Actualmente el estado del arte de la nutrición parenteral consiste en aportar una prescripción individualizada de nutrientes para cada paciente cada día. Esto se consigue empleando equipos automatizados que combinan aminoácidos, dextrosa, lípidos, electrólitos, vitaminas y elementos traza en una formula específica. Los químicos adecuadamente entrenados se encuentran en la capacidad de aportar electrolitos en la nutrición parenteral en niveles suficientes para reemplazar las perdidas continúas o para suplir el incremento de las necesidades. Esto disminuye las interrupciones en la infusión, minimiza el riesgo de infección y ahorra tiempo de cuidados. Un cierto número de medicamentos aunque límitado, tales como la insulina y antagonistas de los receptores H₂ de la histamina, pueden ser añadidos a la nutrición parenteral total.
El estado del arte de la nutrición parenteral ha sido moldeado por dos fuerzas importantes y a veces opuestas. La primera es el avance de la tecnología y la segunda la preocupación por los costos. Este último punto ha enfocado un reciente interés por la eficacia de la nutrición parenteral total. Los estudios dirigidos a documentar se encuentran limitados por la restricción ética a suspender la nutrición en los pacientes mal nutridos. Sin embargo, se han hecho esfuerzos para minimizar los costos y esto ha dado lugar al desarrollo de guías para su uso racional. Las primeras guías al respecto fueron publicadas por la Asociación Americana para la Nutrición Parenteral y Enteral en 1986.
En la actualidad existen numerosas guías para seleccionar los pacientes destinados a nutrición parenteral. En la tabla siguiente se encuentra un resumen de estas guías. Cada una de éstas presupone que el tracto gastrointestinal del paciente no es funcional. Además el paciente debe estar en un riesgo nutricional definido como la perdida de más del 10% del peso previo a la enfermedad o el requerimiento de nada por vía oral durante más de cinco a siete días.

Guias Para La Nutricion Parenteral

La adherencia a estas guías sin duda redundará en una mejoría en el cuidado de los pacientes y en un ahorro de los costos en instituciones en las que la nutrición parenteral total ha sido sobreutilizada.
El papel de apoyo nutricional clínico es promover una nutrición parenteral segura y efectiva reduciendo de la manera más consciente posible de los costos. Los clínicos trabajan con pacientes, médicos y administradores con el objeto de equilibrar la tecnología y los costos a fin de aportar un estatus a la nutrición parenteral total.

La alimentación competa intravenosa debe contener proteínas (en forma de aminoácidos ), carbohidratos, lípidos, vitaminas, electrolitos, minerales y agua encantidad, calidad y proporción similares a los dados por vía gastrointestinal.

• Carbohidratos.

Todas las células del cuerpo humano tienen la capacidad de oxidar la glucosa, y esta ha sido empleada extensamente en nutrición parenteral y es hoy la principal fuente de energía. Los requerimientos energéticos de una persona normal se dan 60% en forma de glucosa, 30% en forma de grasa y 10% en forma de proteína.
Se han empleado otras fuentes calóricas, diferentes de glucosa, grasas y proteínas en nutrición parenteral. Las que han sido ensayadas son la fructosa, la maltosa, el sorbitol, el xilitol, el glicerol y el etanol.

• Emulsiones grasas.

