AUTOR: DR. KOHEN, BERNARDO
A.
BUENOS AIRES, OCTUBRE DE
1998.
NOTA: El autor, Dr. B. Kohen,
falleció al poco tiempo de
escribir este trabajo de gran Importancia. Nos ha dejado el mejor
legado: el de su humanismo y
sabiduría científica y por ello esta
publicación en esta página. En honor a todo lo que
nos dio a quienes tuvimos la suerte y orgullo de conocerlo.
Tributo a su familia.
Liliana Duarte.
MONOGRAFÍA
METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA EN LA
PATOLOGÍA DEL TRACTO GENITAL
INFERIOR
El tema de la presente monografía
fue elegido por el autor y aceptado por los directores de la
Escuela de
Patología del Tracto Genital Inferior y
Colposcopía, Dres. Silvio A. Tatti y Juan Mural, como
motivo del trabajo final del Curso Anual.
No es mi intención hacer un tratado del
tema, que muy bien puede encontrarse en los textos de estudio
correspondientes.
Simplemente actualizarlo y ordenarlo para el
médico, dada la utilidad continua
que hay en los métodos
diagnósticos en la actualidad.
Para facilitar la revisión de la información incluida en este texto, lo he
dividido en los siguientes capítulos:
Capítulo I:
INTRODUCCIÓN.
Capítulo II: ESTUDIO
CITOLÓGICO
Capítulo III:
COLPOSCOPÍA
Capítulo IV:
HISTOPATOLOGÍA
Capítulo V: DIGNÓSTICO
VIROLÓGICO
Capítulo VI:
CONCLUSIONES.
Capítulo VII:
BIBLIOGRAFÍA.
El estudio y compilación de este tema me ha
permitido profundizar el
conocimiento actualizado del mismo. Espero que lo mismo sirva
para mis colegas.
EL AUTOR.
INTRODUCCIÓN:
La historia de la
patología cervical se puede dividir en 2 grandes
períodos, el primero que termina en la década de
los `70 y, el segundo, que comienza a principios de la
década de los `80.
En el primer período, el diagnóstico de la patología cervical
se basaba en tres pilares fundamentales, la citología como
método de
rastreo, la colposcopía como instrumento que dirige la
biopsia y la anatomía
patológica como diagnóstico definitivo.
La gran difusión de esta metodología de detección y la
multiplicación de los centros dedicados a la
patología preneoplásica del cuello uterino, trajo
como consecuencia una neta disminución del carcinoma
invasor.
El fervor del diagnóstico precoz, fundamentalmente en los
países occidentales, logró disminuir los
índices de mortalidad por carcinoma invasor a un tercio de
lo que eran hace 50 años (1). Pese a esta
disminución objetivable, hay países donde el
cáncer de cuello uterino representa actualmente más
de la mitad de todos los carcinomas de la
mujer.
Lamentablemente, esta situación no escapa a
regiones de nuestro propio país, siendo de esperar que la
implantación de nuevas medidas reviertan definitivamente
esta dramática situación.
El segundo período, comienza a principios de los
`80 con la aparición en escena de los virus HSV, HPV y
citomegalovirus como oncógenos de relevancia
(2).
Observamos que a la metodología exploratoria clásica se
le agregan los estudios de inmunomarcación y
tipificación viral. También, debemos hacer
hincapié de que en este período , hubo un
permanente y sostenido incremento de la incidencia de CIN III en
nuestro medio. Este aumento podría ser debido a la
asociación de CIN y HPV que, según distintos
autores varía enormemente.
La aparición de lesiones iniciales en
edades más tempranas, ha obligado también, a
modificar la conducta
terapéutica: tratamiento destructivo local y escicional
con Asa de Cartier.
ESTUDIO
CITOLÓGICO.
El examen citológico cervicovaginal se basa
en la exfoliación espontánea o inducida de células
normales o patológicas del cuello del
útero.
La investigación se efectúa,
además de pacientes sintomáticas, en
campañas masivas en poblaciones asintomáticas, a
modo de rastreo o screening de mujeres portadoras de carcinoma de
cuello uterino y de sus precursores CIN ( Neoplasia
Intraepitelial Cervical).
La obtención de la muestra
citológica debe ser efectuada preferentemente en fase
intermenstrual, que no haya realizado en las 48 hrs., anteriores,
lavados vaginales, terapia intravaginal ni haya mantenido
relaciones sexuales.
La obtención de la muestra para el
estudio citológico debe efectuarse previa a la consulta
ginecológica o como primer paso del examen instrumental de
la misma. La toma debe ser efectuada de la zona de
transformación y fondo de saco vaginal posterior con
espátula de Ayre clásica o modificada, para la toma
exocervical.
