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Sistema de salud en Uruguay. Análisis crítico




Enviado por Alvaro Fernandez



  1. Modelo
    analítico de sistema de salud según
    OMS
  2. Enfoque descriptivo del sistema de salud en
    Uruguay
  3. Descripción del sistema de
    atención médica
  4. Enfoque analítico del sistema de salud
    en Uruguay
  5. Debilidades existentes en la relación
    objetivos, estructura y funciones del SNIS
  6. Desafíos
  7. Sustentabilidad
  8. Síntesis: alternativas de
    abordaje
  9. Bibliografía

Modelo
analítico de
sistema de salud según
OMS.

El fortalecimiento de sistemas de salud es
una de las cuatro orientaciones de la estrategia institucional de
la OMS cuyo objetivo específico incluye conceptos y
valores básicos de la Estrategia Mundial de Salud para
Todos, que consiste en establecer «sistemas de salud que
mejoren de forma equitativa los resultados
sanitarios, respondan a las exigencias legítimas de la
población y sean financieramente justos». La OMS ha
trabajado en la creación de una base más adecuada
para el desarrollo de los sistemas de salud nacionales mediante
la generación de un marco que evalúa el
desempeño. La finalidad del mencionado marco es: sentar
las bases para la presentación de pruebas
científicas sobre las relaciones entre la
organización y los resultados de los sistemas de salud a
fin de proporcionar información a los gobiernos para la
elaboración de las políticas sanitarias para
mejorar la salud, lograr una capacidad de respuesta del sistema a
las expectativas legítimas de la población y una
equidad de la contribución financiera necesaria para
que funcione el sistema.

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Mediante la Construcción y el fortalecimiento de
los sistemas de Salud será posible asegurar mejores
resultados sostenibles a largo plazo, mediante una clara
comprensión de prioridades, capacidades y ventajas de lo
que un sistema representa.

Dentro de la construcción de un sistema de salud
hay 6 elementos a tener presente que de su adecuada
interrelación depende el éxito de funcionamiento
del sistema.

1. Buenos Servicios de Salud. Son
los que ofrecen eficacia, calidad de aseguramiento e
intervención oportuna con mínimo
desperdicio de recursos. Requieren incorporación de
personal capacitado con adecuada financiación en buen
ambiente organizacional que proporcione incentivos a usuarios y
proveedores, teniendo presente: Comportamiento de la
demanda, paquete de servicios integrados según tendencia
del mercado, relación y organización de
proveedores, infraestructura y
logística.

2. Adecuada fuerza laboral. Implica la
combinación de personal competente y suficiente con los
recursos disponibles para el logro de los mejores resultados. El
buen desempeño de la fuerza de trabajo sanitario, es aquel
que es dinámico, competente, disponible y
productivo.

3. Adecuada Información. Permitirá
el buen funcionamiento del sistema garantizando la
producción, análisis, difusión y uso de la
misma. La presencia de un cuerpo de trabajo para apoyar el
desarrollo de información sanitaria y
sistemas de vigilancia, el desarrollo de herramientas e
instrumentos estandarizados y la recopilación y
publicación de las estadísticas
internacionales de salud, estos son los componentes clave de un
sistema de Información. Para lograr mantener un adecuado
sistema de información en salud se debe: generar datos
poblacionales, tener capacidad de detectar, investigar, comunicar
y contener eventos, tener capacidad de sintetizar
información y clasificar, contar con sistemas nacionales
de información para el análisis, generar informes
únicos apropiados, aumentar vigilancia nacional y que sean
capaz de generar capacidad de respuesta, realizar seguimiento del
rendimiento mediante indicadores.

4. Acceso equitativo a recursos, tecnologías e
insumos médicos.
Debe garantizar el acceso equitativo
a insumos y tecnología de probada calidad, seguridad,
eficacia y costo-efectividad para un lograr un uso
científicamente racional y rentable. Es necesario
entonces: instaurar políticas nacionales, prácticas
fiables de fabricación, apoyo del uso racional de
medicamentos esenciales, establecimiento de normas y
estándares, fomento de contratación confiable
evitando falsificaciones, estándares de vigilancia en
calidad y seguridad y estímulo para el desarrollo de
nuevos productos.

