Desnutrición (página 2)

4. Indicaciones para nutrición
parenteral.

Actualmente el estado del
arte de la
nutrición parenteral consiste en aportar una
prescripción individualizada de nutrientes para cada
paciente cada día. Esto se consigue empleando equipos
automatizados que combinan aminoácidos, dextrosa, lípidos,
electrólitos, vitaminas y
elementos traza en una formula específica. Los
químicos adecuadamente entrenados se encuentran en la
capacidad de aportar electrolitos en la nutrición
parenteral en niveles suficientes para reemplazar las perdidas
continúas o para suplir el incremento de las necesidades.
Esto disminuye las interrupciones en la infusión, minimiza
el riesgo de
infección y ahorra tiempo de
cuidados. Un cierto número de medicamentos aunque
límitado, tales como la insulina y antagonistas de los
receptores H2 de la histamina, pueden ser
añadidos a la nutrición parenteral total.
El estado del
arte de la nutrición parenteral ha sido moldeado por dos
fuerzas importantes y a veces opuestas. La primera es el avance
de la tecnología y la segunda la
preocupación por los costos. Este
último punto ha enfocado un reciente interés
por la eficacia de la
nutrición parenteral total. Los estudios dirigidos a
documentar se encuentran limitados por la restricción
ética a
suspender la nutrición en los pacientes mal nutridos. Sin
embargo, se han hecho esfuerzos para minimizar los costos y esto
ha dado lugar al desarrollo de
guías para su uso racional. Las primeras guías al
respecto fueron publicadas por la Asociación Americana
para la Nutrición Parenteral y Enteral en 1986.
En la actualidad existen numerosas guías para seleccionar
los pacientes destinados a nutrición parenteral. En la
tabla siguiente se encuentra un resumen de estas guías.
Cada una de éstas presupone que el tracto gastrointestinal
del paciente no es funcional. Además el paciente debe
estar en un riesgo nutricional definido como la perdida de
más del 10% del peso previo a la enfermedad o el
requerimiento de nada por vía oral durante más de
cinco a siete días.

Guias Para La Nutricion Parenteral

La adherencia a estas guías sin
duda redundará en una mejoría en el cuidado de los
pacientes y en un ahorro de los
costos en instituciones
en las que la nutrición parenteral total ha sido
sobreutilizada.
El papel de apoyo
nutricional clínico es promover una nutrición
parenteral segura y efectiva reduciendo de la manera más
consciente posible de los costos. Los clínicos trabajan
con pacientes, médicos y administradores con el objeto de
equilibrar la tecnología y los costos a fin de aportar un
estatus a la nutrición parenteral total.

5. Composición
de sueros de nutrición parenteral

La alimentación competa intravenosa debe
contener proteínas
(en forma de aminoácidos ), carbohidratos, lípidos,
vitaminas, electrolitos, minerales y
agua
encantidad, calidad y
proporción similares a los dados por vía
gastrointestinal.

• Carbohidratos.

Todas las células
del cuerpo humano
tienen la capacidad de oxidar la glucosa, y esta ha sido empleada
extensamente en nutrición parenteral y es hoy la principal
fuente de energía. Los requerimientos energéticos
de una persona normal se
dan 60% en forma de glucosa, 30% en forma de grasa y 10% en forma
de proteína.
Se han empleado otras fuentes
calóricas, diferentes de glucosa, grasas y
proteínas en nutrición parenteral. Las que han sido
ensayadas son la fructosa, la maltosa, el sorbitol, el xilitol,
el glicerol y el etanol.

• Emulsiones grasas.

