Complicaciones Respiratorias en el
Postoperatorio del Geronte
Capítulo 1:
Introducción
En el Preoperatorio del geronte se deben
guardar reglas estrictas de contralor y estudio que tiendan a
evitar las complicaciones postoperatorias, más frecuentes
en el anciano que en pacientes de menor edad. Luego de una
sucinta y completa Historia Clínica se
deberá dirigir el estudio a exámenes
complementarios (pocos, rápidos y factibles) que confirmen
o modifiquen el diagnóstico presuntivo. Algunos de ellos
son:
Laboratorio:
Se solicitará Hematocrito, Hemoglobina, Glucemia, Recuento
de Glóbulos Blancos, Coagulograma básico. Orina y
función renal. De ser oportuno medio
interno(1).
Radiología: Se efectuará radiología
simple de tórax (siempre par
radiológico).
Otros: se solicitará Electrocardiograma y
riesgo
quirúrgico, funcional respiratorio, punciones
diagnósticas (1), etc.
Todos los estudios solicitados serán oportunos
para el Servicio
Asistencial en el que desarrollamos nuestra actividad y no
deberemos solicitar aquellos que, por su complejidad puedan, al
realizarse en otros centros retrasar los tratamientos de lo que
se ha diagnosticado clínicamente.
El Postoperatorio se halla influenciado por el estado
clínico prequirúrgico del paciente y por sus
antecedentes. Un Infarto Agudo de Miocardio o una
alteración del ritmo cardíaco sin
descompensación hemodinámica aparente pueden
predisponer una mortalidad postoperatoria inmediata en hasta un
20 – 25%.
No debemos olvidar que la edad del paciente (mayor de 70
años), según estadísticas americanas y europeas refieren
un incremento de hasta un 5%. El tipo de cirugía que se
realice y que requiera anestesia general incrementa, en el caso
de las urgencias, la mortalidad en un 5%.
Se tendrá en cuenta el tiempo
quirúrgico, el tipo de anestésicos empleados, la
capacitación del personal,
profesional y para profesional, serán factores de
consideración en la evolución postoperatoria del paciente
añoso (2).
Capítulo 2: Postoperatorio del paciente
crítico
El paciente crítico añoso debe recibir en
el postoperatorio inmediato cuidados que eviten desequilibrios y
descompensaciones a que predisponen los riesgos de la
cirugía realizada.
La cirugía electiva permite constatar en un todo
el estado
previo del paciente y por ser diagramada limita en tiempo la
duración de la misma. Por ello con los cuidados adecuados
intra y postoperatorios por parte de un equipo quirúrgico
multidisciplinario se limita y reduce la
morbimortalidad.
Las injurias quirúrgica y anestésica
inducen a numerosos cambios entre los que es oportuno
destacar:
Cardíacos: Aumento del volumen minuto y
taquicardia sinusal. Entre ambos determinan un mayor trabajo
sistólico. Todos llevan a una fuga mayor de oxígeno
para amortiguar la disminución del aporte
intraoperatorio.
Respiratorios: Hay menor distensibilidad y falta de
suspiros con las consiguientes micro atelectasias y alteraciones
de la función diafragmática. La capacidad residual
funcional disminuye con lo que aumenta el volumen de
cierre. Puede presentar dolor con lo que la excursión
torácica disminuye. Todos ellos darán como
consecuencia hipoxemia con o sin hipercapnia y alteración
del V/Q (cociente ventilación –
perfusión).
Metabólicas: Habrá un estado
hipermetabólico como respuesta primaria e
inespecífica a la injuria. En el P.O. inmediato se
deberán realizar cuidados a través de todo el
equipo un control total y
permanente de este enfermo de alto riesgo.
Habrá un control
clínico donde las funciones
cardiovasculares, respiratorias y renales serán evaluadas.
Se realizará, según corresponda, Hemograma,
Ionograma, Equilibrio
Acido – Base, gases en
sangre,
Uremia, Creatininemia, etc. Se indicará Radiología
simple de Tórax y Electrocardiograma.
Todos ellos, junto a los datos
clínicos de frecuencia cardíaca, frecuencia
respiratoria, temperatura,
tensión arterial media, diuresis, débitos por
drenajes, etc. nos darán un todo del estado
clínico del paciente.
En función del tipo de cirugía realizada
se solicitarán otros estudios.
La frecuencia de los estudios mencionados
dependerá de la evaluación
clínica de los médicos tratantes y de las
variaciones signo sintomatológicas que se vayan
produciendo.
Esta multiplicidad de actitudes
diagnósticas será analizada por el equipo
multidisciplinario en conjunto y no sólo por uno de sus
integrantes. Se determinarán terapias de corta
duración y en permanente revisión de acuerdo a la
evolución del paciente operado.
Capítulo 3: Complicaciones
postoperatorias
La movilización (deambulación) del
paciente ocurre más rápidamente cuanto antes se
pueda retirar en el postoperatorio el apoyo respiratorio, los
líquidos intravenosos y los catéteres o sondas
vesicales. La movilización temprana ha sido vinculada con
la disminución de complicaciones postoperatorias,
incluyendo: embolismo pulmonar, atelectasia, retención
urinaria y deterioro mental (3).
Monitorización. La cuidadosa
monitorización intraoperatoria y postoperatoria pueden
reducir en grado considerable la morbilidad. El anciano es en
particular susceptible a la hipotermia, deshidratación,
sobrecarga de líquidos e insuficiencia renal en el
postoperatorio.
1. Medición intraoperatoria de la presión
intraarterial, de gases en
sangre y de
saturación de oxígeno de la sangre venosa: se
harán frecuentemente en los pacientes.
2. Monitorización y control de la
tensión arterial, al igual que la prevención de la
taquicardia, resultan cruciales en el paciente anciano con
afección cardíaca.
a) Situaciones predisponentes. Incluyen lesiones
cerebrovasculares o degenerativas, hipoacusia y
disminución de la visión.
b) Los medicamentos que pueden precipitar la
confusión incluyen anticolinérgicos (tales como los
agentes antiparkinsonianos), antidepresivos y
neurolépticos. Los diuréticos pueden provocar
confusión al alterar el equilibrio
electrolítico y ácido – base y asimismo al
precipitar la uremia. Los antihistamínicos – incluyendo
los antagonistas de los receptores H, cimetidina y ranitidina –
también están implicados como causales.
Las principales causas de muerte
postoperatoria en el paciente añoso incluyen: arritmias
cardíacas, infarto del miocardio, insuficiencia
cardíaca, neumonía, embolismo pulmonar y
complicaciones de la enfermedad de base o primaria (p. ej.,
cáncer o insuficiencia renal). La morbimortalidad resulta
afectada por: confusión, delirio, úlceras por
decúbito y malnutrición, situaciones éstas
halladas comúnmente.
A. Arritmias e infartos cardíacos. Los
ancianos son en especial susceptibles a arritmias
cardíacas o infartos después de la cirugía.
Entre los pacientes de edad, el 75% de las complicaciones
cardíacas postoperatorias serias se desarrollan dentro de
los 2 primeros días del postoperatorio (3).
a) Fisiopatología. El riesgo de
ocurrencia de tales complicaciones se debe a una
combinación de factores.
l) Una enfermedad coronarla significativa preexistente
da por resultado reducción de la contractilidad
cardíaca y disminución de la frecuencia
cardíaca frente al estrés
y
2) La presencia de hipertrofia ventricular izquierda o
de miocardiopatía compromete adicionalmente la capacidad
del corazón
para aumentar el volumen
sistólico. En esa situación, una ligera
disminución de la oxigenación o un leve aumento del
trabajo cardíaco pueden dar por resultado una isquemia
significativa.
Este delicado equilibrio se
ve comprometido más aun por la presencia de hipoxia,
anemia o desequilibrio electrolítico. La hipotermia, que
induce temblores, aumenta en grado considerable el trabajo
cardíaco. De manera similar, el dolor mal controlado lleva
a la liberación de catecolaminas con sus efectos
inotrópicos y cronotrópicos y de mayor demanda de
oxígeno por el miocardio.
b) Manejo
- El mantenimiento cuidadoso de la P02, la
tensión arterial, el volumen
intravascular y el volumen
globular para asegurar la oferta de
oxígeno, deben ser normalizados para evitar la isquemia
debida al mayor volumen sistólico o a la
taquicardia. - Para evitar la taquicardia es necesario tratar la
fiebre, el dolor y la ansiedad. - La insuficiencia cardíaca congestivo y la
neumonía, que exacerban la hipoxia, deberán ser
tratadas enérgicamente.
B. Insuficiencia respiratoria y neumonía
aspirativa. En el período postoperatorio, los
pacientes ancianos sufren una reducción de su
función pulmonar, lo cual se manifiesta por la necesidad
de apoyo ventilatorio prolongado durante las primeras 12 – 24
horas posteriores a la cirugía y por el mayor riesgo de
compromiso pulmonar. La inmovilización prolongada debida a
insuficiencia respiratoria lleva a otras complicaciones,
incluyendo embolismo pulmonar, retención urinaria,
deterioro emocional y pérdida de fuerza
muscular.
- Atelectasia
a) Fisiopatología. El riesgo de
atelectasia es mayor en el anciano a causa del estrechamiento de
las vías aéreas, la pérdida de
recuperación elástica, el aumento de las
secreciones bronquiales y el aumento del volumen de cierre. Con
el envejecimiento, el volumen de cierre aumenta a la vez que se
reduce la capacidad residual funcional. Cuando el volumen de
cierre se torna superior a la capacidad residual funcional, se
produce un cierre de la vía aérea con cada ciclo
respiratorio, especialmente en la posición supina. Por
ello, el anciano está predispuesto para la
atelectasia.
b) Manejo. El uso perioperatorio de espirometría
incentivada, el adecuado control del dolor
y la deambulación temprana ayudan a disminuir el riesgo de
atelectasia.
2. Neumonía aspirativa
a) Fisiopatología. Además de la
atelectasia, el anciano también es susceptible a la
broncoaspiración debido a la reducción del reflejo
tusígeno, a trastornos de la deglución por
compromiso neurológico o a disyunción de la
motilidad gastrointestinal. La broncoaspiración se produce
a menudo durante el sueño, ocurriendo cierto grado de
aspiración en el 45% de los sujetos normales y hasta en el
70% de los pacientes con depresión
del nivel de conciencia.
b) Manejo
- Los pacientes que están en alto riesgo de
neumonía por broncoaspiración deben ayunar por un
período mayor que el usual antes de la cirugía,
por ej., 12-24 horas, si fuese posible. Esta medida es en
particular importante en pacientes ancianos con diabetes u
otras enfermedades
crónicas, en quienes el vaciamiento gástrico
puede demorarse 8-12 horas más. - En el postoperatorio se continuará con la
descompresión nasogástrica hasta que se normalice
la motilidad gástrica. - Si fuese necesaria la alimentación
postoperatoria por tubo, es preciso tener en cuenta que un tubo
yeyunal ofrece menos riesgo de aspiración que uno que
termina en el estómago.
