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Hipertension arterial

Enviado por rperez



 

  1. Definiciones
  2. Epidemiología
  3. Clasificacion
  4. Manifestaciones clinicas
  5. Examenes complementarios
  6. Tratamiento
  7. Medicamentos antihipertensivos
  8. Grupos especiales de riesgos
  9. Algunos apuntes finales
  10. Bibliografia

 

INTRODUCCIÓN

La Hipertensión Arterial es la mas frecuente afección en el mundo actual, desde hace mas de dos décadas, nuestro país ha venido trabajando para lograr el control de tan terrible enfermedad.

Recordamos que a mediados de los años 70 se publicaron los Temas Actualizados de Medicina Interna y el tema de Hipertensión Arterial lo desarrollo el Profesor Ignacio Macias, quien fuera hasta su reciente fallecimiento el presidente de la Comisión Nacional de Hipertensión Arterial. Desde entonces a la fecha, cuanto se ha hecho en nuestro país y en el mundo en la lucha sin cuartel para prevenir, controlar y evitar las complicaciones de la Hipertensión Arterial, enemigo silente y artero.

En los últimos cinco años se han producido acontecimientos que han tenido repercusión en la evolución de los conocimientos y la aplicación practica de los mismos en la esfera de la Hipertensión Arterial. La reunión del Comité Estadounidense de HTA de Nov de 1997, conocido como JNC y la emisión del 6to reporte, con una nueva visión más epidemiológica y detallada del problema HTA. La reunión conjunta de la Sociedad Internacional de HTA y la OMS en 1999, con nuevas concepciones y recomendaciones. Estas dos guías que en ocasiones se complementan o coinciden son actualmente las punteras en las pautas a seguir en la HTA

La culminación de ensayos clínicos multicentricos de relevancia como el HOT, HOPE,

UKPDS y otros, también han sentado concepciones de relevancia en relación a la terapéutica.

A sugerencias de nuestro querido amigo y Jefe del Departamento de Clínica de nuestro centro Prof. Dr. Felipe González Vega nos decidimos a abordar este tema, debo confesar mi temor inicial a hacerlo, pues siempre surge la duda si lo hecho tendrá la calidad requerida, pero la necesidad de que nuestros residentes, internos y alumnos tengan una literatura docente actualizada, nos hizo romper lanzas en esta empresa. No aspiramos a que nuestra obra sea perfecta, ninguna humana lo es, creemos que es necesaria y nos arriesgamos, quienes no se arriesgan ni ganan ni pierden. Que ganen nuestros educandos, ellos se lo merecen y son nuestra razón de ser. A ellos dedico este trabajo.

DEFINICIONES

Ante todo ؟que es la Hipertensión Arterial?

Es un Síndrome, una Enfermedad o un factor de riesgo.La respuesta a estas interrogantes es que es las tres cosas.

Se trata de un Síndrome complejo genético y adquirido, con comprobada implicaciones metabólicas, electrolíticas(Na, K, Cl ) y a nivel de membrana celular, además de las múltiples teorías que tratan de explicar su fisiopatogenia.

Es el factor de riesgo más importante de la Cardiopatía Isquemica y muy especialmente del Infarto del Miocardio, también lo es de la Enfermedad Cerebro vascular, así como de la Insuficiencia Renal y de la Insuficiencia Arterial periférica.

Es una Enfermedad, con su Historia Natural típica y sus complicaciones.

Es decir es todo esto y no solo las cifras de tensión arterial elevadas.

Sin embargo la definición mas aceptada mundialmente se basa en dichas cifras.

La Hipertensión Arterial es definida como la presión arterial sistólica (PAS) de 140 mm de Hg o más ( se tiene en cuenta la primera aparición de los ruidos), o una presión arterial diastólica (PAD) de 90 mm de Hg o más (se tiene en cuenta la desaparición de los ruidos), o ambas cifras inclusive. Esta definición es aplicable a adultos. En los niños están definidas según su edad otras cifras de presión arterial.

Autores estadounidenses recientemente afirman:

El diagnostico de Hipertensión Arterial se hace cuando el promedio de dos o más mediciones de la presión diastólica en al menos dos visitas subsecuentes es 90 mm Hg o más o cuando el promedio de múltiples lecturas de la presión sistólica en dos o más visitas subsecuentes es consistentemente mayor de 140 mm Hg

El programa nacional de HTA considera que padece de Hipertensión Arterial toda persona de 18 años o más de edad que en tres ocasiones distintas haya tenido 140/90 o más de presión.

Hipertensión Arterial Sistólica Aislada: Se define como una TA sistólica de 140 o más y

TA diastólica menor de 90 (Este tipo de HTA es muy frecuente en los Ancianos)

Hipertensión Limítrofe o Limite: Es un sub grupo caracterizado por la Guía de la OMS – SIH (Sociedad Internacional de Hipertensión) como cifras de TA diastólicas mayores de 140 y menores de 149 y cifras de TA sistólicas menores de 94 y mayores de 90.

