La leche materna
La leche materna es insustituible, la madre debe tener un conocimiento apropiado de esto y ser tranquilizada con respecto a problemas frecuentes que se presentan en el amamantamiento. A este respecto en nuestra maternidad le damos las siguientes recomendaciones a las madres para el amamantamiento:

• Siéntese o recuéstese cómoda, con la espalda apoyada (figura 55-2).
• Recueste al niño sobre su brazo, con la cabeza en el ángulo del codo, tomándole el pañal con la mano.
• Tome su pecho con los cuatro dedos por abajo y el pulgar por arriba, ofreciendo el pecho. No con los dedos en tijera.
• Con el pezón toque el labio inferior del niño hasta que abra ampliamente la boca.
• Atráigalo hacia usted rápidamente, ayudándolo a que el pezón y la areola quede dentro de su boca.
• Revise que los labios estén abiertos, no mordiendo.
• Si siente dolor, retírelo o inténtelo otra vez.
• Para retirarlo introduzca su dedo índice entre la encías sujetándolo para que no muerda el pezón al retirar el pecho.
• Para mamar el niño primero hace unos movimientos rápidos con la boca, son el masaje para que usted suelte la leche. Luego espera y cuando baja la leche comienza a tragar en forma pausada y rítmica; usted lo puede escuchar y sentirá que sus mamas se van vaciando. No hay un tiempo fijo para tenerlo al pecho. Cada madre e hijo tienen un tiempo propio, descúbralo.
• Trate de ponerlo siempre en ambos pechos. Si se le queda dormido, ayúdele a eliminar los "flatos" y déjelo con menos ropa, eso ayudará a despertarlo.
• Póngalo al pecho cada vez que el niño le pida, que usted sienta los pechos muy llenos o hayan pasado más de 3 a 4 horas, aunque el siga durmiendo.
• Al principio los niños maman muy seguido, 8 a 12 veces por día, luego se hacen mas eficientes y toman menos veces. El mejor estímulo para la producción de leche es vaciar el pecho. Si siente que tiene poca leche ponga el niño mas seguido al pecho y extraiga hasta la última gota, esto lo hará producir más la próxima vez.
• El darle relleno, agua o chupete, hará que el niño pida menos y usted produzca menos leche. Además los niños aprenden a morder el chupete y le puede hacer daño al mamar y tratar de hacer los mismo.
• Los primeros 2 a 3 días usted producirá una escasa cantidad de calostro, éste es muy concentrado y especialmente adecuado para proteger a su hijo. El niño no requiere de grandes volúmenes en este período. Si llora, háblele, regalonéelo y póngalo seguido al pecho dándole calor y ternura, le aseguramos que no llora de hambre. Pida ayuda para asegurarse que está bien puesto el pecho y relájese, si su niño mama con fuerza, más luego tendrá leche.
• Es importante que antes del alta aprenda a vaciar sus pechos por si sufe congestión.

Pesquisa de fenómenos fisiológicos que hay que explicar a los padres
Aspecto del meconio y deposiciones de transición.
Las deposiciones de los primeros días van cambiando de color, consistencia y frecuencia. El meconio, al comienzo es de color café verdoso muy oscuro, casi negro, va cambiando a un color café mas claro, hasta llegar a las típicas deposiciones color amarillo oro de la alimentación al pecho, entre el 3er. y 4º día. A partir del 2° a 3er. día es frecuente que el niño obre cada vez que es colocado al pecho con bastante ruido, expulsando deposiciones semilíquidas y espumosas. Todo esto es importante que lo comprenda la madre, especialmente si es primigesta.
Color. En las primeras 24 h después de las primeras 2 h de vida es normal que los niños tengan un color más rosado o rojo. Es frecuente que las manos y los pies estén fríos y de color algo azulado. Al segundo o tercer día aparecen a menudo manchas eritemato papulares, a las cuales se le ha mal llamado eritema tóxico. Este tiene intensidad variable con una distribución irregular en cualquier parte del cuerpo. Ocasionalmente, algunas de las pápulas presentan una pequeña pústula en el centro. El aseo con un jabón neutro disminuye la intensidad de este eritema. Se diferencia fácilmente de otras lesiones de la piel de carácter patológico.
Ictericia. La madre debe saber que este es un fenómeno normal. Que no es una enfermedad, y que incluso actualmente se estudian los posibles efectos benéficos que tendría el RN. Si la ictericia sobrepasa las cifras consignadas se le debe explicar a la madre el carácter preventivo de la fototerapia. Al alta indicar, que en caso de que la ictericia aumente y comprometa la parte distal de las extremidades, debe consultar a su médico o a la unidad de neontología donde tuvo su parto.
Comportamiento y reflejos. Tanto la posición y tono del recién nacido como los movimientos reflejos, son hechos que no son familiares para la madre primigesta. Le llama la atención especialmente el reflejo de Moro que se produce con muy variados estímulos. Todos estos hechos serían muy anormales en un adulto o niño mayor y es necesario explicárselos y tranquilizarla.
Efectos hormonales. Hormonas de la madre relacionadas con la gestación permanecen circulando en el recién nacido durante los primeros días y provocan fundamentalmente un aumento de tamaño mamario. Esto ocurre en ambos sexos, alrededor del 5° día aparece secreción láctea, la que es fácil de constatar comprimiendo el nódulo mamario. Ocasionalmente en las niñitas puede aparecer una pseudo mestruación. Todos estos fenómenos normales y desaparecen espontáneamente.

