Relación del uso y frecuentación de los servicios sanitarios por la población inmigrante ecuatoriana en Murcia
1.
INTRODUCCIÓN
En los últimos años, el fenómeno
migratorio se ha convertido en uno de los temas sociales de mayor
interés, preocupación y debate público en
España. Ello se debe al hecho de que desde mediados de los
años 90
España se ha convertido en destino importante
para inmigrantes provenientes del norte de África, del
Continente americano, del este de Europa y de otras partes del
mundo1.
La intensidad de estos flujos migratorios ha ido en
aumento cada año, convirtiendo a España en el
país de la Unión Europea que más ha
contribuido al aumento de la población inmigrante en el
continente debido a la continuidad, persistencia e intensidad de
los flujos migratorios mencionados.
En España, la población extranjera
residente ha aumentado progresivamente en las últimas
décadas, pero es en los últimos años que se
ha observado un incremento acelerado2. Este crecimiento plantea
un reto a los servicios públicos y en especial a los
servicios sanitarios, debido a que se ha de planificar el
cómo afrontar las características y necesidades
específicas de esta población y la manera de
brindar atención sin crear desigualdades de
acceso.
En relación con el acceso a los servicios
sanitarios este estudio permitirá analizar la
opinión de la población inmigrante e identificar
las barreras y facilitadores que se presentan a la hora de
acceder a los servicios sanitarios.
Este interés se reflejó en un gran
número de publicaciones sobre el tema, aunque,
según una revisión previa. Este trabajo
tendrá como objetivo evaluar el estado de salud, el acceso
y el uso de los servicios sanitarios de la población
inmigrante ecuatoriana en la comunidad autónoma de
Murcia.
Dentro de los factores que predisponen el uso de los
servicios sanitarios por parte de la población inmigrante
encontramos, el nivel de Información que
posean sobre el funcionamiento y acceso a los servicios
sanitarios. El cual, en algunos casos es escaso o limitado, ya
que desconocen la organización del sistema sanitario, los
derechos que tienen y sobre todo el desconocimiento de la
tramitación de la TSI, temor por carecer de
documentación legal, todo esto lo vuelve un factor
limitante a la hora de acceder a los servicios sanitarios. Un
medio usual para conocer la existencia de la TSI y su
importancia, es la comunicación mediante el boca a boca
entre los propios colectivos de inmigrantes, sobre todo de parte
de las personas con mayor tiempo de estancia.
Otro factor será la precariedad laboral, en la
que algunos colectivos inmigrantes se encuentran sometidos a
situaciones de inestabilidad e inseguridad laboral (contratos
temporales), desempeñando trabajos no acordes a su
formación, bajo jornadas laborales extensas, estas son
condiciones que origina en ellos priorizar el trabajo a la salud,
de esta manera, muchos dejan en segundo plano la visita al
médico, o la realizan cuando la enfermedad se vuelve
grave.
2. LA
INMIGRACIÓN EN ESPAÑA
En España, la población extranjera
residente ha aumentado progresivamente en las últimas
décadas, intensificándose desde la década de
los 903, cuando se observó un incremento acelerado,
pasando a ser una nueva realidad social y demográfica en
el conjunto del país.
Según el padrón municipal, la
población extranjera que reside en España, ha
pasado de representar el 2,28% del total de la población
en el año 2000, a representar el 11,41% a
finales del año 20084. Se ha de considerar
que no toda la población inmigrante que reside en el
país se encuentra registrada en el padrón, debido a
la situación irregular en la que vive o por
desconocimiento del sistema, lo que produce una
infravaloración del número total de
inmigrantes.
De los datos expuestos por el padrón, se observa
la diversificación de países de procedencia de la
población extranjera residente en España, donde los
colectivos con mayor representatividad en 2011 esta lista
había cambiado sustancialmente y se veía
así: rumanos (809.409), marroquíes (766.187),
ecuatorianos (478.894), británicos (392.577) y colombianos
(372.541). La tasa de incremento de algunas de estas
nacionalidades ha sido extraordinariamente alta. Así, por
ejemplo, entre 1998 y 2011 el número de personas de origen
ecuatoriano se ha incrementado 90 veces5.
Aún así, el perfil de la población
inmigrante suele ser el de una población joven, con buena
salud, en edad fértil y de trabajar. Por otro lado, la
distribución geográfica de los inmigrantes depende
también en gran medida de su nacionalidad. La mayor parte
de los ecuatorianos se encuentran entre Madrid (un 34% de ellos
en 2005), Barcelona y Murcia.