Hipertensión Arterial Esencial, Primaria, Idiopatica: es la hipertensión sistémica de causa desconocida. Mas del 95% de los casos de HTA caen en esta categoría.

Hipertensión Arterial Secundaria: es la hipertensión sistémica de causa conocida

Su importancia radica en que algunas de las causas pueden ser curables quirúrgicamente o con medidas especificas.

Hipertensión Maligna: es el síndrome de marcada elevación de las cifras de TA (diastólica usualmente mayor de 120) con sintomatología variable fundamentalmente neurológica, presentan Papiledema

Hipertensión Acelerada: Síndrome de tensión arterial muy alta acompañada de hemorragias y exudados en el fondo de ojo( Retinopatía grado 3 K –W – B)

Hipertensión Complicada: Hipertensión en que existen pruebas de daño cardiovascular relacionado con la elevación de la tensión arterial.

EPIDEMIOLOGÍA

La Hipertensión arterial pude considerarse cosmopolita, se encuentra distribuida en todas las regiones del mundo atendiendo a múltiples factores de índole económicos, sociales ambientales y étnicos, en todo el mundo se ha producido un aumento de la prevalencia evidentemente relacionado con patrones diversos que van desde la alimentación inadecuada hasta los hábitos tóxicos y el sedentarismo.

Se estima que mundialmente 691 millones de personas padecen esta enfermedad. De los 15 millones de muertes causadas por enfermedades circulatorias, 7,2 millones son por enfermedades coronarias y 4,6 millones por enfermedad vascular encefálica. La HTA esta presente en la causalidad de estas defunciones. En la mayoría de los países la prevalencia se encuentra entre un 15% y el 30%. La frecuencia de HTA aumenta con la edad, demostrándose que después de los 50 años casi el 50% de la población padece de HTA. En muchos países es la causa más frecuente de consulta médica y de mayor demanda de uso de medicamentos En cuanto a su etiología la HTA es desconocida en el 95% de los casos, identificándose como esencial o primaria. El restante 5% es debido a causas secundarias.

La prevalecía estimada en nuestro país está alrededor de los dos millones de hipertensos. No obstante, el informe de dispensarización de hipertensos del MINSAP en 1996 aportó que sólo el 8,8 % de la población adulta estaba bajo este método activo de control, muy lejos de la prevalencia demostrada. Es de suponer por ello, que una gran masa de hipertensos no están detectados, muchos no tratados y similar cuantía no controlados

La I Encuesta Nacional de Factores de Riesgo y Actividades Preventivas de Cuba, evidenció que del total de hipertensos detectados sólo el 60,8% eran conocidos y de estos el 75% tenían tratamiento, de los cuales un 12,3% cumplía tratamiento no farmacológico. Un 20,9 % lo hacía con medicamentos y el 42% usaban ambos Del total de hipertensos conocidos, sólo el 45,2% estaban controlados.Solo se lograran soluciones de este problema si se aplican medidas de intervención sobre la comunidad, lo que ya se esta haciendo en diversas regiones del planeta Se ha demostrado una eficacia de la prevención superior al 50% en el proyecto de Karelia del Norte, en Finlandia, donde en un período de 20 años (1972-1992) la incidencia de las cardiopatías disminuyó 55% en los hombres y 68% en las mujeres. Es de suma importancia precisar que el 80% de la disminución en los hombres y el 72% de la disminución en las mujeres fue atribuible a la reducción de la prevalencia de sólo tres factores de riesgo: Hipertensión, hipercolesterolemia y tabaquismo. En Cuba, el Proyecto Global Cienfuegos después de cuatro años redujo la prevalencia de hipertensión arterial de 43,9% a 38,5%. La OMS estima que una disminución de 2 mm de Hg en la Presión Arterial Media de la población produce una reducción de 6% en la mortalidad anual por accidentes cerebrovasculares, 4% para las cardiovasculares y un 3% para todas las causas asociadas. Si esto se aplica a la reducción media lograda en Cienfuegos (Aproximadamente 3,5 mm de Hg.), pueden lograrse disminuciones de 9% para las enfermedades cerebrovasculares, 6% para las cardiovasculares y 4,5% para todas las. causas.

Dentro del proyecto nacional emprendido para el control de la Hipertensión Arterial le corresponde un papel muy importante a la atención primaria de salud pero como todo sistema se hace imprescindible la interrelación de todos y cada uno de los factores, es decir la interrelación Hospital -Policlínico y de ahí al primer escalón de el frente de batalla el Consultorio del Medico de Familia

Es decir las acciones de Promoción, Prevención Primaria así como las de Control y de Prevención Secundaria(reducir las tasas de complicaciones entre otras), se han de llevar a cabo al unísono en todos los niveles de atención si queremos alcanzar las metas que nos hemos propuesto y lograr el impacto esperado.. Es por ello que el Programa Nacional y la campaña que se ha emprendido serán objeto de evaluación periódica, la mas reciente tuvo lugar con motivo del I Congreso de HTA celebrado el pasado año.

