2. Criterios de rechazo de muestras clínicas.
4. Transporte de cepas bacterianas
1. Evaluación del personal
H- BIBLIOGRAFIA DE REFERENCIA
ANEXO
LISTADO DE COMPAÑIAS SUPLIDORAS DE PRODUCTOS MICROBIOLOGICOS.
MANUAL DE CONTROL DE CALIDAD
EN MICROBIOLOGIA CLINICA
El laboratorio clínico de microbiología moderno, requiere para su correcto funcionamiento de un adecuado y constante control de calidad sobre todas las etapas en el recibo, manejo y reporte de especimenes clínicos.
En general este control debe identificar, monitorear, evaluar y aprobar metodologías relativas al cuidado del paciente. En este contexto el control de calidad en Microbiología Clínica envuelve el monitoreo de los medios de cultivos, reactivos, instrumentos, procedimientos y el personal, para asegurar una adecuada práctica en el aislamiento, identificación y caracterización de agentes etiológicos y su correspondiente prueba de susceptibilidad como una guía de la terapia.
Un programa de control de calidad debe incluir además un Manual de Procedimientos, validación de metodologías y equipos, el desarrollo de ciclos de educación continuada, elementos de bioseguridad y una supervisión sobre los reportes generados. En éste sentido se hace énfasis en la correcta valoración de las pruebas de laboratorio, los agentes causales de enfermedades, el conocimiento de la flora normal ,la taxonomía bacteriana y la interpretación correcta de las pruebas de susceptibilidad a los antibióticos.
El Aseguramiento de la Calidad, es un concepto un tanto más difícil de cuantificar que el control de calidad, ya que su foco es el impacto de las pruebas de laboratorio en el cuidado del paciente. Este control nos indica que tan bueno es nuestro trabajo y establece mecanismos para asegurar la generación de información de utilidad clínica rápida y segura. Este concepto incluye entrenamiento y calificación del personal, evaluación de los reportes, rapidez y seguridad diagnóstica, certificación de los laboratorios, controles externos, etc. El Control de Calidad y el Aseguramiento de la Calidad son similares en sus propósitos, aunque su significado y su manera de funcionar sean diferentes; sin embargo, ambos conceptos deben desarrollarse interactivamente durante un programa de control de calidad.
El control de calidad en el laboratorio tiene como objetivo , que el producto final del trabajo tenga un grado aceptable de seguridad , de conformidad con los limites establecidos. Debido a que la mayoría de los resultados en microbiología son producto de interpretaciones y evaluación de reacciones bioquímicas de seres vivos, donde la capacidad y experiencia del evaluador tienen un gran valor, los cálculos de coeficientes de variación y desviaciones estándares que son parte de funciones analíticas, tienen poca aplicación en el laboratorio de microbiología. Es por ello que algunos expertos consideran que el control de calidad en microbiología es mas un arte que una ciencia.
Un programa de control de calidad debe contar con los siguientes elementos mínimos:
El programa evalúa y documenta el desempeño de todos los aspectos de un procedimiento. Esto incluye la calidad del espécimen, la eficiencia de los reactivos, medios e instrumentos y verifica los resultados del test por errores.
El Manual de Procedimientos del laboratorio de microbiología, debe contener todos los aspectos relevantes en la operación del laboratorio y la generación de reportes que tienen que ver con la salud de los pacientes.
El factor más importante en la generación de reportes microbiológicos de calidad corresponde al personal. El personal del laboratorio de microbiología debe ser escogido en base a sus cualidades académicas y personales. Debe poseer habilidad para ejecutar pruebas complejas, la mayoría de las veces manuales, interés en mantenerse al día en las ejecutorias y taxonomía bacteriana, excelente concepto de protección de grupo y de bioseguridad en general.
El control de calidad en resumen, es un elemento vital en el laboratorio, ya que ayuda en la confiabilidad de las pruebas, su reproducibilidad, asegura la calidad de los materiales, reactivos y equipos empleados, mejora la auto confianza del personal, detecta fallas que pueden reflejarse en el informe de resultados y en general provee un entorno de excelencia en todos los aspectos del trabajo.
Conociendo los elementos básicos que debe poseer un programa de control de calidad moderno, los albores de un nuevo milenio nos obligan a la confección de un Manual que pueda ser una guía para el personal dedicado a la microbiología clínica en el país, una disciplina de las Ciencias del Laboratorio en constante evolución que marcha a la par del progreso de la medicina moderna.
En atención a los inminentes cambios globales que traerán los años futuros, presentamos a la consideración de todos los colegas el siguiente Manual de Control de Calidad en Microbiología, el cual esperamos llene las expectativas y necesidades en nuestros laboratorios.
Lic. Eric Caballero J
E-Mail: ecaballe[arroba]sinfo.net
Octubre / 1999
RECIBO DE MUESTRAS CLINICAS:
En términos de la efectividad del laboratorio de microbiología, nada es más importante que la apropiada selección, colección y transporte de las muestras clínicas.
Por ello todo el personal que tiene que ver con estas responsabilidades, debe comprender lo determinante que es el mantenimiento de la calidad de la muestra, en la evaluación e informe de un espécimen clínico. Es responsabilidad del laboratorio proveer ésta información en forma clara y que sea fácilmente incorporada en la metodología de trabajo de todas las salas de atención y hospitalización , el cual debe estar siempre accesible al personal de enfermería y médicos como una referencia.
Independientemente del hecho de que algunos tipos de muestras requieren metodologías de colección muy especiales, podemos enumerar algunos aspectos generales que deben ser tenidos en cuenta al coleccionar las muestras clínicas:
Nunca refrigere una muestra por anaerobios.
Insuficiente material puede ser causa de resultados falso-negativos.
GUIA PARA LA COLECCIÓN DE ESPECIMENES CLINICOS
Central, CVP, Hickman, Broviac, periférico, arterial, umbilical, hiperalimentación, Swan-Ganz.
ó L5-S1.
6. ULCERA DE DECUBITO :
En éste caso se debe limpiar previamente con un antiséptico el canal del oído externo.
Esto es independiente de que solo un ojo esté infectado, ya que la muestra del ojo sano puede servir de control de la flora normal del paciente, y compararlo con el reporte del ojo infectado.
post-tratamiento.
Rote el hisopo..
La placa debe ser hecha en el sitio.
No toque el resto del área de la cavidad oral o los dientes.
Ringer’s lactato.
COMENTARIO: El mayor problema con el lavado bronquial, es la inhibición de las bacterias por la solución anestésica.
El cepillado bronquial solamente obtiene 0.001 ml de muestra, por lo que la brocha debe ser rápidamente colocada en el líquido de transporte para evitar la desecación.
La muestra colectada vía broncoscopio puede ser fácilmente contaminada con la flora oral. Esto puede reducirse utilizando un broncoscopio de triple lumen.
El lavado bronquioalveolar es preferido especialmente cuando el cultivo de esputo no ha sido satisfactorio.
El análisis cuantitativo de la muestra por lavado broncoalveolar, es clínicamente más relevante que el análisis de la muestra de esputo.
TRANSPORTE DE LA MUESTRA
su procesamiento, cambios de temperatura, humedad, etc. Durante el transporte las bacterias de rápido crecimiento, pueden crecer sobre los patógenos más fastidiosos y de crecimiento lento o con requerimientos especiales, por lo que es vital en el éxito del cultivo que la muestra sea transportada y procesada con la celeridad necesaria.
Tejido de autopsia, lavado bronquial, catéter i.v , Biopsia de pulmón ,
líquido pericardico, esputo, orina., quemaduras, oído externo.
Muestras de LCR, Líquido sinovial,, abdominal y amniótico, bilis, Cul-de-Sac, aspirado de pulmón, lesión, placenta, nasal, aspirado transtraqueal,
orina suprapúbica, raspado corneal, sangre, humor vítreo, médula ósea,
cérvix, conjuntiva, genitales, heces, nasofaríngeo, tracto respiratorio superior., heridas, cultivos por anaerobios, ocular, genital, oído interno.
Sin embargo, los virus permanecen estables por 2 a 3 días en medios de
transporte apropiados.
N. meningitidis, N. gonorrhoeae y H. influenzae se recomienda sembrar
directamente en platos en el sitio de colección de la muestra.
Tenga en cuenta que los medios de transporte están formulados para mantener la viabilidad de los microorganismos, sin embargo, algunos podrían no sobrevivir en un medio pobre en elementos nutricionales específicos.
El personal del laboratorio debe tener siempre presente que los especímenes clínicos que son enviados para su evaluación, representan elementos de suma importancia en la detección, evaluación y control de enfermedades potencialmente peligrosas que aquejan al paciente y que la rapidez y eficiencia con que se logre obtener información de utilidad clínica de las mismas, tendrá repercusiones directas en la salud del paciente, el manejo racional y adecuado de los recursos del laboratorio, la seguridad del resto de los pacientes y el personal que allí labora, el control de los antibióticos, el tiempo de hospitalización, disminución de costos de operaciones y en general la credibilidad del laboratorio y el hospital en general.
Por todo lo anterior las muestras que son recibidas por el laboratorio, deben ser apropiadamente colectadas, transportadas y procesadas. Estas muestras deben representar la causa probable de infección, de lo contrario el procesamiento y reporte de muestras no adecuadas puede proveer información equivocada, lo cual puede llevar a un mal diagnóstico y por consiguiente fallas en el tratamiento que pueden poner en peligro la vida del paciente.
Consecuentemente, el laboratorio debe poner en ejecución una política estricta de aceptabilidad y rechazo de muestras clínicas.
Causales de rechazo de muestras clínicas :
excepto sangre.
Nota: El rechazo de una muestra debe estar acompañado de la solicitud de un nuevo especímen. Es conveniente notificarlo directamente al médico solicitante.