La inmigración en España es muy variada y
está dominada por la procedente de áreas
culturalmente cercanas. En España, la mayoría de
los inmigrantes provienen de Iberoamérica (el
36,21% del total de extranjeros afincados en España,
según el censo INE 2006).
La tabla muestra los colectivos inmigrantes
procedentes de Iberoamérica con mayor
representatividad.
3. DERECHO A LA
ATENCIÓN EN SALUD
En el año 1946 la Organización Mundial de
la Salud (OMS), manifestó como parte de sus estatutos, que
toda persona tiene como derecho básico "El goce del grado
máximo de salud que se pueda lograr, como derecho
fundamental de todo ser humano, sin distinción de raza,
religión, ideología política o
condición económica o
social…"6.
La implantación de este documento
sirvió como base para que diversos tratados y documentos
nacionales e internacionales incluyeran el derecho a la salud
como parte de sus estatutos.
En la Constitución
española del año 1978, en su artículo 43, se
estableció el derecho a la
protección de la salud y a la atención sanitaria
para todos sus ciudadanos7.
Posteriormente, ha sido regulada
mediante la Ley General de Sanidad 14/1986,
reconociendo en su artículo 1 el derecho a la
protección de la salud y a la
atención sanitaria de la población extranjera
residente en
España8.
En el año 2000, entró en
vigor la Ley de Extranjería 4/2000, sobre "Los
derechos y libertades de los extranjeros en
España". La cual, en su artículo
12 garantiza a toda persona extranjera los mismos
derechos a la asistencia sanitaria que las
personas autóctonas, siempre que se encuentren inscritos
en el padrón de su municipio de residencia, siendo este el
primer paso para la obtención de la Tarjeta de
Atención Sanitaria Individual
(TSI)9.
Por otro lado, la población extranjera que no
está inscrita en el padrón municipal, tiene derecho
a la asistencia sanitaria pública de urgencia y a la
continuidad de dicha atención hasta la alta médica.
A excepción, de las mujeres embarazadas, las cuales tienen
derecho a la asistencia sanitaria durante el embarazo, parto y
posparto; y los menores de dieciocho años, que tienen
derecho a la asistencia sanitaria en similares condiciones que
los españoles10.
4. MODELO
SANITARIO ESPAÑOL.
"EL MODELO SANITARIO ESPAÑOL" realizando un
análisis crítico del mismo y relacionándolo
con el modelo sanitario ecuatoriano, nos parece que es necesario,
en primer lugar señalar las diferencias entre Modelo
Sanitario y Sistema Sanitario, para a continuación
proceder al análisis del mismo.
4.1. Modelo sanitario.
Según señalan diversos autores, entre los
que se encuentran el profesor Gutiérrez y el profesor
Vía, el modelo sanitario es el conjunto de criterios de
orden ideológico/político que deciden la oferta a
los ciudadanos, desde la administración, de los medios y
recursos que pretenden satisfacer el derecho a la salud, tanto
individual como colectivamente: MISIÓN.
4.2. Sistema sanitario.
El sistema sanitario es el conjunto de estructuras
organizativas, centros y servicios, a través de los cuales
se ofertan los medios y programas de la política sanitaria
preestablecida por el "Modelo Sanitario", con la finalidad de
obtener los niveles de salud deseados: INSTRUMENTOS.
La organización que adopta la sanidad
española para hacer efectivo el derecho social de
protección de la salud es EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD.
Sus bases legales son la Ley General de Sanidad (Ley 14, de 25 de
abril de 1986). Esta ley viene a desarrollar el artículo
43 de la Constitución española, que establece el
derecho de todos los ciudadanos a la protección de la
salud. La cobertura del S.N.S es universal. Su
financiación es mixta (78% pública, 22%
particular)11.
4.3. Criterios de
análisis.
Para describir y analizar sistemas sanitarios es
necesario conocer que hay unos rasgos o características
más relevantes que otros y por ello, los define en tres
niveles indicando que los de primer nivel son los más
importantes. El criterio que utiliza para esta
priorización es: "grado de importancia para proteger,
mejorar y recuperar la salud de los pacientes y de la
población en general, mediante la oferta de unas
prestaciones sanitarias adecuadas".