- Embolia pulmonar
a) Consideraciones generales. La embolia pulmonar
postoperatoria es una importante causa de defunción en los
ancianos: éstos parecen estar en mayor riesgo de trombosis
venosa profunda, aumentando esta tendencia en forma continua
desde los 40 hasta los 70 años de edad.
b) Manejo. La profilaxis preoperatoria y la
movilización temprana pueden reducir significativamente la
incidencia de trombosis venosa y embolia pulmonar. Para hallar
regímenes profilácticos específicos,
dependientes de los factores de riesgo de los pacientes y del
tipo de intervención quirúrgica (3).
C. Confusión y delirio. Los pacientes
ancianos que son sometidos al estrés
quirúrgico son en especial susceptibles a los estados
confusionales o al delirio. Hasta un 10 – 15% de los pacientes
quirúrgicos mayores de 65 años tienen delirio
después de la operación. La tasa de mortalidad de
los pacientes con delirio es del 20-40%, lo cual sugiere que la
aparición de esta patología es un signo de grave
pronóstico. Se hallan en estos casos deterioros de la
elaboración, retención, recuperación y
utilización de la información, junto con alteraciones de la
percepción, actitud
paranoica y deterioro de la memoria
reciente. La alteración del estado de
vigilia y del ciclo sueño – vigilia parecen ser características constantes del delirio, de
manera que el paciente se muestra
adormilado durante el día y despierto, inquieto y agitado
por la noche.
Factores etiológicos. Las causas de los estados
confusionales pueden ser diagnosticadas en hasta el 95% de los
casos e incluyen más frecuentemente medicamentos e
infecciones. Otras causas serían insuficiencia o infarto
cardíaco, arritmias, desequilibrio electrolítico,
uremia o accidente cerebrovascular.
a) Fisiopatología. Los mecanismos
patogénicos para el desarrollo de
confusión o delirio incluyen
l) Reducción del metabolismo
cerebral.
2) Desequilibrio de los neurotransmisores cerebrales
acetilcolina y noradrenalina.
3) Sobreestimulación o subestimulación
sensorial;
4) Fragmentación o alteración del
patrón diario de sueño – vigilia.
b)Manejo. Los factores predisponentes y precipitantes
deben ser identificados y corregidos.
- El perfil de la medicación del paciente
deberá ser revisado con cuidado y los fármacos
potencialmente agresivos serán suspendidos o reducidos
en sus dosis. - Deberá prestarse atención
también a la nutrición y se
mantendrá el equilibrio
de líquidos y electrólitos. - Otras causas de estados confusionales o de delirio,
como la hipoxia debida a insuficiencia cardíaca
congestiva, insuficiencia respiratoria, neumonía o
arritmias, deberán ser corregidas
rápidamente. - La alteración de los hábitos de
sueño y la sobrecarga sensorial pueden ser inevitables
en una unidad de cuidados intensivos y deberán ser
corregidas únicamente después del traslado a una
sala general. Puede ser necesario un hipnótico para
restaurar un ciclo sueño – vigilia normal, pero
será usado con precaución para evitar empeorar la
confusión mental.
D. Ulceras por decúbito. Alrededor del 3% de los
pacientes admitidos en los hospitales generales desarrollan
úlceras por decúbito durante su internación.
Estos pacientes son por lo común ancianos, dementes, con
delirio, incontinentes o incapaces de caminar sin
ayuda.
a. Fisiopatología. Los principales factores
físicos que conducen al desarrollo de
úlceras por decúbito incluyen: presión,
fuerzas de corte y fricción.
- La presión que excede del promedio en el
sistema venoso
capilar cutáneo (12 mmHg) interfiere con el retorno
venoso y da por resultado la exudación de líquido
desde los capilares, edema, anoxia hística y
autólisis. Una presión constante de 70 mm Hg
durante más de 2 horas produce lesiones hísticas
irreversibles. La compresión contra una superficie de
apoyo firme, como una cama o una silla de ruedas, se concentra
en áreas localizadas, usualmente allí donde la
piel recubre
eminencias óseas. En una silla de ruedas, por ejemplo,
la presión contra las tuberosidades isquiáticas
puede superar los 500 mmHg. Para evitar lesiones
hísticas se requiere la distribución uniforme de la
presión 60 mmHg en cualquier punto del cuerpo de un
adulto en posición supina) o la reducción de la
presión en períodos intermitentes. - Fuerzas de corte y fricción se generan cuando
el cabezal de la cama está elevado o cuando el paciente
es arrastrado sobre la cama, haciendo que su torso se deslice
en descenso a la vez que la piel de la
región sacra resulta fijada por fricción con la
cama. Estas maniobras producen estiramiento y angulación
de vasos e intensas fuerzas de corte en la zona profunda de la
fascia superficial. En consecuencia se produce trombosis y
socavado de la dermis. Además, la fricción puede
eliminar el estrato córneo protector de la superficie,
acelerando el comienzo de una ulceración.
Estadios de la formación de una úlcera
(6).
a) Estadio l: inflamación de tejidos
blandos.
b) Estadio II: ulceración superficial de la
dermis.
e) Estadio III: extensión de la úlcera
hacia el tejido celular subcutáneo produciendo
socavado.
- Estadio IV: penetración en la fascia profunda,
músculo y hueso.
b. Manejo
Prevención. El mejor abordaje para el manejo de
las úlceras por decúbito es la prevención,
que depende de minuciosos y continuos cuidados de enfermería.
- Es esencial cambiar de posición al paciente
con frecuencia. - El cuidado de la piel y la
frecuente limpieza de excretas cuando hay incontinencia de
esfínteres también es importante para prevenir
decúbitos. - Se recomiendan los ¨corderitos¨ de piel ovina
porque reducen las fuerzas de corte que puedan ejercerse contra
la piel y
ayudan a absorber la humedad provocada por la sudoración
o las deposiciones. También pueden resultar
útiles los colchones de agua y los
sistemas de
soporte aerofluidizados para reducir la incidencia de
decúbitos. Las complicaciones de las camas
aerofluidizadas incluyen: deshidratación,
confusión y dificultad para hacer deambular al
paciente.
Corrección de las anomalías
nutricionales. Se debe prestar atención al estado general
del paciente y corregir la depleción nutricional, anemia,
hipoxia e hiperglucemia. Es necesario instituir una
repleción proteínica y calórica para
permitir la cicatrización de las heridas. Estudios
controlados doble ciego han demostrado que el establecimiento de
balance nitrogenado positivo y suplementación con tiamina
y ácido ascórbico suelen acelerar la
curación de las úlceras por decúbito al
aumentar la síntesis de colágeno (5).
Prevención de contaminación fecal y urinaria. La
incontinencia fecal o urinaria aumenta 5 veces el riesgo de
formación de úlceras por presión. Si la
úlcera se contamina con materia fecal
u orina será necesario colocar sondas vesicales o
rectales. La perspiración excesiva a causa de la fiebre o
de las altas temperaturas ambientales llevaría a la
maceración de tejidos, a su
deterioro y aumentaría la formación de
úlceras por decúbito. La contaminación bacteriana del
decúbito a menudo es seguida de celulitis; las
úlceras por decúbito profundas o crónicas
pueden dar por resultado contracturas (7).
El debridamiento de la herida. Puede hacerse con
apósitos humedecidos con solución
fisiológica aplicados cada 4 horas. No se han podido
demostrar curaciones más rápidas con el uso de yodo
– povidona o sulfadiazina argéntica que con el empleo de
solución fisiológica. Para acelerar la
curación de las úlceras por decúbito se han
recomendado: antibióticos tópicos, hormonas,
compuestos desfibrinadores, colagenasa, oxígeno
hiperbárico y maniobras de terapia física como la
hidroterapia, electroterapia y ultrasonido. En consecuencia,
independientemente del agente utilizado, todo método que
dé por resultado mayor atención a la herida por
parte del personal
médico y de enfermería
favorecerá la curación de las heridas. A pesar de
que los cuidados médicos agresivos podrán curar
hasta el 70% de las úlceras por decúbito, en las
úlceras más extensas será necesaria la
intervención quirúrgica.
Malnutrición
a. Consideraciones generales. Hasta el 50% de los
pacientes que se hallan en los servicios de
cirugía general están malnutridos. Las pruebas
preoperatorias, la cirugía y las complicaciones
postoperatorias suelen dar por resultado ayunos prolongados, de
manera que la mayoría de los ancianos experimenta el
deterioro de su estado
nutricional mientras está en el hospital. La
malnutrición da lugar a un aumento de la tasa de
infección postoperatoria, retardo en la curación de
las heridas y mayor mortalidad.
b. Manejo
a) Si la ingestión oral del paciente es
inadecuada a causa de trastornos neurológicos,
orofaríngeos o esofágicos están indicados
suplementos líquidos o alimentación por
sonda (8).
b) La alimentación
intravenosa debe reservarse para pacientes con disfunción
intestinal, que no pueden absorber por vía entérica
los nutrientes adecuados.
Mantenimiento funcional y rehabilitación del
paciente anciano en el postoperatorio.
El paciente anciano está en mayor riesgo de tener
complicaciones agudas durante su hospitalización, lo cual
a menudo da por resultado un estado funcional deteriorado en el
momento del alta. El problema se complica al remitir al paciente
de alta a una unidad de cuidados donde no dispondrá de
oportunidades para funcionar en forma independiente. Los malos
resultados que suceden a tal internación se deben en gran
medida a múltiples enfermedades crónicas
complicadas por problemas
agudos. Sin embargo, un abordaje especial para el paciente
anciano podrá eludir o minimizar el deterioro
funcional.
Capítulo 4.Complicaciones Respiratorias de la
Cirugía – Generalidades
Una de las complicaciones más frecuentes en el
anciano operado es la Respiratoria. Se debe tener en cuenta que
el anciano, con toda una historia previa y prolongada
de noxas que lo han afectado, se halla con mayor
predisposición a presentar trastornos atribuibles a su
larga vida.
Un individuo con historia de fumador, obeso,
cardiópata, con trastornos renales, hemáticos y
EPOC; asociados varios de ellos o no, tienen con mayor frecuencia
complicaciones de este tipo.
La emergencia en la cirugía, los tiempos
anestésicos mayores a tres horas, la proximidad con el
diafragma de las incisiones quirúrgicas, las
complicaciones intraoperatorias (descompensación
hemodinámica, accidentes
quirúrgicos, hemorragias) condicionan la evolución postoperatoria.
Pacientes comatosos, con el estómago lleno,
deshidratados, etc. deberán ser asistidos con estrictos
cuidados tendientes a evitar complicaciones. No debemos olvidar
como factores de gran riesgo la inmovilización previa y
las enfermedades
venosas concomitantes. El cirujano, además de atender la
patología quirúrgica y hacer su trabajo forma parte
de un equipo en el pre, intra y postoperatorio.
