Indice
1.
Introducción
2. Patología
3. Epidemiologia
4. Genética Y
Asociaciones
5. Estados
Clínicos
6. Referencias
Bibliograficas
El nefroblastomas o tumor de Wilms (llamado así
en honor de Tomas Wilms el cirujano inglés
que lo describió e identificó en 1899), es el tumor
maligno más frecuente en la niñez. Esta entidad es
el ejemplo más claro de los grandes adelantos que ha
tenido la oncología pediátrica, por los excelentes
resultados de sobrevida que se obtienen con el manejo cooperativo
y el tratamiento interdisciplinario de cirugía,
radioterapia y quimioterapia; igualmente con los estudios de esta
patología, se ha comprobado el valor que
tienen en oncología los sistemas de
clasificación de estado y la
importancia de los diferentes tipos de histología.
Tumor mixto maligno de desarrollo
rápido de los riñones, constituidos por elementos
embrionarios, suele afectar a niños
antes del quinto año de edad, pero puede ocurrir en el
feto y rara vez durante la vida ulterior.
El tumor maligno común de los niños
es el nefroblastoma (tumor de Wilms), que probablemente se
origina de los tejidos
embrionarios nefrógenos y puede contener ambos elementos,
de tejido epitelial y conjuntivo. Constituyen el 20 a 25 % de
todas las neoplasias malignas de la niñez y se observan
antes de los siete años en el 90 % de los casos.
Un hecho importante del tumor de Wilms es su asociación a
anomalías congénitas, de las cuales las más
frecuentes son las anomalías genitourinarias (4.4%), la
hemihipertrofia (2.9%) y la aniridia esporádica
(1.1%)
Se desarrolla este blastoma en forma nodular; crece
excéntricamente, adquiriendo muy pronto dimensiones
enormes; invade precozmente la cápsula y los tejidos y
órganos circundantes.
El tumor suele tener el aspecto de una tumoración
abdominal palpable y puede crecer a un enorme tamaño. En
una alta proporción de casos causa hipertensión que
se alivia con la nefrectomía.
Macroscópicamente el tumor aparece como una masa
esférica solitaria con una seudocápsula que lo
separa del parénquima renal subyacente. Puede tener origen
multicéntrico.
En corte, el tumor se abomba más allá de la
superficie del riñón contiguo. Es pardo amarillento
y blando, friable o semilíquido como resultado de las
múltiples áreas de necrosis; a menudo contiene
zonas mixomatosas y focos de hemorragia.
Es un tumor grande, heterogéneo, con áreas
quísticas, hemorrágicas y necróticas. La
mayoría de los nefroblastomas son muy friables y blandos
(lo que predispone a ruptura espontánea o durante la
manipulación quirúrgica), aunque aquellos que
tienen predominio de elementos estromales pueden tener
consistencia firme. El tumor se origina en el parénquima
renal y puede invadir los tejidos adyacentes, la vena renal, la
pelvis renal y los uréteres; de esta manera es una
neoplasia que deforma las cavidades pielocaliciales.
La masa tumoral está delimitada por una
seudocápsula, compuesta por tejido renal atrófico
comprimido.
Microscópicamente se encuentran tres tipos celulares en
diferentes estados de diferenciación, derivados de
blastema renal, del estroma o de las células
epiteliales. Además se puede encontrar músculo
estriado, cartílago, tejido adiposo, epitelio escamoso o
mucinoso, hueso y aun células
argentafines.
El tumor se asocia con algunas malformaciones congénitas,
en un 10-15 % de los casos, como aniridia, hemihipertrofia,
tumores cutáneos, neurofibromatosis y síndrome de
Beckwith-Wiedemann (macroglosia, onfalocele, gigantismo e
hipoglicemia).
Los estudios de citogenética de la mayoría de
pacientes con nefroblastomas y aniridia han revelado
delección del brazo corto del cromosoma 11 que compromete
el segmento p13. Se han informado también casos familiares
con transmisión autosómica dominante. En estos casos el
tumor tiende a ser bilateral.
Histológicamente, el tipo del tumor de Wilms es variable.
Existen con frecuencia extensas láminas de células
mesenquimatosas indiferenciadas en cuyo interior se encuentran
túbulos diseminados revestidos de epitelio. Rara vez
éstos, si están diferenciados en forma incompleta,
pueden semejar las seudorrosetas de un neuroblastoma En ocasiones
se encuentran glomérulos abortivos.