Muestras no adecuadas para cultivo por anaerobios :
4. PRIORIDAD DE LAS MUESTRAS :
Todas las muestras deben ser procesadas lo más rápidamente posible al llegar al laboratorio. Sin embargo, su manejo puede ser clasificado de la siguiente manera, independientemente de su orden .
MUESTRAS URGENTES
Nota: Cuando éstas muestras se encuentran rotuladas con la advertencia "Stat" o
" Urgente", los resultados deben ser informados telefónicamente al médico solicitante.
MUESTRAS DE RUTINA
MUESTRAS ELECTIVAS
Se debe mantener un registro de cada frasco de medio de cultivo deshidratado, con el nombre del producto, nombre y número telefónico de la casa proveedora, número de control del frasco, fecha de recibo, fecha de expiración, número de lote y fecha en que se abrió el frasco.
Si no se dispone de autoclave, es posible esterilizar en marmita de
vapor a 100 °C por 30 minutos. En tal caso la esterilización debe
repetirse durante 3 días consecutivos.
5) El medio esterilizado debe ser enfriado a 45°-60°C en un baño maría, para
evitar la formación de agua de condensación. Al ser vertidos en las placas Petri,
evitar la formación de burbujas y coágulos. Durante el proceso de servida, debe
tomarse una muestra del medio para realizar el control de calidad por esterilidad
y eficiencia.
de inmediato, debe almacenarse bajo condiciones apropiadas para garantizar su
utilidad durante un periodo de tiempo.
El almacenamiento a 4°C es el mejor para la mayoría de los medios.
Sin embargo, aquellos que contienen Tioglicolato, deben guardarse a
temperatura ambiente.
aislamiento o en los casos de pruebas de sensibilidad a los antibióticos en los
que el exceso de agua puede afectar la dilución de las colonias y por ende la
lectura del halo de inhibición.
eficiencia o calidad, mediante la inoculación de microorganismos cuyo
comportamiento conocemos, tanto para reacciones positivas como negativas.
Puede utilizarse para ello cepas bacterianas domésticas o cepas control
comerciales ( ATCC ).
Se debe guardar un libro de registro de los resultados obtenidos.
PRUEBAS BASICAS DE CONTROL DE CALIDAD DE MEDIOS PREPARADOS:
CRITERIOS DE CALIDAD DE LOS MEDIOS PREPARADOS:
FALLAS Y CAUSAS EN LA PREPARACION DE MEDIOS DE CULTIVO :
EVALUACION DE LA EFICIENCIA DE LOS MEDIOS DE CULTIVO PREPARADOS :
MEDIO DE CULTIVO ORGANISMO CONTROL REACCION ESPERADA
TSI E. coli ácido/ácido
TSI Shigella flexnerii alcalino/ácido
TSI Pseudomona aeruginosa alcalino/alcalino
SIM Proteus mirabilis movilidad positiva
SIM K. pneumoniae movilidad negativa
Citrato de Simmons K.pneumoniae color azul. Crece
Citrato de Simmons E. coli color verde. No crece.
Caldo de urea Proteus mirabilis Rojo-Morado. Positivo.
Caldo de urea E. coli color Naranja. Negativo.
Agar sangre Estr.Betahem.Grupo B Crece. Betahemólisis.
Agar sangre S. pneumoniae Crece. Alfahemólisis.
Agar sangre K.pneumoniae Crece. No hemolítico.
McConkey E. coli Crece. Colonias moradas.
McConkey Proteus sp Crece. Colonias claras.
McConkey Estafilococos No crece.
McConkey Sorbitol E.coli 0157:H7 Colonias claras. Sorbitol negativo
McConkey Sorbitol Proteus sp Colonias claras. Sorbitol negativo
McConkey Sorbitol Klebsiella sp Colonias rosadas. Sorbitol positivo
EMB E. coli Brillo metálico
EMB Proteus sp colonias Claras
Manitol Sal Estafilococos Colonias amarillas
Manitol Sal E. coli No crece.
SS agar Salmonella sp Crece. Colonias claras con H2S
SS agar E. coli No crece.
Agar alcohol-fenil etílico Estafilococos Crece.
Agar alcohol-fenil etílico E. coli No crece.
Thayer-Martin N. gonorrhoeae Crece.
Thayer-Martin E. coli No crece.
OF – medio E. coli Amarillo ambos tubos. Fermentador
OF – medio Pseudomona sp Un tubo amarillo. Oxidativo
OF – medio Moraxella sp Ningún tubo amarillo. Inerte
MEDIO DE CULTIVO ORGANISMO CONTROL REACCION ESPERADA
Lysina decarboxylasa Citrobacter freundii alcalino/ácido H2S +
Lysina decarboxylasa Proteus vulgaris Rojo/ácido H2S -
Lysina decarboxylasa Salmonella arizonae Alcalino/alcalino H2S +
Bili-Esculina Streptococcus mitis Incoloro
Bili-Esculina Enterococcus faecalis Negro
Caldo Malonato Klebsiella pneumoniae Azul
Caldo Malonato E. coli No cambia el color
NaCl 6.5% Streptococcus mitis No crece
NaCl 6.5% Enterococcus faecalis Crece
Sabouraud-Dextrosa agar Levaduras Crece
Sabouraud-Dextrosa agar Dermatofitos Crece
Sabouraud-Dextrosa agar Estafilococos Crece
Mycosel agar Levaduras Crece
Tioglicolato Flora mixta Crece
Selenita Flora mixta Crece en menos de 24h
Caldo Cerebro-Corazón Flora mixta Crece
CONTROL DE CALIDAD DE LOS SUPLEMENTOS :
pudieran confrontar problemas de eficiencia o inhibición, ya que como todo
producto pudiera no haber sido almacenado y/o transportado adecuadamente.
Solo el uso rutinario de los medios de cultivo preparados con éstos
suplementos, pudieran darnos la alarma de problemas en los mismos.
de la esterilización para evitar su deterioro.
dentro de los 8 días siguientes a su preparación ya que la eficacia de la mezcla
decrece muy rápidamente. La misma advertencia es aplicable a los frascos de
VCN rehidratados, por lo que conviene guardarlos congelados si no se va a
usar de inmediato. No sobrepasar los 15 días.
importante cada vez que se reciba un nuevo lote, anotar su apariencia, observar por presencia de coágulos, hemólisis, número de lote, fecha de recibo y expiración, hacerle una determinación de hemoglobina, la cual debe medir entre los 13.0 - 15.0 g/dl, y por supuesto se debe tomar con una jeringuilla una pequeña muestra del vial para sembrarla en agar sangre y tioglicolato para determinar su esterilidad. También se debe examinar el agar sangre preparado con sangre de carnero, por adecuada formación de hemólisis, especialmente utilizando Estreptococos hemolíticos.
Un elemento fundamental en el trabajo diario del laboratorio, lo constituyen los reactivos, tanto comerciales como de preparación doméstica, que son utilizados en la caracterización de microorganismos. Estos reactivos merecen una especial atención, toda vez que fallas en su funcionamiento pueden generar en identificaciones equivocadas.
Por ello, se recomienda correr controles diarios con las bacterias tipo y seguir estrictamente las indicaciones en cuanto almacenamiento de los reactivos, metodología de la prueba y tiempo de lectura.
Es recomendable que los reactivos comerciales sean examinados inmediatamente cuando se abre un nuevo lote o vial y llevar un registro de su funcionamiento.
REACTIVO MICROORGANISMO REACCION ESPERADA
Coagulasa Staphylococcus aureus Coágulo. Coagulasa positiva
Coagulasa Cepa ATCC 25923 Coágulo. Coagulasa positiva
Coagulasa Stafilococcus epidermidis Inerte. Coagulasa negativa
Oxidasa Pseudomona aeruginosa Negro. Oxidasa positiva
Oxidasa E. coli Inerte. Oxidasa negativa
Catalasa Staphylococcus sp Burbujas. Catalasa positiva
Catalasa Streptococcus sp Inerte . Catalasa negativa
Betalactamasa S. aureus ATCC 29213 Rojo. Positiva
Betalactamasa H. influenzae ATCC 10211 Inerte. Negativa
Optoquina S. pneumoniae Halo de >/= 12 mm
ONPG E. coli Amarillo. Positivo
ONPG Proteus sp Incoloro. Negativo
Ehrlich E. coli Anillo rojo. Indol positivo
Ehrlich K .pneumoniae Incoloro. Indol negativo
Cloruro férrico Proteus sp Verde. Fenilalanina positivo
Cloruro férrico E. coli Incoloro. Fenilalanina negativo
REACTIVO MICROORGANISMO REACCION ESPERADA
Sobres de Anaerobiosis Bacteroides sp Crecimiento en Anaerobiosis
Suero para tubos germinales Candida albicans Tubos germinales positivo
La clasificación correcta de las bacterias de acuerdo a las reacciones bioquímicas, dependen de la pureza, reactividad y estabilidad de los reactivos. La concentración de las soluciones por efecto de la evaporación de los solventes o las variaciones introducidas en los métodos recomendados, puede afectar los resultados de modo adverso. Este es el caso de las tinciones para diferenciar bacterias por su reacción al Gram y la morfología bacteriana, tintes para cápsulas, esporas, etc.
El control de calidad de éstos tintes debe realizarse primero con cada nuevo lote preparado; luego basta con un control cada semana para mantener un grado de seguridad apropiado en su uso.
En el caso de la tinción de Gram, sin lugar a dudas una de las herramientas más importantes del microbiólogo, se recomienda tener especial cuidado con la mezcla de alcohol-acetona para decolorar la placa. Es posiblemente éste reactivo el que produce mayores problemas ya sea por decoloración excesiva o por débil decoloración de los microorganismos. Es también la etapa de la tinción de Gram en la que el tiempo de exposición es más determinante.
