• Aumento del insomnio
• Aumento del abandono del cuidado personal
• Aumento del deterioro cognitivo

Existen varias opiniones sobre la significación de los síntomas psiquiátricos en el paciente suicida. Los intentos de suicidio presentan una condición depresiva que es fácil de reconocer. Los depresivos endógenos corren mayor riesgo que los depresivos reactivos, los intentos de suicidio son impulsivos, pueden decidirse una hora antes.
Los intentos de suicidio son especialmente comunes entre las mujeres menores de 35 años (más entre 15 y 24 años), los hombres lo hacen en edad más avanzada. Por clases sociales es más común en las más bajas, pero más efectivo entre las clases altas y grupos profesionales de alto estatus económico.
Factores asociados al riesgo de suicidio:

• Mujeres menores de 35 años, hombres mayores de 40
• Separación, divorcio o muerte del cónyuge
• Pérdida inminente de un ser querido
• La soledad y el aislamiento social
• Problemas económicos, paro reciente o jubilación
• Mala salud
• Ocupación de alto estatus
• Depresión (sobre todo endógena)
• Enfermedad terminal
• Problemas con alcohol y/o drogas
• Anteriores intentos de suicidio
• Historia previa de trastornos afectivos
• Historia familiar de trastornos afectivos, suicidio, alcoholismo
• Indicios suicidas (avisos o conversaciones suicidas)
• Preparativos (hacer testamento, seguros, nota suicida)

En general los pacientes suicidas están dispuestos a hablar de sus intenciones y para algunos la necesidad de desahogarse con alguien que les toma en serio es terapéuticamente positivo. Cuando existe la posibilidad de suicidio se le debe animar a que hable de ello y procurar emplear tiempo en el futuro para seguir hablando del tema con lo cual se puede facilitar el ingreso temporal en una unidad psiquiátrica y/o proporcionar la ayuda necesaria para atenuar la circunstancias que provocan el intento suicida.

El Suicidio en los Adolescentes
Los adolescentes experimentan fuertes sentimientos de estrés, confusión, dudas sobre sí mismos, presión para lograr éxito, inquietudes financieras y otros miedos mientras van creciendo. Para algunos adolescentes, el divorcio, la formación de una nueva familia con padrastros y hermanastros, o las mudanzas a otras nuevas comunidades pueden perturbarlos e intensificarles las dudas acerca de sí mismos. En algunos casos, el suicidio aparenta ser una "solución."
La depresión y las tendencias suicidas son desórdenes mentales que se pueden tratar. Hay que reconocer y diagnosticar la presencia de esas condiciones tanto en niños como en adolescentes y se debe desarrollar un plan de tratamiento. Cuando los padres sospechan que el niño o el joven puede tener un problema serio, un examen psiquiátrico puede ser de gran ayuda.
Muchos de los síntomas de las tendencias suicidas son similares a los de la depresión. Los padres deben de estar conscientes de las siguientes señales que pueden indicar que el adolescente está contemplando el suicidio. Los psiquiatras de niños y adolescentes recomiendan que si el joven presenta uno o más de estos síntomas, los padres tienen que hablar con su hijo sobre su preocupación y deben buscar ayuda profesional si los síntomas persisten.

• Cambios en los hábitos de dormir y de comer.
• Retraimiento de sus amigos, de su familia o de sus actividades habituales.
• Actuaciones violentas, comportamiento rebelde o el escaparse de la casa.
• Uso de drogas o del alcohol.
• Abandono poco usual en su apariencia personal.
• Cambios pronunciados en su personalidad.
• Aburrimiento persistente, dificultad para concentrarse, o deterioro en la calidad de su trabajo escolar.
• Quejas frecuentes de dolores físicos tales como los dolores de cabeza, de estómago y fatiga, que están por lo general asociados con el estado emocional del joven.
• Pérdida de interés en sus pasatiempos y otras distracciones.
• Poca tolerancia de los elogios o los premios.

