Epidemia-Pandemia-Endemia
El termino epidemia proviene del griego epi:sobre
y demos:pueblo, y significa aparicion subita de una enfermedad,
que ataca un gran numero de individuos que habitan una region
determinada. Para que una enfermedad sea considerada epidemia, la
cantidad de afectados debe superar el numero habitual de casos
esperados. Como ejemplos de epidemias en nuestro pais, se pueden
mencionar la de la poliomielitis, ocurrida en el año 1956,
y la de la gripe, en el año 1968.
Si una enfermedad persiste durante años en
un lugar determinado, ya no se habla de epidemia, sino de endemia
( del griego en:en y demos:pueblo). El numero de afectados puede,
o no, ser elevado. Una endemia es, por lo tanto, una enfermedad
"cronica" en una zona determinada. En nuestro pais, el Mal de
Chagas ( del cual luego explicaremos) y la hidatidosis, entre
otras enfermedades,
son consideradas como endemias.
Por ultimo, cuando una enfermedad se extiende a
traves de varios paises y continentes, traspasa todas las
fronteras, supera el numero de casos esperados y persiste en el
tiempo, se
habla de pandemia ( del griego pan:todo, demos:pueblo). La peste
bubonica y la viruela son ejemplos historicos de
pandemias.
La epidemiologia
estudia las formas en que las enfermedades afectan a un
grupo de
personas, en un lugar y un tiempo
determinado.
Mal de
Chagas
Por el numero de enfermos y la amplitud del area
que abarca, por la gravedad de las alteraciones cardiacas y de
otros tipos que ocaciona y por su carácter endemico, la
enfermedad de Chagas es uno de los principales problemas de
la salud publica
en nuestro pais.
El Dr. Carlos Chagas (1879-1934), celebre
investigador brasileño; realizo un descubrimiento que
tiene un historial muy interesante, pocas veces repetido: el
parasito fue encontrado antes que la
enfermedad.
Cuando este investigador fue enviado a Lassance
– estado de
Minas Gerais, Brasil– para
estudiar algunos problemas
sanitarios encontro que los "barbeiros", nombre popular de las
vinchucas en el Brasil, tenian en
sus deyecciones unos protozoarios que identifico como parasitos
del genero
Trypanosoma, de que se conocian algunas especies en otras partes
del mundo.
La nueva especie la denomino Trypanosoma cruzi en
homenaje a Oswaldo Cruz, su maestro.
En la Argentina, la
enfermedad de Chagas fue estudiada principalmente por el Dr.
Salvador Mazza, trabajador infatigable, quien mostro su gran
importancia sanitaria, describio formas clinicas y difundio sus
analisis a traves de la Mision de Estudios de Patologia Regional
Argentina, que
fundara.
Para el estudio y control de esta
enfermedad, la Secretaria de Salud Publica
de la Nacion ha
creado el Instituto Nacional de Diagnostico e Investigacion de la
enfermedad de Chagas "Dr. Mario Fatala Chaben" y un Servicio
Nacional de Lucha con programas en las
provincias endemicas.
Nosologia General
La enfermedad de Chagas o tripanosomiasis cruzi
humana, es una parasitosis producida por el protozoo flagelado
Trypanosoma cruzi, hematofilo pero que se reproduce en los
tejidos, por
la division binaria, multiple y progresiva, pasando por una forma
no flagelada: amastigote.
Se transmite entre diversos hospedadores animales,
mamiferos
silvestres y domesticos, a sus congeneres por insectos
hematofagos, conocidos en la Argentina y
paises vecinos con el nombre vulgar de
"vinchucas".
Vinchuca
Es el vector de la enfermedad. Como en todos los
insectos, el cuerpo de la vinchuca esta compuesto de tres
regiones: cabeza, torax y abdomen. Exteriormente podemos observar
que la cabeza posee los organos sensoriales, en el torax estan
insertados los organos locomotores y en el abdomen, el aparato
reproductor y las aberturas respiratorias.
La cabeza es alargada, fusiforme en la mayoria de
las especies. Posee un par de ojos compuestos, que son globosos y
salientes, un par de ojos menores, los ocelos y un par de
antenas,
organos receptores de sensaciones que no han sido bien
determinadas aun.
En la cara ventral del torax se insertan las patas
que son delgadas y relativamente largas. Gran parte del dorso del
abdomen esta cubierto por alas. Queda descubierto el conexivo,
que es el reborde que rodea el abdomen y se destaca por mostrar
manchas transversales claras, caracteristica muy importante para
identificar a las vinchucas.
