PLANTEAMIENTOY DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

En los países desarrollados las Normas de Bioseguridad en hospitales son cumplidas con suma rigurosidad, a diferencia de los países tercermundistas como Guatemala, donde dichas normas son desconocidas o tomadas a la ligera. Siendo el Area de Quemaduras uno de los lugares más propensos a la contaminación, es de suma importancia hacer hincapié en las normas que se observan en este lugar. Por esta razón nuestro planteamiento del problema es el siguiente:

La investigación se realizará en el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS) de Traumatología y Accidentes de la zona 7 de la Ciudad de Guatemala.

Durante el enero a diciembre del año 2001.

• La piel cumple importantes funciones en el funcionamiento del organismo entre las mas importantes podemos mencionar: la protección frente a organismos y cuerpos extraños asi como frente a traumatismos físicos.

• La piel se divide en tres capas: Epidermis, la más superficial; la dermis, que es vascularizada; y la más interna, hipodermis que está compuesta por tejido adiposo celular subcutáneo.

• La quemadura es una lesión de los tejidos del cuerpo, producida por calor, electricidad, y sustancias químicas; cuya extensión viene determinada por el grado de exposición de las células al agente y por la naturaleza de éste.
• El Tratamiento de las quemaduras consiste en control del dolor, asepsia cuidadosa, prevención de la infección, mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico del organismo y una buena nutrición.

• La Bioseguridad se define como una doctrina del comportamiento que compromete a todas las personas del ambiente asistencial a diseñar estrategias que disminuyan los riesgos de contaminación.

• Las Normas de Bioseguridad deben ser más rigurosas en el Área de Quemaduras, debido a que el paciente tiene dañada o no tiene la primera barrera de protección del organismo contra los microorganismos contaminantes, su piel.

El grupo de trabajo, consciente de los múltiples problemas de salud que puede presentar el paciente a causa del inadecuado cumplimiento de las Normas básicas de Bioseguridad por parte del personal clínico, visitantes y todas las personas que entran en contacto con él, se ha propuesto realizar una investigación acerca de esta problemática en el sistema de salud guatemalteco.

El concepto de Bioseguridad se define como una doctrina del comportamiento que compromete a todas las personas del ambiente asistencial a diseñar estrategias que disminuyan los riesgos de contaminación.

En Guatemala este concepto es desconocido o simplemente tomado a la ligera, por lo que cada día los pacientes se ven afectados por enfermedades nosocomiales que podrían ser evitadas si se vigilara el cumplimiento riguroso de las normas de Bioseguridad en el hospital.

No se debe pasar por alto que el establecimiento de Normas de Bioseguridad tiene como principal objetivo la reducción de riesgos ocupacionales en todo nivel, por lo que deben seguirse a conciencia. Principalmente en el Área de Quemaduras, donde existe un contacto muchas veces íntimo en relación medico-paciente, que puede desembocar en la transmisión de enfermedades que muchas veces pueden ser fatales para cualquiera de los afectados.

Todo profesional de la salud debe cumplir a cabalidad las normas implementadas por la institución y ésta a su vez debe supervisar en forma constante el cumplimiento de ellas, para proporcionar al paciente una atención de alta calidad donde reciba solo beneficios sin correr ningún riesgo.

Nunca debe olvidarse que "está segura aquel que aún sabiéndose proteger, a él mismo y a los demás, toma sus precauciones."

OBJETIVO GENERAL

Identificar las normas de Bioseguridad en el área de Quemaduras del IGSS de Traumatología y Accidentes de la zona 7

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Clasificar etiológicamente las lesiones por quemaduras.
2. Describir los grados de quemaduras.
3. Organizar las quemaduras por su extensión.
4. Catalogar el tratamiento de las quemaduras
5. Señalar las medidas de Bioseguridad universales.
6. Especificar las normas de Bioseguridad en el Área de Quemaduras.
7. Definir los métodos de esterilización del Área de Quemaduras.

• VARIABLE INDEPENDIENTE

• VARIABLE DEPENDIENTE

La piel, tejido que recubre nuestro cuerpo, es el órgano más extenso del organismo: ocupa en el adulto una superficie de aproximadamente dos metros cuadrados. Nos proporciona de una cubierta protectora elástica y fuerte, capaz de autroregenerarse.
  La estructura de la piel y los procesos fisiológicos que en ella se producen facilitan diferentes funciones integrales:

• Protege frente a la invasión de microorganismo y cuerpos extraños, así como a pequeños traumatismos físicos.
• Limita la perdida de líquidos del organismo, proporcionando una barrera mecánica.
• Contribuye a regular la temperatura mediante radiación, conducción, convexión y evaporación.
• Proporciona la percepción sensorial mediante las terminaciones nerviosas libres y los receptores especializados.
• Produce vitamina D a partir de precursores cutáneos.
• Contribuye a regular la presión sanguínea mediante la constricción de los vasos sanguíneos cutáneos.
• Repara las heridas superficiales, acelerando el proceso normal de renovación celular.
• Excreta sudor, urea, y ácido láctico.
• Expresa emociones. ⁽¹⁾

La capa externa se llama epidermis o cutícula. Tiene varias células de grosor y posee una capa externa de células muertas que son eliminadas de forma constante de la superficie de la piel y sustituidas por otras células formadas en una capa basal celular, que recibe el nombre de estrato germinativo (stratum germinativum) y que contiene células cúbicas en división constante. Las células generadas en él se van aplanando a medida que ascienden hacia la superficie, dónde son eliminadas; también contiene los melanocitos o células pigmentarias que contienen melanina en distintas cantidades.

La capa interna es la dermis. Está constituida por una red de colágeno y de fibras elásticas, capilares sanguíneos, nervios, lóbulos grasos y la base de los folículos pilosos y de las glándulas sudoríparas. La interfase entre dermis y epidermis es muy irregular y consiste en una sucesión de papilas, o proyecciones similares a dedos, que son más pequeñas en las zonas en que la piel es fina, y más largas en la piel de las palmas de las manos y de las plantas de los pies. En estas zonas, las papilas están asociadas a elevaciones de la epidermis que producen ondulaciones utilizadas para la identificación de las huellas dactilares. Cada papila contiene o bien un lazo capilar de vasos sanguíneos o una terminación nerviosa especializada. Los lazos vasculares aportan nutrientes a la epidermis y superan en número a las papilas neurales, en una proporción aproximada de cuatro a uno.