El adolescente que está contemplando el suicidio también puede:

• Quejarse de ser "malo" o de sentirse "abominable."
• Lanzar indirectas como: "no les seguiré siendo un problema", "nada me importa", "para qué molestarse" o "no te veré otra vez."
• Poner en orden sus asuntos; por ejemplo, regalar sus posesiones favoritas, limpiar su cuarto, botar papeles o cosas importantes, etc.
• Ponerse muy contento después de un período de depresión.

Si el niño o adolescente dice, "Yo me quiero matar" o "Yo me voy a suicidar", se debe tomar muy en serio y llevarlo a un psiquiatra de niños y adolescentes o a otro médico para que evalúe la situación. A la gente no le gusta hablar de la muerte. Sin embargo, puede ser muy útil el preguntarle al joven si está deprimido o pensando en el suicidio. Esto no ha de "ponerle ideas en la cabeza"; por el contrario, esto le indicará que hay alguien que se preocupa por él y que le da la oportunidad de hablar acerca de sus problemas.
Con la ayuda de la familia y con tratamiento profesional, los niños y adolescentes con tendencias suicidas se pueden recuperar y regresar a un camino más saludable de desarrollo.
Mencionan la diferencia de su ocurrencia en las depresiones reactivas moderadas, de nivel neurótico y las más profundas de categoría psicótica. Por supuesto, en estas últimas el riesgo es mucho mayor.
En aquellos cuadros depresivos asociados a una manifiesta histeria, en pleno período de estado, hay anuncios e intentos suicidas. Pero, hay casi siempre "anuncios más o menos melodramáticos". El hecho suele producirse, efectivamente, ante un auditorio. Por lo general, no es serio, es decir, el recurso no es idóneo para lograr la muerte. No se arroja al vacío, ni se dispara un tiro, ni piensa en tirarse a las vías. Se elige el corte en el antebrazo (cortarse las venas), tomar fármacos comunes, etc. El objeto es llamar la atención, con alto contenido histriónico, y consecutivo a situaciones conflictivas explosivas. Es un intento "utilitario" en el sentido de conseguir algún objetivo en el entorno.
En cambio los intentos suicidas del deprimido severo, son serios. Suele planearse, generalmente en cierto secreto y el cuidado que pone en su ejecución hace que casi siempre culmine en muerte.
En su comienzo, el sujeto suele manifestar a quienes le rodean que "es mejor terminar con todo, así no se puede vivir, esto no tiene arreglo, es mejor desaparecer". Es decir explicita su idea autodestructiva.
Pero hasta aquí hay ambivalencia: se piensa en el suicidio, pero se resiste a la idea.
Sin embargo, el riesgo aumenta, cuando el individuo parece tranquilizarse. Como antes dijimos, cesa la ambivalencia, desaparece la disyuntiva y la lucha interior; generalmente la resolución ha sido tomada y ahora se elabora la ejecución del acto.
Se puedee expresar que la resolución suicida es, esencialmente un elemento de la esfera afectiva (en este caso con depresión). Por lo tanto, el nivel cultural del sujeto, las apelaciones a su alta capacidad de razonamiento, no tienen sentido. Tampoco debe confiarse, en absoluto, en que la psicoterapia, en esa situación, pueda brindar resultados y en todo caso, implica un riesgo tan alto que no puede ser asumido. La idea suicida no es un razonamiento, sino un sentimiento.
Por ello el deprimido grave con alta tendencia suicida debe ser internado con la misma urgencia de un abdomen agudo.
En caso de una situación álgida (riesgo de suicidio, ansiedad, componente psicótico, etc.) la psicoterapia profunda no tiene cabida. Más aún, se insiste en que la exploración del inconsciente y la psicoterapia introspectiva están contraindicadas formalmente. El análisis de motivaciones inconscientes puede producir en el paciente desasosiego y angustia al descubrir elementos negativos de su historia vital, agranda el cuadro. No es este el momento, en el cual, más adelante, ya mejorado el paciente, podrá ser considerado ese tratamiento.
La aproximación psicoterápica, en ese momento álgido, debe ser de apoyo, y así debe continuar hasta cesado el cuadro.
Se debe insistir en luchar contra las ideas de culpa, ruina, indignidad, pesimismo. Es preciso desvalorizar estos sentimientos, quitarles vigor, minimizándolos. Presentar su porvenir aceptable es imprescindible.
Buena técnica es pedirle al paciente un plazo: que permita su tratamiento durante alrededor de 2 meses exponiéndole la seguridad de su curación. Aquí el médico debe ser seguro, asertivo, concluyente.
El deprimido es escéptico respecto a su curación y señala su convicción de un destino ominoso, pero cierto es también que la seguridad, la tranquilidad y la palabra firme del médico y la autoridad que se desprende de él causan efecto. En el fondo él necesita ser consolado. También es importante explicar al paciente que tendrá molestias con la medicación; pero esto suele ser positivo, puesto que el individuo lo relaciona con la potencia de la droga, y la energía del tratamiento, lo cual asoma una esperanza.
Se le debe decir, concretamente, que no tendrá deterioro al salir de su enfermedad, que ésta no afecta "al intelecto", sino a la afectividad.
Debe insistirse, una y otra vez, en que la esperanza existe, que es razonable y segura, visto el tratamiento que habrá de hacerse y que él comprobará pronto cuan infundadas son sus ideas depresivas.
Mientras más grave el cuadro, menos efectivo será este tratamiento psicoterápico y se puede llegar a casos en que nuestra las palabras "resbalan" en el paciente; si así ocurre, habrá llegado también el momento de la internación.
Finalmente, por lo tanto, el tratamiento de elección en la depresión severa es:

