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Complicaciones inmediatas de cirugía de urgencia en el geronte




Enviado por jterragno



    Complicaciones Respiratorias en el
    Postoperatorio del Geronte

    Capítulo 1:
    Introducción

    En el Preoperatorio del geronte se deben
    guardar reglas estrictas de contralor y estudio que tiendan a
    evitar las complicaciones postoperatorias, más frecuentes
    en el anciano que en pacientes de menor edad. Luego de una
    sucinta y completa Historia Clínica se
    deberá dirigir el estudio a exámenes
    complementarios (pocos, rápidos y factibles) que confirmen
    o modifiquen el diagnóstico presuntivo. Algunos de ellos
    son:

    Laboratorio:
    Se solicitará Hematocrito, Hemoglobina, Glucemia, Recuento
    de Glóbulos Blancos, Coagulograma básico. Orina y
    función renal. De ser oportuno medio
    interno(1).

    Radiología: Se efectuará radiología
    simple de tórax (siempre par
    radiológico).

    Otros: se solicitará Electrocardiograma y
    riesgo
    quirúrgico, funcional respiratorio, punciones
    diagnósticas (1), etc.

    Todos los estudios solicitados serán oportunos
    para el Servicio
    Asistencial en el que desarrollamos nuestra actividad y no
    deberemos solicitar aquellos que, por su complejidad puedan, al
    realizarse en otros centros retrasar los tratamientos de lo que
    se ha diagnosticado clínicamente.

    El Postoperatorio se halla influenciado por el estado
    clínico prequirúrgico del paciente y por sus
    antecedentes. Un Infarto Agudo de Miocardio o una
    alteración del ritmo cardíaco sin
    descompensación hemodinámica aparente pueden
    predisponer una mortalidad postoperatoria inmediata en hasta un
    20 – 25%.

    No debemos olvidar que la edad del paciente (mayor de 70
    años), según estadísticas americanas y europeas refieren
    un incremento de hasta un 5%. El tipo de cirugía que se
    realice y que requiera anestesia general incrementa, en el caso
    de las urgencias, la mortalidad en un 5%.

    Se tendrá en cuenta el tiempo
    quirúrgico, el tipo de anestésicos empleados, la
    capacitación del personal,
    profesional y para profesional, serán factores de
    consideración en la evolución postoperatoria del paciente
    añoso (2).

    Capítulo 2: Postoperatorio del paciente
    crítico

    El paciente crítico añoso debe recibir en
    el postoperatorio inmediato cuidados que eviten desequilibrios y
    descompensaciones a que predisponen los riesgos de la
    cirugía realizada.

    La cirugía electiva permite constatar en un todo
    el estado
    previo del paciente y por ser diagramada limita en tiempo la
    duración de la misma. Por ello con los cuidados adecuados
    intra y postoperatorios por parte de un equipo quirúrgico
    multidisciplinario se limita y reduce la
    morbimortalidad.

    Las injurias quirúrgica y anestésica
    inducen a numerosos cambios entre los que es oportuno
    destacar:

    Cardíacos: Aumento del volumen minuto y
    taquicardia sinusal. Entre ambos determinan un mayor trabajo
    sistólico. Todos llevan a una fuga mayor de oxígeno
    para amortiguar la disminución del aporte
    intraoperatorio.

    Respiratorios: Hay menor distensibilidad y falta de
    suspiros con las consiguientes micro atelectasias y alteraciones
    de la función diafragmática. La capacidad residual
    funcional disminuye con lo que aumenta el volumen de
    cierre. Puede presentar dolor con lo que la excursión
    torácica disminuye. Todos ellos darán como
    consecuencia hipoxemia con o sin hipercapnia y alteración
    del V/Q (cociente ventilación –
    perfusión).

    Metabólicas: Habrá un estado
    hipermetabólico como respuesta primaria e
    inespecífica a la injuria. En el P.O. inmediato se
    deberán realizar cuidados a través de todo el
    equipo un control total y
    permanente de este enfermo de alto riesgo.

    Habrá un control
    clínico donde las funciones
    cardiovasculares, respiratorias y renales serán evaluadas.
    Se realizará, según corresponda, Hemograma,
    Ionograma, Equilibrio
    Acido – Base, gases en
    sangre,
    Uremia, Creatininemia, etc. Se indicará Radiología
    simple de Tórax y Electrocardiograma.

    Todos ellos, junto a los datos
    clínicos de frecuencia cardíaca, frecuencia
    respiratoria, temperatura,
    tensión arterial media, diuresis, débitos por
    drenajes, etc. nos darán un todo del estado
    clínico del paciente.

    En función del tipo de cirugía realizada
    se solicitarán otros estudios.

    La frecuencia de los estudios mencionados
    dependerá de la evaluación
    clínica de los médicos tratantes y de las
    variaciones signo sintomatológicas que se vayan
    produciendo.

    Esta multiplicidad de actitudes
    diagnósticas será analizada por el equipo
    multidisciplinario en conjunto y no sólo por uno de sus
    integrantes. Se determinarán terapias de corta
    duración y en permanente revisión de acuerdo a la
    evolución del paciente operado.

    Capítulo 3: Complicaciones
    postoperatorias

    La movilización (deambulación) del
    paciente ocurre más rápidamente cuanto antes se
    pueda retirar en el postoperatorio el apoyo respiratorio, los
    líquidos intravenosos y los catéteres o sondas
    vesicales. La movilización temprana ha sido vinculada con
    la disminución de complicaciones postoperatorias,
    incluyendo: embolismo pulmonar, atelectasia, retención
    urinaria y deterioro mental (3).

    Monitorización. La cuidadosa
    monitorización intraoperatoria y postoperatoria pueden
    reducir en grado considerable la morbilidad. El anciano es en
    particular susceptible a la hipotermia, deshidratación,
    sobrecarga de líquidos e insuficiencia renal en el
    postoperatorio.

    1. Medición intraoperatoria de la presión
    intraarterial, de gases en
    sangre y de
    saturación de oxígeno de la sangre venosa: se
    harán frecuentemente en los pacientes.

    2. Monitorización y control de la
    tensión arterial, al igual que la prevención de la
    taquicardia, resultan cruciales en el paciente anciano con
    afección cardíaca.

    a) Situaciones predisponentes. Incluyen lesiones
    cerebrovasculares o degenerativas, hipoacusia y
    disminución de la visión.

    b) Los medicamentos que pueden precipitar la
    confusión incluyen anticolinérgicos (tales como los
    agentes antiparkinsonianos), antidepresivos y
    neurolépticos. Los diuréticos pueden provocar
    confusión al alterar el equilibrio
    electrolítico y ácido – base y asimismo al
    precipitar la uremia. Los antihistamínicos – incluyendo
    los antagonistas de los receptores H, cimetidina y ranitidina –
    también están implicados como causales.

    Las principales causas de muerte
    postoperatoria en el paciente añoso incluyen: arritmias
    cardíacas, infarto del miocardio, insuficiencia
    cardíaca, neumonía, embolismo pulmonar y
    complicaciones de la enfermedad de base o primaria (p. ej.,
    cáncer o insuficiencia renal). La morbimortalidad resulta
    afectada por: confusión, delirio, úlceras por
    decúbito y malnutrición, situaciones éstas
    halladas comúnmente.

    A. Arritmias e infartos cardíacos. Los
    ancianos son en especial susceptibles a arritmias
    cardíacas o infartos después de la cirugía.
    Entre los pacientes de edad, el 75% de las complicaciones
    cardíacas postoperatorias serias se desarrollan dentro de
    los 2 primeros días del postoperatorio (3).

    a) Fisiopatología. El riesgo de
    ocurrencia de tales complicaciones se debe a una
    combinación de factores.

    l) Una enfermedad coronarla significativa preexistente
    da por resultado reducción de la contractilidad
    cardíaca y disminución de la frecuencia
    cardíaca frente al estrés
    y

    2) La presencia de hipertrofia ventricular izquierda o
    de miocardiopatía compromete adicionalmente la capacidad
    del corazón
    para aumentar el volumen
    sistólico. En esa situación, una ligera
    disminución de la oxigenación o un leve aumento del
    trabajo cardíaco pueden dar por resultado una isquemia
    significativa.

    Este delicado equilibrio se
    ve comprometido más aun por la presencia de hipoxia,
    anemia o desequilibrio electrolítico. La hipotermia, que
    induce temblores, aumenta en grado considerable el trabajo
    cardíaco. De manera similar, el dolor mal controlado lleva
    a la liberación de catecolaminas con sus efectos
    inotrópicos y cronotrópicos y de mayor demanda de
    oxígeno por el miocardio.

    b) Manejo

    • El mantenimiento cuidadoso de la P02, la
      tensión arterial, el volumen
      intravascular y el volumen
      globular para asegurar la oferta de
      oxígeno, deben ser normalizados para evitar la isquemia
      debida al mayor volumen sistólico o a la
      taquicardia.
    • Para evitar la taquicardia es necesario tratar la
      fiebre, el dolor y la ansiedad.
    • La insuficiencia cardíaca congestivo y la
      neumonía, que exacerban la hipoxia, deberán ser
      tratadas enérgicamente.

    B. Insuficiencia respiratoria y neumonía
    aspirativa. En el período postoperatorio, los
    pacientes ancianos sufren una reducción de su
    función pulmonar, lo cual se manifiesta por la necesidad
    de apoyo ventilatorio prolongado durante las primeras 12 – 24
    horas posteriores a la cirugía y por el mayor riesgo de
    compromiso pulmonar. La inmovilización prolongada debida a
    insuficiencia respiratoria lleva a otras complicaciones,
    incluyendo embolismo pulmonar, retención urinaria,
    deterioro emocional y pérdida de fuerza
    muscular.

    1. Atelectasia

    a) Fisiopatología. El riesgo de
    atelectasia es mayor en el anciano a causa del estrechamiento de
    las vías aéreas, la pérdida de
    recuperación elástica, el aumento de las
    secreciones bronquiales y el aumento del volumen de cierre. Con
    el envejecimiento, el volumen de cierre aumenta a la vez que se
    reduce la capacidad residual funcional. Cuando el volumen de
    cierre se torna superior a la capacidad residual funcional, se
    produce un cierre de la vía aérea con cada ciclo
    respiratorio, especialmente en la posición supina. Por
    ello, el anciano está predispuesto para la
    atelectasia.

    b) Manejo. El uso perioperatorio de espirometría
    incentivada, el adecuado control del dolor
    y la deambulación temprana ayudan a disminuir el riesgo de
    atelectasia.

    2. Neumonía aspirativa

    a) Fisiopatología. Además de la
    atelectasia, el anciano también es susceptible a la
    broncoaspiración debido a la reducción del reflejo
    tusígeno, a trastornos de la deglución por
    compromiso neurológico o a disyunción de la
    motilidad gastrointestinal. La broncoaspiración se produce
    a menudo durante el sueño, ocurriendo cierto grado de
    aspiración en el 45% de los sujetos normales y hasta en el
    70% de los pacientes con depresión
    del nivel de conciencia.

    b) Manejo

    • Los pacientes que están en alto riesgo de
      neumonía por broncoaspiración deben ayunar por un
      período mayor que el usual antes de la cirugía,
      por ej., 12-24 horas, si fuese posible. Esta medida es en
      particular importante en pacientes ancianos con diabetes u
      otras enfermedades
      crónicas, en quienes el vaciamiento gástrico
      puede demorarse 8-12 horas más.
    • En el postoperatorio se continuará con la
      descompresión nasogástrica hasta que se normalice
      la motilidad gástrica.
    • Si fuese necesaria la alimentación
      postoperatoria por tubo, es preciso tener en cuenta que un tubo
      yeyunal ofrece menos riesgo de aspiración que uno que
      termina en el estómago.
    1. Embolia pulmonar

    a) Consideraciones generales. La embolia pulmonar
    postoperatoria es una importante causa de defunción en los
    ancianos: éstos parecen estar en mayor riesgo de trombosis
    venosa profunda, aumentando esta tendencia en forma continua
    desde los 40 hasta los 70 años de edad.

    b) Manejo. La profilaxis preoperatoria y la
    movilización temprana pueden reducir significativamente la
    incidencia de trombosis venosa y embolia pulmonar. Para hallar
    regímenes profilácticos específicos,
    dependientes de los factores de riesgo de los pacientes y del
    tipo de intervención quirúrgica (3).