La toma endocervical debe obtenerse posteriormente
a la limpieza del exocervix con suero fisiológico o
ácido acético al 5%, para evitar la contaminación del material. La misma puede
efectuarse con hisopo, aunque preferentemente debe usarse el
"cytobrush", pequeño cepillo de nylon que por su
flexibilidad penetra con mayor facilidad en el canal cervical y
haciéndolo girar en el mismo, se obtiene material
endocervical adecuado. Según Dotters (6), solamente el 14%
de los Frotis obtenidos con cytobrush no contiene células
endocervicales, contra 19% de los obtenidos con hisopo de
algodón.
La presencia de células
endocervicales y/o moco con células
metaplásicas de la unión escamocilíndrica,
condiciona la adecuación del Frotis para la
interpretación cito-oncológica.
Se considera tolerable un 5% de material
inadecuado. Las muestras del material recolectado se extienden
sobre un portaobjeto y, deben ser rápidamente fijadas en
alcohol
etílico al 95% o una mezcla de alcohol y
éter o con rocío fijador de cabello, manteniendo el
chorro a una distancia de 10 cm del
portaobjetos.
NOMENCLATURA
CITOLÓGICA.
La Nomenclatura en
patología cervical ha variado notablemente con el correr
del tiempo. Desde la
primitiva clasificación de Papanicolaou en "clases", hasta
la última propuesta en Bethesda, ha habido variaciones y
se han usado todas a la vez.
CUADRO COMPARATIVO DE LAS CLASIFICACIONES EN
CITOPATOLOGÍA.
CLASE | HALLAZGO | CORRELACIÓN | CIN | BETHESDA |
I | NEGATIVO | NORMAL | NORMAL | NEGATIVO |
II | NEGATIVO | INFLAMATORIO | DESCRIPTIVO | DESCRIPTIVO |
III | SOSPECHOSO | DISPLASIA LEVE DISPLASIA MODERADA. DISPLASIA INTENSA | CIN I -CO CIN II CIN III | LG -SIL HG-SIL HG-SIL |
IV | POSITIVO | CA. IN SITU | CIN III | HG-SIL |
V | POSITIVO | CA. INVASOR | CÁNCER | CÁNCER |
Abreviaturas: CO. Condiloma.
LG-SIL: Lesión interepitelial cervical de
bajo grado.
HG-SIL: Lesión intraepitelial cervical de
alto grado.
CIN: Neoplasia intraepitelial
cervical.
CA: Carcinoma.
La lesión intraepitelial cervical de bajo
grado (LG-SIL) corresponde al Condiloma e incluye al CIN I. Estas
lesiones pueden presentar leve atipía en los estratos
basales por inducción viral, bajo índice de
mitosis y
ausencia de mitosis
anómalas. Son lesiones diploides o poliploides
(3).
El CIN III engloba a la Displasia intensa y el
carcinoma in situ.
Es considerado excesivo el término
Neoplasia intraepitelial cervical para referirse a la Displasia
leve.
La Citología exfoliativa es un método de
valor
indiscutible en el rastreo de la neoplasia intraepitelial (CIN),
siendo menor su sensibilidad en la detección de lesiones
virales.
Los informes
Falsos negativos de la Citología, son muy dispares,
variando desde el 2 al 40% según Vierhout
(4).
Para este autor la causa principal del alto
índice de falsos negativos obedece a la ausencia, en los
extendidos, de un material representativo de la zona de
transformación. Según el mismo, un extendido ideal
sería aquel que contuviera tanto células
del ectocervix como del endocervix. Esto lo llevó a
diseñar la multiespátula, instrumento regulable a
las características de cada
cuello.
A su vez, distintos autores (5) demuestran que los
falsos negativos, son la consecuencia de errores en la
técnica de la toma citológica.
De acuerdo con el II Informe Walton
(1), las causas probables de los Falsos negativos en
citología son los siguientes:
- en el estudio donde se efectuó la
obtención de la muestra. - en el laboratorio
de citopatología - en la respuesta del laboratorio
de citopatología
2-Obtención inadecuada de la muestra.
- selección de técnicas de
obtención inadecuadas para el fin
deseado - material insuficiente
- material mal extendido
- ausencia de elementos de la zona de
transformación en mujeres en edad premenopáusicas
(células cilíndricas endocervicales y/ o
metaplásicas) - lesiones de las cuales no es posible obtener
muestras, ni aún con un método
adecuado, porque:
- son muy pequeñas
- se encuentran en un sitio demasiado alto del
endocervix - se hallan demasiado
fueratinizadas - su superficie está alterada por
necrosis, ulceración o sangreamiento - existe la posibilidad de variaciones
fisiológicas o biológicas de la
descamación de células
significativas.
3-Presencia de sustancias
interpuestas.
