Indice
1.
Introducción
2. Diversas Micosis
3. Anatomía
Patológica
4. Técnicas de diagnóstico
molecular de última generación para micosis
sistémicas
5. Referencias
Bibliográficas
6. Anexo
La Micología es la ciencia que
trata del estudio de los hongos.
Éstos son vegetales inferiores carentes de clorofila, son
eucariotes, aerobios, no forman tejidos y la
pared celular de sus elementos contiene quitina. Son
heterotróficos, pues no poseen la propiedad de
fotosíntesis. El cuerpo de los hongos puede
ser de dos tipos: thallo vegetativo y thallo de
fructificación. El primero cumple las funciones de
nutrición
y crecimiento y, el segundo, las de conservación y
diseminación de la especie, que se opera mediante la
formación de células
especiales llamadas esporos, siendo sexuados o asexuados,
internos o externos. La producción de esporos caracteriza al
micelio de fructificación. El thallo puede ser unicelular,
y dividirse por brotación o gemación; o
filamentoso, llamándose también micelio y pudiendo
ser continuo o tabicado. Entre ambos tipos se encuentra el
seudomicelio, siendo en realidad hongos de thallo unicelular
(p.ej. Candida spp.). Los hongos parásitos del hombre son, en
la mayoría de los casos, difásicos, con un aspecto
micromorfológico cuando invaden tejidos, en fase
parasitaria (o cuando son cultivados a 37º C), y en forma de
micelio o seudomicelio cuando se hallan en fase
saprofítica (a temperatura
ambiente en un
medio pobre).
Las micosis pueden ser superficiales o profundas, según se
localicen en la capa córnea de la piel o sus
faneras (pelos y uñas), mucosas y semimucosas o,
más profundamente, en la dermis, tejido celular
subcutáneo y diversos sistemas de la
economía
(micosis sistémicas). Las micosis superficiales pueden ser
epidémicas, están extendidas a todo el mundo, son
benignas y curan más o menos rápidamente con el
tratamiento adecuado, en tanto que las micosis profundas son
endémicas, graves, frecuentemente mortales en su forma
clínica evolutiva y no son contagiosas. La edad, sexo,
profesión, vestimenta, condiciones higiénicas y
sociales, y el estado de
salud, influyen
en la incidencia de las diversas micosis (1).
Micosis Superficiales
Los hongos de las micosis superficiales se propagan por
infección y por extensión periférica de las
lesiones primitivas. Cuando producen lesiones inflamatorias dejan
pasar a la circulación antígenos que sensibilizan a
todo el organismo. Concomitantemente al desarrollo de
la hipersensibilidad comienzan a aparecer anticuerpos circulantes
y fenómenos celulares de resistencia
específica adquirida. De todos modos no es de rutina para
arribar al diagnóstico, la búsqueda de
respuesta serológica en estos casos.
Luego de la anamnesis y la decisión de realizar el estudio
micológico por parte del médico se procede a tomar
la muestra, que en
este caso serán pelos, escamas de piel o muestras
ungueales, que se toman con pinzas o bisturí
estéril del centro o borde de la lesión y se
colocan en un portaobjetos. Se transportan entre dos portaobjetos
limpios, y se observa directamente al microscopio, con
una gota de hidróxido de potasio (KOH) al 20-40%, cubierto
con un cubreobjeto. El KOH disuelve la queratina y permite
visualizar los elementos fúngicos. Se flamea suavemente el
portaobjeto hasta la aparición de burbujas y se observa
con aumento de 400x. La luz de Wood (luz
ultravioleta de 365 nm de longitud de onda) se utiliza para
identificar hongos de los géneros Microsporum y
Trichophyton, dando fluorescencia verdosa, y lesiones producidas
por Malassezia furfur, siendo la coloración amarillenta en
este caso. El cultivo se realiza en medios ricos
en lípidos
con agregado de antibióticos a 28 o 37ºC durante no
menos de cuatro semanas. Finalmente se identifica por los
caracteres morfológicos del hongo aislado.
Este es el caso de los hongos responsables de la Pitiriasis
versicolor, las Piedras, la Tiña Nigra, las diversas
Dermatoficias (Epidermophyton, Trichophyton, Microsporum) y las
formas superficiales de Candidiasis (2).
