Micosis Superficiales

Indice

2. Micosis superficiales
3. Piedra Blanca o Piedra Alba
4. Piedra Negra
5. Pitiriasis Versicolor, Tiña versicolor o Manchas hepáticas

1. Introducción

Las infecciones micóticas se pueden clasificar de acuerdo con los tejidos colonizados inicialmente. La enfermedad causada por: (1) las micosis superficiales se limitan a las capas más externas de la piel y el pelo; (2) las micosis cutáneas afectan capas más profundas de la epidermis y sus anejos, los pelos y las uñas; y (3) las micosis subcutáneas implican la dermis, los tejidos subcutáneos, el músculo y la fascia.
Como la afección de las micosis superficiales será al nivel del estrato córneo (las que veremos en esta clase) no hay respuesta inmunitaria y no hay producción de anticuerpos, porque los agentes etiológicos no van a llegar a atravesar más allá de esta capa para estimular una respuesta. Sí puede haber inflamación en el sitio de la lesión, pero no se puede demostrar la presencia de anticuerpos por lo que no habrá reacciones serológicas. Tampoco se harán estudios histopatológicos por no ser necesarios, aunque en una biopsia sí se puede demostrar la presencia de los microorganismos. Para el estudio se realizan otras formas de diagnóstico. No se comprometen otras capas de la piel a diferencia del estrato córneo. Algunas afectan los vellos, cuero cabelludo o vellos.

2. Micosis superficiales

Eritrasma

• Infección crónica moderada
• Axilas, región crural, pliegues, áreas intertriginosas

El eritrasma es una infección crónica localizada moderada que afecta los siguientes sitios anatómicos: axilas, región crural (las ingles), los grandes pliegues del cuerpo o áreas intertriginosas (donde existe roce se produce el enrojecimiento y sudación).
El eritrasma se manifiesta por unas manchas o máculas color café, que son al inicio rojizas y luego se tornan más oscuras. La lesión puede además ser descamativa; se puede presentar una descamación muy fina. La lesión es brillante o grasienta cubierta con escamas que se utilizan para su diagnóstico (examen directo y cultivo). Cuando las manchas coalecen (se unen) pueden dar origen a una lesión de mayor tamaño.
Las lesiones ocasionadas por micosis superficiales no producen dolor ni son incomodas para la persona que las afecta, por lo que éstas consultan únicamente por el aspecto estético. Ocasionalmente se presenta un enrojecimiento o un prurito leve. Como las lesiones son asintomáticas, las infecciones tienden a ser crónicas; no se consulta por ellas. La persona deja esas manchas porque no le produce ningún malestar. En los casos crónicos puede haber irritación y liquenificación. Los tratamientos son efectivos pero se tiende a recaer, por lo que es necesario un tratamiento preventivo.
Otra forma de hacer diagnóstico además del examen directo, consiste en alumbrar la lesión con la lámpara de Wood, una lámpara de luz ultravioleta, en donde el microorganismo produce fluorescencia color rojo coral o color anaranjada.

Agente etiológico

• Corynebacterium minutissimum
• Bacteria Grampositiva, flora normal de la piel

El eritrasma es una enfermedad bacteriana producida por el Corynebacterium minutissimum, una bacteria grampositiva difteroide. Se dice que es difteroide porque se asemeja en su morfología a Corynebacterium diphtheriae, agente causal de la difteria.
El Corynebacterium minutissimum es una bacteria filamentosa difteroide lipófila (necesita de sustancias grasas). Se considera un microorganismo de la flora normal de la piel de cualquier sitio, especialmente de las regiones interdigitales (en los pies).

Epidemiología

• Cosmopolita
• Varones adultos
• Baja contagiosidad

Es cosmopolita, es decir que la encontraremos en cualquier parte del mundo y en cualquier raza. Predomina en los varones adultos. Este agente etiológico puede originar un cuadro similar a una dermatofitosis, por lo tanto se debe hacer diagnóstico diferencial con esta afección; las lesiones se pueden confundir por lesiones producidas por dermatofitos.
Entre los factores predisponentes en los adultos varones están: climas tropicales y calurosos, donde la persona suda mucho, y también la higiene corporal inadecuada. Si la persona suda mucho, el baño y el cambio de ropa deben de ser con frecuencia. El clima tropical y caluroso favorece que el microorganismo se exacerbe y pueda producir las lesiones.
Es de baja contagiosidad. Puede haber alguna transmisión, y se habla de transmisión a través fomites: de instrumentos como cepillos, toallas, recipientes para lavar el cabello, etc. Se puede transmitir a la pareja.