La hipodermis es la capa adiposa del organismo. Según su forma, nuestra silueta es más o menos armoniosa.
Representa la reserva energética más importante del organismo gracias al almacenamiento y a la liberación de ácidos grasos.
Sus células grasas, los adipocitos, son células voluminosas. El núcleo aplanado de estas células está pegado en la periferia por una gota de lípido. Los adipocitos se distribuyen de manera distinta en la mujer y en el hombre. En las mujeres, los adipocitos predominan en la zona de los glúteos y de los muslos. En los hombres, se encuentran más bien en la zona abdominal. En la hipodermis, se encuentran las glándulas sudoríparas y los folículos pilosos a los que están unidas las glándulas sebáceas. ⁽²⁾

En la quemadura se afecta la superficie de la piel (epidermis) y también, pueden dañarse los tejidos profundos (musculos y huesos)

Las quemaduras son lesiones de la piel, de sus anexos y hasta de los músculos y tendones del organismo. Estas son producidas por agentes físicos y químicos en sus diversas formas. En su mayoría pueden ser originadas por fuego, rayos del sol, sustancias químicas, líquidos u objetos calientes, vapor, electricidad y aún por otros factores. Las quemaduras pueden generar desde problemas médicos leves hasta los que ponen en riesgo la vida, según la extensión y profundidad de la quemadura. Los primeros auxilios varían de acuerdo con la severidad de la quemadura, su localización y fuente de lesión. ⁽³⁾

Las quemaduras se definen como la lesión de los tejidos producida por contacto térmico, químico o físico, que ocasiona destrucción celular, edema (inflamación) y pérdida de líquidos por destrucción de los vasos sanguíneos (las quemaduras en la mayoría de las ocasiones producen una salida de líquido transparente parecido al agua).

Diferenciar las quemaduras leves de las graves, requiere de valorar el grado de daño de los tejidos del cuerpo. Las tres categorías e ilustraciones siguientes ayudarán a formar un criterio.

Durante la curación espontánea de las heridas producidas por quemaduras, los tejidos muertos se desprenden a medida que la piel nueva empieza a cubrir la zona afectada.

• En las quemaduras de primer grado o superficiales la regeneración se produce a partir de los elementos de la primera capa de la piel "la epidermis" (folículos pilosos y glándulas sudoríparas) que no han resultado afectados; la cicatriz que se produce es discreta, a menos que ocurra una infección.
• En las quemaduras profundas (segundo y tercer grado) como existe destrucción de la epidermis y de la dermis (primera y segunda capa de la piel), el proceso de cicatrización se inicia a partir de los bordes de la herida, que se tratarán de unir. El proceso es lento y se forma una cantidad excesiva de tejido lo que hace que estas se conviertan en cicatrices deformantes. ⁽⁴⁾

enumeran posteriormente. Las quemaduras causadas por sustancias químicas pueden requerir de manejo médico adicional.

Se considera una quemadura de segundo grado, cuando se queman la capa externa de la piel en todo su espesor (epidermis) y la capa superficial de la que está inmediatamente por debajo de ella (dermis). Se forman ampollas y la piel adquiere un color rojo intenso, tornándose manchada.

Ello se acompaña de hinchazón y dolor muy intenso. Además se llegan a perder estructuras de los anexos de la piel como los pelos (folículos pilosos), glándulas de sudor (glándulas sudoríparas), glándulas de grasa (glándulas sebáceas), etc.

En caso de que una quemadura de segundo grado se limite a un área no mayor de 5 a 7 centímetros de diámetro, use los remedios caseros que se citan a continuación. Busque la atención médica urgente si el área de la quemadura es mayor o corresponde a las manos, cara, ingle, glúteos o una articulación grande.

Son las quemaduras más graves y abarcan todas las capas de la piel (epidermis y dermis) en todo su espesor. También suelen afectar el tejido adiposo (grasa), nervios, músculos e incluso huesos. Es frecuente observar áreas carbonizadas, de color negro o deshidratadas, de aspecto blanquecino. Asimismo, es factible que se acompañen de dolor intenso principalmente alrededor de la quemadura o ausencia de dolor si el daño a los nervios es considerable. Deben tomarse medidas inmediatas en todos los casos de quemaduras de tercer grado.

La quemadura de las vías aéreas o quemadura por inhalación de gases calientes, humo o vapor, también se clasifican por grados. Debido a que la inflamación de la boca y/o garganta puede obstruir la respiración.

• Las causas más frecuentes de quemaduras graves siguen siendo el contacto accidental con líquidos calientes y el fuego directo.
• Los niños son los más afectados, proporcionalmente las quemaduras en los niños son más graves y sus consecuencias pueden generar modificaciones serias en su calidad de vida posterior.
• Las consecuencias inmediatas de las quemaduras son el dolor, la deshidratación y en ocasiones, falla en el funcionamiento de algunos órganos o hasta la muerte.
• Jamás toque a una persona de la que sospeche está electrocutada, existe el riesgo de continúe en contacto con la fuente de electricidad.

• Los niños y los ancianos se encuentran en desventaja para reaccionar ante una posible fuente de calor.
• Cuando se manejan sustancias químicas, conviene ponerse ropa y anteojos protectores. ⁽⁵⁾

Luz solar: Exposición prolongada a los rayos solares, en ocasiones aún con protectores solares.

Líquidos: Los líquidos a temperaturas elevadas se distribuyen rápidamente por toda la superficie, ocupa los pequeños espacios y se puede filtrar por las vías respiratorias. Más aún los líquidos grasosos pueden tener una mayor adherencia que los líquidos claros.

Vapores y Gases: Producto de la combustión de distintos elementos, la exposición aguda puede producir quemaduras en las superficies expuestas, vías aéreas, nariz, garganta, bronquios.

Fuego directo: El contacto directo con el fuego puede llegar a producir quemaduras de tercer grado, con mucha mayor facilidad

Sustancias químicas: Son aquellas causadas por sustancias cáusticas, ácidas o alcalinas. Si el agente causal es alcalino, no lo moje, debido a que húmedo puede causar quemaduras.

