Calidad diagnóstica de residentes de radiología en estudios de tórax

Opinión de
tutor

Los estudios de diagnóstico por imagen se han
convertido en una herramienta fundamental para el manejo y toma
de decisiones de diversas patologías que comprometen el
tórax.

Considero de vital importancia y de alto grado de
responsabilidad una interpretación adecuada y exhaustiva
de las imágenes, haciendo uso de la semiología
radiológica, la cual nos permite detectar los distintos
patrones y signos radiológicos que nos guían al
planteamiento de los diagnósticos diferenciales de las
diversas patologías que afectan el
tórax.

Nuestro centro hospitalario tiene una demanda importante
de estudios radiológicos de tórax solicitados por
las diferentes especialidades, con su debida
interpretación, realizada por el departamento de
Radiología, en el cual existen residentes en
formación, desde R1 hasta R3, todos ellos en conjunto con
los Médico de Base están a cargo de la
interpretación tanto de radiografías convencionales
como tomografías de tórax.

La escala RadPeer permite valorar de forma adecuada el
grado de certeza y calidad de interpretación de los
estudios de imagen a cargo del personal médico
involucrado.

Por tanto, considero, que dada la magnitud e importancia
que representa una adecuada interpretación
radiológica de los estudios de imagen en tórax, el
estudio de la Dra. Vargas nos permite autoevaluarnos de forma
objetiva con miras al mejoramiento en la calidad
diagnóstica de nuestro departamento, siendo esto una
herramienta importante en la evaluación de la
formación diaria de los futuros especialistas de
Radiología que se forman en nuestro centro
asistencial.

Atentamente,

Dra. Karina Nororis

Tutora -Radióloga

HERCG

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo, observacional,
de corte transversal, en el Hospital Roberto Calderón
Gutiérrez, Diciembre 2013, con el Objetivo general de
Conocer la calidad diagnóstica en la interpretación
de estudios de tórax en los residentes de
Radiología de dicho hospital. La población a
estudio fueron 26 residentes de Radiología del Hospital
Roberto Calderón.

En base a diez casos clínicos de patología
torácica común en el hospital, cuyos expedientes
estuvieran completos y con valoración por subespecialista
según su diagnóstico, se estudiaron las variables
año de residencia, calidad diagnóstica y de
interpretación de hallazgos radiológicos, siendo
patrón oro el diagnóstico realizado por
Médico de Base de Radiología y tomando en cuenta el
diagnóstico clínico hecho por sub especialista
(Neumólogo y Oncólogo).

Se usó la escala RadPeer para medir la calidad de
interpretación. Esta investigación se limitó
a evaluar el porcentaje de acierto entre los participantes y el
estándar de oro, sin utilizar concordancia ni
índice K, ya que su utilidad se ve limitada por el
número de categorías diagnósticas evaluadas
en este estudio.

Los resultados obtenidos en el estudio indican que el
mayor grado de calidad diagnóstica para todos los
residentes fue en el diagnóstico de metástasis
pleuropulmonar. La calidad de interpretación, determinada
por la escala RadPeer, fue de 1 punto para todos los residentes
en los casos 4 y 10, 2 (metástasis pleuropulmonar, masa
pulmonar derecha con metástasis ganglionar y ósea y
EPOC exarcebado, respectivamente) puntos en el caso 8 para todos
ellos; 3 puntos para todos los residentes en los casos 1 y 9 y 4
puntos en el caso 6. La calidad de interpretación
según hallazgo radiológico fue mayor en derrame
pleural derecho con atelectasia secundaria y masa
heterógenea apical derecha. En cuanto a los desaciertos,
ningún residente identificó el hallazgo de derrame
pleural izquierdo mínimo.

Palabras clave: calidad diagnóstica,
revisión por pares, calidad de interpretación,
escala RadPeer.

Introducción

La interpretación de estudios del tórax
tiene muchas implicaciones tanto económicas como
clínicas y por ende en la morbilidad y atención del
paciente. En los hospitales docentes de nuestro país, los
primeros médicos en contacto con las radiografías
son los médicos que están de guardia, tanto
residentes como médicos especialistas de diferentes
servicios, ya sea de medicina interna, cirugía general,
emergencia y en última instancia de
radiología.

La calidad de interpretación es variable
según la capacidad diagnóstica individual y esto
influye en el actuar del médico tratante del paciente y
las decisiones que se toman en base a esa interpretación.
La escala RadPeer, creada en Estados Unidos, examina los aspectos
clave de la evaluación del desempeño médico,
compara los métodos de evaluación que se utilizan
actualmente en la radiología, y describe un sistema de
evaluación que incluye revisión por pares
confidencial y que puede ser aplicada en cualquier departamento
de radiología.