SIEMPRE.
En el preoperatorio se hidratará al enfermo por
vía central en lo posible. Utilizará muchas veces
tres vías (parenteral, sonda nasogástrica y sonda
vesical). Hará tratamiento del dolor si fuera oportuno
(9).
Los enfermos que presentan patología respiratoria
previa, aguda o crónica, recibirán
antibioticoterapia profiláctica o terapéutica,
broncodilatadores y kinesioterapia. El mito de
suspender toda medicación en el preoperatorio no se ha
justificado en estadísticas realizadas.
Un anestesiólogo avezado reconoce que el uso de
respiradores automáticos puede ser nocivo para el anciano
(y para todo paciente predispuesto). Se solicitarán, si se
hubieran omitido, insuflaciones periódicas y frecuentes
con ambú.
El postoperatorio es tan importante como el orden en los
pasos previos. Se tratará el dolor y se controlará
el aporte del oxígeno. Si el paciente está
recuperado de la anestesia (¨despierto¨) se
estimularán las inspiraciones profundas y la tos.
Rápidamente se iniciará tratamiento kinésico
respiratorio. Se evitarán todos aquellos fármacos
que puedan alterar la conciencia ya sea
por dosis, interacción o acción
específica.
No es raro ver pacientes añosos con estados
confusionales agudos y que sólo presentan moderadas
deshidrataciones, inmovilizados por dolor o temor, en
períodos inmediatos P.O., durante la eliminación de
las drogas
anestésicas y con familiares ansiosos que exacerban su
angustia y actitudes un
cuadro evitable.
Capítulo 5: Complicaciones Respiratorias
Postoperatorias Específicas
La IRA del PO puede aparecer, rápidamente o en
forma tardía, luego del acto quirúrgico. Nunca
dependen de un solo factor sino que se asocian varias causas en
esta complicación tan frecuente. Ellas son:
- Dependientes de la Cirugía.
- Dependientes de la Anestesia.
- Dependientes del paciente y del traslado del
mismo.
Es importante reiterar por su gran significación
el tipo, la duración y los motivos (Urgencia o Programada)
de la cirugía realizada, el tipo y duración
intraoperatoria de la respiración, los métodos,
drogas
empleadas y recuperación postoperatoria inmediata. No
olvidemos que cualquiera sea la cirugía, no operamos
"patologías" sino enfermos que requieren una
cirugía y que presentan una enfermedad que la motiva. Como
hemos visto, la edad, antecedentes, cuidados preoperatorios y el
traslado son importantes (9).
Fisiopatología:
Hay algunos elementos que aumentan la agresión
quirúrgica, como por ejemplo, cirugías realizadas
en mayores de 60 años con antecedentes de EPOC, elevado
nivel de gravedad, urgencia quirúrgica, agresión
anestésica – quirúrgica, IAM y arritmias
previas, etc.
La agresión quirúrgica puede, por los
hábitos de determinados equipos, presentar en el
intraoperatorio una hipovolemia sostenida, ya sea por drogas o por
reposición inadecuada.
Los cuadros de sepsis previa empeoran el
pronóstico.
La agresión anestésica da cambios en la
respiración, con volúmenes
corrientes bajos y constantes con falta de suspiros, el uso de
drogas
anestésicas específicas que producen
hipoventilación que se suman a la que presenta el geronte
cuyo volumen residual está aumentado. Tanto en los
envejecidos normales como en los enfermos respiratorios (mucho
más) esto se agrava.
Todos estos factores asociados favorecen la
aparición de hipercrinia, hipertensión pulmonar,
broncoespasmo y colapsos alveolares predisponiendo la
aparición de atelectasias intra y
postoperatorias.
No es raro observar en el cirujano generalista la falta
de prevención de las broncoaspiraciones por no colocar una
simple SNG; es también común en los servicios de
cirugía general y de urgencias el uso de sedantes y
analgésicos, incluso miorrelajantes luego de efectuados
los diagnósticos, un mal manejo del dolor, del medio
interno, la hidratación, vendajes opresivos y otros que
frecuentemente predisponen o producen hipoxia.
Con todos estos antecedentes los cuadros que más
habitualmente dan IRA en el PO:
- Hipoventilación simple.
- Broncoaspiraciones.
- Infección respiratoria baja.
- Insuficiencia pulmonar progresiva(10).
Prevención
Preoperatoria:
Se estudiará con espirometría, equilibrio
ácido – base y gases en
sangre,
complementándose con Rx de Tórax, ECG, Laboratorio y
exámenes clínicos.
El Tabaquismo como
predisponente nos lleva a pretender la suspención del
cigarrillo durante el mayor tiempo posible.
Por supuesto que en las urgencias todas estas medidas preventivas
tienen escaso valor; al
igual que, aunque sea indicado, el tratamiento kinésico
respiratorio (11).
Prevención
Intraoperatoria:
Se reducirá el tiempo de la
cirugía sin que ello implique que sea incompleta o
apresurada. No olvidemos "primero salvar la vida, luego curar la
enfermedad que motivó la cirugía". Se debe evitar
la hiperventilación y se mantendrá una volemia
adecuada para una perfusión periférica efectiva. Se
han visto enfermos en donde el barotrauma se encuentra presente
(11).
Postoperatorio Inmediato:
Implica maniobras prudentes y efectivas. No retirar los
tubos endotraqueales antes de mantener un control seguro de la
autonomía de la respiración ya que en algunos casos la
recurarización y la respiración mecánica asistida pueden ser necesarias. En
el postoperatorio inmediato es vital el control de la SNG y su
permeabilidad. Los frascos de drenaje pleural que pudieran
haberse colocado tendrán una posición y
ubicación correcta; se evitarán los cambios bruscos
de temperatura,
decúbitos y se planteará la posibilidad de
asistencia kinésica respiratoria desde el mismo momento de
concluida la cirugía. No se omitirá calmar el dolor
postoperatorio ni la posición semi sentada, en los casos
posibles, oxigenoterapia controlada y todas las maniobras
necesarias para un buen intercambio gaseoso (11).
Es decir, es necesario en el postoperatorio la
asistencia de diferentes profesionales que conformen un equipo
multidisciplinario para propender el bienestar y buena
recuperación del anciano.
Capítulo 6: Evaluación y manejo
pulmonar
Radiografía de tórax. La
radiografía de tórax preoperatoria puede detectar
lesiones parenquimatosas asintomáticas y anomalías
pleurales y también proporcionar información concerniente al tamaño
del corazón,
estructuras
hiliares y patrón vascular. Puede servir como base de
comparación si ocurriesen complicaciones
postoperatorias.
Existen controversias con respecto al valor de la
radiografía de tórax preoperatoria de rutina debido
a su costo,
exposición a radiaciones y baja incidencia de
detección de anomalías insospechadas en pacientes
menores de 30 años de edad. Nosotros recomendamos una
radiografía de tórax para detección en los
pacientes que deban ser sometidos a cirugía
torácica o abdominal y que son mayores de 40 años,
tienen antecedentes de tabaquismo o
evidencias de disfunción cardiopulmonar al examen
físico o en la historia
clínica.
2. Pruebas de
función pulmonar
a) Finalidad. Las pruebas de
función pulmonar son más sensibles que la historia, el examen
físico o la radiografía de tórax para
detectar la presencia de enfermedad pulmonar y pueden cuantificar
mejor el grado de disfunción pulmonar. Estas pruebas
revelarán la presencia de obstrucción de la
vía aérea en muchos pacientes que niegan tener
síntomas respiratorios.
b) Indicaciones. Aunque la realización de las
pruebas de
función pulmonar en todos los pacientes programados para
cirugía no es efectiva en relación al costo, esas
pruebas están indicadas especialmente en pacientes obesos,
en los programados para cirugía torácica o
abdominal y para los que tienen en su historia alguno de los
siguientes factores:
1) Broncoespasmo, disnea de esfuerzo o tos, con producción de esputo o sin ella.
2) EPOC o Asma.
3) Tabaquismo.
4) Exposición ambiental u ocupacional reconocida
como causa de enfermedad pulmonar.
Pruebas específicas de la función
pulmonar
1) Comentarios generales. Disponemos de una variedad de
pruebas para definir el riesgo de la cirugía y predecir la
gravedad de las complicaciones pulmonares postoperatorias. Es
necesaria la ejecución de varias pruebas de función
pulmonar pues ninguna prueba aislada se constituye en la mejor
pronosticadora de riesgo. Como la mayoría de estas pruebas
depende de la realización de un esfuerzo, los valores
bajos en las pruebas de función pulmonar pueden no indicar
enfermedad respiratoria sino el resultado de una debilidad
generalizada, falta de cooperación, incapacidad del
paciente para comprender las instrucciones o características no pulmonares que
también pueden ser importantes en el desenlace de la
evolución postoperatoria. Con pruebas
sofisticadas podrán detectarse afecciones de la
pequeña vía aérea, pero las anomalías
aisladas que surjan en estas pruebas, en ausencia de otras
anomalías espirométricas, no resultan útiles
pare identificar a pacientes con riesgo aumentado (3).
2) Pruebas. La incapacidad pare toser y eliminar
secreciones es un importante factor de riesgo para el desarrollo de
complicaciones postoperatorias. Como los estudios
flujométricos evalúan la capacidad de producir tos
adecuada, los estudios del flujo espiratorio son pronosticadores
de riesgo más confiables que las pruebas
volumétricas pulmonares estáticas.
Estos pronosticadores incluyen:
a) Capacidad vital forzada (FVC). Es el volumen de
gas que puede
ser espirado con una espiración rápida, forzada y
máxima después de una inspiración
máxima hasta la capacidad pulmonar total. La FVC
está reducida en los pacientes con enfermedad restrictiva
u obstructiva.
b) Volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV,). Es
el volumen de la FVC expelido durante el primer segundo, es una
medida de la resistencia de
las vías aéreas grandes. La mayor utilidad de este
parámetro radica en que predice la tolerancia a la
resección pulmonar;
c) Flujo espiratorio máximo (MEFR). Es el
valor
máximo de flujo alcanzado durante una maniobra de
espiración forzada. La reducción en el MEFR puede
ser un mejor pronosticador de complicaciones pulmonares
postoperatorias que la disminución en el FEV o en la FVC,
debido a que se correlaciona con la capacidad para producir tos
adecuada.
d) Ventilación voluntaria máxima (VVM). Es
el mayor volumen que puede ser respirado por minuto durante un
esfuerzo máximo. Para esta prueba se instruye al paciente
pare que respire en un espirómetro grande, durante 15
segundos en forma tan fuerte y rápida como le sea posible.