Para describir y analizar el modelo español,
vamos a seleccionar 25 variables que son relevantes y que pueden
ser medidas con indicadores fiables. Todas son importantes, pero
como ya hemos comentado, pueden clasificarse en tres
niveles:
· Primer nivel: Variables de seguridad o
garantía del derecho a la atención sanitaria. Son
las más importantes. Escogemos cinco, cobertura (quien
tiene derecho a la atención sanitaria), gasto sanitario
total (cuánto gastamos), porcentaje de gasto sanitario
público (quien financia), prestaciones sanitarias
(qué tipo y calidad de servicios) resultados en salud y en
satisfacción (con qué efectos en los pacientes y en
la población).
· Segundo nivel: Variables de capacidad y calidad
del sistema. Son bastante importantes: tipo y cantidad de
profesionales sanitarios, sistema de formación, estatus,
instituciones sanitarias (hospitales, centros de salud,
farmacias, urgencias) tecnología y medicamentos
disponibles, organización sanitaria, investigación,
participación/elegibilidad y ordenación del
acceso.
· Tercer nivel: Variables del sistema de
gestión, eficiencia del sistema: Grado de
integración/concertación, grado de
descentralización, forma de asignación de recursos
a territorios, vía de recaudación, titularidad de
la cobertura, propiedad de los centros, fórmulas de
gestión de los centros, características de los
gestores, formas de asignación de recursos a los centros,
sistema de pago a profesionales.
Todas estas variables se relacionan entre sí, y
además están condicionadas por otras variables de
contexto, económicas, políticas y
culturales.
4.4. Descripción y análisis
del sistema sanitario Español.
Para realizar esta descripción vamos a utilizar
el período que comprende desde 1978 hasta 2000, que
corresponde a la Reforma Sanitaria en España que
está consolidándose y va introduciendo cambios
menores que podrían acabar en cambios mayores dentro de
10-15 años.
4.4.1. Variables de primer
nivel:
· Cobertura: En la actualidad existe el derecho a
una atención sanitaria pública para todos, sin
distinción de clases sociales ni de
procedencias.
· Gasto sanitario: El gasto sanitario
público, incluyendo gasto de cuidados de larga
duración, se sitúa en 58.466 millones de euros, lo
que supone un 71,2% del gasto sanitario total del país,
que asciende a 82.064 millones de euros como porcentaje del PIB,
el gasto total en España es del
8,4%12.El porcentaje sobre el PIB de
gasto sanitario público es del 6,0% y el del gasto
sanitario privado es el 2,4%. En cuanto a la composición
del gasto, sin incluir el gasto en cuidados de larga
duración, son los servicios hospitalarios y especializados
los que representan un mayor porcentaje del mismo, seguidos por
la prestación farmacéutica y los servicios de
atención primaria de salud.
Una afirmación relativamente corriente, pero no
por ello cuestionable, es que el gasto sanitario público
está descontrolado y no se puede financiar. En
España, y en la UE, el gasto sanitario público ha
ido creciendo conforme aumentaba la riqueza de los países
y se decidía aumentar las prestaciones y la cobertura.
Pero cuando se ha querido poner un límite, se ha podido
poner e incluso se ha reducido el gasto en relación con el
PIB. Si en España ha crecido más en este periodo
respecto a otros países es porque partía de una
posición muy inferior, ya que no se había hecho la
universalización que en casi todos los países de la
UE se llevó a cabo en los años
cincuenta.
· Prestaciones: El sistema sanitario
español ofrece un conjunto de prestaciones muy completas,
en atención primaria, atención especializada, salud
pública, farmacia, etc. Desde la atención al
embarazo y al parto, o el cuidado de una gripe, al trasplante
hepático y al tratamiento psiquiátrico. La propia
legislación ya recogía una relación de
prestaciones y una carta de derechos del paciente. En 1995, el
Real Decreto 63/95 de Ordenación de Prestaciones actualiza
y completa la lista de prestaciones que se deben garantizar en
todo el Sistema Nacional de Salud y establece los mecanismos para
la inclusión o exclusión de prestaciones, previo
informe del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de
Salud.
A lo largo de la reforma se han incorporado nuevas
prestaciones, y se han mejorado otras, en función del
desarrollo de nuevos procedimientos diagnósticos y
terapéuticos (salud mental, planificación familiar,
odontopediatría, trasplantes, cirugía
endoscópica, procedimientos diagnósticos, etc.).