Las grasas para administración parenteral actualmente en uso tienen las siguientes características:
Es emulsión la mezcla de lípidos y agua en la cual las partículas de lípidos se mantienen dispersas en el medio acuoso por agentes emulsionantes, como los lípidos polares, que forman una capa superficial que separa la masa principal del material no polar de la fase acuosa y los mantienen estables y dispersos .
El emulsificante utilizado en todas las preparaciones en uso es la lecitina de la yema del huevo. Los ácidos grasos empleados son extraídos y purificados de aceites vegetales y son principalmente ácidos grasos de cadena larga , linoleico, linolénico, oleico y palmítico de cadena media, principalmente cáprico, láurico y caproico.
El Intralipid y el Liposyn contienen ácidos grasos de cadena larga y el Lipofundin contiene ácidos grasos de cadena media ( 50%) y de cadena larga ( 50%)
La inestabilidad de la emulsión se caracteriza por floculación o agregación de las partículas de grasa haciéndolas de mayor tamaño. Estas partículas migran a la superficie de la emulsión y forman una capa de grasa de color café.
Esta inestabilidad se produce en presencia de la fuerza ionica creciente dada por cationes monovalentes, pero especialmente por cationes divalentes como el Ca y Mg , y trivalentes como el Cr y por un pH ácido (<5.5). Así, la adición de cantidades altas de cationes divalentes o de soluciones ácidas puede romper la emulsión. Los lípidos deben ser adicionados al final, después de la mezcla de aminoácidos y dextrosa lo cual amortigua el pH ácido de la dextrosa.
Las mezclas 3 en 1 envasadas en bolsas de PVC liberan después de 24 horas plastificantes tóxicos de las paredes de las bolsas. Antes de las 24 horas su uso es seguro. Las bolsas EVA no presentan este problema. Las bolsas 3 en 1 deben ser refrigeradas a 4 C al momento de ser preparadas.
Modo de empleo. Las emulsiones de lípidos pueden administrarse por vía periférica por su baja osmolaridad o por vía central. Se administran solas o en combinación con aminoácidos y dextrosa en las llamadas mezclas 3 en 1. No deben añadir medicación alguna al frasco de la emulsión por la posibilidad de trastornos en la inestabilidad física.
La administración intermitente es preferible a la administración continua por cuanto el compromiso del sistema inmunológico es mayor en infusiones continuas.

• Aminoácidos.

Las mezclas de aminoácidos estándar se ha desarrollado tratando de imitar la composición de proteínas de alto nivel biológico. Algunos requisitos para el desarrollo de soluciones de aminoácidos para nutrición parenteral son:

• Contener todos los aminoácidos esenciales y preferiblemente todos los no esenciales.
• Contener las proporciones adecuadas de aminoácidos.
• No deben existir inbalances, antagonismo, ni toxicidad.
• Contener aditivos ( acetato de sodio, de potasio o de magnesio) para ajuste de pH.
• Pueden o no contener electrolitos.

Modo de empleo:

• Pueden ser administradas solas o en combinación con glucosa y lípidos.
• Se puede añadir electrolitos, vitaminas y drogas de acuerdo con normas ya establecidas.
• Pueden ser infundidas por vía venosa central o periférica.
• Minerales y vitaminas

La suplencia de minerales, electrolitos y agua en la nutrición parenteral es más un problema individual que lo que puede ser la suplencia de aminoácidos, carbohidratos y grasas. Los requerimientos de estos nutrientes deben establecerse de acuerdo a líneas generales, pero su exacta dosificación dependerá de las determinaciones sericas y de la estimación de las perdidas por fístulas, secreciones, orina, etc., y de la evaluación de la patología particular, el grado de estrés y del estado nutricional.
Por definición las vitaminas son de vital importancia y deben ser incluidas cuando se considere la alimentación completa intravenosa.
Son componentes de la dieta esenciales para el crecimiento, mantenimiento y funciones normales del organismo. Estos nutrimentos funcionan como cofactores enzimáticos en una amplia variedad de vías metabólicas vitales, desde utilización de energía, síntesis proteica, mantenimiento del sistema de defensa del huésped, cicatrización de heridas, etc.
En aquellos casos en que es indicada la nutrición parenteral parcial la suplencia de vitaminas estará supeditada a requerimientos particulares según la patología.
El tratamiento vitamínico parenteral en nutrición artificial es aún incierto debido a que no existe un concepto general en cuanto a dosificación exacta. Sin embargo, en algunos padecimientos como el cáncer, las quemaduras extensas y la sepsis se necesitan dosis extras de ciertas vitaminas indispensables para la cicatrización y transporte de aminoácidos
Por lo tanto, las vitaminas deben estar incluidas en cualquier régimen de nutrición artificial en cantidades adecuadas para evitar manifestaciones de deficiencia.