5. Financiación adecuada. Recauda fondos
para asegurar el uso de servicios necesarios protegiendo de
catástrofe financiera y empobrecimiento asociado,
permitiendo alcanzar cobertura universal. Para el logro de
ésto se debe guiar la aproximación de cualquier
país mediante: obtención de fondos adicionales,
reducir dependencia de pagos de bolsillo avanzando hacia el
prepago, adaptar medidas adicionales para mejorar
protección social a grupos vulnerables, mejorar eficiencia
en uso de recursos, promover transparencia en rendición de
cuentas, generar información de calidad sobre sistemas
financieros, difundir información sobre estado de
financiación, mejorar mecanismos de prepago y
mancomunación de riesgos, garantizar financiación
de fuentes nacionales y promover el diálogo internacional
para incrementar fondos.

6. Liderazgo y gobernanza. Implica asegurar una
política estratégica para la supervisión y
previsión de regulaciones e incentivos adecuados.
También conocida como Administración del gobierno
en materia de salud y su relación con los actores que
conlleva a supervisión con el fin de proteger el
interés público. Existen algunas funciones comunes
a seguir: Establecer políticas de orientación
(objetivos y directrices), supervisar como garantía de
protección financiera, colaboración y
coalición entre sectores y el gobierno, diseño de
regulaciones e incentivos, rendición de cuentas para
asegurar transparencia, desarrollo de políticas
sectoriales y trabajar con socios externos.

Acciones Prioritarias de OMS
2007.

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Metas del sistema de
salud.

La salud. La meta definitoria es mejorar
la salud de la población reflejando la salud de las
personas a lo largo de la vida resumida en mortalidad prematura y
los episodios de salud no mortales.

La capacidad de respuesta. Busca acrecentar la
capacidad de respuesta del sistema de salud a las expectativas
legítimas de la población. Tiene dos componentes
principales: El primero es el «respeto a las
personas», que incluye tres dimensiones: a.
Respeto a la dignidad. b. Respeto a la autonomía
personal. c. Respeto a la confidencialidad.

El segundo componente, la
«orientación del usuario» que consta de cuatro
elementos:

I. Atención pronta de las
necesidades en materia de salud. II. Comodidades
básicas.

III. Acceso a redes de apoyo social durante la
asistencia.

IV. Elección de la institución y la
persona que dispensan la atención.

La equidad de la contribución
financiera
se requiere un grado importante de
mancomunación de los riesgos financieros además la
contribución de los hogares pobres al sistema de salud
debe ser menor que la de los ricos.

Factores que determinan el
Desempeño del sistema de salud.

En todo sistema de salud las organizaciones
deben cumplir cuatro funciones básicas: la
financiación, la prestación de servicios, la
rectoría y la generación de recursos (ver figura
1
).

La financiación es
el proceso mediante el cual se recaudan ingresos de
fuentes primarias y secundarias, se acumulan en fondos
mancomunados y se asignan a las actividades de prestación
de servicios. Se divide en tres sub-funciones: 1.
recaudación de ingresos, 2. mancomunación de fondos
y 3. Compras.

La recaudación de ingresos es la
movilización de dinero a partir de fuentes primarias
(hogares y empresas) y secundarias (gobiernos y organismos
donantes). Existen ocho mecanismos básicos para movilizar
fondos: pagos en fectivo, seguro voluntario en
función de los ingresos, seguro voluntario en
función del riesgo, seguro obligatorio, impuestos
generales, impuestos específicos, donaciones de
organizaciones no gubernamentales, y transferencias de
organismos donantes.

La mancomunación de fondos es la
acumulación de ingresos en beneficio común de los
participantes compartiéndose el riesgo financiero. La
compra es el proceso mediante el cual los
ingresos acumulados en los fondos mancomunados se
asignan a proveedores institucionales o individuales para
proporcionar una serie de intervenciones pudiendo
abarcar actividades de presupuestación en sistemas
públicos. La prestación de servicios de
salud
consiste en la combinación de insumos en un
proceso. Puede ser servicios de salud personal y no personal. Los
primeros son servicios que recibe directamente el
individuo, ya sean preventivos, de diagnostico,
terapéuticos o de rehabilitación,
generen o no externalidades. Los segundos son
intervenciones que se aplican a colectividades.

Generación de recursos incluyen
un grupo diverso de organizaciones que producen insumos para esos
servicios. Proveen recursos humanos, equipamiento,
medicamentos.

Rectoría Consiste en establecer
reglas de juego uniformes para todos los actores del sistema
permitiendo dar orientaciones estratégicas para el sistema
de salud en su conjunto. Abarca tres aspectos esenciales:
formular, aplicar y vigilar normas para el sistema
de salud.La rectoría puede subdividirse en seis
sub-funciones: diseño del sistema global,
evaluación del desempeño, fijación de las
prioridades, promoción intersectorial,
reglamentación y protección del
consumidor.

