- Diabetes mellitus: tratamiento
dietetico. - Especificaciones de la dieta para
los diferentes tipos de diabetes. - Referencias
bibliográficas:
RESUMEN:
Este trabajo está dirigido a los especialistas de
la asistencia médica y también a los de Medicina General
Integral para que puedan elevar sus conocimientos en cuanto a la
dietoterapia de la Diabetes
Mellitus, logrando una regulación óptima del
metabolismo de
los hidratos de carbono,
grasas y proteínas,
para así disminuir las complicaciones metabólicas y
cardiovasculares, que son frecuentes en estos
pacientes.
DIABETES MELLITUS:
TRATAMIENTO DIETETICO.
La dietoterapia es muy importante en la Diabetes
Mellitus para lograr una regulación óptima del
metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y proteínas
(1). Debe ser de carácter
individual de acuerdo al sexo, edad,
estado
fisiológico, nivel cultural, procedencia, nivel
socioeconómico, tipo de diabetes, estado nutricional,
grado de actividad física,
duración y tipo de trabajo, horario que se
administró la insulina, los valores de
glucemia en los diferentes momentos del día, la presencia
o no de trastornos del metabolismo lipídico y las
complicaciones dependientes de la propia diabetes (2, 3, 4,
5).
La clasificación de la Diabetes Mellitus actual
es la siguiente:
1- Diabetes Mellitus tipo 1
2- Diabetes Mellitus tipo 2
3- Otros tipos específicos
4- Diabetes Mellitus gestacional
Las dos formas mayores de diabetes son el tipo 1 y 2. La
dieta es la piedra angular del tratamiento de ambos tipos de
diabetes (4).
La Diabetes Mellitus tipo 1 representa entre un 10 y un
15 % del total de los diabéticos, y suele presentarse
antes de los cuarenta años de edad, si bien puede hacerlo
en cualquier otro momento de la vida. Los síntomas
clásicos son polidipsia, polifagia y poliuria. Es
frecuente el inicio súbito de estos síntomas,
progresando a cetoacidosis y coma en breve período de
tiempo sino se
instaura el tratamiento. La diabetes tipo 1 se asocia con una
pérdida total o casi total de la capacidad de las células
beta de secretar insulina (1, 5, 6)
La Diabetes Mellitus tipo 2, representa entre un 85 a 90
% del total de los diabéticos. Aunque suele desarrollarse
en personas obesas de mediana edad, en ocasiones aparece en
personas menores de 40 años de edad sin sobrepeso. Su
inicio suele ser gradual y asintomático o
acompañado de síntomas muy sutiles, por lo que con
frecuencia se detecta a partir de un análisis de sangre. Los
sujetos que padecen de diabetes tipo 2 presentan cierta producción pancreática de insulina
(1,5, 6).
El tratamiento dietético está dirigido a
(4, 6, 7, 8):
- Establecer una ingesta nutricional adecuada para
lograr o mantener un peso deseado. - Prevenir la hiperglucemia.
- Reducir el riesgo de
arteriosclerosis y de complicaciones.
El cálculo
de la dieta para los pacientes diabéticos se
realizará de la siguiente forma:
Energía: El aporte energético de la
dieta en relación al requerimiento energético del
individuo influye en el control
metabólico a largo plazo(1, 3).
Un método
muy preciso es el que tiene en cuenta el metabolismo
basal.
Ecuaciones
para estimar la tasa metabólica basal (T M B) y el gasto
energético diario a partir del peso corporal en Kg y el
nivel de actividad física (3).
El cálculo de los requerimientos
energéticos debe realizarse de la siguiente manera
(3).
HOMBRES | |||
EDADES (AÑOS) | TMB | ACTIVIDAD FISICA | GASTO ENERGÉTICO EN 24 HORAS ( Kcal |
18- 30 | 15.3 (P ) + 679 | SEDENTARIA | TMB x 1.30 |
30- 60 | 11.6 (P) + 879 | LIGERA | TMB x 1.55 |
> 60 | 13.5 (P ) + 487 | MODERADA INTENSA | TMB x 1.78 TMB x 2.10 |
MUJERES | |||
18- 30 | 14.7 (P ) +496 | SEDENTARIA | TMB x 1.30 |
30- 60 | 8.7 (P ) + 829 | LIGERA | TMB x 1.56 |
> 60 | 10.5 (P ) +596 | MODERADA INTENSA | TMB x 1.64 TMB x 1.62 |
La distribución porcentual energética
recomendada es (4, 8, 9, 10, 11):
Hidratos de carbono: 55- 60 %.
Proteínas: 12- 20 %
Grasas: 20- 30 %
Hidratos de Carbono: De la distribución de los
hidratos de carbono, al menos el 66% de los mismos deben ser de
lenta absorción , como vegetales, viandas, cereales y
leguminosas (5, 10). Estos hidratos de carbono no dan lugar a
elevaciones bruscas de la glicemia después, de su
ingestión. Los hidratos de carbono simples de
rápida absorción (monosacáridos,
disacáridos, y oligosacáridos) deberán
restringirse (10, 12).