La vinchuca Domiciliaria
Hay mas de un centenar de especies de vinchucas,
16 de ellas habitan en nuestro pais, pero no todas tienen
importancia epidemiologica en la transmision del Trypanosoma
Cruzi, que es un parasito unicelular microscopico, agente casual
de la Enfermedad de Chagas.
Un grupo de
especies tiene habitos silvestres y es vector del trypanosoma
entre los mamiferos
salvajes. Otro grupo suele
invadir la zona peridomiciliaria, estrableciendose en gallineros,
corrales, conejeras, etc; se alimenta sobre los animales
domesticos, participando en la transmision del parasito al perro,
gato y otros mamiferos que
se crian cerca de las viviendas: estas especies de vinchucas
estan muy cerca del hombre, pero
no llegan a invadir las viviendas del hombre y por
lo tanto no se alimentan sobre el ni le transmiten la
enfermedad.
En nuestro pais hay una sola especie de vinchuca
que convive habitualmente con el hombre en
el interior de las viviendas y se alimenta con su sangre: es
Triatoma infestans, llamada popularmente chinche gaucha, vinchuca
negra, o simplemente vinchuca. A esta especia nos
referimos.
El adulto mide entre 2 ½ y 3 cm de largo;
el macho es algo menor que la hembra. Una manera bastante segura
de diferenciar la vinchuca domiciliaria de otras especies, es
observar las bases de las patas, que presenta un color amarillo
que se destaca del negro de la coloracion general del
insecto.
Desarrollo de la vinchuca
Se reproduce por huevo. La hembra pone hasta 200
de forma eliptica y de color blanco
cuando son recien puestos. Luego este color va
cambiando a rosado al adelantar el desarrollo del
embrion, cuya evolucion se completa entre 20 y 50 dias,
según sea la temperatura.
Los huevos son depositados en la tierra, en
las grietas de las paredes y en otros lugares mas o menos
ocultos.
Desde que sale el huevo hasta que alcanza el estado
adulto, el insecto experimenta una serie de transformaciones (
proceso de
metamorfosis, que tiene una duracion variable en relacion con la
temperatura,
la humedad y la alimentacion).
Al nacer; el insecto tiene unos tres milimetros de
largo y es parecido al adulto, pero carece de alas. En esta
primera fase del proceso de
metamorfosis, recibe el nombre de chinche pila. Unas semanas
despues, la ninfa muda de piel y aumenta
de tamaño pero sigue careciendo de alas. Estas mudas se
repiten en numero de cinco: cada una de ellas da origen a una
ninfa cada vez mayor. Con la ultima muda aparecen las alas y el
insecto adquiere su aspecto definitivo.
Todo este proceso dura
alrededor de 7 meses en condiciones optimas: la vida del insecto
adulto es de unos quince meses.
Area Geografica
La distribucion geografica de la vinchuca es
sumamente amplia: practicamente abarca ahora todo el territorio
del pais. Las regiones mas afectadas son las de clima calido o
templado y seco ( Provincias del norte y del noroeste,
principalmente) pero a partir de esas regiones se ha ido
extendiendo cada vez mas, transportadas por la misma gente en
valijas y otros bultos.
Habitos de Vida
La vinchuca – triatoma infestans- es una
especie casi exclusivamente domiciliaria. Se la encuentra
principalmente en la vivienda del hombre y
tambien en los lugares propios de animales
domesticos – gallineros, palomares,
conejeras-.
Si consideramos la vivienda del hombre, vemos
que no cualquiera es elegida por la vinchuca para anidar y
mantenerse. Elige las que tienen caracteristicas especiales
favorecedoras de sus habitos: el insecto se refugia sobre todo en
las grietas de los pisos y paredes, detrás de los muebles
y otros objectos, en las partes que no son periodicamente
limpiadas, debajo de la cubierta de los techos o paredes que
ofrecen resquicios, entre el empajado de quinchos y ranchos y en
las soluciones de
continuidad de paredes de adobe mal embarradas o sin revocar. Los
depositos donde las cosas se mueven con poca frecuencia tambien
son lugares predilectos.
En las viviendas, la presencia de la vinchuca se
descubre con relativa facilidad por medio de sus deyecciones, de
color
pardo-amarillento y negro que manchan las paredes como si fueran
gotas de tinta china.