    C. Confusión y delirio. Los pacientes
    ancianos que son sometidos al estrés
    quirúrgico son en especial susceptibles a los estados
    confusionales o al delirio. Hasta un 10 – 15% de los pacientes
    quirúrgicos mayores de 65 años tienen delirio
    después de la operación. La tasa de mortalidad de
    los pacientes con delirio es del 20-40%, lo cual sugiere que la
    aparición de esta patología es un signo de grave
    pronóstico. Se hallan en estos casos deterioros de la
    elaboración, retención, recuperación y
    utilización de la información, junto con alteraciones de la
    percepción, actitud
    paranoica y deterioro de la memoria
    reciente. La alteración del estado de
    vigilia y del ciclo sueño – vigilia parecen ser características constantes del delirio, de
    manera que el paciente se muestra
    adormilado durante el día y despierto, inquieto y agitado
    por la noche.

    Factores etiológicos. Las causas de los estados
    confusionales pueden ser diagnosticadas en hasta el 95% de los
    casos e incluyen más frecuentemente medicamentos e
    infecciones. Otras causas serían insuficiencia o infarto
    cardíaco, arritmias, desequilibrio electrolítico,
    uremia o accidente cerebrovascular.

    a) Fisiopatología. Los mecanismos
    patogénicos para el desarrollo de
    confusión o delirio incluyen

    l) Reducción del metabolismo
    cerebral.

    2) Desequilibrio de los neurotransmisores cerebrales
    acetilcolina y noradrenalina.

    3) Sobreestimulación o subestimulación
    sensorial;

    4) Fragmentación o alteración del
    patrón diario de sueño – vigilia.

    b)Manejo. Los factores predisponentes y precipitantes
    deben ser identificados y corregidos.

    • El perfil de la medicación del paciente
      deberá ser revisado con cuidado y los fármacos
      potencialmente agresivos serán suspendidos o reducidos
      en sus dosis.
    • Deberá prestarse atención
      también a la nutrición y se
      mantendrá el equilibrio
      de líquidos y electrólitos.
    • Otras causas de estados confusionales o de delirio,
      como la hipoxia debida a insuficiencia cardíaca
      congestiva, insuficiencia respiratoria, neumonía o
      arritmias, deberán ser corregidas
      rápidamente.
    • La alteración de los hábitos de
      sueño y la sobrecarga sensorial pueden ser inevitables
      en una unidad de cuidados intensivos y deberán ser
      corregidas únicamente después del traslado a una
      sala general. Puede ser necesario un hipnótico para
      restaurar un ciclo sueño – vigilia normal, pero
      será usado con precaución para evitar empeorar la
      confusión mental.

    D. Ulceras por decúbito. Alrededor del 3% de los
    pacientes admitidos en los hospitales generales desarrollan
    úlceras por decúbito durante su internación.
    Estos pacientes son por lo común ancianos, dementes, con
    delirio, incontinentes o incapaces de caminar sin
    ayuda.

    a. Fisiopatología. Los principales factores
    físicos que conducen al desarrollo de
    úlceras por decúbito incluyen: presión,
    fuerzas de corte y fricción.

    • La presión que excede del promedio en el
      sistema venoso
      capilar cutáneo (12 mmHg) interfiere con el retorno
      venoso y da por resultado la exudación de líquido
      desde los capilares, edema, anoxia hística y
      autólisis. Una presión constante de 70 mm Hg
      durante más de 2 horas produce lesiones hísticas
      irreversibles. La compresión contra una superficie de
      apoyo firme, como una cama o una silla de ruedas, se concentra
      en áreas localizadas, usualmente allí donde la
      piel recubre
      eminencias óseas. En una silla de ruedas, por ejemplo,
      la presión contra las tuberosidades isquiáticas
      puede superar los 500 mmHg. Para evitar lesiones
      hísticas se requiere la distribución uniforme de la
      presión 60 mmHg en cualquier punto del cuerpo de un
      adulto en posición supina) o la reducción de la
      presión en períodos intermitentes.
    • Fuerzas de corte y fricción se generan cuando
      el cabezal de la cama está elevado o cuando el paciente
      es arrastrado sobre la cama, haciendo que su torso se deslice
      en descenso a la vez que la piel de la
      región sacra resulta fijada por fricción con la
      cama. Estas maniobras producen estiramiento y angulación
      de vasos e intensas fuerzas de corte en la zona profunda de la
      fascia superficial. En consecuencia se produce trombosis y
      socavado de la dermis. Además, la fricción puede
      eliminar el estrato córneo protector de la superficie,
      acelerando el comienzo de una ulceración.

    Estadios de la formación de una úlcera
    (6).

    a) Estadio l: inflamación de tejidos
    blandos.

    b) Estadio II: ulceración superficial de la
    dermis.

    e) Estadio III: extensión de la úlcera
    hacia el tejido celular subcutáneo produciendo
    socavado.

    1. Estadio IV: penetración en la fascia profunda,
      músculo y hueso.

    b. Manejo

    Prevención. El mejor abordaje para el manejo de
    las úlceras por decúbito es la prevención,
    que depende de minuciosos y continuos cuidados de enfermería.

    • Es esencial cambiar de posición al paciente
      con frecuencia.
    • El cuidado de la piel y la
      frecuente limpieza de excretas cuando hay incontinencia de
      esfínteres también es importante para prevenir
      decúbitos.
    • Se recomiendan los ¨corderitos¨ de piel ovina
      porque reducen las fuerzas de corte que puedan ejercerse contra
      la piel y
      ayudan a absorber la humedad provocada por la sudoración
      o las deposiciones. También pueden resultar
      útiles los colchones de agua y los
      sistemas de
      soporte aerofluidizados para reducir la incidencia de
      decúbitos. Las complicaciones de las camas
      aerofluidizadas incluyen: deshidratación,
      confusión y dificultad para hacer deambular al
      paciente.

    Corrección de las anomalías
    nutricionales. Se debe prestar atención al estado general
    del paciente y corregir la depleción nutricional, anemia,
    hipoxia e hiperglucemia. Es necesario instituir una
    repleción proteínica y calórica para
    permitir la cicatrización de las heridas. Estudios
    controlados doble ciego han demostrado que el establecimiento de
    balance nitrogenado positivo y suplementación con tiamina
    y ácido ascórbico suelen acelerar la
    curación de las úlceras por decúbito al
    aumentar la síntesis de colágeno (5).

    Prevención de contaminación fecal y urinaria. La
    incontinencia fecal o urinaria aumenta 5 veces el riesgo de
    formación de úlceras por presión. Si la
    úlcera se contamina con materia fecal
    u orina será necesario colocar sondas vesicales o
    rectales. La perspiración excesiva a causa de la fiebre o
    de las altas temperaturas ambientales llevaría a la
    maceración de tejidos, a su
    deterioro y aumentaría la formación de
    úlceras por decúbito. La contaminación bacteriana del
    decúbito a menudo es seguida de celulitis; las
    úlceras por decúbito profundas o crónicas
    pueden dar por resultado contracturas (7).

    El debridamiento de la herida. Puede hacerse con
    apósitos humedecidos con solución
    fisiológica aplicados cada 4 horas. No se han podido
    demostrar curaciones más rápidas con el uso de yodo
    – povidona o sulfadiazina argéntica que con el empleo de
    solución fisiológica. Para acelerar la
    curación de las úlceras por decúbito se han
    recomendado: antibióticos tópicos, hormonas,
    compuestos desfibrinadores, colagenasa, oxígeno
    hiperbárico y maniobras de terapia física como la
    hidroterapia, electroterapia y ultrasonido. En consecuencia,
    independientemente del agente utilizado, todo método que
    dé por resultado mayor atención a la herida por
    parte del personal
    médico y de enfermería
    favorecerá la curación de las heridas. A pesar de
    que los cuidados médicos agresivos podrán curar
    hasta el 70% de las úlceras por decúbito, en las
    úlceras más extensas será necesaria la
    intervención quirúrgica.

    Malnutrición

    a. Consideraciones generales. Hasta el 50% de los
    pacientes que se hallan en los servicios de
    cirugía general están malnutridos. Las pruebas
    preoperatorias, la cirugía y las complicaciones
    postoperatorias suelen dar por resultado ayunos prolongados, de
    manera que la mayoría de los ancianos experimenta el
    deterioro de su estado
    nutricional mientras está en el hospital. La
    malnutrición da lugar a un aumento de la tasa de
    infección postoperatoria, retardo en la curación de
    las heridas y mayor mortalidad.

    b. Manejo

    a) Si la ingestión oral del paciente es
    inadecuada a causa de trastornos neurológicos,
    orofaríngeos o esofágicos están indicados
    suplementos líquidos o alimentación por
    sonda (8).

    b) La alimentación
    intravenosa debe reservarse para pacientes con disfunción
    intestinal, que no pueden absorber por vía entérica
    los nutrientes adecuados.

    Mantenimiento funcional y rehabilitación del
    paciente anciano en el postoperatorio.

    El paciente anciano está en mayor riesgo de tener
    complicaciones agudas durante su hospitalización, lo cual
    a menudo da por resultado un estado funcional deteriorado en el
    momento del alta. El problema se complica al remitir al paciente
    de alta a una unidad de cuidados donde no dispondrá de
    oportunidades para funcionar en forma independiente. Los malos
    resultados que suceden a tal internación se deben en gran
    medida a múltiples enfermedades crónicas
    complicadas por problemas
    agudos. Sin embargo, un abordaje especial para el paciente
    anciano podrá eludir o minimizar el deterioro
    funcional.

    Capítulo 4.Complicaciones Respiratorias de la
    Cirugía – Generalidades

    Una de las complicaciones más frecuentes en el
    anciano operado es la Respiratoria. Se debe tener en cuenta que
    el anciano, con toda una historia previa y prolongada
    de noxas que lo han afectado, se halla con mayor
    predisposición a presentar trastornos atribuibles a su
    larga vida.

    Un individuo con historia de fumador, obeso,
    cardiópata, con trastornos renales, hemáticos y
    EPOC; asociados varios de ellos o no, tienen con mayor frecuencia
    complicaciones de este tipo.

    La emergencia en la cirugía, los tiempos
    anestésicos mayores a tres horas, la proximidad con el
    diafragma de las incisiones quirúrgicas, las
    complicaciones intraoperatorias (descompensación
    hemodinámica, accidentes
    quirúrgicos, hemorragias) condicionan la evolución postoperatoria.

    Pacientes comatosos, con el estómago lleno,
    deshidratados, etc. deberán ser asistidos con estrictos
    cuidados tendientes a evitar complicaciones. No debemos olvidar
    como factores de gran riesgo la inmovilización previa y
    las enfermedades
    venosas concomitantes. El cirujano, además de atender la
    patología quirúrgica y hacer su trabajo forma parte
    de un equipo en el pre, intra y postoperatorio.
    SIEMPRE.