Así, podemos afirmar que el Sistema español ha
aumentado el tipo y la cantidad total de prestaciones ofrecidas y
ha mejorado significativamente su calidad, pudiendo compararse
con ventaja con los demás países de la
UE, cuando en 1975 estábamos a una distancia muy
apreciable.
4.4.2. Variables de segundo
nivel.
¿Cómo se prestan los
servicios? , ¿Con qué calidad? A estas preguntas
responden las variables de segundo nivel, o de
capacidad.
· La reforma de la atención primaria:
Desde el punto de vista de la calidad de la atención
sanitaria, la mayor transformación se ha producido en la
atención primaria. El Real Decreto 137/1984 de Estructuras
Básicas de Salud puso en marcha la creación de los
Equipos de Atención Primaria y la construcción de
una red de Centros de Salud en toda España13. En 1997
había ya un 80% de población atendida a
través del Equipo de Atención Primaria (aunque
Galicia y Cataluña no llegaban al 60%). La calidad de la
atención ofrecida es muy buena, con una cartera de
servicios que incluye consulta a demanda y programada, y una
serie de programas de salud. El EAP supone una mayor
dedicación del médico, y un cambio radical en el
trabajo de los profesionales de enfermería, que pasa a
realizar una labor cualificada (cuando antes hacía de
administrativo del médico, rellenando recetas y bajas). El
trabajo en equipo, las sesiones clínicas como herramienta
de formación, y la historia clínica como soporte
del trabajo médico y de enfermería,
permiten dar un salto cualitativo de primera magnitud.
· Reestructuración de hospitales y reforma
psiquiátrica. Jerarquización: En atención
especializada no se ha producido un cambio tan grande. La reforma
hospitalaria se había llevado a cabo antes, en los
años 60 y 70. Sin embargo, hay una
orientación hacia los hospitales de menor
tamaño (500 camas), y hay un cambio en la
organización y concepto de hospital: más abierto,
más flexible, con un mayor énfasis en la actividad
de diagnóstico y tratamiento ambulatorio, y
disminuyendo la hospitalización, que a la vez se
procura sea más confortable y segura.
Otra reforma que se aplica en la atención
especializada es la integración de los ambulatorios de
especialidades en los hospitales, y la jerarquización de
los especialistas de dichos ambulatorios (que antes eran de dos
horas, con cupos quirúrgicos o médicos,
relacionados con los cupos de los médicos generales). Este
cambio funcionó en algunas áreas, pero en otras,
sobre todo en las grandes ciudades, dio problemas. Los
ambulatorios disminuyeron su rendimiento, y esto
repercutió, entre otros factores, en la aparición
de listas de espera demasiado prolongadas.
· Las listas de espera: Todo sistema
público tiene listas de espera. El problema aparece cuando
el tiempo de espera en la lista, pendiente de un
diagnóstico o de una intervención, se hace
demasiado prolongado, por ejemplo, de un año o
más.
Las listas de espera para hospitalización
quirúrgica y las listas de espera para consultas externas,
se convirtieron en un problema grave a partir de
1989. Se habían incorporado al sistema
público más de 7 millones de personas. Y la
estructura, en atención especializada, no había
aumentado en la misma proporción. Pero además
había nuevas técnicas diagnósticas y
terapéuticas, y una mayor demanda de la población
anciana (ya que ahora podía acceder a técnicas
quirúrgicas seguras y eficaces para problemas como las
cataratas, las varices, la artrosis de cadera, etc.). La demanda
superó a la oferta. ¿Era preferible la
situación anterior, sin listas de espera, pero con varios
millones de personas sin derecho a la asistencia? ¿O era
mejor universalizar el derecho a la atención, aunque se
formaran listas de espera para los procesos menos graves y menos
urgentes? Se optó por esta segunda opción. Y se
formaron listas de espera demasiado prolongadas. Pero ya desde
1987, cuando la situación económica permitió
aumentar los recursos, se habían ido incrementando los
medios humanos y materiales en atención especializada y, a
partir de
1990, se pusieron en marcha programas especiales para
reducir las listas de espera. Poco a poco, algunos planes de
salud comenzaron a fijar estándares de servicio (1995),
donde se asumía la garantía de tiempos de
espera máximos (dos semanas para consulta externa y
3 meses para hospitalización no urgente), con lo que
paulatinamente se ha ido paliando el problema.