La Asociación Británica de Diabetes
(B.D.A.) permite 25gramos de azúcar al día (aproximadamente 5
cucharaditas rasas), que son aproximadamente el 5 % del total
de los hidratos de carbono (10).
En nuestro medio no es conveniente autorizar el
consumo de
sacarosa (azúcar) por el riesgo que sobrepasen el
5%.
Actualmente se sabe que las sustancias intercambiables
no son necesariamente equivalentes, es decir que muchos de los
alimentos
que contienen hidratos de carbono pueden elevar la glucemia. El
índice glucémico sirve para medir esta diferencia
de composición (4,5,12). Los alimentos tales como el pan
blanco y las papas que tienen un alto índice
glucémico, aumenta la glucemia más
dramáticamente. Sin embargo muchos factores influyen en
la respuesta corporal a un alimento particular, incluyendo la
cantidad, tipo de grasas y fibra en la comida; la dosis y el
tipo de las medicinas utilizadas; y la función
del tracto digestivo (5,12).
Proteínas : La distribución recomendada
por la American Diabetes Association es de 0.8 gramos / Kg /
día (4, 13)
El porcentaje de proteínas puede alcanzar el
20% en dietas de l200 calorías o menos y puede descender al 12%
a niveles energéticos superiores (4). El pescado, el
pollo, y los productos
derivados de la leche, bajas
en grasas están entre las fuentes
proteicas preferidas (5).
Grasas: La ingestión de grasas saturadas y
colesterol deben ser limitadas por la predisposición de
los pacientes diabéticos a las hiperlipoproteinemias y la
enfermedad vascular aterosclerótica. Se recomienda la
ingestión de ácidos
grasos polinsaturados y ácidos grasos monoinsaturados de
un 6-7% y de 13-15% respectivamente y menor del 10% de grasas
saturadas (5, 7, 10, 11, 14).
Fibra: Una dieta alta en fibra mejora el control de la
glucemia (4, 5, 15). Diversos estudios han sugerido que el
aumento de la ingestión de fibra dietética soluble
puede producir disminución de la glucemia y glucosuria,
junto con la reducción de las necesidades de insulina(4,
5, 15). Dentro de las fuentes de fibra soluble están las
frutas, las leguminosas, la avena, las judías, las
lentejas y vegetales (4, 13, 16). Se recomienda consumir de 35 a
40 gramos de fibra soluble (13, 15).
Especificaciones de
la dieta para los diferentes tipos de diabetes.
Tipo 1: Estos pacientes suelen estar delgados y
deberían recibir un aporte energético suficiente
para alcanzar un peso corporal deseable.
Es importante el cumplimiento del horario, la
regularidad y la composición de las comidas. Se deben
consumir seis comidas al día (desayuno, merienda,
almuerzo, merienda, comida y cena) (2, 4, 5).
La distribución de energía total debe ser
de la siguiente forma(3, 4).
Desayuno 20%
Merienda 10%
Almuerzo 30%
Merienda 10%
Comida 25%
Cena 5%
En pacientes con diabetes tipo 2 obesos la
pérdida de peso es fundamental para lograr el adecuado
control metabólico (4, 17, 18, 19). La intervención
dietética tiene mayor valor
preventivo de complicaciones mientras más precozmente se
inicia (7, 20).
La restricción energética moderada de
500-l 000 Kcal al día menos de las necesidades para
mantener el peso es útil para conseguir una
reducción de peso gradual y mantenida (17)
En los pacientes Obesos Tipo 2 que se controlan con
hipoglicemiantes orales o insulina se les recomienda dieta
reducida en energía, es importante mantener constante el
número de comidas (desayuno, merienda, almuerzo, merienda,
comida, cena), su horario, composición de la dieta, y una
distribución energética similar a la de los
pacientes diabéticos tipo 1 (4).
En los pacientes diabéticos tipo 2 Obesos que se
controlan con dieta solamente, no es tan importante mantener el
horario de las comidas(4). La distribución
energética que se le indica es de 5 comidas al día,
excluyendo la cena (3, 4):
Desayuno 20 %
Merienda 15 %
Almuerzo 30 %
Merienda 10 %
Comida 25 %
Dieta de la embarazada :
Se ajusta a las mismas características que la dieta de la mujer no
embarazada diabética, asociándole las necesidades
especiales de energía y proteínas del embarazo (3,
4).
El nivel energético de la dieta se basa en numero
de calorías para mantener el peso de la mujer previo al
embarazo, adicionándole desde el inicio y durante toda la
gestación a las embarazadas con actividad normal 285 Kcal.
Y con actividad reducida 200 Kcal (3, 21). Debe controlarse el
ritmo de aumento de peso durante el embarazo que debe ser
semejante al de las embarazadas no diabéticas. (4,
22).