    En el preoperatorio se hidratará al enfermo por
    vía central en lo posible. Utilizará muchas veces
    tres vías (parenteral, sonda nasogástrica y sonda
    vesical). Hará tratamiento del dolor si fuera oportuno
    (9).

    Los enfermos que presentan patología respiratoria
    previa, aguda o crónica, recibirán
    antibioticoterapia profiláctica o terapéutica,
    broncodilatadores y kinesioterapia. El mito de
    suspender toda medicación en el preoperatorio no se ha
    justificado en estadísticas realizadas.

    Un anestesiólogo avezado reconoce que el uso de
    respiradores automáticos puede ser nocivo para el anciano
    (y para todo paciente predispuesto). Se solicitarán, si se
    hubieran omitido, insuflaciones periódicas y frecuentes
    con ambú.

    El postoperatorio es tan importante como el orden en los
    pasos previos. Se tratará el dolor y se controlará
    el aporte del oxígeno. Si el paciente está
    recuperado de la anestesia (¨despierto¨) se
    estimularán las inspiraciones profundas y la tos.
    Rápidamente se iniciará tratamiento kinésico
    respiratorio. Se evitarán todos aquellos fármacos
    que puedan alterar la conciencia ya sea
    por dosis, interacción o acción
    específica.

    No es raro ver pacientes añosos con estados
    confusionales agudos y que sólo presentan moderadas
    deshidrataciones, inmovilizados por dolor o temor, en
    períodos inmediatos P.O., durante la eliminación de
    las drogas
    anestésicas y con familiares ansiosos que exacerban su
    angustia y actitudes un
    cuadro evitable.

    Capítulo 5: Complicaciones Respiratorias
    Postoperatorias Específicas

    La IRA del PO puede aparecer, rápidamente o en
    forma tardía, luego del acto quirúrgico. Nunca
    dependen de un solo factor sino que se asocian varias causas en
    esta complicación tan frecuente. Ellas son:

    1. Dependientes de la Cirugía.
    2. Dependientes de la Anestesia.
    3. Dependientes del paciente y del traslado del
      mismo.

    Es importante reiterar por su gran significación
    el tipo, la duración y los motivos (Urgencia o Programada)
    de la cirugía realizada, el tipo y duración
    intraoperatoria de la respiración, los métodos,
    drogas
    empleadas y recuperación postoperatoria inmediata. No
    olvidemos que cualquiera sea la cirugía, no operamos
    "patologías" sino enfermos que requieren una
    cirugía y que presentan una enfermedad que la motiva. Como
    hemos visto, la edad, antecedentes, cuidados preoperatorios y el
    traslado son importantes (9).

    Fisiopatología:

    Hay algunos elementos que aumentan la agresión
    quirúrgica, como por ejemplo, cirugías realizadas
    en mayores de 60 años con antecedentes de EPOC, elevado
    nivel de gravedad, urgencia quirúrgica, agresión
    anestésica – quirúrgica, IAM y arritmias
    previas, etc.

    La agresión quirúrgica puede, por los
    hábitos de determinados equipos, presentar en el
    intraoperatorio una hipovolemia sostenida, ya sea por drogas o por
    reposición inadecuada.

    Los cuadros de sepsis previa empeoran el
    pronóstico.

    La agresión anestésica da cambios en la
    respiración, con volúmenes
    corrientes bajos y constantes con falta de suspiros, el uso de
    drogas
    anestésicas específicas que producen
    hipoventilación que se suman a la que presenta el geronte
    cuyo volumen residual está aumentado. Tanto en los
    envejecidos normales como en los enfermos respiratorios (mucho
    más) esto se agrava.

    Todos estos factores asociados favorecen la
    aparición de hipercrinia, hipertensión pulmonar,
    broncoespasmo y colapsos alveolares predisponiendo la
    aparición de atelectasias intra y
    postoperatorias.

    No es raro observar en el cirujano generalista la falta
    de prevención de las broncoaspiraciones por no colocar una
    simple SNG; es también común en los servicios de
    cirugía general y de urgencias el uso de sedantes y
    analgésicos, incluso miorrelajantes luego de efectuados
    los diagnósticos, un mal manejo del dolor, del medio
    interno, la hidratación, vendajes opresivos y otros que
    frecuentemente predisponen o producen hipoxia.

    Con todos estos antecedentes los cuadros que más
    habitualmente dan IRA en el PO:

    1. Hipoventilación simple.
    2. Broncoaspiraciones.
    3. Infección respiratoria baja.
    4. Insuficiencia pulmonar progresiva(10).

    Prevención
    Preoperatoria:

    Se estudiará con espirometría, equilibrio
    ácido – base y gases en
    sangre,
    complementándose con Rx de Tórax, ECG, Laboratorio y
    exámenes clínicos.

    El Tabaquismo como
    predisponente nos lleva a pretender la suspención del
    cigarrillo durante el mayor tiempo posible.
    Por supuesto que en las urgencias todas estas medidas preventivas
    tienen escaso valor; al
    igual que, aunque sea indicado, el tratamiento kinésico
    respiratorio (11).

    Prevención
    Intraoperatoria:

    Se reducirá el tiempo de la
    cirugía sin que ello implique que sea incompleta o
    apresurada. No olvidemos "primero salvar la vida, luego curar la
    enfermedad que motivó la cirugía". Se debe evitar
    la hiperventilación y se mantendrá una volemia
    adecuada para una perfusión periférica efectiva. Se
    han visto enfermos en donde el barotrauma se encuentra presente
    (11).

    Postoperatorio Inmediato:

    Implica maniobras prudentes y efectivas. No retirar los
    tubos endotraqueales antes de mantener un control seguro de la
    autonomía de la respiración ya que en algunos casos la
    recurarización y la respiración mecánica asistida pueden ser necesarias. En
    el postoperatorio inmediato es vital el control de la SNG y su
    permeabilidad. Los frascos de drenaje pleural que pudieran
    haberse colocado tendrán una posición y
    ubicación correcta; se evitarán los cambios bruscos
    de temperatura,
    decúbitos y se planteará la posibilidad de
    asistencia kinésica respiratoria desde el mismo momento de
    concluida la cirugía. No se omitirá calmar el dolor
    postoperatorio ni la posición semi sentada, en los casos
    posibles, oxigenoterapia controlada y todas las maniobras
    necesarias para un buen intercambio gaseoso (11).

    Es decir, es necesario en el postoperatorio la
    asistencia de diferentes profesionales que conformen un equipo
    multidisciplinario para propender el bienestar y buena
    recuperación del anciano.

    Capítulo 6: Evaluación y manejo
    pulmonar

    Radiografía de tórax. La
    radiografía de tórax preoperatoria puede detectar
    lesiones parenquimatosas asintomáticas y anomalías
    pleurales y también proporcionar información concerniente al tamaño
    del corazón,
    estructuras
    hiliares y patrón vascular. Puede servir como base de
    comparación si ocurriesen complicaciones
    postoperatorias.

    Existen controversias con respecto al valor de la
    radiografía de tórax preoperatoria de rutina debido
    a su costo,
    exposición a radiaciones y baja incidencia de
    detección de anomalías insospechadas en pacientes
    menores de 30 años de edad. Nosotros recomendamos una
    radiografía de tórax para detección en los
    pacientes que deban ser sometidos a cirugía
    torácica o abdominal y que son mayores de 40 años,
    tienen antecedentes de tabaquismo o
    evidencias de disfunción cardiopulmonar al examen
    físico o en la historia
    clínica.

    2. Pruebas de
    función pulmonar

    a) Finalidad. Las pruebas de
    función pulmonar son más sensibles que la historia, el examen
    físico o la radiografía de tórax para
    detectar la presencia de enfermedad pulmonar y pueden cuantificar
    mejor el grado de disfunción pulmonar. Estas pruebas
    revelarán la presencia de obstrucción de la
    vía aérea en muchos pacientes que niegan tener
    síntomas respiratorios.

    b) Indicaciones. Aunque la realización de las
    pruebas de
    función pulmonar en todos los pacientes programados para
    cirugía no es efectiva en relación al costo, esas
    pruebas están indicadas especialmente en pacientes obesos,
    en los programados para cirugía torácica o
    abdominal y para los que tienen en su historia alguno de los
    siguientes factores:

    1) Broncoespasmo, disnea de esfuerzo o tos, con producción de esputo o sin ella.

    2) EPOC o Asma.

    3) Tabaquismo.

    4) Exposición ambiental u ocupacional reconocida
    como causa de enfermedad pulmonar.

    Pruebas específicas de la función
    pulmonar

    1) Comentarios generales. Disponemos de una variedad de
    pruebas para definir el riesgo de la cirugía y predecir la
    gravedad de las complicaciones pulmonares postoperatorias. Es
    necesaria la ejecución de varias pruebas de función
    pulmonar pues ninguna prueba aislada se constituye en la mejor
    pronosticadora de riesgo. Como la mayoría de estas pruebas
    depende de la realización de un esfuerzo, los valores
    bajos en las pruebas de función pulmonar pueden no indicar
    enfermedad respiratoria sino el resultado de una debilidad
    generalizada, falta de cooperación, incapacidad del
    paciente para comprender las instrucciones o características no pulmonares que
    también pueden ser importantes en el desenlace de la
    evolución postoperatoria. Con pruebas
    sofisticadas podrán detectarse afecciones de la
    pequeña vía aérea, pero las anomalías
    aisladas que surjan en estas pruebas, en ausencia de otras
    anomalías espirométricas, no resultan útiles
    pare identificar a pacientes con riesgo aumentado (3).

    2) Pruebas. La incapacidad pare toser y eliminar
    secreciones es un importante factor de riesgo para el desarrollo de
    complicaciones postoperatorias. Como los estudios
    flujométricos evalúan la capacidad de producir tos
    adecuada, los estudios del flujo espiratorio son pronosticadores
    de riesgo más confiables que las pruebas
    volumétricas pulmonares estáticas.

    Estos pronosticadores incluyen:

    a) Capacidad vital forzada (FVC). Es el volumen de
    gas que puede
    ser espirado con una espiración rápida, forzada y
    máxima después de una inspiración
    máxima hasta la capacidad pulmonar total. La FVC
    está reducida en los pacientes con enfermedad restrictiva
    u obstructiva.

    b) Volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV,). Es
    el volumen de la FVC expelido durante el primer segundo, es una
    medida de la resistencia de
    las vías aéreas grandes. La mayor utilidad de este
    parámetro radica en que predice la tolerancia a la
    resección pulmonar;

    c) Flujo espiratorio máximo (MEFR). Es el
    valor
    máximo de flujo alcanzado durante una maniobra de
    espiración forzada. La reducción en el MEFR puede
    ser un mejor pronosticador de complicaciones pulmonares
    postoperatorias que la disminución en el FEV o en la FVC,
    debido a que se correlaciona con la capacidad para producir tos
    adecuada.

    d) Ventilación voluntaria máxima (VVM). Es
    el mayor volumen que puede ser respirado por minuto durante un
    esfuerzo máximo. Para esta prueba se instruye al paciente
    pare que respire en un espirómetro grande, durante 15
    segundos en forma tan fuerte y rápida como le sea posible.
    Se registra el volumen total del aire movido y se
    multiplica por 4 pare obtener la ventilación total por
    minuto. La VVM es afectada

    por la fuerza de los
    músculos respiratorios, la resistencia de
    las vías aéreas y de los tejidos y la
    distensibilidad (compliance) de la pared torácica y de los
    pulmones, así como por factores no torácicos como
    la capacidad pare cooperar, la
    motivación, de debilidad general y el estado
    mental. Debido a que la VVM es sensible a estos factores no
    pulmonares -que pueden ser importantes para determinar la
    evolución de la recuperación
    postquirúrgica, esta prueba puede constituirse en el mejor
    pronosticador de complicaciones posoperatorias.

    d) Significado. Los valores
    límites inferiores pare las pruebas de la función
    pulmonar no han sido identificados. Pacientes con un FEV, tan
    bajo como el valor de 0,45
    L han sido sometidos a procedimientos
    quirúrgicos no torácicos con mínimas
    complicaciones posoperatorias. Por ello, los resultados anormales
    en una o más de una de las pruebas son sugerentes de un
    aumento cualitativo en la probabilidad de
    complicaciones posoperatorias graves. No se dispone de datos que
    cuantifiquen el riesgo de una manera altamente
    predictiva.