Electricidad: Las quemaduras eléctricas son causadas por el choque eléctrico, La corriente eléctrica de uso domiciliario o industrial, puede producir lesiones internas, además de las quemaduras, ya que al tener contacto con el cuerpo viaja a través de él generando además, lesiones de entrada y salida. Debido a que el corazón funciona con pequeños estímulos eléctricos, aún pequeñas cantidades de electricidad durante un período suficiente, pueden modificar el latido cardiaco y causar un paro cardiaco y respiratorio.

Es necesario recordar que el agua puede conducir la electricidad, por lo que no es necesario "tocar un cable" para sufrir quemaduras serias.

Signos y síntomas que pueden acompañar a las quemaduras:

• Ampollas (quemaduras de segundo grado).
• Piel blanquecina (quemaduras de tercer grado).
• Piel carbonizada o ennegrecida (quemaduras de tercer grado)
• Choque. ⁽⁶⁾

Cuando se trate de quemaduras leves, incluyendo las de segundo grado limitadas a un área menor de 5 a 7 centímetros de diámetro, emprenda las acciones siguientes:

• Enfríe el área quemada. Coloque dicha área bajo la corriente de agua fría durante 15 minutos. Si esto resulta impráctico, sumérjala en agua fría o enfríela con compresas frías (no utilizar hielo). Enfriar la quemadura disminuye la hinchazón al absorber calor de la piel.
• No se recomienda romper las ampollas
• Retirar los restos de piel muerta de estas mismas y limpiar con jabón y bastante agua suavemente.
• Considere el empleo de una loción, pomada, spray o solución. Una vez que haya disminuido la sensación de calor de la quemadura, aplique lociones que contienen humectantes. En el caso de una quemadura solar, use una crema anestésica.
• Existen algunas otras pomadas, sprays o soluciones que contienen medicamentos para controlar posibles infecciones (bactericidas), que también son muy prácticas para el tratamiento.

• Cubra la quemadura con un apósito ligero de gasa esterilizada con suficiente pomada o vaselina para que no se adhiera. (El algodón suele ser irritante). Envuelva laxamente para no aplicar presión a la piel quemada. El apósito evita que el área quemada tenga contacto con el aire y reduce el dolor.
• Las quemaduras leves usualmente se curan en 1 o 2 semanas sin tratamiento adicional, pero es necesario buscar signos que sugieran su posible infección (fiebre, dolor, supuración de la herida).

Advertencia: No use hielo para enfriar la herida. Aplicar directamente el hielo a una quemadura puede llevar a su congelación y agravar el daño a la piel.

Es imperativo buscar tratamiento médico urgente, sin demora. Llame al número de URGENICAS de su localidad. En tanto acuden los médicos o paramédicos, realice los pasos siguientes:

• Intente platicar con el paciente para bajar su estado de ansiedad. Verifique su respiración y presencia de pulsos
• En quemaduras menores haga correr agua fría o fresca, no helada, por la superficie afectada, durante cuando menos 5 minutos.

• No retire la ropa quemada, puede estar pegada a la piel, únicamente cerciórese de que la víctima ya no esté en contacto con los materiales lesionantes.
• Cubra el área quemada tan pronto como le sea posible con gasa estéril o tela limpia, mojados con agua moderadamente fría. Use materiales delgados como gasa o sábanas.
• No permita que rocen las superficies quemadas, cubra los dedos o articulaciones por separado. ⁽⁷⁾

Los síntomas de la quemadura solar usualmente aparecen en las horas siguientes a la exposición, e incluyen dolor, enrojecimiento, hinchazón y a veces, formación de ampollas. Es frecuente que la exposición abarque una gran área, por lo que tenga cuidado con el tratamiento.

• Es útil el baño de tina o ducha con agua fría.
• Si existen ampollas y se rompen, aplique un ungüento antibacteriano a las áreas afectadas
• Tome analgésicos de venta sin receta médica.
• Evite el uso de productos que contengan benzocaína (un analgésico), ya que suelen causar reacciones alérgicas.

Si planea estar al exterior, no lo haga de las 10:00 de la mañana hasta las 3:00 de la tarde, cuando es máxima la radiación ultravioleta (UV), proveniente del sol. Cubra las áreas expuestas, use un sombrero de ala ancha y aplique una crema protectora cuyo factor de protección solar (SPF, del inglés sun protection factor), sea al menos de 15.

Protéjase los ojos. Para tal efecto, son adecuados los anteojos que bloquean el 95% de la luz UV.

Pero es posible que requiera anteojos que bloqueen el 99% de la luz UV si está expuesto durante varias horas a la luz solar, si ha sido operado de cataratas o emplea un medicamento de prescripción, que aumente su sensibilidad a la luz UV.

Las quemaduras solares pueden no afectar de inmediato; pero la sobre-exposición a la luz solar durante toda una vida es capaz de dañar la piel y aumentar el riesgo de padecer cáncer de la piel. Consulte a su médico si la quemadura solar es grave o surgen complicaciones inmediatas (erupción cutánea, comezón o fiebre).

Verifique que se haya eliminado la causa de la quemadura. Irrigue la quemadura con agua corriente en abundancia, durante 20 minutos o más, para asegurar el retiro de las sustancias químicas. (Si el producto químico que originó la quemadura no es una sustancia en polvo, como la cal, retírela de la piel con un cepillo suave, antes de irrigar el área.)

Pida una ambulancia para su traslado, de ser posible que esta ambulancia que sea de cuidados intensivos. Quite la ropa o joyas que estén contaminadas por la sustancia que causó la quemadura. Cubra el área quemada con una gasa estéril seca (si es posible) o con una tela limpia.

Lave nuevamente el área quemada durante varios minutos más si la víctima señala que el ardor se intensificó después del primer lavado.

Las quemaduras químicas menores usualmente cicatrizan sin tratamiento adicional. Sin embargo es necesaria la atención medica urgente.

1. Si la sustancia quemó la capa externa de la piel en todo su espesor y la quemadura de segundo grado resultante abarca un área mayor de 5 a 7 centímetros de diámetro,
2. Si la quemadura química afectó las manos, pies, cara, ingle, glúteos o una articulación grande.

Los productos de limpieza doméstica habituales, en particular los que contienen amoniaco o decolorantes, pueden causar daños graves a los ojos o piel, al igual que los productos químicos empleados en la jardinería.