En las noches calurosas o templadas, cunaod las
personas se retiran a dormir y apagan la luz las vinchucas
comienzan a salir de sus refugios; si estan en los techos o en la
parte alta de las paredes se dejan caer desde la altura, siendo
caracteristico el ruido que
provocan. Las vinchucas solo se alimentan de noche y de dia no
salen de sus escondrijos. Esta caracteristica explica una
frecuente costumbre de los moradores de las zonas mas afectadas
por la vinchuca; la de dormir con la luz prendida para
ahuyentar a estos insectos.
Para llegar al hombre dormido
la vinchuca suele demostrar mucha astucia; por eso cuando se
procure proteger de su ataque con mosquitero, conviene meter los
extremos de este debajo del colchon, pues el insecto procurara
encontrar cualquier lugar descuidado para penetrar. Ademas, el
mosquitero debera colocarse tambien de forma tal, que, al dormir,
los brazos y las piernas no se pongan en contacto con el tul, a
traves del cual suelen picar.
Una vez sobre el hombre o
animal del que se alimentara, que habitualmente esta inmovil por
estar descansando, la vinchuca endereza su pico, que lleva
normalmente plegado sobre la parte inferior de la cabeza, apoya
su extremo en la piel,
introduce sus largos estiletes, inyecta saliva irritante y
anticoagulante y comienza a chupar sangre durante
algunos minutos. La picadura no produce en el momento molestia
alguna, por lo que el insecto puede alimentarse con toda
tranquilidad y ausentarse luegosin ser advertida en la mayor
parte de las veces. Despues de la picadura, la region afectada
suele presentar una ligera hinchazon rojiza que produce escozor,
a veces se hace algo dolorosa pero luego pasa sin mayores
conecuencias.
Una vez atiborrada de sangre, la
vinchuca llega a presentar el aspecto de una uva; no puede volar
y regresa a su refugio caminando por el piso y subiendo luego por
la pared, tarea en la que por los frecuentes descansos, emplea
largos minutos y aun horas.
La resistencia de
las vinchucas al ayuno es notable: la ninfa del primer estado vive
hasta tres meses sin necesidad de alimentarse; la maxima resistencia se
observa en la ninfa del quinto estado que
puede soportar hasta 200 dias de ayuno.
Otras formas de propagacion de la
enfermedad
Por via trasplacentaria: La infeccion prenatal
por pasaje trasplacentario de tripanosomas desde la circulacion
materna con infeccion aguda o cronica, es posible, pero no
obligada. Se ha verificado nacimiento de niños no
infectados, aun en presencia de placenta con elevado parasitismo.
Se ha comprobado igualmente la inversa: madre con bajisima
parasitemia, placenta sin parasitos y neonato con enfermedad de
Chagas franca (distrofia, edemas, fiebres y parasitemia
elevada).
Muchas de las formas de enfermedad de Chagas en
lactantes, sin puerta de entrada y sin seguridad de
exposicion a
vinchucas, son de transmision transpacentaria; hijos de madres
que apenas dan una reaccion de desviacion del complemento
positiva.
Por hemotransfusion: Otro considerable numero de
infecciones se produce mediante la transfusion de sangre
proveniente de dadores con infecciones ignoradas, generando
cuadros clinicos atipicos. Si bien se han registrado casos
mortales fulminantes, la mayoria mejoran espontaneamente, aun en
presencia de alta parasitemia inicial. La posibilidad de
evolucion esta condicionada por la cepa infectante y la inmunidad
del receptor.
Por leche
maternal: La posibilidad de infeccion del hijo por la
leche de madre
que padece la enfermedad de Chagas es posible; ha sido verificada
clinicamente y cuenta con ratificacion experimental. Sin embargo,
su ocurrencia es excepcional y muchos especializados consideran
que es un riesgo remoto. No
obstante, es prudente que el hijo de una mujer que sufre
enfermedad de Chagas aguda, no sea amamantado por su
madre.
Por contaminacion accidental en el Laboratorio: Son multiples los casos conocidos
de enfermedad de Chagas por infeccion accidental en laboratorios
medicos, por manipulacion de vinchucas y animales
infectados, cultivos de T cruzi o material biologico proveniente
de enfermos graves o de animales
infectados. De estas desgracias es conocida la infeccion
fulminante que costo la vida al
argentino Mario Fatala Chaben.
Por manejo de animales contaminados: Se han
relatado casos contraidos al desollar animales silvestres o
semidomesticos enfermos ( entre ellos los cuyes, criados para
alimentacion familiar en ciertas regiones de Peru y
Bolivia). Se
ha encontrado el tripanosoma en la saliva de perros infectados
con alta parasitemia; el manejo promiscuo de canes y gatos con
infeccion natural acentuada puede ser medio de
contagio.