Aunque hay ligeras variaciones en la incidencia en las
diferentes regiones del mundo, la mayoría de estudios
coinciden en que el tumor de Wilms se presenta aproximadamente en
1 de cada 10.000 nacidos vivos o 7 casos por cada millón
de niños menores de 16 años de edad, por
año. Representa el 5 al 11% de los cánceres en
niños, según las diversas series. En el Instituto
Nacional de Cancerología de Colombia, en el
período comprendido entre enero/79 a diciembre/90 se
diagnosticaron 60 casos de tumor de Wilms, que correspondieron al
3.7% del total de casos de enfermedades malignas en
menores de 16 años de edad.
La enfermedad no tiene predilección por sexo, y la
mayoría de los casos se diagnostican antes de los 5
años de edad (mediana 3 años), siendo raro
encontrarlo por encima de los 8 años. Se presenta en 4 a
8% de los casos en forma bilateral, detectándose de esta
manera en edad más temprana.
En el 10% de los casos de tumor de Wilms, se han
observado delecciones de la banda cromosómica 11p13. Con
estudios genéticos modernos, usando pruebas
especificas de DNA, se ha logrado identificar delecciones no
detectadas en células normales de pacientes con tumor de
Wilms y delecciones especificas y alteraciones de 11p13 en
aproximadamente el 50% de las células tumorales.
Estos cambios están asociados más frecuentemente al
Síndrome de WAGR (Wilms, Aniridia, malformaciones
genitourinarias y retardo mental ). El segundo sitio más
frecuente de modificación es a nivel de 11p15, y en este
caso más relacionado con Síndrome de
Beckwith-Wiedemann (gigantismo, visceromegalia, hipoglicemia
neonatal). Además de los Síndromes mencionados, el
tumor de Wilms de se ha encontrado con Aniridia, hemihipertrofia,
anomalías genitourinarias, Síndrome EMG (Exonfalos,
Macroglosia, Gigantismo), Síndrome de Drash
(seudohermafroditismo masculino y enfermedad glomerular difusa) y
síndrome de Perlam (gigantismo fetal, hamartomas renales y
nefroblastomastosis).
Para el médico general y el pediatra es importante conocer
este tipo de asociaciones para que se haga un seguimiento
apropiado de los pacientes.
Se ha estimado que el 15 al 20% de los casos de nefroblastomas
son de origen hereditario; si este tumor sigue la teoría
de doble mutación de Knudson podría esperarse un
aumento en la incidencia de las formas familiares, bilaterales
y/o hereditarias en la medida que más sobrevivientes de la
enfermedad tengan descendencia.
Manifestaciones Clínicas
La mediana de edad en el momento del diagnóstico en el tumor de Wilms unilateral
es de unos tres años. El signo más frecuente es una
masa asintomática en el abdomen o el flanco. La masa es
generalmente lisa y firme y rara vez cruza la línea media.
Las masas varían mucho de tamaño en el momento del
descubrimiento. En una serie el diámetro medio fue 11cm a
menudo las masas son descubiertas por los progenitores o con
ocasión de exploraciones por otros motivos.
Aproximadamente el 50% de los niños afectados presentan
dolor abdominal, vómitos, o
ambos. En general, los pacientes con tumor de Wilms son
ligeramente mayores y parecen estar menos afectados que aquellos
en los que la masa abdominal resulta ser un neuroblastoma.
La presentación más frecuente es una masa abdominal
asintomática firme, indolora, fija, que casi nunca
atraviesa la línea media; su palpación debe
realizarse en forma muy cuidadosa, pues, por su fragilidad puede
romperse fácilmente. Se encuentra hipertensión en
una cuarta parte de los pacientes y en 25 a 30% de los casos
puede existir dolor abdominal que obedece a hemorragia
intratumoral. En el 25 % de los casos hay hematuria micro y
macroscópica y en ocasiones el tumor puede
acompañarse de fiebre y calcificaciones visibles a los Rx
simples de abdomen.
Datos clínicos.
Síntomas : Masa abdominal, malestar general, dolor en el
flanco, fiebre y palidez.
Signos: una masa sólida o (rara vez ) quística, no
dolorosa, firme, que se presenta en el flanco; raras veces cruza
la línea media, pero en 2 % de los pacientes puede ser
bilateral. La hematuria es rara, en comparación con los
tumores renales del adulto. La hipertensión es
infrecuente.
Datos de
laboratorio:
Por lo general, el examen de la orina es normal, pero puede
encontrase hematuria o piuria si a ocurrido traumatismo o
infección dentro de la masa tumoral. El nitrógeno
ureico en sangre
generalmente es normal; puede haber un aumento de niveles de
ácido úrico y de eritropoyetina.