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Enfoque
Descriptivo del Sistema de Salud en
Uruguay.

I. Datos
Demográficos.

Uruguay cuenta con una población de
aproximadamente 3´251.526 habitantes. Cerca del 94.93% de
la población reside en áreas urbanas y solamente
5.07% viven en el medio rural1. La mayor parte de la
población 88% es de ascendencia europea y sólo un
8% son mestizos con una pequeña minoría de
afro-descendientes correspondiente al 4%. Presenta un
patrón demográfico atípico para la
región América del Sur. La
distribución por edades de la población es
demográficamente envejecida situándose en una etapa
de "transición avanzada",
con cifras bajas de fecundidad y un paulatino envejecimiento
hacia la cúspide de la pirámide poblacional debido
a una consistente reducción de la mortalidad. La
población de >60años, representa un
17.7% de la población total, mientras que la
población menor de 15 años representa el 23.1% de
la población total.

La Esperanza de vida estimada para el 2009
es de 76.5 años, siendo de 73.1 en hombres y 80.1 en
mujeres con una brecha de aproximadamente 7años
2.

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II. Situación
Epidemiológica.

Dado que el proceso de transición
epidemiológico se ha completado en Uruguay, las
enfermedades crónicas y degenerativas son las de mayor
prevalencia como principal causa de morbimortalidad a
consecuencia de los estilos de vida, mientras que las
infectocontagiosas son poco frecuentes. La tasa de mortalidad
global por todas las causas es de 9.4 por mil habitantes con un
aumento sostenido en el grupo de 65 años y más 70%
y una disminución en el grupo de menores de 5
años 4,3%. El 33% de los uruguayos son
fumadores, un 53% consumen alcohol de manera
habitual y un 35% son sedentarios. Además el
37% de los adultos son hipertensos y 54% padecen
obesidad.

La tasa de mortalidad materna es de 20/100000 nacidos
vivos cuya causa directa es el aborto inseguro hacia el 2007 y
una elevada frecuencia de suicidios de aprox. 570
personas –año con una relación por sexo
de 3 hombres por 1 mujer para el 2011.

Tabla 1: Indicadores básicos del
Uruguay 20093

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III.
Descripción del Sistema de Atención
Médica.

Reseña
histórica.

Hacia fines del siglo XVIII y principios
del XIX nacen los primeros hospitales
públicos como producto de acciones de obra de caridad y
comunidades religiosas. En 1878 el cabildo de
Montevideo en conjunto con religiosos funda el
primer Hospital de la Caridad, que hacia 1911
recibirá el nombre de Hospital Maciel. El
Ministerio de Salud Pública fue creado en
1934 con cometidos normativos y asistenciales. Hacia
1935 el subsector privado se afirma con la creación
de Centros de Asistencia Médica del Sindicato
Médico (CASMU) y la incorporación del
seguro de enfermedad de los Trabajadores privados (Ex DISSE)
hacia los 60´s. En 1957 se crea el primer seguro
parcial en salud con el Hospital Británico
sólo para hospitalización de funcionarios de
ferrocarriles del Estado (AFE). Hacia 1979 se crea el Fondo
Nacional de Recursos (FNR) responsable del financiamiento de los
Institutos de Medicina Altamente Especializados (IMAE) con
tratamientos de alto costo y complejidad. En 1987 se crea la
Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE)
como organismo público encargado de administrar los
establecimientos de Atención de salud del MSP.

Tabla 2: Reseña Histórica
del Sistema de Salud5.

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El sistema de salud considerado un modelo de
atención mixto está conformado por un grupo
heterogéneo de instituciones con desarrollo desigual y
poca presencia coordinadora tendiente hacia un modelo de seguro
social. Para la descripción del sistema salud se pudieran
identificar dos grandes grupos dentro de los efectores del sector
salud: Subsistema público y privado.

Tabla 3: Funciones de los componentes
del Subsistema.

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GRAFICA DE RELACIONES: Funciones-
Organismos- Estructura y objetivos

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Dentro de los beneficios ofrecidos se incluye una
canasta de servicios integrales que incluye asistencia
ambulatoria convencional, hospitalaria en cirugía y
medicina familiar, gineco-obstetricia y pediatría;
asistencia de emergencia y urgencias domiciliarias en medicina
general y pediatría conocido como Plan Integral de
Atención a la Salud (PIAS)6.
En el sector privado los seguros ofrecen diversos esquemas de
cobertura dependiendo de los contratos o convenios
hechos. Todas las actividades de Promoción y
prevención se encuentran bajo responsabilidad del
Ministerio de Salud Pública.