Toda quemadura eléctrica debe ser examinada por un médico. Aunque parezca leve, es posible que el daño se extienda a tejidos situados en capas más profundas por debajo de la piel. Pueden presentarse alteraciones del ritmo cardiaco, paro cardíaco u otros daños internos si la corriente eléctrica que cruzó el cuerpo fue de gran magnitud. La sacudida que acompaña a la lesión eléctrica en ocasiones hace que la víctima caiga al suelo o salga despedida, por lo que pueden existir fracturas u otras lesiones.

Quemaduras Solares: No se exceda en el tiempo de exposición a radiaciones solares según su tipo de piel. Recuerde que el momento más dañino está entre los horarios de 12:00 a 15:00 hrs. durante el día.

Protegase siempre con lociones o cremas con filtro solar, se recomiendan factores de protección apartir del número 7.

Quemaduras Químicas: Mantenga siempre cuidado cualquier substancia química alejada de los niños. Almacene y selle los envases que puedan ser peligrosos en relación a las quemaduras.

Quemaduras Físicas: Tenga siempre cuidado con el fuego ( estufa, encendedor, cerillos, etc.), agua caliente, y/o objetos que esten a altas temperaturas.

Las lesiones térmicas son cuantificables y los trastornos fisiopatologicos se relacionan a la extensión de la injuria. La palma cerrada de la manera que el paciente, tanto del adulto como del niño, corresponde al 1% de su superficie corporal y puede ser instrumento rápido de estimación del porcentaje de superficie corporal quemada, en la escena del accidente o en quemaduras pequeñas. Para quemaduras extensas, tradicionalmente se utiliza el computo de la superficie quemada que deriva de la regla de los nueve, la superficie corporal quemada se calcula en áreas de 9% cada una incluye: Cabeza y cuello, el tórax, abdomen, espalda superior, espalda inferior, glúteos, cada muslo, cada pierna y cada extremidad superior. El periné completa el 1% restante de la superficie corporal total.

La profundidad de la injuria cutánea se clasifica como primero, segundo o tercer grados. La evaluación clínica de la profundidad de las quemaduras en ocasiones puede ser difícil, pero existen algunas guías para evaluar el grado de quemadura.

• Quemadura de primer grado. Únicamente afecta a la epidermis. Consiste en un eritema doloroso probablemente subsecuente al edema de la zona. No se forman ampollas. Pocos días después aparece la descamación y es posible que deje zonas hiperpigmentadas. Cura espontáneamente al cabo de 3-4 días, sin cicatriz.
• Quemadura de segundo grado. Afectan siempre y parcialmente a la dermis. Pueden ser superficiales o profundas de acuerdo con la profundidad del compromiso dérmico. A)Las superficiales: afectan a epidermis y cara superior de la dermis, con formación de ampollas y exudación de suero. La superficie quemada es uniformemente rosada, se blanquea con la presión, es dolorosa y extremadamente sensible a los pinchazos. El daño superficial cura espontáneamente en tres semanas a partir de elementos epidérmicos locales, folículos pilosos y glándulas sebáceas con muy poca, sí alguna cicatriz. B) Las profundas: afectan a los dos tercios más profundos de la dermis. La superficie quemada tiene un aspecto pálido, se palpa indurada o pastosa y no se blanquea con la presión; algunas áreas pueden estar insensibles o anestesiadas al pinchazo. Se forma una escara firme y gruesa y la cicatrización es lenta. Puede demorar más de 35 días en curar completamente. Estas quemaduras curan con cicatrización severa y pueden asociarse con pérdida permanente de pelo y glándulas sebáceas.
• Quemaduras de tercer grado. Implican destrucción completa de todo el espesor de la piel, incluyendo todos sus apéndices o anejos cutáneos, y afectando a la sensibilidad. Aparece una escara seca, blanquecina o negra que puede tener un techo como el del cuero seco o ser exudativo. El signo patgnomónico es la trombosis venosa visible a través de la piel. Dejan siempre cicatriz en la zona y a veces requieren injertos cutáneos. Al estimar la profundidad de las quemaduras, debe recordarse que la lesión puede evolucionar durante las primeras 24-48 horas y que durante este periodo la presencia de edema hace extremadamente difícil tener la absoluta certeza sobre la profundidad real de la injuria; en estos casos, es útil la exploración al dolor por pinchazo (prueba del pinchazo). Además, la isquemia y la infección pueden transformar una quemadura superficial en una lesión más profunda de todo el espesor. Las cicatrices que dejan son irregulares con partes atróficas y otras hipertróficas o queloideas. Pueden ser origen de contracturas en las articulaciones y, muy ocasionalmente, ser la base de un carcinoma epidermoide muchos años tras su aparición. ⁽⁸⁾

Aunque la diferenciación entre los diferentes grados de injuria cutánea no es absolutamente esencial para planificar la reanimación, tiene grandes consecuencias en el cuidado ulterior de la herida y el pronóstico final y la evolución de la curación.

Tienen peor pronóstico las lesiones que ocurren en pacientes de edad avanzada, con enfermedades cardiovasculares o durante el embarazo o el puerperio.

Es importante que existan unos criterios de clasificación y orientación sobre las quemaduras. Principalmente éstos atienden a la gravedad, y respecto a ella se establece la pauta a seguir con respecto al tratamiento. Así las quemaduras graves y moderadas requieren ingreso hospitalario y las menores pueden tratarse de forma ambulatoria bajo estricta vigilancia médica. A continuación se exponen dos tablas; en la primera (tabla 3) se presenta de forma esquemática lo que constituye un quemado crítico, y en la segunda (tabla 4), se exponen las quemaduras según el criterio de gravedad.

Por tanto, y atendiendo a la tabla, son criterios de gravedad, y que requieren ingreso hospitalario:

1. las quemaduras que afectan a una extensión superior al 10% de la superficie corporal( 5-8% niños o ancianos);
2. las quemaduras en sitios especiales (manos, pies, cara y perineo);
3. las quemaduras de tercer grado con extensión mayor al 2%.

Requerirán reposición volémica aquellas cuya extensión supere el 15% de la superficie corporal, y si constituye un "gran quemado" (niños o ancianos con afectación de superficie mayor del10-15%, y en adultos mayor del 25%).