Datos
radiológicos: puede observarse en la radiografía
simple, una masa de tejido blandos en el abdomen y
calcificaciones que pueden presentar una disposición
concéntrica marginal; puede ocurrir hepatomegalia si el
hígado tiene metástasis extensas. La
urografía intravenosa puede demostrar distorsión y
desplazamiento de las pelvis y cálices renales en
cualquier dirección; puede también presentarse
hidronefrosis. Las radiografías del tórax pueden
revelar metástasis; por lo general, son de utilidad las
proyecciones oblicuas.
Examenes Paraclínicos
Aún cuando no hay ningún examen de laboratorio
específico para Tumor de Wilms es necesario realizar
hemograma completo, Test de función
hepática y renal y citoquímico de orina, los cuales
en la mayoría de los casos se encontrarán dentro de
limites normales. Ocasionalmente puede haber anemia severa por
hemorragia intratumoral importante. En poco casos encuentra
policitemia, posiblemente por aumento en la producción de eritropoyetina. El
citoquímico de orina puede mostrar hematuria y proteinuria
moderadas. Es importante investigar catecolaminas urinarias con
el fin de descartar un neuroblastoma, es extremadamente raro que
el tumor de Wilms haga metástasis a médula
ósea, pero se recomienda realizar mielograma como estudio
de base para un paciente que requiera quimioterapia;
Además es indispensable en los casos que se sospeche
neuroblastoma metastásico.
La ecografía ha desplazado a la urografía como
examen de primera línea en la investigación de masas abdominales, por
tratarse de un método
simple, rápido y no invasivo. Esta permite diferenciar
entre masas quísticas y sólidas, correspondiendo
las primeras generalmente a lesiones benignas y las segundas casi
siempre a tumores malignos, permite establecer si existen o no
trombos tumorales en la vena cava inferior, metástasis
hepáticas o en otro sitio intraabdominal y buscar si hay o
no alteraciones en el riñón contralateral.
La urografía intravenosa muestra un tumor
retoperitoneal e intra-renal que distorsiona por completo la
arquitectura
normal del riñón. Con los dos métodos
anteriores es posible hacer un diagnóstico de nefroblastoma en el 95 % de
los casos.
La tomografía axial computarizada (TAC) proporciona
información detallada sobre las características del tumor (Areas de
necrosis, hemorrágicas o quísticas) y las
relaciones de este con estructuras
vecinas.
Sin embargo sus mayores ventajas en comparación con la
ecografía y la urografía, son que con ella es
más fácil determinar si existe o no tumor en el
riñón contralateral, conocer como esta la función de
este, detectar metástasis hepáticas y ganglionares
y saber si hay o no invasión de la vena cava inferior; la
resonancia nuclear magnética pudiera llegar a constituirse
en el principal y único método de
estudio diagnostico, puesto que proporciona datos muy completos
acerca de la anatomía de los
riñones y de toda la cavidad abdominal sus desventajas son
el costo, la
necesidad de sedación y el hecho de que no da información sobre funcionalidad renal.
De manera rutinaria es importante practicarle a todos los
pacientes Rayos X de
tórax, con el fin de descartar metástasis
pulmonares.
Actualmente se están realizando ensayos para
determinar la terapéutica óptima dirigidos por el
National Wilms’ Tumor Study. Los paciente se agrupan como
sigue:
Grupo I: El
tumor está limitado la riñón y es resecado
por completo.
Grupo II: El
tumor se extiende más allá del riñón,
pero es resecado por completo; por ejemplo ha habido
infiltración más allá de la cápsula,
afectación de los ganglios linfáticos
periaórticos o infiltración de los vasos renales
externos al riñón, pero no existe tumoración
evidente más allá de los límites de
la resección.
Grupo III: Existe una tumoración residual no
hematógena limitada al abdomen. Este grupo incluye a
aquellos pacientes a los que se han tomado biopsias a partir del
tumor, en los que el tumor se ha abierto antes o durante la
cirugía, en los que existen implantes peritoneales
locales, afectación ganglionar más allá de
la cadena periaórtica, o en los que el tumor no puede ser
resecado por completo.
Grupo IV: Existen metástasis hematógenas, por
ejemplo, a los pulmones, hígado, hueso o cerebro.
Grupo V: Existe afectación renal bilateral que aparece en
la operación o posteriormente.7
Diagnóstico
Se debe sospechar tumor de Wilms en cualquier niño
pequeño con una masa abdominal en el 10% al 25 % de los
casos, un hematuria micro o macroscópica sugiere la
presencia de un tumor renal.