Evolución del peso. En los primeros días, es fisiológico que se produzca una pérdida de peso. Se acepta como normal un descenso entre el 7 y 10% del peso de nacimiento. Este se recupera alrededor del 8° a 10° día de vida. Los niños de menos de 3 Kg en general bajan menos, y los de 4 kg pueden bajar más y demorarse más en recuperar su peso de nacimiento. Es importante conocer esta variabilidad para no apurarse en indicar un relleno.
Cuidado del ombligo. El cordón umbilical sufre una gangrena seca, la cuál es más rápida mientras más contacto con el aire éste tiene. Al cabo de 5 a 10 días éste se desprende. La humedad prolonga este proceso, por lo que se debe postergar el baño hasta dos días después que éste se ha caído. El ombligo es una potencial puerta de entrada para infecciones por lo que se debe cuidar su aseo con alcohol u otro antiséptico local en cada muda. Es normal que en la base del ombligo haya cierta humedad y secreción amarillo-fibrinosa. No es normal que haya secreción purulenta o enrojecimiento alrededor de él, lo que debe hacer sospechar de una infección. Con frecuencia se presenta una hernia umbilical que se hace más apreciable después que ha caído el cordón. En la gran mayoría de los casos ésta desaparece antes de los 4 años espontáneamente.

Educación a la madre para el cuidado y controles futuros del niño
Vacunas y screening. En Chile se indica vacunación BCG a todo recién nacido. En nuestro centro y muchas maternidades del país se efectúa screening para hipotiroidismo y fenilketonuria. La información sobre el desarrollo del niño y los cuidados que éste requiere se pueden entregar a la madre en forma de folletos y luego reforzar a través de conversación personal y apropiada a cada madre. Las madres que han tenido varios hijos y han estado bien formadas, adquieren una sabiduría para cuidar a sus hijos y son las que mejor pueden transmitir esta experiencia. En algunos hospitales se han formado escuelas para padres, en que estos tienen la oportunidad de ingresar durante el embarazo y que continúa en los primeros años de vida.

Introducción
El período neonatal es único en cuanto al crecimiento y desarrollo del niño. La nutrición en este período es decisiva y tiene requerimientos especiales. En el caso prematuro, éste debe completar fuera del útero el desarrollo que debiera haber ocurrido en los últimos meses del embarazo. El tercer trimestre de la gestación está caracterizado por un crecimiento rápido, el cual está condicionado a un determinado aporte de macronutrientes (proteínas, hidratos de carbono y grasas) y micronutrientes (minerales y vitaminas).
La nutrición del prematuro debería asemejarse a la que recibe dentro del útero, a la que debe agregarse ciertas necesidades energéticas propias de la vida extrauterina, como son la termorregulación y diversos tipos de actividades o stress (dolor, hambre, etc.). El prematuro tiene, además, limitaciones en cuanto a la tolerancia digestiva y capacidad de absorción de alimentos.
Esta etapa es la más vulnerable a los daños que puede ocasionar una desnutrición grave y prolongada. La nutrición es una condición indispensable tanto para el desarrollo normal y la superación de las diversas limitacion's que tienen órganos y sistemas del prematuro, como para la recuperación de las enfermedades que le son propias. Es por esto que la preocupación por la nutrición del recién nacÜdo y la valuación periódica de ella debe ser constante, especialmente en el niño que requiere cuidado intensivo.

Ventajas adicionales de la leche materna
Junto al aporte nutricional ideal, se han determinado una serie de otras ventajas de ella frente a la leche artificial:
Protección contra las infecciones. IgA secretoras. El RN no es capaz de producir IgA en el período neonatal. La leche materna aporta IgA, las cuáles dan una protección local contra las infecciones por virus y bacterías, impidiendo la adhesividad de éstos a la mucosa intestinal. También neutralizan las enterotoxinas de la Escherichia coli y del Vibrio cholerae.