1. Tratamiento farmacológico, cubriendo también la angustia y la ansiedad. No corresponde psicoterapia profunda en los momentos álgidos del proceso.
2. Si el riesgo de suicidio es evidente, internación urgente y tratamiento de electroshock.
3. Si el tratamiento farmacológico (aún cambiando o combinando fármacos) se muestra ineficaz durante un lapso prudencial, efectuar electroshock (siempre en ambiente sanatorial).
4. Evaluar la posibilidad de psicoterapia posterior.

Aspectos médico legales
La depresión, mientras se mantenga en el ámbito neurótico, no condiciona imputabilidad penal, ni irresponsabilidad. El individuo sigue con clara discriminación de la realidad, aunque la vea de manera penosa y pesimista. Si el cuadro se agrava y aparece riesgo de suicidio, clínicamente evaluado, corresponderá la internación, aún en contra de la opinión del enfermo, ya que es, como se ha dicho, el mejor y a veces, único resguardo posible.
Si la enfermedad configura ya un cuadro psicótico, con delirio, ideas patológicas de influencia, el paciente es entonces un alienado, y como tal irresponsable.
Pero, como el síndrome depresivo es, en general de buen pronóstico, y aquí en tiempo relativamente breve, la intervención judicial es excepcional, lo cual constituye, desde ya un elemento positivo para el conocimiento del paciente.
No es necesaria en absoluto autorización judicial para el tratamiento, aún intenso, del enfermo. Ni para la realización tampoco de electroshock.
Sí correspondería, en cambio, que la familia se encuentre perfectamente informada, y autorice, desde ya, la terapia instituida.

La Depresión vrs. Nuestro Mundo
¿Tiene nuestra manera actual de vivir algo que ver con el visible aumento de enfermos depresivos? ¿O es una enfermedad que ahora se detecta más que antes? Creemos que ambas cosas son ciertas. Todo psiquiatra de largos años de práctica, observa que los deprimidos son más que antes; y es sensato asumir que las condiciones actuales de la diaria y a veces penosa "tarea" de vivir hace necesario una exigencia, una competitividad, una aceleración de los tiempos, que antes era desconocida. Poco a poco nos falta tiempo para todo: para ganar el sustento, para dedicarnos a la relación con la familia, para el descanso. El sujeto se adapta, es cierto, pero lo hace, muchas veces, pagando el lento precio de un stress acumulativo, que, más tarde o más temprano hace crisis dando lugar a reacciones de agotamiento, o de protesta interior, o, en definitiva, de un naufragio en la adaptación del yo.