    3 Gases en
    sangre
    arterial. Deben obtenerse en todo paciente en el cual se sospeche
    la presencia de disfunción cardiopulmonar. El
    conocimiento de la tensión del oxígeno arterial
    es útil para determinar la presencia de hipoxemia
    (PO2<60 mm Hg) y para proveer un valor basal
    por si ocurren complicaciones posoperatorias. Sin embargo, dado
    que la hipoxemia arterial puede ser revertida con oxígeno
    suplementario, una PO2 baja no es contraindicación
    absoluta para la cirugía. Por el contrario, la hipercapnia
    preoperatoria (PCO2> 45 mm Hg) se relaciona con la mayor
    incidencia de complicaciones posoperatorias. Una PCO2 elevada
    indica ventilación ineficiente, aumento en el trabajo
    respiratorio o bien depresión
    del centro respiratorio que puede ser acentuada por el uso de
    narcóticos. Además, en la EPOC grave, una PCO2
    elevada puede implicar que la respiración dependa del estimulo
    hipóxico. En consecuencia, en el postoperatorio se
    evitará la administración demasiado entusiasta de
    oxígeno a pacientes con EPOC (3).

    Capítulo 7: Complicaciones Pulmonares.
    Manejo

    Aun cuando exista un óptimo manejo preoperatorio,
    se producen complicaciones postoperatorias hasta en un 20% de los
    pacientes. Consecuentemente, resulta esencial realizar una
    terapia pronta y agresiva para minimizar esas
    complicaciones.

    A. Hipoxemia. La hipoxemia arterial, definida
    como una PO2 inferior a 60 mm
    Hg es poco probable que ocurra durante la anestesia debido a que
    los pacientes están ventilados y con alta
    concentración de oxígeno. En cambio, la
    incidencia de hipoxemia es máxima durante el periodo
    postoperatorio, inclusive en pacientes sin enfermedad pulmonar
    preexistente.

    1. Etiología y fisiopatología.

    a) Atelectasia. La atelectasia es la causa más
    común de hipoxemia en el periodo
    postoperatorio.

    b) Hipoventilación. La hiperventilación
    del paciente durante la anestesia general conduce a una
    depleción de las reservas de dióxido de carbono del
    cuerpo. Puede producirse una reducción de la
    tensión de oxígeno alveolar si, durante el
    período postoperatorio, el paciente hipoventila, hasta que
    estos depósitos son repuestos por la producción endógena de
    dióxido de carbono.

    2. Manejo. Los pacientes que se recuperan de la
    anestesia general deben recibir oxígeno hasta que
    estén completamente despiertos y sus signos vitales hayan
    retornado a los niveles normales y estén estables. Se
    obtendrá una determinación de gases en
    sangre arterial si existe alguna duda acerca de suspender o no el
    oxígeno suplementario. En los pacientes con antecedentes
    de hipercapnia debe administrarse una concentración baja y
    precisa de oxígeno inspirado, por medio de una
    máscara facial tipo Venturi, pare evitar la
    hipoventilación por pérdida del estímulo
    hipóxico (4).

    B. Atelectasia. Definida como el colapso de los
    alvéolos, la atelectasia es la complicación
    pulmonar postoperatoria más común, que ocurre en un
    20-65% de los pacientes después de la cirugía
    abdominal superior y en el 10% de los pacientes después de
    la cirugía abdominal inferior. La macroatelectasia
    involucra el colapso de todo un segmento o 1óbulo pulmonar
    y es visible radiográficamente. Se hace el diagnóstico de microatelectasia cuando se
    produce reducción de los volúmenes pulmonares e
    hipoxemia en el postoperatorio, sin la aparición de
    cambios parenquimatosos en la radiografía de tórax.
    Los signos físicos incluyen estertores basales y ruidos
    respiratorios ausentes o bronquiales. Podrá existir o no
    fiebre, leucocitosis y tos productiva. Si no se revierte, la
    atelectasia puede llevar a neumonía.

    1. Etiología y fisiopatología

    a) En el postoperatorio se produce un patrón de
    respiración monótono, consistente en un volumen
    corriente reducido y una disminución de las inspiraciones
    profundas espontáneas. Los cambios en el patrón
    ventilatorio pueden deberse a:

    • Dolor postoperatorio que provoca el "entablillado" de
      los músculos respiratorios y conduce a una
      respiración superficial.
    • Narcóticos: prescriptos para la analgesia, dan
      lugar a supresión de las respiraciones profundas
      periódicas.
    • Reducción de la contractilidad
      diafragmática, especialmente en pacientes sometidos a
      cirugía abdominal superior.

    b) Puede producirse retención de secreciones
    debida a la tos inefectiva o a una función mucociliar
    deprimida. La reabsorción de gases distal a la
    obstrucción causada por la retención de secreciones
    conduce a atelectasia.

    c) Disfunción del nervio frénico, causada
    por hipotermia durante la cirugía a corazón
    abierto: puede generar atelectasia del 1óbulo inferior
    izquierdo.

    2. Manejo

    a) Expansión pulmonar. Al desarrollarse una
    atelectasia deberán iniciarse maniobras diseñadas
    para inflar y reinflar los alvéolos. Estas maniobras
    incluyen espirometría incentivada, ejercicios de
    respiración profunda, respiración con
    presión positiva intermitente y presión positiva
    continua en las vías aéreas.

    b) Mejoramiento de la higiene
    bronquial. La movilización de las secreciones excesivas
    debe ser realizada mediante una combinación de
    humidificación de los gases inspirados, hidratación
    adecuada, percusión o vibración torácica,
    estimulación de la tos, administración de broncodilatadores y
    aspiración traqueal. Si la atelectasia se produce
    predominantemente en el 1óbulo inferior izquierdo, la
    aspiración de las secreciones debe hacerse con un
    catéter acodado que, a diferencia de otros, puede ser
    dirigido hacia ese segmento pulmonar (4).

    c) Movilización temprana. El mantenimiento
    de la posición supina se relaciona con efectos adversos
    sobre el intercambio gaseoso. El rotar frecuentemente al paciente
    puede reducir la incidencia de fiebre postoperatoria y el
    tiempo de
    permanencia en la UTI.

    d) Broncoscopía. En la mayoría de los
    casos, la fibrobroncoscopía no agrega nada a la
    efectividad de la fisioterapia torácica en el tratamiento
    inicial de la atelectasia lobular y puede causar hipoxemia y
    perturbaciones cardiovasculares. Este procedimiento
    debe reservarse pare pacientes en quienes la fisioterapia
    torácica efectiva es ineficaz o imposible o para sujetos
    con secreciones espesadas (11).

    e) Medicación para el dolor. La supresión
    del dolor con narcóticos permite que el paciente tosa,
    respire profundamente y cambie de posición más a
    menudo. Sin embargo, dosis moderadas de medicamentos pare el
    dolor pueden llevar a un patrón de respiración
    superficial, mientras que dosis mayores pueden causar
    hipoventilación alveolar y depresión
    respiratoria significativa, en especial en pacientes con
    hipercapnia preexistente. Por ese motivo no se
    administrarán regularmente dosis elevadas de
    narcóticos sin traer una continua reevaluación cada
    24 horas. La morfina 0,1 mg/kg. IV c/4-5 hs o meperidina
    (Demerol), 50-100 mg IM c/2-4 hs, resultan adecuadas para la
    mayoría de los pacientes según los españoles
    aunque en nuestro país las opiniones se hallan divididas
    (3).

    C. Neumonía

    1. Etiología. Puede producirse neumonía
    bacteriana después del segundo día postoperatorio,
    la cual se asocia con fiebre, producción de esputo y anomalías en
    la radiografía de tórax. Las situaciones que
    predisponen a la neumonía incluyen: atelectasia,
    supresión de la tos y depresión
    de la depuración mucociliar de secreciones y
    microorganismos.

    2. Manejo. La selección de la antibioticoterapia
    debe basarse en los resultados de la coloración de Gram y
    del cultivo de una muestra adecuada
    de esputo. Si no pudiese obtenerse una muestra adecuada,
    se recomienda una terapia antimicrobiana empírica de
    amplio espectro. En la mayoría de los casos resulta
    efectiva una cefalosporina de segunda o tercera generación
    (cefoxitina o ceftazidima). La administración de aminoglucósidos
    puede tener efectos adversos sobre la unión neuromuscular
    y contribuir con ello a la hipoventilación (3).

    D. Aspiración gástrica

    1. Etiología y fisiopatología. La
    aspiración del contenido gástrico ocurre en
    pacientes que tienen alteración del estado de conciencia por
    los efectos de la anestesia o de drogas
    sedantes o bien que han sido sometidos a cirugía de
    emergencia con el estómago lleno. Aunque un tubo
    endotraqueal protege contra la aspiración masiva, pueden
    ser aspiradas cantidades menores suficientes para causar
    neumonitis. A continuacidn de la aspiración, se produce de
    inmediato obstrucción de la vía aérea y
    broncoespasmo, mientras que la neumonitis química demora 2-3
    horas en desarrollarse y se asocia con taquipnea, estertores
    difusos y fiebre de hasta 38 – 39°C. Las radiografías
    de tórax tomadas inmediatamente después del
    episodio son normales, pero coincidiendo con la iniciación
    de los síntomas aparece un infiltrado alveolar difuso o
    localizado. En alrededor del 75% de los casos ocurre un
    compromiso bilateral, que afecta los segmentos posterior o
    inferior según la posición del paciente en el
    momento de la aspiración. El curso clínico
    posterior puede seguir uno de los tres patrones siguientes. 1)
    rápida mejoría en 2-5 días, 2)
    mejoría inicial dentro de las primeras 36-48 horas,
    seguido por deterioro clínico y evidencias de
    neumonía bacteriana superpuesta, o 3) deterioro
    clínico y radiográfico progresivo que conduce al
    síndrome de distrés respiratorio del
    adulto.

    2. Manejo

    1. Profilaxis. Deben destacarse las medidas
      profilácticas para minimizar la incidencia de
      aspiración gástrica después de la
      cirugía. Es por ello que la extubación debe
      realizarse sólo cuando el paciente esté alerta,
      tenga reflejo nauseoso y sea capaz de toser (11).

    b) Tratamiento

    1) Administración de oxígeno: es el
    tratamiento inicial de la aspiración, para corregir el
    trastorno del intercambio gaseoso. En casos graves puede ser
    necesaria la ventilación mecánica.

    2) Broncoscopía rígida: está
    indicada si la aspiración de partículas grandes ha
    producido obstrucción de la vía
    aérea.