Se registra el volumen total del aire movido y se
multiplica por 4 pare obtener la ventilación total por
minuto. La VVM es afectada
por la fuerza de los
músculos respiratorios, la resistencia de
las vías aéreas y de los tejidos y la
distensibilidad (compliance) de la pared torácica y de los
pulmones, así como por factores no torácicos como
la capacidad pare cooperar, la
motivación, de debilidad general y el estado
mental. Debido a que la VVM es sensible a estos factores no
pulmonares -que pueden ser importantes para determinar la
evolución de la recuperación
postquirúrgica, esta prueba puede constituirse en el mejor
pronosticador de complicaciones posoperatorias.
d) Significado. Los valores
límites inferiores pare las pruebas de la función
pulmonar no han sido identificados. Pacientes con un FEV, tan
bajo como el valor de 0,45
L han sido sometidos a procedimientos
quirúrgicos no torácicos con mínimas
complicaciones posoperatorias. Por ello, los resultados anormales
en una o más de una de las pruebas son sugerentes de un
aumento cualitativo en la probabilidad de
complicaciones posoperatorias graves. No se dispone de datos que
cuantifiquen el riesgo de una manera altamente
predictiva.
3 Gases en
sangre
arterial. Deben obtenerse en todo paciente en el cual se sospeche
la presencia de disfunción cardiopulmonar. El
conocimiento de la tensión del oxígeno arterial
es útil para determinar la presencia de hipoxemia
(PO2<60 mm Hg) y para proveer un valor basal
por si ocurren complicaciones posoperatorias. Sin embargo, dado
que la hipoxemia arterial puede ser revertida con oxígeno
suplementario, una PO2 baja no es contraindicación
absoluta para la cirugía. Por el contrario, la hipercapnia
preoperatoria (PCO2> 45 mm Hg) se relaciona con la mayor
incidencia de complicaciones posoperatorias. Una PCO2 elevada
indica ventilación ineficiente, aumento en el trabajo
respiratorio o bien depresión
del centro respiratorio que puede ser acentuada por el uso de
narcóticos. Además, en la EPOC grave, una PCO2
elevada puede implicar que la respiración dependa del estimulo
hipóxico. En consecuencia, en el postoperatorio se
evitará la administración demasiado entusiasta de
oxígeno a pacientes con EPOC (3).
Capítulo 7: Complicaciones Pulmonares.
Manejo
Aun cuando exista un óptimo manejo preoperatorio,
se producen complicaciones postoperatorias hasta en un 20% de los
pacientes. Consecuentemente, resulta esencial realizar una
terapia pronta y agresiva para minimizar esas
complicaciones.
A. Hipoxemia. La hipoxemia arterial, definida
como una PO2 inferior a 60 mm
Hg es poco probable que ocurra durante la anestesia debido a que
los pacientes están ventilados y con alta
concentración de oxígeno. En cambio, la
incidencia de hipoxemia es máxima durante el periodo
postoperatorio, inclusive en pacientes sin enfermedad pulmonar
preexistente.
1. Etiología y fisiopatología.
a) Atelectasia. La atelectasia es la causa más
común de hipoxemia en el periodo
postoperatorio.
b) Hipoventilación. La hiperventilación
del paciente durante la anestesia general conduce a una
depleción de las reservas de dióxido de carbono del
cuerpo. Puede producirse una reducción de la
tensión de oxígeno alveolar si, durante el
período postoperatorio, el paciente hipoventila, hasta que
estos depósitos son repuestos por la producción endógena de
dióxido de carbono.
2. Manejo. Los pacientes que se recuperan de la
anestesia general deben recibir oxígeno hasta que
estén completamente despiertos y sus signos vitales hayan
retornado a los niveles normales y estén estables. Se
obtendrá una determinación de gases en
sangre arterial si existe alguna duda acerca de suspender o no el
oxígeno suplementario. En los pacientes con antecedentes
de hipercapnia debe administrarse una concentración baja y
precisa de oxígeno inspirado, por medio de una
máscara facial tipo Venturi, pare evitar la
hipoventilación por pérdida del estímulo
hipóxico (4).
B. Atelectasia. Definida como el colapso de los
alvéolos, la atelectasia es la complicación
pulmonar postoperatoria más común, que ocurre en un
20-65% de los pacientes después de la cirugía
abdominal superior y en el 10% de los pacientes después de
la cirugía abdominal inferior. La macroatelectasia
involucra el colapso de todo un segmento o 1óbulo pulmonar
y es visible radiográficamente. Se hace el diagnóstico de microatelectasia cuando se
produce reducción de los volúmenes pulmonares e
hipoxemia en el postoperatorio, sin la aparición de
cambios parenquimatosos en la radiografía de tórax.
Los signos físicos incluyen estertores basales y ruidos
respiratorios ausentes o bronquiales. Podrá existir o no
fiebre, leucocitosis y tos productiva. Si no se revierte, la
atelectasia puede llevar a neumonía.
1. Etiología y fisiopatología
a) En el postoperatorio se produce un patrón de
respiración monótono, consistente en un volumen
corriente reducido y una disminución de las inspiraciones
profundas espontáneas. Los cambios en el patrón
ventilatorio pueden deberse a:
- Dolor postoperatorio que provoca el "entablillado" de
los músculos respiratorios y conduce a una
respiración superficial. - Narcóticos: prescriptos para la analgesia, dan
lugar a supresión de las respiraciones profundas
periódicas. - Reducción de la contractilidad
diafragmática, especialmente en pacientes sometidos a
cirugía abdominal superior.
b) Puede producirse retención de secreciones
debida a la tos inefectiva o a una función mucociliar
deprimida. La reabsorción de gases distal a la
obstrucción causada por la retención de secreciones
conduce a atelectasia.
c) Disfunción del nervio frénico, causada
por hipotermia durante la cirugía a corazón
abierto: puede generar atelectasia del 1óbulo inferior
izquierdo.
2. Manejo
a) Expansión pulmonar. Al desarrollarse una
atelectasia deberán iniciarse maniobras diseñadas
para inflar y reinflar los alvéolos. Estas maniobras
incluyen espirometría incentivada, ejercicios de
respiración profunda, respiración con
presión positiva intermitente y presión positiva
continua en las vías aéreas.
b) Mejoramiento de la higiene
bronquial. La movilización de las secreciones excesivas
debe ser realizada mediante una combinación de
humidificación de los gases inspirados, hidratación
adecuada, percusión o vibración torácica,
estimulación de la tos, administración de broncodilatadores y
aspiración traqueal. Si la atelectasia se produce
predominantemente en el 1óbulo inferior izquierdo, la
aspiración de las secreciones debe hacerse con un
catéter acodado que, a diferencia de otros, puede ser
dirigido hacia ese segmento pulmonar (4).
c) Movilización temprana. El mantenimiento
de la posición supina se relaciona con efectos adversos
sobre el intercambio gaseoso. El rotar frecuentemente al paciente
puede reducir la incidencia de fiebre postoperatoria y el
tiempo de
permanencia en la UTI.
d) Broncoscopía. En la mayoría de los
casos, la fibrobroncoscopía no agrega nada a la
efectividad de la fisioterapia torácica en el tratamiento
inicial de la atelectasia lobular y puede causar hipoxemia y
perturbaciones cardiovasculares. Este procedimiento
debe reservarse pare pacientes en quienes la fisioterapia
torácica efectiva es ineficaz o imposible o para sujetos
con secreciones espesadas (11).
e) Medicación para el dolor. La supresión
del dolor con narcóticos permite que el paciente tosa,
respire profundamente y cambie de posición más a
menudo. Sin embargo, dosis moderadas de medicamentos pare el
dolor pueden llevar a un patrón de respiración
superficial, mientras que dosis mayores pueden causar
hipoventilación alveolar y depresión
respiratoria significativa, en especial en pacientes con
hipercapnia preexistente. Por ese motivo no se
administrarán regularmente dosis elevadas de
narcóticos sin traer una continua reevaluación cada
24 horas. La morfina 0,1 mg/kg. IV c/4-5 hs o meperidina
(Demerol), 50-100 mg IM c/2-4 hs, resultan adecuadas para la
mayoría de los pacientes según los españoles
aunque en nuestro país las opiniones se hallan divididas
(3).
C. Neumonía
1. Etiología. Puede producirse neumonía
bacteriana después del segundo día postoperatorio,
la cual se asocia con fiebre, producción de esputo y anomalías en
la radiografía de tórax. Las situaciones que
predisponen a la neumonía incluyen: atelectasia,
supresión de la tos y depresión
de la depuración mucociliar de secreciones y
microorganismos.
2. Manejo. La selección de la antibioticoterapia
debe basarse en los resultados de la coloración de Gram y
del cultivo de una muestra adecuada
de esputo. Si no pudiese obtenerse una muestra adecuada,
se recomienda una terapia antimicrobiana empírica de
amplio espectro. En la mayoría de los casos resulta
efectiva una cefalosporina de segunda o tercera generación
(cefoxitina o ceftazidima). La administración de aminoglucósidos
puede tener efectos adversos sobre la unión neuromuscular
y contribuir con ello a la hipoventilación (3).
D. Aspiración gástrica
1. Etiología y fisiopatología. La
aspiración del contenido gástrico ocurre en
pacientes que tienen alteración del estado de conciencia por
los efectos de la anestesia o de drogas
sedantes o bien que han sido sometidos a cirugía de
emergencia con el estómago lleno. Aunque un tubo
endotraqueal protege contra la aspiración masiva, pueden
ser aspiradas cantidades menores suficientes para causar
neumonitis. A continuacidn de la aspiración, se produce de
inmediato obstrucción de la vía aérea y
broncoespasmo, mientras que la neumonitis química demora 2-3
horas en desarrollarse y se asocia con taquipnea, estertores
difusos y fiebre de hasta 38 – 39°C. Las radiografías
de tórax tomadas inmediatamente después del
episodio son normales, pero coincidiendo con la iniciación
de los síntomas aparece un infiltrado alveolar difuso o
localizado. En alrededor del 75% de los casos ocurre un
compromiso bilateral, que afecta los segmentos posterior o
inferior según la posición del paciente en el
momento de la aspiración. El curso clínico
posterior puede seguir uno de los tres patrones siguientes. 1)
rápida mejoría en 2-5 días, 2)
mejoría inicial dentro de las primeras 36-48 horas,
seguido por deterioro clínico y evidencias de
neumonía bacteriana superpuesta, o 3) deterioro
clínico y radiográfico progresivo que conduce al
síndrome de distrés respiratorio del
adulto.
2. Manejo
- Profilaxis. Deben destacarse las medidas
profilácticas para minimizar la incidencia de
aspiración gástrica después de la
cirugía. Es por ello que la extubación debe
realizarse sólo cuando el paciente esté alerta,
tenga reflejo nauseoso y sea capaz de toser (11).
b) Tratamiento
1) Administración de oxígeno: es el
tratamiento inicial de la aspiración, para corregir el
trastorno del intercambio gaseoso. En casos graves puede ser
necesaria la ventilación mecánica.