Y una de las formas de ese agotamiento, de esa desadaptación, quizá la más frecuente, es, sin duda la depresión, esa sombría vivencia de la experiencia vital.

Como bien dice Kalina "el tiempo en la sociedad actual está contaminado".

Contaminado de urgencia, de complicaciones, de fricciones. El vivir, antes tranquilo, es ahora conflictuante, inseguro; algunos sujetos resisten, otros claudican. Y entonces, la depresión es la salida.
Si a este cuadro se agrega la frecuente exhortación a "la voluntad" a que se "debe tener energía y pensar que todo es cuestión de voluntad", se agrega un nuevo conflicto a ese individuo, que, justamente, no tiene voluntad.
Pero esta enfermedad no debe espantarnos; mal de la época, es también cierto que nuestro tiempo permite un abordaje terapéutico francamente optimista. Es una enfermedad, como dijimos, que puede ser grave, pero de razonable buen pronóstico.
Por ello, es tan importante tratarla como corresponde. Con una aproximación psicológicamente cálida, acogedora, tranquilizadora. Y con el arsenal terapéutico, realmente efectivo, que tenemos a nuestra disposición.
Y con tiempo, paciencia, con ese sumergirse en el drama del enfermo.
Por fin, recordemos que "asistir" (asistere) es, "estar al lado del otro", razón fundamental y vocacional de la profesión y misión que los médicos hemos elegido.

5. Anexos
Anexo 1
¿Cómo Debe Tratar la Familia y los Amigos al Deprimido?
No debe olvidarse que los que rodean a un deprimido también sufren. Generalmente no entienden lo que está pasando, ya que aparentemente no hay motivo para el estado del enfermo.
Es esencial, la adopción de una actitud comprensiva y abierta, que permita que se desarrolle el diálogo y se pueda ir restableciendo la objetividad poco a poco; recordemos que el deprimido suele tener una especial sensibilidad para los aspectos tristes, siendo incapaz de ver los positivos.
Es inútil pedirle a un deprimido que te explique lo que le pasa, no podrá hacerlo, no sabe lo que le pasa. Si se insiste en ello, lo único que se conseguirá, es convencerle más de que no se le entiende, y en algunos casos irritarle. Tampoco se debe pretender argumentarle que vea la realidad con objetividad, no podrá . Hay que entender que no está así por su gusto. Que no servirá de nada que le digamos que se anime o que se involucre en actividades. Lo que suponga un esfuerzo no está de su mano. Según la gravedad, hay cosas que no puede hacer, como divertirse, por mucho que otros se empeñen, ir a trabajar, viajar, leer, ver televisión, pescar, etc., suelen ser consejos que el deprimido no puede seguir.
Lo mejor que pueden hacer las personas que se encuentren cerca de un deprimido, es transmitirle el sentimiento de que se les quiere y de que se tiene interés en ellos, sin agobiarles, y manteniendo una actitud de espera activa, convencidos de que saldrá de su situación.
Simultáneamente a lo anterior, deben de tratar que el enfermo acepte la ayuda especializada de un psiquiatra o psicólogo.