    3) Antibióticos: deben ser postergados hasta que
    haya evidencias de neumonía bacteriana,
    incluyendo

    • Infiltrados nuevos o en extensión en la
      radiografía de tórax.
    • Coloración de Gram del esputo o del aspirado
      traqueal que demuestre numerosas células
      polimorfonucleares y microorganismos predominantes.
    • Fiebre de 38,9°C o más.
    • Leucocitosis que no existía en las 24 horas
      precedentes. La administración de glucocorticoides no
      reporta beneficio alguno.

    E. Derrame pleural

    1. Etiología. El derrame pleural es común
    después de la cirugía abdominal,
    produciéndose en el 60% de todos los pacientes con
    cirugía abdominal superior y en el 30% de los pacientes
    con cirugía abdominal inferior. Las causas del derrame
    pleural postoperatorio incluyen: atelectasia, neumonía,
    insuficiencia cardiaca congestiva, absceso subfrénico,
    embolia pulmonar, traslación de liquido peritoneal o
    irritación del diafragma debida a la cirugía del
    abdomen superior (la más frecuente).

    2.Manejo. Los derrames pleurales postoperatorios
    generalmente son estériles y exudativos y por lo
    común no requieren intervención. En cambio,
    deberá hacerse una toracocentesis si se sospecha una
    infección (por fiebre o leucocitosis) o si la presencia de
    derrames pleurales constituye un impedimento significativo para
    la ventilación (4).

    F. Síndrome pospericardiotomía.
    Este síndrome puede aparecer hasta 3 meses después
    de una cirugía cardíaca y está asociado con
    fiebre, leucocitosis y derrames pleurales. Deberá
    excluirse un diagnóstico de neumonía,
    insuficiencia cardíaca congestiva o embolia pulmonar con
    infarto antes de formular el diagnóstico de síndrome
    pospericardiotomía. El tratamiento consiste en aspirina,
    625 mg por vía oral c/6 hs o indometacina, 50 mg por
    vía oral 4 veces por día. Para pacientes gravemente
    enfermos puede considerarse un tratamiento con corticosteroides
    con disminución progresiva durante 3 semanas. Los grandes
    derrames pericárdicos deben ser evacuados si resulta
    inminente un taponamiento.

    G. Edema pulmonar después de bypass
    cardiopulmonar.

    1. Etiología y fisiopatología. Luego de un
    bypass cardiopulmonar puede producirse una acumulación
    significativa de liquido alveolar e intersticial. Diversos
    factores serían responsables de esta incidencia. La
    presión coloidosmótica del plasma está
    reducida por la dilución del líquido de
    perfusión con soluciones
    cristaloides. Las presiones auricular izquierda y venosa pulmonar
    pueden ser elevadas debido al mal funcionamiento del
    ventrículo izquierdo, a la expansión del volumen
    sanguíneo circulante o a la administración previa
    de betabloqueantes en pacientes con cardiopatía
    isquémica. Por último, puede producirse aumento de
    la permeabilidad capilar por efectos del secuestro
    pulmonar de leucocitos resultante de la presencia de anticuerpos
    antigranulocitos en la sangre de un donante o por la
    activación del complemento como consecuencia de la
    circulación extracorpórea.

    2. Manejo. El tratamiento se dirige a controlar el
    equilibrio hídrico con diuréticos y a limitar la
    ingestión de liquido. Las elevaciones de la presión
    de la aurícula izquierda pueden ser reducidas mejorando el
    rendimiento ventricular izquierdo con agentes inotrópicos,
    vasodilatadores sistémicos o balón de
    contrapulsación intraórtico. La presión
    intratorácica positiva con la ventilación mecánica también puede mejorar la
    contractilidad miocárdica al reducir la postcarga del
    ventrículo izquierdo.

    H. Síndrome de distrés respiratorio
    del adulto. El síndrome de distrés respiratorio del
    adulto (SDRA) se manifiesta por disnea acentuada, hipoxemia
    refractaria al oxígeno suplementario, reducción de
    la distensibilidad pulmonar e infiltrados pulmonares difusos
    (4).

    1. Etiología y fisiopatología. El SDRA
    puede desarrollarse en el paciente postquirúrgico a partir
    de una diversidad de causas, entre ellas: hipotensión
    grave o prolongada, shock séptico, transfusiones de sangre
    repetidas, aspiración gástrica, sobrecarga de
    líquidos y bypass cardiopulmonar. El riesgo de SDRA crece
    en grado significativo cuando ocurre más de uno de estos
    acontecimientos. Después de comenzado el suceso
    predisponente, el tiempo promedio para que se desarrolle el SDRA
    es de 24 horas para todos los pacientes y puede ocurrir dentro de
    las 5 horas ulteriores a una aspiración gástrica.
    Se produce lesión de la membrana alvéolo – capilar
    que conduce a edema pulmonar por filtración de liquido y
    proteínas hacia el espacio intersticial. La
    presión en cuña arterial pulmonar (PCAP) usualmente
    es baja o normal. La tasa de mortalidad va del 55% al 75%,
    ocurriendo el 90% de estas muertes dentro de los 14 días
    de la aparición del síndrome. La infección
    bacteriana secundaria es la causa principal de morbilidad y de
    mortalidad en los sujetos con SDRA. Se comprueban infecciones
    insospechadas en hasta el 40% de las autopsias de estos
    pacientes; los pulmones y la cavidad peritoneal son los sitios de
    infección más comunes.

    2. Manejo. Además del tratamiento del trastorno
    subyacente, la terapia para el SDRA consiste en la
    corrección de la hipoxemia, maximización del
    suministro de oxígeno y evitar complicaciones del
    tratamiento. Ningún tratamiento especifico es efectivo
    para revertir la mayor permeabilidad microvascular asociada con
    el SDRA.

    a) Ventilación mecánica. El apoyo
    mecánico está indicado cuando el oxígeno
    suplementario no logra mantener una PO2 superior a 60 mm Hg; este
    valor corresponde al 90% de saturación de la
    oxihemoglobina en una curva de disociación normalmente
    ubicada y por debajo de este valor se produce una precipitada
    desaturación. La retención de dióxido de
    carbono no es
    habitualmente una característica temprana del
    SDRA.

    b) Tratamiento con PEEP. Debe emplearse la F1O2
    más baja posible que asegure la adecuada
    oxigenación; con ello se evita la toxicidad por
    oxígeno. Si se requiere una F1O2 mayor de 0,60 para
    mantener la PO2 por encima de 60 mm Hg, el tratamiento con PEEP
    deberá instaurarse en el intento de disminuir la F1O2.
    Éste mejorará la oxigenación al reexpandir
    alvéolos previamente colapsados, lo cual lleva a la
    disminución del shunt pulmonar. Sin embargo, no hay
    evidencias de que la PEEP pueda revertir la lesión
    alvéolocapilar subyacente ni evitar el desarrollo de
    SDRA si se utiliza profilácticamente en pacientes de alto
    riesgo.

    • Técnica. Se aplica inicialmente una PEEP de
      3-5 cm de agua con
      incrementos sucesivos de 3-5 cm H2O hasta que la PO2 sea mayor
      o igual a 60 mm Hg y que la F1O2 sea
      menor o igual a 0,60. Por lo general, 5-15 cm
      H20 de PEEP son suficientes
      para la mayoría de los pacientes.
    • Efectos colaterales. El tratamiento con PEEP tiene
      diversos efectos colaterales que incluyen:

    a) Alteraciones en el volumen minuto. La PEEP da por
    resultado un aumento de la presión intratorácica
    que puede causar la disminución del retorno venoso y en
    consecuencia una reducción del volumen minuto
    cardíaco. Otros mecanismos postulados para la
    reducción del gasto cardíaco con la PEEP incluyen
    un efecto depresor de la contractilidad cardíaca o
    insuficiencia cardíaca derecha provocada por un aumento
    de la resistencia
    arterial pulmonar. El volumen minuto deberá ser
    monitorizado toda vez que se instituya PEEP. Se
    administrarán agentes inotrópicos,
    líquidos o ambos, pare restaurar el volumen
    minuto.

    1. Barotrauma. La incidencia de neumotórax y de
      neumomediastino aumenta con el uso de PEEP. Estas
      complicaciones deben ser previstas debido a que podrían
      no ser fácilmente evidentes en las radiografías.
      Los signos físicos útiles para el diagnostico de
      estas anomalías incluyen ruidos respiratorios
      asimétricos y enfisema subcutáneo
      (5).

    c) Mantenimiento del suministro de
    oxígeno. El estrés
    metabó1ico y la demanda de
    oxígeno resultante en pacientes con SDRA son altos debido
    a los factores asociados con la enfermedad subyacente (p. ej.,
    fiebre, sepsis, dolor y ansiedad). Para satisfacer esta mayor
    demanda de
    oxígeno deberá mantenerse el suministro
    sistémico de oxígeno pare evitar la hipoxia
    hística y los efectos de la anaerobiosis. Por ello
    deberán hacerse esfuerzos pare maximizar el volumen minuto
    cardíaco y el contenido arterial de oxigeno.

    1) Maximización del volumen minuto.

    1. Manejo de los líquidos. Debe lograrse una
      cuidadosa expansión del volumen sanguíneo
      circulante pare mantener una adecuada presión de llenado
      ventricular. Como la administración de líquidos
      puede acentuar la gravedad del edema pulmonar no
      cardiogénico, la PCAP debe ser mantenida en la
      presión más baja posible pare minimizar la
      transferencia de líquido hacia el intersticio y en
      alvéolos. Los autores recomiendan una PCAP de 12-15 mm
      Hg debido a que la precarga es habitualmente óptima en
      términos de la relación de Starling en este
      nivel. Si la PCAP excede estos valores debe
      administrarse furosemida, en especial si se deteriora la
      oxigenación. La expansión inicial del volumen
      debe lograrse con entrocitos sedimentados pare aumentar la
      concentración de hemoglobina a 12 g/dL. La
      recuperación ulterior de la volemia se intentará
      con soluciones
      cristaloides. Los preparados de coloides no han demostrado
      poseer ventajas y su uso debe ser restringido.
    2. Administrar agentes inotrópicos pare mejorar
      la contractilidad cardíaca si el volumen minuto fuese
      insuficiente a pesar de existir una presión de llenado
      adecuada. La dobutamina y la dopamina son los agentes
      preferidos. La concentración de dopamina debe mantenerse
      por debajo de 10 microg/kg./min para conservar sus efectos
      mejoradores de la perfusión renal.

    2) Maximización del contenido de oxígeno
    en la sangre arterial

    1. Mantener la saturación de oxígeno por
      encima del 90% o la PO2
      mayor de 60 mm

    Hg.

    1. Mantener la concentración de hemoglobina por
      encima de 12 g/dL mediante transfusión de eritrocitos
      sedimentados.

    d) Corticosteroides. Investigaciones
    clínicas controladas no lograron demostrar beneficio
    alguno del uso de corticosteroides.

    Apoyo ventilatorio. Comúnmente se usa un
    respirador regulado por volumen, en el cual se interrumpe el
    flujo inspiratorio cuando se ha suministrado un volumen
    prefijado. Con ello, el volumen corriente suministrado permanece
    constante a pesar de los cambios en la presión de las
    vías aéreas por variaciones en la resistencia de
    ésta o en la distensibilidad de los pulmones y de las
    paredes del tórax.