Los beneficiarios del SNIS son todas las personas que
residen en el territorio nacional, trabajadores en
relación de dependencia públicos o privados que
aportan al sistema de acuerdo a ingreso y que reciben
atención en ASSE o IAMC, además los hijos de todo
trabajador menor de 18 años o mayor con discapacidad y
grupo mayor de 18 hasta 21 años que paguen
cuota diferencial además del aporte al FNR, al igual que
concubino; los jubilados con ingresos no superiores a 2,5 de base
prestacional y contribución mensual. Por último
también se incluyen integrantes del sector
informal y desempleados siendo amparados por ASSE y
financiados por recursos del presupuesto nacional.

El financiamiento del sistema de seguro nacional de
salud se lleva a cabo con los aportes obligatorios de los
trabajadores y del sector empresarial, jubilados, personas
públicas no estatales y contribuciones estatales. Las
personas independientes contribuyen al sistema
mediante el pago de cuota que les facilita afiliación a
ASSE o IAMC. Los trabajadores formales realizan
contribución por porcentaje salarial dependiendo de base
mínima (6% mayor al umbral con hijos < de 18
años o > con discapacidad o 4,5% aquellos que no supera
base sin hijos y 3% con menores ingresos). El sector
informal y no contributivo reciben atención por ASSE. Su
financiamiento es por vía presupuestal,
asignados por el Ministerio de Economía, con
recursos de rentas generales del Estado.

Por otro lado, las contribuciones por parte de los
empleadores, corresponde al 5% de lo pagado. El financiamiento de
Sanidad militar y Policial está incluido dentro del
Presupuesto del Ministerio de Defensa y del Interior
respectivamente. Los gastos del Hospital de Clínicas
están cubiertos dentro del presupuesto de la
UDELAR.

El Fondo Nacional de Recursos (FNR) se encarga de
asegurar la cobertura de eventos catastróficos financiando
la prestación del servicio de IMAEs, el cual obtiene
recursos a partir de contribuciones de todos los afiliados fijado
por el Ejecutivo (IAMC retiene para FNR el resto se
encarga el tesoro de la Nación). El sector privado se
financia con fondos de hogares provenientes de pagos
de bolsillo y primas de seguros privados.

Dentro de los recursos con los cuales se
cuenta se pueden mencionar:

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Para el adecuado funcionamiento del sistema se necesita
información relevante sobre salud poblacional,
enfermedades de notificación obligatoria, y proveedores de
salud, la cuál es recabada por la Dirección General
de Salud (DIGESA) en el ámbito público, de la misma
forma se da para el privado cuya responsabilidad de proveer
información asistencial y económica-financiera
recae en el Sistema Nacional de Información
(SINADI).

La función de rectoría se desarrolla a
través del MSP mediante la coordinación e
interacción con la Junta Nacional de Salud (JUNASA) que se
encarga de la administración del seguro y la
Dirección General de Salud (DIGESA- DIGESE) en cargada de
la vigilancia epidemiológica y regulación sanitaria
además de recopilar información de factores de
riesgo para la salud.

Enfoque
Analítico del Sistema de Salud en
Uruguay.

Pasos técnicos dados de cada
función del sistema de salud desde 2005 al 2012 para su
reforma8.

La reforma sanitaria se ubica en un contexto de
transformaciones sociales, económicas y políticas;
se basa en cambios complementarios y progresivos que se plasmaron
a través de la promulgación de un conjunto de leyes
y decretos dentro de los que se destaca: la creación de la
Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE)
por la Ley No 18.161 como servicio descentralizado, el Fondo
Nacional de Salud (FONASA) por la Ley No. 18.131, el Sistema
Nacional Integrado de Salud (SNIS) por la Ley No. 18.211 y la
elaboración de un conjunto de normas que sustentan el
nuevo rol rector del MSP sobre el conjunto del
sistema.