Evolucion y Manifestacion del
Mal de Chagas
Señalaremos en primer lugar su evolucion en
3 periodos:
- AGUDO o de comienzo que dura alrededor de 20 a
30 dias; - INTERMEDIO o DE LATENCIA, cuya duracion es
variable y puede alcanzar varios
años; - CRONICO, con una duracion que depende de la
gravedad que alcance el proceso.
Periodo Agudo
La mayor parte de los afectados por la enfermedad
son niños, no porque estos sean mas susceptibles que los
adultos, sino simplemente por tener antes en la vida la
posibilidad de ser infectados por la vinchuca.
El periodod de incubacion ( que es el lapso que
media entre la introduccion
del tripanosoma en el organismo y la aparicion de los primeros
sintomas) es de duracion variable, con un termino medio de una
semana. El inicio de las molestias es subito, presentando el
enfermo fiebre, escalofrios, dolor de cabeza y de los musculos del
cuerpo, malestar general e inapetencia. Algunas veces hay signos
en el organismo que delatan la puerta de entrada de la infeccion:
son el complejo oftalmoganglionar y los habones de
inoculacion.
El complejo oftalmoganglionar o signo de eje,
representa una manifestacion de valor
diagnostico. Lamentablemente se ve solo en no mas del 4% del
total de formas agudas. Se caracteriza por: comienzo
habitualmente subito, hinchazon elastica e indolora de los
parpados superior e inferior de un solo ojo, que toman color morado (
como si fuera un "ojo en compota"); conjuntivas rojas; hinchazon
moderada del lado facial correspondiente al ojo afectado. Esta
inflamacion ocular desaparece lentamente en el curso de la fase
aguda de la afeccion.
Los "habones de inoculacion", otro signo de puerta
de entrada de la infeccion, consisten en zonas de endurecimiento
cutaneo que pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo,
especialmente en las partes descubiertas. Estas zonas
generalmente tienen un color rojo y alta temperatura
local; surgen como si brotara del interior de la piel. Son poco
dolorosos. El habon de inoculacion tiende a desaparecer
espontaneamente al cabo de 2 o 3 meses; queda en ese sitio una
pigmentacion caracteristica.
Periodo de Latencia
Pasado el primer mes, el enfermo entra en un
segundo periodo, o de latencia; este periodo puede durar
años y durante ese tiempo no hay
ningun sintoma; solamente se puede poner en evidencia la
enfermedad por medio de analisis de sangre en la que
se comprueba las alteraciones provocadas por la enfermedad o
tambien ( aunque mas dificilmente), viendo los
tripanosomas.
La mayor parte de las personas permanece en este
periodo todo el resto de sus vidas, y aun hay quienes han curado
espontaneamente.
Periodo Cronico
Por lo general es una manifestacion tardia de la
infeccion. Se la encuentra en casi un 15% de quienes han padecido
el contagio y sus manifestaciones mas evidentes estan en la
relacion directa con las alteraciones del corazon. Sus sintomas
mas comunes son: palpitaciones, disnea, dolores referidos al area
cardiaca, dolor en la zona hepatica y sobre todo, manifestaciones
tipicas que se observan en el electrocardiograma, aunque no haya
sintomas clinicos.
La mayor parte de los sintomas son indicacion de
daño cardiaco, que cuando es importante lleva a grados
variables de
insuficiencia cardiaca. La gravedad del proceso es
variable, pero lo que le da la caracterisitica alarmante es la
frecuencia con que el daño cardiaco se produce. Si tenemos
en cuenta que hay regiones del pais de las cuales la mayor parte
de la poblacion esta infectada con Trypanosoma cruzi, el
porcentaje que resulta con lesion cardiaca da una cifra que
justifica todo esfuerzo para combatir el mal de
chagas.
Otro dato a tener en cuenta es que la cardiopatia
chagasica se produce en personas jovenes; es
decir que, teniendo un organismo relativamente sano, presenta
invalidez para la vida normal debido a la lesion del corazon. El
Trypanosoma cruzi afecta tambien al sistema nervioso,
al aparato
digestivo, al sistema
muscular, etc.
Pronostico y
Tratamiento
En la fase aguda de la enfermedad de Chagas-Mazza,
el pronostico defende de una serie de factores, tales com ola
edad, el estado de
nutricion, el tipo y la intensidad de las manifestaciones
presentadas por el paciente.