Micosis Subcutáneas
Las micosis subcutáneas son aquellas causadas por hongos
saprófitos del suelo cuyos
esporos o fragmentos penetran en el huésped por
implantación traumática en la piel, dando lugar a
lesiones que asientan en piel y tejido celular subcutáneo.
La condición de poseer una temperatura inferior a la de
los tejidos profundos, hace de éste un lugar ideal para el
desarrollo de varias especies de hongos. Estos originan lesiones
crónicas que evolucionan por meses o años, y
están ampliamente distribuidos en la naturaleza,
principalmente en el suelo, vegetales en descomposición,
madera, etc.,
en regiones tropicales y subtropicales.
El diagnóstico comprende la anamnesis y la posterior
realización del estudio micológico, que incluye:
toma de muestra de abscesos y biopsia de lesiones, transporte en
frasco con formol al 10% para estudio histopatológico y
otro con penicilina para observación y cultivo (el pus va en frasco
con penicilina), la observación directa del material de
biopsia con hematoxilina – eosina y del pus con KOH al 20%,
con 400 aumento. El cultivo se realiza en medios comunes
(Sabouraud, Czapek, agar miel), con agregado de
antibióticos a 28-37º C, por 3 a 4 semanas y se
identifican las colonias aisladas por sus características macro y
microscópicas. La serología no es de uso frecuente
en estos casos pero se han demostrado anticuerpos circulantes en
varias oportunidades, que pueden ser detectados por reacciones de
fijación de complemento, inmunodifusión en gel e
inmunofluorescencia indirecta, mientras que las
intradermorreacciones tienen valor
epidemiológico y pronóstico en ciertos casos.
Es el caso de los hongos productores de Cromomicosis, Micetomas
maduromicóticos, Rinosporidiosis y Esporotricosis
(3).
Micosis Profundas
Son en general de infección exógena. Sus agentes
etiológicos viven saprofíticamente en el suelo o
sobre restos vegetales y se inoculan mediante un traumatismo o
penetran por inhalación.
Aquí es muy importante la anamnesis, dada la endemicidad
de estas micosis. En Argentina existen
áreas determinadas donde estas micosis son prevalentes.
Las muestras remitidas son: esputo, pus de abscesos, sangre,
hisopados, LCR. Se agregan antibióticos para
transportarlas, luego se observan directamente al microscopio con
aumento mediano, con el agregado de lactofenol, Gueguen o KOH al
20%. Si es un corte histológico se observa con aumento de
1000x. En muestras de biopsias (remitido en formol al 10%) se
utiliza la técnica de Grocott (metenamina
argéntica) para diferenciarlos de la tuberculosis. El
cultivo se hace por cuatro semanas en medios comunes a 28º C
y en medios enriquecidos a 37º C para comprobar el
dimorfismo: micelio filamentoso en Sabouraud o Lactrimel, y forma
levaduriforme en agar-sangre. Las pruebas
serológicas más usadas para evaluar anticuerpos y
antígenos son: Inmunodifusión en gel,
Fijación de complemento, Contrainmunoelectroforesis, ELISA
y RIA. Para arribar al diagnóstico se toman muestras de
suero pareadas (una al inicio de la enfermedad y otra dos semanas
más tarde ß un aumento al cuádruple o mayor
del título en la segunda muestra indica enfermedad), y una
tercera para evaluar el tratamiento. Las intradermorreacciones
tienen valor epidemiológico (delimitando áreas
endémicas), evaluando la "micosis infección", y
pronóstico, estudiando la positivización de un
individuo previamente negativo o viceversa, ya que la inmunidad
celular es la que confiere defensa y protección en estas
micosis.
Aquí se incluyen la Histoplasmosis, Blastomicosis,
Coccidioidomicosis y Paracoccidioidomicosis (4).
Micosis Oportunistas
Estas patologías se dan en huéspedes
inmunodeprimidos (con trastornos endócrinos,
inmunodeficiencias, enfermedades
oncohematológicas, alteraciones metabólicas y
anatómicas, drogadictos endovenosos, pacientes bajo
tratamiento prolongado con corticoides o citostáticos,
sometidos a cirugía, dializados, quemados, trasplantados y
cateterizados) y son causadas por hongos saprófitos del
ambiente o comensales de cuerpo
humano.
