, como G.
Genovese 49,50 describen las
siguientes denominaciones (Fig. 4):

Una
vena perforante es aquella que perfora la fascia
muscular relacionando venas superficiales con
profundas.

Una
vena comunicante comunica dos segmentos
diferentes del mismo sistema, superficial o profundo (ej. En el
sistema venoso superficial la Vena de Giacomini une la vena
safena interna con la externa, en el sistema venoso profundo la
vena circunfleja femoral medial conecta la vena isquiática
con la vena femoral profunda.

Una
vena colateral es una vena menor que junto con
venas similares convergen en venas colectoras del mismo segmento,
en los sistemas venosos superficial y profundo.

Las venas perforantes tienen válvulas que
permiten el flujo desde el sistema venoso superficial al profundo
e impiden el flujo reverso. Sin embargo, si las válvulas
estuvieran dañadas o la vena perforante muy dilatada, la
sangre persistirá en el sistema venoso superficial debido
a la mayor presión hidrodinámica que caracteriza al
sistema venoso profundo, produciendo aún mayor deterioro
de su función, Desde el punto de vista anatómico,
fisiopatológico y ecográfico, una vena perforante
es insuficiente si su diámetro en posición de pie
es mayor de 3.9
mm.3,5,7,8,25-29

Desde el punto de vista
fisiopatológico, deben retenerse nociones
claves:

1. Las redes venosas superficiales
(supraaponeuróticas) y profundas son dos sistemas situados
en derivación y unidos entre ellos por más de un
centenar de venas perforantes en cada miembro inferior. Cualquier
aumento de presión intravenosa profunda repercutirá
pues, sobre el sistema venoso superficial. Esta noción nos
hace tomar conciencia de nuestros límites
terapéuticos; la mayor parte de los tratamientos por
escleroterapia, cirugía o láser conciernen al
sistema venoso superficial. Las recidivas no son todas debidas a
mala técnica o a olvidos anatómicos; una
hipertensión venosa profunda puede constituir la causa
principal de la evolución de la enfermedad
varicosa.

2. En reposo, la presión que se ejerce sobre las
paredes de las venas depende únicamente de la altura de la
columna sanguínea: se trata de la presión
hidrostática cuyo valor a nivel de la safena interna
maleolar es de 90 mmHg en posición de pie e inferior a 10
mmHg en decúbito supino. Se trata de presión
hidrostática. Durante la marcha, en el momento de la
contracción muscular, la presión intravenosa se
convierte en una presión hidro-dinámica. Su valor
depende de la resistencia al flujo de salida y del volumen
minuto. Puede aumentar en el caso de aumento de resistencia al
flujo de salida, por ejemplo si existe un freno circulatorio
relacionado con un síndrome post-flebítico o a una
compresión venosa; y puede aumentar en caso de aumento del
débito sanguíneo. Todo aumento de volumen
sanguíneo en las venas profundas puede entrañar una
hiperpresión en el momento de la contracción
muscular pudiendo repercutir sobre el sistema venoso superficial.
El aumento de la presión en la vena profunda durante la
contracción muscular puede ser el origen de un reflujo en
una perforante en ese momento (fenómeno de
"blow-out").

Existen tres clases de venas perforantes
dilatadas.

Perforantes de reentrada
que permiten el retorno del reflujo venoso sanguíneo
superficial hacia el sistema venoso profundo en el momento de la
relajación muscular.

Perforantes incontinentes durante
la relajación muscular: se comportan como un
cayado de safena, el reflujo proveniente del sistema venoso
profundo, alimenta varices subyacentes con una reentrada situada
distalmente en los miembros inferiores.

Perforantes incontinentes durante
la contracción muscular: más raras, estas
perforantes corresponden a una hiperpresión venosa
profunda relacionada a un aumento de la resistencia al vaciado
(enfermedad postflebítica), o a un aumento del volumen
sanguíneo venoso profundo por dilatación de las
venas. Este caso de figura se puede ver en las venas distales,
venas gemelares. Estas son perforantes a las que se tilda de
responsables de provocar trastornos tróficos como la
hipodermitis o la úlcera venosa.