Para facilitar el control de los tintes, se recomienda preparar placas con microorganismos aislados en el trabajo rutinario, utilizando cepas frescas, tomando en cuenta aquellos que pudieran ser más útiles según la tinción a evaluar.
Algunos ejemplos son :
TINCION MICROORGANISMO REACCION ESPERADA
Gram Estafilococo sp Morado. Gram-Positivo.
Gram E. coli Rosado. Gram-Negativo.
Gram Mezcla de ambos Mezcla de ambas colores.
Zielh-Neelsen Mycobacterium sp Rosadas. BAAR positivo
Zielh-Neelsen E. coli Azul. BAAR negativas.
Kellung S. pneumoniae Detección de cápsula positiva
Kellung E. coli Detección de cápsula negativa
Verde malaquita Clostridium sp Espora de color verde.
Resto de la célula rosada.
Verde malaquita E. coli Célula completa rosada.
ALGUNAS CAUSAS DE ERROR DURANTE LA TINCION :
El mundo de la microbiología ha sido inundado cada vez más por productos comerciales hechos con el objetivo de detectar agentes etiológicos de enfermedades en el menor tiempo posible, con el mayor grado de especificidad , sensibilidad y algunos de ellos con la intención de eliminar el cultivo bacteriano como única forma diagnóstica. Estos sistemas actúan algunos con solo la muestra del paciente y otros requieren de la cepa aislada o detectan sus metabolitos. Estos sistemas se han convertido en un arma imprescindible para el microbiólogo y en muchos casos dan confianza en la seguridad del diagnóstico y en otras se utilizan en la detección de microorganismos difíciles de cultivar.
Estos productos para la detección directa del espécimen o la cepa bacteriana, son considerados exámenes bacterianos y no test serológicos. En forma general éstos kit deben ser probados cada vez que se recibe un nuevo lote y cada vez que se utilicen, se le deben correr sus controles positivo y negativo que vienen con cada kit.
CONSIDERACIONES GENERALES EN EL USO DE ANTISUEROS :
17) Detección de antígenos asociados a meningitis bacteriana :
S. pneumoniae y 95% para H. influenzae.
18) Aglutinación por Salmonella sp :
Citrobacter y Arizona. Antígenos de éstos microorganismos tienen estructuras compartidas, por lo que puede haber reacciones cruzadas.
Por esto es importante que la prueba de aglutinación por Salmonella solo se realice a aquellas cepas que muestran patrón bioquímico del género Salmonella.
5. CONTROL DE CALIDAD DE LA PRUEBA DE SENSIBILIDAD
A LOS ANTIBIÓTICOS MEDIANTE DISCO:
Hemos querido resaltar los aspectos de control de calidad de la prueba de sensibilidad a los antibióticos por difusión simple en agar, utilizando discos de sensibilidad, ya que es la prueba de mayor utilidad en nuestro medio.
Es importante tener presente que ésta prueba a sido designada exclusivamente para examinar microorganismos de rápido crecimiento, utilizando la normativa
NCCLS M2-A6 , volumen 13, número 24.
Este método no es útil para organismos fastidiosos, de crecimiento lento o para anaerobios.
El método de difusión simple en agar es sin lugar a dudas el sistema de mayor uso para la realización de la sensibilidad bacteriana. Hay que tener en cuenta el gran valor de ésta prueba en la detección temprana de multiresistencia, escogencia y valoración de un antibiótico frente a un microorganismos patógeno, protección de infección, estudios epidemiológicos, etc .
La prueba de sensibilidad a los antibióticos consta de varios elementos que deben ser tenidos en cuenta: El medio de cultivo, inoculo, incubación, lectura e interpretación y el reporte.
100 x 15 mm, con una profundidad de 4 a 5 mm
platos de 150 mm.
5. Volúmenes mayores de medio provocan disminución en el tamaño del
halo de inhibición, y volúmenes menores halos más pequeños.
6. Se deben seguir las normas generales establecidas para almacenamiento
del medio de cultivo.
7. Los platos Petri deben ser colocados en la incubadora para secarlos de
restos de agua producto de la condensación, antes de ser utilizados para
no diluir el inoculo bacteriano.
Las metas de un programa de control de calidad van destinadas a monitorear:
La precisión y exactitud del procedimiento de la prueba de susceptibilidad, el comportamiento de los reactivos utilizados en la prueba y la actuación de las personas que llevan a cabo las pruebas y sus resultados.
Algunos discos, especialmente los de antibióticos ß-lactámicos deben guardarse congelados a -20°C. Solo los viales en uso deben mantenerse a temperatura de refrigeración.
alcancen la temperatura ambiente por 1 a 2 horas.
100 mm.
Cefalosporinas, Aminoglicósidos, Vancomicina ) al lado de antibióticos bacteriostáticos ( Ej. Cloranfenicol, Tetraciclina, Sulfonamidas ) para evitar el antagonismo antibiótico.
después de su aplicación.
Entre las cepas ATCC ( American Type Culture Collection ) recomendadas están:
Streptococcus pneumoniae ATCC 49619
Haemophilus influenzae ATCC 49247 y 49766
Neisseria gonorrhoeae ATCC 49226
Escherichia coli ATCC 25922 y 35218
( La E coli 35218 como organismo de control para combinaciones con inhibidor de betalactamasa, como aquellos que contienen ácido clavulánico, sulbactam o tazobactam ).
Staphylococcus aureus ATCC 25923 y 29213
Pseudomona aeruginosa ATCC 27853
Enterococcus faecalis ATCC 29212
( Para ser utilizado con discos de alto contenido de Aminoglicósidos ).
EL ESTANDAR McFARLAND :
a una longitud de onda de 625 nm.
Habituales causas de error en la prueba con disco:
3) Control de calidad de la lectura e interpretación:
Penicilina, utilizar un disco de Oxacilina de 1 µg.
Las cepas de S. Pneumoniae con zonas de Oxacilina de >/- a 20 mm
son susceptibles a penicilina ( CIM </- 0.06 µg/ml ).
Resistencia a Oxacilina y Meticilina de los Estafilococos. Esto se debe a que la Oxacilina es más resistente a la degradación durante el almacenaje y porque es más probable que detecte a las cepas heteroresistentes de Estafilococo.
( MRSA), deben incubarse a 35° C por 24 horas exactas.
resistentes a todos los Cefems y otros betalactámicos, así como Ampicilina/ácido clavulánico, Ampicilina/Sulbactam, Ticarcilina/ácido clavulánico, Piperacicilina/Tazobactam e Imipenem, independiente de los resultados in vitro con dichos agentes.
Las placas han de leerse con luz transmitida para visualizar cualquiera
pequeña colonia dentro del halo, que haría la cepa resistente.
confirmado, enviado a un laboratorio de referencia e informar a las
Autoridades de Salud Pública.
de sensibilidad falsos con discos de Cefprozil , las cepas de éste género
no deben analizarse ni informarse con éste disco.
Verificación de antibiogramas atípicos :
Condiciones sugeridas que requieren verificación del resultado de
Sensibilidad a los antibióticos :
( Ej. Resistente a Ceftazidime ).
Tobramicina-Amikacina.
Citrobacter freundii, Serratia marcescen y Ps. Aeruginosa.
S. maltophilia.
S. maltophilia o B. cepacia.
en los sistemas computarizados :
Los Laboratorios de Microbiología modernos tienen a su alcance una creciente gama de sistemas computarizados para la identificación de los microorganismos y su susceptibilidad a los antibióticos. Algunos de estos sistemas traen consigo programas de computadora para ayudar a evaluar el control de calidad de los mismos. En algunos casos, la computadora hace un control periódico de su funcionamiento mediante comandos u ordenes preestablecidas.
Debido a que en nuestro medio existe solamente el Sistema Vitek de identificación microbiana, solo haremos algunas observaciones relativas a éste sistema.
El Sistema Vitek utiliza una determinación turbidimétrica de la rapidez de crecimiento del microorganismo, en presencia de agentes antimicrobianos para obtener un análisis de regresión lineal y posteriormente determinar un algoritmo derivado de la concentración inhibitoria mínima ( CIM ).
Actualmente el laboratorio cuenta con un grupo limitado de tarjetas Vitek para la sensibilidad a los antibióticos, tal como sigue:
1. GNS : Para uso en Policlínicas y área hospitalaria.
1. GPS-SA : Para Estafilococos y bacilos Grampositivos.
2. GPS-TA : Para Estreptococos, inclusive Enterococos.
Al hacer el control de calidad de las tarjetas de sensibilidad a los antibióticos, se recomienda utilizar cepas ATCC con CIM conocidas. Estas pruebas se pueden realizar una vez al mes durante 10 días seguidos, en los cuales se aceptan no más de 2 valores de CIM para cada combinación de Antibiótico/Organismo fuera del rango establecido.
Si se diera el caso de deben correr controles de calidad con cepas ATCC durante 30 días consecutivos, en los cuales no se aceptan más de 3 valores fuera de rango. Si los hay, llamar al Departamento de Servicio de Vitek para el chequeo correspondiente.
Para realizar los controles se recomiendan las siguientes cepas ATCC para las tarjetas respectivas:
TARJETA CEPAS ATCC
GNS E. coli ATCC 25922 / Ps. aeruginosa ATCC 27853
E. faecalis ATCC 29212
GNS-PA E. coli ATCC 25922 / Ps. aeruginosa ATCC 27853
TARJETA CEPAS ATCC
GNS-GD E. coli ATCC 25922 / Ps. aeruginosa ATCC 27853
E. coli ATCC 35218 / E. faecalis ATCC 29212
GNS-OP E. coli ATCC 25922 / Ps. aeruginosa ATCC 27853
E. coli ATCC 35218 / E. faecalis ATCC 29212
GPS-SA E. faecalis ATCC 29212 / S. aureus ATCC 29213
E. coli ATCC 35218
GPS-TA E. faecalis ATCC 29212 / S. aureus ATCC 29213
Las tarjetas de sensibilidad a los antibióticos del Sistema Vitek, han sido comparado con los estándares de la NCCLS, mediante las técnicas de microdilución para obtener la CIM; sin embargo, bioMérieux Vitek recomienda la utilización de métodos alternos para confirmar la susceptibilidad a ciertos microorganismos contra drogas específicas.