    A. Modo ventilatorio.

    1. La ventilación mecánica controlada: se utiliza para
    pacientes que no respiran en forma espontánea como
    resultado de una depresión
    del sistema nervioso
    central (traumatismo de cráneo, aumento de la
    presión intracraneana), sobredosis de drogas o
    parálisis neuromuscular (agentes paralizantes,
    síndrome de Guillain-Barré, miastenia gravis,
    poliomielitis). El respirador ventila al paciente con un ritmo
    predeterminando seleccionado por el médico.

    2. Ventilación mecánica asistida: se usa para pacientes
    que son capaces de efectuar esfuerzos inspiratorios
    espontáneos pero cuya ventilación por minuto
    (producto del
    volumen corriente y la frecuencia respiratoria) es inadecuada
    para una ventilación efectiva. El respirador suministra
    una respiración del mismo volumen corriente, en respuesta
    a una reducción de la presión en las vías
    aéreas generada por un esfuerzo inspiratorio. El paciente
    puede disparar (activar) el respirador en cualquier momento, pero
    si no se produce un esfuerzo espontáneo dentro de un
    intervalo prefijado, se inicia automáticamente un ciclo
    ventilatorio con una frecuencia preestablecida.

    3. Ventilación mandatoria intermitente: se
    utiliza en pacientes a quienes se les va retirando la
    ventilación mecánica (destete) o cuando se desea
    una menor presión media en las vías aéreas
    pare minimizar los efectos adversos de la presión
    intratorácica positiva sobre la función
    cardiovascular. Respiraciones con presión positiva se
    suministran a una frecuencia y volumen corriente predeterminados,
    en adición a las respiraciones espontáneas del
    paciente.

    B. Ajustes para la ventilación.

    1. Volumen corriente: debe seleccionarse entre 10 y 15
    mL/kg de peso ideal. Los volúmenes corrientes que causan
    presiones pico superiores a 50 cm H2O deben ser evitados para reducir el riesgo de
    barotrauma.

    2. La frecuencia respiratoria debe ser ajustada
    inicialmente para proveer 12-16 respiraciones por minuto para
    todos los pacientes. Los ajustes finales de la frecuencia
    respiratoria deben hacerse sobre la base de determinaciones de
    los gases en sangre arterial. La ventilación por minuto
    debe ser suficiente pare mantener la PCO2 y el pH a un nivel
    apropiado para el paciente.

    3. Las respiraciones profundas se suministran para
    evitar la microatelectasia, a un ritmo de 4-6 por hora y con un
    volumen igual a 1,5 – 2 veces el volumen corriente.

    4. La sensibilidad del mecanismo disparador se ajusta a
    -2 cm H2O. Este valor representa la cantidad de presión
    negativa en la vía aérea que el paciente necesita
    generar para iniciar una respiración ventilada. Si la
    sensibilidad se ajusta demasiado baja, el respirador puede fallar
    en el ciclado o bien el paciente necesitará traer
    esfuerzos extra para disparar el respirador. Si se ajusta
    demasiado alto, puede ocurrir el autociclado del
    respirador.

    5. Fracción de oxígeno inspirado
    (F1O2): se ajusta al comienzo en 1. Esta cantidad
    actúa como medida de seguridad para
    salvaguardar contra el mal funcionamiento inicial del respirador,
    posición incorrecta del tubo endotraqueal o
    ventilación por minuto ineficiente. Ulteriores ajustes de
    la F1O2 deberán basarse en el análisis de los gases en sangre
    arterial.

    6. La presión límite debe ajustarse en
    10-l5 cm H2O por encima de la
    presión pico en la vía aérea del paciente
    observada durante un ciclo respiratorio normal. Si esta
    presión se alcanza durante cualquier respiración
    subsiguiente, la máquina hará sonar una alarma y
    cesará de suministrar el remanente del volumen corriente
    prefijado. Este mecanismo constituye una medida de seguridad contra
    un posible barotrauma. En ocasiones puede alcanzarse esta
    presión límite por la tos o por rigidez de los
    músculos torácicos. Empero, cuando el límite
    es alcanzado en forma repetida, el médico debe buscar
    otras causas, como: neumotórax, broncoespasmo, edema
    pulmonar, taponamiento mucoso o intubación del bronquio
    fuente derecho (3).

    C. Ajuste de la ventilación en circunstancias
    especiales.

    Fístula broncopleural.

    a) Etiología y efectos adversos. Se produce una
    fístula broncopleural cuando existe una filtración
    entre la vía aérea y el espacio pleural. Tal
    filtración puede ser causada por complicación de
    una cirugía torácica, colocación de tubos en
    el tórax, toracocentesis, aplicación de una
    línea central o altas presiones en la vía
    aérea. Los efectos adversos incluyen: hipercapnia debida a
    pérdida del volumen corriente, desequilibrio
    ventilación/perfusión a causa de una
    expansión pulmonar incompleta, pérdida de PEEP o
    infección del espacio pleural.

    1. Manejo. Está destinado a minimizar la
      filtración de aire, que
      depende del gradiente de presión entre la vía
      aérea y el espacio pleural. Por eso, el objetivo
      consiste en reducir la presión media en la vía
      aérea o bien en minimizar la cantidad de presión
      negativa pleural, o ambas. La presión media en la
      vía aérea puede ser reducida
    1. usando el volumen corriente más bajo necesario
      (10 mL/kg o menos),
    2. disminuyendo la cantidad de respiraciones
      mecánicas avanzando a una respiración con tubo en
      T o a una ventilación mandatoria
      intermitente,
    3. minimizando el tiempo utilizado en la
      inspiración mediante el aumento del valor del flujo
      inspiratorio o,
    4. usando el nivel más bajo de PEEP necesario
      pare alcanzar una oxigenación adecuada.

    La presión pleural negativa puede ser reducida
    usando el nivel más bajo de aspiración en el tubo
    torácico, necesario para la inflación adecuada de
    los pulmones. Si no se pudiese controlar la hipercapnia ni la
    acidemia, deberá considerarse un manejo más
    agresivo. Estas medidas incluyen la oclusión del tubo
    torácico durante la inspiración, la
    aplicación de PEEP al tubo torácico en pacientes
    que requieran PEEP o bien el uso de ventilación de alta
    frecuencia.

    Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La
    incidencia de barotrauma es elevada en pacientes con enfermedad
    pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Esta
    complicación puede ser reducida

    1. 2) Minimizando el uso de PEEP.

      Deberán usarse altos valores de
      flujo inspiratorio que no causen presiones pico elevadas,
      para minimizar el tiempo en inspiración y maximizar en
      consecuencia el tiempo de espiración, debido a que los
      pacientes con obstrucción del flujo aéreo
      necesitan más tiempo pare exhalar. El flujo
      aéreo continuado al final de la espiración
      causa presión elevada al final de la espiración
      (auto – PEEP), que puede tener efectos hemodinámicos
      adversos.

      Si el paciente con EPOC tuviese hipercapnia
      reconocida antes de la cirugía, los ajustes
      ventilatorios deberán regularse de manera de igualar
      el valor de PCO2
      previo.

      Pacientes neuroquirúrgicos. El mantenimiento de la presión de
      perfusión es importante en los pacientes
      neuroquirúrgicos y depende de la presión
      arterial media (PAM) y del nivel de presión
      intracraneana, según la siguiente fórmula: PPC
      = PAM – PIC, donde PPC representa la presión de
      perfusión cerebral y PIC la presión
      intracraneana. Por ello, después de intervenciones
      neuroquirúrgicas, la ventilación con
      presión positiva (con PEEP o sin ella) puede reducir
      la PPC por

      1 ) Aumento de la PIC (causada por incremento del
      volumen vascular intracraneano resultante de una
      reducción del drenaje venoso del cerebro
      o

    2. Evitando volúmenes corrientes que den por
      resultado presiones pico elevadas y
    3. Por reduccidn de la PAM (causada por una
      disminución del volumen minuto). Las reducciones de la
      PPC pueden prevenirse de acuerdo con lo siguiente:
    1. respiraciones mecánicas o por reduccidn del
      tiempo empleado pare la inspiración.

    2. Reducción de la presión media en la
      vía aérea por disminución de
      las
    3. Con el uso de volúmenes corrientes
      más bajos.
    4. Evitando altos niveles de PEEP.
    5. Aplicación de ventilación con jet de
      alta frecuencia, que también puede resultar
      útil.

    Cirugía cardíaca a cielo abierto. La
    ventilación mecánica puede tener varios efectos
    beneficiosos en el período inmediatamente posterior a la
    cirugía cardíaca: a) Aumento de la función
    cardíaca. Si la función ventricular izquierda se
    hallase comprometida, las presiones intratorácicas
    positivas pondrán mejorar la función
    cardíaca reduciendo la presión transmural del
    ventrículo izquierdo, con lo cual se reduce la postcarga
    ventricular izquierda. En consecuencia, como la presión
    intratorácica media es más elevada con la
    ventilación mecánica controlada, en
    comparación con la ventilación mandatoria
    intermitente, el volumen minuto podrá ser mejorado a
    continuacidn de operaciones de
    bypass de arteria coronaria con la ventilación
    mecánica controlada. b) Reducción del trabajo
    respiratorio. Con frecuencia, el trabajo
    respiratorio y con ello el consumo de
    oxigeno de los
    músculos respiratorios, puede ser significativamente
    elevado en los pacientes con enfermedad pulmonar. En un sujeto
    cuyo volumen minuto sea bajo (> 2,2 L/min/m2) y limitado,
    hacer descansar a los músculos respiratorios con el apoyo
    ventilatorio podrá aumentar la disponibilidad de oxigeno para
    otros tejidos
    (6).

    D. Interrupción del apoyo
    mecánico

    1. Consideraciones clínicas.

    a) Estado de conciencia. Los
    pacientes deben tener adecuado reflejo tusígeno y nauseoso
    antes de la extubación y deben ser capaces de respirar en
    forma espontánea. Los sujetos comatosos o desorientados
    son incapaces de proteger sus vías aéreas de las
    secreciones o de cooperar con tos y respiraciones profundas
    voluntarias.

    b) Estado de la circulación. La insuficiencia
    cardíaca congestiva y las arritmias tienen que ser
    tratadas debidamente y la presión sanguínea
    arterial debe ser estable.

    c) Estado respiratorio. Las vías aéreas
    deben ser limpiadas de sus secreciones y el broncoespasmo,
    tratado con broncodilatadores.

    2. Parámetros para el destete(retirar el
    tubo). Los índices que evalúan la capacidad del
    paciente pare respirar sin apoyo mecánico
    incluyen:

    a) Presión inspiratoria máxima: es
    indicativo de la fuerza de los
    músculos respiratorios y debe ser igual o superior a -20
    cm H2O. Para efectuar esta
    prueba, el paciente realiza una espiración máxima
    seguida por una inspiración máxima contra una
    vía aérea ocluida. Se utiliza un espirómetro
    de Wright con un medidor de presión en la línea
    para registrar la presión subatmosférica generada
    durante el máximo esfuerzo inspiratorio.

    b) Capacidad vital: indica la capacidad del paciente
    pare generar tos adecuada y mide la reserva ventilatoria.
    Los valores
    deben ser iguales o superiores a 10 mL/kg de peso
    corporal.

    c) Ventilación por minuto en reposo (VF): debe
    ser inferior a 10 L. Una ventilación por minuto superior a
    10 L puede deberse al aumento de espacios muertos o a elevados
    requisitos respiratorios por fiebre, sepsis o ansiedad. En
    consecuencia, los pacientes con escasa reserva pulmonar
    eventualmente pueden fatigarse y requerir la reinstitución
    del apoyo ventilatorio. Para efectuar esta prueba se utiliza un
    espirómetro de Wright o el respirador, para registrar la
    ventilación del paciente durante 1 minuto.

    d) Ventilación voluntaria máxima: es
    indicativo de la adecuación de la reserva ventilatoria.
    Los pacientes deben ser capaces de duplicar su ventilación
    por minuto en reposo. Un valor inferior a la mitad de la
    ventilación por minuto en reposo puede ser predictivo de
    fatiga de los músculos respiratorios con la
    respiración espontánea.