Presentación clínica

• Placas café claro o rojizo puntiformes, > 10 cm, escamas finas (furfuráceas), borde eritematoso
• Irritación moderada, liquenificación
• Asintomática
• Región inguinal, regiones interdigitales (pies)

La enfermedad se presenta como máculas o placas color café claro. Al inicio son rojizas pero oscurecen con el tiempo. Es una lesión puntiforme como un exantema máculo papular. Estas son manchas localizadas que pueden coalecer o unirse para formar una lesión grande de más de 10 cm. La apariencia de la piel en las lesiones es brillante o grasienta; las lesiones están cubiertas de escamas finas. Se dice que son escamas furfuráceas (parecidas a ). El borde de la lesión es eritematoso; éste presenta eritema. El borde es además serpiginoso o sinuoso (curvo) en donde va avanzando la lesión. De allí que al irradiarse con la lámpara de Wood el borde eritematoso serpiginoso de las lesiones se verá con fluorescencia rojo coral.
La lesión es asintomática, por lo que los pacientes no notan la lesión, y cuando la nota el aspecto estético es lo que le interesa. Hay poco prurito y no hay dolor. Lo único que molesta es la apariencia de la lesión, grasienta.
El eritrasma se presenta en la región axilar y con más frecuencia en la región inguinal. En la región inguinal son los muslos los afectados, pero el muslo izquierdo es el más propenso a ser afectado, debido a que es el que está más en contacto con el escroto. En el escroto podemos encontrar al microorganismo como flora endógena. Así la región inguinal del muslo izquierdo, la que tiene contacto con el escroto, es la parte más afectada cuando se producen estas lesiones. También puede producir lesiones en los grandes pliegues, como el pubis, las regiones interdigitales, y los pliegues inframamarios en la mujer. La humedad, la oclusión y los roces a que están sometidos esos grandes pliegues pueden generar que se origina una lesión como las producidas por el eritrasma.
El vello en estas zonas no es afectado: se afecta únicamente la piel y el vello no sufre ninguna modificación, ninguna afección. Cuando la región afectada es la zona interdigital (en los pies) o en las plantas puede haber maceración y fetidez, fisuras y descamación. Esta infección por Corynebacterium minutissimum puede estar asociada a otros microorganismos, como cándida, dermatofitos, bacterias piógenas como los estafilococos, pseudomonas o proteus.
En los pies se dice que la infección se presenta entre el IV y V dedo o entre el III y IV dedo (en los dedos pequeños). Puede haber prurito y cierta molestia producida por este microorganismo y por las lesiones concomitantes producidas por los otros microorganismos.
Resumiendo, cuando la lesión va avanzando los bordes son edematosos y serpintiginosos. Cuando se irradian con la lámpara de Wood, estos bordes presentan fluorescencia de color rojo coral o anaranjado.

Diagnóstico

• Casos crónicos
• Luz de Wood: fluorescencia rojo coral
• Examen directo KOH 10%- 20% 100X

Formas cocoides, baciliformes, filamentos largos

• Cinta adhesiva transparente –azul de metileno (2-3’)
• Coloración Gram, Giemsa
• Cultivo: es difícil, no es necesario
• • Medios especiales ICC
  • Suero fetal bovino 20%
  • Crecimiento 2- 3 días Colonias traslúcidas pequeñas
• Diagnóstico diferencial: tiñas del cuerpo, psoriasis, dermatitis atopica y por contacto

Debido a que el paciente no le da importancia a las lesiones los casos se hacen crónicos. Los pacientes no consultan, van dejando las lesiones, por lo que estas pueden exacerbarse y agrandarse. La persona cree que es necesario consultar hasta que la lesión es grande. Para el diagnóstico se utiliza:

• Luz de Wood: cuando se irradia la lesión con lámpara de luz ultravioleta, se produce una fluorescencia rojo coral. Esto es debido a una porfirina que produce la bacteria. Corynebacterium minutissimum es una bacteria que se asocia con los hongos porque su diagnóstico se hace igual que los hongos: raspado de la lesión, examen directo y cultivo.
• Examen directo de las escamas: se raspan las escamas, se obtienen y se tratan con un álcali, KOH al 10% o al 20%. El hidróxido de potasio es queratolítico (digiere la queratina), por lo que libera los elementos, bacterianos en este caso. Luego se observa con el objetivo de inmersión (100X). Como es una bacteria observaremos filamentos largos y formas cocoides o baciliformes, en esta forma se fragmenta la bacteria. Podemos ver filamentos largos, elementos cocoides o baciliformes. Los microorganismos no son fáciles de observar en el examen con el álcali.
• Cinta adhesiva transparente con azul de metileno: la lesión puede ser raspada con bisturí o se puede aplicar una tira de cinta adhesiva transparente sobre la lesión, se retira, y las escamas quedan adheridas a la parte engomada. Si se toma la muestra con "scotch tape", antes de poner la cinta a la lámina portaobjetos, se le aplican unas gotitas de azul de metileno y se deja actuar de 2 a 3 minutos. Luego se observa al microscopio. Las bacterias se observarán con mayor claridad porque estarán teñidas. Se observa lo mismo que en el examen directo: filamentos largos y formas cocoides o baciliformes.
• Coloración de Gram o de Giemsa: en la coloración de Gram veremos lo mismo (filamentos largos y formas cocoides o baciliformes) coloreadas de morado debido a que es una bacteria grampositiva. Se utiliza también la coloraciónb de Giemsa.
• Cultivo: la mayoría se hace junto con el examen directo, pero es difícil y no es necesario aunque se puede realizar. Si el diagnóstico se establece con el examen directo el cultivo se vuelve innecesario. El cultivo se realiza empleando medios de cultivo especiales, tales como el Medio Infusión Cerebro Corazón (ICC) o un medio que contenga Suero fetal bovino al 20%; se deja incubar a temperatura de 37° C. Después de 2 a 3 días se manifiestan las colonias de crecimiento. Se observan colonias traslúcidas pequeñas que miden entre 2 a 3 mm de diámetro.

Diagnóstico diferencial: se establece frente a tiñas del cuerpo (tiña corporis, tiña pedis, etc.), producidas por los dermatofitos (3 ó 4 géneros con muchas especies); psoriasis; dermatitis atopica; dermatitis por contacto.

Tratamiento

• Tetraciclina
• Eritromicina
• Local: tiosulfito de Na 20%, Cremas queratolíticas, jabones antibacterianos
• Hay recidivas

Se aplica tetraciclina y eritromicina porque es una bacteria la que estamos tratando. Los antibióticos tiene su especificidad de bacterias y al nivel de bacteria tiene también su punto de acción (ataca pared celular, síntesis de ribosomas, etc.). Se aplica tetraciclina o eritromicina en dosis de 1 gr al día por una semana. También se pueden aplicar jabones antibacterianos o soluciones tópicas como tiosulfito de sodio al 20% o hiposulfito de sodio al 20%; también se aplican cremas queratolíticas, cremas que contienen ácido salicílico o ácido benzóico. Se dice que la penicilina y la --- no son efectivas.
No se aplica ningún antimicótico porque la lesión es producida por una bacteria.
En las lesiones interdigitales de los pies, el microorganismo es muy resistente al tratamiento.

Pronóstico
Se puede controlar la infección pero pueden haber recidivas. Esto se debe a que existen factores predisponentes (roce, desaseo, cambio infrecuente de las ropas, clima, etc.) para sufrir la afección, y si la persona no sigue las formas preventivas entonces siempre existirán infecciones. Si existen factores predisponentes entonces hay recidivas. Como profilaxis se realizan las medidas preventivas y se coloca en las mucosas sustancias tópicas antibacterianas.
Piedras: Tiña nodosa o Enfermedad de Beigel.

• Micosis benignas caracterizadas por cúmulos fúngicos
• Afecta tallo piloso, nódulos adheridos al pelo

Las piedras pueden ser de dos tipos: piedra blanca y piedra negra. A estas entidades se le conoce también como Tiña nodosa o como Enfermedad de Beigel. Las piedras son micosis benignas producidas por hongos que pueden atacar el pelo. Afectan el tallo piloso en donde forman nódulos, los cuales son diferentes dependiendo del agente etiológico, tanto en consistencia como en color y estructura microscópica. Son nódulos adheridos al pelo que no son más que elementos fúngicos, elementos del hongo. La enfermedad es cosmopolita.
La enfermedad se restringe únicamente al pelo. Si hay una lesión en la cutícula el hongo penetra, pero no llega hasta la corteza; en la cutícula puede crecer y formar abultamientos a través del tallo del pelo, a través del eje, o puede crecer hacia a fuera y formar una vaina parenquimatosa.

