Detección de casos de trastornos del ánimo en un centro residencial con entorno controlado
1.-
RESUMEN
Las pruebas de tamizaje tienen la enorme ventaja de ser
en su mayoría pruebas estandarizadas que se caracterizan
por ser rápidas, con un costo mínimo y
fácilmente reproducibles por cualquier personal de salud
no necesariamente médico. Reconocer alguna
característica de interés en un conjunto en el que
se presentan muchas otras características es lo que en
español denominamos cribado, tamizado o escrutinio; el
término anglosajón para describir lo anterior es
screening. El Cuestionario de Trastornos Ánimo (CTA) fue
desarrollado hace algunos años para poder cubrir la
necesidad de afinar los procedimientos de evaluación que
identifiquen a los pacientes portadores de trastornos afectivos y
del trastorno bipolar, la búsqueda en lugares donde
existan altas posibilidades de encontrar a estos pacientes y a
través del tamizaje aplicado en la clínica
psiquiátrica y psicológica. Los trastornos del
estado de ánimo están divididos en trastornos
depresivos, trastornos bipolares y dos trastornos basados en la
etiología: trastorno del estado del estado de ánimo
debido a enfermedad médica y trastorno del estado de
ánimo inducido por sustancias. Actualmente se dispone de
poca información respecto a la población de
pacientes en un Centro Residencial con Entorno
Controlado y que además son indicados como consumidores de
sustancias psicoactivas, por ello es importante detectar los
casos que presenten trastornos del ánimo.
La muestra fue formada con 56 pacientes ingresados al
centro con entorno controlado, masculinos, de más de 18
años de edad, indicados como consumidores de sustancias
psicoactivas. Se utilizó el Cuestionario de Trastornos del
Ánimo (CTA): El CTA (MDQ por sus siglas en inglés)
es un instrumento auto aplicable, breve y sencillo, que puede
calificarse fácilmente. Refiere sobre síntomas
maníacos o hipomaníacos a lo largo de la vida, con
el uso de 13 preguntas dicotómicas (Sí/No),
elaboradas a partir de los criterios diagnósticos para
Trastornos Bipolares del DSM IV y de la experiencia
clínica. Antes de iniciar la recolección de los
datos, a los pacientes se les informó que la
administración del (CTA) que forma parte del estudio como
del tratamiento indicado, posteriormente se les explica los
términos del tratamiento, informándoles de los
objetivos y posibles resultados a esperar, obteniendo el
consentimiento informado o de participación al
tratamiento, haciéndoles saber que la información
recopilada tendría un tratamiento estadístico
según las leyes mexicanas que protegen sus datos
generales, y que en ningún caso sería usado para
algún proceso jurídico. En caso de obtener caso
positivo se aplicó el BDI Depresión de Beck y
Eciryc de control de impulsos de "Ramón y
Cajal".
Los resultados que se obtuvieron fueron para las
variables continuas, la edad promedio (± DE) del total de
pacientes fue de 32.13 (± 9.45) años (rango de 19 –
55 años); la estadía en meses fue de 15.57
(±10.65) meses (rango de 3 – 61 meses), el
CTA teniendo una puntuación promedio del
cuestionario de 4.55 (±3.32) respuestas positivas (rango
de 0 – 13). Respecto a las variables categóricas, al
Consumo de Drogas se obtiene que marihuana 60.71%, cocaína
30.36%, anfetaminas y metanfetaminas 5.36%, otros 3.57%. Ante el
Nivel de Adicción se obtiene Uso 1.79%, abuso 19.64%,
dependencia 78.57%. Referente al Control de impulsos (ECIRyC),
con control de impulsos 85.71%, Sin control de impulsos
14.29%. Respecto a la Depresión (BDI), sin
depresión 80.36%, depresión leve 7.14%,
depresión moderada 5.36%, depresión grave 7.14%.
Respecto a la Impresión Diagnóstica asociada a los
instrumentos aplicados se tiene como Eutímico 80.36%,
depresión 10.71%, tipo bipolar 7.14% y no especificado
1.79%.
En discusión la muestra en la que se
aplicó el instrumento estuvo compuesta por pacientes
indicados como consumidores de sustancias psicoactivas suponiendo
que portan padecimientos dentro del grupo de los trastornos del
ánimo en algún tiempo, antes, durante y
después del consumo de drogas. Por lo que el CTA mide de
acuerdo al punto de corte = 7 y no tanto en el punto de
corte = 10 sugerido, asimismo será
necesario que se aplique en poblaciones abiertas
donde muy probablemente el punto de corte óptimo
será menor (Corona y colaboradores
2007). Los sujetos con trastorno antisocial de la
personalidad también pueden experimentar disforia,
incluidas quejas de tensión, incapacidad para tolerar el
aburrimiento y estado de ánimo depresivo
(DMS IV-TR), el trastorno antisocial de la
personalidad en un adulto asociado a un trastorno relacionado con
sustancias no se establece este diagnóstico.