    3. Evaluación
    global. A menudo, los médicos otorgan demasiada
    importancia a los parámetros pare la supresión del
    apoyo ventilatorio. Parámetros desfavorables no debieran
    impedir intentos de suspender el apoyo mecánico si el
    juicio clínico sugiere resultados favorables. Los
    parámetros deberán usarse solo como pautas y no son
    indicadores
    absolutos para la suspensión del apoyo ventilatorio.
    Los valores
    obtenidos de un paciente ventilado pueden diferir mucho de
    los valores
    logrados cuando el paciente respire espontáneamente. La
    única forma precisa para determinar si un paciente puede
    ser separado del respirador sin el aparato.

    4. Ensayo con
    tubo en T. En el postoperatorio, después de que hayan
    pasado los efectos de la anestesia y de las drogas
    sedantes, podrá suspenderse en la mayoría de los
    pacientes el uso del respirador y evaluar su situación
    respiratoria por medio de una prueba de ventilación
    espontánea con un tubo en T. La interrupción
    más temprana posible del apoyo ventilatorio es importante
    pare evitar la atrofia de los músculos respiratorios y las
    complicaciones relacionadas con la intubación endotraqueal
    prolongada.

    a. Técnica. Al retirar al paciente del
    respirador, se deberá conectar el tubo endotraqueal a un
    tubo en T acoplado a un nebulizador térmico, con la
    F1O2 ajustada ligeramente más alta que la
    que el paciente ha estado recibiendo durante la
    ventilación mecánica, debido a que pueden
    producirse microatelectasias por las respiraciones
    espontáneas de menor amplitud resultantes. El estado
    clínico, los signos vitales y los gases en sangre arterial
    se monitorean estrechamente durante 2 horas. Por lo general, se
    obtiene una determinación de gases en sangre arterial a
    los 20 minutos de comenzada una prueba con el tubo en
    T.

    b. Evaluación. La Prueba con tubo en T debe
    ser concluida si 1) se produce deterioro clínico
    evidenciado por hipertensión o hipotensión,
    arritmias cardiacas, taquicardia, taquipnea, agitación o
    cianosis; o 2) si se desarrolla hipercapnia asociada con un
    pH inferior a
    7,25.

    Un signo clínico más sensible que la
    elevaci6n de la PCO2 para
    denotar el comienzo de la fatiga de los músculos
    respiratorios es la presencia de respiración
    paradójica abdominal. Normalmente, la inspiración
    involucra la expansión simultánea del tórax
    y del abdomen. Empero, cuando existe fatiga diafragmática,
    puede haber un movimiento
    paradójico de la pared abdominal hacia adentro durante la
    inspiración, en combinación con la expansión
    de la parrilla costal. Debe palparse el abdomen para corroborar
    que ningún desplazamiento hacia adentro del abdomen se
    deba a la contracción de los músculos
    abdominales.

    c. Advertencias

    1) Agitación o alteración de los signos
    vitales. El aumento inmediato de la frecuencia respiratoria, la
    frecuencia cardiaca o la presión arterial o la presencia
    de agitación no necesariamente resultan indicativo del
    desarrollo de
    fatiga respiratoria; estos signos pueden ser indicativos de otras
    alteraciones fisiológicas o psicológicas. Por ello,
    antes de retornar al paciente al respirador deberá
    obtenerse una determinación de gases en sangre arterial,
    para documentar la presencia de insuficiencia
    respiratoria.

    2) Alteración de los valores de los
    gases en sangre arterial. Los pequeños cambios observados
    en los gases en sangre arterial medidos inicialmente
    después de instituir una prueba con tubo en T. no
    necesariamente deberán conducir a la restitución
    del apoyo ventilatorio, en especial si el estado
    clínico del paciente ha sido estable. Como el volumen
    corriente de una respiración espontánea es menor
    que con apoyo ventilatorio, la ventilación por minuto
    durante la respiración con tubo en T a menudo es menor que
    durante la ventilación mecánica. En consecuencia,
    la PCO2 puede ser un poco
    más alta después de iniciar la prueba con el tubo
    en T. De manera similar, la PO2
    podrá disminuir al comienzo debido a atelectasias
    por el reducido volumen corriente.

    d) Extubación. Los pacientes que no muestren
    cambios apreciables en su estado clínico o en los gases en
    sangre arterial durante el comienzo de la prueba con tubo en T
    podrán ser extubados luego de 2 horas.

    E. Técnicas para el destete. El fracaso de una
    prueba con tubo en T sugiere la persistencia de efectos de la
    cirugía que impiden la supresión inmediata de la
    asistencia ventilatoria. En consecuencia, estará indicado
    un proceso de
    retiro gradual del apoyo ventilatorio (destete). Durante este
    período, cuando los deterioros del sistema
    respiratorio causados por la cirugía se están
    manifestando, deberá evitarse la atrofia de los
    músculos respiratorios por falta de uso. Esto se logra
    permitiendo que el paciente tenga periodos de respiración
    espontánea mediante el uso de ventilación
    mandatoria intermitente (VMI) o con respiración
    intermitente por un tubo en T. Ambos métodos
    son muy utilizados: los reclamos de superioridad de uno de los
    métodos
    sobre el otro no pueden ser sustentados por ningún estudio
    controlado y documentado disponible (3).

    1. Ventilación mandatoria intermitente: permite
    que el paciente asuma en forma gradual todo el trabajo
    respiratorio. La teoría
    que respalda el uso de la VMI es que provee una forma graduada de
    ejercicios pare los músculos respiratorios, promoviendo
    así la función muscular o manteniéndola
    mientras el paciente está siendo ventilado. Además,
    debido a que se asegura que el sujeto reciba siempre varias
    respiraciones asistidas, no es necesaria la monitorización
    constante. Por último, la presencia del respirador puede
    dar al paciente cierto apoyo psicológico.

    a) Técnica

    1) Comenzar la VMI con una frecuencia de 8 respiraciones
    por minuto y aumentar la F1O2 en 0,10
    con los otros ajustes ventilatorios sin
    modificación.

    2) Después de 30 minutos, obtener un análisis de gases en sangre arterial. Si
    éste mostrase retención de CO2, aumentar la frecuencia de la VMI pare lograr
    un valor de PCO2 igual al
    observado antes de instituir la VMI en ese paciente.

    3) Si la PCO2 permanece sin cambios, reducir la
    frecuencia de la VMI, disminuyendo 2 cada 60 minutos, hasta
    obtener una frecuencia de 2 respiraciones VMI por minuto, momento
    en el cual se comienza una prueba con tubo en T en
    anticipación a la extubación.

    b) Desventajas. En algunos pacientes que reciben VMI,
    las respiraciones espontáneas pueden ser
    mecánicamente anormales o incoordinadas, lo cual puede
    conducir a fatiga muscular. La ventilación mandatoria
    intermitente puede no proveer un óptimo estímulo
    para el reentrenamiento de los músculos respiratorios ni
    un completo descanso de éstos, siendo requeridos ambos
    factores para "reconstruir" los músculos debilitados.
    Adicionalmente, la respiración espontánea a
    través de los tubos de la VMI durante largos
    períodos puede agregar valores
    significativos al trabajo respiratorio. También se puede
    producir una demora en el proceso de
    retiro de la ventilación al utilizar VMI, si la
    reducción gradual de la frecuencia ventilatoria se hubiese
    podido traer más rápidamente usando el tubo en T
    para el retiro progresivo. Por último, la VMI puede dar
    una falsa sensación de seguridad a
    médicos y enfermeras, que los lleve a observar menos
    estrechamente al paciente.

    2. Retiro progresivo del apoyo mecánico con tubo
    en T intermitente: consiste en ir aumentando los períodos
    de prueba con ventilación espontánea, durante los
    cuales el paciente asume todo el trabajo
    respiratorio. A medida que progresa la suspensión del
    apoyo, se aumenta el tiempo utilizado en respirar en forma
    espontánea en el tubo en T y se reduce en forma gradual;
    el tiempo con el respirador aplicado. La base teórica para
    la respiración intermitente con tubo en T es que provee el
    estímulo de ejercitación fatigante requerido para
    un adecuado efecto de entrenamiento,
    seguido por un período de reposo necesario para
    reconstruir los músculos respiratorios.

    a) Técnica. Al comienzo se alternan
    períodos de 15 minutos de respiración
    espontánea con tubo en T. con periodos de 2 horas en el
    respirador. Si los valores de
    gases en sangre son aceptables, se aumentan gradualmente los
    períodos de respiración espontánea,
    según la tolerancia del
    paciente. La extubación se hace después de que el
    paciente haya respirado en forma espontánea durante 4-6
    horas en varias ocasiones.

    b) Desventajas. El retiro de apoyo mecánico con
    el uso del tubo en T intermitente puede conducir a un agotamiento
    de los músculos respiratorios si se deja que el paciente
    respire espontáneamente demasiado tiempo sin descanso
    adecuado. Además, la suspensión completa de la
    ventilación mecánica, aún durante un corto
    período, puede causar tensión psicológica
    (3).

    F. Causas de fracaso en el destete

    1. Depresión del sistema nervioso
    central: lleva a hipoventilación o apnea. Las causas
    reversibles de depresión del SNC incluyen el uso de drogas
    sedantes como la morfina o las benzodiazepinas. La alcalosis
    metabó1ica resultante de la administración de
    diuréticos o de corticosteroides o por la
    aspiración nasogástrica puede causar una
    reducción en la respuesta ventilatoria al
    CO2. Las medidas
    terapéuticas para conservar el pH por debajo
    de 7,45 incluyen la corrección de la hipocloremia con
    cloruro de sodio o cloruro de potasio. Puede darse también
    acetazolamida, 250 mg por vía oral; tres veces por
    día para aumentar la excreción renal de
    bicarbonato.

    2. Aumento de la demanda de
    energía de los músculos respiratorios: puede
    conducir a fatiga muscular y a insuficiencia ventilatoria. La
    mayor demanda
    energética es el resultado de anomalías
    fisiológicas que incrementan el trabajo respiratorio o el
    requerimiento ventilatorio necesario para mantener una
    PCO2 normal. A
    continuación se incluyen las medidas para disminuir el
    trabajo respiratorio y los requerimientos ventilatorios del
    paciente:

    a) Disminución del trabajo respiratorio. El
    trabajo respiratorio puede ser disminuido con las siguientes
    medidas:

    1. Destetar a los pacientes en posición
      semisentada para permitir el máximo movimiento
      del diafragma hacia abajo.
    2. Revertir el broncoespasmo con administración
      óptima de broncodilatadores y máxima
      eliminación de secreciones.
    3. Aumentar la distensibilidad pulmonar minimizando la
      acumulación de líquido intersticial y alveolar,
      reexpandiendo áreas colapsadas en los pulmones o
      drenando los derrames pleurales restrictivos.

    b) Reducción de los requerimientos ventilatorios.
    Los requerimientos ventilatorios pueden ser reducidos por las
    siguientes medidas:

    1) Tratamiento agresivo de situaciones que aumentan la
    producción de CO2 como sepsis, fiebre y ansiedad.