3. Piedra Blanca o Piedra Alba

• Micosis rara, cosmopolita, varones jóvenes
• Fomites: peines, brochas, cosméticos
• Higiene personal descuidada
• ­ Región crural o axilar: Axilas, ingles; ¯ cuero cabelludo

Es una micosis rara, cosmopolita, conocida también con el nombre de Piedra Alba. Se considera una enfermedad poco contagiosa que predomina en varones jóvenes. No hay pruebas concluyentes de transmisión sexual o de trasmisión de persona a persona: baja contagiosidad. Se puede sugerir que hay cierta predisposición al padecimiento de este tipo de afección (hay factores predisponentes para que la persona pueda padecerse esta enfermedad). Se puede transmitir a través de fomites: pueden haber algunos casos en que exista cierta transmisión a través de peines y brochas. La región más afectadas son las regiones crural o axilar y se afecta menos el cuero cabelludo.
Entre los factores predisponentes podemos mencionar: personas diabéticas, por lo que una forma de prevenir será controlar este trastorno; personas inmunodeprimidas, los pacientes con SIDA, una persona con SIDA es susceptible a cualquier microorganismo; humedad; higiene personal descuidada; desaseo; sudoración aumentada; cambio de ropa infrecuente; clima; etc. Los lugares en las que predomina son las regiones de Asia, principalmente en Rusia y en Japón, en países con clima frío, como en Finlandia no se han encontrado casos.

Agente etiológico

• Trichosporon beigelii
• Flora de la piel: escroto, axilas
• Levadura saprofita del suelo
• Oportunista

El agente etiológico es una levadura endógena (de la flora normal) de la piel, que abunda sobretodo en escroto y en axilas. Es una levadura saprofita del suelo; la podemos encontrar en aguas estancadas, en alimentos en descomposición, en vegetales o frutas en descomposición, etc. También puede encontrarse en el intestino y en las excretas del humano. Esta levadura saprofita puede llegar a comportarse como oportunista, teniendo como prerrequisito para su infección factores predisponentes o sistema inmunológico disminuido para que pueda producir enfermedad que inclusive puede llegar a ser diseminada. En el caso de las piedras la infección es localizada y ataca únicamente el pelo, principalmente pelo de las axilas y pelo de las ingles. El cuero cabelludo suele ser poco afectado.

Presentaciones clínicas

• Nódulo hialino 0.5 a 4 mm; consistencia blanda, filamentos que se fragmentan
• Nódulos a lo largo del pelo (1-10) (vaina)
• Sensación de rugosidad
• Axilas, pubis

Cuando el hongo se establece en el pelo forma un nódulo hialino (o transparente) que puede tener un tamaño que oscila entre 0.5 a 4 mm, teniendo como promedio 1.5 mm en sus dimensiones. Es fusiforme (alargado) y de consistencia blanda; está poco adherido al pelo, y por lo tanto puede ser desprendido con facilidad. Estos nódulos no son más que filamentos que se fragmentan en artroconidias.
Al haber un trauma de la cutícula del pelo el hongo es capaz de penetrarla, y puede crecer por debajo de ella (la levanta y crece adentro) o puede crecer a lo largo de todo el eje del cabello. En el eje del cabello puede formar varias nodulaciones, pudiendo ser entre 1 a 10. Las nodulaciones son hialinas y se desprenden fácilmente del pelo. Se debe establecer diagnostico diferencial con un cuadro de liendres, ya que los nódulos se parecen a ellas.
El nombre de Piedra Blanca no está bien orientado. Esto es porque los nódulos no sólo pueden ser de color blanco, sino también de color amarillento, pardo y rojo. Además de eso se llama "piedra", y como ya se mencionó los nódulos que se forman no son de consistencia pétrea, sino son blandos al tacto y fácilmente desprendibles.
Los nódulos pueden ser entre 1 a 10 al nivel del todo el tallo del pelo, o pueden también formar una vaina verde alrededor del mismo. Al tacto los nódulos se sienten como rugosidades; no son duros. Los lugares más frecuentes de la infección son las axilas y el pubis. Si los nódulos son muchos, estos se pueden unir. Cuando coalecen (se unen) forman una mancha más grande. Cada nódulo está formado por estructuras del hongo, que al observarse al microscopio se fragmentan en artroconidias que toman posiciones poliédricas muy características.