Las grasas para administración parenteral actualmente en
uso tienen las siguientes características:
Es emulsión la mezcla de lípidos y agua en la cual
las partículas de lípidos se mantienen dispersas en
el medio acuoso por agentes emulsionantes, como los
lípidos polares, que forman una capa superficial que
separa la masa principal del material no polar de la fase acuosa
y los mantienen estables y dispersos .
El emulsificante utilizado en todas las preparaciones en uso es
la lecitina de la yema del huevo. Los ácidos
grasos empleados son extraídos y purificados de aceites
vegetales y son principalmente ácidos grasos de cadena
larga , linoleico, linolénico, oleico y palmítico
de cadena media, principalmente cáprico, láurico y
caproico.
El Intralipid y el Liposyn contienen ácidos grasos de
cadena larga y el Lipofundin contiene ácidos grasos de
cadena media ( 50%) y de cadena larga ( 50%)
La inestabilidad de la emulsión se caracteriza por
floculación o agregación de las partículas
de grasa haciéndolas de mayor tamaño. Estas
partículas migran a la superficie de la emulsión y
forman una capa de grasa de color café.
Esta inestabilidad se produce en presencia de la fuerza ionica
creciente dada por cationes monovalentes, pero especialmente por
cationes divalentes como el Ca y Mg , y trivalentes como el Cr y
por un pH
ácido (<5.5). Así, la adición de
cantidades altas de cationes divalentes o de soluciones
ácidas puede romper la emulsión. Los lípidos
deben ser adicionados al final, después de la mezcla de
aminoácidos y dextrosa lo cual amortigua el pH
ácido de la dextrosa.
Las mezclas 3 en 1
envasadas en bolsas de PVC liberan después de 24 horas
plastificantes tóxicos de las paredes de las bolsas. Antes
de las 24 horas su uso es seguro. Las
bolsas EVA no presentan este problema. Las bolsas 3 en 1 deben
ser refrigeradas a 4 C al momento de ser preparadas.
Modo de empleo. Las emulsiones de lípidos pueden
administrarse por vía periférica por su baja
osmolaridad o por vía central. Se administran solas o en
combinación con aminoácidos y dextrosa en las
llamadas mezclas 3 en 1. No deben añadir medicación
alguna al frasco de la emulsión por la posibilidad de
trastornos en la inestabilidad física.
La
administración intermitente es preferible a la
administración continua por cuanto el compromiso del
sistema
inmunológico es mayor en infusiones continuas.

• Aminoácidos.

Las mezclas de aminoácidos estándar se ha
desarrollado tratando de imitar la composición de
proteínas de alto nivel biológico. Algunos
requisitos para el desarrollo de soluciones de aminoácidos
para nutrición parenteral son:

• Contener todos los aminoácidos esenciales y
  preferiblemente todos los no esenciales.
• Contener las proporciones adecuadas de
  aminoácidos.
• No deben existir inbalances, antagonismo, ni
  toxicidad.
• Contener aditivos ( acetato de sodio, de potasio o de
  magnesio) para ajuste de pH.
• Pueden o no contener electrolitos.

Modo de empleo:

• Pueden ser administradas solas o en
  combinación con glucosa y lípidos.
• Se puede añadir electrolitos, vitaminas y
  drogas de
  acuerdo con normas ya
  establecidas.
• Pueden ser infundidas por vía venosa central o
  periférica.
• Minerales y vitaminas

La suplencia de minerales, electrolitos y agua en la
nutrición parenteral es más un problema individual
que lo que puede ser la suplencia de aminoácidos,
carbohidratos y grasas. Los requerimientos de estos nutrientes
deben establecerse de acuerdo a líneas generales, pero su
exacta dosificación dependerá de las
determinaciones sericas y de la estimación de las perdidas
por fístulas, secreciones, orina, etc., y de la evaluación
de la patología particular, el grado de estrés y
del estado nutricional.
Por definición las vitaminas son de vital importancia y
deben ser incluidas cuando se considere la alimentación
completa intravenosa.
Son componentes de la dieta esenciales para el crecimiento,
mantenimiento
y funciones
normales del organismo. Estos nutrimentos funcionan como
cofactores enzimáticos en una amplia variedad de
vías metabólicas vitales, desde utilización
de energía, síntesis
proteica, mantenimiento del sistema de defensa del
huésped, cicatrización de heridas, etc.
En aquellos casos en que es indicada la nutrición
parenteral parcial la suplencia de vitaminas estará
supeditada a requerimientos particulares según la
patología.
El tratamiento vitamínico parenteral en nutrición
artificial es aún incierto debido a que no existe un
concepto
general en cuanto a dosificación exacta. Sin embargo, en
algunos padecimientos como el cáncer,
las quemaduras extensas y la sepsis se necesitan dosis extras de
ciertas vitaminas indispensables para la cicatrización y
transporte de
aminoácidos
Por lo tanto, las vitaminas deben estar incluidas en cualquier
régimen de nutrición artificial en cantidades
adecuadas para evitar manifestaciones de deficiencia.

Accesos vasculares de la nutricion parenteral.
La nutrición parenteral puede ser administrada por venas
periféricas o a nivel de la cava, cerca de la
desembocadura a la aurícula derecha. El escoger una
vía u otra , depende de varios factores:

• Factores químicos

Las soluciones isoosmolares, hipoosmolares o ligeramente
hiperosmolares con relación al plasma pueden administrarse
por venas periféricas. Sin embargo, en la mayoría
de los casos las soluciones de nutrientes son hiperosmolares y al
ponerlos en contacto con las paredes vasculares se produce
lesión endotelial, flebitis y trombosis por lo cual deben
ser infundidas en la cava donde el alto flujo diluye su
hiperosmolaridad.
Los aditivos y componentes de estas soluciones pueden,
independientemente de la osmolaridad, lesionar el endotelio y
estos factores deben ser tenidos también en cuenta para
escoger la ruta de administración.

