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Tratamiento del síndrome de los Tics




Enviado por psalas



    INTRODUCCIÓN

    En 1825 el primer caso de ST fue inscrito en la literatura médica con
    la descripción de la Marquesa de Dampierre, una mujer de la
    nobleza, cuyos síntomas incluían los tics
    involuntarios en muchas partes de su cuerpo y varias
    vocalizaciones incluyendo ecolalia y coprolalia. Ella
    vivió hasta los 86 años y en 1885, el médico
    Goerges Gilles de la Tourette, neurólogo francés,
    describe en Achives of Neurology un desorden
    neuropsiquiátrico caracterizado por crónico tics
    motor y vocal que
    se iniciaban cuando niños (Knowlton, 1996).

    Durante el presente siglo, muchos estudios se han
    emprendido, en busca de una explicación y de una
    solución, que afecta a aproximadamente al 1% de la
    población general (Wood et al,
    1995).

    Las causas de este desorden pueden ser orgánicas,
    hereditarias o psicológicas. Se ha sugerido como causa
    orgánica, un exceso de dopamina o una sensibilidad
    aumentada de los receptores dopaminérgicos; aunque pueden
    existir otras perturbaciones bioquímicas no demostradas
    como por ejemplo, el funcionamiento defectuoso de los ganglios
    basales (Bados y Vilert, 1991; Mink, 1998) y disfunciones en la
    transmisión nerviosa que afecta-rían a distintos
    neurotransmisores (Bados, 1995). También se ha propuesto
    la influencia de la testosterona para explicar la predominancia
    en los varones. Existe, por otra parte, una correlación
    hereditaria, entre gemelos monocigotos si uno de ellos tiene
    tics, existe un 90% de que el otro hermano padezca tics; si es un
    gemelo dicigoto todavía existe un 30% en tenerlo
    (Chandler, 1997). Como causa psicológica la
    podríamos atribuir al producto de
    factores ambientales y aprendizaje,
    sobre todo dentro de la familia;
    también se relaciona con retraso mental, hiperactividad y
    otros trastornos del desarrollo.

    Ante esta variabilidad de causas, distintas ramas de
    la ciencia
    estudian por encontrar una solución. Desde la medicina,
    psiquiatría hasta llegar a la psicología.

    La Terapia Cognitivo-Conductual entrega, hasta hoy en
    día, las mejores herramien-tas y tratamientos para los
    pacientes con tics y Síndrome de la Tourette.

    El presente trabajo tiene como objetivo
    entregar una definición completa del trastorno del tics y
    del síndrome de la Tourette, vale decir, dar a conocer las
    definiciones científicas y más
    específicamente las de la Terapia Cognitivo Conductual;
    además pretende dar a conocer las técnicas y
    estrategias
    más efectivas utilizadas por esta Terapia.

    MARCO TEÓRICO

    Definición del trastorno
    de tics y el síndrome de Tourette

    Como lo entienden algunos autores (Micheli y
    Fernández, 1992; Ollendick, 1993; Evers & van de
    Wetwring, 1994) los "tics" son movimientos involuntarios, de
    corta dura-ción, no rítmicos, bruscos, repetitivos,
    en donde su reproducción es irresistible; aunque si es
    posible suspenderlo, a través de la voluntad, por un
    limitado tiempo;
    demandando un gran costo de
    energía psíquica por parte del paciente.

    Suelen agravarse bajo condiciones de estrés,
    ansiedad, enfado y fatiga, pero también cuando se anticipa
    algo agradable; suelen aumentar en presencia de familiares y
    amigos íntimos y cuando uno está solo, pueden ser
    inducidos por la presencia de ciertos estímulos como por
    ejemplo la tos o los gestos de otra persona.
    También pueden aumentar en la tarde debido a la fatiga o
    al sólo hecho de encontrarse en casa con personas que ya
    cono-cen el problema. A su vez su presencia se reduce ante
    extraños y durante otras actividades que sean absorbentes,
    pero que paralelamente no produzcan ansiedad, por ejemplo tocar
    un instrumento o hacer alguna reparación.

    Se distinguen generalmente tres clases de trastornos por
    tics: transitorios, motores o
    verbales crónicos y el Síndrome de Tourette (ST),
    que es el más grave (Bados, 1995; Micheli y col., 1992). A
    su vez, el DSM-IV (1995), clasifica trastornos de tics motores o vocales
    crónicos, trastorno de tics transitorios, trastorno de la
    Tourette y trastorno de tics no especificado.

    Bados (1995), en su libro "Los
    tics y sus trastornos" presenta una tabla con ejemplos de
    distintas clases de tics y su porcentaje de frecuencia (ver tabla
    1)

    Tics motores
    simples:

     

     

    Tics motores
    complejos:

     

    Parpadeo o guiño de los
    ojos

    80%

     

    Golpearse a sí
    mismo

    22%

    Sacudidas verticales

    69%

     

    Saltar

    20%

    Sacudidas horizontales de la
    cabeza

    47%

     

    Copropaxia

    15%

    Encogimiento de hombros

    55%

     

    Tocarse a sí mismo

    13%

    Tic de todo el brazo

    44%

     

    Tocar a otros

    11%

    Muecas faciales

    36%

     

    Olerse las manos

    12%

    Abrir la boca

    34%

     

    Olfatear objetos

    11%

    Tic de la mano

    34%

     