Después de realizar un análisis COR indica que el
punto de corte = 7 es adecuado para poblaciones
distintas al espectro bipolar.
2.-
ANTECEDENTES
Las pruebas de tamizaje son menos específicas que
otras, pero tienen la enorme ventaja de ser en su mayoría
pruebas estandarizadas que se caracterizan por ser
rápidas, con un costo mínimo y
fácilmente reproducibles por cualquier personal de salud
no necesariamente médico. Reconocer alguna
característica de interés en un conjunto en el que
se presentan muchas otras características es lo que en
español denominamos cribado, tamizado o escrutinio; el
término anglosajón para describir lo anterior es
screening (Galván Barahona, 2009).
En este sentido, la organización mundial de la
salud (OMS), define tamizaje como "el uso de una prueba sencilla
en una población saludable, para identificar a aquellos
individuos que tienen alguna patología, pero que
todavía no presentan síntomas". Por su parte el
servicio de fuerzas preventivas de Estados Unidos puntualiza que
tamizaje son, "aquellas acciones preventivas en las cuales una
prueba o examen sistematizado es usado, para identificar a los
pacientes que requieren una intervención especial". El
objetivo de la prueba es la población o algún grupo
determinado de ella por su carácter global, estamos
hablando de tamizaje poblacional, mientras que si nos limitamos a
los pacientes que examinamos en la consulta diaria por cualquier
motivo y aprovechamos la circunstancia para ofrecerles una
exploración que nos revele si padece una enfermedad
subclínica o está expuesto a un factor de riesgo,
hablamos de tamizaje de búsqueda de casos (Galván
Barahona, 2009).
Los tamizajes tienen dos propósitos. El primero,
ayuda a determinar si hay un posible problema o trastorno. El
segundo, permite dar la información cuando se canaliza o
se remite el caso. Un tamizaje en salud mental es una serie de
preguntas, que cuando son contestadas, pueden indicar la
presencia o ausencia de un problema de salud mental en
particular. Un tamizaje no diagnóstica un trastorno
mental. Estas pruebas de tamizaje siguen los lineamientos de la
DSM-IV (Ministerio de la Protección Social, Colombia
2008)
El Cuestionario de Trastornos del Ánimo (CTA) fue
desarrollado hace algunos años para poder cubrir la
necesidad de afinar los procedimientos de
evaluación que identifiquen a los pacientes portadores de
trastornos afectivos y del trastorno bipolar, la búsqueda
en lugares donde existan altas posibilidades de encontrar a estos
pacientes y a través del tamizaje aplicado en la
clínica psiquiátrica y psicológica. En este
sentido, los instrumentos de tamizaje juegan un papel importante,
se trata de un cuestionario autoaplicable, breve, con respuestas
afirmativas o negativas, que puede identificar a pacientes con
elevadas posibilidades de presentar un trastorno bipolar (Corona
Rodrigo, et. al. 2007).
Este instrumento fue probado originalmente, demostrando
que posee suficiente sensibilidad y especificidad para la
detección de casos. Ha sido traducido al idioma
español, ha demostrado adecuada sensibilidad y
especificidad, con puntos de corte más bajos, en el
presente estudio el punto de corte de 10 se considera adecuado
debido a que el instrumento fue evaluado en una población
muy selectiva y exclusiva para trastornos afectivos.
Deberán llevarse a cabo futuras investigaciones para
conocer la operatividad del cuestionario en otro tipo de
poblaciones. La información obtenida comprueba que el CTA,
en su versión en idioma español, es un instrumento
de tamizaje de utilidad para detectar con buenas posibilidades
casos positivos dentro del espectro bipolar. (Corona Rodrigo, et.
al. 2007).
Las características psicométricas de la
versión española son similares a las de la
versión original. En la adaptación española
del MDQ, presenta un punto de corte de 7 respuestas positivas a
síntomas de hipomanía muestran una buena capacidad
discriminativa para desorden bipolar en pacientes atendidos en
consultas externas psiquiátricas, por lo que se propone
este punto de corte para la detección de desorden bipolar
en pacientes psiquiátricos ambulatorios
(Sánchez-Moreno, J, et. al. 2008).
