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La Rabia




Enviado por cebed



    La rabia es la zoonosis viral conocida más
    antigua, cuya importancia radica en una letalidad cercana al
    100%. El virus es una sola
    cadena de RNA, pertenece a la familia
    Rhabdoviridae , género Lyssavirus tipo 1, tiene forma de
    bala y mide de 130 a 240 por 65 a 80 nm; su envoltura está
    constituida por una capa de lípidos
    cuya superficie contiene cinco proteínas
    estructurales: la G (glico proteína) que alterna con
    proteínas M1 y M2 (proteínas
    matriz); en la
    nucleocápside se encuentran las pro teínas N
    (nucleoproteína), NS (nucleocápside) y L
    (transcriptasa). La glicoproteína es el mayor componente
    antigénico, responsable de la formación de
    anticuerpos neutralizantes que son los que confieren inmunidad;
    sin embargo, es posible que participen otros mecanismos en la
    protección contra la enfermedad.

    La rabia se transmite a través de mordedura o
    contacto directo de mucosas o heridas con saliva del animal
    infectado; también se ha documentado su adquisición
    a través de trasplante corneal de donador muerto infectado
    por rabia y no diagnosticado, o por aerosol en cuevas
    contaminadas con guano de murciélagos y en personal de
    laboratorio;
    no obstante, que no se ha documentado su transmisión por
    mordedura de humano a humano, el virus se ha
    aislado de la saliva de los pacientes con rabia. Este virus
    también se ha identificado en sangre, leche y orina;
    no se ha documentado transmisión
    transplacentaria.

    El virus se excreta
    en el animal infectado durante cinco días previos a las
    manifestaciones clínicas, aunque en el modelo
    experimental este periodo puede prolongarse hasta por 14
    días antes de la aparición de la enfermedad. El
    periodo de incubación varía de cinco días a
    un año, con un promedio de 20 días. Existe alguna
    evidencia de replicación local del virus en las
    células
    musculares en el sitio de la herida; sin embargo, es posible que
    el virus se disemine al sistema nervioso
    central sin previa replicación viral, a través
    de los axones, hasta el encéfalo, a una velocidad de 3
    mm/h (en el modelo
    animal), con replicación exclusivamente en el tejido
    neuronal. La rabia se manifiesta por un periodo prodrómico
    que dura de dos a diez días con signos y síntomas
    inespecíficos como cansancio, cefalea, fiebre, anorexia,
    náusea, vómito y
    parestesias en el sitio de la herida, seguidas de dificultad para
    la deglución, hidrofobia entre el 17 y 50%de los casos,
    desorientación, alucinaciones visuales u olfatorias,
    crisis
    convulsivas focales o generalizadas, periodos de excitabilidad y
    aerofobia. En el 20% de los casos aproximadamente la rabia puede
    manifestarse como una parálisis flácida; estas
    manifestaciones clínicas son seguidas por un periodo de
    coma y eventualmente el fallecimiento en la gran mayoría
    de los casos.

    El tratamiento pasteuriano contra la rabia fue aplicado
    por primera vez en el hombre el 6
    de julio de 1885 por los doctores Grancher y Vapulian bajo la
    dirección de Luis Pasteur. Desde entonces
    millones de tratamientos antirábicos han salvado millones
    de vidas humanas en el mundo entero.
    A pesar de la eficacia y la
    inocuidad del tratamiento actual, entre 35000 y 50000 personas
    mueren cada año de rabia porque no son tratadas.
    Afección conocida desde milenios y contra la cual la
    humanidad posee un tratamiento eficaz desde hace más de
    100 años, la rabia ocupa el décimo lugar entre las
    enfermededas infecciosas mortales.

    No existe en la actualidad tratamiento específico
    para los pacientes con rabia; existen reportes aislados de
    sobrevida con medidas de cuidados intensivos, por lo que esta
    enfermedad se considera generalmente fatal.

    EPIDEMIOLOGÍA

    La rabia es una enfermedad aguda y transmisible por un
    virus, que primariamente afecta a los animales,
    ocasionalmente al hombre y que
    hasta la fecha a sido fatal. La transmisión al hombre se
    produce básicamente por mordedura de un animal
    rabioso.

    La rabia es un padecimiento de distribución universal a excepción
    de Australia, que afecta tanto a animales
    domésticos como salvajes. En países menos
    industrializados, la exposición a animales
    domésticos (perro y gato) constituye la mayor fuente de la
    rabia humana, a diferencia de países como EEUU en donde
    los animales salvajes
    (incluyendo murciélagos) constituyen el reservorio de
    rabia más importante.