    Ecopraxia o ecocinesis

    8%

    Tic de toda la pierna

    26%

     

     

     

    Tic de todo el torso

    24%

     

    Tics fónicos simples:

     

     

    Tic del abdomen

    19%

     

    Aclararse la garganta

    57%

     

    Tic del brazo

    19%

     

    Gruñir

    46%

     

    Tic del antebrazo

    16%

     

    Sorber por la nariz

    33%

     

    Tic de los labios

    16%

     

    Chillar

    33%

     

    Sacar la lengua

    16%

     

    Toser

    25%

     

    Contracción de la
    nariz

    15%

     

    Gritar

    21%

     

    Tic del pie

    14%

     

    Bufar

    20%

     

    Contracción de la
    frente

    13%

     

    Ladrar

    19%

     

    Tic del tórax

    10%

     

    Zumbar

    18%

     

    Tic del muslo

    10%

     

    Escupir

    18%

     

     

     

     

    Silbar o sisear

    15%

     

    Tics fónicos complejos:

     

     

    Chasquear

    14%

     

    Coprolalia

    32%

     

    Acentuar palabras

    11%

     

    Ecolalia

    18%

     

     

     

     

    Palilalia

    17%

     

     

     

     

    Tabla N° 1: Los porcentajes se refieren a un estudio
    realizado con 666 pacientes con síndrome de Tourette en un
    estudio de Shapiro y colaboradores realizado en 1988.

    La clasificación realizada por Shapiro en su
    estudio contempla otros dos tipos de tics que Bados (1995)
    también hace mención. Los tics sensoriales que son
    sensaciones involuntarias recurrentes en las articulaciones,
    huesos,
    músculos u otras partes del cuerpo; entre estas
    sensaciones pueden citarse la pesantez, ligereza, vacío,
    cosquilleo, frío, calor y
    extrañeza. Se dan al menos en el 10% de los pacientes con
    ST. Por otra parte, también se señalan los tics
    cognitivos que son definidos como pensamientos repetitivos con
    contenido agresivo que no provocan miedo o acciones
    neutralizadoras. Según datos
    preliminares, pueden darse en el 66% de pacientes con
    ST.

    Los tics y el ST pueden estar asociados a muchos otros
    problemas como
    son: Trastornos Obsesivos-Compulsivos, Desorden de Déficit
    Atencional con o sin Hiperactividad, problemas de
    Lenguaje,
    dificultades en el control de los
    impulsos y Desórdenes del Sueño (Knowlton, 1996).
    La comorbilidad entre desórdenes y/o trastornos con los
    tics y ST queda ejemplificado en un estudio realizado con 16
    pacientes con ST que fueron comparados con 16 pacientes con
    trastorno obsesivo compulsivo (TOC). De los pacientes con ST, 10
    tenían TOC y, a su vez, dentro de los 16 pacientes con
    TOC, 5 tenían tics y uno tenía ST (Roger et al.,
    1987)

    Una temprana definición de tics fue dada por
    Meige y Feindel en 1907, quienes los definen de la siguiente
    forma:

    Un tic es un acto intencionado coordinado, provocado
    en primera instancia por alguna causa externa o por una idea;
    la repetición conduce a que se convierta en habitual y
    finalmente a su reproducción involuntaria sin causa y
    sin ningún propósi-to, al propio tiempo que
    resultan exageradas su forma, su intensidad y frecuencia;
    así asume el carácter de un movimiento
    convulsivo, inoportuno y excesivo; su ejecu-ción suele
    ir precedida de un impulso irresistible, su supresión se
    asocia a malestar. El efecto de la distracción o de un
    esfuerzo volitivo consiste en disminuir su activi-dad;
    desaparece durante el sueño. Ocurre en individuos
    predispuestos, quienes usualmente cuentan con otras
    indicaciones de inestabilidad mental. (Ollendick, 1993, p.
    322).

    Este trastorno se da más en niños que en
    adultos y más en niños que en niñas,
    considerándose como criterio la aparición del tic
    antes de los 18 años (Ollendick, 1993; DSM-IV,
    1995).

    Según Gomberoff y Olivos (1986), las
    raíces históricas de la psicoterapia conductual
    parten del pensamiento
    filosófico ocupado del problema cuerpo-mente, pasan por
    los hallazgos iniciales de la fisiología a fines del siglo pasado,
    llegando a adquirir un status definitivo con la
    implementación de una rigurosa metodología científica para el
    estudio de los determinantes de la conducta en
    animales de
    laboratorio.
    El postulado sobre el cual se hicieron los más importantes
    avances afirma que "las conductas alteradas o desadaptativas son
    aprendidas" del mismo modo en que aprendemos las conductas
    normales (Gomberoff y col., 1986, p. 114).

    En los últimos años, este cuerpo
    teórico se ha ido expandiendo. De este modo se ha
    trasladado el interés
    inicial en el modelo
    Estímulo-Respuesta, con la correspondiente
    preocupación por los antecedentes y consecuencias de la
    conducta
    (variables
    ambientales), hacia la manera en que tales eventos son
    percibidos y procesados por el individuo. De esto se ha
    preocupado el enfoque cognitivo-conductual, incorporando los
    pensamientos, ideas, fantasías, etc. (procesos
    cognitivos), como variables
    mediacionales, esenciales en la génesis y
    mantención de los desajustes psicológicos
    (Gomberoff y col, 1986).

