La rabia es la zoonosis viral conocida más
antigua, cuya importancia radica en una letalidad cercana al
100%. El virus es una sola
cadena de RNA, pertenece a la familia
Rhabdoviridae , género Lyssavirus tipo 1, tiene forma de
bala y mide de 130 a 240 por 65 a 80 nm; su envoltura está
constituida por una capa de lípidos
cuya superficie contiene cinco proteínas
estructurales: la G (glico proteína) que alterna con
proteínas M1 y M2 (proteínas
matriz); en la
nucleocápside se encuentran las pro teínas N
(nucleoproteína), NS (nucleocápside) y L
(transcriptasa). La glicoproteína es el mayor componente
antigénico, responsable de la formación de
anticuerpos neutralizantes que son los que confieren inmunidad;
sin embargo, es posible que participen otros mecanismos en la
protección contra la enfermedad.
La rabia se transmite a través de mordedura o
contacto directo de mucosas o heridas con saliva del animal
infectado; también se ha documentado su adquisición
a través de trasplante corneal de donador muerto infectado
por rabia y no diagnosticado, o por aerosol en cuevas
contaminadas con guano de murciélagos y en personal de
laboratorio;
no obstante, que no se ha documentado su transmisión por
mordedura de humano a humano, el virus se ha
aislado de la saliva de los pacientes con rabia. Este virus
también se ha identificado en sangre, leche y orina;
no se ha documentado transmisión
transplacentaria.
El virus se excreta
en el animal infectado durante cinco días previos a las
manifestaciones clínicas, aunque en el modelo
experimental este periodo puede prolongarse hasta por 14
días antes de la aparición de la enfermedad. El
periodo de incubación varía de cinco días a
un año, con un promedio de 20 días. Existe alguna
evidencia de replicación local del virus en las
células
musculares en el sitio de la herida; sin embargo, es posible que
el virus se disemine al sistema nervioso
central sin previa replicación viral, a través
de los axones, hasta el encéfalo, a una velocidad de 3
mm/h (en el modelo
animal), con replicación exclusivamente en el tejido
neuronal. La rabia se manifiesta por un periodo prodrómico
que dura de dos a diez días con signos y síntomas
inespecíficos como cansancio, cefalea, fiebre, anorexia,
náusea, vómito y
parestesias en el sitio de la herida, seguidas de dificultad para
la deglución, hidrofobia entre el 17 y 50%de los casos,
desorientación, alucinaciones visuales u olfatorias,
crisis
convulsivas focales o generalizadas, periodos de excitabilidad y
aerofobia. En el 20% de los casos aproximadamente la rabia puede
manifestarse como una parálisis flácida; estas
manifestaciones clínicas son seguidas por un periodo de
coma y eventualmente el fallecimiento en la gran mayoría
de los casos.
El tratamiento pasteuriano contra la rabia fue aplicado
por primera vez en el hombre el 6
de julio de 1885 por los doctores Grancher y Vapulian bajo la
dirección de Luis Pasteur. Desde entonces
millones de tratamientos antirábicos han salvado millones
de vidas humanas en el mundo entero.
A pesar de la eficacia y la
inocuidad del tratamiento actual, entre 35000 y 50000 personas
mueren cada año de rabia porque no son tratadas.
Afección conocida desde milenios y contra la cual la
humanidad posee un tratamiento eficaz desde hace más de
100 años, la rabia ocupa el décimo lugar entre las
enfermededas infecciosas mortales.
No existe en la actualidad tratamiento específico
para los pacientes con rabia; existen reportes aislados de
sobrevida con medidas de cuidados intensivos, por lo que esta
enfermedad se considera generalmente fatal.
EPIDEMIOLOGÍA
La rabia es una enfermedad aguda y transmisible por un
virus, que primariamente afecta a los animales,
ocasionalmente al hombre y que
hasta la fecha a sido fatal. La transmisión al hombre se
produce básicamente por mordedura de un animal
rabioso.