    MEDIDAS DE CONTROL POST-
    EXPOSICIÓN

    1. Aseo local de la herida con agua y
      jabón; posteriormente se puede emplear cloruro de
      benzalconio al 1%, soluciones
      yodadas al 5% o alcohol del
      40 al 70%.
    2. La sutura de la herida debe diferirse; en caso
      contrario, deberá infiltrarse la herida con
      gammaglobulina humana antirrábica o suero.

      cada caso particular.

    3. La administración de antibióticos y
      toxoide tetánico debe valorarse en
    4. Inmunoprofilaxia. Suero hiperinmune o gammaglobulina
      y vacuna

    Antirrábica.

    Control del animal sospechoso

    1. El animal (perro o gato) debe ser capturado y
      mantenido en observación por un veterinario durante
      los próximos diez días.

    2. En caso de que el animal sea sacrificado debe
    tenerse especial cuidado

    con la preservación adecuada del cerebro, con la
    finalidad de poder

    establecer el diagnóstico definitivo de
    rabia.

    INMUNIZACIÓN PASIVA

    Suero hiperinmune antirrábico. Se obtiene de
    caballos hiperinmunizados; contiene 299 UI/ml de anticuerpos
    neutralizantes. La dosis recomendada es de 40 UI/kg, la mitad se
    infiltra en la herida y el resto por vía intramuscular. Se
    utiliza sólo cuando no esta disponible la gammaglobulina
    hiperinmune, previa desensibilización, ya que su
    aplicación puede asociarse a choque anafiláctico y
    a enfermedad del suero, esta última en un 15% en
    niños y hasta en un 50% en adultos .

    Gammaglobulina humana antirrábica. Se obtiene a
    partir del plasma de donadores hiperinmunizados, contiene 150
    UI/ml de anticuerpos neutralizantes. La dosis recomendada es de
    20 UI/kg., la mitad debe ser infiltrada en la herida y el resto
    por vía intramuscular. Se encuentra disponible en frascos
    de 2 ml (300 UI) o de 10 ml (1500 UI).

    Precauciones:

    1. No se debe exceder la dosis indicada por su posible
      interferencia con la producción de anticuerpos inducidos por
      vacuna.
    2. No debe aplicarse en el mismo sitio que la vacuna, ni
      en la misma jeringa.
    3. No se recomienda en individuos previamente
      inmunizados con va cuna de células
      diploides.

    Tanto el suero como la gammaglobulina proporcionan una
    protección inmediata, con duración de
    aproximadamente 21 días.

    INMUNIZACIÓN ACTIVA

    Tipos de vacuna

    1. Se pueden utilizar esteroides en el manejo de las
      reacciones severas, que pongan en peligro la vida del
      paciente.

    2. Vacuna de cerebro de
      ratón lactante tipo Fuenzalida. Fue introducida en
      1956. Se prepara a partir de cultivo de virus de la rabia
      inactivados con luz
      ultravioleta en cerebro de
      ratones re cien nacidos. Es muy inmunogénica. 85 Se
      recomienda una dosis diaria por 14 días de 0.5 ml en
      niños menores de tres años y 1.0 ml para
      adultos, por vía subcutánea, en la
      región periumbilical o interescapulovertebral. En caso
      de heridas extensas se recomienda continuar la
      vacunación hasta por 21 días. Las reacciones
      secundarias generalmente son locales, como dolor, eritema e
      induración en el sitio de la aplicación, que se
      presentan hasta en el 20% de los casos y generalmente al
      final de la inmunización. Se calcula que 1 por cada
      8000 receptores de vacuna, pueden presentar alguna
      complicación neurológica como encefalitis,
      mielitis transversa, neuropatía periférica y
      neuritis. Las complicaciones están en relación
      directa con el número de dosis de vacuna y la edad del
      paciente. En caso de presentarse cualquiera de estas
      reacciones adversas debe suspenderse este tipo de vacuna y
      continuar con la de células diploides con el esquema
      señalado en el cuadro 13.

      Las complicaciones neurológicas asociadas a
      la vacuna se han correlacionado a la inadecuada
      inactivación del virus y en las vacunas
      iniciales a la presencia de tejido neuronal.