2) Broncoscopía rígida: está
indicada si la aspiración de partículas grandes ha
producido obstrucción de la vía
aérea.
3) Antibióticos: deben ser postergados hasta que
haya evidencias de neumonía bacteriana,
incluyendo
- Infiltrados nuevos o en extensión en la
radiografía de tórax. - Coloración de Gram del esputo o del aspirado
traqueal que demuestre numerosas células
polimorfonucleares y microorganismos predominantes. - Fiebre de 38,9°C o más.
- Leucocitosis que no existía en las 24 horas
precedentes. La administración de glucocorticoides no
reporta beneficio alguno.
E. Derrame pleural
1. Etiología. El derrame pleural es común
después de la cirugía abdominal,
produciéndose en el 60% de todos los pacientes con
cirugía abdominal superior y en el 30% de los pacientes
con cirugía abdominal inferior. Las causas del derrame
pleural postoperatorio incluyen: atelectasia, neumonía,
insuficiencia cardiaca congestiva, absceso subfrénico,
embolia pulmonar, traslación de liquido peritoneal o
irritación del diafragma debida a la cirugía del
abdomen superior (la más frecuente).
2.Manejo. Los derrames pleurales postoperatorios
generalmente son estériles y exudativos y por lo
común no requieren intervención. En cambio,
deberá hacerse una toracocentesis si se sospecha una
infección (por fiebre o leucocitosis) o si la presencia de
derrames pleurales constituye un impedimento significativo para
la ventilación (4).
F. Síndrome pospericardiotomía.
Este síndrome puede aparecer hasta 3 meses después
de una cirugía cardíaca y está asociado con
fiebre, leucocitosis y derrames pleurales. Deberá
excluirse un diagnóstico de neumonía,
insuficiencia cardíaca congestiva o embolia pulmonar con
infarto antes de formular el diagnóstico de síndrome
pospericardiotomía. El tratamiento consiste en aspirina,
625 mg por vía oral c/6 hs o indometacina, 50 mg por
vía oral 4 veces por día. Para pacientes gravemente
enfermos puede considerarse un tratamiento con corticosteroides
con disminución progresiva durante 3 semanas. Los grandes
derrames pericárdicos deben ser evacuados si resulta
inminente un taponamiento.
G. Edema pulmonar después de bypass
cardiopulmonar.
1. Etiología y fisiopatología. Luego de un
bypass cardiopulmonar puede producirse una acumulación
significativa de liquido alveolar e intersticial. Diversos
factores serían responsables de esta incidencia. La
presión coloidosmótica del plasma está
reducida por la dilución del líquido de
perfusión con soluciones
cristaloides. Las presiones auricular izquierda y venosa pulmonar
pueden ser elevadas debido al mal funcionamiento del
ventrículo izquierdo, a la expansión del volumen
sanguíneo circulante o a la administración previa
de betabloqueantes en pacientes con cardiopatía
isquémica. Por último, puede producirse aumento de
la permeabilidad capilar por efectos del secuestro
pulmonar de leucocitos resultante de la presencia de anticuerpos
antigranulocitos en la sangre de un donante o por la
activación del complemento como consecuencia de la
circulación extracorpórea.
2. Manejo. El tratamiento se dirige a controlar el
equilibrio hídrico con diuréticos y a limitar la
ingestión de liquido. Las elevaciones de la presión
de la aurícula izquierda pueden ser reducidas mejorando el
rendimiento ventricular izquierdo con agentes inotrópicos,
vasodilatadores sistémicos o balón de
contrapulsación intraórtico. La presión
intratorácica positiva con la ventilación mecánica también puede mejorar la
contractilidad miocárdica al reducir la postcarga del
ventrículo izquierdo.
H. Síndrome de distrés respiratorio
del adulto. El síndrome de distrés respiratorio del
adulto (SDRA) se manifiesta por disnea acentuada, hipoxemia
refractaria al oxígeno suplementario, reducción de
la distensibilidad pulmonar e infiltrados pulmonares difusos
(4).
1. Etiología y fisiopatología. El SDRA
puede desarrollarse en el paciente postquirúrgico a partir
de una diversidad de causas, entre ellas: hipotensión
grave o prolongada, shock séptico, transfusiones de sangre
repetidas, aspiración gástrica, sobrecarga de
líquidos y bypass cardiopulmonar. El riesgo de SDRA crece
en grado significativo cuando ocurre más de uno de estos
acontecimientos. Después de comenzado el suceso
predisponente, el tiempo promedio para que se desarrolle el SDRA
es de 24 horas para todos los pacientes y puede ocurrir dentro de
las 5 horas ulteriores a una aspiración gástrica.
Se produce lesión de la membrana alvéolo – capilar
que conduce a edema pulmonar por filtración de liquido y
proteínas hacia el espacio intersticial. La
presión en cuña arterial pulmonar (PCAP) usualmente
es baja o normal. La tasa de mortalidad va del 55% al 75%,
ocurriendo el 90% de estas muertes dentro de los 14 días
de la aparición del síndrome. La infección
bacteriana secundaria es la causa principal de morbilidad y de
mortalidad en los sujetos con SDRA. Se comprueban infecciones
insospechadas en hasta el 40% de las autopsias de estos
pacientes; los pulmones y la cavidad peritoneal son los sitios de
infección más comunes.
2. Manejo. Además del tratamiento del trastorno
subyacente, la terapia para el SDRA consiste en la
corrección de la hipoxemia, maximización del
suministro de oxígeno y evitar complicaciones del
tratamiento. Ningún tratamiento especifico es efectivo
para revertir la mayor permeabilidad microvascular asociada con
el SDRA.
a) Ventilación mecánica. El apoyo
mecánico está indicado cuando el oxígeno
suplementario no logra mantener una PO2 superior a 60 mm Hg; este
valor corresponde al 90% de saturación de la
oxihemoglobina en una curva de disociación normalmente
ubicada y por debajo de este valor se produce una precipitada
desaturación. La retención de dióxido de
carbono no es
habitualmente una característica temprana del
SDRA.
b) Tratamiento con PEEP. Debe emplearse la F1O2
más baja posible que asegure la adecuada
oxigenación; con ello se evita la toxicidad por
oxígeno. Si se requiere una F1O2 mayor de 0,60 para
mantener la PO2 por encima de 60 mm Hg, el tratamiento con PEEP
deberá instaurarse en el intento de disminuir la F1O2.
Éste mejorará la oxigenación al reexpandir
alvéolos previamente colapsados, lo cual lleva a la
disminución del shunt pulmonar. Sin embargo, no hay
evidencias de que la PEEP pueda revertir la lesión
alvéolocapilar subyacente ni evitar el desarrollo de
SDRA si se utiliza profilácticamente en pacientes de alto
riesgo.
- Técnica. Se aplica inicialmente una PEEP de
3-5 cm de agua con
incrementos sucesivos de 3-5 cm H2O hasta que la PO2 sea mayor
o igual a 60 mm Hg y que la F1O2 sea
menor o igual a 0,60. Por lo general, 5-15 cm
H20 de PEEP son suficientes
para la mayoría de los pacientes. - Efectos colaterales. El tratamiento con PEEP tiene
diversos efectos colaterales que incluyen:
a) Alteraciones en el volumen minuto. La PEEP da por
resultado un aumento de la presión intratorácica
que puede causar la disminución del retorno venoso y en
consecuencia una reducción del volumen minuto
cardíaco. Otros mecanismos postulados para la
reducción del gasto cardíaco con la PEEP incluyen
un efecto depresor de la contractilidad cardíaca o
insuficiencia cardíaca derecha provocada por un aumento
de la resistencia
arterial pulmonar. El volumen minuto deberá ser
monitorizado toda vez que se instituya PEEP. Se
administrarán agentes inotrópicos,
líquidos o ambos, pare restaurar el volumen
minuto.
- Barotrauma. La incidencia de neumotórax y de
neumomediastino aumenta con el uso de PEEP. Estas
complicaciones deben ser previstas debido a que podrían
no ser fácilmente evidentes en las radiografías.
Los signos físicos útiles para el diagnostico de
estas anomalías incluyen ruidos respiratorios
asimétricos y enfisema subcutáneo
(5).
c) Mantenimiento del suministro de
oxígeno. El estrés
metabó1ico y la demanda de
oxígeno resultante en pacientes con SDRA son altos debido
a los factores asociados con la enfermedad subyacente (p. ej.,
fiebre, sepsis, dolor y ansiedad). Para satisfacer esta mayor
demanda de
oxígeno deberá mantenerse el suministro
sistémico de oxígeno pare evitar la hipoxia
hística y los efectos de la anaerobiosis. Por ello
deberán hacerse esfuerzos pare maximizar el volumen minuto
cardíaco y el contenido arterial de oxigeno.
1) Maximización del volumen minuto.
- Manejo de los líquidos. Debe lograrse una
cuidadosa expansión del volumen sanguíneo
circulante pare mantener una adecuada presión de llenado
ventricular. Como la administración de líquidos
puede acentuar la gravedad del edema pulmonar no
cardiogénico, la PCAP debe ser mantenida en la
presión más baja posible pare minimizar la
transferencia de líquido hacia el intersticio y en
alvéolos. Los autores recomiendan una PCAP de 12-15 mm
Hg debido a que la precarga es habitualmente óptima en
términos de la relación de Starling en este
nivel. Si la PCAP excede estos valores debe
administrarse furosemida, en especial si se deteriora la
oxigenación. La expansión inicial del volumen
debe lograrse con entrocitos sedimentados pare aumentar la
concentración de hemoglobina a 12 g/dL. La
recuperación ulterior de la volemia se intentará
con soluciones
cristaloides. Los preparados de coloides no han demostrado
poseer ventajas y su uso debe ser restringido. - Administrar agentes inotrópicos pare mejorar
la contractilidad cardíaca si el volumen minuto fuese
insuficiente a pesar de existir una presión de llenado
adecuada. La dobutamina y la dopamina son los agentes
preferidos. La concentración de dopamina debe mantenerse
por debajo de 10 microg/kg./min para conservar sus efectos
mejoradores de la perfusión renal.
2) Maximización del contenido de oxígeno
en la sangre arterial
- Mantener la saturación de oxígeno por
encima del 90% o la PO2
mayor de 60 mm
Hg.
- Mantener la concentración de hemoglobina por
encima de 12 g/dL mediante transfusión de eritrocitos
sedimentados.
d) Corticosteroides. Investigaciones
clínicas controladas no lograron demostrar beneficio
alguno del uso de corticosteroides.
Apoyo ventilatorio. Comúnmente se usa un
respirador regulado por volumen, en el cual se interrumpe el
flujo inspiratorio cuando se ha suministrado un volumen
prefijado. Con ello, el volumen corriente suministrado permanece
constante a pesar de los cambios en la presión de las
vías aéreas por variaciones en la resistencia de
ésta o en la distensibilidad de los pulmones y de las
paredes del tórax.