- material celular mezclado con sangre y
residuos celulares menstruales. - material celular mezclado con sangre, cuya
obtención resultaría demasiado
traumática. - material celular mezclado con
lubricantes - presencia de un exudado inflamatorio
excesivo - presencia de talco
- morfología celular alterada por
acción bacteriana
4 – Problemas
técnicos. Fijación inadecuada del
Frotis
- secado al aire
- no fijado uniformemente
- coloración y montaje
inadecuados
- Errores en la lectura
- visión incompleta del
portaobjetos - subestimación de las anomalías
celulares
- por preparación inadecuada y experiencia
insuficiente - por supervisión y control de
calidad inadecuados.
Estudios actuales efectuados en Francia, a
gran escala en
lesiones de alto grado, han permitido demostrar la posibilidad de
reducir considerablemete el número de Falsos negativos
citológicos a través de la detección del HPV
por captura de Híbridos. (6)
COLPOSCOPÍA.
Podemos definir la Colposcopía como un
medio de investigación con el cual es posible
reconocer, de limitar y diagnosticar los diferentes aspectos
normales y anormales de exocervix, la vagina y la
vulva.
La colposcopía nació en Alemania en
1925 por obra de Hans Hinselman, director de la Clínica
Ginecológica de la Universidad de
Hamburgo, quien diseñó y puso en funcionamiento un
dispositivo óptico con el que podía ver el cuello
uterino a gran aumento (7).
Al correlacionar los aspectos colposcópicos
con los histológicos, dio origen a un nuevo concepto sobre la
génesis de la neoplasia cervical, de gran utilidad en el
diagnóstico precoz.
En líneas generales, en la historia de la
Colposcopía se puede reconocer la existencia de tres
períodos que, partiendo de la propuesta de Hinselman, se
desarrollan en la búsqueda de una actualización de
la impostación diagnóstica (II período) muy
rico en iniciativas y propuestas para llegar, luego a la
década de 1980 en la cual la adquisición de
conocimientos sobre el virus de papiloma
(HPV) y sobre la interferencia de éste en la
morfología de los epitelios cervicales, está de
nuevo modificando los esquemas de interpretación y
definición colposcópica (III período)
(1)
En 1939, Alfredo Jakob comenzó a difundir,
a través de sus primeras publicaciones en la
República Argentina, el uso
de este método en
la detección precoz de las lesiones cervicales, (8). Su
importancia diagnóstica trascendió
rápidamente a otros países de América
Latina donde logra muchos adeptos. Entre ellos Yurvens
(1933), Cova (1941), Goulart (1940) y otros.
Recién en 1950, superado el aislamiento
originado por la Segunda Guerra
Mundial, la Colposcopía alcanza gran difusión
en Europa
(9).
En el año 1965, Busch y Walter Friches
realizaron la primera clasificación colposcópica en
Argentina , luego
Vázquez Ferro y Tatti , Miguel A., desarrollaron una
similar, pero mejorada y ampliada que fue adoptada por la
Sociedad
Argentina de
Patología Cervical como modelo de
Gradiente de Sospecha Colposcópica.
A la manera de lo que hizo Papanicolaou con
extendidos cervicales, de agruparlos en cinco clases y saber su
grado de severidad, los autores agruparon las imágenes
colposcópicas de acuerdo con sus características y ubicación respecto
del orificio cervical externo, en cinco
gradientes.
Así se determina que las clases III, IV y V
siempre deben ser biopsiadas y la II, al existir pólipos.
Actualmente con la aparición de imágenes
satélites:
spots, orificios glandulares cornificados producidos por HPV,
también se biopsian algunas leucoplasias, mosaicos y
puntillados alejados del canal cervical.
CLASIFICACIÓN DE LA SOSPECHA
COLPOSCÓPICA
- Vázquez Ferro y M.A.
Tatti)
CLASE I: Mucosa originaria, ectopia, zona de
transformación.
CLASE II: Procesos
inflamatorios, pólipos, leucoplasia marginal, base de
caracteres no
sospechosos, mosaico marginal por
epitelización de reemplazo.
CLASE III: Zona anómala de
transformación, imágenes
epiteliales anómalas no
definibles (leucoplasia, mosaico, base de
caracteres llamativos pero no
evidentes con contacto con el límite
escamocolumnar ( OCE)
CLASE IV: Imágenes
epiteliales patológicas de caracteres sospechosos
bien
definidos.
Leucoplasia: bordes esfumados, poco netos ,
superficie irregular,diferencia
de tonalidad en la superficie y presencia de
fisuras y zonas de erosión, zonas
de leucoplasia alternando con zonas de epitelio
normal, zona de base con
leucoplasia de penetración en el canal
endocervical.
Base: bordes poco netos, base intercalada
con leucoplasia, puntos
vasculares bien netos, hemorragia fácil al
toque, diferentes calibres de los
vasos papilares.
Mosaico: campos irregulares, desiguales,
dispersos, punteados de diferente
altura y campos con participación
glandular.
Imágenes combinadas: dos o
más imágenes
patológicas con las
características
descriptas.