CLASIFICACION

Una vez definida la Hipertensión Arterial, vamos a clasificarla es decir ya sabemos quien es ahora toca saber como es

La clasificaremos, teniendo en cuenta las cifras de TA y la Etiología

Atendiendo a las cifras de Tensión Arterial

Utilizaremos la clasificación del Programa Nacional que es coincidente con la del JNC (USA)

TABLA 1. Clasificación de la presión arterial para adultos de 18 años o más

(JNC-V/1993 y VI-1997)*

Categoría 

Sistólica (mmHg)

Diastólica (mmHg)

Óptima

Menos de 120

Y

Menos de 80

Normal

Menos de 130

Y

Menos de 85

Normal Alta

130-139

O

85-89

Hipertensión **

1 (Discreta)

140-159

O

90-99

Estadio 2 (Moderada)

160-179

O

100-109

Estadio 3 (Severa)

180-209

O

110-119

Estadio 4 (Muy Severa) 

210 y más

O

120 y más

Basadas en el promedio de dos o más lecturas tomadas en cada una de dos o más visitas tras el escrutinio inicial. Cuando la cifra de presión arterial sistólica o diastólica caen en diferentes categorías la más elevada de las presiones es la que se toma para asignar la categoría de clasificación

Como podemos apreciar con respecto al JNC V/1993, existe un nuevo subgrupo de importancia para la prevención la tensión arterial optima esta es una meta a alcanzar.

En abril 1999 se realizo la Reunión Conjunta de la OMS – SIH que dicto una guía Estadio

La misma es en parte coincidente con la del JNC, solo difiere en denominar grados lo que los norteamericanos denominan estadios, aducen ellos(OMS) que estadios implica según ellos de forma incorrecta progresión en el tiempo. A continuación la clasificación de la OMS

 

TABLA 2. Definición y Clasificación de los niveles de tensión arterial

CATEGORIA

SISTOLICA
(mmHg)

DIASTOLICA
(mmHG)

Optima
Normal

Normal Alta

Grado 1 Hipertensión ("leve)
Subgrupo: Limítrofe
Grado 2 Hipertensión ("moderada")
Grado 3 Hipertensión ("severa")

Hipertensión Sistólica Aislada
Subgrupo: Limítrofe

<120
<130
130-139

140-159
140-149
160-179
 180

 140
140-149

<80
<85
85-89

90-99
90-94
100-109
 110

<90
<90

CLASIFICACION ETIOLOGICA

Causas Secundarias de Hipertensión Arterial

Sisto – diastólicas

Renales

Enfermedades del Parénquima Renal

1.Gromerulonefritis Aguda y Crónica

2. Riñón Poliquistico

3. Neuropatía diabética

4. Hidronefrosis

5. Píelo nefritis Crónica

6. Nefritis Intersticial

7. Tumor renal (yuxtaglomerular, Hipernefroma, tumor de Wilms

8. Enfermedades del tejido conectivo(Lupus Eritematoso, Poliarteritis Nudosa)

Anormalidades del desarrollo

Otros (amiloidosis, nefritis gotosa, hematoma)

Renovasculares

Estenosis de la Arteria Renal

(Arteriosclerosis) ( Displasia fibromuscular)

Trombosis o embolia de la A. renal

Vasculitis Intrarenal

Arteritis

Tumores

Renopriva

Insuficiencia renal, estado anéfrico

Tumores productores de Renina

Retención de Sodio Primaria (Síndrome de Liddle y Gordón)

Endocrinas

Acromegalia

Hipertiroidismo

Hipotiroidismo

Hiperparatiroidismo

Hipercalcemia

Suprarrenales

Corteza

Mineralocorticoides

Aldosteronismo primario

Aldosteronismo idiopático

Desoxicorticosteronismo

18 hidroxi-dexoxicorticosteronismo

Síndrome de deficiencias de hidroxilación

Hiperplasia adrenal congénita

Síndrome de Cushing

Exceso Aparente de Mineralocorticoides(Licorice)

Medula

Feocromocitoma

Síndrome Adrenogenital

Tumores Cromafines Extraadrenales

Tumor Carcinoide

Hormonas Exógenas

Estrógenos

Corticoesteroides

Mineralocorticoides

Simpáticomiméticos

Alimentos ricos en Tiamina e Inhibidores de la Monoaminoxidasa

Neurorologicas

Aumento de presión intracraneal Isquémica

Neuroblastoma

Neuropatía (porfiria, intoxicación por plomo)

Sección medular

Encefalitis

Poliomielitis bulbar

Síndrome diencefálico (Page)

Tumor Cerebral

Encefalitis

Apnea del Sueño

Cuadriplejia

Disautonomia familiar

Porfiria Aguda

Síndrome de Guillain Barre

Stress agudo incluyendo cirugía

Hiperventilación psicógena

Hipoglicemia

Quemaduras

Pancreatitis

Crisis de Siclemia

Postresucitacion

Postoperatorio

Abstinencia Alcohólica

Coartación de la Aorta

Embarazo

Hipertensión inducida por Embarazo

Toxemia del Embarazo

Aumento del Volumen Intravascular

Alcoholismo

Hipertensión por Medicamentos y Drogas

Cimetidina

Anticonceptivos Orales

Medicamentos anticatarrales(Fenilpropanilamina)

Anfetaminicos

Cocaína

Crack

Agentes Inmunosupresores

Eritropoyetina

Maines

Causas de Hipertensión Arterial Sistólica

Aumento del Gasto Cardiaco

1. Insuficiencia Aortica

2. Fístula Arteriovenosa

3. Persistencia del Conducto Arterioso

4. Beri Beri

5. Enfermedad de Paget

6. Rigidez de la Aorta

7. Estado circulatorio hipercinetico

Las causas más frecuentes de Hipertensión Arterial Secundaria son:

Renales (Parénquima): 3% de las hipertensiones.