Diagnóstico de laboratorio

• Vellos afectados KOH 10%-20%

Filamentos artroconidias

• Parasitación ectotrix (afuera)
• Cultivo: agar glucosado Sabouraud (cloranfenicol)

10 días colonias cremosas, 1 cm. Dámetro, filamentos hialinos septados, fragmentan.

• Examen directo: los vellos afectados se tratan con KOH al 10% o al 20%. El KOH es queratolítico, digiere la queratina tanto la presente en la piel como en el cabello. Luego se observan al microscopio. Se pueden observar filamentos que al fragmentarse forman artroconidias, que se pueden unir en posiciones poliédricas muy características. Además de las artroconidias se pueden observar elementos redondos que adoptarán posiciones poliédricas también.

La parasitación es ectrotrix (se encuentra afuera): el pelo no está afectado hasta la corteza. Cuando los nódulos coalecen (se unen) se forma una masa en el cabello. Al tomar un nódulo o un cabello parasitado y tratarlo con KOH, los filamentos o artroconidias son hialinos (transparentes). Los nódulos en la Piedra Blanca son hialinos y blandos; en el caso de Piedra Negra el nódulo es duro y los elementos hifales son oscuros.

• Cultivo: se ocupa un agar glucosado de Sabouraud con cloranfenicol y sin actibiona. En un agar el cloranfenicol y la actibiona hacen los medios selectivos, inhibidores: la actibiona inhibe hongos contaminantes y el cloranfenicol inhibe bacterias contaminantes. Así pues, se utiliza cloranfenicol en el agar glucosado de Sabouraud para inhibir bacterias contaminantes. Se incuba a temperatura ambiente. Después de 10 días se observan colonias cremosas con apariencia de mantequilla, de color blanquecino, y con el centro plegado o cerebriforme. Tienen 1 cm de diámetro. Al hacer una preparación de estas colonias se van a ver elementos hialinos tabicados, elementos fúngicos transparentes que se pueden fragmentar.

4. Piedra Negra

Agente etiológico y Epidemiología

• Piedraia hortai (en el hombre)
• P. quintanilhae (monos)
• Climas tropicales, lluvia abundante
• Fuente de infección: Medio ambiente, suelo, relación religiosa (fomentan la infección), características de belleza

El agente etiológico de la Piedra Negra es la Piedraia hortai. Se caracteriza por formar las mismas nodulaciones que la Piedra Blanca pero con ciertas diferencias. Al igual que en la Piedra Blanca, la Piedra Negra ataca el tallo piloso y, para que el hongo penetre la cutícula, tiene que haber un trauma en ella. No penetra hasta la corteza del pelo, se queda en la cutícula donde prolifera y produce esas nodulaciones.
En monos la Piedraia quintanilhae es quien produce la Piedra Negra; al igual que la P. hortai en el hombre, este agente afecta el pelo de los monos y produce el mismo tipo de nodulaciones.
Los climas tropicales y semitropicales, donde hay lluvias abundantes, son climas que favorecen a que se desarrolle este tipo de micosis. Los climas tropicales que tienen las características propensas para el desarrollo de la enfermedad (clima tropical con abundante lluvia) pueden ser encontrados, por ejemplo, en Suramérica. El agente etiológico se encuentra en el ambiente; se sospecha que se encuentra en el suelo. En algunos lugares donde todavía hay tribus, como en las islas del pacífico, este tipo de afección en el pelo se considera sinónimo de belleza. Se considera más bella y más admirable si tiene gran cantidad de nódulos. Además, quien más nódulos tenga es más favorecida y admirada con relación a su nivel social. Tiene mucha relación con la religión. Este tipo de personas fomenta entonces la infección, buscan que se les infecte el pelo con estos nódulos. A diferencia de lo que se podría pensar, ellos sí se extraen los piojos y se aplican aceites para ello, pero en las noches ellas cavan agujeros en el suelo, introducen la cabeza y así duermen. Por eso se dice que P. hortai se encuentra en el ambiente, y en este, el suelo.
Este hongo se caracteriza porque ataca únicamente al pelo del cuero cabelludo. A pesar de que el hongo está en gran cantidad en el cuero cabelludo, no hay localización en otro sitio anatómico que tenga pelo o vello. Solo ataca el pelo del cuero cabelludo. Estos nódulos, al pasar el peine, dan la sensación como a arena y tienen sonido metálico.

