Determinantes sociales de la salud ¿Se requiere de un marco conceptual de los DSS y equidad en salud para LA y México?

1. El
contexto

En el entorno global, en México al igual que en
otros países de la Región de América Latina
se han obtenido, en los últimos cincuenta años,
importantes progresos en la lucha contra las enfermedades, en la
consolidación de las instituciones y en el
desarrollo de nuevos esquemas para la prestación de
los servicios de salud;1
sin embargo, a pesar de los avances registrados
aún prevalece un alto porcentaje de
enfermedades infecciosas y por desnutrición asociadas al
subdesarrollo, y paradójicamente hoy se registra una alta
prevalencia de padecimientos como el cáncer, la obesidad,
las cardiopatías y la diabetes que caracterizan a los
países avanzados.

En lo particular, los avances logrados en la
construcción de evidencias científicas para la
medición de los fenómenos sociales han mostrado
enormes diferencias en las condiciones de salud entre personas y
grupos de población que hacen más compleja la
prestación de los servicios de salud.

Estas diferencias de condiciones han sido
conceptualizadas como determinantes sociales de la salud
(DSS) y la OMS los define como:
… las circunstancias en que las personas nacen,
crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de
salud. Esas circunstancias son el resultado de la
distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel
mundial, nacional y local, que depende a su vez de las
políticas adoptadas. Los determinantes sociales de la
salud explican la mayor parte de las inequidades sanitarias, esto
es, de las diferencias injustas y evitables observadas en y entre
los países en lo que respecta a la situación
sanitaria.

Para atender esta condición derivada de las
inequidades persistentes en materia de atención a la salud
y al desarrollo integral de los integrantes de una
sociedad, la OMS estableció en 2005
la Comisión sobre Determinantes Sociales de
la Salud., la cual tiene como
propósito promover recomendaciones generales bajo tres
principios básicos:3

1. Mejorar las condiciones de vida
cotidianas.

2. Luchar contra la distribución desigual del
poder, el dinero y los recursos.

3. Medir la magnitud del problema.

En este sentido el enfoque de los DSS tiene una
mayor relevancia cuando consideramos que gran parte de las
desigualdades se ven afectadas por los gradientes sociales; de
tal forma que a pesar de los importantes avances en salud que se
han logrado en nuestra sociedad, falta mucho por hacer para
disminuir esos elevados gradientes entre grupos
específicos de poblaciones, edades y sexo.

Es decir, si bien el gradiente social de la salud se
considera como una situación universal, su magnitud y su
extensión pueden variar de un país a
otro;4 de ahí que no sea una
novedad que América Latina sea reconocida como una de las
regiones más inequitativa de la región en
términos de ingreso y de diferencias sanitarias.
5

En este contexto, la formulación de un modelo de
planeación del desarrollo con base en los DSS para
lograr la Equidad en Salud, debe fundamentarse en pruebas
científicas que permitan: 6

• Identificar cuáles condiciones sociales
generan inequidades en salud.

• Mostrar la relación que los determinantes
principales guardan entre sí.

• Proporcionar un marco para evaluar los
DSS.

• Decidir cuáles son los DSS
más importantes de abordar.

• Proyectar niveles concretos de
intervención y puntos de entrada en las políticas,
para la acción en los determinantes sociales.

Estas condiciones deben ser determinadas para cada
país y adaptarla a la regionalización interna
correspondiente; lo favorable es que todo parece indicar que hay
cada vez un mayor convencimiento entre países, de que la
estrategia de planeación en los años por venir,
debería utilizar el enfoque de los determinantes sociales
(DS) para lograr la Equidad en salud
(ES).