En este estudio se realiza una evaluación de la
calidad diagnóstica que tienen los residentes del
Departamento de Radiología del Hospital "Roberto
Calderón Gutiérrez", al interpretar estudios de
tórax con las principales patologías que se
atienden en dicha institución.

Antecedentes

En el año 2000, la ABMS instituyó un
programa de mantenimiento de la certificación, que
establece que la renovación de la certificación
debe estar supeditada a la evaluación continua y la
demostración continua de la calidad en cuatro
áreas: situación profesional (por ejemplo, el
estado de la licencia), el aprendizaje permanente; experiencia
cognitiva (por ejemplo, evidenciado por el rendimiento en pruebas
estandarizadas); y el rendimiento en la práctica ( 9 , 10
).

En 2001, el Instituto de Medicina señaló
que "el sistema de atención de salud de EE.UU no ofrece
atención médica consistente y de alta calidad a
todas las personas", que la asistencia sanitaria "perjudica a los
pacientes con demasiada frecuencia," y que "entre el cuidado de
la salud que ahora tiene y el cuidado de la salud que
podría tener, no se encuentra sólo un vacío,
pero un abismo." La mejora de la calidad requiere el crecimiento
y la capacidad de adaptación, y estos a su vez, requieren
el conocimiento y la comunicación de los objetivos y los
obstáculos en un entorno cambiante. Como W. Edwards Deming
dijo, "no es suficiente hacer todo lo posible, usted debe saber
qué hacer, y luego hacer lo mejor" ( 6 ).

En 2001, Elsevier publicó un estudio realizado
por Urrutia et al,, cuyo título fue "Evaluación de
la interpretación de la radiografía de tórax
por los médicos de guardia en un hospital universitario de
Barcelona", en el cual analizó la interpretación de
radiografías de tórax en urgencia para determinar
si habría mayor rendimiento diagnóstico y mejora en
resultados asistenciales, demostrando que el radiólogo
concordaba con el informe de alta en 65.5% y esto había
provocado cambio en el tratamiento de los pacientes.
(34)

La JCAHO (Joint Comission on Accreditation of Healthcare
Organizations), alineando sus esfuerzos con los de la ACGME
(Accreditation Council for Graduate Medical Education) y los ABMS
(American Board of Medical Specialties), emitieron nuevas
directrices para la acreditación de médicos y
privilegiar el hecho que requieren evaluación continua.
Estos incluyen el cuidado del paciente, los conocimientos
técnicos, habilidades de profesionalismo y de la
comunicación, los sistemas basados ??en la
práctica, la práctica basada en el aprendizaje y la
mejora y el conocimiento médico y juicio clínico.
De estas seis competencias generales, el conocimiento y juicio
clínico están más estrechamente relacionados
con el rendimiento en la práctica ( 12 ).

Desde el año 2002, el Colegio Americano de
Radiología requiere que los centros médicos
participen en la revisión por pares para obtener y
mantener la acreditación, las instituciones y programas
únicos que se especializan en la mamografía y la
ecografía estereotáctica y procedimientos guiados
por biopsia de mama están exentos ( 13 ). Sin embargo, el
requisito es voluntario y el incumplimiento no incurre en
penalidad que no sea la negativa de la acreditación. La
JCAHO exige igualmente que todo el personal participe en la
revisión de pares, con una revisión aleatoria
continua de 5% de los casos de acreditación en curso ( 14
).

En Nicaragua se han realizado algunos trabajos
monográficos que buscan evaluar calidad en los Servicios
de Radiología, entre ellos podemos mencionar:
Validación de Protocolo de lectura radiográfica de
tórax, 2003, Dra. Lugo Guadamuz; Criterios de Calidad de
la imagen radiográfica del torax en proyección
posteroanterior, Septiembre a Noviembre 2008, Dr. Castro Olayo;
Capacidad Diagnóstica en Radiografía de
Tórax de los Residentes de Medicina Interna, Emergencia y
Radiología, Febrero 2012, Dra. Obando Galeano.

Justificación

En Radiología, la evaluación del
desempeño médico puede ser reducido a una
evaluación de la precisión de diagnóstico,
la cual puede ser definida por el grado de acuerdo interpretativo
entre los lectores.