La rabia es un padecimiento de distribución universal a excepción
de Australia, que afecta tanto a animales
domésticos como salvajes. En países menos
industrializados, la exposición a animales
domésticos (perro y gato) constituye la mayor fuente de la
rabia humana, a diferencia de países como EEUU en donde
los animales salvajes
(incluyendo murciélagos) constituyen el reservorio de
rabia más importante.
MEDIDAS DE CONTROL POST-
EXPOSICIÓN
- Aseo local de la herida con agua y
jabón; posteriormente se puede emplear cloruro de
benzalconio al 1%, soluciones
yodadas al 5% o alcohol del
40 al 70%. - La sutura de la herida debe diferirse; en caso
contrario, deberá infiltrarse la herida con
gammaglobulina humana antirrábica o suero.cada caso particular.
- La administración de antibióticos y
toxoide tetánico debe valorarse en - Inmunoprofilaxia. Suero hiperinmune o gammaglobulina
y vacuna
Antirrábica.
Control del animal sospechoso
- El animal (perro o gato) debe ser capturado y
mantenido en observación por un veterinario durante
los próximos diez días.
2. En caso de que el animal sea sacrificado debe
tenerse especial cuidado
con la preservación adecuada del cerebro, con la
finalidad de poder
establecer el diagnóstico definitivo de
rabia.
INMUNIZACIÓN PASIVA
Suero hiperinmune antirrábico. Se obtiene de
caballos hiperinmunizados; contiene 299 UI/ml de anticuerpos
neutralizantes. La dosis recomendada es de 40 UI/kg, la mitad se
infiltra en la herida y el resto por vía intramuscular. Se
utiliza sólo cuando no esta disponible la gammaglobulina
hiperinmune, previa desensibilización, ya que su
aplicación puede asociarse a choque anafiláctico y
a enfermedad del suero, esta última en un 15% en
niños y hasta en un 50% en adultos .
Gammaglobulina humana antirrábica. Se obtiene a
partir del plasma de donadores hiperinmunizados, contiene 150
UI/ml de anticuerpos neutralizantes. La dosis recomendada es de
20 UI/kg., la mitad debe ser infiltrada en la herida y el resto
por vía intramuscular. Se encuentra disponible en frascos
de 2 ml (300 UI) o de 10 ml (1500 UI).
Precauciones:
- No se debe exceder la dosis indicada por su posible
interferencia con la producción de anticuerpos inducidos por
vacuna. - No debe aplicarse en el mismo sitio que la vacuna, ni
en la misma jeringa. - No se recomienda en individuos previamente
inmunizados con va cuna de células
diploides.
Tanto el suero como la gammaglobulina proporcionan una
protección inmediata, con duración de
aproximadamente 21 días.
INMUNIZACIÓN ACTIVA
Tipos de vacuna
Se pueden utilizar esteroides en el manejo de las
reacciones severas, que pongan en peligro la vida del
paciente.- Vacuna de cerebro de
ratón lactante tipo Fuenzalida. Fue introducida en
1956. Se prepara a partir de cultivo de virus de la rabia
inactivados con luz
ultravioleta en cerebro de
ratones re cien nacidos. Es muy inmunogénica. 85 Se
recomienda una dosis diaria por 14 días de 0.5 ml en
niños menores de tres años y 1.0 ml para
adultos, por vía subcutánea, en la
región periumbilical o interescapulovertebral. En caso
de heridas extensas se recomienda continuar la
vacunación hasta por 21 días. Las reacciones
secundarias generalmente son locales, como dolor, eritema e
induración en el sitio de la aplicación, que se
presentan hasta en el 20% de los casos y generalmente al
final de la inmunización. Se calcula que 1 por cada
8000 receptores de vacuna, pueden presentar alguna
complicación neurológica como encefalitis,
mielitis transversa, neuropatía periférica y
neuritis. Las complicaciones están en relación
directa con el número de dosis de vacuna y la edad del
paciente. En caso de presentarse cualquiera de estas
reacciones adversas debe suspenderse este tipo de vacuna y