• Factores físicos.

Las características de los catéteres y
cánulas serán revisadas posteriormente. A pesar de
los progresos del diseño
y desarrollo de nuevos materiales el
uso de cánulas periféricas o de catéteres
que acceden a la circulación central a través de
venopunción periférica, conducen a tromboflebitis
en corto tiempo, 3 a 5 días, lo cual impide una mayor
frecuencia del empleo de la vía periférica. Se han
reportado buenos resultados en la vía periférica,
con el empleo de catéteres de silicona

• Duración de la canulación.

La nutrición parenteral es una terapia de
duración media a prolongada, 8 a 10 días al menos.
Este hecho facilita el desarrollo de flebitis cuando se emplea la
circulación venosa periférica. El acceso central,
por el contrario, permite su uso prolongado sin que se presenten
complicaciones.

• Experiencia del operador en la canulación
  central.

Para cualquier acceso el médico deberá
conocer con exactitud las características químicas
de las soluciones y sus aditivos, así como las
características de los catéteres. Si ha escogido la
vía periférica se deben seguir las normas para
reducir las complicaciones infecciosas. La administración
de la solución parenteral por vía periférica
es responsabilidad en todos sus aspectos del grupo de
soporte nutricional.

6. Metodo
piggyback.

Consiste en hacer un goteo intravenoso intermitente de
una segunda solución, la del principio activo
reconstituido, por el sitio de flevopunción de un sistema
IV primario establecido. De este modo se puede considerar que el
P.A. o nutriente entra en la vena "montada" en el líquido
IV primario. Con esta técnica se elimina la necesidad de
punzar otra vena, sino que también se consigue la
dilución del P.A y se alcanzan niveles sanguíneos
máximos en un lapso relativamente corto, por lo general de
30 a 60 minutos. La dilución del P.A contribuye a reducir
la irritación.

Dosificación de parenterales en farmacia
hospitalaria.
Para mantener las características de los productos
estériles, es imprescindible que se manipulen en un
ambiente
aséptico, empleando técnicas
adecuadas.

• AMBIENTE. Se debe contar con áreas limpias o
  asépticas, con controles ambientales y físicos
  similares a los empleados en la manufactura
  de las soluciones IV , esto significa: clase 100, velocidad de
  inyección de 30 metros por minuto, filtros HEPA, humedad
  relativa controlada.
• PERSONAL. Se requiere contar con farmacéuticos
  altamente capacitados en farmacia hospitalaria
  (dosificación y control del
  proceso).
  Estrictos controles sanitarios del personal.
• PROCESOS. Validación de los procesos
  involucrados en la dosificación y el control de
  IV.
• DOCUMENTACION. Se debe contar con la evidencia
  documental que asegure la confiabilidad de los
  procesos.

Normas para la preparacion de mezclas.

• Revise la fórmula prescrita y
  cerciórese que todos los elementos están al
  alcance de la mano.
• Registre en el rotulo de las soluciones la siguiente
  información

Nombre del paciente.
Numero de la habitación
Concentración y cantidad de dextrosa
Concentración y cantidad de aminoácidos y
especificación si viene o no con electrolitos
Cantidad total de la mezcla en mililitros
Firma de la persona que prepara la mezcla y fecha
Si existe una concentración especial de electrolitos,
especifíquelo en un rotulo aparte.

• Prepare los elementos para la elaboración de
  la mezcla sobre la mesa escogida.
• Limpie con solución yodada los tapones de los
  frascos y los cuellos de las ampolletas antes de
  abrirlos.
• Previa verificación con la fórmula,
  adicione a la bolsa o frasco las sustancias ordenadas,
  siguiendo las instrucciones de los fabricantes para el manejo
  de estas bolsas o frascos.
• Siga un orden en la adición de las sustancias
  así: envase primero la dextrosa, luego los
  aminoácidos y por último los lípidos.
  Después de la adición de cada sustancia agite la
  solución. Deseche jeringas, frascos y ampolletas que
  hayan sido utilizados.
• Las llaves de paso deben ser cerradas en el inicio de
  los catéteres y se deben hacer dos nudos al
  catéter al lado de la llave, cortando con tijeras
  estériles la línea sobrante.
• Deseche las bolsas desocupadas.
• Si se ha producido contaminación de la bolsa o frasco con
  las soluciones de mezcla, utilice una gasa embebida en agua
  estéril para limpiarla y seque la bolsa también
  con una gasa estéril.
• Coloque el rotulo correspondiente.
• Coloque la bolsa de nutrición parenteral
  rotulada en la caja también rotulada con el
  número de habitación del paciente.
• Las soluciones preparadas deben ser almacenadas en
  sus respectivas cajas y preferentemente en cuarto frío
  (4° C)
  hasta el momento de su utilización.
• Al finalizar la preparación limpie el
  área de preparación.