Hablar de equidad en cualquier ámbito contiene
una doble carga: lo moral y lo emocional. Cualquier forma de
disparidad en la que alguien resulte con una menor oportunidad de
desarrollo lleva a la gente a culpar a los sistemas
económicos, a los actores políticos o a factores
morales y sociales. En salud no es distinto, es conocido que el
ideal de la ES no es que todos gocen de la misma salud,
pues se sabe que esto es imposible debido a las cargas
genéticas hereditarias; es decir, de tener dos personas
casi idénticas (similares en términos de empleo,
lugar donde radican, alimentación, educación, etc.,
pero diferentes en la carga genética), gozarán de
salud distinta dependiendo de factores no controlables. Lo que si
se puede y se debe hacer, es garantizar el acceso a los servicios
de salud, o intentar que aquellas diferencias en
salud que puedan ser evitadas, vía programas sociales, si
se conoce la circunstancias de cómo vive la gente sean
eliminadas o reducidas al mínimo.

En consecuencia, ES implica que, en una
situación ideal, todas las personas alcanzan un grado
máximo de salud y ninguna se ve en situación de
desventaja por razón de su posición social o por
otras circunstancias determinadas por factores
sociales.7

2. ¿Se
requiere de un marco conceptual de los DSS y la Equidad en Salud
para los países de LA y México?

Los DSS engloban las causas o predisposiciones
que pueden tener los seres humanos debido a razones tanto
exógenas como endógenas. Estas causas no implican
que el tener una predisposición conlleve a sufrir una
enfermedad, pero si implican una tendencia para tener cierta
calidad de vida de forma que ésta pueda ser dispar entre
los habitantes de un mismo país.

Un marco conceptual (MC) debe dejar claro las
prioridades para actuar sobre los DSS en general (las
condiciones sociales que afectan la salud de la población)
o sobre los DS de las desigualdades en salud
(oportunidades, niveles de vida y estilos de vida) que se asocian
a las distintas posiciones en la sociedad.
8

En este contexto, un MC para México,
como esquema para definir las líneas de
intervención en los DSS, no sólo es
requerido sino que debería ser una prioridad referente
para la planeación y actuación de las dependencias
y entidades de la Administración Pública
Federal (APF), así como para los
ámbitos de gobierno estatal y municipal.

Es claro que un MC congruente con las
condiciones sociales, demográficas, epidemiológicas
y ambientales del país y, fundamentalmente, aprobado por
todos los actores involucrados en las políticas
económica y social, permitirá dar el énfasis
de los DSS en la formulación de políticas
y programas que permitan demostrar, documentar y evaluar las
propias políticas, las prácticas, el liderazgo y
hacer factible la expansión a escala nacional en forma
continuada.

Es de relevancia considerar que en México, la Ley
de Planeación norma los mecanismos que debe utilizar el
gobierno federal para elaborar los planes y programas que
procuren el desarrollo nacional y que una oportunidad
única es que en la formulación del plan nacional de
desarrollo (PND) sexenal9, se privilegie el enfoque
de los DSS para la ES. El PND contiene las
líneas de las políticas
económica y social y es el referente para la
formulación de los programas sectoriales y especiales. Se
tiene presente que los programas sectoriales se
operacionalizan a través de los programas federales
presupuestarios y es en estos donde deben incluirse las acciones
para atender los DSS.

En este sentido, las políticas y los programas
podrían tener un mayor impacto en términos de
eficacia (objetivos) y eficiencia (recursos) si existiese una
medición correcta y una forma de acercarse al problema con
conocimientos adecuados sobre las estrategias conjuntas a
implementar. Es decir, si se puede conocer ex ante la
información necesaria para el diseño de los
programas, la aplicación de éstos puede resultar
más benéfica, pues se podría determinar de
mejor manera qué líneas de acción ejecutar
en qué localidades y bajo qué
circunstancias.

Uno de los aspectos que deben ser explícitos en
la formulación del MC es la definición de
los actores de quienes dependerá que las intervenciones
sean eficaces; entre otros, se consideran las dependencias y
entidades de la APF, los ejecutivos estatales y
municipales, los organismos del sector privado, las
organizaciones civiles, sociales y no gubernamentales, las
universidades e instituciones académicas y los medios de
comunicación. Es claro que el éxito de la
intervención con base en los DSS para lograr la
ES, sólo será posible a través de
procesos participativos con el sector público, la sociedad
civil y la iniciativa privada, con base en políticas
públicas que gocen de apoyo nacional, estatal y municipal
y que estén respaldados por estudios científicos
sobre medidas eficaces que promuevan la ES10 y que
permitan conocer el grado de avance y la rendición
de cuentas.