Se han realizado pocos estudios que investiguen el
acuerdo en la interpretación de estudios
radiológicos entre médicos residentes y sus
especialistas de referencia y es difícil que una
investigación imite perfectamente la realidad, motivo por
el cual en esta investigación se pretende medir el
porcentaje de aciertos de los residentes al compararlos con su
médico de base.

El propósito de este estudio es determinar la
calidad diagnóstica de los residentes de Radiología
del Hospital Roberto Calderón, al interpretar estudios de
tórax, determinado por la escala RadPeer.

Planteamiento del
problema

¿Cuál es la Calidad diagnóstica en
la interpretación de estudios de tórax realizada
por residentes del Servicio de Radiología del Hospital
Roberto Calderón, determinado por la Escala RadPeer,
Diciembre 2013?.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

• Conocer la calidad diagnóstica en la
  interpretación de estudios de tórax realizadas
  por residentes de Radiología del Hospital Roberto
  Calderón Gutiérrez, determinado por la Escala
  RadPeer en el mes de Diciembre 2013.

OBJETIVOS ESPECIFICOS  

• 1. Determinar la calidad diagnóstica de
  los residentes de Radiología del Hospital Roberto
  Calderón en estudios de tórax.

• 2. Identificar el nivel de
  interpretación de los residentes de Radiología
  del Hospital Roberto Calderón, según nivel
  académico alcanzado.

• 3. Conocer el nivel de interpretación de
  los residentes de Radiología del Hospital Roberto
  Calderón, según patrón
  radiológico en cada caso clínico.

Marco
teórico

El término calidad en Radiología se
caracteriza por una gran cantidad de confusión y la
superposición de las terminologías.  El
objetivo final es mejorar continuamente la eficacia de lo que
hacemos (mejora del rendimiento).

Todos los miembros de un departamento son los
responsables de mejorar la calidad y seguridad. En medicina, el
beneficio para el paciente es el principal objetivo, con menos
énfasis puesto sobre las consecuencias
económicas.

Los procesos de calidad se dividen en cinco
categorías principales: seguridad del paciente, proceso de
mejora, relación con el paciente, evaluación del
rendimiento médico y educación.

La participación activa de los líderes del
hospital en el medio ambiente y la seguridad desempeña un
papel dual de demostrar tanto el compromiso de mejorar el
rendimiento y la voluntad de entender los problemas
relevantes. Cuando las métricas de calidad son
exigidas por los organismos reguladores, la vigilancia del
cumplimiento puede ser facilitado.  Es igualmente importante
que la institución apoye un programa que supervise la
calidad y el rendimiento en todos los departamentos, lo que
permite una revisión imparcial de los eventos adversos,
incluyendo la revisión interdepartamental de casos
complejos.

Los componentes básicos de estos programas de
calidad incluyen la seguridad del paciente, mejora de procesos,
servicio al cliente, evaluación de personal profesional y
la educación, cada uno de ellos requiere de estrategias
para monitorear el desempeño, analizar y representar
datos, la implementación del cambio, y cumplir con los
requisitos reglamentarios. 

Todos estos componentes son parte de un sistema de
gestión de calidad en un departamento de radiología
académica de gran tamaño y para los departamentos
mas pequeños es necesaria la introducción gradual
de cada uno de estos componentes para garantizar la seguridad y
calidad de sus servicios.

En Estados Unidos, las organizaciones de
regulación y acreditación están empezando a
exigir que los hospitales establezcan sistemas de
evaluación de desempeño del personal. La
comunidad radiológica ha respondido a estas necesidades
mediante el desarrollo de los procesos de revisión por
pares y ordenando que todos los radiólogos participen en
un proyecto de prácticas en la mejora de calidad para
mantener la certificación.

Para una revisión de rendimiento de los
médicos, el reto es convencer a los radiólogos que
la tarea de doble lectura o la reinterpretación de los
estudios es beneficiosa y no un requisito burocrático. La
revisión por pares es una forma de evaluar el
desempeño de los radiólogos y ofrece una
oportunidad para reducir los errores y mejorar la atención
al paciente. Por ejemplo, las radiografías pueden ser
evaluadas al azar (en papel o en un sistema de archivo y
comunicación) para los indicadores de calidad y se define
como una métrica de rendimiento. El proceso de
revisión por pares es un mandato de muchos grupos
reguladores, incluyendo la ABR y la ACR ( American Collage of
Radiology). 

La revisión por pares de los radiólogos
existe en muchas formas, que van desde los programas nacionales
gestionados por la ACR para sistemas más sencillos
desarrollados dentro de los departamentos o
instituciones. 