Base papilar: papilas turgentes,
prominentes, irregulares, vasos dilatados,
vasos de diferentes calibres.
Imágenes vasculares: vasos
dilatados, en virgola, en bastón, en
tirabuzón,
interrupciones vasculares, distribución irregular de los
vasos.
CLASE V: a) Sin pérdida de sustancia:
tejido lardáceo, exofítico, aspecto
de
ectopia anárquica.
- Con pérdida de sustancia: esfacelo,
erosión, necrosis.
En la última década, a dicha
clasificación se le efectuó modificaciones por la
aparición en forma creciente, de las infecciones por
virus
papiloma.
Actualmente, la Clase II incluye a la
condilomatosis clínica o florida y las Clases II y III a
la infección subclínica (SPI)
La estrecha relación entre estas
infecciones y la neoplasia intraepitelial cervical (CIN) ha
convertido a la Clase II en biopsiable.
Con los trabajos publicados por Meisels y col., en
Canadá en 1976/77 y Purola y Savia en Finlandia en 1977,
la Colposcopía reafirmó su función como
método de
detección precoz, no sólo de lesiones premalignas y
malignas del cervix, sino también de la infección
por HPV de todo el tracto genital inferior (10) (11)
(12).
En 1983, el Prof. Giuseppe De Palo en Italia, describe
las características colposcópicas de las
infecciones clínicas y subclínicas por HPV (13).
Estas fueron corroboradas por otros autores (14) y por trabajos
argentinos presentados en la Sociedad Argentina de
Patolología Cervical Uterina y Colposcopía en el
año 1987 en los que se utilizó la siguiente
clasificación (15):
S EGÚN SU ASPECTO
MORFOLÓGICO
- Lesiones
Clínicas:
Se visualizan sin ácido acético al 3
ó 5% previo corresponden a condilomas papilomatosos,
acuminados o arborescentes – CONDILOMATOSIS FLORIDA-
(xx)
- Lesiones
Subclínicas:
Se visualizan con la aplicación de
ácido acético al 3 ó 5%.
- Colpitis condilomatosa (xx)
- Condiloma espiculado (en placas)
(xx) - Lesión micropapilar: Condiloma inicial
(xx) - Lesiones planas acetoblancas con bajo gradiente
de sospecha colposcópica: condiloma -CINI
(xx/xxx)
- Manchas blancas o leucoplasivas o
spots. - Mosaico tipo condiloma
- Leucoplasia tipo condiloma
- Puntillado tipo condiloma
- Imágenes asociadas: mezcla de las
anteriores (xxx)/ Zona de transfornación
irregular - Lesiones planas aceto- blancas con alta
gradiente de sospecha colposcópica (CIN III –
Microinvasión) (xxx)
- Leucoplasia
- Mosaico
- Puntillado
- Orificios glandulares
engrosados - Erosión
- Vascularización
anómala - Imágenes combinadas ( Zona de
transformación anómala)
- Ectopia anárquica, necrobiosis,
pérdida de tejido (carcinoma invasor)
(xxx)
LESIONES MIXTAS: Clínicas y
Subclínicas
SEGÚN SU
LOCALIZACIÓN:
A – CERVIX: preferentemente lesiones
planas.
Se ubican en:
- Zona de Transformación o centrales (con
mayor frecuencia CIN) - Periféricas a la Zona de
Transformación (con mayor frecuencia
HPV) - En ambas o Complejo HPV (con mayor frecuencia
CIN + HPV)
- VAGINA – VULVA y
PERINE
Las lesiones pueden ser únicas,
generalmente son múltiples y se manifiestan en forma
clínica (acuminada o arborescentes) o Subclínicas
(planas en spot, espiculadas o micropapilares en placas) siendo
frecuentes las formas mixtas (16)
Referencias: (xx)Clase II/ (xxx) Clase III/
(xxxx)IV/ (xxxxxx) Clase V/ (Vázquez – Ferro y
Tatti).
En 1984 Richard Reid elaboró una
clasificación colposcópica inspirada en un esquema
de Coppleson de 1960 y de Stafl de 1976, en base a puntaje de 0 a
2, caracterizando las imágenes de acuerdo al aspecto de
sus márgenes, color del
epitelio, vascularización y test de shiller
(17)
En Mayo de 1990, el Comité de la
Federación Internacional de la Patología Cervical y
Colposcopía aprobó una nueva "Nomenclatura
Colposcópica" (18)
CLASIFICACIÓN COLPOSCÓPICA
INTERNACIONAL
- HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS
NORMALES
Epitelio pavimentoso o
originario
Epitelio cilíndrico
Zona de Transformación
normal
- HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS
ANORMALES
- Dentro de la zona de
transformación Epitelio blanco
plano
micropapilar o
microcontorneadopunteado/mosaico
leucoplasia
área yodonegativa
vasos atípicos
- Fuera de la zona de transformación (
exocervix, vagina)
Epitelio blanco
plano
micropapilar o contorneado
punteado
mosaico
leucoplasia
área yodonegativa
vasos atípicos.