El término también se aplica a las micosis
localizadas o a las disbacteriosis en las que, a pesar de que el
sujeto es inmunológicamente competente, se producen
condiciones locales que favorecen la instalación del
hongo.
El aislamiento de estos hongos debe ser repetido para hacerlos
responsables de una determinada enfermedad en un huésped
susceptible: por lo menos tres muestras en un huésped
inmunodeprimido, tres o cuatro muestras diferentes, o la
demostración de invasión de tejidos por examen
microscópico directo de biopsia, acompañado de una
serología positiva. En cultivos a diferentes temperaturas,
en diversos medios de cultivo, crecen de igual forma, ya que no
poseen dimorfismo térmico. La identificación es por
las características morfológicas, y las pruebas de
fermentación y asimilación de
azúcares y productos
nitrogenados se usan para diferenciar ciertas especies (es el
caso de Candida spp). La muestra pareada es diagnóstica
cuando revela un aumento del cuádruple o mayor del
título de anticuerpos, y con un tratamiento
específico el título debe descender. En la
criptococosis se evalúa la presencia del antígeno
capsular en LCR por coaglutinación o ELISA. La IDR tiene
valor pronóstico, cuando se negativiza en un paciente con
enfermedad, ya que implica el deterioro de la inmunidad
celular.
En este grupo se
encuentran los microorganismos productores de Candidiasis,
Aspergilosis, Criptococosis y Mucormicosis (5).
Técnicas de diagnóstico de micosis
profundas
- técnicas directas
- Exámenes microscópicos
- Materiales no fijados: examen al estado
fresco, con tinta china o
contraste de fase, coloración de Gram, Ziehl Neelsen,
Kinyoun, o Giemsa. - Materiales fijados en formol: hematoxilina-eosina,
PAS, Grocott, Gram para tejidos,
mucicarmín.
- Cultivos
- Medios simples con antibióticos: Sabouraud
glucosado, Czapek, agar papa glucosado. A 28ºC. Para
fase filamentosa de hongos difásicos. - Medios enriquecidos con antibióticos: agar
infusión cerebro y
corazón solo o con sangre, agar
sangre-cisteína. A 37ºC. Para fase
levaduriforme. - Sistemas especiales: células de carcinoma
rectal y de Converse. - Cultivo de Actinomycetales (microaerófilos y
aerobios). - Hemocultivos: en medios para bacterias
y repique a la semana en Sabouraud glucosado, a
37ºC.
- Inoculación a animales
(3,6)
- Técnicas indirectas
- Intradermorreacciones
- Inmunodifusión en gel de agar
- Contrainmunoelectroforesis
- Prueba de fijación de complemento
- Aglutinación de partículas de
látex sensibilizadas - Precipitinas en tubo (3,7)
- Técnicas de estudio del sistema
inmune
- Intradermorreacciones
- Rosetas E a 4º C
- Subpoblaciones de linfocitos T CD4 y CD8
- Ventana cutánea
- Fagocitosis de polimorfonucleares neutrófilos
y monocitos - Proteinograma electroforético
- Dosaje de inmunoglobulinas por inmunodifusión
radial (3,7)
Técnicas de diagnóstico de micosis
superficiales
- Métodos directos
- Exámenes directos: al estado fresco,
preparaciones con hidróxido de potasio (KOH) - Cultivos: Medios simples con antibióticos
(Sabouraud – Lactrimel), caldo glicerinado con furoxona,
medios adicionados con vitaminas,
medio de Sabouraud con aceite de oliva, agar
glicerinado - Coloraciones: azul de metileno, Giemsa, Kinyoun o
Gram (previo KOH)
- Métodos indirectos
- Pruebas serológicas: de escaso
valor - Intradermorreacciones con tricofitina
(3,6)
3. Anatomía
Patológica
Para la demostración de hongos en los cortes
histológicos se pueden usar dos técnicas
de coloración: la reacción del ácido
periódico de Schiff (PAS), que tiñe
a los hongos de rojo intenso, y el método de
metenamina de plata (Grocott), que los tiñe de negro. La
reacción positiva con el PAS se debe a la presencia de
celulosa y quitina en las paredes celulares, dos sustancias ricas
en mucopolisacáridos (3).