    2) Asegurar una dieta en la cual el 40-50% de las
    calorías no proteicas consista en lípidos,
    ya que el metabolismo de
    los lípidos
    produce menos CO2 que el
    metabolismo de
    los hidratos de carbono.

    3. La disminución de la fuerza
    muscular puede ser corregida por las siguientes
    medidas:

    a) Administración de teofilina. Puede aumentar la
    fuerza de
    contracción del diafragma, con lo cual mejora la fuerza y
    la resistencia de
    los músculos respiratorios.

    b) Corrección de aliteraciones metabólicas
    como hipomagnesemia, hipocalcemia e hipofosfatemia. Puede mejorar
    la función neuromuscular.

    c) La provisión de apoyo nutricional es
    imperativa, ya que la desnutrición proteica o calórica
    puede contribuir a la consunción de los músculos
    respiratorios. Se recomienda una dicta que contenga 40-50 kcal/kg
    y 1-2 g de proteínas/kg.

    4. Fracaso en el mantenimiento
    de los niveles preoperatorios de PCO2. Los pacientes con EPOC pueden tener
    hipercapnia crónica. Si la ventilación
    mecánica hubiese dado por resultado una
    PCO2 "normal", el paciente
    hipoventilará hasta que la PCO2 haya subido hasta su nivel del preoperatorio.
    Además, si el buffer bicarbonato que existía en el
    preoperatorio se agota como consecuencia de la
    hiperventilación provocada por la ventilación
    mecánica, podrá desarrollarse acidosis respiratoria
    durante la respiración espontánea. En consecuencia,
    antes de suspender o reducir el apoyo, se ajustarán los
    valores ventilatorios del respirador de manera de igualar el
    nivel basal de PCO2.

    5. Tensión psicológica. Debe asegurarse un
    ambiente
    psicológicamente apropiado. Un paciente puede comenzar a
    hiperventilar o agitarse cuando se le priva de la seguridad que le
    brinda un respirador funcionante. Puede requerirse una consulta
    psiquiátrica y el apoyo emocional de la familia y
    de los miembros del equipo asistencial.

    6. Factor iatrogénico. Un factor
    significativo contribuyente al fracaso de la reducción o
    suspensión de apoyo ventilatorio para un paciente lo
    constituye la terminación prematura del intento, debido a
    mala interpretación por parte del médico, de la
    ansiedad o agitación, tomándola por fatiga
    respiratoria. Siempre se deberá obtener una
    determinación de gases en sangre arterial, antes de
    reinstituir el apoyo ventilatorio, para confirmar la
    impresión clínica de insuficiencia respiratoria
    (3).

    Capítulo 8: Anexo
    Gráfico

    EXAMENES
    COMPLEMENTARIOS

    1) EXAMENES COMPLEMENTARIOS DE RUTINA EN
    EL

    P.O. de PACIENTES SANOS

    -LABORATORIO: GLUCEMIA – HEMATROCRITO Y HE
    MOGLOBINA

    Rto. de GLOBULOS BLANCOS –
    COAGULOGRAMA

    ALBUMINEMIA – ANALISIS de ORINA – FUNCION

    RENAL

    MEDIO INTERNO (ELECTROLITOS)

    -Rx. DE TORAX: PAR RADIOLOGICO

    -ELECTROCARDIOGRAMA Y RIESGO
    QUIRURGICO.

    -EXAMEN DE VIAS RESPIRATORIAS Y
    ESPIROMETRIA.

    2) EXAMENES COMPLEMENTARIOS SEGUN

    LA PATOLOGIA

    GASES EN SANGRE

    -FIBROENDOSCOPIA DIGESTIVA

    -FIBROBRONCOSCOPIA

    Tórax

    -PUNCION DIAGNOSTICA Abdomen

    Lumbar

    -ESTUDIOS RADIOLOGICOS CONTRASTADOS

    1

    FACTORES QUE AUMENTAN LA
    MORTALIDAD

    POSTOPERATORIA

    FACTOR CAUSAL MORTALIDAD

    (%)

    Infarto de Miocardio en los 6 meses precedentes
    23

    Galope por tercer ruido o
    Ingurgitación Yugular 20

    Más de 5 Extrasístoles Ventriculares por
    minuto 14

    Ritmo no sinusal o Extrasístoles
    Supraventriculares en ECG 9

    Edad > de 70 años 5

    Cirugía de Emergencia 5

    Cirugía Electiva 1

    2

    COMPLICACIONES POST-
    OPERATORIAS

    a)CARDIORRESPIRATORIAS: ARRITMIAS – I.A.M. –
    INSUF. CARDIACA – NEUMOPATIAS – EMBOLISMO

    PULMONAR – ATELECTASIA

    b)RENALES Y URINARIAS: I.R.A. – R.U.A.

    c)SENSORIALES: DETERIORO MENTAL.

    d)GASTROINTESTINALES: H.D.A.

    e)METABOLICAS Y OTRAS: DESCOMPENSACION
    DIABETICA.

    DESHIDRATACION.

    ULCERAS DE DECUBITO.

    SEPSIS.

    3

    4

    Factores que aumentan el riesgo de complicaciones
    pulmonares

    ATRIBUIBLE -Historia de
    fumador.

    ALESTADO – Obesidad.

    DEL PACIENTE – Edad.

    – Enfermedad pulmonar crónica

    – Enfermedad Cardíaca.

    – Enfermedad Hepática.

    – Enfermedad Renal.

    – Trastornos de la coagulación.

    ATRIBUIBLE AL – Cirugía de
    Emergencia.

    PROCEDIMIENTO –
    Hemorragia Intraoperatoria.

    QUIRURGICO – Maniobras de
    Resucitación.

    – Tiempo de Anestesia (más de 3 Hs.)

    – Procedimiento
    quirúrgico (depende de

    proximidad de la incisión al
    diafragma).

    RIESGO DE NEUMONITIS –
    Emergencia.

    ASPIRATIVA – Coma.

    – Trastornos de la deglución.

    – Estómago lleno.

    RIESGO DE TROMBO- – Edad mayor de 40
    años.

    EMBOLISMO PULMONAR – Antecedentes de
    enfermedad venosa.

    – Cirugía Mayor y C.
    Ortopédica.

    – Inmovilización.

    5a

    CAUSAS DE ATELECTASIA

    1) Obstrucción de la vía
    aérea.

    2) Retención de Secreciones por falta de tos
    efectiva.

    3) Reabsorción de O2 cuando éste reemplaza al aire en el
    tratamiento.

    4) Ocupación del espacio pleural por aire o
    líquido.

    5) Distensión abdominal con elevación
    del diafragma.

    6) Respiración superficial por
    dolor.

    5b

    6a

    6b

    Medidas de prevención de las
    complicaciones pulmonares

    M PREOPERATORIAS –
    Hidratación por Vía Central.

    E – Tratamiento del
    Dolor.

    D – Antibióticos y
    Broncodilatadores.

    I – Colocar Sonda
    Nasogástrica.

    D – Colocar Sonda
    Vesical.

    A – Kinesioterapia.

    S

    INTRAOPERATORIAS
    Disminución dentro de lo posible de

    la Anestesia.

    G – Evitar el riesgo de
    Aspiración.

    E – Insuflaciones Pulmonares
    periódicas.

    N

    E POSOPERATORIAS – Tratamiento del
    dolor.

    R – Estimular respiraciones
    profundas

    A y la tos.

    L – Espirometría
    Incentivada.

    E – Movilización
    precoz..

    S – Oxígenoterapia
    controlada.

    – Asistencia respiratoria
    mecánica

    MEDIDAS ESPECIALES – Mejorar la
    función pulmonar

    EN PACIENTES
    preoperatoria.

    CON NEUMOPATIA – Monitoreo
    Intraoperatorio.

    OBSTRUCTIVA CRONICA –
    Oxígenoterapia controlada.

    – Evitar sedantes.

    7

    Capítulo 9:

    Resumen

    Es notorio que ante la necesidad de Cirugía en el
    Geronte y sus complicaciones respiratorias debe trabajar un
    equipo multidisciplinario en donde se contemple desde el simple
    laboratorio
    hasta la prueba más compleja como estudio complementario.
    Es obvio que el geronte no es un paciente común ya que su
    medio interno, su rigidez torácica y las diferentes
    patologías de envejecimiento impiden un buen intercambio
    gaseoso y las complicaciones postoperatorias del Aparato
    Respiratorio no dependen sólo de él sino de
    todo un conjunto de interacciones.

    Abstract

    It is well known that when surgery is needed in old
    people and when they have breathing problems an multi-work team
    mist work and take into account not only simple studies but also
    the exam which are more complicated. It is obvious that an old
    person is not common patient. His body thoracic sternness and
    different pathologies especially to oldness prevent a good
    gaseous mixture.

    The post operatories complications respiratory system
    problems depend not only on it, but also on a whole of
    interactions.

    Buenos Aires, Junio 1998

    Capítulo
    10: Bibliografía

    1. Anexo Gráfico – Capítulo 8 –
      Gráfico 1 – pag. 31 – Evaluación preoperatoria. 1er. Congreso
      de Geriatría y Gerontología de la Pcia. de
      Buenos Aires
      – 1997.
    2. Anexo Gráfico – Capítulo 8 –
      Gráfico 2 – pag. 32 – Evaluación preoperatoria. 1er. Congreso
      de Geriatría y Gerontología de la Pcia. de
      Buenos Aires
      – 1997.
    3. Wolfsthal Susan y col. – Manejo Clínico
      del paciente quirúrgico – Capítulo 13, 370,
      1993 Ed. Panamericana. Buenos Aires
      – Arg.
    4. Anexo Gráfico -Capítulo 8 –
      Gráfico 4 – pag. 33, 1994 – tomado del original
      Terapia Intensiva Algorritmos Diagnósticos ….
      J.F.Pusajo y col. Hernandez Editores. Buenos Aires
      – Arg.
    5. Pras P. – Bertrand F. -Urgencias en el Anciano
      – Cap. 14 – pag. 118, 1994, Ed. Masson – Barcelona.
      Esp.
    6. Ford GT et al: Diaphragm function after upper
      abdominal surgery in humans Am Rev Respir Dis
      1983;127:431. (Traducción Internet).
    7. Baré – Bernabó y col. –
      Emergencias médicas y quirúrgicas – Cap. 34
      – pag.303, 1993. Ed. Edimed – Buenos Aires.
      Arg.
    8. Mora R. – Soporte nutricional especial –
      Tomo 3 – Cap. 3 – Pag. 101, 1996 – Ed.
      Panamericana – Buenos Aires – Arg.
    9. Anexo Gráfico – Capítulo 8
      – Gráfico 5a – pag. 34. Factores que aumentan el
      riesgo de las complicaciones pulmonares. 1er. Congreso de
      Geriatría y Gerontología de la Pcia. de Buenos
      Aires
    10. Anexo Gráfico – Capítulo 8
      – Gráficos 6a y 6b – pags. 35 y 36, 1994.
      Tomado del original Terapia Intensiva Algorritmos
      Diagnósticos ……. J.F.Pusajo y col. Hernandez
      Editores. Buenos Aires. 1997.
    11. Anexo Gráfico – Capítulo 8
      – Gráfico 7 – pag. 37. Medidas de
      prevención de las complicaciones pulmonares. 1er.
      Congreso de Geriatría y Gerontología de la Pcia.
      de Buenos Aires. 1997.

     

     

    Autor:

    Dr. Eloy Hugo López

    Dr. Jorge Terragno

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