A. Modo ventilatorio.
1. La ventilación mecánica controlada: se utiliza para
pacientes que no respiran en forma espontánea como
resultado de una depresión
del sistema nervioso
central (traumatismo de cráneo, aumento de la
presión intracraneana), sobredosis de drogas o
parálisis neuromuscular (agentes paralizantes,
síndrome de Guillain-Barré, miastenia gravis,
poliomielitis). El respirador ventila al paciente con un ritmo
predeterminando seleccionado por el médico.
2. Ventilación mecánica asistida: se usa para pacientes
que son capaces de efectuar esfuerzos inspiratorios
espontáneos pero cuya ventilación por minuto
(producto del
volumen corriente y la frecuencia respiratoria) es inadecuada
para una ventilación efectiva. El respirador suministra
una respiración del mismo volumen corriente, en respuesta
a una reducción de la presión en las vías
aéreas generada por un esfuerzo inspiratorio. El paciente
puede disparar (activar) el respirador en cualquier momento, pero
si no se produce un esfuerzo espontáneo dentro de un
intervalo prefijado, se inicia automáticamente un ciclo
ventilatorio con una frecuencia preestablecida.
3. Ventilación mandatoria intermitente: se
utiliza en pacientes a quienes se les va retirando la
ventilación mecánica (destete) o cuando se desea
una menor presión media en las vías aéreas
pare minimizar los efectos adversos de la presión
intratorácica positiva sobre la función
cardiovascular. Respiraciones con presión positiva se
suministran a una frecuencia y volumen corriente predeterminados,
en adición a las respiraciones espontáneas del
paciente.
B. Ajustes para la ventilación.
1. Volumen corriente: debe seleccionarse entre 10 y 15
mL/kg de peso ideal. Los volúmenes corrientes que causan
presiones pico superiores a 50 cm H2O deben ser evitados para reducir el riesgo de
barotrauma.
2. La frecuencia respiratoria debe ser ajustada
inicialmente para proveer 12-16 respiraciones por minuto para
todos los pacientes. Los ajustes finales de la frecuencia
respiratoria deben hacerse sobre la base de determinaciones de
los gases en sangre arterial. La ventilación por minuto
debe ser suficiente pare mantener la PCO2 y el pH a un nivel
apropiado para el paciente.
3. Las respiraciones profundas se suministran para
evitar la microatelectasia, a un ritmo de 4-6 por hora y con un
volumen igual a 1,5 – 2 veces el volumen corriente.
4. La sensibilidad del mecanismo disparador se ajusta a
-2 cm H2O. Este valor representa la cantidad de presión
negativa en la vía aérea que el paciente necesita
generar para iniciar una respiración ventilada. Si la
sensibilidad se ajusta demasiado baja, el respirador puede fallar
en el ciclado o bien el paciente necesitará traer
esfuerzos extra para disparar el respirador. Si se ajusta
demasiado alto, puede ocurrir el autociclado del
respirador.
5. Fracción de oxígeno inspirado
(F1O2): se ajusta al comienzo en 1. Esta cantidad
actúa como medida de seguridad para
salvaguardar contra el mal funcionamiento inicial del respirador,
posición incorrecta del tubo endotraqueal o
ventilación por minuto ineficiente. Ulteriores ajustes de
la F1O2 deberán basarse en el análisis de los gases en sangre
arterial.
6. La presión límite debe ajustarse en
10-l5 cm H2O por encima de la
presión pico en la vía aérea del paciente
observada durante un ciclo respiratorio normal. Si esta
presión se alcanza durante cualquier respiración
subsiguiente, la máquina hará sonar una alarma y
cesará de suministrar el remanente del volumen corriente
prefijado. Este mecanismo constituye una medida de seguridad contra
un posible barotrauma. En ocasiones puede alcanzarse esta
presión límite por la tos o por rigidez de los
músculos torácicos. Empero, cuando el límite
es alcanzado en forma repetida, el médico debe buscar
otras causas, como: neumotórax, broncoespasmo, edema
pulmonar, taponamiento mucoso o intubación del bronquio
fuente derecho (3).
C. Ajuste de la ventilación en circunstancias
especiales.
Fístula broncopleural.
a) Etiología y efectos adversos. Se produce una
fístula broncopleural cuando existe una filtración
entre la vía aérea y el espacio pleural. Tal
filtración puede ser causada por complicación de
una cirugía torácica, colocación de tubos en
el tórax, toracocentesis, aplicación de una
línea central o altas presiones en la vía
aérea. Los efectos adversos incluyen: hipercapnia debida a
pérdida del volumen corriente, desequilibrio
ventilación/perfusión a causa de una
expansión pulmonar incompleta, pérdida de PEEP o
infección del espacio pleural.
- Manejo. Está destinado a minimizar la
filtración de aire, que
depende del gradiente de presión entre la vía
aérea y el espacio pleural. Por eso, el objetivo
consiste en reducir la presión media en la vía
aérea o bien en minimizar la cantidad de presión
negativa pleural, o ambas. La presión media en la
vía aérea puede ser reducida
- usando el volumen corriente más bajo necesario
(10 mL/kg o menos), - disminuyendo la cantidad de respiraciones
mecánicas avanzando a una respiración con tubo en
T o a una ventilación mandatoria
intermitente, - minimizando el tiempo utilizado en la
inspiración mediante el aumento del valor del flujo
inspiratorio o, - usando el nivel más bajo de PEEP necesario
pare alcanzar una oxigenación adecuada.
La presión pleural negativa puede ser reducida
usando el nivel más bajo de aspiración en el tubo
torácico, necesario para la inflación adecuada de
los pulmones. Si no se pudiese controlar la hipercapnia ni la
acidemia, deberá considerarse un manejo más
agresivo. Estas medidas incluyen la oclusión del tubo
torácico durante la inspiración, la
aplicación de PEEP al tubo torácico en pacientes
que requieran PEEP o bien el uso de ventilación de alta
frecuencia.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La
incidencia de barotrauma es elevada en pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Esta
complicación puede ser reducida
2) Minimizando el uso de PEEP.
Deberán usarse altos valores de
flujo inspiratorio que no causen presiones pico elevadas,
para minimizar el tiempo en inspiración y maximizar en
consecuencia el tiempo de espiración, debido a que los
pacientes con obstrucción del flujo aéreo
necesitan más tiempo pare exhalar. El flujo
aéreo continuado al final de la espiración
causa presión elevada al final de la espiración
(auto – PEEP), que puede tener efectos hemodinámicos
adversos.Si el paciente con EPOC tuviese hipercapnia
reconocida antes de la cirugía, los ajustes
ventilatorios deberán regularse de manera de igualar
el valor de PCO2
previo.Pacientes neuroquirúrgicos. El mantenimiento de la presión de
perfusión es importante en los pacientes
neuroquirúrgicos y depende de la presión
arterial media (PAM) y del nivel de presión
intracraneana, según la siguiente fórmula: PPC
= PAM – PIC, donde PPC representa la presión de
perfusión cerebral y PIC la presión
intracraneana. Por ello, después de intervenciones
neuroquirúrgicas, la ventilación con
presión positiva (con PEEP o sin ella) puede reducir
la PPC por1 ) Aumento de la PIC (causada por incremento del
volumen vascular intracraneano resultante de una
reducción del drenaje venoso del cerebro
o- Evitando volúmenes corrientes que den por
resultado presiones pico elevadas y - Por reduccidn de la PAM (causada por una
disminución del volumen minuto). Las reducciones de la
PPC pueden prevenirse de acuerdo con lo siguiente:
respiraciones mecánicas o por reduccidn del
tiempo empleado pare la inspiración.- Reducción de la presión media en la
vía aérea por disminución de
las - Con el uso de volúmenes corrientes
más bajos. - Evitando altos niveles de PEEP.
- Aplicación de ventilación con jet de
alta frecuencia, que también puede resultar
útil.
Cirugía cardíaca a cielo abierto. La
ventilación mecánica puede tener varios efectos
beneficiosos en el período inmediatamente posterior a la
cirugía cardíaca: a) Aumento de la función
cardíaca. Si la función ventricular izquierda se
hallase comprometida, las presiones intratorácicas
positivas pondrán mejorar la función
cardíaca reduciendo la presión transmural del
ventrículo izquierdo, con lo cual se reduce la postcarga
ventricular izquierda. En consecuencia, como la presión
intratorácica media es más elevada con la
ventilación mecánica controlada, en
comparación con la ventilación mandatoria
intermitente, el volumen minuto podrá ser mejorado a
continuacidn de operaciones de
bypass de arteria coronaria con la ventilación
mecánica controlada. b) Reducción del trabajo
respiratorio. Con frecuencia, el trabajo
respiratorio y con ello el consumo de
oxigeno de los
músculos respiratorios, puede ser significativamente
elevado en los pacientes con enfermedad pulmonar. En un sujeto
cuyo volumen minuto sea bajo (> 2,2 L/min/m2) y limitado,
hacer descansar a los músculos respiratorios con el apoyo
ventilatorio podrá aumentar la disponibilidad de oxigeno para
otros tejidos
(6).
D. Interrupción del apoyo
mecánico
1. Consideraciones clínicas.
a) Estado de conciencia. Los
pacientes deben tener adecuado reflejo tusígeno y nauseoso
antes de la extubación y deben ser capaces de respirar en
forma espontánea. Los sujetos comatosos o desorientados
son incapaces de proteger sus vías aéreas de las
secreciones o de cooperar con tos y respiraciones profundas
voluntarias.
b) Estado de la circulación. La insuficiencia
cardíaca congestiva y las arritmias tienen que ser
tratadas debidamente y la presión sanguínea
arterial debe ser estable.
c) Estado respiratorio. Las vías aéreas
deben ser limpiadas de sus secreciones y el broncoespasmo,
tratado con broncodilatadores.
2. Parámetros para el destete(retirar el
tubo). Los índices que evalúan la capacidad del
paciente pare respirar sin apoyo mecánico
incluyen:
a) Presión inspiratoria máxima: es
indicativo de la fuerza de los
músculos respiratorios y debe ser igual o superior a -20
cm H2O. Para efectuar esta
prueba, el paciente realiza una espiración máxima
seguida por una inspiración máxima contra una
vía aérea ocluida. Se utiliza un espirómetro
de Wright con un medidor de presión en la línea
para registrar la presión subatmosférica generada
durante el máximo esfuerzo inspiratorio.
b) Capacidad vital: indica la capacidad del paciente
pare generar tos adecuada y mide la reserva ventilatoria.
Los valores
deben ser iguales o superiores a 10 mL/kg de peso
corporal.
c) Ventilación por minuto en reposo (VF): debe
ser inferior a 10 L. Una ventilación por minuto superior a
10 L puede deberse al aumento de espacios muertos o a elevados
requisitos respiratorios por fiebre, sepsis o ansiedad. En
consecuencia, los pacientes con escasa reserva pulmonar
eventualmente pueden fatigarse y requerir la reinstitución
del apoyo ventilatorio. Para efectuar esta prueba se utiliza un
espirómetro de Wright o el respirador, para registrar la
ventilación del paciente durante 1 minuto.
d) Ventilación voluntaria máxima: es
indicativo de la adecuación de la reserva ventilatoria.