    Considerando como base lo dicho anteriormente Yates
    (Bados, 1991; Ollendick, 1993), en el año 1970, concibe al
    tic como una respuesta de evitación condicionada reductora
    de la tensión e inducida por una situación
    altamente traumática de la que es imposible escapar
    directamente. El tic (un movimiento
    truncado de retiro o agresión) se ve reforzado si coincide
    con la terminación del estímulo inductor de miedo o
    de tensión. Posteriormente, se generaliza a otras
    situaciones y llega a convertirse en un fuerte hábito
    (Bados y col., 1991; Bados, 1995). Yates en 1958
    señala:

    En tal situación, se activa un miedo intenso y
    se lleva a cabo un movimiento
    de alejamiento o de agresión. Si el movimiento
    produce el cese del estímulo que induce miedo o coincide
    con él, adquiere fuerzas mediante el reforzamiento. En
    sucesivas ocasiones, el miedo ("ansiedad") condicionado puede
    activarse a través de una generalización del
    estímulo (incluyendo la simbolización interna),
    miedo que es entonces reducido gracias a la ejecución
    del movimiento.
    De este modo el tic llega a ser suscitado por una gran variedad
    de estímulos y eventualmente alcanza el estatus de
    hábito poderoso… (Ollendick, 1993, p. 329).

    Más adelante Yates agrega:

    Según la teoría del aprendizaje de
    Hullian, el potencial de reacción de un tic en un
    momento dado puede concebirse como una función
    multiplicativa de la fuerza del
    hábito del tic (determinada principalmente por el
    número de veces que ha sido previamente suscitado) y de
    la fuerza del
    impulso momentáneo de ansiedad, que fluctúa de
    vez en vez. Puesto que la fuerza del
    hábito aumenta como una función de crecimiento
    positiva simple negativamente acelerada y eventualmente alcanza
    una asíntota, ulteriores ejecuciones del tic no pueden
    incrementar su fuerza de
    hábito más allá de un punto dado
    (Ollendick, 1993, p. 329).

    Podríamos decir que según esta teoría,
    un tic es un hábito aprendido que ha alcanza-do la
    máxima fuerza del
    hábito; por lo tanto, sería posible extinguir el
    hábito estableciendo un hábito negativo o
    incompatible, consistente en la no-realización del
    tic.

    Los procedimientos
    terapéuticos basados en esta teoría
    son, generalmente eficaces en la eliminación de tics
    transitorios y crónicos.

    El segundo modelo
    operante señalado por Ollendick se refiere al relacionado
    con la orientación basada en el aprendizaje,
    asevera que los tics son respuestas aprendidas que se mantienen
    mediante reforzadores contingentes, y que mantienen y fortalecen
    la conducta.

    Dentro de la "tradición operante", se ha
    señalado que los tics son mantenidos, al menos, en parte
    por sus consecuencias positivas, por ejemplo: atención,
    simpatía; además puede suceder que muchas personas
    no reaccionen negativamente ante los tics, sino que adopten una
    actitud de
    comprensión y tolerancia
    (Bados, 1991).

    Para Azrin y Nunn (Bados, 1991, Ollendick, 1993), un tic
    comienza como una reac-ción normal ante un trauma
    psicológico o un daño físico, o como una
    conducta normal
    aunque infrecuente. El movimiento se integra con los movimientos
    y actividades norma-les de un modo tan gradual que escapa al
    conocimiento
    personal y
    social. Luego y por razones no especificadas, el movimiento
    aumenta especialmente en frecuencia y se convierte en un fuerte
    hábito que vuelve a escapar a la conciencia
    personal por
    su natura-leza automática. En algunos casos especiales de
    tics, puede suceder que algunos músculos son más
    requeridos, mientras que sus músculos antagonistas quedan
    sin uso, con lo que, por lo tanto, se hace más
    difícil la inhibición del tics. La tolerancia de los
    tics por parte de otras personas, sobre todo familiares y
    personas cercanas, e incluso el reforzamiento social de los
    mismos en forma de atención o simpatía fortalece la
    ocurrencia de los tics.

    En un estudio norteamericano (Cohen y col., 1985;
    Pearce, 1996) se afirma que es evidente que algunos estimulantes
    pueden provocar tics en niños con un historial familiar
    con tics. Por otra parte Shapiro y sus colaboradores (Shapiro et
    al., 1989) realizó un estu-dio controlado del uso de
    Haloperidol, Pimocida y Placebo en el tratamiento del
    Síndrome de Tourette. El resultado de este estudio del
    tratamiento de 57 pacientes con ST, sugirie-ron que ambos,
    haloperidol y pimocida, fueron más efectivos que el
    placebo, pero el haloperidol fue ligeramente más efectivo
    que el pimocida. A su vez, efectos adversos ocurren más
    frecuentemente con haloperidol v/s placebo que con pimocida v/s
    placebo, y a su vez, el haloperidol ayuda a la mejoría del
    ST en seis semanas. Con este estudio y lo afirmado por Bados
    (1995), son los fármacos los más utilizados en el
    ST específicamente. Por estos resultados y los resultados
    de otros estudios y los efectos que los psicofármacos
    producen (Bados, 1995), es necesario buscar soluciones en
    otros campos, por ejemplo en el enfoque conductual se han
    desarrollado distintas intervenciones más o menos eficaces
    para los tics.

    Objetivos

    Los objetivos del
    tratamiento farmacológico son exclusivamente
    sintomáticos, es decir, tratar el síntoma pero no
    la causa.