- CARCINOMA INVASOR
SOSPECHOSO - COLPOSCOPÍA
INSATISFACTORIA
Unión escamocilíndrica no
visualizada
inflamación grave o atrofia
grave
cervix no visible.
E)VARIOS
Micropapilas no acetorreactivas
Condiloma exofítico
Inflamación
Atrofia
Otros
- ESPECIFICAR EL
GRADO
Grado I
Epitelio acetoblanco delgado
Mosaico regular
Punteado regular
Leucoplasia tenue
Vasos atípicos
GRADO II
Epitelio blanco engrosado
Mosaico irregular
Punteado irregular
Leucoplasia gruesa
Vasos atípicos
En 1995 los Dres. Miguel A. Tatti y Carlos A.
Hermansson diseñaron una nueva clasificación que,
tomando como base la de gradiente de Sospecha,
Colposcóspica de Vázquez Ferro y Tatti, ampliaron a
la vagina y la vulva.
CLASIFICACIÓN COLPOSCÓPICA DEL
TRACTO GENITAL INFERIOR
LOCALIZACIÓN:
- Cuello Uterino
- Vagina
- Vulva
COMPATIBILIDAD:
- IMÁGENES
NORMALES
Epitelios Normales
Modificaciones
Fisiológicas
2- IMÁGENES
ANORMALES
Procesos inflamatorios
Infecciones virales
Misceláneas
Tumores Benignos
Lesiones Intraepiteliales de Bajo
Grado
Malformaciones
3-IMÁGENES
SOSPECHOSAS
Lesiones Intraepiteliales de Alto
Grado
Microinvasión
Invasión
0-COLPOSCOPÍA
INSATISFACTORIA
Imposibilidad de establecer
Compatibilidad
CONCLUSIONES:
Las imágenes con COMPATIBILIDAD I, no se
biopsian por corresponder a epitelios normales o con
modificaciones fisiológicas (A1, B1 y
C1).
Las imágenes con COMPATIBILIDAD II
sólo se biopsian para confirmar el diagnóstico negativo o de certeza, por
ejemplo lesiones intraepiteliales de bajo grado, pólipos,
condilomas, endometrosis, etc. (A2, B2 y C2).
Las imágenes con Compatibilidad 3 se
biopsian en todos los casos sin excepción (A3, B3 y C3).
La Compatibilidad 0, corresponde a Colposcopía
Insatisfactoria en A, B y C debido a las causas que se
exponen.
Las imágenes clínicas y exofiticas
del condiloma acuminado o papilomatoso, no ofrecen dificultades
diagnósticas. La colposcopía con ácida
acético al 3 ó 5%, permite
observar
con mayor detalle los racimos de papilas
pequeñas, cada una de ellas centrada por un vaso capilar.
Pueden asentar en la zona de Transformación o bien
ubicarse en la periferia. Por lo general, lesiones de aspecto
similar se observan en vagina, vulva y región perianal.
Con frecuencia éstas se hallan acompañadas por
lesiones subclínicas que sólo se visualizan luego
de la topicación con ácido acético al 3%
ó 5% y magnificación colposcópica. Se
presentan como imágenes acetoblancas planas o levemente
sobre elevadas, de bordes netos y, a veces festoneados, con o sin
presencia de trayectos vasculares ordenados, cuya
orientación paralela o perpendicular a la superficie, les
imprime el aspecto de mosaico o puntillados regulares. Las
leucoplasias pueden presentarse en placas o spots de superficies
lisa, brillante o con fino granulado blanco. Es frecuente
observar orificios glandulares cornificados por el reemplazo
glandular e imágenes mixtas, mezcla de las anteriores
(3).
Dada la frecuente asociación entre la
infección por HPV y el CIN, resulta imprescindible
localizar y diferenciar cada una de las lesiones. Por lo general
el CIN asienta sobre la Zona de Transformación, en el
epitelio metaplásico inmaduro, mientras que la
infección subclínica se localiza más
frecuentemente en la periferia, sin vinculación con la
zona de transformación en forma de lesiones satélites
(13) (15).
En vagina y vulva fueron descriptas, además
de las imágenes floridas, las acetoblancas o infecciones
subclínicas, en placas, espiculadas en forma de empedrado,
colpitis y vulvitis condilomatosa (19).
El estudio colposcópico y
citohistológico del canal endocervical y del resto del
tracto genital inferior es fundamental debido a la naturaleza
multicéntrica de las lesiones por HPV (17) (19).
Más recientemente, en los últimos años
surgió una nueva utilidad de la
Colposcopía, la Penescopía, con el fin de descubrir
lesiones subclínicas que asientan en la mucosa y submucosa
del pene (20) (21) (22).
