Introducción
Debido a la cantidad de órganos contenidos
en el Abdomen y al sinnúmero de patologías que cada
uno de esos órganos puede procurar, por años se ha
comparado al abdomen con la Caja de
Pandora.
Frente a un cuadro con síntomas
abdominales, el médico no sabe con qué se puede
encontrar. Su sagacidad clínica, su razonamiento y
el buen uso de los métodos
complementarios, le permitirán elaborar el diagnóstico correcto e implementar a
tiempo el
tratamiento adecuado.
Historia Clínica
Datos Personales
Nombre: Juan Carlos Moreno
Edad: 25 Años
Profesión:
Coiffeur
Estado Civil: Soltero
Domicilio: 9 Julio 449 –
Córdoba
Religión: –
Fecha de Int.: 25/06/1998
Sala: 4
Cama: 42
Nosocomio: Hospital de
Urgencias
Motivo de Consulta
Dolor en fosa ilíaca
derecha.
Antecedentes de la Enfermedad
Actual
Paciente que relata que aproximadamente hace cinco
horas comenzó con una molestia en epigastrio que se fue
acrecentando hasta hacerse francamente dolorosa, de tipo
cólico que duró dos horas para luego localizarse en
fosa ilíaca derecha haciéndose de tipo punzante. No
se acompaño de nauseas, vómitos ni
diarrea. Presenta además fiebre objetivada por el paciente
de aproximadamente 38oC.
El paciente relata haber tomado AAS con lo cual no
cedió el dolor.
Hace cinco días atrás el paciente
relata haber tenido episodios similares en FID pero
menos
intensos que cedían con
reposo.
Antecedentes Personales
Fisiológicos
Parto normal.
Crecimiento y desarrollo
normal.
Estudios primarios completo.
No realizó servicio
militar
Antecedentes Personales
Patológicos
Enfermedad de la infancia: parotiditis, sarampión y
varicela.
Traumatismos: no tuvo.
Quirúrgicos: prótesis mamaria
a los 21 años y cirugía plástica
facial.
Tóxicos: fuma 20 cigarrillos diarios
desde los 16 años.
Antecedentes
Heredofamiliares
Padre: vivo, HTA
(tratado).
Madre:viva, sana.
Hermanos: no tiene.
Hijos: no tiene.
Antecedentes personales
fisiológicos
Condiciones de concepción y
nacimiento: parto
eutócico.
Lactancia: si, por 4
meses.
Desarrollo somato mortológico:
acorde con la edad.
Desarrollo psicointelectual: acorde con la
edad.
Estudios realizados: primario y
secundario.
Anamnesis
Sistémica
Aparato circulatorio: sin
particularidades.
Aparato respiratorio: sin
particularidades.
Aparato urinario: sin
particularidades.
Función psicointelectual: sin
particularidades.
Examen
Físico
Temperatura:38ºC
Talla:175 cm
Peso: 77 Kg.
Nutrición: normal.
Hidratación: buena.
Conciencia: vigil.
Decúbito: activo
electivo.
Piel y faneras.
Piel y mucosas de observan normales con temperatura de
los miembros levemente disminuida. El paciente presenta
hiperhidrosis.
El turgor y la elasticidad
están conservadas.
TCS y ganglios.
El TCS se halla distribuido tipo feminoide. No se
palpan adenomegalias, ni edemas.
Cabeza
Normocéfalo.
Motilidad ocular conservada, pupilas reactivas y
esclerótica normal.
Nariz y pómulos con cirugía
plástica.
Facie compósita.
Dentadura en buen estado.
Conjuntiva y mucosas
húmedas.
Cuello
No se palpan ganglios.
Glándula tiroides normal.
No se auscultan soplos.
Tórax
Simétrico. Se observan prótesis
mamarias, sin reacción fibrótica
palpable.
No se observan deformidades
óseas.
Respiratorio
Frecuencia respiratoria: 18/minuto. Regular
del tipo costo
abdominal.
Palpación: expansión de bases
y vértices conservados.
Vibraciones vocales
positivas.
Percusión: claro pulmonar.
Excursión de bases 4 cm.
Auscultación: murmullo vesicular y
respiración brónquica
normales.
No se auscultan ruidos respiratorios
agregados.
Cardio vascular
TA: 130/85mmhg.
FC: 90/minuto.