Presentación clínica

• Interés estético
• Nódulos con pigmento melánico (dermatiaceos)
• Duros, adheridos firmemente al pelo

La presentación clínica tiene relación únicamente con interés estético. En estas tribus la presencia de nódulos no indica una enfermedad, al contrario, indica belleza. A diferencia de los nódulos de la Piedra Blanca, los nódulos producidos por esta enfermedad son nódulos duros al tacto. Al igual que en la Piedra Blanca estos nódulos pueden tener forma fusiforme o alargada. Presentan pigmento melánico, por lo que son oscuros; se dice que son dermatiaceos. Un hongo es dermateaceo cuando tiene como característica colonial una coloración oscura, puede ser una colonia verde oscuro o negro. Se dice entonces que estos nódulos tienen pigmento melánico dermateaceo por el color negro que presentan. A diferencia de la Piedra Blanca, los nódulos en la Piedra Negra están firmemente adheridos al pelo. Además, estos nódulos no son fácilmente desprendibles como aquellos provocados por Trichosporon beigelii en la Piedra Blanca. En las dos piedras, tanto en la blanca como en la negra, en donde se encuentra esta nodulación se fragmenta el pelo, se corta el pelo.

Diagnóstico de laboratorio

• Pelos parasitados KOH 10%-20%

Filamentos fragmentados
Nódulo (ascostroma)
Ascas (8 ascosporas)

• Cultivo: agar Sabouraud con cloranfenicol

Colonias marrón o verdes, cerebriformes
Filamentos pigmentados, cortos, tabicados

• Diagnóstico diferencial: pediculosis, tiña, foliculitis, dermatitis seborreica
• Examen directo: los pelos parasitados se tratan con KOH al 10% o al 20%. Los nódulos son elementos fúngicos diferente al anterior. Los nódulos reciben el nombre de ascostroma. Al tomar este nódulo, tratarlo con este álcali y observarlo al microscopio, se observan filamentos fragmentados (hifas). También se pueden observar otras estructuras fúngicas, ascas, que son saquitos que tienen 8 ascosporas adentro. Éstas se observan cuando se toma el nódulo y se hace el examen directo con KOH.
• Cultivo: se utiliza agar de Sabouraud con cloranfenicol. Las colonias se manifiestan de color marrón o verde oscuras. Su centro es de aspecto cerebriforme. Si se realiza una preparación del centro de la colonia y se observa al microscopio, se obtienen elementos similares que los obtenidos de los nódulos el pelo: ascas, filamentos y acosporas. Los filamentos son pigmentados: las hifas son oscuras. Son filamentos pigmentados cortos con septos o tabiques.

Diagnóstico diferencial: pediculosis, por los nódulos que aparecen en el pelo; tiña; foliculitis; dermatitis seborreica. Con el examen directo y el cultivo confirmamos que se trata de una piedra y, en este caso, Piedra Negra.

Tratamiento

• Eliminación de cabellos infectados: Rasurando y cortando cabellos infectados
• Funguicidas tópicos (funguicidas porque son hongos los tratados)
• Pomada de Azufre al 3%
• Agentes queratolíticos: Ac. Salicílico en conjunto con el Ac. Benzoico. Los agentes queratolíticos no actúan sobre el agente etiológico, sino que eliminan las escamas de la piel en donde está el agente, y de esa forma eliminan la infección.

5. Pitiriasis Versicolor, Tiña versicolor o Manchas hepáticas

• Cuadro leve o asintomático del estrato córneo
• Torax, abdomen, espalda, cuello

La Pitiriasis Versicolor se conoce también como Tiña Versicolor porque las lesiones se manifiestan de diferentes colores, como rozado y marrón, dependiendo del tono de la piel. Son cuadros leves o asintomáticos del estrato córneo (el hongo se localiza al nivel del estrato córneo). Las lesiones se localizan en el tronco, espalda, brazos, cuello y cara. Éstas consisten en manchas que, dependiendo del color de la piel de las personas, tienen un color u otro. Estas lesiones pueden ser lenticulares (pequeñas) y pueden coalecer (unirse) para formar una lesión más grande.