Las complicaciones de las úlceras pueden clasificarse en locales (de la herida en la piel), o sistémicas, y a su vez éstas últimas pueden ser consecuencia de la propia quemadura, como el shock o la sepsis, o bien al estado de postramiento y encamamiento al que se ve sometido el paciente tras la lesión.

La infección es la complicación más frecuente e importante, tanto por bacterias Gram positivas, Stafilococos y Streptococos, como Gram negativas. Las endo y exotoxinas de estas bacterias son fuente de shock. Por otro lado, la sobreinfección de las quemaduras complica y prolonga el proceso de cicatriz, pudiendo provocar un queloide, el cual, y dependiendo de la localización, puede dar lugar a retracciones de la piel con implicaciones mecánicas si están próximas a una articulación.

1. Shock. Su incidencia aumenta paralelamente a la extensión de la quemadura. Puede ocurrir a partir de un 20% de superficie corporal quemada en el caso de los adultos y de un 10% en el de los niños. Inicialmente es un shock hipovolémico y posteriormente puede complicarse con un shock séptico , siendo el germen más frecuentemente implicado la Pseudomona.
   La fisiopatología del shock hipovolémico consiste en la pérdida de líquidos al exterior a través de la herida de la quemadura desde los vasos dañados y desde el espacio intersticial. Además se produce un edema por liberación de sustancias vasoactivas como la histamina, las prostaglandinas y las quininas, el cual puede aparecer a cierta distancia de la zona quemada. La pérdida de fluidos es máxima durante los momentos inmediatos a la quemadura y en las 48 primeras horas. Paralelamente hay una caída marcada en la presión osmótica debido a la pérdida adicional de sales y proteínas. Ambas circunstancias pueden conducir a reducción del volumen circulante de sangre y a una insuficiencia hemodinámica. La liberación de catecolaminas está muy aumentada. Finalmente puede desarrollarse una acidosis metabólica, hipoxia y estasis tisular debido a la coagulación intravascular que pueden conducir al fallo de diversos órganos: corazón, riñones, pulmones e higado.
   El paciente presenta hipotermia, palidez, sudoración fría, taquicardia normotónica o bradicardia hipotónica, sed y ansiedad en los pródromos. Durante el shock desarrollado aparece taquicardia (superior a 100 latidos/minuto) e hipotensión. El paciente se encuentra, en esta fase, inquieto y con nauseas. La disminución de la volemia durante las primeras 48 horas puede conducir a la reducción en el aporte de oxígeno a los tejidos, con el consiguiente fallo a nivel cerebral, renal, hepático, muscular y en el tracto gastrointestinal. La complicación más grave es el fallo renal agudo de tipo pre-renal que produce anuria y puede llevar a la muerte.
2. Ulceras gástricas y duodenales, frecuentes en el paciente quemado y que se deben a la hipoxia por reducción de la volemia, junto a la liberación masiva de catecolaminas y otros mediadores de la inflamación.
3. Otras comunes a pacientes largamente encamados como las bronquitis y neumonías, el ileo intestinal (que si es mantenido puede ser el primer signo de sepsis), o las alteraciones inmunológicas consistentes en un descenso global de la inmunidad, depresión de la inmunidad celular y de la humoral.⁽⁸⁾

Las quemaduras superficiales que afectan a una pequeña parte de la superficie corporal pueden tratarse en régimen ambulatorio, siempre y cuando no existan lesiones por inhalación. Recordemos que en este grupo se incluyen: a)quemaduras de primer grado; b) quemaduras de segundo grado superficiales cuya extensión sea menor al 15% de la superficie corporal en adultos y del 10% de los niños; c) quemaduras de segundo grado profundas que afectan a menos del 10% de la superficie corporal, y al igual que en los casos anteriores, que no afecten a áreas críticas; d) quemaduras de tercer grado cuya extensión sea inferior al 1-2% de la totalidad de la superficie del cuerpo. El resto de casos serán enviados al hospital.

El tratamiento ambulatorio de las quemaduras requiere una historia clínica detallada en la que queden reflejados datos tales como la hora a la que tuvo lugar, el agente causal y la situación inmunológica del paciente. Posteriormente se ha de realizar una completa exploración física, valorando las lesiones, su localización y el grado de afectación de la piel, sin olvidar el estado general del paciente, el cual ha de mantener sus constantes vitales estables. A continuación se debe proceder con la limpieza y desbridamiento de la herida, la prescripción de un tratamiento tópico y sistémico y con la correcta explicación de las instrucciones de cuidado doméstico y citas sucesivas.

Los primeros cuidados que hay que establecer en el tratamiento de una quemadura son el retirar la ropa de la zona lesionada y los posibles cuerpos extraños adheridos, lavando seguidamente la herida con suero estéril y solución antiséptica diluida. Sólo después de realizar esto se podrá valorar correctamente la profundidad de la quemadura. Las quemaduras de primer grado sólo precisan de aplicación tópica de crema con corticoide y analgesia por vía oral; generalmente curan en 3-4 días. En las quemaduras de segundo y tercer grado se debe realizar desbridamiento de las flictenas ya rotas, con pinzas y tijeras y todas las medidas de asepsia de una intervención quirúrgica (las ampollas intactas pueden dejarse así durante 48 horas para disminuir las molestias, procediendo del mismo modo después) y seguidamente aplicaremos una crema antibacteriana estéril (ej: sulfadiazina argéntica) y un tul graso para proceder al vendaje no compresivo de protección y una correcta inmovilización; curan en 3-4 semanas.

El personal sanitario ha de recordar al paciente que eleve la zona afectada, si ésta es una extremidad, para disminuir el edema.

El tratamiento farmacológico ha de ir encaminado principalmente hacia dos cuestiones importantes: la profilaxis de la infección, y el bienestar del paciente. El intentar prevenir una complicación producida por agentes patógenos no debe ser premisa para administrar antibióticos orales ó sistémicos de entrada. Si hay sospecha de infección se realizarán cultivos y se pondrá el antibiótico específico para cada tipo de germen. Predominan los estafilococos, estreptococos y los gram negativos. Lo que se hace hoy en día es administrar penicilina, como profilaxis, a los pacientes con quemaduras al menos de 2º grado (en pacientes alérgicos a la penicilina se puede administrar eritromicina). En los pacientes que no están correctamente vacunados contra el tétanos se ha de aplicar profilaxis antitetánica. Otro tema importante y que preocupa al paciente es el dolor, por lo que se ha de administrar una correcta analgesia, e incluso si es preciso medicación ansiolílita.