La mayoría de los radiólogos están
al tanto del programa ACR RadPeer, por el cual se clasifica de
acuerdo con la interpretación de los estudios previos en
una escala de 1 a 4. Muchos departamentos han establecido
sistemas de revisión por pares que son similares al
sistema ACR o en los que los radiólogos a ciegas
interpretan un cierto número de casos seleccionados al
azar. 

Lo que todos los sistemas tienen en común es la
denuncia anónima y el análisis justo, un efecto
mínimo en el flujo de trabajo, facilidad de
participación, no punitivo y la integración en el
programa del departamento de aseguramiento de
calidad. Idealmente, estos sistemas pueden ser integrados a
nivel nacional, lo que permite la evaluación comparativa
de rendimiento de un radiólogo. Aunque los
radiólogos todavía pueden ser reacios a participar,
las crecientes exigencias reglamentarias en última
instancia se traducirá en la participación
obligatoria.

Las organizaciones de regulación y la
acreditación y un número creciente de hospitales
están introduciendo el concepto de cuadros de mando
integral médico (scorecard), a menudo junto con las
competencias ACGME general que se utiliza para monitorear el
desempeño de los residentes y becarios.

La revisión por pares es el método
más comúnmente utilizado para medir los resultados
en términos de los conocimientos médicos y
clínicas entre los radiólogos ( 12 ). Idealmente,
se trata de la evaluación imparcial y transparente del
desempeño de los compañeros de un médico
para identificar oportunidades de educación adicional, la
reducción de errores, y auto-mejora. Si los datos
cuantitativos sobre los resultados clínicos fueron
recolectados a nivel regional o nacional, la revisión
también podría facilitar la comparación
objetiva de los radiólogos y las instalaciones de acuerdo
a su rendimiento diagnóstico global.

Debido a que existe una variación considerable en
la identificación e interpretación de los
resultados anormales de imagenología, la
identificación de una lectura como "correcta" es subjetiva
y posiblemente polémico. Por esta razón, en Estados
Unidos se han centrado en la medición del rendimiento
diagnóstico según términos establecidos por
grupos reguladores (15).

Atributos de un sistema de evaluación por
pares

Los principales atributos de un método eficaz de
evaluación del desempeño clínico han sido
definidos por el ABMS y JCAHO. La evaluación del
desempeño en la práctica, debe revelar
oportunidades de mejora de la calidad, ayudar a asegurar la
competencia, mejorar los resultados individuales, y presentar
pruebas en los casos de eventos adversos y centinela ( 11 , 16 ).
Además, el proceso de revisión debe ser imparcial,
justo y equilibrado. Lo ideal sería que los casos sean
seleccionados al azar para representar ampliamente el trabajo
realizado en el departamento de radiología. Las opiniones
de los médicos cuyo trabajo está en proceso de
revisión, y sobre las opiniones de las minorías,
deben ser registradas.

El proceso de evaluación debe ser consistente,
con todo el personal, y la adhesión a normas y
procedimientos establecidos. El proceso también debe ser
oportuno para representar el estado actual de rendimiento; las
interpretaciones deben ser evaluadas dentro de un período
razonable de tiempo después de que el informe inicial sea
realizado. Por otra parte, la revisión debe ser continua
para que los datos puedan ser rastreados a través del
tiempo y se analizan para revelar las tendencias. Como con
cualquier parte del proceso de evaluación del
desempeño, la revisión debe ser punitiva, tener un
efecto mínimo en el flujo de trabajo, y permitir la
participación fácil.

Estación de trabajo integrada

Estación de trabajo integrado de revisión
por pares es una evaluación reactiva llevada a cabo en la
estación de trabajo. No requiere lectura adicional por el
radiólogo y, en consecuencia, provoca una interferencia
mínima con el flujo de trabajo habitual. Se trata de la
revisión de los hallazgos previamente reportados por otro
radiólogo.

Un ejemplo de una estación de trabajo integrada
en el sistema de revisión por pares es RADPEER, que fue
desarrollado por la ACR. Cuando un radiólogo se encuentra
con un estudio previamente leído durante la
interpretación de rutina de un estudio, él o ella
puede optar por utilizar RADPEER para evaluar la
interpretación del radiólogo anterior.