Epidemiología

• Distribución mundial
• Afecta ambos sexos
• Época de verano
• Factores perdisponentes: desnutrición, embarazo, sudoración excesiva

La distribución de la enfermedad es mundial, es cosmopolita. La levadura pertenece a la flora endógena. Es lipofílica y, por lo tanto, se mantiene y se nutre de las sustancias grasas de la piel. Puede afectar ambos sexos. Es muy frecuente en el verano. Entre los factores predisponentes podemos mencionar: sudoración excesiva, factores hormonales, desnutrición, embarazo. En el caso de la época del verano, el calor y la sudoración excesiva resultante del mismo son los factores que favorecen a que la levadura prolifere más de lo normal y produzca este cuadro clínico. Otro factor predisponente es la diabetes.

Agente etiológico

• Malassezia furfur
• Lipofílico, levadura endógena
• Pitirosporum orbiculare; P. ovale
• P. pachydermatis

Malassezia furfur, el agente causal de la Pitiriasis Versicolor, es una levadura endógena (pertenece a la flora normal). Cuando se habla de Pitirosporum orbiculare, P. ovale o de Malassezia furfur se trata siempre de un mismo agente. Si nosotros encontramos en las lesiones sólo levaduras, sin elementos misceliales, estamos hablando de P. ovale, y lo que se produce es una Dermatitis Seborreica. Si sólo vemos levaduras, al agente se le denomina P. ovale. Si por otro lado, además de las levaduras en gemación encontramos elementos hifales (hifas tabicadas cortas), al agente se le designa el nombre de Malassezia furfur, y la enfermedad que se produce es Pitiriasis Versicolor. Cuando nosotros cultivamos estos dos agentes, tanto de la Tiña Versicolor como de la Dermatitis Seborreica (que no es usual hacerlo ya que con el examen directo se establece el diagnóstico), vamos a obtener el P. orbiculare. La conclusión es que estos tres nombres son uno solo, y por lo tanto los agruparemos sólo en Malassezia furfur.
El Pitirosporum pachydermatis es una levadura que se encuentra en el conducto auditivo externo de los perros.

Presentación clínica

• Manchas lenticulares de 2 a 4 mm (1-2 cm. diámetro)
• Descamación fina, diferentes tonalidades
• Coalescencia
• Bronceado disparejo
• Síntesis de Ac. Azelaico melanocitos hipocromia
• Foliculitis (folículo piloso y glándulas sebáceas)
• Pápulas eritematosas o pústulas 2-4 mm
• Dracriocistis
• Acromia parasítica (lactantes)
• Dermatitis seborreica, caspa
• Enfermedad sistémica diseminados (pitirosporosis)

La Pitiriasis Versicolor se presenta como manchas lenticulares localizadas en abdomen, espalda, etc. Estas se caracterizan en que su color depende del color de la piel: en tez blanca, las manchas serán rosadas u oscuras, y en tez morena, las manchas serán blancas. Se dice que son lesiones "en confeti", como punteadas. Al inicio las manchas pueden tener un tono claro comenzando después a oscurecer. Estas lesiones pueden aparecer producto de un bronceado extenso, después del cual las personas notan la presencia de estas manchas, y notan que el bronceado no está parejo ni uniforme. Esto se debe a que, como ya se mencionó, la sudoración y el calor excesivo predispone la proliferación de estas levaduras y a que se presente el cuadro clínico. Un bronceado disparejo es lo que ocasiona estas manchas, sobretodo porque los elementos fúngicos o sus metabolitos interfieren con los rayos solares para que ese bronceado sea parejo. Lo que sucede es que se ha sintetizado el ácido azelaico, suceso que se realiza en los queratinocitos y melanocitos (los melanocitos son los encargados de producir el pigmento). Entonces, al ser sintetizado ácido azelaico, esto influye en los melanocitos a que no se produzca una enzima, la DOPA-tirosinasa, que se elimina y nos produce una hipocromia (alteración de la pigmentación).
Lo anterior se refiere cuando el agente produce pitiriasis versicolor, pero también esta levadura puede dar otras sintomatologías: ataca el folículo piloso y las glándulas sebáceas, produciendo foliculitis, especialmente en jóvenes. Aquí las lesiones son pápulas eritematosas o pústulas que se manifiestan en la piel, principalmente piel del abdomen y de la espalda. Miden entre 2 a 4 mm. También puede producir Dacriosistitis, que no es más que la inflamación y tumefacción del conducto lagrimal. Su obstrucción. La levadura puede también producir acromia parasistica en lactantes, que no es mas que una hipo pigmentación o despigmentación de la zona del pañal. También puede producir dermatitis seborreica, caspa e incluso enfermedades sistémicas o diseminadas, de modo que la podemos encontrar en un hemocultivo. Cuando hay enfermedades sistémicas podemos aislar al microorganismo de sangre proveniente de un hemocultivo. Las personas que son candidatas a que se le disemine la enfermedad son: lactantes con anormalidades cardiovasculares y adultos inmunosuprimidos que tienen una alimentación parenteral lipidica. Estas son propensas a que el hongo, que es lipofílico, produzca una enfermedad diseminada.