TARJETA ANTIBIOTICO MICROORGANISMO
GNS Ampicilina A. lwoffii, Aeromona sp, Citrobacter sp
GNS Carbenicilina Acinetobacter lwoffii
GNS Cefoxitin A. lwoffii, Aeromona sp.
GNS Cefalotina Aeromona sp
GNS Trimeth/Sulfa A. lwoffii, Aeromona sp
GNS-PA Ceftazidime A. jejunii, A. lwoffii
GNS-PA Imipenem Aeromona sp
GNS-PA Mezlocilina Aeromona sp
GNS-PA Piperacilina A. jejunii, A. lwoffii
Aeromona sp , Ps. aeruginosa
GNS-PA Ticarcilina A. jejunii, A. lwoffii, Aeromona sp
GNS-GD Ampicilina A. jejunii, A. lwoffii,
Aeromona sp, Citrobacter sp
GNS-GD Cefazolina Aeromona sp
GNS-GD Cefoxitina A. jejunii, A. lwoffii, Aeromona sp
GNS-GD Imipenem Aeromona sp
GNS-GD Piperacilina A. jejunii , A. lwoffii,
Aeromona sp, Ps. aeruginosa
TARJETA ANTIBIOTICO MICROORGANISMO
GNS-GD Ticarcilina/Acido clavulánico Aeromona sp, Ps. aeruginosa
GNS-GD Trimetho/Sulfametoxazole A. jejunii, A. lwoffii, Aeromona sp
GNS-OP Acido nalidíxico Pseudomona sp ( diferente a Ps. aeruginosa)
GNS-OP Ampicilina A. jejunii, A. lwoffii,
Aeromona sp, Citrobacter sp
GNS-OP Carbenicilina A. jejunii , A. lwoffii
GNS-OP Cefalotina Aeromona sp
GNS-OP Ceftriaxone Klebsiella sp
GNS-OP Norfloxacina Acinetobacter sp
GNS-OP Trimetho/Sulfametoxazole A. jejunii, A.lwoffii, Aeromona sp
GPS-SA Eritromicina Enterococcus sp, Estreptococos grupo D
GPS-SA Tetraciclina Estafilococos coagulasa negativa,
Enterococcus sp, Estreptococos grupo B,
Estreptococos grupo D.
GPS-SA Vancomicina Enterococcus sp.
GPS-TA Cloranfenicol Staphylococcus sp
GPS-TA Eritromicina Estafilococos coagulasa negativa,
Enterococcus sp, Estreptococos grupo B,
Estreptococos grupo D
GPS-TA Vancomicina Enterococcus sp
Existe un grupo de microorganismos en que se desconoce la capacidad de las tarjetas de sensibilidad para detectar resistencia a antibióticos específicos, debido a que las cepas resistentes no estaban disponibles en el momento de realizar los test comparativos. Entre ellos tenemos :
TARJETA ANTIBIOTICO MICROORGANISMO
GNS Amikacina Aeromona sp
GNS Cefalotina A. lwoffii
GNS Gentamicina Aeromona sp
GNS Tetraciclina A. lwoffii
GNS Tobramicina Aeromona sp
GNS-PA Amikacina Aeromona sp
GNS-PA Aztreonam A. jejunii, A. lwoffii, Aeromona sp
GNS-PA Ceftazidima Aeromona sp
TARJETA ANTIBIOTICO MICROORGANISMO
GNS-PA Ciprofloxacina Aeromona sp
GNS-PA Gentamicina Aeromona sp
GNS-PA Tobramicina Aeromona sp
GNS-GD Cefazolina A. jejunii, A. lwoffii
GNS-GD Cefotaxime A. jejunii, A. lwoffii,
Aeromona sp, Citrobacter sp
GNS-GD Ciprofloxacina Aeromona sp
GNS-GD Gentamicina Aeromona sp
GNS-GD Tobramicina Aeromona sp
GNS-OP Acido nalidíxico A. jejunii, A. lwoffii
GNS-OP Amoxicilina/Acido clavulánico A. jejunii, A. lwoffii
GNS-OP Cefalotina A. jejunii, A. lwoffii
GNS-OP Ceftriaxone Aeromona sp
GNS-OP Ciprofloxacina Aeromona sp
GNS-OP Nitrofurantoina A. jejunii, A. lwoffii, Aeromona sp
GNS-OP Norfloxacina Aeromona sp
GNS-OP Tetraciclina A. jejunii, A. lwoffii
GPS-SA Penicilina y Ampicilina Enterococcus sp : Utilizar Betalactamasa
GPS-TA Penicilina y Ampicilina Enterococcus sp : Utilizar Betalactamasa
CONSIDERACIONES GENERALES:
Tal es el caso de algunos bacilos Gramnegativos que inducen resistencia mediada por ß-lactamasa a algunos antimicrobianos enzimáticamente lábiles a la ß-lactamasa, como ocurre con el Citrobacter freundii, Enterobacter sp, Serratia sp, Morganella morganii, Providencia sp y Ps. aeruginosa.
PATRON DE RESISTENCIA ESPERADA PARA ALGUNOS
MICROORGANISMOS:
MICROORGANISMO RESISTENCIA ESPERADA
Citrobacter, Enterobacter, Ampicilina
Klebsiella, Morganella,
Providencia, Proteus vulgaris,
Proteus penneri, Serratia,
Yersinia.
Citrobacter freundii, Enterobacter, Cefazolin, Cefalotina
Morganella, P. Vulgaris, P. penneri,
Providencia, Serratia, Yersinia.
Klebsiella Ticarcilina
C. freundii, Enterobacter, Serratia. Cefoxitin, Cefotetan
C. freundii, Enterobacter, Cefuroxime
P. vulgaris, Serratia.
MICROORGANISMO RESISTENCIA ESPERADA
Citrobacter, Enterobacter, Serratia. Amoxicilina/ácido clavulánico
Ampicilina/Sulbactam
Acinetobacter baumannii, Ampicilina, Cefazolin,
Burkholderia cepacia, Cefalotina, Cefoxitin, Cefotetan,
Ps. aeruginosa, Aeromonas, Cefmetazole.
Stenotrophomonas maltophilia.
Acinetobacter baumannii Ticarcilina, Mezlocilina, Piperacilina.
B. cepacia, S. maltophilia, Gentamicina
S. maltophilia Imipenem, Meropenem.
Ps. aeruginosa Trimethoprim-Sulfametoxazole.
6. CONTROL DE CALIDAD DE EQUIPOS Y MATERIALES DE
TRABAJO:
Objetivo: Todos los instrumentos utilizados en el laboratorio clínico, deben estar amparados por un programa de control de calidad y de mantenimiento preventivo, basados en las instrucciones del fabricante y los procedimientos establecidos.
Programa de mantenimiento: Un programa de mantenimiento preventivo es esencial para asegurar la exactitud y longevidad del instrumento. El chequeo periódico recomendado es importante para minimizar el daño o la necesidad de servicio y reparación. El Director del laboratorio es responsable por el programa general, recayendo en el jefe de la sección la responsabilidad primaria en su área de trabajo.
Puede en algunos casos relegar la responsabilidad en el Departamento de Biomédica de la institución quienes coordinarán con la casa suplidora el programa de mantenimiento.
Manual Estándar de Procedimientos Operacionales: El Manual Estándar de Procedimientos Operacionales debe ser organizado por grupo de equipos.
Un listado de los equipos debe incluir: nombre, marca, modelo, número de serie, fecha de recibo y número de inventario de la institución.
Los nuevos equipos requieren una inspección previa de Biomédica para garantizar su funcionabilidad y seguridad eléctrica.
El Manual debe incluir el récord de mantenimiento preventivo, periodicidad de la inspección y fallas del instrumento.
El Manual debe estar accesible en todo momento.
Validación de Equipos : Los nuevos equipos de mayor impacto en el cuidado del paciente ( Vitek, Bactec, BacT/alert) requieren estudios de validación para determinar que su funcionamiento es al menos comparables a los equipos existentes o a métodos de referencia. Estos equipos son aceptados solo si logran cumplir las metas mínimas de funcionabilidad y eficiencia al compararse con los existentes.
Este récord de validación debe mantenerse por toda la vida útil del equipo.
Manual de Instrucciones del Uso del Instrumento: Estos Manuales deben estar incluidos en el Manual de Operaciones del instrumento, redactados en forma clara, en el idioma de los usuarios, inclusive la documentación del entrenamiento del personal.
Cada protocolo debe incluir precauciones de seguridad y los procedimientos de limpieza y cuidado del instrumento. Los Manuales deben incluir instrucciones básicas para resolver problemas menores y un récord de incidencias, que incluye el tipo de problema, los pasos tomados para resolverlo y la acción correctiva para evitarlo en el futuro.
Calibración del Instrumento : Los equipos que requieren un exacto nivel de precisión para obtener un resultado seguro, requieren de una calibración periódica. La fecha de la calibración, frecuencia y resultado, deben ser mantenidos en un libro récord dentro del laboratorio.
Control de Calidad: Todo equipo debe ser evaluado por un programa de Control de Calidad en base a las instrucciones del proveedor y las regulaciones internas del laboratorio. Debe mantenerse un libro récord de todo lo realizado al respecto, con el nombre del instrumento, fecha, resultado y comentarios. En otro capítulo se afianzarán los conceptos sobre éste tema.