Recolección, envío y utilidad de los
distintos materiales
clínicos
Los tests de laboratorio
son esenciales para establecer el diagnóstico de una
infección fúngica. Los métodos
usados implican: la detección del patógeno por
examen directo, su aislamiento e identificación en cultivo
y la detección de una respuesta inmunológica al
microorganismo.
Es importante proveer al laboratorio con especímenes
adecuados para investigación, junto con suficiente
información clínica sobre la
enfermedad subyacente, viajes
recientes o previa residencia, contacto con animales, y la
ocupación del paciente si se considera relevante. Con la
excepción de las muestras de piel, uñas y pelos,
todas deben ser recolectadas en recipientes estériles
(6).
I. Materiales de micosis superficiales
- Lesiones de piel lampiña: indicar al enfermo
que no se coloque polvos o cremas sobre la lesión los
días previos, y suspender los antimicóticos por
vía general. Limpiar la piel con agua y
jabón, luego raspar los bordes de la lesión con
bisturí o cureta, recoger las escamas desprendidas sobre
un portaobjetos limpio y flameado, colocar otro encima,
envolver y rotular para estudio. - Lesiones de uñas: para los casos de
paquioniquia y onicólisis se debe raspar con un
bisturí flameado la tabla interna, luego se colocan las
escamas entre dos portaobjetos y se remite. En la perionixis
deben rasparse los bordes laterales de las uñas y la
zona de la matriz. - Tiñas de cuero cabelludo y barba: lo
más útil es la porción intrarradicular de
los pelos y éstos se deben sacar con pinza de depilar o
extraer las costras que los aglutinan. - Lesiones de mucosas y semimucosas: son en su
mayoría producidas por hongos del género
Candida. Se obtiene con hisopo estéril, se deben
levantar las pseudomembranas y colocarlas en un tubo con agua
estéril. Para recolectar el exudado vaginal se utiliza
un espéculo. - Lesiones de oído
externo: se deben generalmente a hongos del género
Aspergillus. Bajo control
otoscópico se obtienen las escamas, costras o
pseudomembranas con un hisopo humedecido, y se lo coloca en un
tubo para remitir al laboratorio (3,6).
II. Materiales de micosis profundas
- Lesiones de piel y mucosas: las úlceras y
pápulo-úlceras pueden ser escarificadas y
colocadas en portaobjetos. Se pueden también obtener
biopsias de piel y mucosas de la forma habitual. En los
nódulos y gomas se punza con jeringa y aguja, y
seguidamente se aspira. Estas muestras deben ser remitidas, al igual que
la mayoría de las restantes, en tres tubos, para
estudio micológico, microbiológico e
histopatológico.- Lesiones abscedadas: se obtienen por
punción-aspiración y son de alto valor
diagnóstico. - Adenopatías: se obtienen
quirúrgicamente. - Micetomas: si tienen secreción se estudia el
mismo, si no la tienen se obtiene biopsia
quirúrgica. - Lesiones del aparato
respiratorio: se pueden obtener biopsias de laringe,
tráquea y bronquios. También biopsias
pulmonares a cielo abierto o por punción
transparietal, así como la obtención de
secreciones respiratorias (por expectoración
espontánea, lavado bronquial y
broncoalveolar). - Orina: con previa higiene de la
zona genital, tapón vaginal en mujeres y
técnica del chorro medio. En pacientes con sonda
vesical se realiza punción
suprapúbica. - LCR: se remiten 5 ml.
- Materia fecal: se debe recoger separada de orina,
se descontamina de bacterias, se tamiza y luego se
centrifuga. Se siembra en placa de Petri en medio de
Sabouraud. - Lesiones de córnea: se raspan los bordes de
la misma y se coloca en portaobjetos. - Materiales de cámara anterior y posterior:
por punción-aspiración. - Pus de saco lagrimal: por compresión de la
lesión y excreción. - Médula ósea: por
punción-aspiración, se coloca sobre
portaobjetos para observación y se cultiva otra
porción del material. También se puede
biopsiar. - Hemocultivos: se coloca en medio con
anticoagulantes. Se incuba 7 días y se repica a medio
sólido. En pacientes inmunocomprometidos se realiza
también un frotis y se tiñe con
Giemsa. - Punción biopsia hepática: por
punción transparietal, de valor diagnóstico
relativo. - Materiales para estudio serológico: se
extrae sangre venosa, se deja retraer el coágulo y se
separa el suero por centrifugación (3,6).