A continuación se identifican los principales
pasos que definen el funcionamiento y nuevas competencias en
materia de rectoría sectorial del Sistema Nacional
Integrado de Salud.

a. Creación de ASSE como servicio
descentralizado
permitiendo establecer una clara
separación entre las funciones asistenciales
y de conducción de la política sanitaria. Brinda
servicios de salud a la población bajo la
supervisión del MSP concentrando así el
desempeño a las funciones relativas de Rectoría
Sectorial.

b. Creación del FONASA que garantice el
financiamiento del régimen de prestación de
asistencia médica de los beneficiarios del Seguro de
Enfermedad del BPS (Banco de Previsión Social), de los
jubilados y de los funcionarios públicos.
Esto se implementó en base a ingresos de los cotizantes y
de la asignación a los prestadores según el riesgo
de la población cubierta.

c. Creación del SNIS como
órgano desconcentrado dependiente del MSP, la Junta
Nacional de Salud (JUNASA) con cometidos
específicos en la administración del Seguro
Nacional de Salud y cuyo funcionamiento esta reglado por el
Decreto 113/2009 del 2.3.2009, busca fortalecer el derecho a la
protección de la salud que tienen todos los habitantes del
país estableciendo modalidades para su acceso a servicios
integrales.

d. Normas que adecuan la estructura del MSP a su
nuevo rol Rector,
mediante la reorganización de la
Dirección General de Salud (Decreto 433/2008),
estableciendo una estructura de inteligencia sanitaria adecuada
al ejercicio de las competencias de vigilancia y
fiscalización del SNIS con la creación de
dependencias para: Fiscalización, Normalización,
Habilitación Sanitaria, Epidemiología, Salud
Ambiental e Instituto Nacional de Donación y Trasplante
como órgano desconcentrado del MSP (Ley
18.362).

Los cambios en el modelo de gestión,
financiamiento y atención son los pilares para el logro de
un nuevo "modelo de atención en salud". En
este sentido la construcción de Sistemas de Salud basados
en APS fundamentan la estrategia de
organización.

La Reforma del Sistema de Salud ha logrado
avanzar en la superación de las inequidades en el
financiamiento y el acceso de años
anteriores. Los principales avances en el
financiamiento se observan principalmente en la
disminución de los pagos realizados por los hogares,
gastos éstos que se consideran regresivos;
destacándose un incremento del financiamiento
público sustentado por impuestos y aportes a la Seguridad
Social, los cuales son de carácter progresivo. Por otro
lado, se equipara el aporte de los trabajadores públicos y
privados a un 6%, 4,5% o 3% en función de la
composición del hogar e
ingresos8,9.

La incorporación al Seguro de los trabajadores y
sus hijos, amplió la cobertura y definió futuros
ingresos de contribuyentes asociados a cónyuges,
profesionales y cajas de auxilio. La ampliación de la
cobertura de salud a través de la Seguridad Social, ha
permitido garantizar una mayor estabilidad y continuidad en la
atención de la salud de la población. Además
la visualización del pago de una cuota mensual y la libre
elección del prestador escogido, protege la continuidad
del vínculo con el prestador, inclusive frente a una
necesidad imprevista, como en situaciones de desempleo donde el
derecho se mantiene vigente durante el periodo de amparo al
Seguro.

Si bien la imagen objetivo del SNIS es la
incorporación de toda la población, se han definido
etapas para la incorporación progresiva de diferentes
grupos de población que abarcan los funcionarios
públicos sin cobertura, todos los
trabajadores formales y sus hijos menores de 18 años, los
jubilados con bajos ingresos y los nuevos jubilados, los
cónyuges de los trabajadores, los profesionales, las
cajas de auxilio generando un aumento de la cobertura integral
progresiva desde diciembre de 2007. Para el año 2015 se
espera una cobertura por FONASA del 95% de la
población.

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En relación al cambio del modelo de
atención
se concibe a la "Atención
Primaria en Salud APS como una estrategia" para la
reorganización del sistema de salud, permitiendo definir
la organización del sistema de atención a la salud
en redes y niveles de atención según las
necesidades y niveles de complejidad. Para la
operacionalización de las políticas, se han
instalado Equipos de Área, integrándose a los
médicos de familia a la red de efectores de primer nivel.
Para la articulación horizontal, el SNIS obliga a los
prestadores a brindar atención integral, tomando como
marco los contenidos de los Programas orientados hacia
guías de práctica clínica, que homogenizan
la atención en el Primer Nivel, en la detección
precoz y control adecuado de estas
patologías8,9.

En el cambio del modelo de gestión, los
prestadores integrales del SNIS están obligados a ofrecer
a sus beneficiarios, un Programa Integral de prestaciones (PIAS)
a través de entidades propias o contratadas, que asegure
la continuidad de atención evitando rechazos; bajo un
esquema predeterminado de pago, el cuál es definido
taxativamente por la JUNASA. Esto queda formalizado a
través de los Contratos de Gestión para el
establecimiento de incentivos adecuados, orientados hacia calidad
y oportunidad. El cumplimiento de objetivos da lugar al pago del
"componente meta" (Metas prestacionales), definido como incentivo
de la cuota salud, solo para prestadores privados.