Anexo 2
Particularidades de Diversos Antidepresivos

Anexo 3
Casos Clínicos

1. Un hombre de 70 años, juez jubilado, hace 2 cuadros depresivos en los últimos 2 años, de carácter endógeno, de los cuales salió con tratamiento faracológico y psicoterapia. Ultimamente aparece otro cuadro severo, pero la esposa planea un viaje a Europa para distraerlo. Por supuesto, el individuo, "lleva su depresión al viaje". Sufre una crisis de angustia depresiva en Europa y reclama volver al país, para ver al médico. El viaje debe retrasarse unos 10 días. Cuando llega, al 2° día se suicida; había comprado un arma el día anterior e hizo una "despedida" de su familia.
2. Analizando el caso diremos que, ya al llegar, la resolución suicida estaba firme y que un tratamiento a tiempo pudo haber dado resultado, como en las 2 veces anteriores.
3. Un médico Jefe de un Servicio de Psiquiatría en un Hospital General, hace un claro cuadro depresivo diagnosticado por los médicos del Servicio. Como había referencias a ideas suicidas se conviene una consulta el día viernes, pero se espera el lunes, para la concurrencia a mi consultorio. El día domingo, por la noche, con una triste sonrisa, besa a sus familiares e inmediatamente se dispara un tiro.
4. Un paciente tiene un intento suicida, tirándose de un 4º piso. Como cayó sobre un toldo, tuvo lesiones que no fueron graves. El hijo, médico, me consulta, indicándose la internación y el tratamiento convulsivante, a lo que la familia se niega. Al día siguiente, se arroja otra vez al vacío, terminado su vida.

A título de orientación, se sugieren una serie de elementos y preguntas destinadas a determinar la potencialidad suicida del paciente y su gravedad creciente.

1. Antecedentes familiares de suicidio.
2. Intentos anteriores.
3. Insomnio.
4. Ideas de reproche de corte deliroide.
5. "Amputación" de futuro.
6. Soledad - aislamiento.
7. Imposibilidad real de reponer el objeto perdido: muerte de un familiar, ubilación, desastre económico.
8. Enfermedades orgánicas que el paciente vive como terminales (verdaderas o no): cáncer, secuelas de accidentes vasculares cerebrales, percepción de la declinación general del organismo (rechazo a la vejez).
9. Como bien dice Kalina (ob. cit.) "mientras más silenciosos, más peligrosos".

Preguntas
Debe haberse comenzado por las fantasías que el paciente puede formular en relación al suicidio, para llegar a interrogantes más concretos.

1. En algunas ocasiones, ¿piensa que la vida así, carece de sentido?
2. ¿Algunas veces, penso que la vida no vale la pena ser vivida, que sería mejor no vivir?
3. Realmente, ¿ha deseado desaparecer, para evitar el sufrimiento?
4. ¿Se animaría quizá a atentar contra su vida; es decir, no esperar a la muerte, sino buscarla?
5. ¿Ha elaborado, realmente, algún medio de hacerlo?
6. ¿Le parece que su situación, que Ud. ve sin salida, justifica el suicidio?
7. ¿Se siente ya con su resolución tomada y .sólo la dilata por algún otro motivo?
8. ¿No cree que hay frenos para ésto, como su religión, el abandono de sus seres queridos, el dolor que les causará?
9. ¿Cómo se ha sentido con los tratamientos que le hicieron? ¿Le parece que está un poco mejor que antes o que no hay tratamiento capaz de mejorarlo?

Lo que antecede es sólo un lineamiento. Las preguntas cambiarán según el caso concreto.
Recordemos, según dijimos, que el suicida potencial, que se tranquiliza, aumenta su riesgo.