El examen de la pareja masculina de mujeres
infectadas es importante, ya que presentan lesiones en el 65% de
los casos. La infección endouretral fue detectada por la
citología en el 13% de los casos(22).
HISTOPATOLOGÍA
El control
histológico de la patología cervical se
efectúa mediante la obtención de muestras para
biopsia: el diagnóstico final o de certeza, de malignidad
o benignidad depende, en consecuencia del examen
histológico.
La biopsia puede ser de dos
tipos:
- EXOCERVICAL
Biopsia guiada con
colposcopía
Biopsia guiada con pinza para
biopsia
Biopsia múltiple con pinza para biopsia en
los cuatro cuadrantes
Biopsia en cono
- ENDOCERVICAL
Raspado del canal cervical
Examen fraccionado del canal cervical y de la zona
correspondiente al orificio cervical interno.
La biopsia guiada por colposcopía es el
método más seguro ya que,
permite biopsiar zonas francamente neoplásicas o
sospechosas colposcópicamente, respetando zonas no
sospechosas durante el método.
Para este tipo de biopsia se utilizan pinzas a
pistola, que permiten la extracción de piezas
pequeñas y finas, bajo observación y guía
colposcópica. Existe una amplia variedad de pinzas para
biopsia exocervical. Es importante elegir la pinza que, para
diferentes tipos de lesiones, asegure la prensión
fácil, el corte neto, la obtención de una muestra de
biopsia válida y suficiente para el diagnóstico con
el mínimo traumatismo. Entre las que reunen estas
condiciones, las más utilizadas son: Schubert, Schumacher,
Tischler, Minitischler, Kevourkian, Alexander,
etc.
La fijación de la pieza histológica
puede hacerse con formol, pero mejor aún con Fijador de
Bovin, que permite la eventual aplicación de
técnicas inmunohistoquímicas y son las que menos
perjudican el tejido conectivo. Si se piensa utilizar
técnicas de hibridación molecular o la
técnica PCR en los casos de infecciones por HPV, es
necesario congelar con nitrógeno líquido el
fragmento que se va a examinar (1).
La biopsia guiada con colposcopía presenta
algunas limitaciones que derivan del hecho de que el CIN puede
estar localizado también, o solamente, aunque esto es
raro, en el canal cervical y, por lo tanto, no puede ser
explorado colposcópicamente. En el caso de discordancia
entre el examen citológico y el examen
colposcópico, es necesario, por lo tanto, proceder siempre
al raspado del canal cervical o, cuando se dispone de
instrumental, a la extracción de la muestra de ese sitio
mediante Microcolpohisteroscopía. Si aún, con el
uso de estos métodos no
se puede llegar a un diagnóstico de certeza se debe
efectuar una biopsia ampliada que es la
CONIZACIÓN.
Ésta puede efecturase con bisturí
frío, Leep o Láser.
LAS INDICACIONES DE LA CONIZACIÓN
SON:
- Adeno CIS
- Microcolpohisteroscopía: más de 5
mm - Discordancia Cito – Colpo –
Histológica - Microcolpohisteroscopía que no es
segura - LEEP que no aclara la patología
existente - Anatomía Patológica que informa
mayor patología - Cuando después de un 2do. LEEP o
criocirugía hay persistencia o recidiva de la
lesión. - Paciente con dificultad de control
postratatmiento - Cuando la lesión es mayor de 2
cuadrantes - CIN III exocervical
- Microinvasión en la biopsia
dirigida - CIN en el legrado
endocervical - Citología repetidamente positiva para
CIN, colposcopía negativa para cuello y vagina y legrado
endocervical negativo.
LEGRADO ENDOCERVICAL.
INDICACIONES.
- Colposcopía y Citología positivas
para infección por HPV, condilomatosis o CIN Carcinoma
invasor. - Colposcopía negativa y Citología
positiva para HPV, CIN o CARCINOMA INVASOR. - Sospecha de CIN, Carcinoma in Situ o Invasor
Endocervical - Previo a tratamientos destructivos
locales. - Seguimiento de Biopsia o de los Tratamientos
Destructivos Locales
DIAGNÓSTICO
VIROLÓGICO
La utilización del microscopio
electrónico a partir de 1940, permitió observar la
morfología de las partículas virales en muestras de
tejidos
obtenidos por biopsia.
Strauss y col., en 1949, identificaron a los
viriones en los papilomas de la piel y Dunn y
Gilvie en 1968, los hallaron en condilomas
genitales.