Los pacientes deben ser capaces de duplicar su ventilación
por minuto en reposo. Un valor inferior a la mitad de la
ventilación por minuto en reposo puede ser predictivo de
fatiga de los músculos respiratorios con la
respiración espontánea.
3. Evaluación
global. A menudo, los médicos otorgan demasiada
importancia a los parámetros pare la supresión del
apoyo ventilatorio. Parámetros desfavorables no debieran
impedir intentos de suspender el apoyo mecánico si el
juicio clínico sugiere resultados favorables. Los
parámetros deberán usarse solo como pautas y no son
indicadores
absolutos para la suspensión del apoyo ventilatorio.
Los valores
obtenidos de un paciente ventilado pueden diferir mucho de
los valores
logrados cuando el paciente respire espontáneamente. La
única forma precisa para determinar si un paciente puede
ser separado del respirador sin el aparato.
4. Ensayo con
tubo en T. En el postoperatorio, después de que hayan
pasado los efectos de la anestesia y de las drogas
sedantes, podrá suspenderse en la mayoría de los
pacientes el uso del respirador y evaluar su situación
respiratoria por medio de una prueba de ventilación
espontánea con un tubo en T. La interrupción
más temprana posible del apoyo ventilatorio es importante
pare evitar la atrofia de los músculos respiratorios y las
complicaciones relacionadas con la intubación endotraqueal
prolongada.
a. Técnica. Al retirar al paciente del
respirador, se deberá conectar el tubo endotraqueal a un
tubo en T acoplado a un nebulizador térmico, con la
F1O2 ajustada ligeramente más alta que la
que el paciente ha estado recibiendo durante la
ventilación mecánica, debido a que pueden
producirse microatelectasias por las respiraciones
espontáneas de menor amplitud resultantes. El estado
clínico, los signos vitales y los gases en sangre arterial
se monitorean estrechamente durante 2 horas. Por lo general, se
obtiene una determinación de gases en sangre arterial a
los 20 minutos de comenzada una prueba con el tubo en
T.
b. Evaluación. La Prueba con tubo en T debe
ser concluida si 1) se produce deterioro clínico
evidenciado por hipertensión o hipotensión,
arritmias cardiacas, taquicardia, taquipnea, agitación o
cianosis; o 2) si se desarrolla hipercapnia asociada con un
pH inferior a
7,25.
Un signo clínico más sensible que la
elevaci6n de la PCO2 para
denotar el comienzo de la fatiga de los músculos
respiratorios es la presencia de respiración
paradójica abdominal. Normalmente, la inspiración
involucra la expansión simultánea del tórax
y del abdomen. Empero, cuando existe fatiga diafragmática,
puede haber un movimiento
paradójico de la pared abdominal hacia adentro durante la
inspiración, en combinación con la expansión
de la parrilla costal. Debe palparse el abdomen para corroborar
que ningún desplazamiento hacia adentro del abdomen se
deba a la contracción de los músculos
abdominales.
c. Advertencias
1) Agitación o alteración de los signos
vitales. El aumento inmediato de la frecuencia respiratoria, la
frecuencia cardiaca o la presión arterial o la presencia
de agitación no necesariamente resultan indicativo del
desarrollo de
fatiga respiratoria; estos signos pueden ser indicativos de otras
alteraciones fisiológicas o psicológicas. Por ello,
antes de retornar al paciente al respirador deberá
obtenerse una determinación de gases en sangre arterial,
para documentar la presencia de insuficiencia
respiratoria.
2) Alteración de los valores de los
gases en sangre arterial. Los pequeños cambios observados
en los gases en sangre arterial medidos inicialmente
después de instituir una prueba con tubo en T. no
necesariamente deberán conducir a la restitución
del apoyo ventilatorio, en especial si el estado
clínico del paciente ha sido estable. Como el volumen
corriente de una respiración espontánea es menor
que con apoyo ventilatorio, la ventilación por minuto
durante la respiración con tubo en T a menudo es menor que
durante la ventilación mecánica. En consecuencia,
la PCO2 puede ser un poco
más alta después de iniciar la prueba con el tubo
en T. De manera similar, la PO2
podrá disminuir al comienzo debido a atelectasias
por el reducido volumen corriente.
d) Extubación. Los pacientes que no muestren
cambios apreciables en su estado clínico o en los gases en
sangre arterial durante el comienzo de la prueba con tubo en T
podrán ser extubados luego de 2 horas.
E. Técnicas para el destete. El fracaso de una
prueba con tubo en T sugiere la persistencia de efectos de la
cirugía que impiden la supresión inmediata de la
asistencia ventilatoria. En consecuencia, estará indicado
un proceso de
retiro gradual del apoyo ventilatorio (destete). Durante este
período, cuando los deterioros del sistema
respiratorio causados por la cirugía se están
manifestando, deberá evitarse la atrofia de los
músculos respiratorios por falta de uso. Esto se logra
permitiendo que el paciente tenga periodos de respiración
espontánea mediante el uso de ventilación
mandatoria intermitente (VMI) o con respiración
intermitente por un tubo en T. Ambos métodos
son muy utilizados: los reclamos de superioridad de uno de los
métodos
sobre el otro no pueden ser sustentados por ningún estudio
controlado y documentado disponible (3).
1. Ventilación mandatoria intermitente: permite
que el paciente asuma en forma gradual todo el trabajo
respiratorio. La teoría
que respalda el uso de la VMI es que provee una forma graduada de
ejercicios pare los músculos respiratorios, promoviendo
así la función muscular o manteniéndola
mientras el paciente está siendo ventilado. Además,
debido a que se asegura que el sujeto reciba siempre varias
respiraciones asistidas, no es necesaria la monitorización
constante. Por último, la presencia del respirador puede
dar al paciente cierto apoyo psicológico.
a) Técnica
1) Comenzar la VMI con una frecuencia de 8 respiraciones
por minuto y aumentar la F1O2 en 0,10
con los otros ajustes ventilatorios sin
modificación.
2) Después de 30 minutos, obtener un análisis de gases en sangre arterial. Si
éste mostrase retención de CO2, aumentar la frecuencia de la VMI pare lograr
un valor de PCO2 igual al
observado antes de instituir la VMI en ese paciente.
3) Si la PCO2 permanece sin cambios, reducir la
frecuencia de la VMI, disminuyendo 2 cada 60 minutos, hasta
obtener una frecuencia de 2 respiraciones VMI por minuto, momento
en el cual se comienza una prueba con tubo en T en
anticipación a la extubación.
b) Desventajas. En algunos pacientes que reciben VMI,
las respiraciones espontáneas pueden ser
mecánicamente anormales o incoordinadas, lo cual puede
conducir a fatiga muscular. La ventilación mandatoria
intermitente puede no proveer un óptimo estímulo
para el reentrenamiento de los músculos respiratorios ni
un completo descanso de éstos, siendo requeridos ambos
factores para "reconstruir" los músculos debilitados.
Adicionalmente, la respiración espontánea a
través de los tubos de la VMI durante largos
períodos puede agregar valores
significativos al trabajo respiratorio. También se puede
producir una demora en el proceso de
retiro de la ventilación al utilizar VMI, si la
reducción gradual de la frecuencia ventilatoria se hubiese
podido traer más rápidamente usando el tubo en T
para el retiro progresivo. Por último, la VMI puede dar
una falsa sensación de seguridad a
médicos y enfermeras, que los lleve a observar menos
estrechamente al paciente.
2. Retiro progresivo del apoyo mecánico con tubo
en T intermitente: consiste en ir aumentando los períodos
de prueba con ventilación espontánea, durante los
cuales el paciente asume todo el trabajo
respiratorio. A medida que progresa la suspensión del
apoyo, se aumenta el tiempo utilizado en respirar en forma
espontánea en el tubo en T y se reduce en forma gradual;
el tiempo con el respirador aplicado. La base teórica para
la respiración intermitente con tubo en T es que provee el
estímulo de ejercitación fatigante requerido para
un adecuado efecto de entrenamiento,
seguido por un período de reposo necesario para
reconstruir los músculos respiratorios.
a) Técnica. Al comienzo se alternan
períodos de 15 minutos de respiración
espontánea con tubo en T. con periodos de 2 horas en el
respirador. Si los valores de
gases en sangre son aceptables, se aumentan gradualmente los
períodos de respiración espontánea,
según la tolerancia del
paciente. La extubación se hace después de que el
paciente haya respirado en forma espontánea durante 4-6
horas en varias ocasiones.
b) Desventajas. El retiro de apoyo mecánico con
el uso del tubo en T intermitente puede conducir a un agotamiento
de los músculos respiratorios si se deja que el paciente
respire espontáneamente demasiado tiempo sin descanso
adecuado. Además, la suspensión completa de la
ventilación mecánica, aún durante un corto
período, puede causar tensión psicológica
(3).
F. Causas de fracaso en el destete
1. Depresión del sistema nervioso
central: lleva a hipoventilación o apnea. Las causas
reversibles de depresión del SNC incluyen el uso de drogas
sedantes como la morfina o las benzodiazepinas. La alcalosis
metabó1ica resultante de la administración de
diuréticos o de corticosteroides o por la
aspiración nasogástrica puede causar una
reducción en la respuesta ventilatoria al
CO2. Las medidas
terapéuticas para conservar el pH por debajo
de 7,45 incluyen la corrección de la hipocloremia con
cloruro de sodio o cloruro de potasio. Puede darse también
acetazolamida, 250 mg por vía oral; tres veces por
día para aumentar la excreción renal de
bicarbonato.
2. Aumento de la demanda de
energía de los músculos respiratorios: puede
conducir a fatiga muscular y a insuficiencia ventilatoria. La
mayor demanda
energética es el resultado de anomalías
fisiológicas que incrementan el trabajo respiratorio o el
requerimiento ventilatorio necesario para mantener una
PCO2 normal. A
continuación se incluyen las medidas para disminuir el
trabajo respiratorio y los requerimientos ventilatorios del
paciente:
a) Disminución del trabajo respiratorio. El
trabajo respiratorio puede ser disminuido con las siguientes
medidas:
- Destetar a los pacientes en posición
semisentada para permitir el máximo movimiento
del diafragma hacia abajo. - Revertir el broncoespasmo con administración
óptima de broncodilatadores y máxima
eliminación de secreciones. - Aumentar la distensibilidad pulmonar minimizando la
acumulación de líquido intersticial y alveolar,
reexpandiendo áreas colapsadas en los pulmones o
drenando los derrames pleurales restrictivos.
b) Reducción de los requerimientos ventilatorios.