Anexo 4
Síntomas de la Depresión Infantil Según la Edad

Anexo 5
Un Caso Típico de Depresión
Para María cada día es una nueva batalla para lograr seguir adelante. Muchos días no tiene ánimo suficiente ni siquiera para levantarse de la cama y cuando su marido vuelve a casa por la noche la encuentra todavía en pijama y con la cena sin preparar. Llora muy a menudo y hasta sus momentos de mejor humor se ven continuamente interrumpidos por ideas de fracaso e inutilidad. Tareas tan insignificantes como vestirse o hacer la compra le resultan muy difíciles y el menor obstáculo le parece una barrera infranqueable. Cuando se le recuerda que todavía es una mujer atractiva y se le sugiere que salga a comprar un vestido nuevo contesta, "esto es demasiado difícil para mí, tendría que atravesar la ciudad en autobús y probablemente me perdería, además ya no soy atractiva".
Su forma de hablar y de andar es lenta y su rostro tiene un aspecto triste. Antes era una mujer vivaz y activa, colaboraba en asuntos sociales de su barrio, le gustaba leer, pintar y era una anfitriona encantadora. Entonces ocurrieron dos cosas: Su hijo empezó a ir a la escuela y su marido fue ascendido a un puesto de gran responsabilidad que lo obligaba a permanecer demasiado tiempo fuera de casa.
Ahora ella languidece pensando si merece la pena vivir y ha jugado con la idea de tomarse todo el frasco de sus píldoras antidepresivas de una sola vez.

Anexo 6
Conducta Pediátrica a Seguir en la Depresión
1. Considere el posible diagnóstico de depresión ante cualquier trastorno de conducta o de aprendizaje aparecido en forma rápida y que significa un cambio importante en la forma de actuar del niño/a. Por ejemplo: malas notas en un niño que siempre había sido buen estudiante, agresividad en quien era pacífico, ansiedad en quien era plácido.
2. Interrogue acerca del estado de ánimo (depresivo y/o irritable), y acerca de la capacidad para disfrutar. Son los dos síntomas principales de la depresión. También: falta de concentración, trastornos del sueño (insomnio o hipersomnia), trastornos del apetito y del peso (anorexia o bulimia), sensación de incapacidad, ideas de muerte, cansancio (sobre todo matinal).
3. Ante la sospecha de depresión, compruebe una lista amplia de signos depresivos (tabla 16.1) y/o efectúe pruebas concretas para diagnosticar la depresión (Children Depression Test, por ejemplo).
4. Emplee medicación antidepresiva. Por ejemplo: clomipramina, iniciando la dosis en 10 mg/día, aumentando de 10 en 10 mg, y luego de 25 en 25 mg, para llegar a dosis de 2-4 mg/kg de peso / día. Advierta sobre los efectos secundarios anticolinérgicos y sobre el tiempo de latencia (2-6 semanas) antes de esperar efecto antidepresivo. La medicación permitirá, además, el diagnóstico ex juvantibus, único de certeza. Si emplea fluoxetina, dosis entre 10 y 20 mg/día pueden ser útiles durante todo el tratamiento.
5. Si lo prefiere, oriente el paciente hacia un Servicio o Gabinete de Psiquiatría Infantil. No olvide asegurarse antes de que en dicho Servicio o Gabinete estén al día acerca de la depresión infantil y de que saben cómo tratarla.
6. Aleccione a los padres acerca de la depresión, de su "endogeneidad" y de la imposibilidad de animar al depresivo con buenas palabras o de incitarle a que se divierta o a que trabaje. Insista

Belloch, A., Sandín, B. y Ramos, F. (1995). Manual de Psicopatología, Volumen II. España: Editorial Isabel Capella.
Sarason, I. y Sarason, B. (1996). Psicología Anormal. México: Editorial Prentice may
Carlson, N. (1996). Fundamentos de Psicología Fisiológica. México: Editorial Prentice may.
www.alcmeon.com.ar/1/3/a03_03.htm
www.aacao.org/publications/apntsfam/suicide.htm
www.rcn.com/icps/medico/medico96/january/surpl/munoz.htm
dalia/web_saludalia/urgencias/doc/documentos/doc/suicidio/htm

Datos del autor
Nombre y el email del autor: Marcia Jiménez, marcita86[arroba]hotmail.com
Edad: 20 años
Estudios realizados: Bachillerato en Administración de Negocios con énfasis en Recursos Humanos. Primer cuatrimestre de Bachillerato en Psicología.

Resumen
Definición, efectos conductuales y tratamientos de la depresión y el suicidio.