Manejo de las soluciones de nutrición parenteral
para prevenir la
contaminación.
Las soluciones de nutrición parenteral son excelentes
medios de
cultivo y por ello deben tenerse extremas precauciones en su
manejo para evitar que se contaminen y comprometan la salud del paciente. Los
factores más importantes para ser tenidos en cuenta en el
control de la contaminación de las mezclas de
nutrición parenteral son:

• Calidad del aire
  ambiental.
• Equipos
• Personal
• Empaques

La fuente primaria de contaminación microbiana
dentro de cualquier ambiente controlado es en últimas el
personal que trabaja en ellos. Los empleados encargados de la
preparación de la nutrición parenteral, enfermera o
químico farmacéutico, deberán recibir
entrenamiento
previo para preparar y manejar las mezclas de nutrición
parenteral.
Para prepararlas el técnico debe colocarse la ropa
destinada para tal fin que incluye gorro, polainas, vestido y
tapabocas. Después de lavarse las manos con jabón
se coloca guantes estériles los que usa durante el proceso
de preparación. Este vestido no puede usarse fuera del
área estéril.
Se realizarán cultivos faringeos y coprológicos a
los técnicos en forma periódica y chequeo
médico anual para descartar
patología infecciosa que pueda ser fuente de
contaminación en su trabajo.
Las soluciones de nutrición parenteral se pueden
contaminar:

• Durante el almacenamiento
• Durante la preparación
• Durante la administración al
  paciente

Se desechan soluciones:

• Que tengan fecha de vencimiento cumplida
• Que estén fuera de sus envases
  sellados
• Que estén turbias o que tengan material
  extraño, precipitados, etc.
• Con las tapas abiertas
• Frascos vencidos o rotos

Se desechan los frascos con nutrición
parenteral:

• Cuando lleven colgados más de 24
  horas.
• Cuando ha sido discontinuada y retirada una
  solución. Se usa una solución nueva.
• Cuando la solución se ha extravasado y se ha
  humedecido la curación en el área del
  catéter, se hace curación y cambio del
  equipo de venoclisis.
• Cuando la solución o el equipo de venoclisis
  se ha contaminado con materiales purulentos o contaminados, se
  desecha la solución y el equipo de
  venoclisis.
• Cuando se sospecha infección, por
  síntomas y signos del paciente (fiebre,
  escalofríos, shock, salida de pus en el sitio de la
  inserción del catéter, eritema en esta
  área, taquicardia, obnubilación) o de laboratorio
  (leucocitos, VSG elevada, hiperglicemia súbita no
  relacionada con cambios en la velocidad de infusión de
  la solución, ictericia).

7. Incompatibilidad
parenteral.

Cuando se combina uno o más P.A con un
líquido IV, la presencia de todos ellos puede modificar
las características intrínsecas de lo P.A presentes
y ocasionar una incompatibilidad parenteral. Estas se clasifican
en tres:

• TERAPEUTICAS. Son las más difíciles de
  observar porque la combinación origina una actividad
  farmacológica antagonista o sinérgica
  indeseable.
• FISICAS. Son las más fáciles de
  observar y se detectan por modificaciones en el aspecto de la
  mezcla, con un cambio de color, formación de un
  precipitado o desprendimiento de gas. Las
  incompatibilidades físicas muchas veces se pueden prever
  conociendo las características químicas de los
  P.A participantes.
• QUIMICAS. A la descomposición de P.A por
  combinación de formas posológicas parenterales se
  le denomina incompatibilidad química, aunque
  esta clasificación es arbitraria, ya que los cambios
  químicos generan cambios físicos. La
  mayoría de estas incompatibilidades se deben a
  hidrólisis, oxidación, reducción o
  complejación y solo se pueden detectar con métodos
  analíticos adecuados.

Un factor importante que produce incompatibilidad es una
modificación en el medio ácido-base. A medida que
el pH de la solución se modifica, el efecto puede alterar
la estabilidad de un P.A. La modificación del pH de una
solución puede poner sobre aviso ante una
incompatibilidad, en especial una que afecta la estabilidad del
P.A., porque esto no se evidencia en todos los casos.

Trabajo enviado por.
Marisela Solorio