Esta técnica no permite diferenciarlos, ya
que la forma de los viriones es idéntica en todos los
virus
Papilomas. En general, con excepción de las verrugas
plantares, son muy pocas las lesiones que alcanzan una cantidad
suficientemente alta de partículas virales. Este
inconveniente y el hecho de que los viriones sólo pueden
ser observados en coilocitos y células
disqueratóticas, reducen la sensibilidad
diagnóstica del método. Esta es variable y en
algunas lesiones es mucho menor que la sensibilidad de las
técnicas citohistológicas (10 -50%)
(24).
INMUNOHISTOQUÍMICA
En 1978 Ortlu y col. demostraron que el suero del
conejo doméstico obtenido por implante de papilomas
desarrollados en el conejo silvestre (variedad Cotton Tail),
reaccionaba con verrugas plantares humanas. Con posterioridad,
Yenson y col., en 1980 comprobaron que los anticuerpos obtenidos
al inocular conejos con viriones de verrugas plantares,
previamente tratadas y disociadas por acción del calor y
detergentes, reaccionaban específicamente con todos los
virus
papilomas conocidos.
Con esta experiencia quedó demostrada la
existencia de un determinante antígeno interno que es
compartido por todos los Papilomavirus.
Se trata de la proteína mayor de la
cápside viral, que se encuentra expresada en las
células de las capas más superficiales y
diferenciadas de los tejidos
epiteliales.
En 1980 Shah y col., en Baltimore desarrollaron la
técnica de la Inmunoperoxidasa, utilizando anticuerpos
específicos de origen animal. Esta técnica se
fundamenta en la reacción entre el antígeno viral
interno (común de género) presente en la muestra, y
el anticuerpo específico ligado a una enzima
(peroxidasa).
Este método ha permitido demostrar la
presencia la presencia del antígeno viral en extendidos
celulares y cortes histológicos (incluidos en Parafina),
provenientes de lesiones verrugosas de piel y
mucosas.
Su baja sensibilidad (55% aproximadamente), se
debe a que el antígeno sólo se expresa en
células diferenciadas y en el momento del ensamble
completo del virión. Por lo tanto depende de la etapa
replicativa del virus (15) (25)
IDENTIFICACIÓN DE LOS DIFERENTES TIPOS
DE PAPILOMA VIRUS HUMANO
En los últimos 20 años, los avances
en el
conocimiento de la Virología molecular, se han
producido como consecuencia del desarrollo de
la Ingeniería Genética y
de los métodos de
diagnóstico molecular.
Hasta fines de la década de los años
60, se creía que todas las lesiones verrugosas de piel y
mucosas, ya sea condilomatosas o planas juveniles, eran causadas
por un sólo tipo de HPV y que las diferencias en su
aspecto clínico morfológico se debían a su
localización. La heterogenicidad de los HPV, fue postulada
por Almeida y col., en 1969, quien observó reacciones
serológicas diferentes entre individuos que presentan
lesiones de piel y
aquellos con lesiones genitales.
A principios de
1970 Zur Hausen comenzó a estudiar a los virus Papilomas
humanos, y su posible relación con el desarrollo del
carcinoma pavimentoso del cervix.
En 1976 se reconoció la heterogenicidad
genética
de los HPV. (26). Orth y col., confirmaron la pluralidad de los
HPV al tipificar al tipo 1 en verrugas plantares y al tipo 2 en
verrugas vulgares de las manos.
Estos resultados sustentaron la hipótesis de que las diferentes formas
clínicas estarían asociadas a tipos virales
específicos. Zur Hausen y col., caracterizaron en 1977,
cuatro tipos distintos y en 1980 identificaron al HPV tipo 6 en
condilomas acuminados genitales.
En 1983 Gissmann y col., detectaron al HPV tipo 11
en papilomas laringeos y en algunos cánceres cervicales,
mientras que Durst y col., caracterizaron a los tipos 16 y 18 en
displasias y neoplasias del cervix.
Las técnicas de hibridación
molecular han permitido caracterizar el DNA de diferentes tipos
de HPV, en base al estudio de su organización genética y
secuencias nucleotídicas e identificarlos en muestras
clínicas, independientemente de la diferenciación
celular o del grado de severidad de la
lesión.
La diferencia entre las técnicas de
hibridación que se utilizan actualmente radican en las
características de las muestras a estudiar
(células o tejidos, frescos
o fijados, parafinados o congelados), necesidad de
extracción del DNA, información que brindan, sensibilidad y
especificidad. La técnica de Southern – Blot basada en la
extracción del DNA de la muestra fresca o conservada a
-70° C, es considerada la técnica patrón. Es la
más sensible y específica, permite identificar
tipos y subtipos e informar sobre el estado
episomal o integrado en que se halla el DNA
viral.
Su utilización ha logrado detectar DNA de
HPV en el 90% de las células escamosas del
cérvix.
El Northen -Blot y el Dot – Blot, son similares
pero menos específicos. Estas técnicas son
sensibles pero sumamente laboriosas y costosas, no
considerándose adecuadas para estudios de rutina de una
población grande.