Pulsos: presentes, simétricos
todos.
Auscultación: R1, R2,
normofonéticos. No se auscultan ruidos
sobre
Agregados.
Abdomen
Simétrico sin deformidades ni
cicatrices.
Presenta reacción de defensa, dolor y signo
de irritación peritoneal, Blumberg
positivo.
Génito
urinario
Puño percusión dudosamente positivo
del lado derecho.
Puntos renoureterales positivos del lado
derecho.
Osteoarticular
No deformidades, no dolores
articulares.
Neurológico
Paciente orientado en tiempo y
espacio.
Pares craneales sin
particularidades.
Motilidad tono y trofismo
conservado.
Fuerza muscular conservada, al igual que la
sensibilidad profunda y superficial.
Taxia y Praxia sin
particularidades.
Diagnóstico
presuntivo.
Apendicitis aguda
Anatomía
Apéndice
Vermicular
El apéndice es una prolongación del
ciego que nace de su pared interna a 2 ó 3 cm por debajo
del orificio ileocecal.
Mide cerca de 7 a 8 cm de longitud y de 4 a 8 mm
de diámetro.
El apéndice representa el segmento
terminal, de calibre reducido, del ciego
primitivo.
Su punto de implantación está
situado al principio en la extremidad misma del ciego. Así
se le encuentra todavía en el recién nacido. A
continuación, el origen del apéndice es poco a poco
trasladado a la pared medial, debido a la preponderancia del
desarrollo de
la pared lateral (Quénu y Heitz-Boyer).
Configuración
El apéndice tiene generalmente la forma de
un tubo cilíndrico más o menos flexuoso. Su cavidad
es, también, en forma bastante regular, cilíndrica.
Se abre en el ciego por un orificio provisto a veces, pero
raramente, de un repliegue mucoso conocido con el nombre de
válvula de Gerlach.
Relaciones
El apéndice se dispone, con relación
al ciego, de manera muy variable. Lo más a menudo,
desciende a lo largo de la cara medial del ciego
(situación normal o descendente); a veces se dirige
siguiendo una dirección oblicua o transversal, por la
cara anterior del ciego (situación prececal) o por su cara
posterior (situación retrocecocólica); a veces,
también, contornea de izquierda a derecha el fondo del
ciego y sube por su cara lateral (situación subcecal)
finalmente, puede dirigirse oblicua o transversalmente hacia
dentro, po debajo del ileon (situación
interna).
Como el apéndice está unido al
ciego, presenta con los órganos vecinos relaciones que no
solamente difieren de acuerdo con su situación respecto al
ciego, sino también según que el ciego esté
en situación normal, alta o baja.
Cuando el ciego y el apéndice están
en situación normal, éste corresponde: hacia fuera,
a la cara interna del ciego; hacia adentro, a las asas delgadas;
hacia delante, a las asas intestinales y a la pared abdominal;
hacia atrás, a la fosa ilíaca y a los vasos
ilíacos externos.
La extremidad inferior del apéndice puede
descender en la cavidad pélvica y ponerse en
relación con las vísceras de esta cavidad (vejiga,
recto, útero, ovario, ligamento ancho). Cuando el ciego
está en situación alta o baja, el apéndice
presenta con las paredes o el contenido de la cavidad
abdominopélvica las mismas relaciones que la parte del
ciego que le es contigua.
Peritoeno
Cecoapendicular
A nivel del ángulo ileocólico, las
dos hojas de la extremidad inferior del mesenterio se
continúan una por la cara anterior y otra por la cara
posterior del ciego y envuelven este órgano, así
como el apéndice. Las dos hojas peritoneales se
continúan una con otra en la cara externa y en el fondo
del ciego y también en uno de los bordes del
apéndice, de tal manera que el ciego y el apéndice
están rodeados por el peritoneo y son móviles
dentro de la cavidad abdominal.
El peritoneo cecoapendicular está levantado
en ciertos puntos por los vasos que se dirigen al ciego y al
apéndice. De ello resultan pliegues y depresiones
dispuestos de la manera siguiente.
La arteria cecal anterior cruza el ángulo
comprendido entre la cara anterior del íleon y la del
ciego y levanta el peritoneo formando un repliegue
mesentericocecal, extendido desde la cara anterior del
mesenterio a la cara anterior del ciego.