La ecografía (La modalidad inicial de exploración
de imagen) puede
indicar que la masa es intrarrenal. El principal
Diagnóstico es con el neuroblastoma. La tomografía
computarizada (TC) Ofrece varias ventajas en la valoración
de un posible tumor de Wilms. Entre ellas figura la
confirmación de que el tumor es de origen intrarrenal, lo
que habitualmente descarta el neuroblastoma; la detección
de masas múltiplex, la determinación de la
extensión del tumor comprendiendo la afectación de
grandes vasos y la evaluación
del riñón contralateral. En los estudios de TC, sin
contraste, el tumor de Wilms típico se presenta en forma
de masas no homogéneas con zonas de baja densidad que
indica necrosis. Las Zonas de hemorragias y la calcificaciones
focales son generalmente menos frecuentes y llamativas que en el
neuroblastoma. El tumor se tiñe ligeramente tras la
inyección de contraste. Con frecuencia existe una
delimitación meta entre el tumor y el parénquima
normal, que se correlaciona con una seudocápsula y
áreas persistente elipsoides de aumento de la
atenuación que corresponden al parénquima renal
indemne comprimido.
El tumor se disemina principalmente a los pulmones donde se
detecta mediante radiografía convencional también
al hígado y con menor frecuencia a los huesos y el
cerebro.
Tratamiento
El único recurso terapéutico es la
nefrectomía, que desgraciadamente pocas veces se practica
en momentos oportuno debido al diagnostico tardío; se
explica así que alrededor de el 80 % de los operados
recidive antes de el año y que solo un 5% viva 5
años más.
En el momento de efectuar la `nefrectomía es necesario
inspeccionar cuidadosamente el riñón colateral,
para excluir la posibilidad de tumor bilateral, y se debe revisar
el hígado en busca de metástasis. No se deben
regatear esfuerzos para intentar extirpar el tumor sin que se
fragmente, pero debido a que la quimioterapia y la radioterapia
pueden destruir tumor residual, no se debe intentar una
resección completa si esta plantea riesgos
graves.
Diagnostico Diferencial
Cualquier masa abdominal en un niño debe cosiderarse
maligna hasta probar lo contrario. Afortunadamente, con los
métodos
imagenológicos actuales, es posible hacer el
diagnóstico diferencial entre las lesiones
quísticas benignas y tumor de Wilms en más del 95 %
de los casos.
El neuroblastoma es el tumor maligno que más
frecuentemente se confunde con tumor de Wilms. Se presenta como
una masa abdominal de consistencia firme, que generalmente
atraviesa la línea media y que al examen urográfico
se demuestran que no hay deformación de los
cálices, sino desplazamiento del riñón por
una masa intrínseca.
Finalmente, solo los datos histólogicos podrán
hacer la diferenciación con el sarcoma de células
claras y el tumor rabdoide, entidades que hasta hace pocos
años fueron consideradas como variantes del tumor de
Wilms.
6. Referencias
Bibliográficas
Fundamentos de Pediatría. Correa J.A,
Tomo II corporación para investigaciones
Biológicas 1994. –
Diccionario
Enciclopédico Ilustrado de Medicina
27ava Edición; Interamericana McGraw-Hill España
1992. –
Medicina Interna
de Harrison. Thorn; Adams;
Brawnwaid; Isselbacher; Petersdorf
Tomo II 6ta Edición 1983. Ediciones científicas.
Tratado de Pediatría de Nelson. Berhrman; Kliegman;
Arvin. Decimoquinta Edición 1997. Tomo II.
McGraw-Hill Interamericana de España.
Nefropatías. Varela M.E. Decimocuarta Edición 1958
Editorial El Ateneo.
Fundamentos de Medicina Interna
"Nefrología"
Cala. R.A.; Borrero J. 3ra Edición 1993.
Corporación para Investigaciones
Biológicas.
Tratado de Pediatría. Vaughan.V.C Tomo II
Séptima Edición 1981. SALVAT Editores.
Manual de
Pediatría. Silver H. R.;
Kempe C.H. Bruyn H.B; Décima Edición 1981.
Editorial El Manual
Moderno.
The Merck Manual of Diagnosis and Therapy.
Berkow R. MD. Decimoquinta edición 1987.
Merck sharp & Dohme Research Laboratories.
Pediatría. Mene ghello J. Quinta Edición 1997
Tomo II. Editorial medica panamericana.
Autor:
Ismenia A. Morilla Pérez