· Prestación farmacéutica: La Ley
del Medicamento 25/1990 y el Real Decreto 83/1993 sobre
autorización, registró y financiación de
medicamentos, constituyen las medidas principales sobre esta
materia en la Reforma Sanitaria. Se homologan las normas
españolas con las directivas de la UE y se introduce el
principio (no aplicado después con todo su sentido) de
financiación selectiva de medicamentos.
El porcentaje de gasto farmacéutico sobre el
total de gasto sanitario se redujo desde el 24,4% de 1978, hasta
el 18% de 1987. A partir de ahí volvió a crecer
hasta alcanzar el 22% del gasto en 1997.
Lo cierto es que los medicamentos suponen una valiosa
arma terapéutica. La cuestión es cómo usar
el medicamento más eficiente en beneficio del enfermo,
dentro de lo que este país se pueda permitir pagar. Se han
incorporado nuevos medicamentos, y en los últimos
años el crecimiento es mayor. Es urgente reforzar una
estrategia de negociación y acuerdos con la industria
farmacéutica para fijar límites al crecimiento de
los gastos, en línea con el acuerdo de 1995 (crecimiento
del gasto ligado al crecimiento del PIB). Una parte de la
industria, que sabe que el gasto público tiene un
límite, presiona para conseguir que se aumente el copago
(en pensionistas, y en otras prestaciones). Pero si se aumentara
el copago, se penalizaría a las capas de la
población más modestas y esto quebraría el
principio de equidad y de justicia que es la columna vertebral
del SNS (LAMA T A 1995).
· Salud pública: Desde un punto de vista
técnico (formación de profesionales, desarrollo de
laboratorios de salud pública, etc.) se podría
decir que la salud pública ha mejorado. Pero hay graves
problemas de organización. Las transferencias de la Salud
Pública a las CCAA han generado una falta de capacidad de
la Administración Pública para desarrollar
eficazmente algunas de las responsabilidades en materia de
higiene alimentaria, o en control de medio ambiente,
o en prevención y respuesta a epidemias. La epidemia de
meningitis en 1997, y la desigual respuesta de diferentes CCAA
respecto a la necesidad de vacunar; o el problema de los pollos
belgas, o de la Coca-Cola contaminada en 1999, las vacas locas o
la fiebre aftosa y la manifiesta dificultad para coordinar
acciones administrativas eficaces acompañadas de una
correcta información a los consumidores, muestran un
flanco débil de la moderna salud pública
española. Al mismo tiempo, la integración en la UE
ha creado una nueva dependencia, en relación con muchas de
estas materias. En definitiva, urge un análisis en
profundidad del funcionamiento de la Salud Pública y de su
desarrollo en el Siglo XXI (SEGURA 1998).
· Dotación de profesionales: En estos 25
años el número de médicos ha aumentado de 2
a 4,14/1000 habitantes. Es una tasa muy superior a la de la media
de la UE y ha creado un problema de paro médico que solo
se ha paliado con la reducción del número de
estudiantes de medicina a unos 5.000/año. Sería
preciso reducir el número de plazas en las Facultades de
Medicina durante 10 años, a unas 3.000/año, para
equilibrar oferta y demanda.
El número de enfermeras ha pasado de 2,6 a
4,39/1000 habitantes. Es un crecimiento importante, sin embargo
las cifras son todavía inferiores a la media europea, lo
que permite una política de mantenimiento o
expansión en función de la definición de
tareas y el desarrollo de servicios.
· Inversiones: Durante los años de la
Reforma se ha llevado a cabo una gran inversión en
Atención Primaria con la construcción de más
de 1.000 Centros de Salud modernos y bien equipados. En
Hospitales se continuó la creación de la red, pero
hay que recordar que las principales inversiones se habían
hecho en los años 60 y 70. Algunos de estos hospitales
empezaron a resentirse de la enorme carga asistencial y se
hicieron necesarios importantes planes de adaptación
(planes directores). Por otro lado se continuó la
construcción de centros hospitalarios de mediano
tamaño (hospitales de área y hospitales
comarcales). También en este periodo se ha ido
incorporando la moderna tecnología, tanto en equipos
médicos, como en productos sanitarios, medicamentos, etc.,
manteniendo a la medicina española en la primera
línea de los avances mundiales.