En cuanto a los sistemas de información y
mecanismos de control, se establece la obligación para el
prestador, de brindar información a los Consejos
Consultivos y Asesores que deben existir en cada prestador.
Así como informar a la JUNASA del
funcionamiento e integración de los mismos. En
relación con la información y atención de
usuarios se debe realizar por medios de comunicación, la
divulgación de derechos y deberes de los usuarios, lista
de profesionales, precios y la realización de
encuestas de satisfacción. Finalmente, en el mismo
contrato se establece las sanciones de las que serán
pasibles los contratados en caso de no cumplimiento, pudiendo
disponer la JUNASA la suspensión total o parcial, temporal
o definitiva, del pago de las cuotas
salud8,9.

Tabla 5 : Algunos aspectos del cambio
del Sistema de salud.

Modelo de
financiamiento.

Fortalecimiento de FONASA para
administración de recursos y pago de prestaciones y
cobertura de PIAS.

Comisión de MSP y
Economía: supervisar aportes al SNIS e
IRPF.

Modelo de
Gestión.

Incorporación de
población en Comisiones de salud: Diagnóstico
de Salud Conjunto.

Modelo De
Atención.

Privilegiar Atención
Integral: Promoción –Prevención bajo
fortalecimiento del 1º nivel de
atención.

Universalización e
integración de equipos interdisciplinarios bajo
coordinación intersectorial.

Debilidades
existentes en la relación objetivos, estructura y
funciones del SNIS.

La población de menores ingresos cuya
atención médica es financiada completamente con
fondos fiscales no tiene la posibilidad de elegir, dado que se
encuentra bajo la cobertura médica que le brinda ASSE. Se
trata de más de un millón de personas que no pueden
"votar con los pies", perdiéndose de ese modo un canal
interesante para premiar o penalizar la calidad percibida, de los
servicios públicos de asistencia y mejorar la equidad. Es
probable que al momento de evaluar las condiciones para mejorar
estructuralmente la gestión de ASSE, no se pondere este
mecanismo como una alternativa potencialmente
eficaz10.

La modificación introducida a partir de enero de
2008 en el sistema de financiamiento de las empresas del sector,
implicó la puesta en práctica de un mecanismo de
pago mixto, integrado por un sistema de cápitas ajustadas
por edad y sexo y un componente por cumplimiento de metas
prestacionales.

Conceptualmente el sistema de metas pone el
énfasis en aspectos procedimentales y organizativos. Con
éste enfoque la mayoría de las dimensiones que se
evalúan en cada meta y consecuentemente los indicadores
que se utilizan para su control, se refieren a
procesos y estructuras pero ningún caso a resultados o
impacto esperados en materia de salud. El problema
del sistema de pago por metas en Uruguay está en su
diseño, ya que se centra en la medición de
actividades (productos intermedios) más que
en resultados10,11.

El énfasis puesto por el regulador en el control
de las actividades incluidas en el sistema de metas, alcanza a
sólo una pocas prestaciones del conjunto del PIAS, que
puede dar lugar a una desatención de otras prestaciones de
igual o mayor valor agregado en términos de
resultados que son utilizadas por otros colectivos de
afiliados.

Pero aún dentro de los colectivos alcanzados por
las actividades incluidas en las metas, existe el riesgo de
exclusión de los grupos menos afines al cumplimiento de
indicaciones sanitarias. Esto es más evidente cuando el
sistema de pago por desempeño se aplica a los
médicos individualmente, operando de forma tal que el
profesional tiende a focalizar su atención en aquellos
pacientes que sabe son más receptivos al cumplimiento de
las indicaciones, quedando relegados los que por diversas
razones, cultural o económico se adhieren menos al
tratamiento10.

El diseño actual del sistema de metas hace que
para las instituciones tenga una mayor prioridad sobre
actividades enfocadas casi exclusivamente a su logro descuidando
la gestión sanitaria en unidades de atención
crítica. Tan es así que en ocasión de la
primera apertura de la movilidad de afiliados, la
información publicada por la JUNASA sobre el
desempeño de las instituciones, comprende datos referidos
al cumplimiento de las metas.