En el sistema RadReview, los datos pasan por un proceso
complejo antes de su presentación a la base de datos de la
ACR. El primer paso después de anotar es la
verificación de datos, donde la sección de
críticas principales y estadísticas de
calificación selecciona los casos con una
puntuación de 3 o 4 de la auditoría. Las
auditorías con todas las críticas de estos
resultados y puede ejercer la opción de ajustar una
cuenta, si él o ella no está de acuerdo con la
evaluación del revisor. Las calificaciones finales se
presentan al jefe de departamento para su
revisión.

Otros problemas que pueden surgir incluyen sesgos a
favor o en contra de la lectura inicial o modalidad utilizada
para una aplicación específica, y la
orientación colectiva de los médicos individuales,
sin embargo, estos hechos se pueden detectar con exámenes
periódicos de los casos anotados. Además, la
controversia puede rodear las decisiones sobre cómo
manejar los resultados anormales cuando éstos se detectan
a posteriori, y es probable que afecten el manejo del paciente.
La política departamental o institucional debe ser
utilizada como una guía en estas situaciones, que pueden
incluir la toma de decisiones sobre la divulgación al
médico que ordena el estudio y al paciente.

De acuerdo con Deming, "planificar – hacer –
estudiar – actuar" es un modelo para la mejora continua de la
calidad y los esfuerzos para optimizar la calidad del
desempeño en la práctica clínica deben
proceder en relación con la evidencia sobre la validez de
esos esfuerzos.

La exactitud diagnóstica tiene un gran impacto en
la eficacia general de la radiología, no sólo en
términos de resultados clínicos, sino
también en términos de utilización de los
recursos (7). Por esta razón, puede ser útil para
ampliar el alcance de las evaluaciones de rendimiento más
allá del número de resultados falsos positivos, que
actualmente es el único parámetro utilizado en
algunos modelos de revisión entre pares.

En relación con el tema del sesgo de
selección, lo ideal es que la identidad de un
radiólogo debe seguir siendo confidencial durante la
generación, la auditoría y validación de los
datos de rendimiento. Si no se garantiza el anonimato
podría afectar negativamente a la objetividad de la
evaluación y atentan contra la privacidad de los
radiólogos cuyo desempeño está siendo
revisado.

La variabilidad, ya que no siempre es la consecuencia
del error (4,17,24), requiere de un tercer mediador, como el jefe
de sección o de un panel de revisión, quienes deben
validar las puntuaciones de los revisores. En el futuro, la
auditoría de los resultados iniciales por un comité
de revisión puede resultar innecesaria. En un estudio
preliminar, se encontró una alta correlación
estadística en los índices entre los
radiólogos y sus jefes de sección (datos no
publicados presentados en la Reunión Anual de la RSNA,
noviembre 30 a diciembre 05, 2008).

Otro problema creado por la dependencia en la
medición de la discrepancia entre observadores es que los
datos extraídos sólo se pueden utilizar para
establecer las normas internas y no para establecer puntos de
referencia entre instalaciones. Borgstede et al (19)
demostró que las tasas de desacuerdo intradepartamentales
obtenidos con el uso de RADPEER varió significativamente
entre las instalaciones. Incluso si las tasas
intradepartamentales de discrepancia son compatibles en muchos
centros médicos, como fue reportado por Jackson et al ( 22
) y confirmada por nuestras evaluaciones preliminares, los
promedios estadísticos de estos datos sería
inútil para derivar puntos de referencia absolutos de
desempeño que sean válidos para todas las
instalaciones.

Puntuación de la Escala RadPeer

1: Coincide con la interpretación del
radiólogo anterior.

2: Discrepancia en la interpretación/ error
comprensible. Puede ser clínicamente significativo o
no.

El diagnóstico es difícil.

3: Discrepancia en la interpretación/
diagnóstico debería hacerse la mayor parte del
tiempo.

Puede ser clínicamente significativo o
no.

4: Discrepancia en la interpretación/
Debería hacerse casi siempre el diagnóstico. Mala
interpretación de los hallazgos.

Efecto de la revisión de Radiólogos
individuales

En cuanto a la concesión de licencias, la
Cámara de Delegados de la Federación de Juntas
Médicas Estatales de los Estados Unidos declaró en
2004 que "las juntas médicas estatales tienen la
responsabilidad de garantizar a los ciudadanos la competencia
permanente de los médicos que buscan tarde o temprano" (25
, 26). Los datos de rendimiento también puede guiar la
continua superación, y las calificaciones sobre la base de
estos datos se puede esperar que afecten a las opciones de
atención médica de los pacientes y los
proveedores.