· Formación e investigación:
Ya se ha comentado la importancia de la formación para
poder ofrecer unos buenos servicios sanitarios. Pues bien, en el
periodo de la Reforma Sanitaria, tanto en medicina como en
enfermería, se produce una mejora notable de la
formación, tanto inicial como continuada. La Diplomatura
de Enfermería, la formación de Técnicos
Especialistas, el Programa MIR, los convenios con las
Universidades para el aprovechamiento de los recursos sanitarios
para la docencia y otras medidas complementarias han impulsado la
cualificación de los profesionales españoles. Ya no
se trata solo, como en los años 50 o 60, de tres o cuatro
focos de formación de alto nivel y de buena calidad, de
unos pocos maestros, de unos pocos grupos que creaban escuela.
Hoy, en toda España, hay grupos de profesionales con
excelente formación, que van generando nuevas ideas, y van
desarrollando nuevas maneras de hacer, en medicina y en
enfermería, tanto en los ambientes académicos, como
en los centros sanitarios. En el desarrollo de la
formación continuada ha sido importante la
participación de las organizaciones profesionales
(sindicatos y colegios) a lo largo del periodo.
La Investigación en biomedicina ha tenido un
enorme desarrollo en este último cuarto del Siglo XX. Sin
duda el motor más importante de este impulso ha sido el
Fondo de Investigaciones Sanitarias, heredero del Fondo del
Descuento complementario de las recetas (y ahora enmarcado en el
Instituto de Salud Carlos III). También el Consejo
Superior de Investigaciones Científicas, las Universidades
y cientos de profesionales en Hospitales y en Centros de Salud,
han contribuido a mejorar la producción
científica española en este campo. Desde el
ingreso de España en la UE, los científicos
españoles han comenzado a participar en proyectos
internacionales con financiación europea.
4.4.3. Variables de tercer
nivel.
Las variables de gestión del sistema las incluye
como de tercer nivel, porque son menos importantes para el
ciudadano. En efecto, a los pacientes y a la población en
general les interesa que se les reconozca el derecho a la
atención sanitaria (cobertura), que haya un gasto
sanitario público suficiente, que se ofrezca un abanico
completo de prestaciones, que los profesionales estén bien
formados, y que los centros sanitarios estén bien dotados.
Sin embargo, les importa menos saber si el lnsalud depende del
Ministerio o de una Consejería de Salud, o saber si las
enfermeras cobran por salario o por enfermo atendido, o si la
fórmula de gestión del centro sanitario es como
organismo autónomo o como fundación, o si los
hospitales son propiedad del lnsalud o son concertados. Es verdad
que estas variables son relativamente menos importantes. Ahora
bien, son importantes en la medida en que, según como se
combinen, pueden afectar positiva o negativamente a las variables
de primer nivel (garantía del derecho a la
atención) y de segundo nivel (calidad). Ya hemos
comentamos que todas las variables se relacionan y se afectan
entre sí y por eso hemos de analizarlas y ver cómo
influyen unas sobre otras.
Descentralización: Transferencias sanitarias: Es
un aspecto donde se ha evidenciado el proceso de reforma, No fue
una decisión tomada desde el Sector Sanitario.
Probablemente sería más eficaz un Servicio Nacional
de Salud que un Sistema con 17 servicios. Pero la
Constitución apostaba por un Estado autonómico,
cuasi federal, y la LGS adaptó la organización
sanitaria a ese modelo político.
Vías de financiación: La sanidad
española, a lo largo del siglo XX se ha ido financiando
cada vez más por las cotizaciones de la seguridad social.
Hasta 1989. A partir de aquí se toma la
decisión de que la sanidad se debe financiar más
con impuestos. En 1999 ya no se financia por
cotizaciones.
¿Por qué ocurre esto? Hay dos razones que
confluyen. Una económica y otra política. La
económica se apuntaba más arriba. Las crisis de
1973 y 1979, el paro creciente, el retorno de
emigrantes, la recesión económica, hacen que la
Seguridad Social deje de tener superávit y pase a tener
déficit.
Así como en los años 50 y 60 la Seguridad
Social financiaba al Estado, en los años 80 el Estado debe
subvencionar a la Seguridad Social para poder mantener una serie
de prestaciones a regímenes especiales (que tienen
cotizaciones simbólicas), y para mantener la sanidad. En
un momento dado, la subvención del Estado a la Seguridad
Social era la misma que el coste total del Insalud. Por otra
parte, la Constitución había reconocido el derecho
a la protección de la salud para todos los
españoles. Era un derecho de ciudadanía. Uniendo la
razón política y la económica se tomó
la decisión de sacar la financiación del campo de
la Seguridad Social y pasarlo al campo de los impuestos y
así se hizo, a partir de 1989 en las sucesivas Leyes de
Presupuestos de cada año.