La construcción del MC es la oportunidad
para incorporar el uso de diversos tipos de indicadores como
herramientas de evaluación, en el marco de la normativa
institucional referida en las estrategias de la gestión
basada en resultados (GbR) y el presupuesto basado en
resultados (PbR) en el contexto del Sistema de
Evaluación del Desempeño
(SED)11, el Programa de
Mejora de la Gestión
(PMG)12 y los Lineamientos
Generales para la Evaluación de los Programas Federales de
la APF13.

Con base en los planteamientos del MC, es
recomendable explorar si los municipios son, como unidad
política y organizacional reconocida y con
asignación presupuestal definida, la instancia adecuada
para ejecutar de forma integrada las acciones seleccionadas con
base en el enfoque de los DSS. Acordar prioridades y
actuar de forma conjunta en este nivel del municipio puede ser,
sin duda, una de las principales aportaciones de la
definición de un marco conceptual específico para
México, y con adaptaciones a las condiciones regionales
que se identifiquen.

Los ejecutivos estatales tienen la atribución, en
su plan estatal de desarrollo, de elegir al municipio como el
área objetivo para actuar, de forma conjunta e integrada,
sobre las condiciones sociales que afectan la salud. Es decir,
aplicar de forma integral el enfoque de los
DSS.

La actuación conjunta e integrada se refiere a
intervenir en una misma vivienda o familia (o comunidad) para
resolver de forma simultánea las condiciones sociales
desfavorables; como ejemplo se mencionan los siguientes: en el
corto y mediano plazos sobre educación, servicios de
salud, nutrición; en el corto plazo, piso firme, agua
potable, drenaje o letrinas. No actuar antes ni después,
sino en el tiempo preciso en un horizonte definido. En el caso
base del municipio, el horizonte de tiempo no debería ser
mayor a tres años.

Los DSS son una condición necesaria para
reducir la disparidad en las sociedades. Dicha disparidad muestra
una relación clara: las desigualdades en salud muchas
veces también implican desigualdades
sociales,14 y éstas muchas
veces muestran el avance económico que tiene un
país. La identificación de los DS puede
ayudar al rápido monitoreo de situaciones de riesgo
así como a la retroalimentación del avance o
retroceso generado por las políticas llevadas a cabo. La
gestión de éstos puede servir para mejorar aquellos
programas que resulten deficientes o que tengan mala
gestión. Por ejemplo, si se define una manera de
determinar qué tanto impacto han tenido aquellos programas
destinados a disminuir el uso de tabaco, se podría
verificar los lugares, así como la población
objetivo y sus resultados en el corto y mediano
plazos.

La idea en sí no es proponer el MC de
los DSS como solución a todos los problemas de
salud pública, sino para minimizar todas aquellas
diferencias en la salud que la administración
pública con otros actores sociales y a través de
programas federales, pueda evitar. Desde hace años se ha
hecho evidente que los niños con dificultades de salud
muchas veces se convierten en adultos con mayores dificultades de
salud. Esto se puede deber a condiciones insalubres de vivienda o
a mal acceso a la salud pública. Romper este ciclo
ayudaría de doble manera a la gente, pues el costo de
mantener una población sana es menor al de una
población con problemas de salud (llámense
diabetes, obesidad, etc.). El rol de los
profesionales de la salud pública es ayudar a romper este
ciclo.15

Las recomendaciones generales que promueve la
OMS están completamente relacionadas entre
sí. Luchas contra la distribución desigual del
poder, el dinero y los recursos nos llevará a mejorar las
condiciones de vida cotidianas. Si se logra estudiar, usando un
MC, las causas no escritas se podrían encontrar
detalles que no han sido plenamente estudiados (para regiones y
situaciones específicas). Saber que una persona
murió de cáncer no nos dice más que la causa
de muerte. En cambio, si se puede saber que esa persona
consumía tabaco o tenía una exposición mayor
al sol debido al lugar dónde vivía, entonces se
puede saber qué es lo que hay que hacer para reducir el
número de incidencias de esos casos al menor posible. La
obesidad, como tal, pocas veces es mencionada como causa
de muerte. La pobreza nunca es vista como condicionante de
muerte16; sin embargo, todas estas si son
determinantes sociales que pueden explicar las condiciones de
vida de la población en general. Saber las circunstancias
de cómo vive la gente puede mejorar el cómo
explicar, de mejor manera, las causas de muerte y las
enfermedades.