    3. Vacuna de embrión de pato. Se obtiene a partir
      de cultivo de virus de la rabia en embriones de pato
      inactivados con beta-propionolactona; aunque produce menos
      reacciones adversas que la vacuna de cerebro de
      ratón es menos inmunogénica, por lo que se
      dejó de utilizar desde 1982.

      Cuadro
      13.
      Esquema de
      vacunación en pacientes que ya recibieron
      dosis de vacuna Fuenzalida

      Dosis de vacuna
      Fuenzalida

      1-3

      4-7

      8 o más

      Dosis de vacuna de
      células diploides (días)

      0-3-7-14-28

      0-7-14-28

      0-7-14

      La dosis de estas vacunas es
      de l.0 ml intramuscular en el área deltoidea y en los
      lactantes en la región anterolateral superior del
      muslo en los días 0,3,7,14 y 28. En algunos
      países de Europa se
      recomienda una sexta dosis. Las reacciones adversas son menos
      frecuentes y graves que con las vacunas
      previas; principal mente en niños, se reportan efectos
      locales como prurito, eritema, dolor y edema en el sitio de
      la aplicación en el 25% de los vacunados, y reacciones
      sistémicas como cefalea, náuseas, mareo, dolor
      abdominal y mialgias en el 20% de los casos aproximadamente.
      Se han descrito casos de síndrome de Guillain
      Barré, con recuperación completa, enfermedad
      similar a la de complejos inmunes con urticaria, angioedema,
      artralgias o artritis en aproximadamente el 7% de pacientes
      adultos con antecedente de vacunación
      previa.

      Estas vacunas son estables a temperaturas de
      37°C durante un mes y al menos por tres años y
      medio a temperaturas entre 2 y 8°C.

    4. Vacunas de células
      diploides humanas (VCDH). Son desarrolladas en células
      diploides humanas; existen dos tipos de éstas: la WI-38
      inactivada en tri-n-butil-fosfato86 y la MRC-5 inactivada en
      propionolactona y desarrollada en fibroblastos humanos. Otras
      vacunas de
      virus inactivados, han sido desarrolladas en células
      diploides pulmonares de feto de mono Rhesus adsorbidas (VRA).87
      A partir de 1976 estas vacunas han
      sido utilizadas en humanos para profilaxia de rabia pre y
      post-exposición en todo el mundo.
    5. Vacunas elaboradas con técnicas de biología molecular.
      En estas vacunas recombinantes el genoma que codifica para las
      glicoproteínas se ha insertado en el virus vacunal.
      Ensayos
      preliminares en el modelo
      animal sugieren que estas vacunas estimulan una excelente
      respuesta inmune.

    Mediante la ingeniería genética se ha inducido la producción de glicoproteínas del
    Rhabdovirus en Escherichia coli.

    Los títulos de anticuerpos disminuyen en forma
    progresiva y después de los dos años
    postvacunación el individuo no tiene títulos
    protectores (0.5 UI), por lo que en individuos reexpuestos se
    recomiendan dos dosis con tres días de
    diferencia.

    Indicaciones de inmunoprofilaxia
    post-exposición

    La inmunización en el personal
    médico debe estar limitada a aquellos individuos que han
    sido mordidos por enfermos de rabia o que presenten lesiones en
    mucosas o heridas que han sido expuestas a saliva, LCR o tejido
    cerebral de individuos infectados (Cuadro 14).

    El comité de expertos en rabia de la Organizacion
    Mundial de la Salud (OMS) ha documentado
    una eficacia mayor en
    la prevención de la rabia con el uso de suero
    antirrábico y vacuna. Habel y Kaprowski obtuvieron
    resultados superiores en aquellos animales
    expuestos al virus de la rabia tratados con
    suero y vacuna en comparación con los que recibieron
    únicamente vacuna; posteriormente en ensayos de
    campo en Irán, se encontró que la mortalidad por
    rabia en individuos vacunados fue del 12% en comparación
    con el 1.5% en individuos que recibieron suero y
    vacuna.

    Indicaciones de vacuna
    pre-exposición

    Veterinarios, manejadores de animales o personal de
    laboratorio
    expuestos al virus de la rabia, deben recibir tres dosis de
    vacuna a los 0, 7 y 28 días, con determinación de
    anticuerpos séricos cada 6 meses a 2 años
    dependiendo del tipo de exposición.

    VACUNAS CONTRA LA RABIA

    Control de la rabia

    Todo animal doméstico (perro, gato) debe ser
    vacunado contra la rabia.