Actualmente existe un control irregular del cumplimiento
de las metas en el sector privado y público debido a la
inexistencia de estándares sistemáticos de
regulación aplicados a todos los prestadores que brindan
servicios equivalentes. Por último, en cuanto
al financiamiento en APS, no existen recursos asignados de forma
específica y no existe autonomía en el manejo del
presupuesto asignado12.

En relación con la provisión, los
prestadores integrales del SNIS están obligados a ofrecer
a sus beneficiarios un Programa Integral de prestaciones con poco
desarrollo a nivel de rehabilitación y los cuidados
paliativos el cual es definido por la JUNASA. Si se observa la
oferta de servicios brindada por ASSE y las IAMCs, como los
principales prestadores integrales públicos y privados
respectivamente, junto a otros múltiples efectores que
ofrecen prestaciones integrales o parciales, la
segmentación presente antes de la creación del
SNIS, así como el bajo nivel de coordinación de los
cuidados no se han modificado. Estos factores se relacionan a las
capacidades de gestión a nivel institucional y factores
organizacionales particulares con un gran peso de la cultura
organizacional para el escaso avance en la implementación
de la APS12.

Desde el punto de vista de la accesibilidad
económica la existencia de copagos en el sector de las
IAMCs para prestaciones ambulatorias y del primer nivel de
atención, se identifican como una barrera al acceso,
mientras que para ASSE si bien no existen copagos,
existe en el primer nivel de atención barreras al acceso
desde una perspectiva organizacional que se vuelven puntos
críticos en el logro de medicamentos y exámenes de
laboratorio.

En cuanto a la disponibilidad de recursos humanos se
constata un descenso de las especialidades médicas
generalistas y del personal de enfermería, recursos
imprescindibles para el desarrollo de la APS en el marco del
cambio en el modelo de atención12.

Para el sector público, el sistema
de remuneración se corresponde en términos
generales con un salario fijo, contratos de alta
dedicación horaria y una menor diferenciación
salarial entre especialidades. La brecha salarial existente en
relación al sector privado generó una
migración de especialistas hacia este último,
generando atraso de intervenciones quirúrgicas en los
hospitales públicos, hecho que obligo al gobierno a
implementar el estado de emergencia sanitaria. Los efectores
privados tienen una forma de organización del trabajo
totalmente contraproducente con la orientación de APS
(pago por evento), determinando una baja dedicación
horaria de los cargos y diferencias salariales entre
categorías laborales, partiendo de una remuneración
base la cual se mejora en relación con el grado de
especialización y nivel de complejidad asistencial en el
que se desempeñe. Los efectores públicos favorecen
el desarrollo de la estrategia de APS
contratación de médicos por área,
estabilidad laboral y contratación de paquetes semanales
(36h). En cuanto al sistema de formación de recursos
humanos no considera en su planificación las necesidades
de salud de la población de acuerdo a parámetros
demográficos y epidemiológicos. Asimismo, la
identificación de las necesidades de recursos humanos para
el sector tampoco ha sido una línea de acción
sistemática por parte de las autoridades
sanitarias12.

Desafíos.

Definir los objetivos sanitarios del Uruguay, con un
sentido estratégico, partiendo de la evidencia
epidemiológica disponible y que responda a una escala de
prioridades, en la que también incida la opinión de
la población respecto a lo que siente como necesidades de
salud. Teniendo en claro los objetivos estratégicos en
materia sanitaria, el MSP debería direccionar a los
organismos encargados de la rectoría del SNIS, esto es la
JUNASA, para que defina criterios e incentivos que posibiliten la
aplicación de actividades orientadas al logro de las metas
asociadas a los objetivos sanitarios bajo una base ampliada que
incorpore a todos los subsistemas excluidos del
SNIS13.

Se debe priorizar la atención en la
composición de los recursos disponibles y su capacidad
resolutiva de los mismos, evitando la proliferación de
oferta en servicios ya demandados. Resulta imprescindible
concretar avances en el cambio de modelo de atención que
aún es hegemónico en el SNIS, a partir de
diferentes medidas complementarias12.

Focalizar los esfuerzos hacia indicadores
bien seleccionados que tengan relación con resultados de
salud vinculados a las prioridades sanitarias a nivel nacional
que impliquen dimensiones mensurables de la calidad asistencial.
Introducción de Incentivos diferenciales para las
instituciones en relación a las dimensiones de
análisis y evaluación incorporadas al sistema de
metas, priorizando el desempeño sobre el estándar
óptimo a lograr11.

Participación de las empresas en los procesos de
definición de las metas, a fin de mejorar la calidad de
este proceso y su factibilidad de aplicación.