La arteria apendicular, que se dirige al
apéndice pasando por detrás del íleon, forma
de la misma manera el mesoapéndice, que va desde la
cara posterior del mesenterio al borde superior del
apéndice.
Finalmente, la arteria apendicular da algunas
veces una rama recurrente que se dirige desde el borde superior
del apéndice al íleon. Esta rama levanta igualmente
el peritoneo y forma un pliegue ileoapendicular
inconstante, extendido desde el apéndice al
íleon.
Estos tres pliegues determinan la formación
de dos fositas: una, llamada fosita ileocecal; otra, la
fosita ileoapendicular, inconstante, está
comprendida entre el pliegue ileoapendicular, por delante y el
mesoapéndice por detrás.
Se encuentra también bastante a menudo, por
detrás del ciego, una fosita retrocecal procedente
de la soldadura
incompleta de la pared posterior del ciego con el peritoneo
parietal. El proceso de
adhesión por el cual el colon ascendente se une a la pared
se prolonga a veces sobre el ciego, y la soldadura de
éste al peritoneo parietal puede hacerse solamente a lo
largo de los bordes externo e interno de su cara posterior. Se
forma así un receso retrocecal abierto hacia abajo; es la
fosita retrocecal.
El mesoapéndice está a menudo unido
al ligamento ancho por un pliegue peritoneo, el ligamento
apendiculoovárico; pero este ligamento no contiene
vasos linfáticos que unan las redes del apéndice
con las del ovario.
Vasos y nervios
Las arterias del ciego son las arterias cecales
anterior y posterior, ramas de la arteria ileocólica. El
apéndice está irrigado por la arteria apendicular,
que nace más comúnmente de la arteria cecal
posterior y a veces, de la ileocólica. Las venas son
satélites
de las arterias y tributarias de la vena mesentérica
mayor. Los linfáticos del ciego siguen el trayecto
de los vasos sanguíneos, atravesando a menudo
pequeños ganglios de relevo cecales anteriores y cecales
posteriores, se vierten en la cadena ganglionar
ileocólica.
Los linfáticos del apéndice se
dirigen también a los ganglios de la cadena
ileocólica, directamente o después de haber
atravesado algunos nódulos que contiene a veces el
mesoapéndice. Los nervios vienen del plexo solar por el
plexo mesenterio superior.
Histología
El ciego es un saco cerrado que se encuentra en el
extremo próxima del colon y cuya estrecha porción
terminal se denomina Apéndice
Verciforme.
La estructura del
ciego es similar a la del intestino grueso, el apéndice
tiene también estructura
semejante, pero en miniatura y carece de
bandas.
Sus glándulas son tubulares simples, a
veces bifurcadas.
El epitelio se compone en su mayor parte de
células
mucosas. Los folículos linfáticos son abundantes y
más o menos confluentes.
El rasgo histológico más importante
del apéndice es el gran desarrollo de
los vasos y del tejido linfático.
La luz del
apéndice normal en el adulto, cuando esta vacío,
presenta pliegues entre los cuales se observan cavidades
profundas. Pero estas condiciones normales, escasamente se
encuentran en el 50% de los individuos de mas de 40 anos, debido
a apendicitis pasadas. A menudo la luz esta
estrechada, el tejido linfático y el epitelio borrado,
reemplazado por tejido fibroso.
Cuadro clínico y
diagnóstico.
El cuadro clínico suele instaurarse en
pocas horas. La secuencia clásica de los síntomas
es la siguiente: dolor abdominal, náuseas,
vómitos, dolor a
la presión en la fosa ilíaca derecha y fiebre.
Cuando el orden de aparición de estos síntomas es
diferente debe reconsiderarse el diagnóstico. El dolor es el síntoma
más constante. Con frecuencia, el paciente relata una
historia de
dispepsia leve durante los 2-3 días previos. En forma
característica el dolor aparece por la
noche, en general en el epigastrio o la región
periumbilical; otras veces es difuso en todo el abdomen o, con
menor frecuencia, se localiza directamente en la fosa
ilíaca derecha. Es un dolor continuo, de intensidad
moderada, que aumenta con la tos, los movimientos respiratorios o
la deambulación y no cede al emitir ventosidades ni tras
el vómito. Puede
tener exacerbaciones cólicas y obliga a guardar cama. A
las pocas horas se localiza definitivamente en la fosa
ilíaca derecha y en algunos pocos casos puede presentar
irradiación testicular. El origen del dolor es la
distensión de la luz apendicular.