Renovasculares (Estenosis de arteria renal): 0,5 a 1,5% de las hipertensiones

Aldosteronismo Primario: 0,1 a 1% de los hipertensos

Feocromocitoma: 0,5% de los hipertensos

MANIFESTACIONES CLINICAS

La ausencia de síntomas es frecuente en la Hipertensión Arterial, de ahí que algunos la denominen "el enemigo silencioso " dado que en muchas ocasiones solo pueda identificarse en el curso del examen físico de un paciente.

Podríamos dividir los síntomas con que se presenta un hipertenso en tres grupos:

1)Los de la hipertensión arterial en sí misma. 2)Los de la enfermedad vascular hipertensiva. 3)Los de la enfermedad de base en el caso de las hipertensiones secundarias.

En el primer grupo de síntomas se encuentra la cefalea comúnmente localizada en región occipital, se presenta al despertar el paciente en la mañana y desparece espontáneamente unas horas después. Otros síntomas presentes son: palpitaciones,tinnitus, fatiga fácil e impotencia sexual

Síntomas relacionados con la enfermedad vascular hipertensiva serian: Epistaxis, Hematuria, visión borrosa, episodios de debilidad muscular en miembros o vértigos debidos a isquemia cerebral transitoria, angina de pecho y disnea debidos a insuficiencia cardiaca.

Los síntomas de la enfermedad de base en el curso de las causa secundarias serian: poliuria polidipsia y debilidad muscular debidos a hipopotasemia en pacientes con Aldosteronismo primario o aumento de peso labilidad emocional y facies característica en el Síndrome de Cushing. Cefalea episódica, palpitaciones, diaforesis y vértigos posturales en el Feocromocitoma.

Examen físico

A la inspección las fascies características de las afecciones endocrinas: Acromegalia, Hipertiroidismo, Cushing.

La Coartación de la Aorta puede sospecharse por un desarrollo muscular desproporcionado entre las extremidades superiores con respecto a las inferiores.

Examen de ambos campos pulmonares: Crepitantes

Examen del Aparato Cardiovascular: Percusión Aumento del Area Cardiaca, soplos

3er y 4to ruido.

Un aumento de la presión diastólica cuando el paciente se levanta de la posición de decúbito supino a la de pie es compatible con una hipertensión esencial, por el contrario una caída en ausencia de tratamiento antihipertensivo, es sugestivo de hipertensión secundaria.

El examen del fondo de ojo es imprescindible para determinar la duración y el pronostico de la Hipertensión Arterial. La clasificación de Keith - Wagener -Barker (Tabla 3) es la utilizada para estadiar por grados los cambios fondoscopicos. Se impone su realización al menos una vez al ano.

A la palpación y auscultación de las arterias carótidas, podemos apreciar si existe oclusión o estenosis, un estrechamiento de una arteria carótida seria una manifestación de enfermedad vascular hipertensiva y esto pudiera ser la clave de la existencia de una lesión arterial renal dado que estas dos lesiones pueden ocurrir al unísono.

Al examen del abdomen lo más importante es la búsqueda de soplos producidos por la estenosis de la arteria renal, estos soplos tienen un componente diastólico o son continuo

Son mejor audibles a la derecha o la izquierda de la línea media sobre el ombligo o en los flancos.

También la palpación del abdomen nos permite encontrar un aneurisma abdominal o la presencia de un riñón aumentado de tamaño en el caso de una Enfermedad Poliquistica

Renal..

Es necesario palpar los pulsos periféricos en búsqueda de insuficiencia arterial periférica

Debe palparse el pulso femoral pues su disminución y/o retraso con respecto al pulso radial

nos obliga a medir la presión en los miembros inferiores ya que pudiera

tratarse de una Coartación de la Aorta. Incluso si la palpación del pulso femoral es normal la tensión arterial de los miembros inferiores debe medirse al menos una vez, en aquellos pacientes cuya hipertensión fue diagnosticada antes de los 30 años. Finalmente examinar los miembros inferiores en búsqueda de Edemas.