    El objetivo del
    haloperidol, y de los otros neurolépticos nombrados
    durante este trabajo, es disminuir la frecuencia de los tics,
    para ello disminuyen la actividad de dopamina en el cerebro (Bados,
    1995; Mink, 1998).

    Por otra parte, la clonidina, es un agente
    antihipertensor, inhibidor de la liberación de
    noradrenalina; por lo tanto, su objetivo es
    evitar la tensión de los músculos.

    La Psicología ha
    entrado, entregando una nueva forma de ver la enfermedad en este
    campo, los medicamentos no son muy recomendados, por el efecto de
    adicción, dependencia y por ser paliativos; el enfoque
    conductual entrega las herramientas
    necesarias tanto como para tratar los síntomas de la
    enfermedad, en distintas situaciones de la vida del sujeto, como
    buscar la causa de ésta, y este será su objetivo
    central.

    Ahora bien, dentro de cada técnica
    psicológica existen distintos objetivos.
    Para el procedimiento de
    inversión de hábito, tratamiento
    principal para los trastornos de tics, su objetivo es
    enseñar un hábito deseable, y que dadas las
    condiciones de este trastorno, deje de "provocar un notable
    malestar o deterioro significativo, social, laboral o de
    otras áreas importantes de la actividad del individuo"
    (DSM-IV, 1995, p. 109).

    El objetivo principal del biofeedback, es dar a conocer
    al paciente acerca de los procesos
    fisiológicos de los que ordinariamente no es consciente,
    haciendo posible que de este modo sea capaz de controlarlos o
    modificarlos (Bados, 1995; Carrobles, 1987).

    El objetivo del autorregistro es poder obtener
    datos sobre
    los tics del paciente en el momento que ocurren.

    Cabe señalar que estas técnicas
    perfectamente pueden ser ejecutadas por separado, pero demuestran
    una gran efectividad cuando se mezclan (ver Bados,
    1995).

    Campo de
    Intervención

    En los años sesenta empezó a emplearse con
    buenos resultados en el tratamiento de los tics, especialmente
    del ST, el haloperidol. A partir de entonces, éste y otros
    fármacos han sido investigados y la farmacoterapia se ha
    constituido en una intervención habitual.

    Es muy común, al revisar la bibliografía
    pertinente, encontrar como tratamiento sugerido los bloqueantes
    dopaminérgicos como el haloperidol, la pimozida y los
    antagonistas cálcicos (flunarizina) (Micheli et al.,
    1992)

    Shapiro y Shapiro (1981, Bados et al, 1991) calculan que
    el 80% de los sujetos que toman haloperidol reducen sus tics en
    un 80% por término medio, mientras que Golden (1982, Bados
    et al, 1991), el haloperidol fue eficaz en el 75% de 61
    niños con ST.

    Un resumen de los fármacos más utilizados
    se presenta en la siguiente tabla.

    Fármaco

    Tipo de fármaco

    Dosis inicial

    Dosis diaria habitual
    (ml)

    Amplitud dosis habitual
    (ml)

    Eficacia
    terapéutica

    Haloperidol

    Neuroléptico

    0.25

    5.0

    1.5-10.0

    Alta

    Pimocida

    Neuroléptico

    0.5-1.0

    7.5

    1.5-30.0

    Alta

    Penfluridol

    Neuroléptico

    10.0

    40.0

    20-140

    Quizá alta

    Flufenacina

    Neuroléptico

    0.25-0.5

    7.0

    2-15

    Quizá alta

    Clonacepam

    Benzodiacepina

    0.5

    5.0

    2-15

    No demostrada

    Clonidina

    Antihipertensor

    0.05

    0.25

    0.1-0.4

    Incierta

    Tabla N° 2:Elaborada por Bados en 1995

    Lo común de estos tratamientos es que si se
    abandonan, lo más probable es que se produzca una
    recaída.

    Los antagonistas de la dopamina son aquellos
    fármacos que neutralizan o reducen la acción de
    este neurotransmisor. El haloperidol es un neuroléptico
    que se ha demostrado superior al placebo y se cree que es un
    fármaco especialmente eficaz. Según Shapiro y
    colaboradores (Shapiro et al, 1989), el 25% de los pacientes
    reducen sus tics en un 70% o más a dosis bajas y sin
    efectos secundarios adversos significativos. Un 50% de pacientes
    presentan efectos secundarios, pero éstos pueden ser
    manejados con tiempo. El 25%
    restante no responde al tratamiento debido a los efectos
    secundarios. Éstos tienden a aumentar con la dosis y son
    el Talón de Aquiles del haloperidol.

    Los efectos secundarios del haloperidol incluyen los
    siguientes: motivación
    disminuida, interferencia cognitiva (problemas de
    atención y memoria),
    interferencia con el funcionamiento escolar o laboral,
    acinesia, acatisia, distonía aguda, discinesia
    tardía, efectos anticolinérgicos (boca seca,
    pupilas dilatadas, visión cercana borrosa,
    estreñimiento, retención urinaria), efectos
    endocrinológicos (aumento de apetito con la consiguiente
    ganancia de peso, aumento excesivo de las mamas o
    secreción láctea, irregularidades menstruales,
    disminución del deseo sexual), malestar emocional,
    irritabilidad, humor deprimido, ansiedad o fobias y problemas de
    pronunciación (Bados y col, 1991; Bados, 1995).