Referencias y Lectura Suplementaria: El Laboratorio guardará en un fólder toda literatura extra que se obtenga sobre un equipo, sus accesorios, materiales, estudios foráneos sobre su funcionamiento, etc.
a) INCUBADORAS:
b) AUTOCLAVES :
Procedimiento Por corrida Diario Semanal Mensual
1. Examine récord de Temperatura y Presión X
2. Utilice Indicadores de Esterilización X
3. Récord de uso, fecha, temperaturas, presión X
4. Chequeo del nivel de agua X
5. Uso de Indicadores biológicos de Esterilidad X
6. Chequeo de la válvula de seguridad X
7. Limpieza del Interior y Exterior. X
8. Limpieza de la Pantalla de Temperatura X
9. Limpieza del drenaje y sellos X
c) CAMARAS DE SEGURIDAD :
d) INCINERADOR :
e) GENERADORES DE AMBIENTE - SISTEMA GasPak
( 2-8°C ).
( ATCC 19402 ) como indicador de ambiente anaerobio, ya que el mismo es anaerobio estricto.
CEPA ATCC RESULTADO
Cl. perfringes 13124 Crece
Micrococcus luteus 9341 No crece
Campylobacter jejuni 33291 Crece
Cuidados y mantenimiento Diario Mensual Semestral
1. Limpieza del aceite de objetivos, condensador, etc X
2. Apagar la fuente de luz X
3. Colocar cobertor contra el polvo X
4. Limpieza de Ocular, condensador, diafragma
con líquido de limpieza de lentes X
5. Limpieza y ajuste del sistema óptico X
6. Limpieza y ajuste del sistema lumínico X
7. Limpieza y lubricación del sistema mecánico X
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Elemento / acción Por corrida Diario Semanal Mensual Anual
1. Verificar tubos por rajaduras X
2. Verificar por restos de vidrio o líquido
dentro del portatubo o las copas X
3. Verificar por balance de cada lote X
4. Verificar por la temperatura de
funcionamiento ( Refrigeradas ) X
5. Limpieza de cualquier derrame X
6. Limpieza de la olla del rotor X
7. Limpieza externa X
8. Desinfección de la olla del rotor X
9. Verificación de brochas X
10. Chequeo del circuito eléctrico X
11. Certificación del velocímetro X
12. Medición de la temperatura interna
con termómetro calibrado ( Centrífugas refrigeradas ) X
Problemas y Limitaciones:
4) No centrifuge grandes volúmenes de líquidos inflamables, los cuales pueden
producir vapores que pueden incendiarse durante la operación del equipo.
El laboratorio de microbiología moderno se auxilia de equipos computarizados para ayudar en la rapidez y precisión del diagnóstico etiológico. En la sección de Microbiología del Laboratorio Clínico del C.H.M,Dr. A.A. Madrid contamos hasta la fecha de 4 sistemas computarizados: BacT/Alert y Bactec para los hemocultivos, Vitek System para la identificación y antibiogramas y mas recientemente el Bactec MGIT 960 para la detección de micobacterias.
Cada uno de éstos equipos, consta de sus propios sistemas para el control de calidad. A continuación presentamos algunas observaciones relativas al control de calidad de los referidos equipos:
a) BacT/Alert:
El sistema BacT/Alert es utilizado para la detección temprana de microorganismos en hemocultivos u otros fluidos corporales. El sistema utiliza un sensor colorimétrico y una luz reflejada para monitorear la presencia y producción de CO2 disuelto en el medio de cultivo. Si existen microorganismos en la muestra, se genera CO2 cuando los microorganismos metabolizan los substratos del medio de cultivo. Si el crecimiento de los microorganismos genera CO2, el color del sensor
gas-permeable instalado en el fondo de cada frasco de cultivo cambia de verde a amarillo.
Cada equipo trae consigo un kit de reflectancia estándar para los procedimientos de control de calidad y de calibración. Además, de un software para ayudar en pantalla a realizar el mismo. A parte de esto, cada lote de frascos de cultivo es suministrado con un Certificado de Análisis de control de calidad de fábrica.
El BacT/Alert utiliza 3 determinantes de control de calidad: Control de calidad de las celdas, Calibración de las celdas y Calibración de la temperatura del equipo.
La opción Control de Calidad de las Celdas es utilizada para asegurar que las celdas del instrumento están en su óptima capacidad de detección.. Este control debe ser parte del mantenimiento normal del sistema. Un kit estándar de reflectancia es proporcionado con cada instrumento para los procesos de control de calidad y calibración. Son dos estándares de reflectancia en cada kit, sin embargo, el proceso de control de calidad solo utiliza el estándar de reflectancia B. El anillo al final de los estándares identifica su número estándar de reflectancia. Cuando el control de calidad de una celda falla y no es recalibrada, ésta automáticamente es inactivada.
Generalmente el periodo de control de calidad para cada celda está configurado en 30 días en base al menú Editar Configuración del Sistema del capítulo Mantenimiento de Funciones del Sistema. Este control solo se puede realizar en celdas vacías. Al final de que todas las celdas han sido evaluadas, puede obtenerse por impresión un Reporte del Estado de las Celdas, luego de lo cual el instrumento retorna automáticamente al menú Funciones de Mantenimiento del Instrumento.
La opción Calibración de Celdas, es utilizada para recalibrar cualquier celda que haya fallado el control de calidad. El kit viene con dos estándares de reflectancia. El procedimiento utiliza ambos. El instrumento automáticamente recalibra la celda una vez se ha introducido el estándar cuando lo indique el instrumento. Si la calibración de la celda falla, el instrumento automáticamente inactiva la celda. Al final se puede obtener un reporte del estado del instrumento y la pantalla retorna automáticamente al menú de Funciones de Mantenimiento del Instrumento.
La opción Calibración de la Temperatura, es utilizada para calibrar la temperatura dentro del instrumento. Primero se mide la temperatura interna del instrumento utilizando el proceso descrito en Verificación de la Temperatura del capítulo Mantenimiento Preventivo. Solo utilice ésta opción si hay discrepancia entre la temperatura marcada por el equipo y la temperatura óptima preestablecida.
a1) Control de calidad.
b1) Control de calidad de celdas.
c1) Lista de Celdas
d1) Seleccionar la tecla F9
f1) Introducir los estándares de calibración de celdas siguiendo las
instrucciones de la pantalla.
a2) Calibrar celdas.
b2) Quiere calibrar la celda "x "
c2) Si
d2) Introducir el estándar I en la celda "x"
a3) Calibrar temperatura
b3) Seleccionar y ajustar la temperatura del equipo.
Observaciones y Limitaciones del Sistema:
P. anaerobius, pueden ser sensibles al anticoagulante ( SPS ) lo que resulta en una falta de crecimiento o baja producción de CO2.
u otro suplemento al frasco si se intenta recuperar organismos tales como H. influenzae y N. gonorrhoeae.
El sistema Bactec 9240 es utilizado para la detección temprana de microorganismos en hemocultivos por el método de la fluorescencia.
Cada frasco contiene un sensor que puede detectar aumentos del CO2 producido por el crecimiento de los microorganismos. Cada 10 minutos el instrumento verifica el aumento de la fluorescencia del sensor, la que se relaciona con la cantidad de CO2 presente.
Observaciones y limitaciones del Sistema:
1.. No utilice frascos con signos evidentes de deterioro.
El control negativo está constituido por un frasco sin inocular.
sobre algunas Neiserias y cocos Grampositivos anaerobios, se recomienda utilizar volúmenes de sangre no menores a 1.0 ml para facilitar el crecimiento.
El control de calidad , es un subsistema del Vitek, que examina la seguridad de sus tarjetas. El control de calidad opera similarmente a la evaluación de exámenes clínicos. El test clínico identifica el organismo, el examen de control de calidad valida el test.
organismos de control de calidad listados en el paquete.
Los primeros 6 dígitos identifican el tipo de tarjeta y un organismo ATCC.
El séptimo dígito identifica el número de lote.
de test y un organismo. Un número de referencia de control de calidad es más
que un número de identificación de tarjeta. Cada uno de éstos números significa
la paridad de un tipo de tarjeta con un organismo. Así por ejemplo el número de
referencia 900101 corresponde al Proteus mirabilis ( ATCC 7002 ) y el 900102
a la Ps. aeruginosa ( ATCC 27853 ).
frecuentemente revisados para actualizarlo en lo referente a los cambios
taxonómicos que ocurran. Igualmente se debe prestar atención a la información
proveniente de la casa manufacturera acerca del producto y las investigaciones
que con el equipo aparezcan en la literatura especializada.
El programa puede detectar:
El sistema Bactec MGIT 960 es utilizado para la detección temprana de micobacterias en especímenes clínicos. El control de calidad del instrumento es automático y está activo continuamente para asegurar la operación confiable del sistema.
El reporte de control de calidad suministra una lista del estado de todos los detectores del instrumento con la fecha y hora de la última verificación, e incluso la lista de las celdas bloqueadas, temperatura de cada incubadora, estado de los sensores, etc.
Control Diario del Equipo:
Cada vez que se recibe un lote nuevo de tubos MGIT , se sugiere control de calidad de cepas ATCC en caldo Middlebrook 7H9.
______________________________________________________________________
Especie ATCC Dilución 0.5 McFarland Días para ser detectado
( Suspención en salina ) Positivo
______________________________________________________________________
M. tuberculosis 27294 1:500 6 – 10
M. kansasii 12478 1:50000 7 – 11
M. fortuitum 6841 1:5000 1 - 3
______________________________________________________________________
Control de Calidad Negativo:
Control de Calidad Positivo:
o M. Intracellulare ATCC 13950 y colóquelo en la incubadora.