En España, como en otros países europeos
con sistema sanitario ligado a la Seguridad Social (Francia,
Alemania, Holanda, etc.) la gestión concertada ya era bien
conocida: Muface, las entidades colaboradoras y los centros
concertados, eran ejemplos de separación de la
financiación y de la gestión. Y resulta que
lnsalud, gestión directa, era el más eficiente de
los modelos, es decir, el que ofrecía mayor calidad con un
coste controlado. Nadie ha demostrado que un sistema concertado
funcione mejor. Lo que sí está demostrado es que es
más costoso (Francia, Alemania, o en el caso de
España, Cataluña).
No se trata de impedir mejoras en la gestión, en
la relación con los profesionales, en la
organización de los centros y en muchos otros aspectos;
claro que se debe mejorar continuamente la gestión;
cosa distinta es cambiar globalmente la forma de
gestión del sistema a conciertos con centros privados,
compañías de seguros, etc., ya que hasta donde
conoce la experiencia nacional e internacional esas
fórmulas son más caras y no aportan más
calidad.
Fórmulas de gestión de centros: Durante la
Reforma Sanitaria los centros se gestionaron según el
modelo tradicional: el Insalud era una entidad gestora de la
Seguridad Social, tenía una estructura territorial de
Direcciones Provinciales y una red de centros sanitarios,
gestionados con arreglo al derecho público (Ley de
Contratos del Estado, Personal Estatutario, etc.). Pues bien, con
este modelo de gestión el Insalud ha creado y
perfeccionado una red moderna de centros y servicios, ha
conseguido que España sea el país número uno
en trasplantes y que su atención primaria sea una de las
mejores del mundo.
4.4.4. Retos de futuro.
Nuevos escenarios que son necesarios tener en cuenta;
hay nuevas demandas sociales, nuevos problemas a atender. Hay,
además, muchas partes aunque como hemos planteado se ha
avanzado mucho en nuestro sistema de salud, también es
cierto que quedan cosas por hacer y que existen del planeta sin
posibilidad de acceder a estos derechos. Hay enormes
incertidumbres económicas y por último existen
muchos intereses de corporaciones nacionales con gran poder.
Señalaremos a continuación algunos retos para el
futuro inmediato:
· La atención sanitaria a las
personas mayores:
Las personas mayores de 80, 90, 100 años o
más, van a ser muchas en el siglo XXI. Sus necesidades de
atención son más complejas. El apoyo directo
familiar puede ser más escaso. Será preciso dar
respuesta colectiva, pública, a la atención
integral a estas personas.
· La atención sanitaria a los
enfermos mentales:
500.000 personas en España sufren trastornos
mentales graves. Muchos de estos enfermos no están
recibiendo una atención adecuada. Aquí las mayores
carencias se dan en ese terreno de nadie que se define
como "socio-sanitario". Hemos de diseñar
programas y alternativas eficaces para dar respuesta a este
problema.
· La integración progresiva
en la UE. el modelo sanitario europeo.
En materia sanitaria ya se reconoce el derecho a la
protección de la salud. No hay una legislación
europea, ni una política específica en sanidad,
pero naturalmente se va a tender a una convergencia, de la misma
manera que se ha procurado una convergencia de las
políticas económicas. La unión de las
monedas en el euro es un gran paso. Ahora hay que avanzar en la
construcción de la Europa política y en la
cohesión social. En un horizonte no muy lejano, se dibujan
cuatro niveles de gestión de los asuntos públicos:
municipal, regional, nacional y europeo.
5. LA DEFENSA DEL
SISTEMA UNIVERSAL.
Conseguir que otros pueblos del planeta disfruten unas
políticas públicas, una renta y una sanidad como la
nuestra es un reto difícil. Pero no hemos de olvidar que
nuestro propio sistema sanitario está en riesgo, si no se
defiende con rotundidad.
Con un discurso aparentemente moderno, técnico y
aséptico, que dice defender mejoras de gestión,
introduciendo pagos por proceso, fundaciones o empresas
públicas, se está fragmentando y debilitando el
sistema sanitario público. Con una filosofía de
competencia entre centros y profesionales, se pueden estar
erosionando los principios sobre los que se asienta la sanidad
pública: la solidaridad y la equidad.
5.1. La solidaridad humana y la equidad,
como valores y banderas.