El Trastorno Bipolar tipo II generalmente se confunde
con el trastorno depresivo mayor, pero la clave para su
diagnóstico temprano consiste en la detección de
los episodios hipomaníacos. Como consecuencia
de las fallas en el diagnóstico de este trastorno,
particularmente debidas a la falta de identificación de la
hipomanía, actualmente se recomienda el uso rutinario de
instrumentos válidos y de fácil aplicación
que permitan detectarlos, como por ejemplo el Cuestionario de
Trastornos del Humor (MDQ). Debido a que en Venezuela no se
cuenta hasta la fecha con herramientas válidas para
pesquisar el TB-II, los autores se propusieron validar el MDQ en
pacientes con el diagnóstico de depresión mayor en
una consulta de psiquiatría general, con un punto de corte
= 7, el cual es el recomendado por su autor. Sobre la base de los
resultados obtenidos se puede afirmar que el MDQ con un punto de
corte = 7 es un instrumento válido y de
fácil aplicación para detectar el
Trastorno Bipolar tipo II en una consulta general de
psiquiatría a partir del trastorno depresivo mayor
(González Alfonso, et. al. 2009).
Los trastornos del estado de ánimo están
divididos en trastornos depresivos, trastornos bipolares y dos
trastornos basados en la etiología: trastorno del estado
del estado de ánimo debido a enfermedad médica y
trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias.
Referente a los trastornos depresivos se ubica el trastorno
depresivo mayor, trastorno Distímico y trastorno depresivo
no especificado se distinguen de los trastornos bipolares al no
tener una historia previa de episodio maníaco, mixto o
hipomaníaco. Los trastornos bipolares se ubica el
trastorno bipolar I, trastorno bipolar II, trastorno
ciclotímico y trastorno bipolar no especificado que
implican la presencia o historia de episodios maníacos,
episodios mixtos o episodios hipomaníacos,
comúnmente acompañados por la presencia o historia
de episodios depresivos mayores (DSM- IV-TR, 2002).
El trastorno depresivo mayor se caracteriza por uno o
más episodios depresivos mayores, el trastorno
distímico por lo menos de dos años en los que ha
habido más días con estado de ánimo
depresivo que sin él, se acompaña de
otros síntomas depresivos que no cumplen el criterio para
un episodio depresivo mayor, el trastorno depresivo no
especificado se utiliza para indicar las características
depresivas que no cumplen con los criterios de algún
trastorno anterior. El trastorno bipolar I se caracteriza por uno
o más episodios maníacos o mixtos, habitualmente
acompañados por episodios depresivos mayores, el trastorno
bipolar II presenta uno o más episodios depresivos mayores
acompañados cuando menos de un episodio
hipomaníaco, el trastorno ciclotímico refiere al
menos dos años de numerosos períodos de
síntomas hipomaníacos que no cumplen con episodios
de maníaco y numeroso períodos de síntomas
depresivos, el trastorno bipolar no especificado se ubica para
indicar el trastorno bipolar que no cumple a los anteriores. El
Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad
médica se caracteriza por una acusada y prolongada
alteración del estado de ánimo que se considera un
efecto fisiológico directo de la enfermedad médica.
El Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias
se refiere por una acusada y prolongada alteración del
estado de ánimo que se considera un efecto
fisiológico directo de una droga, un medicamento, otro
tratamiento somático para la depresión o la
exposición a un tóxico. El Trastorno del estado de
ánimo no especificado se usa para los criterios que no
cumplen para ningún trastorno del estado de ánimo y
que es difícil de ubicar en trastornos depresivos o
trastorno bipolares (DSM-IV-TR, 2002).
Contar con métodos e instrumentos clínicos
que permitan detectar con mayor facilidad casos de espectro
bipolar, tanto en poblaciones clínicas como en poblaciones
abiertas, repercutirá en una evolución de la
enfermedad con un mejor pronóstico. Es necesario que
estudios futuros valoren esta versión del cuestionario en
español en otro tipo de poblaciones como pacientes del
primer nivel de atención médica o en
población abierta (Corona Rodrigo, et. al.
2007).
Actualmente se dispone de poca información
respecto a la población de pacientes en un
Centro Residencial con Entorno Controlado y que además son
indicados como consumidores de sustancias psicoactivas, por ello
es importante detectar los casos que presenten trastornos del
ánimo, que en un momento en particular, favorezca el
consumo de sustancias psicoactivas (medicamentos controlados y/o
drogas ilegales) con la idea central de controlar su estado
emocional.
3.-
METODOLOGÍA
SUJETOS. La muestra fue formada con 56 pacientes
ingresados al centro con entorno controlado, masculinos, de
más de 18 años de edad, indicados como consumidores
de sustancias psicoactivas, de manera aleatoria durante dos meses
de 2011.