Se necesitan modernizar los mecanismos de
recolección de datos, pues es muy importante tener
adecuadas fuentes de información, tanto para justificar y
diseñar nuevos proyectos, como para poder explicar y medir
de mejor manera los programas ya existentes. Se podrían
verificar los niveles y condiciones de salud para diferentes
ámbitos de desagregación y esquemas de
regionalización; por ejemplo: geográficos,
temáticos y grupos prioritarios de población
(localidades, edades, sexo o alguna combinación de estos).
Existe algo más grave que no tratar un problema: no saber
que este problema existe o hacer como que no sabemos. Al momento
de tratar a alguien por cualquier situación de salud no
sólo se debe buscar mejorar su salud inmediata sino
también intentar que dicha enfermedad no se
repita.

Se puede hacer referencia a un comentario hecho por el
Ministro de Sanidad y Política Social de
España,17 en un documento
dirigido a la Unión Europea para su discusión que
refiere: "Es necesaria una mejora de la monitorización de
las desigualdades en salud y de los determinantes sociales de
estas desigualdades para apoyar la formulación y
evaluación de políticas e intervenciones con la
extensión, tamaño e intensidad necesarias en una
diversidad de sectores". Es decir, de existir mayor
información concerniente a las causas de los problemas de
salud, se puede actuar de una manera más eficiente en
términos reales; actuar sin una adecuada
coordinación intersectorial e interinstitucional no
siempre conlleva a resultados positivos. Mejorar en
términos de medición puede ayudar a disminuir el
gradiente social de la salud.

Un programa social que no vea por evitar el problema a
mediano o largo plazos se termina convirtiendo en un programa
social ineficiente y su efecto final termina siendo nulo. He
aquí donde entran los DSS: si se puede saber el
problema y las circunstancias que puedan llevar a una persona a
tener predisposición por este problema, entonces se puede
actuar de manera conjunta para evitarlo en el corto, mediano y
largo plazos.

Es importante considerar que los marcos conceptuales y
los contenidos de las discusiones en salud pública se
modifican de forma permanente bajo la influencia de diversos y
nuevos factores18; es decir, definir un MC congruente
con las condiciones específicas de cada país es
imprescindible; sin embargo, también debe considerarse que
su actualización es permanente.

3.
¿Cuáles serían los beneficios de contar con
un marco conceptual específico para
México?

Las aplicaciones son de diferente índole; una
primera perspectiva se relaciona con que el Congreso de la
Unión como actor principal de la visión
jurídica, tenga la referencia para la formulación
de jurisprudencia en materias relacionadas con la ES y
los DSS; entre otros temas: la consolidación de
la promoción de la salud, el redimensionamiento de la
protección social de la salud, el otorgamiento de
certidumbre jurídica a la soberanía alimentaria y
la máxima atención a los grupos
indígenas.

Otro aspecto refiere que un MC, claro y
didáctico, también ayudaría a que los
responsables del Sector Salud puedan convencer a otros actores de
la política social y económica, en trabajar juntos
y al mismo ritmo en áreas geográficas prioritarias
del país, definidas conjuntamente; esto
contribuiría a resolver al mismo tiempo, las desigualdades
sociales de tal forma que se dé respuesta a la pregunta
que permea en el pensamiento de muchas organizaciones y tomadores
de decisión: ¿De qué sirve curar a las
personas enfermas si luego regresan a las mismas condiciones de
vida que causaron las enfermedades?

En México, un programa federal que ejemplifica la
integración de algunos de los principales determinantes
sociales y de salud es el denominado Programa de Desarrollo
Humano Oportunidades, que al conjuntar acciones de
educación, salud y alimentación ha tenido un
éxito y una cobertura familiar muy importante; actualmente
es la base de la política social del Gobierno Federal,
como lo ha sido en las dos administraciones federales
anteriores.