    Las fenotiacinas flufenacina y
    trifluoperacina, también pertenecen al grupo de los
    neuropépticos, han sido superiores al placebo en un
    estudio e igual de eficaces que el haloperidol, aunque la primera
    tuvo menos efectos sedantes y extrapiramidales. Esto, junto con
    diversos trabajos de tipo clínico a llevado a pensar que
    algunas fenotiacinas como la flufenacina, son útiles en el
    tratamiento de los tics y que sus efectos secundarios, aunque
    similares a los del haloperidol, son tolerados mejor por algunos
    pacientes.

    El tiapride y el sulpiride han dado buenos resultados
    tanto en algunos estudios no controlados como en
    comparación al placebo. Se piensa que estos
    fármacos son útiles y que tienen menos efectos
    secundarios que otros neurolépticos, aunque se requiere
    una mayor investigación.

    El clonazepam es una benzodiacepina, un tranquilizante
    menor. Se ha mostrado relativamente eficaz en estudios no
    controlados, aunque inferior al haloperidol.

    El tratamiento farmacológico es simplemente
    paliativo y tiene muchas veces importantes efectos secundarios
    que pueden llegar a ser graves. Por ello, sólo se
    recomienda cuando los tics interfieren notablemente en el
    funcionamiento familiar, social, académico, laboral o
    personal del
    niño.

    Como se señaló anteriormente, los
    tratamientos farmacológicos no son el único camino
    para combatir este trastorno. La Psicología ha
    realizado una gran labor en la búsqueda de algún
    tratamiento que sea lo suficientemente efectivo para enfrentar
    este mal. De hecho, se han desarrollado distintas intervenciones
    más o menos eficaces para los tics. Sin embargo, conviene
    tener en cuenta que el tratamiento concreto a
    seguir con un niño en particular no consiste en la
    aplicación de una técnica estándar, sino que
    depende de los datos obtenidos
    en la evaluación
    previa realizada.

    Técnicas como el Biofeedback (Carrobles y
    col,1987), son utilizadas en distintas áreas tanto
    somáticas como psicológicas; es así como
    puede tratar problemas
    neuromusculares como la hemiplejia, parálisis cerebral,
    diskinesias, tics faciales, distonías, etc.; Así
    como problemas mentales como la ansiedad, fobias, obsesiones,
    histerias, depresión,
    etc.

    Otra forma de tratamiento para esta alteración es
    el método de
    relajación, ya que la tensión y el nerviosismo
    inducen o agravan los tics, por lo que es conveniente aprender a
    relajarse cuando se está nervioso. También esta
    técnica está indicada cuando el grado de ansiedad
    ante situaciones específicas es tan elevado que el sujeto
    no puede enfrentarse a ellas, evitando dichas situaciones aunque
    eso le reporte graves consecuencias. Estos problemas son los
    llamados clínicamente miedos o fobias.

    Otra área donde la relajación se ha
    utilizado ampliamente es en los llamados problemas
    psicosomáticos. Así la relajación se ha
    aplicado con éxito en problemas de insomnio;
    hipertensión y asma y cefaleas, entre otros, además
    de los referentes procedimientos
    quirúrgicos y hospitalarios (Vera, 1995).

    J. Wolpe desarrolló la técnica de
    desensibilización sistemática como un método
    para reducir las reacciones de ansiedad. Esta técnica ha
    sido utilizada y muy eficaz para los trastornos fóbicos
    (en niños y adultos), la ansiedad ante los
    exámenes, los miedos generales, el asma, las cefaleas
    debidas a contracciones musculares, las migrañas,
    diferentes tipos de disfunciones sexuales y es útil en el
    tratamiento del alcoholismo y
    del síndrome de Gilles de la Tourette (Turner,
    1995).

    Los métodos de
    autocontrol son los que tienen el campo más amplio de
    intervención, son aplicables y muy útiles en
    general, en la orientación ante los problemas, y
    también como ayuda a otras perspectivas, en donde su
    objetivo es enseñar a la persona estrategias para
    controlar o modificar su propia conducta a
    través de distintas situaciones, con el propósito
    de alcanzar metas a largo plazo, añadiendo consideraciones
    sobre la generalización y el mantenimiento
    de cambio de
    conducta.

    Fundamentación
    Teórica

    Cada una de las técnicas señaladas en el
    apartado anterior, tienen una fundamenta-ción
    teórica diferente. Es así como la
    desensibilización sistemática se fundamenta en los
    principios del
    condicionamiento clásico de Iván Pavlov (Turner,
    1995).

    Aquí, se induce en el paciente un estado
    fisiológico inhibidor de la respuesta de ansiedad por
    medio de la relajación muscular, y luego es expuesto a
    un débil estímulo excitador de la respuesta de
    ansiedad durante unos segundos. Si

    la exposición se repite varias veces, el
    estímulo pierde progresivamente su capacidad de provocar
    respuestas de ansiedad (Wolpe, 1990).

    La posición de Wolpe (Turner, 1995) ha sido que
    la inhibición recíproca subyace a la DS, de modo
    que si una conducta aumenta su potencial, entonces otras
    conductas, en compensación, tienen que disminuir la suya
    (Ver fig. 1). Si un estímulo provocador de ansiedad, por
    ejemplo, con poca potencia se
    presenta cuando el paciente se encuentra relajado, tendrá
    lugar el contracondicionamiento.