El ecomarcaje de varices deberá pues precisar,
cuando existan, el tipo de perforantes encontrado21.

Desde el punto de vista hemodinámico, puede
dividirse a las venas perforantes en dos categorías:
aquellas que conectan las venas superficiales con las profundas
del muslo y hueco poplíteo y aquellas que conectan las
venas de las piernas. En las primeras (ej. Hunter y Dodd), donde
se ubica el polo superior del gradiente de presión venosa,
ocurre reflujo cuando son incompetentes, en tanto que en el
sistema de perforantes de las piernas, ubicado en el polo
inferior del gradiente de presión venosa ambulatoria (ej.
Cockett y Boyd) no pueden ser causantes de reflujo venoso, son
las llamadas "perforantes terminales" o "puntos de
reentrada"19,37.

A pesar del gran número de estudios sobre el rol
de las venas perforantes en la patogénesis de la
insuficiencia venosa profunda, su rol hemodinámico es
controversial39,40. Varios
autores39,41,42 hallaron que la
prevalencia de perforantes incompetentes se incrementa
linealmente con la severidad clínica de la IVC, de acuerdo
con la clasificación CEAP 19,38
y que aumenta significativamente con la prevalencia de
insuficiencia venosa profunda. Autores como Labropoulos
13,43,44 hallaron que la insuficiencia de
venas perforantes estaba más frecuentemente asociada con
el reflujo en las venas superficiales (74%) seguido por el
reflujo en ambos sistemas venosos. No se discute que la
presentación clínica se deteriora con el
número de perforantes insuficientes y con el
diámetro promedio de venas perforantes por miembro. La
asociación entre insuficiencia venosa dependiente de la
vena safena interna izquierda y las venas perforantes está
bien establecida 3,7, 19,
28,45-48.

Es controversial también la dirección del
flujo en las perforantes de las piernas. Estudios efectuados
tanto con flujo electromagnético como con Eco Doppler han
demostrado que en las venas perforantes de las piernas existe un
flujo bidireccional, con un componente prevalerte hacia el
sistema venoso profundo. El concepto de que las válvulas
de las venas perforantes impiden el flujo de las venas profundas
hacia las superficiales es correcto, pero la excepción
–según autores como
Sarín19,36 – serían
las

venas perforantes de la pantorrilla, que como se ha
mencionado antes, se ubican en el polo inferior del gradiente de
presión venosa ambulatoria. Estudios efectuados a finales
de los años 70 demostraron que durante la
contracción muscular la presión en la vena tibial
posterior es mayor que en la vena safena interna, la diferencia
de presión forzaría que parte de la sangre vuelva
hacia la vena safena interna a través de las perforantes.
Por lo tanto, durante la contracción muscular, la sangre
es expelida desde las venas profundas de las piernas hacia las
venas poplíteas y femorales, pero algo de sangre "escapa"
a través de las perforantes de las piernas y es drenada a
través del tronco de la safena interna en la vena femoral
común. Durante la relajación muscular la diferencia
de presión desaparece, la presión en las venas
tibiales posteriores es menor que en la vena safena y la sangre
es succionada hacia las venas profundas. De acuerdo con estos
conceptos, la idea tan difundida de que las venas perforantes de
las piernas de los individuos sanos poseen válvulas que
permiten sólo flujo unidireccional sería
incorrecta 19,36. El flujo
bidireccional en las venas perforantes de las piernas
permitiría la transmisión rápida y el
equilibrio de los cambios de presión entre las venas
superficiales y profundas de las piernas. Las venas
perforantes hacen de las venas de las piernas vasos conjuntos19.
En tanto Polak no está de acuerdo con estas apreciaciones
respecto del flujo bidireccional y describe en sus textos
válvulas competentes de las venas perforantes que en
condiciones de normalidad permiten el flujo unidireccional, del
sistema superficial al profundo3.