Diagnóstico de laboratorio

• Examen directo: escamas de lesión KOH 10%-20%

Hifas cortas sinuosas, levaduras, blastoconidias

• Cultivo: no es necesario

Agar Sabouraud 10% Aceite de oliva
Colonias levaduriformes (5-8 días), cremosas, color oro o verdosa

• Datos histopatológicos: hiperqueratosis ortoqueratosica.

Hifas y levaduras (HE, PAS, Gomori Grocott)

• Foliculitis: folículos dilatados y taponados. Reacción inflamatoria
• Diagnóstico diferencial: vitiligo, leucodermia punteada, dermatitis seborreica
• Examen directo: las lesiones producen escamas. Estas se raspan. Si la lesión no es descamosa, no descama, se toma un trozo de cinta adhesiva transparente, se pega a la lesión, se quita y luego se trata con KOH al 20%. Luego se observa al microscopio. Se observan los elementos característicos de este hongo: hifas cortas anchas tabicadas, levaduras, que pueden estar en gemación, blastoconidias. Al agregarle tinta parker azul negra o tinta parker azul favorece la observación del hongo porque los elementos, tanto las levaduras, como las blastoconidias y las hifas, se van a teñir de azul. Entonces se observa de una mejor manera si al KOH se le agrega tinta parker azul, para que se tiñan los elementos fúngicos
• Cultivo: no es necesario porque el diagnóstico se hace únicamente con el examen directo. Si se quiere hacer cultivo, se utiliza agar Sabouraud que, como la levadura es lipofílica, se tiene que adicionar un 10% de aceite de oliva esteril, para darle las condiciones nutritivas a la levadura. Despues de 5 as 8 días se manifiestan las colonias, que son de aspecto levaduriforme. Son cremosas, color "¿beish?"y pequeñas. Al hacer una preparación de este cultivo, se observan levaduras en forma de botella (ver abajo). Si a este cultivo se le agregan además otras fuentes lipídicas como el colesterol pueden formar elementos hifales, filamentos.
• Lámpara de Wood: fluorescencia color oro o verdosa
• Biopsia: no es necesaria. No se utiliza. Los datos histopatológicos vienen dados por dos características: hiperqueratosis ortoqueratosis al nivel del estrato córneo. Estas hifas y levaduras se pueden observar en una biopsia, pero no es necesaria. Al teñir con colorantes para tejidos (Hematoxilina-eosina o HE, PAS, Gomori Grocott) es posible ver estos elementos aplicando estas coloraciones. En la foliculitis veremos que los foliculos están dilatados y llenos con queratina. También allí hay una reacción inflamatoria (la reacción se queda a nivel del estrato córneo, no pasa a sangre a menos que sea sistémica). En el caso de la foliculitis y pitiriasis versicolor hay una reacción inflamatoria, por lo que se van a observan linfocitos, células gigantes, y otros elementos que indican la presencia de una inflamación.

Diagnostico diferencial: vitiligo, leucodermia punteada, dermatitis seborreica.

Tratamiento

• Preparaciones tópicas
• Ac. Salicílico, o preparaciones a base de Azufre 1%-3%
• Toques yodados 1%
• Ac. Retinoico 0.005%
• Champú con sulfuro de Selenio o Champús medicados para el pelo
• ORAL: Control mensual con ketoconazol (dosis única 400 mg)

Si hay factores predisponentes hay recidivas

Prevención

• Evitar los factores predisponentes como la sudoración. Se debe cambiar de ropa frecuentemente, lavarnos frecuentemente, utilizar ropa absorbente y no sintética (porque ésta mantiene la humedad)
• Higiene adecuada
• Ropa absorbente
• Control diabetes
• Preparaciones tópicas
• Para un control se puede tener un tratamiento de control cada mes o dos veces al mes con Ketoconazol y con preparaciones tópicas. Esto con el fin de tener un tratamiento de sostén y evitar recaídas.

 

 

 

Autor:

Carlos Ernesto Nolasco Morales

Edad: 19 años
3er Año en Doctorado en Medicina