    La relajación tiene como fundamentación el
    condicionamiento clásico de Pavlov, ya que ante un
    estímulo que produce una gran ansiedad y tensión
    física, se
    le asocia a un EI(+), la que produce el estado de
    relajación en el organismo, posteriormente.

    Sin explayarme mucho, quiero indicar que a mi modo de
    ver la técnica de inversión de hábito no puede ser
    encasillada en un solo principio, ya que algunos de sus procesos
    pertenecen a principios
    distintos. Pero, no deja de ser relevante que este procedimiento se
    preocupe de hacer consciente, el sujeto, su propia conducta. En
    este sentido podría ser considerado un automodelaje, en el
    sentido que es el propio sujeto, a través de sus
    observaciones quien va corrigiendo y controlando su conducta.
    También podemos recalcar que existe una
    comprensión, por parte del sujeto, de sus sentidos, es
    decir, al momento de tomar conciencia de su
    trastorno y tiene la posibilidad de observar su conducta (a
    través del autorregirtro, por ejemplo), se trastoca la
    noción de esa conducta, este impacto se da por el
    insight.

    Con todo lo dicho anteriormente, se puede que el
    proceso de
    inversión de hábito es una
    técnica cognitiva.

    DESCRIPCIÓN DE
    TÉCNICAS

    Como se ha señalado en el apartado precedente, el
    trastorno del tics y el Síndrome de Tourette tiene
    múltiples tratamientos, de distintos campos de ciencia que
    van desde la Medicina con
    tratamiento con psicofármacos, hasta la Psicología, dentro de
    la cual, el enfoque conductual ha desarrollado distintas
    intervenciones.

    Una de las intervenciones más importantes
    desarrolladas por el este enfoque es el "Procedimiento de
    inversión de hábito" propuesto por
    Azrin (Woods et al., 1995; Bados, 1995; Wagaman et al, 1995). En
    un tiempo de 2 a
    4 meses se han obtenido porcentajes de reducción de los
    tics del 80% a 90% utilizando este procedimiento. El
    70-80% de los sujetos se ha liberado total o casi totalmente de
    los mismos y la mejora se ha mantenido en los seguimientos
    realizados hasta un año más tarde. En
    relación al ST, los resultados son inferiores en cuanto al
    porcentaje de sujetos que se ven libres o casi libres de los tics
    (50%), la duración es más larga llegando entre los
    8 u 11 meses y no se dispone de datos de mantenimiento
    a largo plazo.

    La técnica de inversión de hábito incluye varios
    componentes que otros autores tratan por separado (Evers et al,
    1994; Ladouceur, 1994). Estos son:

    • Autorregistro de los tics
    • Revisión en detalle de los inconvenientes de
      los tics
    • Descripción y detección de los
      tics
    • Identificación de las sensaciones asociadas
      con los tics
    • Identificación de las situaciones que afectan
      a la ocurrencia de los tics
    • Aprender a relajarse
    • Aprender y practicar las reacciones incompatibles con
      los tics
    • Ensayo del control de
      los tics
    • Apoyo social
    • Exhibición de la mejora

    Otras técnicas derivadas del
    enfoque conductual, aplicadas en tics y ST son:

    • Práctica masiva: consiste en que el paciente
      reproduzca deliberadamente el tic con una frecuencia elevada
      durante un cierto tiempo (30 a
      120 minutos) que incluye varios períodos de ejercicios
      separados por pequeños descansos. Se espera que de esta
      manera se genere cansancio y un impulso inhibidor contrario a
      la ejecución de los tics, y que la no ocurrencia de
      estos se vea reforzada por la reducción de la fatiga
      (Bados, 1995)
    • Práctica negativa contingente: surgió
      como una modificación a la práctica masiva.
      Consiste en que el niño repita el tic tan exactamente
      como pueda durante 30 segundos después de cada
      ocurrencia del tic. De este modo, se busca reducir la
      ocurrencia del tic haciendo que la práctica deliberada
      del tic sea contingente a la misma. Esta práctica es un
      procedimiento
      aversivo (Bados, 1995).
    • Biorretroalimentación: técnica en la
      que por medio de aparatos se da información inmediata y precisa al
      paciente acerca de los procesos
      fisiológicos de los que ordinariamente no es consciente,
      haciendo posible que controle o modifique dichos procesos.
      Para el tratamiento del tics, se utiliza esta técnica
      sobre el nivel de tensión muscular en la zona del tic
      (Carrobles et al, 1987; Bados et al, 1991, 1995).

    Existen muchas otras técnicas, pero que por
    espacio no se pueden señalar.

    TRATAMIENTO

    La técnica de inversión de hábito
    creada por Azrin y Nunn (Bados, 1995; Bados y col, 1991;
    Ladouceur, 1994; Ollendick, 1993; Woods, 1995) incluye varios
    componentes que otros autores tratan por separado (Evers et al,
    1994; Ladouceur, 1994). Estos son:

    • Autorregistro de los tics: Antes de iniciar el
      entrenamiento y
      durante una o dos semanas, se ha de obtener un autorregistro
      diario de la frecuencia y, quizá, de la intensidad de
      cada uno de los tics en varios momentos y actividades a lo
      largo del día. Es conveniente registrar, además
      las circunstancias de ocurrencia de los tics o las situaciones
      o eventos que lo
      agravan o reducen. El autorregistro permite ser más
      consciente de los tics cada vez que se producen, lo cual es un
      paso muy importante para controlarlos. Además, permite
      juzgar más objetivamente hasta qué punto los tics
      están influyendo en la propia vida. El autorregistro
      debe continuar durante el tratamiento, ya que permite ir viendo
      los progresos.
    • Revisión en detalle de los inconvenientes de
      los tics: Se trata de revisar en detalle con el sujeto todas
      las molestias e inconvenientes que causan los tics, así
      como las ventajas y aspectos positivos de reducirlos o
      eliminarlos.
    • Descripción y detección de los tics:
      Estos dos componentes tienen como objetivo que el sujeto
      sé de cuenta de cómo lleva a cabo sus tics y de
      la ocurrencia de todos ellos. Para esto, se pide a la persona que
      describa en detalle el tic mientras lo realiza deliberadamente.
      Si no puede ver directamente el tic, puede emplearse un espejo
      o una grabación de video. Para
      enseñar al paciente a detectar sus tics, el terapeuta en
      la consulta le avisa en una primera fase cada vez que un tic
      ocurre, y en la segunda fase cada vez que ocurre sin que el
      sujeto lo haya señalado dentro de un margen de tiempo de
      unos dos segundos (Bados, 1995).
    • Identificación de las sensaciones asociadas
      con los tics: Se enumeran y se identifican todas aquellas
      sensaciones que preceden de inmediato a cada tic. La toma de
      conciencia y
      la pronta detección de estas sensaciones permiten
      eliminar más fácilmente los tics. Por ejemplo una
      ligera tensión en el cuello será el origen del
      estiramiento del mismo (Ladouceur, 1994)
    • Identificación de las situaciones que afectan
      a la ocurrencia de los tics: Se trata de identificar y enumerar
      las situaciones, actividades y personas que favorecen o
      dificultan la ocurrencia de los tics, ya que éstos no
      suelen aparecer por igual en todas las situaciones. De este
      modo, cuando el sujeto esté a punto de entrar en las
      situaciones facilitadoras de los tics o acabe de hacerlo, puede
      practicar las reacciones incompatibles adecuadas, esto ayuda a
      prevenir la ocurrencia del tic.
    • Aprender a relajarse: Como se dijo anteriormente, la
      tensión puede agravar los tics. Existen varios métodos
      de relajación. El aprendizaje
      de la relajación requiere práctica diaria y
      continuada.
    • Aprender y practicar las reacciones incompatibles con
      los tics: Con el fin de frenar la emisión del tic, el
      paciente aprende y desarrolla un movimiento incompatible con su
      presentación. Este nuevo comportamiento no deberá interferir con
      las actividades habituales y podrá emitirse
      fácilmente durante varios minutos seguidos. Esta
      respuesta incompatible permitirá al paciente darse
      cuenta de la ausencia del tic. Este es considerado el
      componente central de la inversión de hábito. La
      reacción incompatible debe realizarse durante 2-3
      minutos aproximadamente, pero sin usar reloj, ya que esto
      distraería otras actividades. Si el tic ocurre durante
      el período de 2-3 minutos, se extiende la
      duración otros 2-3 minutos, hay que proseguir hasta que
      desaparezca. Es importante que el paciente juegue un papel activo
      en la identificación incompatible para cada tic.
      También debe ser entrenado en cómo encontrar
      nuevas reacciones a nuevos tics cuando éstos surjan, ya
      que el cambio de
      tics es algo muy frecuente, especialmente en el ST.
    • Ensayo del control de
      los tics: Antes de poner en práctica los procedimientos
      para eliminar los tics, el sujeto debe ensayar intensamente a
      solas hasta adquirir la seguridad de
      que podrá realizarlos en las situaciones en la vida
      real. Para ello tiene que considerar la lista de situaciones
      facilitadoras de los tics previamente elaborada, seleccionar
      una de ellas e imaginarse mentalmente esa situación,
      imaginando también que siente el impulso a realizar el
      tic. A continuación, mientras continúa imaginando
      la situación, el sujeto debe decirse a sí mismo
      en voz alta lo que hará para controlar el tic
      (reacción incompatible, relajación) y hacerlo
      realmente durante algunos segundos, no durante los tres minutos
      (Bados, 1995; Ladouceur, 1994)
    • Apoyo social: Los padres y los amigos del paciente
      podrán incrementar su motivación comentando los períodos
      de ausencia del tic y reforzar de ese modo sus esfuerzos. Ellos
      le recordarán la importancia de practicar la respuesta
      incompatible. Una de las razones por las que pueden haber
      persistido los tics es que los demás lo han aceptado
      como algo que no se puede controlar y, en consecuencia, evitan
      que la persona
      afectada repare en su problema.
    • Exhibición de la mejora: Una vez que el
      niño ha aprendido a controlar sus tics, debe exhibir la
      mejora conseguida; para ello tiene que buscar deliberada y
      frecuentemente aquellas situaciones, actividades y personas que
      ha evitado previamente debido a los tics. Para lo cual se
      necesitará hacer una lista de dichas situaciones,
      actividades y personas y planificar con antelación
      cuándo, dónde y cómo se
      buscarán.

    Con todo lo señalado uno se puede dar cuenta de
    que esta técnica es muy compleja e incluye un gran
    número de componentes o cosas a hacer. Por otro lado, la
    técnica también exige una gran fuerza de voluntad,
    siendo dudoso que muchas personas, especialmente niños,
    sean capaces de perseverar en ella.