M. Gordonae y M. Terrae.
MAMADERAS PARA EL SERVICIO DE NEONATOLOGIA :
El control de calidad de las fórmulas lácteas y sus mamones se realiza como un servicio al Departamento de Neonatología del hospital. Básicamente éste control consiste en un recuento bacteriano de bacterias mesófilas y recuento de bacilos coliformes.
Consideraciones referentes al control de calidad de formulas y mamaderas:
NOTA: Solo como referencia se describen los grados de leche pasteurizada establecidos en Panamá, mediante el decreto # 522 de 1957
Grado A : El recuento bacteriano no debe exceder de 30,000 col/ ml.
Recuento de coliformes no mayor de 10 col/ml.
Grado B: El recuento bacteriano no debe exceder de 50,000 col/ml.
Recuento de coliformes no mayor de 10 col/ml.
El agua destilada utilizada en la preparación de medios de cultivos y para reconstituir reactivos, debe tener un control de calidad básico que incluye los parámetros químicos y bacterianos.
Control de Calidad Químico :
Este control puede ser realizado teniendo en cuenta una gran variedad de parámetros a evaluar, tales como :
Sin embargo, dadas las limitaciones para realizar un estudio profundo, recomendamos el siguiente método sencillo y apropiado para determinar la calidad del agua, aparte de la determinación de su Ph ( 5.0 – 5.5 ).
Reactivos:
a) Solución Acuosa de Nitrato de plata ( NO3Ag )
NO3Ag ......... 5.1 g
Agua destilada ............ 300 ml
b) Acido Nítrico
Método:
Colocar en un vaso químico limpio :
10 ml de agua destilada a examinar
2 gotas de ácido nítrico
1 ml de Solución de NO3Ag
Evaluación:
El agua deberá continuar completamente clara. Si aparece una ligera turbidéz
blanquecina, indicará que la calidad es deficiente.
Ref: manual de Técnicas Básicas OPS/OMS N° 439, pag. 58
Control de Calidad Microbiológico del Agua destilada:
Los sistemas de Validación son los procesos que se requieren para asegurar que los parámetros de funcionamiento de los test, tanto comerciales como los de uso domésticos, son los esperados y las pruebas pueden ser utilizadas como métodos de diagnóstico en el laboratorio. La mayoría de los procedimientos en Microbiología Clínica, dependen de que los microorganismos viables en el cultivo sean capaces de mantener sus características morfológicas , fisiológicas y que sean típicas y reproducibles. Para ayudar en este control, las Cepas Estándar de Control de Calidad, son un componente esencial de un proceso de validación.
Existen varias colecciones de cepas utilizables para el control de calidad. Algunos ejemplos son:
ATCC : American Type Culture Collection- Rockville, USA
NCIC : National Collection of Industrial Bacteria- Survey, Inglaterra
JFCC: Japanese Federation of Culture Collection of Microorganism- Japón
CCTM : Colección Nacional – Lille, Francia
RIA: USSR Reseach Institute for Antibiotics- Moscú, Rusia.
NCIB : Colección Nacional industrial – Aberdeen, Escocia
DSM : Deutsche Sammlung von Mikroorganismen – Gottinger, Alemania.
Así, la E. coli ATCC 25922 es igual a la DSM 1103 y a la NCIB 12210.
Los organismos que han de ser utilizados en el control de equipos o sistemas de identificación, generalmente son estipulados por los fabricantes o bien escogidos por el usuario. Generalmente se utilizan cepas de referencia como las ATCC y si son cepas domésticas, es necesario tener un historial del organismo que incluye nombre, área de aislamiento, reacciones bioquímicas y patrón de sensibilidad a los antibióticos, forma de almacenaje, fecha de último transplante, etc
En todo caso, las cepas de referencia deben tener requisitos específicos:
1. Métodos de Conservación de Cepas Bacterianas:
Los métodos de conservación de las cepas estándar de control de calidad, deben asegurar que las mismas mantengan sus características típicas y que puedan ser reproducidas después. El medio utilizado para su conservación debe mantener un mínimo de mutaciones. Estas mutaciones pueden evitarse permitiendo también el mínimo crecimiento del microorganismo y aportando óptimas condiciones ambientales para su sobrevivencia, con el menor número de subcultivos
Para una mejor clasificación de los métodos de conservación de cepas, los dividiremos en tres categorías: Cultivos Stock, Semistock y Cultivos de Trabajo diario.
a) Cultivos Stock:
Estos representan el verdadero " Banco de Cultivos" . Estos son mantenidos en un sistema cerrado de conservación, minimizando su actividad genética y fisiológica,
para evitar su potencial mutación.
Los dos más importantes métodos para conservación en Stock, son la Liofilización y el Ultracongelamiento.
LIOFILIZACION: Se hace una suspensión fuerte de un cultivo puro y joven en leche estéril o similar, y se coloca en tubos con rosca y se siguen las instrucciones del aparato liofilizador, que puede ser tan sencillo como un simple bomba de vacío, hasta un sofisticado sistema. Durante este proceso evitar que el cultivo se derrame dentro el aparato liofilizador y la formación de aerosoles
Este sistema tiene la ventaja de ser el que permite la sobrevivencia por un mayor periodo de tiempo y mayores facilidades para el transporte de las cepas.
ULTRACONGELAMIETO: Hacer una suspensión fuerte de la colonia pura en caldo Brucella conteniendo 15% de glicerol o sustituto. Dispensar en pociones de 0.5 ml en pequeños tubos con rosca y coloque en lo profundo del congelador a -45°C..
También se puede utilizar la modificación de Ultracongelamiento en Nitrógeno líquido, que consiste en colocar en una ampolla especial dentro de un aparato específicamente designado para el mantenimiento de cepas en nitrógeno líquido.
Ambos sistemas preservan las bacterias por largos periodos de tiempo.
b) Cultivos Semistock:
Este término se refiere al mantenimiento de cultivos por un periodo intermedio entre el relativamente permanente cultivo en Stock y el cultivo de cepas control para el trabajo diario. De las 5 técnicas listadas a continuación, solo la de congelamiento es utilizable para el mantenimiento de cepas de anaerobios.
Los congeladores convencionales pueden mantener una temperatura entre
-10 a –25°C. Los cultivos se preparan de la misma manera como en el caso de la ultracongelación y son colocados en el congelador. El método permite la sobrevivencia de bacterias y levaduras en algunos casos por años y en la mayoría de las veces por al menos de 6 a 12 meses.
Se preparan tubos con rosca conteniendo Cisteína- Tripticasa y Soya agar.
Inocular el cultivo puro y joven e incube por 18 a 24 horas para obtener un crecimiento moderado, afloje la tapa y mantenga a temperatura ambiente o preferiblemente en refrigeración, si es posible en la oscuridad. Microorganismos menos delicados sobreviven bien por un año y los fastidiosos por 6 meses.
Este método es conocido también como método Stamp en honor de su creador. Corte pequeños círculos de papel encerado y colóquelo en un plato Petri de vidrio. Esterilice en autoclave por 15 minutos a 15 libras de presión.
Prepare una suspensión de caldo nutriente con 10% de gelatina en polvo
( Peso por Volumen ) y 0.25% de ácido ascórbico ( P x V ) y dispense en
tubos con rosca y esterilice en autoclave.
Haga una suspensión fuerte de un cultivo puro y joven y coloque una gota del
mismo con una pipeta estéril sobre uno de los discos de papel acerado
estéril en un plato Petri. Con una pinza estéril, transfiera el disco a un
desecador de vacío conteniendo Pentaóxido de fósforo. Evacue el desecador
con la bomba de vacío. Cuando el disco está seco, asépticamente introducir
en un tubo estéril con tapa de rosca y colocar en el refrigerador.
Para hacer un subcultivo del disco, asépticamente retire un círculo de papel
con las colonias y colocarlo en un tubo conteniendo un caldo de cultivo e
incubar por 24 horas a 35C y luego hacer transplante a agar sangre e incubar
nuevamente.
Es un método especialmente utilizado para hongos, pero es útil también para algunas bacterias.
En el caso de los hongos, se utiliza un cultivo joven y bien esporulado en un medio de cultivo inclinado, tal como agar de Sabouraud-dextrosa. Cubrir completamente con aceite mineral estéril. El aceite debe ser esterilizado a 15 libras de presión por 45 minutos, para asegurar su esterilidad absoluta.
Para reactivar la cepa, colocar la boca del tubo cerca de la llama de un mechero o incinerador y remueva una porción visible de crecimiento con una asa estéril larga o una aguja.
Este método permite la sobrevivencia por muchos años.
Si el método se va a utilizar para conservar bacterias, se utiliza Agar de Cerebro-Corazón o agar Mueller-Hinton suplementados con hemoglobina al 2% e Isovitalex al 1%. Los medios se sirven en tubos con rosca. Se esterilizan y luego se les hace coagular en forma inclinada.
Las bacterias son inoculadas en el medio e incubadas a 35°C por 24 horas, tomando en cuenta sus requerimientos de oxígeno. Luego las cepas son cubiertas con aceite mineral estéril, hasta 1 cm por encima del final del inclinado. Los cultivos son viables por 2 años a temperatura ambiente.
Es utilizado primeramente para hongos y bacterias esporuladas.
Esterilice en autoclave tierra suelta en tubos con rosca a 15 libras de presión por 1 hora. Haga una suspención fuerte del microorganismo joven y esporulado y colóquelo en el tubo con tierra estéril. Deje secar y colocarlo en un refrigerador.
Los cultivos control para el trabajo diario, son una forma conveniente para realizar el control de calidad de pruebas de uso frecuente y que requieren una lectura comparativa al momento de su lectura. Tal es el caso de las pruebas de coagulasa y oxidasa, entre otras. Para éste propósito se utilizan cultivos de 24 horas y son transplantados diariamente.