• Estimula el desarrollo del Lactobacilo, germen de baja virulencia que impide el desarrollo de otros más virulentos.
• Aporta lisozima, que tiene efecto bacteriostático contra los bacilos gram positivos.
• Proporciona lactoferrina que al unirse al fierro en el intestino impide que esté disponible para la multiplicación bacteriana.

Ninguno de estos factores inmunológicos ha podido ser preparado artificialmente hasta ahora.
La leche materna es estéril y su temperatura es siempre la conveniente.
No produce sensibilización. La mucosa intestinal del RN es más permeable a las proteínas. Un suplemento de fórmula administrado por una vez en este período, es potencialmente suficiente para estimular la sensibilización.

• Estimula la relación madre-hijo.

Fisiología de la lactancia.
La prolactancia, hormona secretada en la hipófisis posterior, es la responsable de estimular la secreción de leche en las células alveolares de la glándula mamaria. Después del desprendimiento de la placenta, bajan los niveles de estrógeno y progesterona, con lo que se produce un aumento de la prolactina.
El reflejo de eyección de la leche es producido por la "oxiticina" de la hipófisis posterior. Esta hormona provoca la contracción de las células mioepiteliales en los alvéolos mamarios y conductos galactóforos. La succión del pezón produce el reflejo de eyección de la leche que las madres relatan como una sensación de bajada de la leche. Como la hipófisis posterior está controlada por el hipotálamo, este reflejo puede ser alterado por una serie de factores ambientales y sicológicos como ansiedad, tensión o dolor.

Orientaciones prácticas para la lactancia materna
Motivar y orientar a la madre durante el embarazo y puerperio. Entregar literatura al respecto.

• Iniciar la lactancia lo más pronto posible después del parto. En el RNT deberían proveerse las condiciones para que se realice el período de transición junto a su madre. La limitante más frecuente para esto es la temperatura ambiental y personal suficiente para ayudar a la madre. Esto último podría ser ayudado por el padre u otro familiar cercano.
• Libre demanda en cuanto a frecuencia. Esto debe ser bien explicado a la madre primeriza. En las 3 horas inmediatas al parto, el RN está generalmente dispuesto para mamar. En el resto del primer día puede estar bastante dormido, flojo. Después lo habitual es que pida cada 2 ½ a 4 horas.
• Dejar que succione entre 5 a 15 minutos en cada pecho, comenzando por el que quedó segundo en la última mamada. Explicar a la madre que la mayor parte de la leche sale en los primeros 5 minutos. La succión estimula la producción de leche y la bajada de la misma. Cuidar que tome bien el pezón, de manera que las encías queden 0,5 a 1 cm más adentro que la unión de la aréola con el pezón.
• Explicar a la madre en palabras fáciles, el proceso de producción de leche. Tranquilizarla respecto a la sensación de falta de leche en los primeros 2 a 3 días y las ventajas de no introducir ningún suplemento de leche artificial. El ambiente de la maternidad y la actitud del personal de salud, son decisivos para disipar las inquietudes de la madre y lograr una lactancia exitosa.
• Explicar a la madre las características de las deposiciones del niño con lactancia exclusiva. Estas son frecuentes, a veces cada vez que el RN comienza a mamar, de carácter líquido y espumoso. Enseñar la forma de facilitar la expulsión de los flatos. Tranquilizar respecto de la normalidad de cierta regurgitación de leche que se produce con ellos.
• Orientar a la madre en cuánto a la posición y forma de dar pecho.
• La madre requiere una alimentación completa rica en vitaminas y minerales, especialmente calcio y fierro, y tomar suficiente líquido.
• En todas las orientaciones hay que evitar la rigidez. Es un período de aprendizaje, tanto para la madre como para el RN.
• Las contraindicaciones absolutas de la lactancia son muy pocas. En la madre, ciertas enfermedades transmisibles como el SIDA, la TBC pulmonar activa y la ingestión de algunos medicamentos. En el RN hay algunas enfermedades hereditarias del metabolismo, como la galactosemia e intolerancia a la lactosa que la contraindican.