Accesos vasculares de la nutricion parenteral.
La nutrición parenteral puede ser administrada por venas periféricas o a nivel de la cava, cerca de la desembocadura a la aurícula derecha. El escoger una vía u otra , depende de varios factores:

• Factores químicos

Las soluciones isoosmolares, hipoosmolares o ligeramente hiperosmolares con relación al plasma pueden administrarse por venas periféricas. Sin embargo, en la mayoría de los casos las soluciones de nutrientes son hiperosmolares y al ponerlos en contacto con las paredes vasculares se produce lesión endotelial, flebitis y trombosis por lo cual deben ser infundidas en la cava donde el alto flujo diluye su hiperosmolaridad.
Los aditivos y componentes de estas soluciones pueden, independientemente de la osmolaridad, lesionar el endotelio y estos factores deben ser tenidos también en cuenta para escoger la ruta de administración.

• Factores físicos.

Las características de los catéteres y cánulas serán revisadas posteriormente. A pesar de los progresos del diseño y desarrollo de nuevos materiales el uso de cánulas periféricas o de catéteres que acceden a la circulación central a través de venopunción periférica, conducen a tromboflebitis en corto tiempo, 3 a 5 días, lo cual impide una mayor frecuencia del empleo de la vía periférica. Se han reportado buenos resultados en la vía periférica, con el empleo de catéteres de silicona

• Duración de la canulación.

La nutrición parenteral es una terapia de duración media a prolongada, 8 a 10 días al menos. Este hecho facilita el desarrollo de flebitis cuando se emplea la circulación venosa periférica. El acceso central, por el contrario, permite su uso prolongado sin que se presenten complicaciones.

• Experiencia del operador en la canulación central.

Para cualquier acceso el médico deberá conocer con exactitud las características químicas de las soluciones y sus aditivos, así como las características de los catéteres. Si ha escogido la vía periférica se deben seguir las normas para reducir las complicaciones infecciosas. La administración de la solución parenteral por vía periférica es responsabilidad en todos sus aspectos del grupo de soporte nutricional.

Consiste en hacer un goteo intravenoso intermitente de una segunda solución, la del principio activo reconstituido, por el sitio de flevopunción de un sistema IV primario establecido. De este modo se puede considerar que el P.A. o nutriente entra en la vena "montada" en el líquido IV primario. Con esta técnica se elimina la necesidad de punzar otra vena, sino que también se consigue la dilución del P.A y se alcanzan niveles sanguíneos máximos en un lapso relativamente corto, por lo general de 30 a 60 minutos. La dilución del P.A contribuye a reducir la irritación.

Dosificación de parenterales en farmacia hospitalaria.
Para mantener las características de los productos estériles, es imprescindible que se manipulen en un ambiente aséptico, empleando técnicas adecuadas.

• AMBIENTE. Se debe contar con áreas limpias o asépticas, con controles ambientales y físicos similares a los empleados en la manufactura de las soluciones IV , esto significa: clase 100, velocidad de inyección de 30 metros por minuto, filtros HEPA, humedad relativa controlada.
• PERSONAL. Se requiere contar con farmacéuticos altamente capacitados en farmacia hospitalaria (dosificación y control del proceso). Estrictos controles sanitarios del personal.
• PROCESOS. Validación de los procesos involucrados en la dosificación y el control de IV.
• DOCUMENTACION. Se debe contar con la evidencia documental que asegure la confiabilidad de los procesos.

Normas para la preparacion de mezclas.

• Revise la fórmula prescrita y cerciórese que todos los elementos están al alcance de la mano.
• Registre en el rotulo de las soluciones la siguiente información

Nombre del paciente.
Numero de la habitación
Concentración y cantidad de dextrosa
Concentración y cantidad de aminoácidos y especificación si viene o no con electrolitos
Cantidad total de la mezcla en mililitros
Firma de la persona que prepara la mezcla y fecha
Si existe una concentración especial de electrolitos, especifíquelo en un rotulo aparte.