Tal es el caso de Estafilococos y Enterobacteriaceas. Se transfiere una colonia joven de un cultivo en Stock o semistock y se transfiere a un tubo con agar nutritivo inclinado e incubar por un mínimo de tiempo tal que haya crecimiento. Guardar en refrigerador. Los cultivos para trabajo diario, son transferidos a otros tubos de agar inclinado cada mes por un intervalo de 6 meses. Después de éste tiempo, se debe volver a hacer otro pase del cultivo stock.
Los cultivos de trabajo diario de organismos delicados como
N. Meningitidis, N. Gonorrhoeae, S. pneumoniae y algunos menos delicados como el S. pyogenes, son preparados a partir del stock e incubados por 24 horas en medios apropiados como agar chocolate en ambiente de CO2 , para luego ser colocados en refrigeración. Después de una serie de 6 transplantes consecutivos, se debe preparar otro cultivo para uso diario a partir de la cepa en stock.
Los cultivos para trabajo diario de la mayoría de las bacterias anaeróbicas, pueden ser mantenidos en medio de carne cocida o en Tioglicolato con
0.5% de carbonato de sodio adicionado después de esterilizar por autoclave.
Los cultivos se incuban por 24 a 48 horas y guardados a temperatura ambiente.
Los cultivos de uso diario de hongos, son mantenidos en tubos con agar Sabouraud o sustituto.. Los cultivos se incuban a temperatura ambiente hasta que haya crecimiento, y ocurra la esporulación, para luego ser colocados en refrigeración. Los cultivos de trabajo deben ser transferidos cada 2 meses . Pasado éste tiempo se debe preparar otro cultivo de trabajo a partir de la cepa en stock.
Son preparados por casa comerciales utilizando cepas conocidas como la ATCC.. Estas son estables en refrigeración por un año. Tal es el caso de Bact-Chek de Roche Diagnostics, Bactrol Disk de Difco, entre otras.
Para reactivar las cepas se colocan en un caldo nutritivo como el caldo de Tripticasa y Soya e incubados por 24 horas a 35°C. Luego se hace un transplante a un medio de enriquecimiento o a agar sangre.
Se debe tener especial cuidado en el mantenimiento del cepario, ya que el mismo constituye una ayuda importante en la validación de equipos, materiales, reactivos y habilidad del personal. Debe existir un programa metódico de transplantes de cepas , archivo de cada uno de los cultivos con sus características bioquímicas, sensibilidad a los antibióticos, origen de la cepa, método de identificación, fecha de siembra y próximo transplante, etc
En nuestro medio por situaciones muy especiales y altamente beneficiosas,
podemos tener acceso a las cepas control del American Type Culture
Collection ( ATCC ) , la colección más grande e importante del mundo. Estas
cepas bacterianas pueden ser utilizadas como control en una gran variedad de
utilidades, lo cual nos permite conocer el grado de confiabilidad de los productos
comerciales o elaborados en el laboratorio.
A continuación algunas referencias de las cepas ATCC:
Microorganismo ATCC Medio Característica
E. coli 25922 McConkey Colonia rosada
S. typhimurium 14020 McConkey Colonia incolora
P. mirabilis 12453 McConkey Colonia incolora
E. faecalis 29212 McConkey No crece
St. pyogenes 19615 Agar sangre ß-hemólisis
St. pneumoniae 6305 Agar sangre alfa-hemólisis
S. epidermidis 12228 Agar sangre no hemolítico
Candida albicans 60193 Agar sangre no hemolítica
Candida albicans 60193 Tubos germinales Positivo
Candida tropicalis 66029 Tubos germinales Negativo
Microorganismo ATCC Medio Característica
S. aureus 25922 Manitol sal Colonia amarilla
S. epidermidis 12228 Manitol sal Colonia incolora
P. mirabilis 12453 Manitol sal No crece
M. tuberculosis (TBC) 2577 Low-Jensen Crece. Incoloro
M. kansassi ( I ) 12478 Low-Jensen Crece. Amarillo + luz
M. scrofulaceum (II ) 19981 Low-Jensen Crece. Amarillo – luz
M. intracellulare ( III ) 13950 Low-Jensen Crece. Incoloro
M. fortuitum ( IV ) 6841 Low- Jensen Crece. < 7 días.
E. coli 25922 Low-Jensen No crece
LISTADO DE CEPAS ATCC SUGERIDAS PARA CONTROL DE CALIDAD
MICROORGANISMO ATCC
Campylobacter jejuni .............................................. 33290
Enterococcus faecalis ............................................... 29212
Escherichia coli......................................................... 25922
Escherichia coli ........................................................ 35218
Proteus vulgaris ....................................................... 8482
Pseudomona aeruginosa .......................................... 27853
Salmonella typhimurium ........................................ 14028
Shigella sonnei ........................................................ 9290
Shigella sonnei ........................................................ 25911
Shigella flexnerii ..................................................... 12022
Enterobacter aerogenes ........................................... 13048
Staphylococcus aureus ............................................ 25923
Staphylococcus aureus ............................................ 29213
Staphylococcus epidermidis .................................... 12228
Steptococcus pyogenes ............................................ 19615
Streptococcus pneumoniae ....................................... 6305
Streptococcus pneumoniae ....................................... 49619
Streptococcus faecalis ............................................... 19433
Haemophilus influenzae ............................................ 49247
Haemophilus influenzae ............................................ 49766
Neisseria gonorrhoeae ............................................... 49226
Escherichia coli 0157:H7 .......................................... 43894
Bacteroides fragilis .................................................... 23745
Clostridium perfringes ............................................... 3624
Clostridium sporogenes ........................................... 19404
Clostridium tertium ................................................... 19405
Clostridium novyi A ................................................. 19402
Fusobacterium necrophorum .......................................25286
Fusobacterium nucleatum ............................................25586
La mayoría de las naciones han implementado regulaciones internacionales para el empaque y transporte de materiales biológicos potencialmente nocivos para el hombre o los animales. Estas reglas intentan proteger al público de accidentes al tener contacto directo o indirecto con dichos productos. El personal que prepara éste envío debe ser apropiadamente entrenado en las formas de empaque y en las regulaciones internacionales que lo rigen.
Solo como una guía enumeraremos algunas regulaciones foráneas:
Interstate shipments of Etiologic Agents.
Dangerous Goods Regulations.
Recommendations of the Committee of Experts on the Transportation of Dangerous
Goods.
Part 1910.1030, Bloodborne Pathogens.
Generalmente el transporte de agentes etiológicos requiere un doble o triple empaque, dependiendo de las regulaciones del país de destino. Si la cepa está contenida en un tubo de vidrio, se recomienda que sea pequeño y de vidrio grueso. Este a su vez debe estar inmerso en un envase de metal con material aislante como el aserrín o foam desmenuzado. A éste envase se le puede adicionar otro que contenga igualmente aserrín o foam , dependiendo de las regulaciones y por último la caja externa no porosa, con recubrimiento de cera en su interior y a prueba de derrame. En ésta caja irán las etiquetas , guía aérea, etiquetas de advertencia, números telefónicos para contactar en caso de emergencia, tanto en el país de origen como en el de destino. Igualmente se etiquetará con un símbolo de material peligroso de color rojo.
El personal es el factor más importante en la calidad del trabajo en el laboratorio de microbiología. Este personal debe tener una dedicación y actitud positiva hacia el trabajo, capacidad académica, actualización constante y contar con los elementos indispensables para su labor.
1. Evaluación del personal:
La competencia del personal de microbiología, debe ser certificada por la revisión de su hoja de trabajo, la interpretación de muestras desconocidas , su habilidad técnica y exámenes escritos anuales. Se debe llevar un registro profesional acerca de su evaluación académica, reporte sobre su capacidad de trabajo, asistencia a programas de educación continuada, responsabilidad, asistencia, trabajos de investigación, charlas, conferencias y su evaluación profesional anual.
Todo nuevo empleado que se adicione a la plantilla de la sección, debe ser documentado, evaluado y certificado, incluyendo las fases pre-analíticas, analíticas y post-analíticas de funcionamiento del laboratorio.
2. Programa de docencia:
Un elemento fundamental en el mantenimiento apropiado de la competencia del personal es el programa de educación continuada. Este programa mantiene al personal informado en los avances en la detección e identificación de agentes etiológicos, nuevos test, equipos, cambios en la taxonomía bacteriana y la evaluación correcta de las pruebas de sensibilidad a los antibióticos.
Este programa puede incluir charlas, mesas redondas, lecturas de artículos de interés, discusión de casos clínicos, evaluación de nuevos test o equipos, revisión de la literatura sobre temas específicos, trabajos de investigación, etc. Se debe llevar un control sobre la participación individual del personal en el programa, su asistencia y actividad, lo cual formará parte de su evaluación anual.
3. Evaluación del informe final:
El resultado final de la evaluación de un espécimen clínico luego de cumplir con todas las etapas de investigación, es el informe final que implica una identificación etiológica, si la hubiera, y su correspondiente sensibilidad a los antibióticos. Para llegar a éste resultado, el laboratorio de microbiología debe haber agotado todos los elementos diagnósticos de que dispone y hacer un juicio respecto a la posibilidad de que dicho informe represente el potencial agente infeccioso, tomando en cuenta los factores que están involucrados tales como el tipo de muestra, microorganismo aislado, edad del paciente, procedencia, informes previos, frotis directo y el patrón de comportamiento frente a los antibióticos, entre otros.
En todo informe final debe prevalecer el concepto de rapidez y seguridad diagnóstica. Es recomendable y así está establecido en Manuales foráneos, que los resultados sean evaluados antes de su envío por un el jefe del laboratorio de microbiología o en su defecto por un Supervisor con experiencia y capacidad demostrada, con el fin de minimizar potenciales errores, omisiones o interpretaciones del informe final, tomando en cuenta el valor que éste reporte tendrá en la evaluación, tratamiento y la salud del paciente.