INSTRUMENTO. Cuestionario de Trastornos del Ánimo
(CTA): El CTA (MDQ por sus siglas en inglés) es un
instrumento auto aplicable, breve y sencillo, que puede
calificarse fácilmente. Refiere sobre síntomas
maníacos o hipomaníacos a lo largo de la vida, con
el uso de 13 preguntas dicotómicas (Sí/No),
elaboradas a partir de los criterios diagnósticos para
trastornos bipolares del DSM IV y de la experiencia
clínica. Una pregunta final evalúa el estado
anímico de ese momento y otra pregunta evalúa las
alteraciones funcionales debidas a estos síntomas. Puede
ser aplicado por cualquier miembro del equipo médico con
experiencia básica en el manejo de pacientes. Esta
versión en español (traducida del inglés)
con ajustes y modificaciones para hacerlos similar al original,
por lo que se logra una versión final.
PROCEDIMIENTO. Antes de iniciar la recolección de
los datos, a los pacientes se les informó que la
administración del CTA que forma parte del estudio como
del tratamiento indicado, posteriormente se les explica los
términos del tratamiento, informándoles de los
objetivos y posibles resultados a esperar, obteniendo el
consentimiento informado o de participación al
tratamiento, haciéndoles saber que la información
recopilada tendría un tratamiento
estadístico según las leyes mexicanas que protegen
sus datos generales, y que en ningún caso sería
usado para algún proceso jurídico. Se aplica el
CTA, en la obtención de casos positivos se aplicó
el BDI Depresión de Beck y Eciryc de control de impulsos
de "Ramón y Cajal". Los análisis
estadísticos se realizaron con el programa
PASW 18.0 (SPSS) en estadística
descriptiva, frecuencias y graficas de referencia para las
variables categóricas, de media y desviación
típica para las variables continuas, además del
análisis discriminante y curva COR para ubicar la
sensibilidad y especificidad del instrumento CTA en esta
población en específico.
4.-
RESULTADOS.
La muestra con la que se llevó a cabo el estudio
se conformó con 56 pacientes internos en el centro
residencial con entorno controlado e indicados como consumidores
de sustancias psicoactivas. La edad promedio (± DE) del
total de pacientes fue de 32.13 (± 9.45) años
(rango de 19 – 55 años); la estadía en meses fue de
15.57 (±10.65) meses (rango de 3 – 61 meses); El CTA fue
respondido por la totalidad de los sujetos, el número de
respuestas positivas varió desde ninguna hasta doce,
teniendo una puntuación promedio del cuestionario de 4.55
(±3.32) respuestas positivas (rango de 0 – 13). Respecto
al Consumo de drogas se obtienen: Opio 0.00%,
heroína 0.00%, marihuana 60.71%, cocaína 30.36%,
LSD 0.00%, anfetaminas y metanfetaminas 5.36%, otros 3.57%. Ante
el nivel de adicción se obtiene Uso 1.79%, abuso 19.64%,
síndrome de abstinencia 0.00%, dependencia
78.57%. Referente al Control de impulsos (ECIRyC): Con control de
impulsos 85.71%, Sin control de impulsos 14.29%. Respecto a la
Depresión (BDI): Sin depresión 80.36%,
depresión leve 7.14%, depresión moderada 5.36%,
depresión grave 7.14%. Respecto a la impresión
diagnóstica asociada a los instrumento aplicados se tiene
como Eutímico 80.36%, depresión
10.71%, tipo bipolar 7.14% y no especificado 1.79%. A
partir del punto de corte = 7 en el CTA se obtiene una (FVP)
Sensibilidad de 0.8571 (85.71%), (FVN) Especificidad de 0.9524
(95.24%), (TFP) tasa de falsos positivos 0.0476
(4.76%), (TFN) tasa de falsos negativos de 0.1429 (14.29%), (VPP)
valor predictivo positivo de 0.8571 (85.71%), (VPN) valor
predictivo negativo 0.9524 (95.24%), (VG) valor global de 0.9286
(92.86%).
En la gráfica No.1 de consumo de drogas se puede
observar las frecuencias ubicadas según el tipo de
droga.
En la gráfica No. 2 se puede observar la
frecuencia referente al nivel de adicción.
En la gráfica No. 3 se observa la frecuencia
respecto a la Depresión en relación a distintos
niveles de gravedad.
En la gráfica No. 4 se observa la frecuencia
referente al control de impulsos.
En la gráfica No. 5 se puede observar la
ubicación por grupo: sanos – enfermos, y falsos
positivos.
En la gráfica No. 6 se puede observar la
frecuencia respecto a la impresión diagnóstica en
la muestra obtenida.