Respecto al cuidado que ha de tener el paciente en casa, se debe informar al paciente que ha de mantener la herida limpia y seca, cambiando los vendajes en la forma indicada, q deberá mantener le extremidad afecta elevada, tomarse los antibióticos como se prescribieron, y acudir al centro según la frecuencia establecida para control ambulatorio.⁽⁹⁾

El objetivo perseguido con el tratamiento local es evitar la infección y conseguir la curación en las de espesor parcial y la supresión temprana de las escaras y la aplicación precoz de injertos en las de espesor completo.

Dicho tratamiento comienza con el rasurado y la limpieza de la superficie quemada lavándola con soluciones antisépticas (Clorhexidina) o detergente quirúrgico (povidona yodada), en condiciones lo más asépticas posibles.

A continuación se sigue uno de los siguientes procedimientos en función de los medios disponibles, experiencia personal, localización, extensión y profundidad de las quemaduras (estos procedimientos no son excluyentes entre sí).

• quemaduras leves en pacientes ambulatorios
• protección de las zonas quemadas cuando se procede a un traslado
• protección de las zonas antes de la colocación de un injerto.

• quemaduras de 2º grado en cara, cuello
• quemaduras circunferenciales de los miembros y del tronco.

En este apartado vamos a destacar dos temas que consideramos interesantes en relación al tema. Por un lado, desglosaramos los agentes antimicrobianos tópicos, comentando sus características principales; y por otro, hablaremos por separado de las quemaduras producidas por la corriente eléctrica, puesto que tiene alguna peculiaridad.

• Sulfamylon (suspensión de acetato de mafenida al 100%): Es un bacteriostático de amplio espectro, activo frente a gram positivos, gram negativos y pseudomonas que difunde fácilmente a través de la escara. Produce dolor al ser aplicado en quemaduras de 2º grado. Favorece la acidosis metabólica por pérdida renal de bicarbonato.
• Sulfadiazina argéntica al 1% (Flamazine): Es un fármaco bacteriostático poco difusible por la escara. Produce neutropenia.
• Solución de nitrato de plata al 0'5%: Impide el crecimiento bacteriano y no interfiere con la proliferación de la epidermis. No penetra en la escara. Se debe utilizar inmediatamente después de producida la quemadura y antes de producirse la escara. Produce ennegrecimiento de la piel y ropas. Entre sus efectos secundarios está la pérdida de electrolitos por la superficie quemada. En pacientes con quemaduras extensas debe efectuarse frecuentemente ionogramas y ha de administrarse cloruro sódico, potásico y calcio, si fuera preciso.
• Nitrofurazona al 0'2% (Furacin): Es bacteriostático y favorece la cicatrización. Puede agravar una insuficiencia renal y producir hiperazoemia.
• Povidona yodada al 10% (Betadine): Es activo frente a gram positivos, gram negativos y hongos. Produce dolor al ser aplicado y excesiva desecación de las escaras.

El tratamiento no difiere del de las quemaduras térmicas, sin embargo este tipo de lesiones tiene una serie de peculiaridades que conviene recordar y tener en cuenta. Las lesiones cutáneas engañosamente pequeñas pueden quedar superpuestas a amplias zonas de músculo y otros tejidos blandos desvitalizados y necrosados que pueden liberar cantidades significativas de mioglobina y potasio, pudiéndose producir una IRA e hiperpotasemia cuando no se mantiene una diuresis adecuada.

A menudo las necesidades de líquidos en estos quemados son mayores que la calculada en función de sus lesiones. Las descargas producidas por corrientes de alto voltaje pueden producir, además una parada cardiaca por asistolia o fibrilación ventricular, una parada respiratoria de origen central o periférico por parálisis de la musculatura respiratoria, diversas lesiones nerviosas de distinta gravedad, tanto centrales como periféricas y un estado de hipercoagulabilidad sanguínea.

La primera medidas prehospitalaria a tomar es el aislamiento de la víctima, separándola de la corriente eléctrica con precaución de no tocar el conductor. Si hay paro cardiorrespiratorio se debe iniciar las maniobras de reanimación en el lugar del accidente mediante RCP básica hasta que la víctima se recupere. Esta reanimación debe ser prolongada puesto que la midriasis, durante la reanimación carece de valor diagnóstico y pronóstico. Además puede darse el caso de que los músculos respiratorios estén en situación de parálisis, por la electricidad recibida, durante más tiempo que el miocardio, pudiendo haber reanimación cardiaca y persistir la parada respiratoria de origen periférico por parálisis muscular. Algunos pacientes se recuperan a las 4-6 horas de haber empezado la reanimación por lo que se debe insistir en esta medida.

Respecto al tratamiento hospitalario es igual que el tratamiento del paciente que sufre quemaduras térmicas, con alguna variante. La monitorización debe ser inmediata y el tratamiento dependerá del trazado electrocardiográfico. Se debe mantener la monitorización al menos 48-72 horas. La fluidoterapia se hará en función de las necesidades calculadas, manteniendo una diuresis mínima de 100 ml / h en presencia de mioglobinuria o hematuria. Si no existen pigmentos en orina puede ser de 35-50 ml / h. En estos pacientes es útil la medida de la PVC ya que las necesidades de líquidos suele ser mayores que las calculadas a partir de las lesiones aparentes. Si a pesar de una fluidoterapia correcta no se instaura una diuresis eficaz debe administrarse una solución i.v de manitol al 20%. Durante 3-5 días deben hacerse análisis de sangre y orina (albuminuria, hemoglobinuria y cilindruria) diariamente para controlar la aparición de una IRA. Si se produce una IRA se debe evitar la sobrecarga excesiva de líquidos mediante el control de la PVC y está indicada la hemodiálisis periódica y la alcalinización de la orina.

No debemos olvidar la profilaxis antitetánica puesto que los quemados por corriente eléctrica son más propensos a desarrollar tétanos.