    Antes de dar inicio al tratamiento es necesario, como en
    todo problema clínico y sobre todo cuando se recibe al
    paciente por primera vez, realizar una evaluación
    para obtener los datos y la
    información necesaria que guiará la
    elaboración del tratamiento inicial aplicar.

    Lo normal y deseable es que el especialista comience la
    exploración del problema con una entrevista al
    niño y a sus padres, tutores u otras personas
    significativas. Se deben obtener de ella los siguientes
    aspectos.

    • Datos personales y familiares.
    • Características de los tics:
      descripción específica de cada tic,
      número, frecuencia, intensidad y complejidad de los
      tics, el grado en que pueden ser suprimidos, presencia de
      sensaciones preliminares, posible existencia de tics
      sensoriales y cognitivos.
    • Factores influyentes: variables
      asociadas a la mejora o empeoramiento de los tics, ya sea
      estrés,
      fatiga, fármacos, drogas,
      etc.
    • Repercusiones del problema: impacto en las relaciones
      con distintas personas, en la escuela o en
      el trabajo,
      en el área emocional y la autoestima,
      en la experiencia del dolor y en el riesgo de
      daño físico.
    • Historia del problema: edad de comienzo,
      circunstancias asociadas con el inicio, mejoras y
      empeoramientos habidos y posibles factores responsables de
      ambos, identificación de los distintos tics tenidos y
      duración de éstos hasta su desaparición o
      sustitución por otro tic.
    • Tratamientos previos y actuales: especialistas
      visitados, tratamientos recibidos, duración, resultados
      y efectos secundarios de los mismos, grado en que se
      cumplió con la prescripción del tratamiento,
      etc.
    • Motivación, objetivos y
      expectativas: de quién ha sido la iniciativa de buscar
      tratamiento, medida en que los padres y el niño
      están interesados en solucionar el problema y dispuestos
      a participar activamente en el tratamiento, qué se
      quiere conseguir, qué tipo de tratamiento se desea
      recibir.
    • Recursos y limitaciones: quiénes están
      dispuestos a ayudar y d qué modo, quiénes pueden
      interferir, aspectos positivos y negativos del niño que
      pueden trabajar a favor o en contra de la solución del
      problema.
    • Exploración de posible problemas
      asociados:
    1. Inatención, impulsividad,
      hiperactividad.
    2. Síntomas obsesivos-compulsivos
    3. Impulsiones
    4. Dificultades de aprendizaje
    5. Inestabilidad emocional
    6. Irritabilidad, agresión
    7. Ansiedad elevada, fobias, ansiedad por
      separación
    8. Depresión

    Cuando estos problemas sean más perturbadores
    que los propios tics, deberán tener prioridad en el
    tratamiento.

    • Antecedentes familiares: presencia de tics y de otros
      posibles problemas asociados en los familiares de primer y
      segundo grado.
    • Historia evolutiva, médica y
      psiquiátrica: acontecimientos prenatales y perinatales
      adversos, dificultades en el parte, retrasos en el desarrollo,
      toma de medicaciones para el SNC, enfermedades, operaciones y
      accidentes
      previos y actuales, problemas y trastornos psicológicos
      o psiquiátricos previos.
    • Situación familiar, social y escolar (o
      laboral):
      relación con la familia y
      compañeros, logros y dificultades escolares y, en su
      caso, laborales.

    La entrevista
    aporta una información cualitativa del problema, sin
    embargo, existen escalas y cuestionarios que entregan una
    evaluación más precisa,
    sistemática y cuantificada de ciertos aspecto del
    trastorno y de los resultados de la intervención puede
    lograrse con el empleo de
    escalas y cuestionarios.

    CONCLUSIÓN

    El presente trabajo ha tenido como intención
    entregar una definición, lo más completa posible,
    de lo que se entiende hoy en día por los trastornos de
    tics y por el síndrome de Tourette.

    Las técnicas médicas entregan soluciones
    paliativas ha este tipo de trastorno, pudiendo traer como
    consecuencia efectos secundarios adversos para el
    paciente.

    Las terapias conductuales entregan una nueva forma de
    afrontar este trastorno. A través del procedimiento de
    inversión de hábito se busca reestructurar los
    hábitos o conductas no deseables por otros acordes a la
    vida y actividad del sujeto.

    Con todos los datos desarrollados durante el presente
    trabajo, se concluye que dentro de las terapias conductuales, la
    inversión de hábito es la terapia más
    efectiva y eficiente para el paciente y para otras personas
    significativas.

    Cabe señalar que durante la investigación y la recolección de
    información de este trabajo, llamó
    la atención la gran cantidad de material sobre el
    tratamiento médico del trastorno, y por el contrario, un
    gran desmedro hacia tratamientos psicológicos
    científicamente probados, hecho que lleva a pensar que el
    primer tratamiento nombrado ha sido por consiguiente más
    estudiado. Esto habla de una "confiabilidad aparente" en el
    manejo de esa alternativa atentando a una mayor confianza por
    métodos
    netamente psicológicos. Pienso que se debe tener muy en
    cuenta que los medicamentos ofrecen una "cura" eficaz y a corto
    plazo, (por lo tanto "deben" ser vistos como mejores), pero se
    deja de lado una alternativa que sin ser tan rápida,
    otorga alternativas a largo plazo pero sin efectos
    secundarios.

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    Autor:

    Pamela Salas

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