En la gráfica No. 7 se puede observar la
tendencia de la curva COR con estado real positivo: con
alteración del estado de ánimo. Un área bajo
la curva de 0.974. Indica eficacia en la medición en esta
población de pacientes.
Curva COR
Los segmentos diagonales son producidos por
los empates.
5.
DISCUSION
Es necesario hacer énfasis en que la muestra en
la que se aplicó el instrumento estuvo compuesta por
pacientes indicados como consumidores de sustancias psicoactivas
suponiendo que portan padecimientos dentro del grupo de los
trastornos del ánimo en algún tiempo, antes,
durante y después del consumo de drogas, y que se
encuentran en el centro residencial con entorno
controlado.
Se esperaba que en esta población presentara
algún tipo de trastorno del ánimo como es la
depresión, en el entendido que se encuentran el centro
residencial con entorno controlado, sin embargo el 80.36% no
presenta depresión y el 85.71% presenta buen control de
los impulsos, indicando que los individuos no presentan
trastornos del estado de ánimo en este aspecto.
El 10.71% presenta depresión en sus distintos
niveles y el 7.14% dentro del espectro bipolar, por lo que el CTA
mide de acuerdo al punto de corte = 7 y no tanto en el punto de
corte = 10 en este tipo de población, que es sugerido por
Corona y colaboradores (2007). Estos
autores comentan que es necesario corroborar los datos obtenidos
en este estudio con otros que se realicen en poblaciones con
diagnósticos más heterogéneos y en distintos
escenarios clínicos. Asimismo será necesario que se
aplique en poblaciones abiertas donde muy probablemente el punto
de corte óptimo será menor, situación que se
obtiene en el presente estudio.
Es necesario considerar que los sujetos con trastorno
antisocial de la personalidad pueden experimentar disforia,
incluidas quejas de tensión y estado de ánimo
depresivo. Pueden presentar asociación de trastornos de
ansiedad, trastornos depresivos, trastornos relacionados con
sustancias, trastorno de somatización, juego
patológico y otros trastornos del control de
los impulsos. La población del centro residencial con
entorno controlado presenta el estigma de que sus internos tienen
trastorno antisocial de la personalidad por el hecho de situarse
en dicho centro.
El trastorno antisocial de la personalidad en un adulto
asociado a un trastorno relacionado con sustancias no se
establece como diagnóstico, sino que prevalece el
trastorno del ánimo inducido por sustancias, aunque
algunos actos antisociales sean consecuencia del trastorno
relacionado con sustancias por ejemplo venta ilegal de drogas o
robos con el fin de obtener dinero para drogas, este es el caso
de las personas en estudio de la muestra obtenida, indicando que
es un población heterogénea en sus
diagnósticos.
La evaluación de la prueba diagnóstica
después de realizar un análisis COR en donde se
calibró con un punto de corte 7 se encontró que la
sensibilidad y la especificidad de la prueba, generó una
sensibilidad de 0.8571 y una especificidad de 0.9524, lo que le
confiere un valor predictivo positivo de 0.8571 y un valor
predictivo negativo de 0.9524, lo que coincide con la
adaptación española
(Sánchez-Moreno, 2008), la
adaptación venezolana (González
Alfonso, 2009), indicando que el punto de corte = 7
es adecuado para poblaciones distintas al espectro
bipolar.
El no identificar adecuadamente la naturaleza del
trastorno del ánimo en este tipo de pacientes que consumen
sustancias psicoactivas, con frecuencia lleva a la
aplicación de tratamientos inapropiados y de baja eficacia
ante la expectativa del paciente. Esto tiene implicaciones en la
práctica clínica cotidiana, en el desarrollo de
estudios de investigación, y en general, en las
políticas de salud pública referente a un centro
residencial con entorno controlado. Por lo tanto, contar con
métodos e instrumentos clínicos que permitan
detectar con mayor facilidad casos con algún trastorno del
ánimo en este tipo de población repercute en una
evolución del tratamiento con un mejor pronóstico
de éxito.
6.-
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Autor:
Carlos René Rubio
Sánchez
PROFESIÓN: PSICÓLOGO
CLÍNICO – SALUD EN EL TRABAJO, UNAM.
LUGAR: QUERÉTARO, MÉXICO –
2011.
CATEGORÍA: PSICOLOGIA CLÍNICA, SALUD EN
EL TRABAJO, DE
LAS ADICCIONES, TAMIZAJE DE ADICCIONES, PSICOTERAPIA
COGNITIVO CONDUCTUAL DE LA ADICCIÓN DEL INTERNO EN CENTRO
RESIDENCIAL CON ENTORNO CONTROLADO.