TABLA 3. CLASIFICACION DE LA RETINOPATIA HIPERTENSIVA

Grado

Relac AV *

Espasmo focal **

Hemorragias

Exudados

Papiledema

Normal

3:4

1:1

0

0

0

Grado I

1:2

1:1

0

0

0

Grado II

1:3

2:3

0

0

0

Grado III

1:4

1:3

+

+

0

Grado IV

Finos Cordones fibrosos

Obliteración del flujo

distal

+

+

+

  • Es la razón entre los diámetros arteriolares y venosos

** Es la razón de diámetros de la región de espasmo a la arteriola proximal

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

En el estudio de la Hipertensión Arterial los estudios complementarios , son útiles para en primer lugar confirmar que se trata de una Hipertensión Esencial ya sospechada por la clínica(APF , Edad, Manifestaciones Clínicas). Así como determinar la presencia de daño a órganos diana.

ESTUDIOS INICIALES:

Hemograma

Eritrosedimentacion

Cituria

Glicemia

Creatinina

Ácido úrico

Potasio serico

Lipidiograma

Electrocardiograma

Estos estudios son los sugeridos por el Programa Nacional Cubano y el JNC 6to reporte

Otros estudios para precisar etiología secundaria o Lesión a órganos diana serian

Ultrasonido Renal y de Suprarrenales

Ecocardiograma

Cuando se sospeche una Hipertensión renovascular

El test de Captopril, la Gammagrafía Renal con Tc 99, la dosificación de Renina Plasmática y la Arteriografía Renal (convencional o por sustracción digital).

Para estratificar al paciente hipertenso con vistas a su tratamiento se debe tener en cuenta:

1. El daño o lesión a Órganos diana (DOD) ver Tabla 4 debajo.

2. La enfermedad Cardiovascular

TABLA 4. Manifestaciones de enfermedad de órganos diana (JNC-5,1993)*

Sistema orgánico 

Manifestaciones

Cardiaco

* Evidencia clínica, electrocardiográfica, o radiológica de enfermedad coronaria.

* Hipertrofia ventricular izquierda o"strain" por ECG o hipertrofia ventricular izquierda por eco cardiografía

* Disfunción ventricular izquierda

* Insuficiencia cardiaca

Cerebro vascular

*..Accidente isquémico transitorio

*Trombosis o hemorragia cerebral(stroke)

Vascular Periférico

* Ausencia de uno o más pulsos mayores

en las extremidades (excepto la dorsal del pie), con o sin claudicación intermitente

* Aneurisma

Renal

* Creatinina sérica igual o mayor de 130 micromoles/l (1.5 mg/dl)

* Proteinuria (1 + o más)

* Microalbuminuria

Retinopatía

* Hemorragias o exudados, con o sin Papiledema

 

El sexto reporte JNC. Usa los siguientes parámetros

Factores de Alto Riesgo

Habito de Fumar

Dislipidemia

Edad mayor de 60 años

Sexo ( Hombres y mujeres posmenopáusicas)

Historia familiar de Enfermedad Cardiovascular en mujeres por debajo de 65 años o hombres por debajo de 55 años

Daño a órganos diana (DOD) /Enfermedad Cardiovascular (ECV)

Enfermedad del corazón:

 Hipertrofia ventricular izquierda

 Angina / infarto cardíaco previo

 Revascularización coronaria previa

 Insuficiencia cardiaca


  Enfermedad cerebrovascular o Ataque transitorio isquémico (ATI)

.

Nefropatía

Enfermedad arterial periférica

Retinopatía.

La guía de la OMS/ SIH de 1999. Utiliza los mismos parámetros en antes expuestos pero además plantea otros factores que influyen sobre el pronostico de modo adverso

Colesterol HDL disminuido, Colesterol LDL aumentado, Microalbuminuria en diabetes, Colesterol total mayor de 6.4 mmol/L (250mgs/dl), Tolerancia a la glucosa alterada, Obesidad, Estilo de vida sedentario, Fibrinogeno elevado, Grupo socioeconómico de alto riesgo, Grupo étnico de alto riesgo, Región geográfica de alto riesgo.

En base a los factores antes expuestos se Estratifica el pronostico

TABLA 5. Estratificación de riesgo y cuantificación de pronostico

Factores de riesgo e historia d enfermedad

Grado 1 ligera 140 –159/90

Grado 2 moderada 160 - 179/100

Grado 3 severa 180

I. Sin factores de riesgo

Riesgo Bajo

Riesgo Mediano

Alto Riesgo

II. 1 – 2 factores d riesgo

Riesgo Mediano

Riesgo Mediano

Muy Alto Riesgo

III 3 factores o mas o bien 2 diabetes o DOD

Alto Riesgo

Alto Riesgo

Muy Alto Riesgo

IV. DOD/ECV

Muy Alto Riesgo

Muy Alto Riesgo

Muy Alto Riesgo

TRATAMIENTO

Lo dividiremos en:

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO (Modificaciones en los Estilos de Vida)

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

El tratamiento no farmacológico incluye las siguientes medidas

  • Control del peso corporal, disminuyendo la obesidad..
  • Incremento de la actividad física, disminuyendo el sedentarismo.
  • Eliminación o disminución a niveles no dañinos de la ingestión de alcohol.
  • Reducir la ingesta de sal.
  • Lograr una adecuada educación nutricional sobre una ingesta con equilibrio energético y proporcionadora de micronutrientes favorecedores para la salud.
  • Eliminación del hábito de fumar.