Los requerimientos ventilatorios pueden ser reducidos por las
siguientes medidas:
1) Tratamiento agresivo de situaciones que aumentan la
producción de CO2 como sepsis, fiebre y ansiedad.
2) Asegurar una dieta en la cual el 40-50% de las
calorías no proteicas consista en lípidos,
ya que el metabolismo de
los lípidos
produce menos CO2 que el
metabolismo de
los hidratos de carbono.
3. La disminución de la fuerza
muscular puede ser corregida por las siguientes
medidas:
a) Administración de teofilina. Puede aumentar la
fuerza de
contracción del diafragma, con lo cual mejora la fuerza y
la resistencia de
los músculos respiratorios.
b) Corrección de aliteraciones metabólicas
como hipomagnesemia, hipocalcemia e hipofosfatemia. Puede mejorar
la función neuromuscular.
c) La provisión de apoyo nutricional es
imperativa, ya que la desnutrición proteica o calórica
puede contribuir a la consunción de los músculos
respiratorios. Se recomienda una dicta que contenga 40-50 kcal/kg
y 1-2 g de proteínas/kg.
4. Fracaso en el mantenimiento
de los niveles preoperatorios de PCO2. Los pacientes con EPOC pueden tener
hipercapnia crónica. Si la ventilación
mecánica hubiese dado por resultado una
PCO2 "normal", el paciente
hipoventilará hasta que la PCO2 haya subido hasta su nivel del preoperatorio.
Además, si el buffer bicarbonato que existía en el
preoperatorio se agota como consecuencia de la
hiperventilación provocada por la ventilación
mecánica, podrá desarrollarse acidosis respiratoria
durante la respiración espontánea. En consecuencia,
antes de suspender o reducir el apoyo, se ajustarán los
valores ventilatorios del respirador de manera de igualar el
nivel basal de PCO2.
5. Tensión psicológica. Debe asegurarse un
ambiente
psicológicamente apropiado. Un paciente puede comenzar a
hiperventilar o agitarse cuando se le priva de la seguridad que le
brinda un respirador funcionante. Puede requerirse una consulta
psiquiátrica y el apoyo emocional de la familia y
de los miembros del equipo asistencial.
6. Factor iatrogénico. Un factor
significativo contribuyente al fracaso de la reducción o
suspensión de apoyo ventilatorio para un paciente lo
constituye la terminación prematura del intento, debido a
mala interpretación por parte del médico, de la
ansiedad o agitación, tomándola por fatiga
respiratoria. Siempre se deberá obtener una
determinación de gases en sangre arterial, antes de
reinstituir el apoyo ventilatorio, para confirmar la
impresión clínica de insuficiencia respiratoria
(3).
Capítulo 8: Anexo
Gráfico
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
1) EXAMENES COMPLEMENTARIOS DE RUTINA EN
EL
P.O. de PACIENTES SANOS
-LABORATORIO: GLUCEMIA – HEMATROCRITO Y HE
MOGLOBINA
Rto. de GLOBULOS BLANCOS –
COAGULOGRAMA
ALBUMINEMIA – ANALISIS de ORINA – FUNCION
RENAL
MEDIO INTERNO (ELECTROLITOS)
-Rx. DE TORAX: PAR RADIOLOGICO
-ELECTROCARDIOGRAMA Y RIESGO
QUIRURGICO.
-EXAMEN DE VIAS RESPIRATORIAS Y
ESPIROMETRIA.
2) EXAMENES COMPLEMENTARIOS SEGUN
LA PATOLOGIA
–GASES EN SANGRE
-FIBROENDOSCOPIA DIGESTIVA
-FIBROBRONCOSCOPIA
Tórax
-PUNCION DIAGNOSTICA Abdomen
Lumbar
-ESTUDIOS RADIOLOGICOS CONTRASTADOS
1
FACTORES QUE AUMENTAN LA
MORTALIDAD
POSTOPERATORIA
FACTOR CAUSAL MORTALIDAD
(%)
Infarto de Miocardio en los 6 meses precedentes
23
Galope por tercer ruido o
Ingurgitación Yugular 20
Más de 5 Extrasístoles Ventriculares por
minuto 14
Ritmo no sinusal o Extrasístoles
Supraventriculares en ECG 9
Edad > de 70 años 5
Cirugía de Emergencia 5
Cirugía Electiva 1
2
COMPLICACIONES POST-
OPERATORIAS
a)CARDIORRESPIRATORIAS: ARRITMIAS – I.A.M. –
INSUF. CARDIACA – NEUMOPATIAS – EMBOLISMO
PULMONAR – ATELECTASIA
b)RENALES Y URINARIAS: I.R.A. – R.U.A.
c)SENSORIALES: DETERIORO MENTAL.
d)GASTROINTESTINALES: H.D.A.
e)METABOLICAS Y OTRAS: DESCOMPENSACION
DIABETICA.
DESHIDRATACION.
ULCERAS DE DECUBITO.
SEPSIS.
3
4
Factores que aumentan el riesgo de complicaciones
pulmonares
ATRIBUIBLE -Historia de
fumador.
ALESTADO – Obesidad.
DEL PACIENTE – Edad.
– Enfermedad pulmonar crónica
– Enfermedad Cardíaca.
– Enfermedad Hepática.
– Enfermedad Renal.
– Trastornos de la coagulación.
ATRIBUIBLE AL – Cirugía de
Emergencia.
PROCEDIMIENTO –
Hemorragia Intraoperatoria.
QUIRURGICO – Maniobras de
Resucitación.
– Tiempo de Anestesia (más de 3 Hs.)
– Procedimiento
quirúrgico (depende de
proximidad de la incisión al
diafragma).
RIESGO DE NEUMONITIS –
Emergencia.
ASPIRATIVA – Coma.
– Trastornos de la deglución.
– Estómago lleno.
RIESGO DE TROMBO- – Edad mayor de 40
años.
EMBOLISMO PULMONAR – Antecedentes de
enfermedad venosa.
– Cirugía Mayor y C.
Ortopédica.
– Inmovilización.
5a
CAUSAS DE ATELECTASIA
1) Obstrucción de la vía
aérea.
2) Retención de Secreciones por falta de tos
efectiva.
3) Reabsorción de O2 cuando éste reemplaza al aire en el
tratamiento.
4) Ocupación del espacio pleural por aire o
líquido.
5) Distensión abdominal con elevación
del diafragma.
6) Respiración superficial por
dolor.
5b
6a
6b
Medidas de prevención de las
complicaciones pulmonares
M PREOPERATORIAS –
Hidratación por Vía Central.
E – Tratamiento del
Dolor.
D – Antibióticos y
Broncodilatadores.
I – Colocar Sonda
Nasogástrica.
D – Colocar Sonda
Vesical.
A – Kinesioterapia.
S
INTRAOPERATORIAS –
Disminución dentro de lo posible de
la Anestesia.
G – Evitar el riesgo de
Aspiración.
E – Insuflaciones Pulmonares
periódicas.
N
E POSOPERATORIAS – Tratamiento del
dolor.
R – Estimular respiraciones
profundas
A y la tos.
L – Espirometría
Incentivada.
E – Movilización
precoz..
S – Oxígenoterapia
controlada.
– Asistencia respiratoria
mecánica
MEDIDAS ESPECIALES – Mejorar la
función pulmonar
EN PACIENTES
preoperatoria.
CON NEUMOPATIA – Monitoreo
Intraoperatorio.
OBSTRUCTIVA CRONICA –
Oxígenoterapia controlada.
– Evitar sedantes.
7
Capítulo 9:
Resumen
Es notorio que ante la necesidad de Cirugía en el
Geronte y sus complicaciones respiratorias debe trabajar un
equipo multidisciplinario en donde se contemple desde el simple
laboratorio
hasta la prueba más compleja como estudio complementario.
Es obvio que el geronte no es un paciente común ya que su
medio interno, su rigidez torácica y las diferentes
patologías de envejecimiento impiden un buen intercambio
gaseoso y las complicaciones postoperatorias del Aparato
Respiratorio no dependen sólo de él sino de
todo un conjunto de interacciones.
Abstract
It is well known that when surgery is needed in old
people and when they have breathing problems an multi-work team
mist work and take into account not only simple studies but also
the exam which are more complicated. It is obvious that an old
person is not common patient. His body thoracic sternness and
different pathologies especially to oldness prevent a good
gaseous mixture.
The post operatories complications respiratory system
problems depend not only on it, but also on a whole of
interactions.
Buenos Aires, Junio 1998
Capítulo
10: Bibliografía
- Anexo Gráfico – Capítulo 8 –
Gráfico 1 – pag. 31 – Evaluación preoperatoria. 1er. Congreso
de Geriatría y Gerontología de la Pcia. de
Buenos Aires
– 1997. - Anexo Gráfico – Capítulo 8 –
Gráfico 2 – pag. 32 – Evaluación preoperatoria. 1er. Congreso
de Geriatría y Gerontología de la Pcia. de
Buenos Aires
– 1997. - Wolfsthal Susan y col. – Manejo Clínico
del paciente quirúrgico – Capítulo 13, 370,
1993 Ed. Panamericana. Buenos Aires
– Arg. - Anexo Gráfico -Capítulo 8 –
Gráfico 4 – pag. 33, 1994 – tomado del original
Terapia Intensiva Algorritmos Diagnósticos ….
J.F.Pusajo y col. Hernandez Editores. Buenos Aires
– Arg. - Pras P. – Bertrand F. -Urgencias en el Anciano
– Cap. 14 – pag. 118, 1994, Ed. Masson – Barcelona.
Esp. - Ford GT et al: Diaphragm function after upper
abdominal surgery in humans Am Rev Respir Dis
1983;127:431. (Traducción Internet). - Baré – Bernabó y col. –
Emergencias médicas y quirúrgicas – Cap. 34
– pag.303, 1993. Ed. Edimed – Buenos Aires.
Arg. - Mora R. – Soporte nutricional especial –
Tomo 3 – Cap. 3 – Pag. 101, 1996 – Ed.
Panamericana – Buenos Aires – Arg. - Anexo Gráfico – Capítulo 8
– Gráfico 5a – pag. 34. Factores que aumentan el
riesgo de las complicaciones pulmonares. 1er. Congreso de
Geriatría y Gerontología de la Pcia. de Buenos
Aires - Anexo Gráfico – Capítulo 8
– Gráficos 6a y 6b – pags. 35 y 36, 1994.
Tomado del original Terapia Intensiva Algorritmos
Diagnósticos ……. J.F.Pusajo y col. Hernandez
Editores. Buenos Aires. 1997. - Anexo Gráfico – Capítulo 8
– Gráfico 7 – pag. 37. Medidas de
prevención de las complicaciones pulmonares. 1er.
Congreso de Geriatría y Gerontología de la Pcia.
de Buenos Aires. 1997.
Autor:
Dr. Eloy Hugo López
Dr. Jorge Terragno