Por otra parte, el pago por el desempeño a un
médico se basa en su adhesión a los
estándares de calidad y eficiencia, esto es cada vez
más común entre las compañías de
seguros sociales y las instituciones privadas. Las leyes
federales y estatales ofrecen cierta inmunidad legal en
situaciones relacionadas con la revisión por pares para
los fines de mejorar la calidad de los servicios de salud. Las
consecuencias jurídicas y negligencia de los sistemas de
revisión por pares se discuten a
continuación.

Si la revisión por pares tiene algún
efecto beneficioso, los procedimientos deben ponerse en marcha
para corregir o mejorar los errores individuales de los
radiólogos. Para la acreditación institucional, la
ACR requiere que todos los puntajes RADPEER de 3 o 4 se validen
internamente y se tomen las medidas que correspondan. Las
recomendaciones específicas para la acción rara vez
se publican porque las generalizaciones son difíciles y
puede ser contraproducente: Si se producen errores significativos
en los casos de rutina, lo más probable es que el
radiólogo específico, y su corrección, en
cualquier caso será a discreción de la facultad
institucional.

En los casos difíciles, por el contrario, la
discrepancia interpretativa es más común, y es
allí que los esfuerzos de mejora de la calidad pueden ser
más fructíferos (19). Tomando nota de que los
errores de diagnóstico tienden a ocurrir en los patrones,
Halsted ( 23 ) sostuvo que la mejora de la calidad eficaz debe
involucrar a la divulgación y el debate abierto de las
discrepancias en la interpretación en las conferencias
regulares, permitiendo a todos los miembros de un departamento
aprender de los errores comunes. Este enfoque ha llevado a la
mejora de la calidad en los distintos niveles en un departamento
donde se aplicó un modelo interdisciplinario de
revisión por pares (12, 23).

Consideraciones Legales

Con el fin de fomentar la libre participación en
las medidas de mejora de la calidad, las leyes federales y
estatales de Estados Unidos dan ciertos privilegios legales e
inmunidades a los relacionados con el rendimiento de datos
extraídos o documentados en el curso de la revisión
por pares y los procedimientos relacionados. La inmunidad a
partir del descubrimiento por parte del paciente depende de las
leyes específicas del estado. La Ley de Calidad de
Mejoramiento y cuidado de la Salud de 1986, una ley federal,
confiere inmunidad legal ", en demandas presentadas por los
médicos disciplinados, de la responsabilidad por
daños y perjuicios a los que participan en las actividades
profesionales de revisión por pares" (29).

Las acciones llevadas a cabo por un comité de
revisión por pares debe cumplir con ciertas normas para
optar a la inmunidad de los reclamos judiciales iniciados por los
médicos que se han corregido o sancionado después
de hacer un grave error. El comité de revisión por
pares han tomado medidas (a) con la creencia razonable
de que el propósito de esa acción era la calidad de
atención médica, (b) después de un
esfuerzo razonable para descubrir todos los hechos; (c)
dar aviso adecuado y un justo escuchar al médico, y
(d) con la creencia razonable de que las medidas
disciplinarias se justifica (30).

En resumen, las leyes federales y estatales proporcionan
algunos de los privilegios e inmunidades a los órganos de
revisión por pares, porque los legisladores reconocen la
necesidad de fomentar la franqueza y la objetividad en las
investigaciones de pares con el fin de mejorar la calidad de
atención médica. Sin embargo, la necesidad de
evitar un efecto negativo en la evaluación exacta de los
centros sanitarios se equilibra con los derechos de las personas
que son objeto de evaluación de desempeño y los
litigios. Las inmunidades y privilegios legales conferidas a los
comités de revisión por pares por lo tanto, se
limitan a las acciones legítimas adoptadas por las
comisiones, acciones que están realmente destinados a
mejorar la asistencia sanitaria.

Debido a que las protecciones legales para los
documentos e informaciones que emanan de revisión por
pares no son uniformes, los radiólogos son los más
aconsejados a buscar un abogado local (32).

Implementación y mantenimiento de un sistema de
revisión

Sea cual sea el método utilizado para la
evaluación por pares, el personal puede estar reacio a
participar. A largo plazo la demostración de los
beneficios de cualquier método de evaluación del
desempeño médico clínico requiere de una
continua acumulación de datos.