La cuestión clave que debemos planteamos es
¿cuáles son los valores que nos mueven para hacer
lo que hacemos? ¿Cuáles son los valores de la
institución en la que trabajamos, sea hospital, centro de
salud, o cualquier otra?
Analizando diversos cuestionarios a personal directivo
de centros sanitarios para conocer cuáles eran los valores
que primaban en un hospital público y en un hospital
privado. La mayoría seleccionan para el hospital
público la equidad y para el hospital privado la
rentabilidad económica.
Es cierto que el dinero es necesario para vivir pero
creemos que la mayoría de los profesionales del sistema
sanitario desean un buen sistema sanitario público, donde
puedan desarrollarse profesionalmente, donde sean tratados con
respeto y reconocimiento, cumpliendo una labor social de primera
magnitud, contribuyendo al bienestar de todos y generando ideas,
investigación y riqueza social.
6. SISTEMA
SANITARIO ESPAÑOL ES UNO DE LOS MEJORES DEL
MUNDO.
Ya que ofrecen unos servicios sanitarios accesibles a
toda la población, con una buena calidad, tanto en
atención primaria como especializada, y a un coste
razonable, ajustado a nivel de riqueza del
país.
A lo largo del último cuarto de siglo se ha
llevado a cabo un proceso de Reforma Sanitaria completa:
universalización, descentralización,
financiación vía impuestos, impulso de la
atención primaria, desarrollo de la enfermería,
mejora de los resultados en salud y en
satisfacción.
El debate más actual se refiere a la
gestión de los recursos sanitarios financiados con dinero
público. En la UE existen muchas fórmulas y
combinaciones de provisión de servicios: municipales,
asociativos, universidades, organizaciones religiosas, seguridad
social, administración central, entidades gestoras,
empresas, consorcios, fundaciones, etc. No hay un modelo
perfecto. Lo que parece claro es que las fórmulas de
gestión directa, integrada y pública, son
más baratas, al controlar la "oferta" y evitar costes de
transacción e intermediación. Al mismo tiempo, la
introducción del ánimo de lucro como motor
principal en la provisión de servicios sanitarios puede
afectar negativamente a los objetivos de equidad, y de calidad,
distorsionando las prioridades del sistema sanitario.
En España, con un modelo eficiente, se pretende
pasar a un modelo fragmentado, que puede suponer un
debilitamiento del sistema, en un contexto de debilitamiento del
sector público.
El papel de los profesionales y de sus organizaciones ha
sido clave para alcanzar un sistema sanitario de gran calidad y
prestigio, que ha conseguido un alto grado de satisfacción
de los pacientes y de la población. Los profesionales
deben seguir siendo protagonistas en la defensa de un sistema
sanitario público eficaz, solidario, equitativo,
universal, y eficiente. Para ello, la gestión directa,
integrada y pública de los servicios se ha demostrado como
la mejor fórmula, por la que seguimos apostando. Es
preciso actualizar las organizaciones y mejorar la gestión
de los centros, en un proceso de mejora continua. Ahora bien,
cualquier cambio que se base en la privatización de la
gestión debe ser monitorizado con rigor y
transparencia.
7. MODELO DE
ATENCION DE SALUD EN EL ECUADOR.
Ecuador es uno de los países de la región
con mayores desigualdades en materia de salud y con menor impacto
de los recursos invertidos en salud, sólo superado por
Nicaragua, Honduras, Bolivia y Haití.
El Sistema de Salud del Ecuador se caracteriza por su
segmentación. Como en otros países andinos de la
zona, un sistema de seguridad social financiado por cotizaciones
de los trabajadores del sector formal coexiste con sistemas
privados para la población de mayor poder adquisitivo y
con intervenciones de salud pública y redes asistenciales
para los más pobres.
La estructura del sector salud en Ecuador, como se ha
indicado, está claramente segmentada. Existen
múltiples financiadores y proveedores: Ministerio de
Salud, Seguro Social IESS, ICS, ONG, etc., que actúan
independientemente. La cobertura de la seguridad social es
relativamente baja (IESS 10% y Seguro Campesino 10%) y la red
asistencial pública muy limitada quedando aproximadamente
sin cobertura un 30% de la población. Otros prestadores
que cubren pequeñas cuotas de aseguramiento son: la
Sociedad Ecuatoriana de Lucha Contra el Cáncer (SOLCA), la
Junta de Beneficencia de Guayaquil (JBG) y los servicios de la
Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional.
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