Recomendaciones De Macronutrientes Para El Recien Nacido De Pretermino
Calorías 120-160 cal/kg/24 h
Proteína 3-3,5 g/kg/24 h 2-3 g/100 cal
Lípidos 5-8,5 g/kg/24 h 4,3-5,4 g/100 cal
Carbohidratos 10-18 g/kg/24 h 10-11 g/100 cal

Requerimientos y recomendaciones nutricionales del RN prematuro y de bajo peso.
El RN prematuro no cuenta con las reservas de grasa y glicógeno que tiene el RNT, las cuales permiten a éste adaptarse sin problemas al período de ayuno relativo de las primeras horas y días. El prematuro tiene además, limitaciones para succionar, ingerir y absorber los nutrientes que requiere para asemejar la nutrición intrauterina.
No está definido el patrón ideal de crecimiento y desarrollo del prematuro. Se ha supuesto que el ideal es que se asemeje al crecimiento intrauterino; conviene usar aquella curva que mejor represente a la población evaluada.
Muchos de los requerimientos nutritivos del prematuro han sido estimados tomando como referencia la acumulación que de ellos se produce dentro del útero en los últimos meses de la gestación.
En estudios en que se ha logrado que el RN de bajo peso logre un aumento de peso similar al intrauterino, su composición corporal es diferente a la del feto a esa misma edad, pues acumula una mayor proporción de grasa. No se conoce la razón ni el significado de esto.
En la tabla anterior, se resumen las recomendaciones de calorías, proteína, lípidos e hidratos de carbono para el prematuro.
Requerimientos energéticos. De la energía bruta que ingresa a través de los alimentos, un porcentaje es absorbido en el intestino y es excretado por las heces. La úrea y otros productos nitrogenados, son excretados por la orina. Restando la energía excretada al aporte energético total, se tiene la energía metabolizable. Está se descompone en gasto calórico basal, efecto térmico de los alimentos, actividad y termorregulación, y energía para el crecimiento. Este último componente incluye la energía almacenada y el costo de la síntesis de los tejidos formados. De la distribución de la energía metabolizable se desprende que es importante disminuir al máximo las pérdidas energéticas que requiere la termorregulación y la actividad muscular producto de estímulos parcialmente evitables (exceso de manipulación, y exámenes). Para esto, es necesario cuidar el ambiente térmico neutral y tratar de juntar todos los procedimientos y exámenes en determinados momentos del día.

Requerimientos energéticos del prematuro
Kcal/Kg/24 h
Metabolismo basal o de reposo 34-50
Efecto térmico de los alimentos 8
Actividad 15
Termorregulación 10
Pérdidas fecales (10% del aporte) 12
Crecimiento: energía almacenada + costo 25
energético del crecimiento.
Requerimiento total 120 Kcal/kg/24 h
Recomendación aproximada 120 a 160 Kcal/kg/24 h
Los estudios de Altwater hechos en adultos encontraron cifras de energía metabolizable de 4 Kcal/g para los hidratos de carbono y las proteínas, 9 Kcal/g para las grasas. Hay evidencias que en los prematuros estas cifras sean menores, debido a mayor cantidad de energía excretada. Sin embargo, sigue siendo una referencia práctica utilizada en todas partes.
Un aporte de menos de 75 kcal/kg/día, llevará a un descenso en el peso, uno de 100 Kcal/kg/día podrá mantener el peso o llevar a un aumento de él dependiendo de la magnitud des gasto energético en termorregulación y actividad. Por eso es deseable llegar a una cifra de por lo menos 120 Kcal/Kg/día.
Líquidos. Estos son variables según el peso, la edad y la forma de cuidar al prematuro. Una buena aproximación del aporte de líquidos en los primeros días para el niño de término es de 60 ml/kg en el primer día, 80 ml/kg en el segundo y 100 en el tercero. Luego aumentar según tolerancia hasta llegar a 160 a 200 ml/Kg/día. En el prematuro, en especial el de < 1500 g, hay que ajustar el aporte según la edad, el peso del niño, signos de hidratación, diuresis y gravedad específica de la orina.
Proteínas. Hay numerosos estudios con respecto a la calidad, cantidad proporción de la proteína. De ellos se puede concluir lo siguiente:

• La composición de la proteína es importante en cuanto a una mejor tolerancia de la carga renal y mejor acumulación de N para el crecimiento. Se recomienda una relación de 60/40 de lactoalbúmina/caseína, relación que es semejante a la de la leche humana. La leche de vaca tiene una relación de 18/72.
• La composición de aminoácidos de la leche humana también es l más conveniente: bajos aportes de fenilalanina y tirosina, cuyo metabolismo es limitado en el prematuro y más aporte de cisteína y taurina, que tendrían en éste un carácter de esenciales. Esta composición es la que tratan de tener las leches artificiales modificadas.

Academia Americana de Pediatría
Págs. 52-60.
Diccionario Mosby/Doyma
Págs.595, 694, 721 y 902.
Diane Papalia, Sally Wendkos, Olds
Desarrollo Humano, cuarta edición, Págs. 82-86.
Sophie Pierog,- Angelo Ferrara
Neonatología, Págs. 97-110.
José Luis Tapia, Patricio Ventura-Junca
Manual de Neonatología, Págs.40-46; 503-550.
Saludos cordiales,