Casi siempre la enfermedad tiene carácter
mas grave en los lactantes, sobre todo en los de corta edad, a
los que les puede ocasionar la muerte. En
las zonas endemicas, donde la enfermedad es muy frecuente, es un
importante factor de mortalidad infantil.
El pronostico de la cardiopatia chagasica cronica
es variable y depende, principalmente del grado de aumento del
corazon, del tipo de trastorno de ritmo cardiaco, del grado de
insuficiencia cardiaca y de la tendencia evolutiva de la
infeccion. La muerte
puede sobrevenir subitamente o bien luego de un tiempo de
padecimiento.
A pesar del portentoso avance de las ciencias
medicas, todavia no se ha encontrado el remedio idea para curar
la enfermedad. En realidad, el problema es grave: porque una vez
instaladas las lesiones en el organismo, legiones que son
destructivas, ya nunca mas se puede alcanzar la restitucion
integral de la zona afectada. A lo mas que se llega muchas veces
es a aminorar los sintomas determinados por dicha lesion, que
persistira durante toda la vida de la persona
enferma.
De todas maneras en los ultimos años se han
experimentado y aplicado medicamentos cuya accion eficaz en un
alto numero de casos agudos permite vislumbrar un panorama mas
alentador para el futuro.
Profilaxis de la enfermedad
de chagas
Con relacion a las medidas mas plausibles para la
prevencion de la
tripanosoma cruzi humana siguen en pie las proposiciones
formuladas en 1938 por Salvador Mazza en el VI Congreso Nacional
de Medicina (
Cordoba), ampliadas por Mazza y Jorg en 1940 y reiteradas por
Jorg en 1959 en el 6to Congreso Medico Social de la Confederacion
Medica Panamericana, que pueden enunciarse en los siguientes
principios
generales con proyeccion sanitaria:
- Ha de procederse a un estudio y a medidas de
accion general para lograr la modificacion fundamental de la
vivienda rural y ciudadana infestada por vinchucas o
susceptible de serlo. Comprende la erradicacion del rancho con
todas sus implicancias de deformacion social y familiar y la
creacion de modelos de
habitaciones higienicas adaptadas tanto a las posibilidades
materiales y
economicas, como al uso, clima y
particularidad de cada region y cada comunidad. - Ha de ponerse en marcha un programa y una
accion de Educacion Sanitaria, en todos los niveles y por todos
los medios,
inicial y fundamentalmente por el escolar y el trabajo
social-sanitario directo, hasta llevar el
conocimiento de la enfermedad, sus riesgos y su
profilaxis, a la mayor masa de poblacion
posible. - Tratar de cortar la cadena morbigena, actuando
sobr el punto mas accesible: impedir el desarrollo
domicialiario y detruir la vinchuca en todos sus periodos de
desarrollo
en la habitacion humana y su entorno, con un insecticida lo mas
especifico posible, de accion prolongada, residual, de costo
accesible y de minimo riesgo de
toxicidad para el hombre y
los animales domesticos. - Modificacion del biotopo peridomiciliario para
alejar los hospedadores y transmisores silvestres de la
vivienda humana; ademas para evitar durante los rociados
insecticidas de las casas, las vinchucas encuentren refugio en
el entorno y, en sum, para crear, en todo alcance, condiciones
ecologicas generales adversas para la perpetuacion de la cadena
morbigena de la tripanosoma cruzi.
Fuentes: Censo de
1991 y Doctora Elsa Segura, del Instituto Mario Fatala Chaben (
basados en estudios serologicos de la poblacion masculina
cnvocada al servicio
militar obligatorio, estudios de poblacion rurales y estudios
serologicos en bacos de sangre).
Bibliografia:
- Tripanosomiasis Cruzi Humana, Miguel Eduardo
Jorg, 1974 - Enfermedad de Chagas, Ministerio de Salud
Publica y Medio
Ambiente, 1981 - Enfermedad de Chagas-Mazza, Educacion para la
Salud,
1977 - Enfermedad de Chagas Mazza Tripanosomiasis
Americana, Ministerio de Salud de la Provincia de
Buenos
Aires, 1983 - Respuestas a 75 preguntas sobre la enfermedad
de Chagas, Ministerio de Bienestar Social, Secretaria de
Estado de
Salud
Publica, Fundacion Banco de
Boston; Dr. Jose Alberto Cerisola. - Enciclopedia Multimedia
Encarta, 1997 - Enciclopedia Multimedia
Enciclomedia, 1994
Autor:
antonovich[arroba]usa.net
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