Respecto a la profilaxis de la miositis por Clostridium con Penicilina G sódica: 2-4 x 10 6 UU. i.v / 4 h hasta que todos los tejidos necróticos hayan sido eliminados. Tan pronto como se logre la estabilidad hemodinámica estos pacientes deben de ser intervenidos quirúrgicamente para la eliminación lo más amplia posible de tejido necrótico no viable y para la realización de fasciotomias para evitar la necrosis isquémica de tejidos no quemados por el edema subaponeurótico. Tras este desbridamiento, la herida se deja abierta cubierta con un apósito para una segunda exploración quirúrgica a las 48-72 horas y un nuevo desbridamiento si fuera preciso, ya que en un primer momento, a veces, es difícil delimitar el tejido viable del no viable. Tan pronto como sea posible, la pérdida cutánea se cubre con injertos.

Cuando las lesiones no afectan al músculo se tratan igual que las quemaduras térmicas.

Todas las personas que actúen en necropsia deben usar guantes, barbijos, protectores oculares, delantales impermeables y botas de goma. Los instrumentos y superficies deberán ser desinfectados al final del procedimiento.

Los pacientes infectados por VIH pueden ser tratados con hemodiálisis o diálisis peritoneal sin que sea necesario aislarlo de otros pacientes siempre que se utilicen debidamente las medidas de bioseguridad. Por lo tanto, el tipo de tratamiento dialítico a utilizar deberá estar basado exclusivamente en las necesidades del paciente.

Las precauciones universales que ya se han detallado son de aplicación para los centros de diálisis y deben ser utilizadas con todos los pacientes.

Las medidas para la decontaminación química de los sectores de pasaje del liquido de diálisis que están destinadas a controlar la contaminación no requieren modificación si el paciente dializado es portador del VIH.

Cuando se descarta el dializador (filtro) debe seguirse el proceso de decontaminación previo y luego ser desechados.

Cuando por alguna razón se estén reutilizando los dializadores, es indispensable asegurar que cada paciente sea dializado con su propio equipo y que estos no se intercambien y no se utilicen para más de un paciente.

La esterilización es la destrucción de todos los gérmenes, incluidos esporos bacterianos, que pueda contener un material, en tanto que desinfección que también destruye a los gérmenes, puede respetar los esporos.

Los instrumentos médicos que tocan las mucosas pero que no penetran los tejidos (ej.: fibroscopios, espéculos, etc.), deben ser esterilizados, si esto no fuera posible deben ser sometidos a una desinfección cuidadosa y adecuada.

Se debe recordar que en ciertos casos, los instrumentos son sometidos a la acción de soluciones detergentes o antisépticas para diluir las sustancias orgánicas o evitar que se sequen. Dado que este paso no es una verdadera desinfección, los instrumentos no deberán ser manipulados ni reutilizados hasta tanto no se efectúe una verdadera esterilización o desinfección suficiente.

El VIH es muy lábil y es destruido por los métodos habituales de desinfección y esterilización que se aplican a los instrumentos médicos antes de su utilización.

El calor es el método más eficaz para inactivar el VIH, por lo tanto la esterilización y la desinfección basadas en la acción del calor son los métodos de elección.

La acción decontaminante de los productos que liberan cloro (solución de hipoclorito de sodio - agua lavandina) se aprovecha para tratar los instrumentos inmediatamente después de su uso y permitir, luego, su manipulación sin riesgos hasta llegar a la esterilización o desinfección adecuada.

• Evite fumar, beber y comer cualquier alimento en el sitio de trabajo.

• No guarde alimentos,en las neveras ni en los equipos de refrigeración de sustancias contaminantes o químicos.

• Maneje todo paciente como potencialmente infectado. Las normas universales deben aplicarse con todos los pacientes, independientemente del diagnóstico, por lo que se hace innecesaria la clasificación específica de sangre y otros líquidos corporales.

• Lávese cuidadosamente las manos antes y después de cada procedimiento e igualmente si se tiene contacto con material patógeno.

• Utilice en forma sistemática guantes plásticos o de látex en procedimientos que con  lleven manipulación de elementos biológicos y/o cuando maneje instrumental o equipo contaminado en la atención de pacientes.

• Utilice un par de guantes por paciente. En caso de ser reutilizables sométalos a los procesos de desinfección, desgerminación y esterilizaciónrespectivos.

• Absténgasede tocar con las manos enguantadas alguna parte del cuerpo y de manipular bjetos diferentes a los requeridos durante el procedimiento.

• Emplee mascarilla y protectores oculares durante procedimientos que puedan generar salpicaduraso gotitas -aerosoles- de sangre u otros líquidos corporales.

• Use batas o cubiertas plásticas en aquellos procedimientos en que se esperen salpicaduras,aerosoles o derrames importantes de sangre u otros líquidos orgánicos.

• Evite deambularconlos elementos de protección personal en óptimas condicionesde aseo, en un lugar seguro y de fácil acceso.

• Mantenga sus elementos de protección personal en óptimas condiciones de aseo, en un lugar seguro y de fácil acceso.

• Utilice equipos de reanimación mecánica, para evitar el procedimiento boca a boca.

• Evite la atención directa de pacientes si usted presenta lesiones exudativas o dematitisserosas, hasta tanto éstas hayan desaparecido.

• Mantenga actualizados u esquema de vacunación contra el riesgo de HB.

• Las mujeres embarazadas que trabajen en ambientes hospitalarios expuestas al riesgo biológicoVIH/SIDA y/o Hepatitis B, deberán ser muy estrictas en el cumplimientode las precauciones universales y cuando el caso lo amerite, se deben reubicar en áreas de menor riesgo.

• Aplique en todo procedimiento asistencial las normas de asepsia necesarias.

• Utilice las técnicas correctas en la realización de todo procedimiento.

• Maneje con estrictaprecaución los elementos cortopunzantes y dispóngalos o deséchelos en recipientes a prueba de perforaciones. Los que son para reutilizar,se deben someter a los procesos de desinfección, desgerminación y esterlización; los que se van a desechar, se les coloca en el recipiente hipoclorito de sodio a 5.000 ppm durante 30 minutos, se retira luego el hipoclorito y se esterilizan o incineran. Puede emplearse otro tipo de desinfectante que cumpla los requisitos mínimos de este proceso.