Una mejoría brusca del dolor suele indicar
perforación del órgano. Al palpar el abdomen se
aprecia dolor a la presión profunda y puede observarse ya
rigidez refleja de la pared abdominal en la fosa ilíaca
derecha. No obstante, la aparición de rigidez parietal,
inconstante, demuestra ya la existencia de irritación del
peritoneo parietal (peritonitis localizada), con lesiones
apendiculares avanzadas. No hay que esperar la
aparición de rigidez parietal para establecer el
diagnóstico. El punto de máximo dolor a la
presión se sitúa en el punto medio de la
línea que une el ombligo con la espina ilíaca
anterosuperior (punto de MacBurney) y, con mayor frecuencia, en
el punto de Lanz, límite entre los tercios derecho y medio
de la línea interespinal superior. El signo de la
descompresión dolorosa del abdomen (signo de Blumberg)
revela irritación peritoneal. Con frecuencia puede
observarse una ligera flexión de la cadera por
irritación del músculo psoasilíaco. La
extensión de la extremidad inferior derecha provoca
intenso dolor. Asimismo, la rotación interna del muslo con
la pierna flexionada puede desencadenar dolor, por
irritación del músculo obturador. Puede existir
hiperestesia cutánea en el cuadrante inferior derecho del
abdomen. El tacto rectal, que debe realizarse siempre, permite
confirmar la existencia de dolor a la presión del fondo de
saco peritoneal del lado derecho, y a menudo la maniobra de
San-Martino (distensión del esfínter anal) permite
precisar la localización del dolor y la contractura
abdominal. Aproximadamente el 95% de los pacientes presentan
anorexia,
náuseas y vómitos. El
vómito no mejora
la sensación nauseosa ni el dolor abdominal. La fiebre no
es muy alta (37,5-38,5 °C). La aparición desde el
inicio de fiebre elevada y escalofríos debe hacer pensar
en otro diagnóstico (p. ej., pielonefritis) o en
perforación apendicular. Con frecuencia, cuando la
temperatura
axilar todavía se halla sólo discretamente
aumentada, puede observarse ya una diferencia de más de 1
°C con la temperatura
rectal (disociación axilorrectal).
La localización del apéndice y la edad del
paciente pueden alterar sustancialmente el cuadro clínico
descrito. En los casos de apéndice de localización
retrocecal o retroileal, el dolor abdominal puede ser poco
intenso, no se produce la secuencia de localización
epigástrica inicial y posterior irradiación a la
fosa ilíaca derecha y aun en presencia de lesiones
avanzadas no se observa rigidez parietal. Con frecuencia existen
síntomas urinarios (polaquiuria), por irritación
directa del uréter. En las apendicitis pélvicas el
dolor suele ser intenso en el hipogastrio y, en ocasiones, en el
cuadrante inferior izquierdo. Puede existir tenesmo rectal y
vesical, y la rigidez parietal suele estar ausente. En los
ancianos, el dolor es poco intenso, la fiebre a menudo
está ausente y apenas se observa rigidez parietal, lo que
puede determinar que su diagnóstico sea muy tardío. En el
embarazo, el
desplazamiento del ciego hacia arriba puede motivar que el dolor
a la palpación sea más intenso en el vacío o
en la región subcostal derechos. Existen formas
graves en las que se produce una destrucción gangrenosa
rápida del apéndice, con peritonitis difusa por
perforación en sólo 8-24 h. La presencia de
escalofríos, taquicardia intensa, rigidez abdominal y
leucocitosis acusada debe alertar sobre la gravedad de la
situación. Si al cabo de 48 h de la aparición del
dolor el paciente no es intervenido, se origina un tumor
inflamatorio o plastrón apendicular, formado por el
apéndice afecto al que se adhiere el epiplón y las
asas intestinales vecinas, que puede palparse fácilmente
como una tumoración redondeada en la fosa ilíaca
derecha. En este momento no debe indicarse la laparotomía.