Sin embargo, es importante reconocer que, en general, la
actual organización de los programas federales promueve la
desarticulación de acciones y que se genera un principio
de ceguera programática. Aunque, las poblaciones objetivos
de dichos programas sean las mismas se ven desde ángulos
diferentes. No se sabe ¿cuánto cuesta la duplicidad
de los programas federales? Debe considerarse que a pesar del
avance en la política social y el éxito de algunos
programas federales, aún no se cuenta con un padrón
único de beneficiarios.

Por otra parte, contar con un MC en el que se
identifiquen las condiciones sociales que determinan la salud
también permite la oportunidad de definir las prioridades
de atención y, en consecuencia, identificar los medios y
recursos que se requieren para lograr las modificaciones
esperadas. En particular, debe precisarse el monto de la
inversión y las fuentes de financiamiento y disponibilidad
de recursos en el corto y mediano plazos. Como
ilustración, si se actuara en el ámbito municipal,
los recursos podrían derivarse, entre otras fuentes, de lo
previsto en los programas sociales de carácter federal, la
aplicación del fondo de aportaciones a la
infraestructura social municipal19 y de los recursos propios de
cada gobierno estatal.

4.
Conclusiones

El enfoque de los DSS es necesario, entre otras
razones, para el reconocimiento de los factores que pueden llevar
a alterar la salud por cuestiones que puedan ser modificadas por
políticas públicas. Es imperativo tener un
referente programático a seguir -Marco Conceptual- como
eje rector de las políticas y los programas sociales. La
retroalimentación que se podría lograr de tener
formas de medición eficaces conllevaría a una
mejora en la equidad en salud, es decir, contribuiría a
una disminución en el gradiente social de salud.
También permitiría conocer con mayor certeza
qué programas son necesitados en qué localidades:
no son las mismas estrategias y líneas de acción
que deban cubrir al sureste del país que a la zona
centro.

Es decir, se necesita un MC específico
para cada país y para cada región, ya que si se
dice que la educación es un DSS, debe precisarse
qué tipo de educación y para qué grupo de
población, lo cual evidentemente presenta diferencias.
Asimismo, es necesario definir en el nivel de decisión
mayor, quiénes o qué área o dependencia de
la APF debe liderar los DSS.

De igual forma es prioritario el redimensionamiento de
la promoción de la salud que incluya a todos los actores
relacionados con los DSS; es decir, incorporar a la
definición tradicional el que los directivos que a nivel
global toman decisiones, estén convencidos de los
beneficios de actuar de forma conjunta y con integralidad, para
atender las desigualdades en salud.

Es momento de actuar: la salud, junto con la
educación, son la base de toda sociedad. Aumentar la salud
ayudaría a aumentar la productividad. En niños esto
se podría ver reflejado en un aumento en la
educación. Niños en mejores condiciones de salud
son niños que pueden poner más atención en
la escuela. En adultos, se aumenta la capacidad laboral teniendo,
como consecuencia, mejoras económicas.

La disminución de las desigualdades en salud debe
ser una prioridad de cada país o forma de gobierno; su
atención sería un primer paso para eliminar los
contrastes entre regiones.

Para contribuir a un México más
homogéneo y más equitativo, la Equidad en
Salud es un principio que debe quedar representado al
más alto nivel jurídico de las leyes y reglamentos
relacionados con los DSS y debe ser un objetivo
estratégico en las políticas económica y
social, en todos los programas sectoriales
¿se requiere de un Marco Conceptual de los DSS
y la Equidad en Salud paro los países de LA y
México? y en los instrumentales que de
éstos se deriven. Para ello, se debe empezar por definir
de mejor manera los problemas que condicionan las desigualdades
en salud; esto permitiría afrontarlos como oportunidades
de crecer.

En este contexto, un MC de los OSS
específico, es una oportunidad idónea para dar un
paso contundente hacia la construcción de un México
más equitativo.

Para que una condición social sea considerada un
determinante de la salud debe fundamentarse en la evidencia
científica; sólo bajo esta condición
podrá definirse como un DSS.