Como surge de lo antedicho, existen aún entre muy
importantes autores diferencias significativas tanto en las
descripciones anatómicas como en la fisiopatología
de las venas perforantes. Como fue dicho, existen más de
cien perforantes en los miembros inferiores, debemos retener y
buscar con Eco Doppler las más importantes (Cockett, Boyd,
Dodd, Hunter) (Fig. 10) y recordar la existencia de las de las
perforantes de la porción lateral de la pierna. Se las
debe ubicar y marcar.

La detección de las venas perforantes hace que se
incremente notablemente la sensibilidad y la especificidad en
relación a la clínica y al examen Doppler
contínuo, agregándose el concepto de perforantes
continentes o incontinentes el concepto de perforantes de
reentrada, que no son más que venas dilatadas por un
exceso de trabajo fisiológico, hacia el sistema venoso
profundo, intentando constituirse en una vía de drenaje
del exceso de presión existente a nivel de las venas
superficiales insuficientes31.

La evaluación con Eco Doppler de las venas
perforantes incluye el estudio morfológico, su
localización precisa –sugiriéndose
relacionarla con la distancia a los maléolos interno y
externo según se trate de perforantes relacionadas con las
venas safenas interna o externa respectivamente-, el estudio a
cuidadoso de sus conexiones, y la evaluación
hemodinámica que permitirá diferenciar a las
perforantes incontinentes (reflujo desde el sistema venoso
profundo hacia el superficial), perforantes continentes (sin
reflujo y de diámetros normales (difícil
visualización) y perforantes de reentrada (dilatadas, con
flujo en sentido fisiológico de elevada velocidad y que
drenan normalmente en el sistema venoso profundo el reflujo
proveniente de un sector varicoso (Figs 11 A, B y
C)31 El examen puede hacerse desde el
pie hasta el muslo (más útil) o viceversa, con el
transductor Doppler en sentido longitudinal y luego transversal,
y efectuando maniobras como la de compresión distal,
Valsalva o
Paraná.3-11,19,20,29,30

Estos conceptos son claves para el ecomarcaje de las
várices y además para que el cirujano defina una
eventual conducta quirúrgica, puesto que si se trata de
perforantes de reentrada, cerrando el sitio superior del reflujo
no existiría necesidad de eliminar las perforantes. Por
otro lado si estas fueran además incontinentes
están sugeridos los diferentes procedimientos
quirúrgicos con los que se cuenta en la
actualidad.3,7,10,11-20,25-37,47

Conclusiones

Teniendo en cuenta lo expuesto y las
controversias existentes, resultaría
práctico:

1. Denominar sólo venas "perforantes" a las que,
por definición, atraviesan la fascia muscular para unir
venas del sistema venoso superficial con venas del sistema venoso
profundo.

2. Denominar Venas "comunicantes" a las que
unen venas de los sistemas

venosos superficial y profundo entre
sí, sin atravesar la fascia,

3. Denominar venas "colaterales" a unas venas menores
que junto con venas similares convergen en venas colectoras del
mismo segmento, en los sistemas venosos superficial y
profundo.

4. Recordar todas las perforantes descriptas pero no
olvidar las más frecuentemente involucradas en la
patología venosa superficial de todos los días, con
sus territorios (Fig. 10)

5. Aprender a diferenciar claramente los diferentes
tipos de venas perforantes, aquellas normales, aquellas de
reentrada y las incontinentes.

6. Hacer un hábito el eco-marcaje de las
perforantes y enviarlo en cada informe con la cartografía
venosa.

Agradecimientos

Al Dr. Carlos
Ciangaglini.

A mi señora María y a mis
hijas, Alejandra y Camila.

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Autor:

Dr. Adrián H.
D"Ovidio

Médico Cardiólogo

MN 63.227 MP 1.704

Servicio de Cardiología Hospital
Rawson Provincia de San Juan República
Argentina

San Juan, 24 de Noviembre de
2007