4. Técnicas de
diagnóstico molecular de última generación
para micosis sistémicas
En las últimas dos décadas ha habido un
notable incremento en la incidencia de infecciones
fúngicas invasivas. Los métodos moleculares, tales
como análisis de restricción, cariotipo y
la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), han sido
recientemente aplicados para mejorar nuestro actual conocimiento
de la epidemiología de estas enfermedades. Por ejemplo,
investigaciones en epidemias nosocomiales han sido
facilitadas en gran medida por dichos métodos. Es
más, la habilidad de diagnosticar e identificar micosis
sistémicas podría ser mejorada con el uso de
técnicas moleculares. En un futuro cercano, será
posible que métodos basados en la PCR suplementen, o
incluso reemplacen, a los métodos tradicionales para la
detección de infecciones hematógenas por Candida
spp, aspergilosis invasiva y neumonía por Pneumocystis
carinii (8).
Otro método utilizado recientemente para el
diagnóstico de micosis invasivas ha sido la medición en plasma de (1à 3)-beta-D-glucano (un
constituyente característico de la pared celular de los
hongos) durante episodios febriles. El método consiste en
utilizar el factor G, una enzima altamente sensible al
polisacárido fúngico mencionado, arrojando una
sensibilidad del 90% y una especificidad del 100% (9).
Merecen mencionarse en este apartado final tres técnicas
desarrolladas para el diagnóstico de Candidiasis
diseminada: detección de mananos y anticuerpos antimananos
por ELISA, con sensibilidad del 80% y especificidad del 93%,
cuando son usados juntos (10); uso de PCR para detección
del genoma del hongo, siendo esto más sensible que los
hemocultivos (11), y la medida de la proporción entre
D-arabinitol (fúngico) y L-arabinitol (humano) urinarios
para el diagnóstico rápido y sensible, y el
pronóstico de la enfermedad (12).
Comentario
El diagnóstico micológico de laboratorio puede ser
difícil debido al reducido número de
microorganismos presentes en algunas lesiones, el lento
crecimiento de algunos de éstos, y la dificultad en
distinguir la colonización de las superficies mucosas de
la infección. Una biopsia tisular con elementos
fúngicos, y el cultivo son los mejores métodos para
diagnosticar enfermedad sistémica. Los hemocultivos pueden
ser repetidamente negativos aún en presencia de
infecciones intravasculares. Los tests para detectar anticuerpos
y antígenos son actualmente poco sensibles para
diagnosticar la mayoría de las infecciones
sistémicas, pero la serología es útil en
casos de coccidioidomicosis e histoplasmosis, y la
detección de antígenos es útil en
histoplasmosis y criptococosis (13).
El riesgo de
tratamiento empírico es mayor en las infecciones
fúngicas que en las bacterianas, debido a la toxicidad de
algunas drogas
antifúngicas (especialmente anfotericina B), la frecuente
necesidad de administración prolongada por vía
parenteral, y los limitados datos disponibles
para elegir la mejor dosis o régimen. La demora en tratar
la enfermedad sistémica puede llegar a ser fatal. De esto
se desprende la importancia de un diagnóstico precoz, y
una terapéutica oportuna.
Las infecciones fúngicas han asumido un rol cada vez
más importante en la clínica infectológica
actual, debido al incrementado uso de antimicrobianos de amplio
espectro, y al número cada vez mayor de pacientes
inmunodeprimidos.
Las claves en el diagnóstico radican en una correcta
anamnesis, incluyendo un buen examen físico y una acertada
sospecha epidemiológica en casos de micosis
endémicas, siendo el examen por métodos
complementarios fundamental para arribar al diagnóstico,
incluyendo una oportuna decisión de realizar el estudio,
una correcta toma de la muestra, transporte, observación,
cultivo e identificación (14).