La Hibridación in situ sobre filtros (FISH)
es más rápida que el Dot – Blot ya que no se
realiza la extracción de DNA. Es poco específica,
pero es útil para estudiar con gran número de
muestras. La Hibridación in situ es una técnica
relativamente rápida y accesible a los laboratorios de
diagnóstico si se utilizan sondas no radiactivas. En este
caso, se obtiene una coloración específica en los
núcleos positivos, fácilmente observable en un
microscopio
óptico de rutina.
Esta técnica permite trabajar con
pequeños fragmentos de tejidos. Si bien
no distingue subtipos ni permite caracterizar nuevos tipos
virales, es el único método que hace posible
observar en forma conjunta la arquitectura del
tejido y la presencia y distribución del DNA viral. Es
también de gran utilidad en
diagnósticos retrospectivos de muestras
histológicas de archivo
(27)
A pesar de las múltiples ventajas que
aportaron al diagnóstico virológico las
técnicas moleculares anteriormente descriptas, en todas
ellas, existía un límite de detección,
impuesto por
el número de copias del genoma viral presente en la
muestra a analizar.
Este inconveniente fue superado cuando en 1985 se
desarrolló una técnica que hace posible obtener una
cantidad virtualmente ilimitada de copias de cualquier secuencia
nucleotídica de interés
(secuencia blanco). Se trata de la amplificación "in
vitro" de ácidos nucleicos mediante la reacción en
cadena de la polimerasa (PCR: Polymerase Chain Reaction).
Partiendo de una única copia de la secuencia blanco (en
este caso sería una región del genoma de HPV) , por
PCR pueden generarse billones de moléculas similares en
pocas horas.
Cuando se desea confirmar y/ o aumentar la
sensibilidad, se puede recurrir a la hibridación posterior
a la PCR.
En cualquiera de los casos, la muestra a analizar
no presenta restricciones ni en cuanto a su calidad ni su
tamaño (células o tejidos en fresco
o fijados y embebidos en parafina)
Este método presenta dificultades de orden
técnico y es muy costoso, pero es de gran utilidad para
examinar aquellas muestras que contienen muy bajo número
de copias de genoma viral y, por lo tanto, da positivo
también en infecciones latentes.
Las técnicas inmunológicas para
detectar infección por HPV ofrecen actualmente grandes
perspectivas como método alternativo. Estos métodos se
centrarían en el estudio de la respuesta inmune en la
población normal, en los casos de
infección y/o reinfección y en la
utilización de la proteina E6 y E7 de HPV 16 y 18 como
marcadores de oncogenicidad.
CONCLUSIONES:
El diagnóstico en la patología del
tracto genital inferior se basa en tres pilares fundamentales y
al alcance de la mayoría de los consultorios
ginecológicos.
Son ellos la Citología, como método
de rastreo, la Colposcopía, como método de rastreo
y como instrumento que dirige la biopsia y la
Histopatología como diagnóstico de
certeza.
A medida que vamos avanzando en la complejidad de
nuestra infraestructura, lo hacemos en nuestra capacidad
diagnóstica.
La incorporación de la
Microcolpohisteroscopía nos permite el acceso visual del
conducto endocervical, pasando de la observación panorámica a
través del Endoespéculo de Kogan con el
Colposcopio, a la visión microscópica del
cervix.
Con este método podemos localizar los
límites exactos de la lesión, determinar
multifocalidad y efectuar biopsias dirigidas logrando, de esta
manera, un diagnóstico más exacto que con otras
técnicas (legrado y/o cepillado
endocervical).
El uso de Asa diatérmica (LEEP), como
método alternativo de diagnóstico, ofrece excelente
material para el estudio anatomopatológico. Con este
instrumento, la extensión y la profundidad de la
resección son regulables y, en ocasiones, permite la
extirpación completa de la lesión
(29).
Por último, el diagnóstico
virológico, a través de la Captura de
Híbridos, nos permite determinar la carga viral, factor
fundamental en la oncogénesis del HPV, como método
de rastreo, en especial en las lesiones intraepiteliales de alto
grado (HG -SIL), como complemento de la citología, en el
tamizaje del Cáncer de Cuello Uterino.
(30).
En síntesis, es de esperar que con todos
los métodos
diagnósticos a nuestro alcance, las mujeres de todo
nuestro país se acerquen a los consultorios
ginecológicos para poder
efectuarles un DIAGNÓSTICO PRECOZ y que, las autoridades
sanitarias desplieguen sistemas de
rastreo que alcancen a todas ellas para prevenir el CÁNCER
DE CUELLO UTERINO.
La aplicación masiva de los métodos
de detección o screening permitiría, tratar
solamente lesiones iniciales, y no tener que seguir tratando el
CÁNCER DE CUELLO UTERINO, en estadios avanzados, como
ocurre en la actualidad.
CAPÍTULO
VII
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