continuar con la de células diploides con el esquema
señalado en el cuadro 13.Las complicaciones neurológicas asociadas a
la vacuna se han correlacionado a la inadecuada
inactivación del virus y en las vacunas
iniciales a la presencia de tejido neuronal. - Vacuna de embrión de pato. Se obtiene a partir
de cultivo de virus de la rabia en embriones de pato
inactivados con beta-propionolactona; aunque produce menos
reacciones adversas que la vacuna de cerebro de
ratón es menos inmunogénica, por lo que se
dejó de utilizar desde 1982.Cuadro
13. Esquema de
vacunación en pacientes que ya recibieron
dosis de vacuna FuenzalidaDosis de vacuna
Fuenzalida1-3
4-7
8 o más
Dosis de vacuna de
células diploides (días)0-3-7-14-28
0-7-14-28
0-7-14
La dosis de estas vacunas es
de l.0 ml intramuscular en el área deltoidea y en los
lactantes en la región anterolateral superior del
muslo en los días 0,3,7,14 y 28. En algunos
países de Europa se
recomienda una sexta dosis. Las reacciones adversas son menos
frecuentes y graves que con las vacunas
previas; principal mente en niños, se reportan efectos
locales como prurito, eritema, dolor y edema en el sitio de
la aplicación en el 25% de los vacunados, y reacciones
sistémicas como cefalea, náuseas, mareo, dolor
abdominal y mialgias en el 20% de los casos aproximadamente.
Se han descrito casos de síndrome de Guillain
Barré, con recuperación completa, enfermedad
similar a la de complejos inmunes con urticaria, angioedema,
artralgias o artritis en aproximadamente el 7% de pacientes
adultos con antecedente de vacunación
previa.Estas vacunas son estables a temperaturas de
37°C durante un mes y al menos por tres años y
medio a temperaturas entre 2 y 8°C. - Vacunas de células
diploides humanas (VCDH). Son desarrolladas en células
diploides humanas; existen dos tipos de éstas: la WI-38
inactivada en tri-n-butil-fosfato86 y la MRC-5 inactivada en
propionolactona y desarrollada en fibroblastos humanos. Otras
vacunas de
virus inactivados, han sido desarrolladas en células
diploides pulmonares de feto de mono Rhesus adsorbidas (VRA).87
A partir de 1976 estas vacunas han
sido utilizadas en humanos para profilaxia de rabia pre y
post-exposición en todo el mundo. - Vacunas elaboradas con técnicas de biología molecular.
En estas vacunas recombinantes el genoma que codifica para las
glicoproteínas se ha insertado en el virus vacunal.
Ensayos
preliminares en el modelo
animal sugieren que estas vacunas estimulan una excelente
respuesta inmune.
Mediante la ingeniería genética se ha inducido la producción de glicoproteínas del
Rhabdovirus en Escherichia coli.
Los títulos de anticuerpos disminuyen en forma
progresiva y después de los dos años
postvacunación el individuo no tiene títulos
protectores (0.5 UI), por lo que en individuos reexpuestos se
recomiendan dos dosis con tres días de
diferencia.
Indicaciones de inmunoprofilaxia
post-exposición
La inmunización en el personal
médico debe estar limitada a aquellos individuos que han
sido mordidos por enfermos de rabia o que presenten lesiones en
mucosas o heridas que han sido expuestas a saliva, LCR o tejido
cerebral de individuos infectados (Cuadro 14).
El comité de expertos en rabia de la Organizacion
Mundial de la Salud (OMS) ha documentado
una eficacia mayor en
la prevención de la rabia con el uso de suero
antirrábico y vacuna. Habel y Kaprowski obtuvieron
resultados superiores en aquellos animales
expuestos al virus de la rabia tratados con
suero y vacuna en comparación con los que recibieron
únicamente vacuna; posteriormente en ensayos de
campo en Irán, se encontró que la mortalidad por
rabia en individuos vacunados fue del 12% en comparación
con el 1.5% en individuos que recibieron suero y
vacuna.