Manejo de las soluciones de nutrición parenteral para prevenir la contaminación.
Las soluciones de nutrición parenteral son excelentes medios de cultivo y por ello deben tenerse extremas precauciones en su manejo para evitar que se contaminen y comprometan la salud del paciente. Los factores más importantes para ser tenidos en cuenta en el control de la contaminación de las mezclas de nutrición parenteral son:

• Calidad del aire ambiental.
• Equipos
• Personal
• Empaques

La fuente primaria de contaminación microbiana dentro de cualquier ambiente controlado es en últimas el personal que trabaja en ellos. Los empleados encargados de la preparación de la nutrición parenteral, enfermera o químico farmacéutico, deberán recibir entrenamiento previo para preparar y manejar las mezclas de nutrición parenteral.
Para prepararlas el técnico debe colocarse la ropa destinada para tal fin que incluye gorro, polainas, vestido y tapabocas. Después de lavarse las manos con jabón se coloca guantes estériles los que usa durante el proceso de preparación. Este vestido no puede usarse fuera del área estéril.
Se realizarán cultivos faringeos y coprológicos a los técnicos en forma periódica y chequeo médico anual para descartar
patología infecciosa que pueda ser fuente de contaminación en su trabajo.
Las soluciones de nutrición parenteral se pueden contaminar:

• Durante el almacenamiento
• Durante la preparación
• Durante la administración al paciente

Se desechan soluciones:

• Que tengan fecha de vencimiento cumplida
• Que estén fuera de sus envases sellados
• Que estén turbias o que tengan material extraño, precipitados, etc.
• Con las tapas abiertas
• Frascos vencidos o rotos

Se desechan los frascos con nutrición parenteral:

• Cuando lleven colgados más de 24 horas.
• Cuando ha sido discontinuada y retirada una solución. Se usa una solución nueva.
• Cuando la solución se ha extravasado y se ha humedecido la curación en el área del catéter, se hace curación y cambio del equipo de venoclisis.
• Cuando la solución o el equipo de venoclisis se ha contaminado con materiales purulentos o contaminados, se desecha la solución y el equipo de venoclisis.
• Cuando se sospecha infección, por síntomas y signos del paciente (fiebre, escalofríos, shock, salida de pus en el sitio de la inserción del catéter, eritema en esta área, taquicardia, obnubilación) o de laboratorio (leucocitos, VSG elevada, hiperglicemia súbita no relacionada con cambios en la velocidad de infusión de la solución, ictericia).

Cuando se combina uno o más P.A con un líquido IV, la presencia de todos ellos puede modificar las características intrínsecas de lo P.A presentes y ocasionar una incompatibilidad parenteral. Estas se clasifican en tres:

• TERAPEUTICAS. Son las más difíciles de observar porque la combinación origina una actividad farmacológica antagonista o sinérgica indeseable.
• FISICAS. Son las más fáciles de observar y se detectan por modificaciones en el aspecto de la mezcla, con un cambio de color, formación de un precipitado o desprendimiento de gas. Las incompatibilidades físicas muchas veces se pueden prever conociendo las características químicas de los P.A participantes.
• QUIMICAS. A la descomposición de P.A por combinación de formas posológicas parenterales se le denomina incompatibilidad química, aunque esta clasificación es arbitraria, ya que los cambios químicos generan cambios físicos. La mayoría de estas incompatibilidades se deben a hidrólisis, oxidación, reducción o complejación y solo se pueden detectar con métodos analíticos adecuados.

Un factor importante que produce incompatibilidad es una modificación en el medio ácido-base. A medida que el pH de la solución se modifica, el efecto puede alterar la estabilidad de un P.A. La modificación del pH de una solución puede poner sobre aviso ante una incompatibilidad, en especial una que afecta la estabilidad del P.A., porque esto no se evidencia en todos los casos.