Es importante poder interpretar correctamente tanto las
radiografías como las tomografías de tórax,
lo cual es de ayuda para indicar el tratamiento y seguimiento
más adecuados. Así mismo, se debe estar habituado
con la lectura apropiada de las radiografías en los casos
de pacientes hospitalizados, ya que se ha demostrado que en estos
pacientes es de utilidad práctica al médico el
evitar sobrediagnosticar ciertas patologías y el
consecuente tratamiento innecesario de los pacientes (19) y por
ende incurrir en mayores gastos para la institución al
aumentar de forma indirecta el tiempo de hospitalización y
atención por paciente.

Los estudios de tórax son parte importante en el
diagnóstico no sólo de patología pulmonar,
sino de todos los componentes del tórax, desde tejidos
blandos superficiales hasta estructuras vasculares y es parte del
protocolo de estudio de pacientes con patología
extratorácica conocida, lo cual hace de vital importancia
poder determinar los hallazgos más comunes y las
patologías más frecuentes en nuestro Hospital y en
nuestro país.

Abreviaturas (con traducción al
español)

ABMS = Junta Americana de Especialidades
Médicas

ACGME = Consejo de Acreditación para
Educación Médica para Graduados

ACR = Colegio Americano de Radiología

JCAHO = Comisión Conjunta de Acreditación
de Organizaciones de Salud

Material y
método

TIPO DE ESTUDIO:

Descriptivo, observacional, transversal en el Hospital
Escuela Dr. Roberto Calderón Gutiérrez, en el mes
de Diciembre del 2013.

UNIVERSO Y MUESTRA:

Se incluyeron 26 residentes de Radiología del
Hospital Roberto Calderón, incluyendo ambos sexos, no se
realizó muestreo, ya que fueron incluidos todos los
residentes de la Especialidad de Radiología, de primero a
tercer año de especialidad, exceptuándose
únicamente quien realiza este estudio.

PROCEDIMIENTOS Y OBTENCIÓN DE LA
INFORMACIÓN:

Se escogieron diez pacientes cuyos expedientes
estuvieran completos en cuanto a datos clínicos,
exámenes de laboratorio y tener valoración por
subespecialista según su diagnóstico principal y
haber tenido acceso a Tomografía de Tórax que
tuviera imágenes adecuadas para un correcto
diagnóstico, las cuales fueron realizadas en el Hospital
Antonio Lenin Fonseca y fueron obtenidas del archivo del
Departamento de Radiología del Hospital Escuela Dr.
Roberto Calderón G. Todas ellas fueron valoradas
previamente por Especialista en Radiología de más
de cinco años de experiencia.

En el Departamento de Radiología del Hospital
Roberto Calderón se recibieron un total de 1237
tomografías durante el año 2013, de las cuales 179
fueron de tórax, obteniéndose un promedio mensual
de 14.9, de manera que los diez casos a examinar representan el
67.1% de casos a examinar en un mes, siendo estos diez casos
mayor al 30% del promedio mensual para determinar el
número de casos a evaluar por cada residente. Los estudios
de tórax fueron elegidos como ejemplos de condiciones que
los estudiantes deben ser capaces de reconocer el final de su
formación, incluyendo los hallazgos radiológicos
más frecuentes en tomografía de
tórax.

Los médicos residentes examinaron la
información proporcionada de los diez pacientes, de forma
independiente en un ambiente cómodo, aislado, con luz
adecuada, con el estudio completo en una Computadora MacBook,
O.S. 4.0., en el Programa Osirix, el cual es apto para poder
valorar diferentes cortes (axiales, coronales, sagitales) y
modificar tamaño de imagen, escalas de grises y diferentes
ventanas (pulmón, abdomen, mediastino y hueso). Se les
presentó los casos sin identificación, organizados
según orden alfabético del apellido del paciente
pero no siendo visible para el participante y se les
solicitó registrar en una ficha, con información
básica (año de estudio), los hallazgos
radiológicos y diagnóstico de cada caso
clínico, previa información clínica y
exámenes de laboratorio y se asignó un
número único a cada residente, el cual
sirvió de código para registrarlos al momento de la
elaboración de la base de datos y posterior procesamiento
de la información.

El diagnóstico patrón oro (DPO)
derivó del resultado de la lectura de los estudios
radiológicos por parte de radiólogo de más
de cinco años de experiencia laboral y docente del
Departamento de Radiología del Hospital Escuela Dr.
Roberto Calderón Gutiérrez. En cada caso
clínico se identificó un hallazgo relevante, cuyo
acierto por el residente fue el parámetro por medio del
cual se asignó un puntaje de la escala RadPeer.