Indicaciones de vacuna
pre-exposición
Veterinarios, manejadores de animales o personal de
laboratorio
expuestos al virus de la rabia, deben recibir tres dosis de
vacuna a los 0, 7 y 28 días, con determinación de
anticuerpos séricos cada 6 meses a 2 años
dependiendo del tipo de exposición.
VACUNAS CONTRA LA RABIA
Control de la rabia
Todo animal doméstico (perro, gato) debe ser
vacunado contra la rabia.
Cuadro | |||
Estado del animal | |||
Naturaleza del | Al momento de la | 10 días* | Tx** |
| Sano |
| Ninguno |
2. Sin contacto |
|
| Ninguno |
| Probablemente rabioso | Sano | Se inicia Tx y se suspende si el |
|
| Rabioso | Se continúa la |
4. Lamedura de las mucosas, | Con o probable rabia |
| Se inicia suero o gammaglobulina |
|
| Sano | Se suspende vacuna |
*El animal debe ser observado por ** Tx: Tratamiento. Sí no se captura o conoce |
Presentación:
Env. Con 1 dosis en 1 jer. prell. De 2ml.
Acción terapéutica:
Inmunoglobulina humana antirrábica.
Indicaciones:
Debe ser inyectada lo más rápidamente
posible luego de la exposición. Si la iniciación
del tratamiento se demora por cualquier motivo, las
Inmunoglobulinas Antirrábicas deben también ser
dadas, sin tener en cuenta el intervalo entre la
exposición y el tratamiento, hasta el 8vo. día
luego de que sea administrado la 1ra. dosis, de vacuna. El virus
rábico es transmitido usualmente por la mordedura de un
animal rabioso, pero puede ocasionalmente penetrar la piel
erosionada contaminada con saliva de animales infectados. La
progresión del virus luego de la exposición se cree
que sigue la vía neural y el tiempo entre la
exposición y los signos clínicos está en
función de la proximidad de la mordedura (o
abrasión) con el sistema nervioso
central y la cantidad de virus inyectado. El período
de incubación de la enfermedad es usualmente de 2 a 6
semanas, pero puede ser menor sólo una semana. Luego del
comienzo del tratamiento postexposición con la vacuna
antirrábica, es necesario esperar aproximadamente una
semana para el desarrollo de
la inmunidad; sin embargo, el valor de la
inmunización pasiva inmediata con Inmunoglobulina
Antirrábica (humana) no puede dejar de ser
enfatizado.
Contraindicaciones:
Como el riesgo fatal de
la rabia deja de lado todas otras consideraciones, no existe
contraindicaciones para el producto.
Efectos colaterales:
La mordedura debe ser lavada cuidadosamente con
jabón y enjuagada abundantemente con agua. Las
soluciones de
amotino cuaternario se recomiendan usualmente como desinfectante.
Luego del tratamiento local, la inspección temprana de la
mordedura puede complementarse con la aplicación del
producto
(también es posible la infiltración alrededor de la
mordedura). Debe hacerse profilaxis, antitetánica y el
riesgo de
infección microbiana se debe prevenir con administración de antibióticos. La
decisión concerniente al tratamiento dual con Imogam Rabia
y vacuna antirrábica como tratamiento
postexposición debe ser tomada bajo la responsabilidad del centro antirrábico. Se
requiere supervisión médica en caso de
intolerancia a la sangre o a los
derivados sanguíneos. La vía intravenosa
está estrictamente contraindicada (riesgo de shock).
Por lo tanto, se debe cerciorar que la aguja no penetre por
vía sanguínea. Uso durante el embarazo y la
lactancia: El embarazo no es
una contraindicación a la terapéutica
antirrábica postexposicón.
Reacciones adversas:
Posibilidad de dolor local. Más raramente una
reacción general menor con ligera febrícula. En
case de sensibilización conocida a la sangre o a
derivados sanguíneos debe ser empleado un
antihistamínico de síntesis.
Conservación:
Entre +2 y+8 grados centígrados. No congelar.
Duración de la estabilidad: 18 meses.
Presentación:
Jeringa prellenada por 2 ml con 300 U.I.
Autor:
Cela Beatriz Duran