Brindar una información objetiva y desagregada
sobre el desempeño de las instituciones en forma regular
logrando una adecuada divulgación y buscando
complementación interinstitucional.

Tabla 6: Desafíos funcionales
del Sistema.

1. Creación de ámbitos de
participación social.

2. Fortalecimiento de Rectoría que
garantice el alcanzar una cobertura universal.

3. Lograr coordinación y
complementación de servicios bajo el afianzamiento de
PIAS.

4. Profundizar implementación de
SINS e integración de colectivos.

5. Aumento participativo de empresas para
logro de metas sin excluir a JUNASA de función
coordinadora y reguladora.

6. Alcanzar metas sanitarias mediante
aplicación y evaluación de indicadores
seleccionados que prioricen desempeño y
calidad.

Sustentabilidad.

Estos planteamientos del gobierno impusieron notable
expansión del Estado, generando alteración
presupuestal con riesgo de un incremento en el déficit
fiscal y tendencia inflacionaria. Para llevar a cabo esto, se ha
objetivizado una política económica de rigor fiscal
en la búsqueda de la preservación de los
equilibrios mediante la disposición de recursos genuinos
que permitieran cumplir con el fin sin poner en riesgo su
funcionamiento14. Este funcionamiento permitió ampliar la
base presupuestal con una mejora en la eficiencia recaudatoria,
un manejo favorable de la deuda pública, un seguimiento
preciso de la gestión, y un presupuesto programado con
metas y objetivos claros que aseguren su sustentabilidad. Cabe
destacar que este modelo se comporta como una espiral invertida
es decir depende sustancialmente del aporte de los trabajadores
en caso de que aumente la tasa de desempleo los recaudos
disminuirían significativamente y el sistema
colapsaría.

Síntesis:
Alternativas de Abordaje14.

Entorno al Modelo de Gestión mediante la
ampliación de la base que sustenta la incorporación
de nuevos grupos poblacionales al subsector público y la
creación de ámbitos de participación social
que dinamice y complemente la visión global de las
necesidades comunitarias y territoriales en salud,
permitirá de esta manera una mejor actuación
sistemática y coordinada de equipos interdisciplinarios,
en pró de un oportuno diagnóstico
situacional.

En relación con el Modelo de Financiamiento:
busca asegurar una redistribución subsidiada que asegure
la igualdad sin priorizar magnitud de contribución, se
verá cronológicamente regulada y retroalimentada
por influencia de tendencias progresivas y cambiantes que lo
adapten al entorno político y socioeconómico
imperante en búsqueda de un acceso universal, justicia
distributiva y sustentabilidad.

El cambio del Modelo de Atención con
énfasis hacia APS, orientado hacia objetivos sanitarios en
el primer nivel de atención y capacitación de los
recursos humanos que favorezcan al cambio de mentalidad,
permitirán lograr una distribución
equiparable en base a las necesidades sociales y sanitarias
mediante la universalización de la cobertura en
igualdad de condiciones de competencia y acceso entre
prestadores y usuarios buscando lograr así un equilibrio
entre oferta y demanda, que cierre la brecha existente dando de
esta manera satisfacción a las necesidades de la
población.

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Salud. Ministerio de Salud Pública Logros y
desafíos en términos de Equidad en Salud en
Uruguay. Marzo 2010.
www.msp.gub.uy/andocasociado.aspx?4216,18902

10. Observatorio Salud. Pago por
cumplimiento de metas ¿una herramienta potente mal
utilizada? info@observatoriosalud.org.uy

11. Observatorio Salud. Movilidad regulada:
¿Instrumento útil o mal necesario?
info@observatoriosalud.org.uy

12. Sollazzo, A; Berterretche, R. El
Sistema Nacional Integrado de Salud en Uruguay y los
desafíos para la Atención Primaria.
http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=63019110021

13. Los objetivos sanitarios del sistema y
de la reforma. Diciembre, 2011.
info@observatoriosalud.org.uy

14. Ministerio de Salud Pública.
Transformar el futuro. Metas cumplidas y desafíos
renovados en el Sistema Nacional Integrado de Salud.
www.msp.gub.uy/andocasociado.aspx?5742,21698

 

 

Autor:

Bertucci Gabriela

Calderón Juan
Manuel

Fernández
Álvaro

Ferreira Beatriz

Instituto Universitario CLAEH

Especialización en Gestión de
Servicios de Salud 2011-2012

TRABAJO DE SISTEMAS COMPARADOS DE
SALUD

Docente: Dr. Luis Pérez.

30 de julio del 2012.

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