PROCESAMIENTO DE LA INFORMACION:

La recopilación y procesamiento de la
información fue llevada a cabo por el médico
investigador, quien no participa de ninguna forma en la
interpretación final de los casos clínicos. La
información se registró en un formulario con las
variables de interés. Los resultados se registraron en una
base de datos en Excel 2010. Esta investigación se
limitó a evaluar el porcentaje de acuerdo entre los
participantes y el estándar de oro, sin utilizar
concordancia ni índice K, ya que su utilidad se ve
limitada por el número de categorías
diagnósticas evaluadas en este estudio.

VARIABLES:

1.- Año de residencia.

2.- Calidad diagnóstica de los residentes de
Radiología en estudios de tórax.

3. Nivel de interpretación de los residentes de
Radiología en cada caso clínico.

4.- Hallazgo radiológico identificado en cada
caso clínico.

ASPECTOS ÉTICOS:

Se solicitó la aprobación de las
autoridades del comité científico del Servicio de
Radiología del Hospital para la realización del
estudio, con resguardo confidencial de la información
proporcionada por los participantes.

OPERACIONALIZACION DE VARIABLES

Resultados

En la tabla 1 se muestra que los Residentes de segundo
año representan el 46.1% del total de residentes en el
Servicio de Radiología, siendo los de primer y tercer
año el 38.4% y 15.5%, respectivamente.

La calidad diagnóstica es de 100% para los R3 en
los casos 4,7 y 10 cuyos diagnósticos son
metástasis pleuropulmonar, Tuberculosis pulmonar y masa
pulmonar con metástasis ganglionar y ósea,
respectivamente. En el caso de los R2 tuvieron 100% en el caso 4
y 91.7% en el caso 6 (Masa apical derecha con metástasis
regional); en cambio el 90% de los R1 acertó en el
diagnóstico de los casos 4 y 10 (Metástasis
pleuropulmonar y Masa pulmonar derecha con metástasis
ganglionar y ósea), según se muestra en la tabla y
gráfico No. 2.

En la tabla 3 se observa el nivel de
interpretación en cada caso clínico, según
año académico. Obtuvieron 1 punto los R3 en los
casos 4 (100%) y 10 (25%), los R2 en los casos 2 (25%), 4 (83%),
7 (8%) y 10 (41.5%) y los R1 en los casos 2(10%), 4(60%),7 y 10
(10% ambos) ; 2 puntos para los R3 en los casos 2, 9 y 10 (25%
cada uno), 5 y 7 (75% ambos) y 8 (100%), los R2 en los casos
3(33%), 5 (50%), 6 y 10 (17% en ambos), 7 (67%),8 (92%) y 9 (25%)
y los R1 en los casos 1,3,6 y 9 (10% cada uno), 2, 5 y 10 (20%),
7 y 8 (40%) ; tuvieron puntaje 3 los R3 en los casos 1, 3 y 9
(50% cada uno), 2, 5, 7 y 10 (25% en cada uno), los R2 en los
casos 1, 5 y 9 (50% cada uno), 3 (17%), 7(8%) y 10 (41.5%) y los
R1 en los casos 1 y 3(30%), 4(20%) ,6(10%), 7 y 9(50%) y 5 y 10
(60%) ; 4 puntos para los R3 en los casos 1,2 y 3 (50% cada uno),
6 (100%), 9 y 10 (25% ambos), los R2 en los casos 1,2 y 3(50%), 4
y 7 (17%), 6 (83%), 8 (8%) y 9 (25%) y los R1 en los casos 1,3 y
8 (60%), 2(70%), 4 y5 (20%), 6 (80%), 9 (40%) y 10 (10%).
Diagnósticos en cada caso clínico: 1.- Sin
evidencia de recurrencia ni metástasis; 2.- EPOC
exacerbado; 3.- Masa pulmonar con extensión ganglionar;
4.- Metástasis pleuropulmonar; 5.- TB Ganglionar; 6.- Masa
apical derecha con metástasis regional; 7.- TB pulmonar;
8.- Linfoma No Hodgkin; 9.- Tuberculosis Pulmonar; 10.- Masa
pulmonar derecha con metástasis ganglionar y
ósea.

La tabla 4 muestra el número de aciertos globales
según hallazgo radiológico por cada caso
clínico, teniendo mayor frecuencia de aciertos (96.2%) los
hallazgos de derrame pleural derecho con atelectasia secundaria y
masa heterógenea apical derecha. En cuanto a los
desaciertos, 100% no identificó el hallazgo de derrame
pleural izquierdo mínimo.