El reposo en cama y los antibióticos ayudan a resolver el
proceso. La
aparición, en esta fase, de fiebre alta,
escalofríos y aumento del dolor abdominal, junto a la
reaparición de signos de irritación peritoneal,
deben hacer sospechar la abscedación del plastrón,
que se confirmará mediante radiología abdominal
directa y/o ecografía. Si ello sucede, el absceso debe
drenarse quirúrgicamente, sin intentar practicar la
apendicectomía, que deberá realizarse una vez
resuelto el absceso. Si éste no es drenado, puede abrirse
a la cavidad peritoneal y provocar una peritonitis secundaria y
GASTROENTEROLOGÍA sepsis. La pileflebitis es, en estos
casos, una complicación posible; la aparición de
ictericia, fiebre elevada y escalofríos intensos debe
hacer pensar en esta rara posibilidad. Por último, el
plastrón apendicular puede organizarse y ocasionar la
aparición de un verdadero tumor inflamatorio, que engloba
el ciego, el epiplón, el apéndice y asas
intestinales. Suele manifestarse por sintomatología
suboclusiva y detectarse por la palpación de una masa dura
en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Los estudios
radiológicos (enema opaco, enteroclisis) permiten
identificar, la mayoría de las veces, la naturaleza del
tumor. La práctica de hemicolectomía derecha en
estos casos es la técnica quirúrgica de
elección. En algunos casos el primer ataque de apendicitis
puede resolverse espontáneamente, para reaparecer
más tarde (apendicitis crónica recidivante).
Ésta es la única forma clínica de la mal
llamada "apendicitis crónica". Las únicas formas
verdaderas de apendicitis crónica las producen los
granulomas tuberculosos, amebianos o actinomicóticos o son
secundarias a enfermedad de Crohn apendicular. Las exploraciones
complementarias pueden ayudar al diagnóstico. El hemograma muestra
leucocitosis con desviación a la izquierda,
disminución del número de eosinófilos y
linfopenia. La velocidad de
sedimentación globular, contra-riamente a lo que ocurre en
otros procesos
inflamatorios próximos (anexitis, pielonefritis), no suele
estar aumentada. La radiología abdominal directa puede ser
de gran ayuda en casos de duda diagnóstica, pero debe
recordarse que la historia clínica y
los hallazgos de la exploración física suelen ser
suficientes para que el médico avezado establezca el
diagnóstico. La participación del íleon
terminal y del ciego en el proceso
inflamatorio originan un aumento de la secreción
intestinal hacia la luz, lo que a
menudo determina la aparición de pequeños niveles
hidroaéreos en el cuadrante inferior derecho del abdomen.
Su observación eleva la probabilidad
diagnóstica al 80-90%. No obstante pueden observarse en
casos de anexitis, diverticulitis y en otros procesos. La
presencia de un coprolito se observa en el 8-10% de las
apendicitis agudas. El hallazgo de un cálculo
apendicular en presencia de síntomas se asocia con
frecuencia a apendicitis gangrenosa o perforada. La existencia de
gas en la
luz
apendicular, con el apéndice en posición correcta,
denota infección por gérmenes productores de
gas y es signo
de apendicitis gangrenosa. Cuando el apéndice está
en posición subhepática, puede contener gas en su luz,
aun en condiciones de normalidad.
En ocasiones, un asa ileal puede quedar fijada y/o
torsionada por el flemón apendicular, ocasionando un
patrón radiológico de íleo mecánico,
que simula una obstrucción mecánica del intestino delgado. El examen
radiológico mediante enema opaco puede mostrar
irregularidades del fondo cecal que contribuyen en casos
necesarios a establecer el diagnóstico. El
diagnóstico diferencial debe establecerse
fundamentalmente con linfadenitis mesentérica, procesos del
tracto urogenital, ileítis de diversa etiología,
divertículo de Meckel e, incluso, con procesos
supradiafragmáticos (neumonía) y en-fermedades
sistémicas. La linfadenitis mesentérica se observa
en la infancia y la
adolescencia;
las náuseas y los vómitos suelen
preceder al dolor y la fiebre es por lo general elevada
(38,5-39,5 °C). En las pielitis y pielonefritis, la fiebre
alta y los escalofríos suelen aparecer al inicio del
cuadro y el dolor irradia a la zona lumbar. Con frecuencia hay
disuria y polaquiuria. En las salpingitis agudas, la fiebre es
también elevada, el dolor es más difuso, con
frecuencia bilateral, y suele aparecer leucorrea abundante. La
torsión de un quiste de ovario suele ser afebril, causa un
dolor muy intenso, con frecuencia se asocia a hipotensión
mantenida y muchas veces puede palparse una tumoración
renitente y redondeada en el cuadrante inferior derecho del
abdomen. El dolor en la mitad de ciclo causado por la rotura de
un folículo ovárico, durante la ovulación,
puede ser bastante intenso y acompañarse de fiebre y
leucocitosis. Los síntomas suelen remitir
espontáneamente en 24 h. La rotura de un embarazo
ectópico puede ocasionar dolor abdominal intenso y fiebre;
el shock y la anemia aguda orientarán el
diagnóstico. La ileítis por Yersinia
enterocolitica puede provocar un cuadro abdominal
indistinguible del de la apendicitis. Con frecuencia existen
poliartralgias, eritema nudoso o dolores musculares, que ayudan
en el diagnóstico diferencial. Un cuadro similar puede
aparecer en la ileítis terminal aguda por enfermedad de
Crohn. En caso de duda debe recurrirse a la laparotomía.