• No cambie elementoscortopunzantes de un recipiente a otro.

• Absténgase de doblar o partir manualmente las hojas de bisturí, cuchillas,agujas o cualquier otro material cortopunzante.

• Evite desenfundar manualmente la aguja de la jeringa. Para ello utilice la pinza adecuada y solamente gire la jeringa.

• Absténgasede colocar el protector a la aguja y descártela en recipientes resistentes e irrompibles.

• Evite reutilizar el material contaminado como agujas, jeringas y hojas de bisturí.

• Todo equipo que requiere reparación técnica debe ser llevado a mantenimiento,previa desinfección y limpieza. El personal de esta área debe cumplirlas normas universales de prevención y control del factorde riesgo biológico.

• Realice desinfeccióny limpieza a las superficies, elementos, equipos de trabajo al final decada procedimiento y al finalizar la jornada.

• En caso de derrame o contaminación accidental de sangre u otros líquidos corporales sobre superficies de trabajo, cubra con papel u otro material absorbente;luego vierta hipoclorito de sodio a 5.000 ppm (o cualquier otro desinfectante indicado) sobre el mismo y sobre la superficie circundante, dejando actuar durante 30 minutos; después limpie nuevamente la superficie con desinfectante a la misma concentración y realice limpieza con agua y jabón. El personal encargado de realizar dicho procedimiento debe utilizar guantes, mascarilla y bata.

• En caso de ruptura de material de vidrio contaminado con sangre u otro líquido corporal,los vidrios deben recogerse con escoba y recogedor, nunca las manos.

• Los recipientes para transporte de muestras deben ser de material irrompible y cierre hermético.Deben tener preferiblemente el tapón de rosca.

• Manipule, transporte y envíe las muestras disponiéndolas en recipientes seguros,con tapa y debidamente rotuladas, empleando gradillas limpias para su transporte.Las gradillas a su vez se transportarán en recipientes herméticosde pláticos o acrílico que retengan fugaso derrames accidentales.Además deben ser fácilmente lavables.

• En caso de contaminación externa accidental del recipiente, éste debe lavarse con hipocloritode sodio al 0.01% (1.000 ppm) y secarse.

• En las áreas de alto riesgo biológico el lavamanos debe permitir accionamiento con el pie, la rodilla o el codo.

• Restrinja el ingreso a las áreas de alto riesgo biológico al personal no autorizado,al que no utilice los elementos de protección personal necesarios y a los niños.

• La ropa contaminada con sangre, líquidos corporales u otro material orgánico debe ser enviada a la lavandería en bolsa plástica roja.

• Disponga el material patógeno en bolsas resistentes de color rojo que lo identifique con símbolo de riesgo biológico.

• En caso de accidentede trabajo con material cortopunzante haga el reporte inmediato de accidente de trabajo.

• Los trabajadores sometidos a tratamiento con inmunosupresores no deben trabajar en áreas de riesgo biológico. ⁽¹²⁾

Nuestra investigación es de tipo:

• Cuantitativa Descriptiva
• Retrospectivo Transversal

Área de Quemaduras del Instito Guatemalteco de Seguridad Social de Traumatología y Accidentes ubicado en la Calzada San Juan 13-00 zona 4 de Mixco colonia Monte Real, municipio de Mixco de Guatemala.

Pacientes del Área de Quemaduras del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social.

• La recolección de datos se realizará observando si las Normas de Bioseguridad son cumplidas o no por el personal clínico del hospital y visitantes, en el Área de Quemaduras del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social.

• Realizaremos una entrevista al personal clínico del Instituto (médicos, enfermeras), pacientes y visitantes.

1. Conoce las normas de bioseguridad implantadas por esta institución para el Área de Quemaduras?

Si No

2. Aplica las Normas de Bioseguridad implantadas por ésta institución para el Área de Quemaduras?

Si No

3. Utiliza al ingresar al área la siguiente vestimenta?

Bata

Si No

Guantes

Si No

Mascarilla

Si No

Gorro

Si No

Botas

Si No

 

 

4. Que métodos de esterilización utilizan en el Área?
5. Cree usted que es importante la utilización de Normas de Bioseguridad en esta Área?

Si No

Por qué?

 

ENTREVISTA

( Visitantes)

6. Conoce las normas de bioseguridad implantadas por esta institución para el Área de Quemaduras?

Si No

7. Le explican a usted las normas de bioseguridad que debe utilizar antes de ingresar al área de quemaduras de dicho hospital.

Si No

8. Aplica las Normas de Bioseguridad implantadas por ésta institución para el Área de Quemaduras?

Si No

9. Utiliza al ingresar al área la siguiente vestimenta?

Bata

Si No

Guantes

Si No

Mascarilla

Si No

Gorro

Si No

Botas

Si No

 

 

10. Cree usted que es importante la utilización de Normas de Bioseguridad en esta Área?

1. Ha observado si el personal médico que lo atiende usa la siguiente vestimenta?

Bata

Si No

Guantes

Si No

Mascarilla

Si No

Gorro

Si No

Botas

Si No

 

2. La persona que le aplica su tratamiento usa guantes y mascarilla?

Si No

3. Con que frecuencia le realizan su tratamiento?

Cada tres horas

Cada seis horas

Cada 24 horas

4. Con que frecuencia le visita el personal médico?

Cada hora

Cada dos horas

Cada seis horas

 

5. Observa usted alguna dieta especial?

Cristian Eduardo Cujcuj Patunayche

Carlos Alfredo Silvestre Trujillo

Marisabel de Jesús Pérez Gramajo

Melina Muralles Oliva

Jannina Isabel Spiegeler Cardona

Dr. Alvaro Cuyum Jordán

Personal Clínico, pacientes y visitantes del Área de Quemaduras

Computadoras

Libros

Fotocopias

Revistas

Hojas

Diskettes

Scanner

Información Vía Internet

Se recolectarán los datos de la hoja de observación y de las encuestas:

• Encuesta realizada a los doctores y enfermeras ( personal clínico).

• Encuentas a los pacientes y visitantes

Y se realizaran cuadros y graficas para su posterior análisis.

Las encuestas serán realizadas de manera directa por los integrantes del grupo, a los pacientes, visitantes y personal Clínico del IGSS.

Aquellos que entran en contacto con una lesión o corte de p