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2000. - Wallach J: Pneumocystis Pneumonia. En Interpretation
of Diagnostic Tests, chap. 15: Infectious Diseases.
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Nota: Los libros de
texto citados
en las referencias 2, 4, 5, 7, 13, 15 y 16 fueron consultados
desde la WWW, en la base de datos
OVID (gateway.ovid.com) y el formato de los mismos se encuentra
en HTML. El
acceso a los capítulos es a través de
hipervínculos, no por número de
página.
Material Visual
(15,16)
Diagnóstico Micológico Esencial
Candidiasis
- Flora normal, patógeno oportunista
- Enfermedad en mucosa gastrointestinal: la más
común, especialmente esofagitis ß biopsia y cultivo, rx
no específica - Fungemia asociada a catéter en pacientes
hospitalizados - Diagnóstico de enfermedad invasiva
sistémica requiere biopsia tisular o evidencia de
enfermedad retinal (fo) - Cerebro, meninges, miocardio,
hígado
Histoplasmosis
- Epidemiología: pampa húmeda,
deyecciones de aves, valles
de ríos - La mayoría asintomáticas, enfermedad
respiratoria es la más común - Pacientes con función
inmunológica normal no desarrollan
diseminación - La enfermedad generalizada es común en
pacientes inmunodeprimidos, con mal
pronóstico - Pruebas cutáneas, serología (id, fc) y
rx poco diagnósticas - Biopsia de órganos afectados con cultivo y
antígeno polisacárido urinario más
útil
Coccidioidomicosis
- Malestar, fiebre, dolor de espalda, cefalea y tos,
artralgias y tumefacción articular en rodillas y
tobillos, eritema nodoso - Zonas áridas de américa
- Forma diseminada: meningitis, lesiones óseas,
abscesos de piel y partes blandas - Rx variable, neumonitis a
cavitación - Tests serológicos útiles (id, fc,
cie) - Endosporas demostrables en esputo o tejidos,
hemocultivos y lcr ß 30% (+)
Neumocistosis (Pcp)
- Fiebre, disnea, tos no productiva
- Infiltrado intersticial difuso bilateral, rales
bibasales a veces - Po2 reducida
- Microorganismo hallado en esputo, lavado
bronquioalveolar o biopsia pulmonar; GIEMSA, AC MO,
PCR
Criptococosis
- Causa más común de meningitis
fúngica - Predisponentes: hodgkin, hiv, cortic.
- Antígeno capsular y cultivo en lcr
- Tinción de cápsula con tinta
china - 95% de hiv tienen antígeno sérico
(+)
Aspergilosis
- Causante de enfermedad broncopulmonar
alérgica, invade y se disemina en inmunocomprometidos,
coloniza cavidades preexistentes - Enfermedad pulmonar, infartos
- Examen directo, cultivo, serología (id, cie,
fc), idr (+) en alérgicos
Mucormicosis
- Patógenos oportunistas en dbt, irc y
tratamientos con drogas - Biopsia fundamental para
diagnóstico - Lesiones necróticas en nariz y spn
Blastomicosis
- Endémica en usa y canadá
- Infección pulmonar puede ser
asintomática, disemina a piel, huesos - Observación directa y cultivo
Paracoccidioidomicosis
- Endémica: mesopotamia
argentina - Ulceraciones en naso- y orofaringe
- Directo: levaduras mutibrotantes
- Cultivo a 28 y 37º c, serología (id, fc,
cie), idr
Esporotricosis
- Micosis subcutánea, puede diseminarse en
inmunocomprometidos - Directo: coloración o ifd
- Cultivo, idr, serología para ac
Penicillium marneffei
- Endémica en se de asia
- Infiltrados pulmonares, anemia
- Directo y cultivo: pigmento rojo
Cromomicosis
- Pápulas o úlceras que
evolucionan - Directo y cultivo: variados colores
Micetomas
- Secreción o biopsia de
lesión - Directo y cultivo, identificación
Micosis superficiales
- Correcta anamnesis y toma de muestra: pelos,
uñas, escamas de piel - Directo: koh y luz de wood, gram
- Cultivo en sabouraud e identificación
(candida ß
pruebas para dif. Especies)
Autor:
Maximiliano Alda