Tratamiento farmacológico

Ejecutar el tratamiento farmacológico por etapas

Etapa I

Comenzar siempre por una droga(Monoterapia) y con la dosis mínima. Si no se controla en dos o tres semanas pasar a la etapa II

Etapa II

Elevar la dosis del medicamento sustituirlo o agregar otro medicamento

Etapa III

Igual a la anterior. Si el paciente no se controla con la asociación de 3 medicamentos, (Uno de ellos diurético), interconsulta especializada de referencia.

De acuerdo a los factores de riesgo y las DOD/ECV se Estratifican los pacientes en Grupos de Riesgo para su tratamiento.

TABLA 6. Estratificación de Riesgo y Tratamiento

CLASIF. P.ART  ----

(mmHg)

RIESGO G -A  -----

(No F. R. No DOD/ECV)*

RIESGO G - B  ---

(Al menos 1 F.R. No incluyendo Diabetes ni DOD/ECV)*

RIESGO G – C ---------

(DOD/ECV* y/o 

Diabetes, con ó 

sin otro F. R..

Normal / alta 

(130-139/85/89)

Modificación Estilos de V

Modificación Estilos de V.

Tto.Farmacológ*** Y Mod Est de Vida.

Estadio 1 

(140-159/90-99) 

Modificación Estilos de V. 

(Por 12 meses)

Modificación** Estilos de V. 

(Por 6 meses)

Tto. Farm. 

Y Mod est de V.

Estadios 2,3 y 4 

(160/(100)

Tto. Fármaco. 

Y Modificación Estilos de V.

Tto. Fármaco. 

Y Modificación Estilos de V.

Farmacológico Modificación 

Estilos de V.

  • DOD/ECV: Daño en órganos diana/enfermedad cardiovascular.
    ** Para pacientes con múltiples factores de riesgo debe considerarse iniciar con el tratamiento farmacológico más la modificación de estilos de vida.
    ***Para pacientes con insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal o diabetes.
    & La modificación de estilos de vidas debe estar presente en todos los pacientes que así lo requieran y en todos los casos con tratamiento farmacológico.Nota: La clasificación nos permite ubicar a los pacientes, para definir una ulterior conducta más integradora, de una forma práctica acorde a la estratificación del riesgo individual. Ejemplo: Paciente diabético con presión arterial de 142/94 y con hipertrofia ventricular izquierda (HVI) debe ser clasificado como Estadio 1 con daño en órganos diana (HVI) y con factor de riesgo mayor: Diabetes. Este paciente debe ser categorizado como: Estadio 1, Grupo C. Debe recomendarse de inicio el tratamiento farmacológico.

 

MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS

Medicamento

Presentación Dosis min Dosis máx

(mgs) (mgs) (mgs)

Diuréticos

Tiazidicos

Hidroclorotiazida 25 ,50 12.5 200

Clortalidona 15, 25 15 50

Indapamida 2.5 1.25 5

Bendroflumetiazida 5, 10 5 20

Del Asa

Furosemida 20, 40, 80 20 1,000

Ácido Etacrinico 25, 50 50 400

Bumetanide 0.5, 1.0, 2.0 0.5 2

Ahorradores de K

Espirolactona 25, 50, 100 50 100

Triamtereno 10, 50 50 100

Amilorida 5 5 10

Betabloqueadores

Atenolol100 25 100

Acebutolol 200 200 600

Metoprolol 50, 100 25 450

 

Propanolol 10, 40,160 40 640

Bisoprolol 5, 10 2.5 40

Alfa2 agonistas centrales

Clonidina 0.1 0.1 1.2

Metil dopa 250 250 2500

Vasodilatadores

Hidralazina 25, 50 50 300

Monoxidil 2.5, 5 2.5 80

Bloqueadores alfa

Prazoxina 1, 2 , 5 1.2 20

Terazosina 2, 5 1.2 20

Doxazosina 2, 4 2 16

Bloqueadores mixtos alfa y beta

Labetalol 100, 200 200 1200

Carvedilol 6.25, 25 12.5 50

Simpaticolitico de acción periférica

Guanetidina 10 2.5 25

Simpaticolitico de Acción central

Reserpina 0.1 0.1 0.25

Anticalcicos

Nifedipina 10 30 100

Nifedipina retard 30, 60, 90 30 90

Nitrendipino 10, 20 5 20

Nisoldipino 10 10 40

Diltiazem 60,90,120,180,300 90 360

Diltiazem retard 120 360

Verapamilo 80,120,180,240 240 480

Verapamilo retard 120 480

Nicardipino20,30, 40 30 120

Isradipino 5 2.5 20

Amlodipino 5, 10 5 10

Felodipino 5 5 20

Lacidipino 4 2 4

Inhibidores de la ECA

Captopril 25, 100 25 300

Enalapril 5, 20 5 40

Lisinopril 5, 20 5 40

Quinapril 5, 20 5 80

Benazapril 5,10, 20 10 80

Fosinopril 20 10 80

Ramipril 2.5, 5 2.5 20

Perindopril 2 2 16

Moexipril 7.5 7.5 30

Trandolapril 1 1 4

Antagonistas de los receptores de Angiotensina II .