Es importante en ésta etapa establecer los " Valores de Alerta " en microbiología, los cuales son aquellos resultados de mayor preponderancia, ya sea por el tipo de microorganismo involucrado o por su significado en el control de enfermedades de notificación obligatoria.
VALORES DE " ALERTA " EN MICROBIOLOGIA
* Organismos vistos en LCR * Tinta china positiva
* Detección de antígenos de Cryptococcus * Detección de antígenos de LCR
* Frotis BAAR positivos * Hemocultivos positivos
* Cultivo de LCR positivo * Aislamiento de M. Tuberculosis
VALORES DE " ALERTA " EN MICROBIOLOGIA
* Aislamiento de Shigella sp * Aislamiento de Salmonella typhi
* Aislamiento de E. coli 0157:H7 * Aislamiento de Neiserias patógenas.
* Aislamiento de Estafilococos resistentes a la Vancomicina.
* Aislamiento de agentes etiológicos de notificación obligatoria.
Cuando se observen " Valores de Alerta " , se debe notificar al jefe de la sección.
4. Control de calidad externo:
Es recomendable que los laboratorios de microbiología puedan participar en programas de evaluación externa. Estos programas miden la capacidad del laboratorio para evaluar un desconocido y llegar a un resultado seguro. Los mismos consisten en la identificación de muestras o microorganismos desconocidos en los cuales se debe informar del resultado de la identificación, pruebas utilizadas para el diagnóstico etiológico y sensibilidad a los antibióticos.
El Director del laboratorio debe escoger el programa que sea consistente con el nivel de calidad de su laboratorio. Generalmente estos desconocidos vienen con un abstracto clínico y son recibidos al menos 2 veces al año. Los laboratorios que ofrecen éstos programas invalidan aquellos laboratorios que fallan en responder el cuestionario, por lo que es necesario mantener un contacto muy especial para no perder éste beneficio. Los resultados de la evaluación de los desconocidos deben ser discutidos por todo el personal antes de su informe al laboratorio generador del programa.
Algunos laboratorios que ofrecen programas externos de evaluación de la calidad son :
POBox 999
Westford, MA 01886-0031
205 West Levee Street
Brownsville, TX 78520-5596
Traverse City, MI 49686
College of American Pathologists
Northfield, Il 60093-2750
Boise, ID 83712
2011 Pensnsylvania Av, NW, Suite 800
Washington, DC 20008-1808
Trenton, NJ 08625-0360
USA
110 Eastlake Avenue East
Seatle, WA 98109
Laboratory Service Program
Department of Health of Puerto Rico, Bulding A
Call Box 70184
San Juan, Puerto Rico 00936
( Tel. (800)-769-7774 )
Bacteriologie
Leuven – Belgium
Att: Prof. Dr. J. Vandepitte
Prof. J. Verhaegen
Tel. 0032-16-332150
Fax. 0032-16-336321
5. Certificación del laboratorio de microbiología:
Un nuevo concepto en la organización de los laboratorios es la acreditación a Asociaciones especializadas que promueven la excelencia en la calidad de los servicios de sus miembros. Esta calidad está enfocada no solo en los aspectos técnicos, sino también en los administrativos, racionalización de recursos, planificación gerencial, costos de operaciones, calidad de servicio al cliente, es decir, un enfoque de Calidad Total. En los Estados Unidos éstas acreditaciones están validadas por asociaciones como la American Society for Microbiology, College of American Pathologists,
American Association of Bioanalysts, etc. En Latinoamérica algunas asociaciones de laboratorios han creado comités de acreditación para laboratorios públicos y privados.
El enfoque moderno en un mundo en que las distancias se han acortado y los conceptos de globalización son una realidad, la acreditación proporciona a los miembros la posibilidad de comunicarse mejor con otros laboratorios del mundo, lo cual permite un intercambio de experiencias en metodologías, compra de equipos, entrenamiento de personal, etc
Los problemas legales y altos costos de operaciones, han obligado a los grandes laboratorios a encontrar un modelo aún más complejo de aseguramiento de la calidad, con el fin entre otros, de bajar costos. La Organización Internacional de Estándares ha desarrollado una guía llamada ISO 9000 que establece un flujograma de trabajo en los programas de aseguramiento de la calidad y unifica los diferentes actividades del control de calidad. La categoría apropiada para los laboratorios clínicos en general es el ISO 9002 el cual comprende 18 elementos de control. Para que un laboratorio pueda ser certificado bajo la norma ISO, debe cumplir con todos los elementos del estándar.
En éstos casos un equipo de Aseguramiento de la Calidad implementa las medidas en cada una de las área con el fin de que cuando se esté listo, pueda pasar las pruebas a que es sometido todo el sistema por parte de auditores certificados. La obtención de ésta certificación ISO 9002 es el máximo galardón a la excelencia en control de calidad en los laboratorios clínicos.
Se adjuntan a continuación las hojas proformas utilizadas para llevar el registro del control de calidad en microbiología:
2) Libro de reportes de control de calidad de medios en tubos.
4) Libro de reporte de control de calidad de fórmulas lácteas y mamaderas.
5) Libro de reporte de control de calidad de la sangre de carnero.
antibióticos.
7) Libro de control del cepario.
1. Azar: Condición de desorden sin predicción de los resultados individuales.
1. Current Concepts and Approaches to Antimicrobial Agent Susceptibility
John McGowan – Coordinating Editor
2. New Developments in Antimicrobial Agent Susceptibility Testing: A
Practical Guide. Cumitech # 6ª.
Cumulative Techniques and Procedures in Clinical Microbiology.
John McGowen – Coordinating Editor
A.S.M Press, American Society for Microbiology,
Washington DC.
Laboratory. Cumitach # 31.
Cumulative Techniques and Procedures in Clinical Microbiology.
Brenda McCurdy – Coordinating Editor
A.S.M Press, American Society for Clinical Microbiology,
Washington DC.
Cumitech # 3 A.
Cumulative Techniques and Procedures in Clinical Microbiology,
Alice Weisfeld – Coordinating Editor.
A.S.M Press, American Society for Microbiology,
Washington DC.
J. Michael Miller.
A.S.M Press, 1998, American Society for Microbiology.
Wsahington DC
Henry Isenberg - Editor in Chief.
A.S.M Press, 1998, American Society for Microbiology,
Washington DC
Patrick Murray – Editor in Chief.
A.S.M Press, American Society for Clinical Microbiology,
Washington DC.
A.S.M Press, 1997, American Society for Microbiology,
Washington, DC
10. Food Microbiology: Fundamentals anf Frontiers.
M. Doyle, L. Beuchat and T. Montuille.
A.S.M Press, 1998, American Society for Microbiology.
Washington, DC
11. Quality Assurance in the Clinical Microbiology: Applying ISO 9000
Quality Standars.
Clinical Laboratory News, 1997 ; 23 (8), 11-15.
The American Association for Clinical Chemistry,
Washington DC.
12. Normativa para la Puesta en Práctica de Estudios de la Sensibilidad
Antimicrobiana Mediante Discos.
Sexta Edición, Approved Standard
NCCLS - Comité Nacional para Normas de Laboratorio Clínico.
M2 – A6 . Vol. 13, N°24.
The National Committee for Clinical Laboratory Standard Press,
Pennsilvania, USA
13. Bacteriología Diagnóstica: Tinciones, Medios de Cultivos y Pruebas
Diagnósticas.
F. Guerrero, M. Gamboa, J. Mora y E. Rodríguez.
Oficina de Publicaciones, Facultad de Microbiología,
Universidad de Costa Rica.
Antimicrobiana.
Octavo Suplemento Informativo.
NCCLS , M100 –S8 , Vol. 17, N° 2
Pennsilvania, USA.
15. Manuales Técnicos:
Merck, Menarini, Oxoid, Difco, BBL, Vitek, Biomerieux, Gibco y Sigma.
ANEXO:
CASAS SUPLIDORAS DE MATERIALES Y
EQUIPOS PARA EL LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA
Apdo. 1689, Panamá 1, Panamá.
Tel. 227-5311
Fax. 227-5682
Apdo. 1580, Panamá 1, Panamá
Te. 227-0721
227-5614
Fax. 227-5682
c) Promed, S.A
Calle 50 final, Edificio Los Leones
Tel. 226-1759
Fax. 226-3238
d) Inversiones Sagrav, S.A
Apdo. 2516, Panamá 9ª, Panamá
Vía Santa Elena, Urbanización Casa Blanca
Tel. 233-0902
233-3265
E-Mail: sagrav[arroba]sinfo.net
e) Alpha Médiq, S.A
Local #8, Centro Comercial Plaza Psari, S.A
Ave. de la amistad Bathania.
Apdo. 6-1392 El Dorado, Panamá
Tel. 236-5846
236-5286
Fax. 236-3586
E-Mail: alphamediq[arroba]cwp.net.pa
f) Rochem Biocare
Calle 44 Bella Vista
Tel. 225-4977
Fax. 225-4901
g) Servi-Lab
Apdo. 818-1165 Zona 6
Tel. 229-1233
261-3755
Fax. 229-3934
E-Mail:
h) Centro Médico Internacional, S.A
Calle 37 Este, N°2 Bella Vista
Apdo. 11102, Panamá 6, Panamá
Tel. 225-9256
225-9161
i) Compu Científica, S.A
Ave. Cuba, Calle 41 Bella Vista
Apdo. 7091, Panamá 5, Panamá
Tel. 227-3627
225-8446
Fax. 225-0847
Autor:
Lic. Eric Caballero J.
Licenciado en Tecnología Médica por la Universidad de Panamá.
Con 30 años de experiencia en Microbiología Médica Hospitalaria.
Miembro de la Asociación Americana de Microbiología y de la Academia de Ciencias de Nueva York.
E-Mail:
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