     

    Cuadro
    14
    . Esquema de
    inmunoprofilaxia

    Estado del animal
    independientemente del antecedente de
    vacunación

    Naturaleza del
    contacto

    Al momento de la
    exposición

    10 días*

    Tx**

    1. Contacto sin lesión

    Sano

     

    Ninguno

    2. Sin contacto

     

     

    Ninguno

    1. Lamedura de piel, arañazo, mordedura leve en
      partes cubiertas (tronco o extremidades)

    Probablemente rabioso

    Sano

    Se inicia Tx y se suspende si el
    animal está sano

     

     

    Rabioso

    Se continúa la
    vacunación y se inicia suero o
    gammaglobulina

    4. Lamedura de las mucosas,
    mordedura grave (múltiples o situadas en cara,
    cabeza, cuello o dedos)

    Con o probable rabia

     

    Se inicia suero o gammaglobulina
    y vacuna

     

     

    Sano

    Se suspende vacuna

    *El animal debe ser observado por
    un veterinario.

    ** Tx: Tratamiento.

    Sí no se captura o conoce
    al animal el individuo debe recibir esquema completo de
    vacunación.

    Presentación:

    Env. Con 1 dosis en 1 jer. prell. De 2ml.

    Acción terapéutica:

    Inmunoglobulina humana antirrábica.

     

    Indicaciones:

    Debe ser inyectada lo más rápidamente
    posible luego de la exposición. Si la iniciación
    del tratamiento se demora por cualquier motivo, las
    Inmunoglobulinas Antirrábicas deben también ser
    dadas, sin tener en cuenta el intervalo entre la
    exposición y el tratamiento, hasta el 8vo. día
    luego de que sea administrado la 1ra. dosis, de vacuna. El virus
    rábico es transmitido usualmente por la mordedura de un
    animal rabioso, pero puede ocasionalmente penetrar la piel
    erosionada contaminada con saliva de animales infectados. La
    progresión del virus luego de la exposición se cree
    que sigue la vía neural y el tiempo entre la
    exposición y los signos clínicos está en
    función de la proximidad de la mordedura (o
    abrasión) con el sistema nervioso
    central y la cantidad de virus inyectado. El período
    de incubación de la enfermedad es usualmente de 2 a 6
    semanas, pero puede ser menor sólo una semana. Luego del
    comienzo del tratamiento postexposición con la vacuna
    antirrábica, es necesario esperar aproximadamente una
    semana para el desarrollo de
    la inmunidad; sin embargo, el valor de la
    inmunización pasiva inmediata con Inmunoglobulina
    Antirrábica (humana) no puede dejar de ser
    enfatizado.

    Contraindicaciones:

    Como el riesgo fatal de
    la rabia deja de lado todas otras consideraciones, no existe
    contraindicaciones para el producto.

     

    Efectos colaterales:

    La mordedura debe ser lavada cuidadosamente con
    jabón y enjuagada abundantemente con agua. Las
    soluciones de
    amotino cuaternario se recomiendan usualmente como desinfectante.
    Luego del tratamiento local, la inspección temprana de la
    mordedura puede complementarse con la aplicación del
    producto
    (también es posible la infiltración alrededor de la
    mordedura). Debe hacerse profilaxis, antitetánica y el
    riesgo de
    infección microbiana se debe prevenir con administración de antibióticos. La
    decisión concerniente al tratamiento dual con Imogam Rabia
    y vacuna antirrábica como tratamiento
    postexposición debe ser tomada bajo la responsabilidad del centro antirrábico. Se
    requiere supervisión médica en caso de
    intolerancia a la sangre o a los
    derivados sanguíneos. La vía intravenosa
    está estrictamente contraindicada (riesgo de shock).
    Por lo tanto, se debe cerciorar que la aguja no penetre por
    vía sanguínea. Uso durante el embarazo y la
    lactancia: El embarazo no es
    una contraindicación a la terapéutica
    antirrábica postexposicón.

    Reacciones adversas:

    Posibilidad de dolor local. Más raramente una
    reacción general menor con ligera febrícula. En
    case de sensibilización conocida a la sangre o a
    derivados sanguíneos debe ser empleado un
    antihistamínico de síntesis.

    Conservación:

    Entre +2 y+8 grados centígrados. No congelar.
    Duración de la estabilidad: 18 meses.

     

    Presentación:

    Jeringa prellenada por 2 ml con 300 U.I.

     

     

    Autor:

    Cela Beatriz Duran

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