¿Se requiere de un Marco
Conceptual de los DSS y la Equidad en Salud para los
países de LA y México?

Bibliografía citada

1 México,
Programa Nacional de Salud 2007-2012, Secretaria de
Salud, 2007

2 Organización
Mundial de la Salud. (2010) Determinantes Sociales de
Salud. Revisado el 13 de Octubre de 2010 en
http://www.who.int/social_determinants/es/index.html

3 Organización
Mundial de la Salud. (2008). Comisión sobre Determinantes
Sociales de la Salud. I Resumen Analítico del Informe
Final. Recomendaciones generales de la
Comisión.

4 Margaret Whitehead, Goran
Dahlgren, Conceptos y principios de la lucha contra las
desigualdades sociales en salud; Centro Colaborador de la
OMS para la Investigación Política de los
Determinantes Sociales de la Salud. Universidad de
Liverpool.

5 Exclusión
Social y Extensión de la Protección Social en
Salud; Pedro Brito, Gerente de Área, DPM/SHD,
PAHO.

6 Panel: Las oportunidades para que
los Estados miembros y la oficina de la OPS/OMS impulsen el
trabajo de la Comisión; Introducción: Acción
a nivel de país; Christine Brown, Oficina de Venecia
de la OMS.

7 Margaret Whitehead, Goran
Dahlgren, Conceptos y principios de la lucha contra las
desigualdades en salud: Desarrollando el máximo potencial
de salud para toda la población. Parte 1.

8 Graham, H. Social
Determinants and their unequal distribution: clarifying policy
understandings. The Milbank Quarterly,
82

9 México. Ley de
Planeación. Capítulo Cuarto. Plan y Programas.
Artículo 21, consultada el 13 de octubre de 2010 en
http://www.ordenjuridico.gob.mx/Federal
/Combo/L-56.pdf

10 Organización
Mundial de la Salud. (2008). Comisión sobre Determinantes
Sociales de la Salud. I Resumen Analítico del Informe
Final. Capítulo de Actores.

11 SHCP, Sistema de
Evaluación del Desempeño, consultado el 10 de
octubre de 2010 en http://dgpop.salud.gob.mx/
descargas/sed.pdf

12 SFP, Programa Especial de
Mejora de la Gestión en la Administración
Pública Federal 2008-2012, consultado el 10
de Octubre de 2010 en
http://www.funcionpublica.gob.mx/index.php/pmg.html

13 SHCP, SFP, Consejo Nacional de
Evaluación de la Política de Desarrollo Social,
Lineamientos Generales para la Evaluación de Programas
Federales de la Administración Pública
Federal, publicado en el DOF del 30 de Marzo de
2007.

14 López Arellano,
O., Escudero, J. C., & Carmona, L. D. (2008). Los
determinantes sociales de la salud. Una perspectiva desde el
Taller Latinoamericano de Determinantes Sociales de la
Salud, ALAMES. Medicina Social, 3 (4).

15 Foege, W. H. (2010).
Social Determinants of Health and Health-Care Solutions.
Public Health Reports, 125 (2010-4),
8-10.

16 Foege, W. H. (2010).
Social Determinants of Health and Health-Care Solutions.
Public Health Reports, 125 (2010-4),
8-10.

17 Ministerio de Sanidad y
Política Social de España. (2010).
Monitorización de los Determinantes Sociales
de la Salud y Reducción de las Desigualdades en Salud.
Madrid.

18 OPS/OMS. 47o Consejo
Directivo. 58a Sesión del Comité Regional.
Washington, D.C., EUA, 25-29 de septiembre
2006

19 Cámara de
Diputados, Centro de Estudios de Opinión Pública.
Ramo 33, Subsidios y Reglas de
Operación.

Autor:

Javier E. Jiménez
Bolon

Profesor Investigador Departamento
Relaciones Sociales. DCSH. Universidad Autónoma

Metropolitana Unidad Xochimilco.
Investigación en Salud y Demografía, S.
C.

Diego J. Hernández

Investigación en Salud y
Demografía, S. C.