La diverticulitis de Meckel puede originar un cuadro
clínico idéntico a la apendicitis. Suele aparecer
en niños, entre los 5 y los 15 años. El dolor puede
ser más central, dato que, junto a la edad del paciente,
puede orientar el diagnóstico, que debe confirmarse
mediante la administración de contraste baritado por
vía oral. El divertículo de Meckel se localiza
habitualmente en el borde antimesentérico del
íleon, a unos 80-100 cm de la válvula ileocecal.
Aparte la diverticulitis, puede originar otras complicaciones,
como hemorragia (con frecuencia contiene mucosa gástrica
ectópica, que puede ulcerarse), perforación u
obstrucción intestinal secundaria a invaginación.
Las neumonías de la base pulmonar derecha y el dolor
abdominal que se presentan en enfermedades
sistémicas (tabes dorsal, saturnismo, vasculitis
sistémica) pueden asimismo, en ocasiones, simular una
apendicitis aguda.
Tratamiento
Una vez realizado el diagnóstico
preoperatorio de apendicitis aguda no complicada, se debe
proceder a la apendicectomía sin demoras. Estos pacientes
no requieren de una preparación especial. Se
efectúa un estudio prequirúrgico mínimo, que
consiste en Rx de tórax, electrocardiograma y
valoración cardiológica, análisis de laboratorio
(hematócrito, urea, glucemia y recuento de glóbulos
blancos). El tratamiento antibiótico no está
indicado. Sin embargo, se debe realizar profilaxis, la cual se
basa en una sola dosis de antibiótico una hora antes de la
cirugía. Si los hallazgos operatorios muestran
infección fuera de los límites del apéndice,
se instaura tratamiento antibiótico en el
postoperatorio.
En la actualidad, la resección del
apéndice se puede hacer por vía abierta, o por
vía laparoscópica. Cualquiera que sea la vía
utilizada los pasos son similares.
- Ligadura y sección del
mesoapéndice que incluye la arteria
apendicular. - Sección del apéndice e
invaginación del muñón
apendicular.
En los casos en que se identifique la base del
apéndice, pero la punta está adherida y no es
posible aislarla con facilidad, se puede hacer una
apendicectomía retrograda. Con esta técnica se
secciona primero la base del apéndice y luego se liga el
mesoapéndice avanzando desde la base hacia la
punta.
Comentario Final
"Cuando todo el humo denso se esfumó
en el aire
y el cofre parecía vacío,
Pandora miró al interior,
y vio todavía un gracioso pajarraco de
alas tornasoladas.
Era la Esperanza, el único bien que
queda a los mortales
para consolarles de su
desventura"
Recalcamos que todo Abdomen Agudo es una urgencia
médica en la cual las determinaciones deben ser correctas
y llevadas a cabo rápidamente.
El paciente es conciente de la gravedad de la
patología, consciente de su "desventura", y pone en
manos del médico la "esperanza" de la
curación.
Bibliografía
- Farreras-Rozman. TRATADO DE MEDICINA
INTERNA. - Manan, Chist. SEMIOLOGÍA
QUIRÚRGICA. - Ferraina, Pedro; Oría, Alejandro.
CIRUGÍA DE MICHANS. - H. Rubiere; A. Delmas. ANATOMÍA
HUMANA
Autor:
cmartinezcano[arroba]roche.com.ar