Losartan 50 25 100

Valsartan 80 80 320

Candesartan 8 8 23

Irbesartan 150 75 300

Telmisartan 40 40 80

Otros

Cifapresin (Reserpina 0.25 / Hidroclorotiazida 50 1 tab. 1 vez al dia

GRUPOS ESPECIALES DE RIESGOS(CONDICIONES ESPECIFICAS DE INDIVIDULIZACION DEL TRATAMIENTO)

Tanto el sexto reporte antes mencionado, como el Programa Nacional Cubano, recomiendan la separación dentro de la población hipertensa de determinados grupos que por presentar características especiales capaces de agravar la hipertensión ameritan una conducta diferenciada. Estos son:

Ancianos

Negros

Diabéticos

Dislipidemicos

Embarazadas

Hipertrofia Ventricular

Izquierda

Cardiopatías Coronarias

Hiperuricemia

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croniica (EPOC)

Enfermedad Vascular Periférica

Insuficiencia Renal

Enfermedad Cerebro Vascular

Uso d Anticonceptivos Orales

Insuficiencia Cardiaca

Cirugía(Pre Perioperatorio)

Estrógenoterapia de Reemplazo

Ancianos Indicaciones: Tiazidicos, Betabloqueadores( Sobre todo si hay Cardiopatía isquemica asociada), Anticalcicos de acción retardada (AAR), IECAS

Negros Indicaciones: Tiazidicos, Anticalcicos(AAR), Bloqueadores Alfa – 1

Diabéticos Indicaciones: IECAS, Anticalcicos, Diuréticos. Drogas de segunda línea: Vasodilatadores, Bloqueadores Alfa – 1

Dislipidemicos Indicaciones: Bloqueadores Alfa – 1, IECAS, Anticalcicos(AAR) Bloqueadores de receptores de Angiotensina, Agonistas centrales adrenergicos

Embarazadas Indicaciones: Metildopa, Diuréticos o Betabloqueadores. Contraindicaciones: IECAS, Bloqueadores Alfa, Guanetidina, Clonidina

Hipertrofia Ventricular Izquierda Indicaciones: Betabloqueadores, Anticalcicos(AAR), IECAS

Cardiopatías Coronarias Indicaciones: Betabloqueadores, Anticalcicos(AAR) IECAS.

Insuficiencia Cardiaca Indicaciones: IECAS, Carvedilol + IECAS, Bloqueadores de los receptores de Angiotensina

Insuficiencia Renal Los IECAS, tienen un mayor efecto protector

EPOC y ASMA BRONQUIAL No deben usarse: Betabloqueadores pueden empeorar el broncoespasmo. Anticalcicos agravar la hipoxemia. IECAS producir tos

Hiperuricemia Los diuréticos (especialmente los tiazidicos) pueden aumentar el ácido úrico serico. No deben usarse en pacientes con Gota.

Enfermedad Vascular Periférica Los bloqueadores adrenergicos pueden empeorar la insuficiencia Vascular Periférica

Enfermedad Cerebrovascular La Hta es la causa más frecuente de esta entidad, los eventos emergentes requieren la aplicación de una reducción lenta y gradual de las cifras de TA

Uso de Anticonceptivos orales Se ha reportado que la hipertensión arterial es de dos a tres veces más común en mujeres que usan anticonceptivos orales especialmente en obesas y mujeres mayores que en mujeres que no consumen anticonceptivos orales. Aumenta el riesgo en las fumadoras. Si en una mujer que toma anticonceptivos orales aparece hipertensión se aconseja el abandono de los mismos.

Cirugía( Pre y Perioperatorio) Cifras de tensión arterial de 180/110 mm Hg o mayores se asocian con un riesgo elevado de eventos isquemicos perioperatorios los pacientes sin tratamiento antihipertensivo previo deben ser tratados con un betabloqueador cardioselectivo antes y después de la operación. Deben evitarse los anticalcicos debido al riesgo de sangramiento.

Estrógenoterapia de Reemplazo Algunas pacientes han experimentado aumentos de la tensión arterial atribuibles a la terapéutica de reemplazo hormonal, por ello se recomienda monitorizar la TA de las pacientes sometidas a esta terapéutica.

Criterios para definir un paciente como controlado

A todo paciente hipertenso se le debe tomar como mínimo la presión arterial cada tres meses.

Paciente controlado: Aquel que en todas las tomas de presión arterial durante un año (4 como mínimo) ha tenido cifras inferiores a 140/90, o adecuadas para grupos de riesgo. Ej. Diabetes 130 / 85 mm Hg

Paciente parcialmente controlado: Aquel que en el período de un año ha tenido el 60% o más de las tomas de presión arterial con cifras inferiores a 140/90.