El consumo de alimentos entre las comidas reduce al
mínimo la fluctuación de la glucemia y contribuye a
prevenir la cetosis (4).
El aporte energético se distribuye en tres
comidas y tres meriendas (a media mañana, a media tarde y
al acostarse) (4).
Las recomendaciones de ingestión diaria de
proteínas para la embarazadas son: Con actividad normal,
se recomienda una adición de 9 g de proteínas al
día, mientras que aquellas con una actividad reducida se
le adicionan 6 g / día (3, 4, 22).
Alimentos a evitar:
Generalmente deben evitarse o consumirse de forma
limitada los alimentos ricos en azúcares
simples.
Consumir según se desee:
Bebidas : café,
té, agua
Condimentos: sal, pimienta, especies, mostaza, zumo de
limón, zumo de lima, vinagre, salsa de soja.
Otros alimentos: gelatina natural sin sabor, caldo sin
grasa.
. Ejemplo del cálculo de dieta para un
diabético tipo 2 obeso masculino con 50 años de
edad, y actividad física ligera y pesa 85 Kg , talla de
170 cm. No tiene indicado hipoglicemiantes orales ni
insulina
1..Hallar la Tasa Metabólica Basal
(TMB).
TMB = 11,6 (p) + 879
= 11,6( 66,5 Kg. 879
= 1 650.4 Cal.
El peso deseable se obtiene por las Tablas de Berdasco
(3)
P = peso deseable.
2.- Cálculo del gasto energético diario.
Multiplicando la TMB por la actividad física (en este caso
ligero).
Gasto Energético = 1 650 x 1,55
= 2557.5 k cal
3.- Al gasto energético calculado se le resta de
500 a 1000 Kcal para obtener una reducción de peso. 2
557.5 Kcal – 1000 = 1557.5 Kcal
4.- Distribuir porcentualmente las calorías
totales
Proteínas 15 – 20 %
Grasas 20 – 30 %
Hidratos de Carbono 50 – 55 %
5.- Determinar la cantidad de gramos de
proteínas, grasas y hidratos de carbono, teniendo en
cuenta la distribución porcentual de las calorías
totales.
Dieta de l557.5 Calorías
Proteínas: 100 % – 1557.5 kcal
17,5% – x
X = 17,5 % x 1557.5 kcal =272.5 Kcal
100
272.5 / 4 = 68.1 g de proteínas
(Recuerde que 1 g de proteínas produce 4
Cal.)
Grasas: 100 % – 1557.5 kcal
25% – x
= 25 % x 1 557.5Kcal = 389.4 kcal.
100
389.4 / 9= 43.3 g de grasa
(recuerde que 1 gramo de grasas produce 9
calorías)
Hidratos de carbono:
100 % – 1 557.5 kcal
52.5% – x
X= 52.5 % x 1 557.5 Kcal = 817.7 kcal.
100
817.7 / 4= 204.4 g de Hidratos de carbono
(recuerde que 1 gramo de hidratos de carbono produce 4
calorías)
Resumen:
68.1 g. de proteínas.
43.3 g. de grasas.
204.4 g. de hidratos de carbono.
6-Se sugiere distribuir aproximadamente la
energía en el día de la siguiente forma.
Desayuno 20 %, Merienda 15 %, Almuerzo 30 %, Merienda 10
% comida 25 %
Ejemplo de cálculo para un diabético
tipo 1 masculino con 50 años de edad, actividad
física ligera y pesa 50 Kg, talla 170 cm .El peso deseado
por las tablas de Berdasco es de 66.5 Kg.
El procedimiento es
igual hasta el paso # 2 que da la cantidad de energía
necesaria para recuperar el peso. No se realiza el paso #
3
Se realiza después el paso #4, # 5 y el paso # 6
(la distribución energética del día es de:
Desayuno 20 %, Merienda 10 %, Almuerzo 30 %, Merienda 10 %,
Comida 25 % y cena 5%).
CONCLUSIONES:
Con esta revisión esperamos que los
médicos puedan indicar una dietoterapia adecuada a los
pacientes diabéticos tipo 1 y tipo 2, y así
disminuir las complicaciones, aumentando con esto la calidad y la
esperanza de vida de estos pacientes.
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Dra Maria Matilde Socarrás
Suárez.
Especialista de primer grado en
Nutrición e Higiene de los
Alimentos.
Master en Nutrición en Salud
Pública
Profesora Asistente.
Dra. Miriam Bolet Astoviza.
Especialista de primer grado en
Nutrición e Higiene de los Alimentos.
Master en Nutrición en Salud
Pública
Profesora Asistente.
Dra. Nelida María Cruz Alvarez
Especialista de segundo grado en Administración de Salud
Pública
Profesora Auxiliar
Dra. Gisela Martínez
Hernández
Especialista de primer grado en
Pediatría
Profesora asistente