Paciente no

controlado: Aquel que en el período de un año, menos del 60% de las cifras de presión arterial hayan sido de 140/90 o mayores. Acorde a grupos de riesgo

Algoritmo para el manejo de un paciente hipertenso

Comenzar o continuar con tratamiento no farmacológico (Cambios en estilo de vida) ver Tabla 6

Si no se controla su presión en el tiempo previsto según su clasificación. Incorporar además del tratamiento no farmacológico, terapia con antihipertensivos

Hipertensión no complicada Indicaciones especificas (Para una mayoría de Pacientes) Diuréticos Diabetes Mellitus(Tipo I) con proteinuria IECA Betabloqueadores

Indicaciones en grupos específicos Insuficiencia Cardiaca IECAS, Diuréticos de determinados antihipertensivos Hipertensión Sistólica Aislada Diuréticos IECAS Anticalcicos (AAR) Anticalcicos (AAR) Infarto del Miocardio Betabloqueadres(SAS) * Bloqueadores de Angiot II IECAS (ConDisf Sistólica) Bloqueadores Alfa *SAS: Sin Actividad Simpática Beta bloqueadores Diuréticos

No logra controlar su presión arterial

Por no respuesta o efectos secundarios

Respuesta inadecuada pero no efectos secundarios

Sustituir por otro medicamento Incrementar dosis o añadir nuevo medicamento de diferente clase

No logra controlar su presión arterial

Continúe aumentando la dosis acorde al tipo de paciente o agregue otros agentes antihipertensivos

No logra controlar su presión arterial

Considere la remisión a consulta de referencia especializada

 

De acuerdo a los criterios de la OMS/ISH

Estrategia de manejo.

Presión sistólica 140 – 180 mm Hg o presión diastólica 90 – 110 mm Hg

en varias ocasiones

(Hipertensión Grados 1 y 2. ver Tabla 2)

Evaluar otros factores de riesgo, daño a órganos diana y Condiciones Clínicas Asociadas

Ver factores de riesgo OMS Pág. 13

Iniciar medidas de cambios de estilo de vida

Estratificar riesgo

MUY ALTO

Iniciar tratamiento

farmacológico

ALTO

Iniciar tratamiento

farmacológico

MEDIO

Monitorizar PA y

Otros factores de riesgo

x 3 – 6 meses

PAS ≥ 140 PAS 140 o PAD < 90

PAD ≥ 90 Continuar monitorización

Iniciar tratamiento

farmacológico

BAJO

Monitorizar PA y otros FR

X 6 – 12 meses

PAS ≥ 150 PAS < 150

o PAD ≥ 95 o PAD < 95

Iniciar tto farmacologico Continuar la monitorizacion

 

 

ALGUNOS APUNTES FINALES

La dieta del paciente hipertenso no es solo hiposódica; la dieta con las adecuaciones a nuestras condiciones tomando como base la DASH de USA, aparece en nuestro Programa Nacional.

El Programa Nacional señala teniendo en cuenta las evidencias de estudios clínicos que los antagonistas del calcio de corta duración pueden provocar accidentes coronarios; solo deben usarse los de acción prolongada. La Nifedipina sublingual o masticada para controlar una elevación de la presión no se recomienda porque puede provocar caídas bruscas de la presión con hipoperfusión cerebral o coronaria.

.

El uso de la Aspirina(dosis de 75 mgs diarios) independiente del tratamiento antihipertensivo utilizado se recomienda para la prevención del daño coronario en todos los pacientes hipertensos, fue uno de los resultados del estudio HOT y es una de las recomendaciones de la OMS y de la BHS(Sociedad Británica de Hipertensión Arterial)

Las estatatinas se recomiendan para la prevención coronaria y la guía de la Sociedad Británica de Hipertensión Arterial(BHS) la recomienda para los pacientes hipertensos con Colesterol 5.0 mmol.

Los ensayos clínicos multicentricos mas recientes(HOT, UKDPS,HOPE ) Recomiendan el uso de Diuréticos tiazidicos a bajas dosis en los Diabéticos, así como si no existe contraindicación(Ej: Asma) usar Los Betabloqueadores en este grupo de pacientes.

BIBLIOGRAFIA

Programa Nacional de Prevención, Diagnostico, Evaluación y Control de la Hipertensión Arterial. MINSAP. Marzo 1998. Cuba

National Institutes of Health. The Sixth Report of Joint National Committe on Prevention, Detecction, Evaluation and Treatment of Blood Pressure. NHI Publication; November 1997.

Suzanne Oparil. Arterial Hipertensión Ch 55 on Goldman: Cecil Textbook of Medicine, 21st Ed W. B. Saunders Company 2000

Norman Kaplan. Systemic Hypertension Ch 26. Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 5th ed., Copyright © 1997 W. B. Saunders Company

Working Group: Practice Guidelines WHO/ ISH. U K. marzo 1999

Vademécum Internacional Ediciones Doyma España 1997

Williams H. Gordon. Hypertensive Vascular Disease Ch 242. Harrison’s Principles of Internal Medicine 14 th Ed 1998

Venkata. C. Hipertensión Ch 88 Conn's Current Therapy 2000, 52nd ed

 

 

Autor Prof Dr Roberto Perez Moreno

Hospital Cmdte Manuel P. Fajardo

 


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