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Comportamiento de los traumatismos dentarios en niños y adolescentes (página 2)



Partes: 1, 2, 3

El diente puede presenta un cambio de color casi
inmediatamente después del traumatismo. Para descubrir
este cambio de color hay que observar la superficie palatina
(lingual) del tercio gingival del diente. Un color rosado indica
hemorragia pulpar, un tono grisáceo puede ser
expresión de alteraciones neuróticas y cuando
existe obliteración de la cámara pulpar, suele
observarse un color amarillo.

Las pruebas de sensibilidad:

La aplicación adecuada de frío y calor
sobre la superficie dentaria nos aportan datos de gran valor para
el diagnóstico. Con respecto al frío podemos
utilizar agua, hielo, cloruro de etilo y para el calor gutapercha
reblandecida, etc.

Las pruebas electrométricas:

Se deben realizar siempre que sea posible, ya que nos
brindan información importante sobre la inervación
e irrigación del diente afectado. La respuesta es
más confiable cuando el electrodo se aplica en el borde
incisal, o sobre la parte más incisal del esmalte en caso
de fracturas coronarias. Los dientes jóvenes, con
formación radicular incompleta, no responden bien a las
pruebas de sensibilidad, pero la respuesta inicial luego del
traumatismo, suministra un valor basal para comparar con
exámenes posteriores (8, 68).

Está contraindicada su realización en las
primeras cuatro semanas de ocurrido el trauma por constituir un
irritante pulpar y además la respuesta pudiera ser falsa
de acuerdo al grado de afectación pulpar, por lo que no es
fiable (16).

Examen radiográfico:

El examen clínico nos ha determinado el
área lesionada y esa será la zona a examinar
radiográficamente. En presencia de lesión de labios
está indicada una radiografía de tejidos blandos,
para ubicar posibles cuerpos extraños. Se realiza
colocando una placa dental entre los labios y el arco dentario y
se utiliza el 25% del tiempo de exposición normal
(68).

La radiografía oclusal de la región anterior
traumatizada brinda una información importante en las
luxaciones laterales, fracturas apicales, fracturas medias
radiculares y fracturas alveolares. La radiografía
periapical: nos permite un buen diagnóstico en el caso de
desplazamientos dentarios, fracturas coronarias y radiculares
cervicales (12).

Hay que radiografiar todos los dientes
incluidos en la zona traumatizada, así como los adyacentes
y los oponentes. El estudio radiográfico inicial nos
facilita la siguiente infamación:

1-Grado de desarrollo radicular.

2-Tamaño de la cavidad
pulpar

3-Grosor de la capa de dentina entre la
pulpa y la superficie fracturada.

4-Existencia o ausencia de fractura
radicular o alveolar.

5- Desplazamiento del diente en
dirección extrusiva o intrusita.

6-Relación entre el ápice de
un diente de leche en intrusión y su sucesor permanente
(68).

Clasificación de los Traumatismos
Dentarios:

I. Infractura del esmalte

Diagnóstico Es la línea de fractura
que no llega al límite amelo-dentinal o se detiene en
él sin ocasionar pérdida de tejido dentario por lo
que los pacientes con este tipo de lesión
traumática no acuden a solicitar atención
especializada, es necesario prestarle a éstas lesiones
aparentemente leves, más atención de la que
actualmente reciben antes de que aparezcan signos de necrosis o
patologías periapicales, que hagan entonces acudir al
paciente ya enfermo y evitaremos así la aparición
de las patologías periapicales que detectamos muchas veces
por casualidad, sin una causa aparente ya que la energía
del golpe puede transmitirse a los tejidos periodontales
lesionándolos.

Se presenta como una línea que rompe la
continuidad del esmalte y que solamente se observa con una buena
fuente de luz.

Tratamiento:

Realizar Rx inicial para posterior evolución.
Aplicación de fluor o aplicación de una resina
fluida en la superficie lesionada para fortalecer el esmalte
remanente. Laserterapia. Chequeos clínicos y
radiográficos cada tres meses hasta un año
(16,68).

II. Fracturas coronarias

Diagnóstico: Las fracturas coronarias
constituyen las lesiones más frecuentes en la
dentición permanente. Además de la pérdida
de tejido duro, pueden representar un serio riesgo para la pulpa.
Ante un impacto frontal, cuya energía excede la
resistencia al corte del esmalte y dentina, se produce la
fractura siguiendo un patrón horizontal (dirección
de los prismas del esmalte). Si el impacto proviene de otra
dirección, pueden verse otras líneas de
fractura.

El estado pulpar a continuación de una fractura
coronaria depende de varios factores:

  • la existencia o no de una luxación
    concomitante

  • el estadio de desarrollo radicular.

  • la existencia o no de exposición
    dentinaria.

  • el tiempo transcurrido desde el traumatismo hasta el
    recubrimiento dentario.

Las principales fuentes de complicaciones pulpares,
después de una fractura coronaria son la cercanía
de la fractura a la pulpa y el peligro que penetren en ella
bacterias o toxinas bacterianas. En el caso de fracturas
coronarias no complicadas y no tratadas, se acumulará
placa bacteriana sobre la dentina expuesta, invadiendo los
túbulos dentinarios.

En caso de exposición pulpar, se puede observar
microscópicamente que la pulpa expuesta se cubre poco
después con una capa de fibrina y por debajo de la
exposición se ve una imagen de inflamación aguda
(8,68).

Las fracturas coronarias se clasifican en:

A) Fracturas no complicadas de la
corona.

1. Esmalte

2. Esmalte – dentina

• Superficial

• Profunda

B) Fracturas complicadas de la corona.

1. Esmalte – dentina – pulpa

• Ápice abierto

• Ápice cerrado

Fracturas de esmalte:

Estas fracturas de esmalte, son muy comunes en los
dientes temporales y permanentes. Estas lesiones no representan
casi nunca el motivo de consulta, pero se pueden observar en los
dientes contiguos u homólogos a aquellos que son el motivo
real de la consulta del paciente chequeados periódicamente
al menos durante un año, y detectar precozmente los signos
de necrosis de la pulpa o de patologías periapicales que
pueden aparecer.

Se presenta como la pérdida de una pequeña
porción de esmalte.

Tratamiento: En algunos casos es suficiente el
desgaste selectivo del borde incisal. En otros casos, está
indicada la restauración con composite (con técnica
de grabado ácido). La extensión y ubicación
de la fractura determinan la elección del tratamiento.
Aplicación de flúor, con el fin de fortalecer el
esmalte remanente. Láserterapia y Chequeos clínicos
y radiográficos cada tres meses hasta un año
(15,16).

Fractura de esmalte- dentina:

Son las lesiones de fracturas de corona que involucran
el esmalte y la dentina. Se presentan comúnmente en ambas
denticiones.

Es conocido por estudios histológicos, que en 1
mm2 de dentina expuesta se encuentran de 25,000 a 40,000
canalículos dentinarios expuestos, según el grado
de desarrollo del diente, y que constituyen una
comunicación entre la pulpa y el medio bucal, en la mayor
parte de los niños, los mecanismos de defensa y la
formación de dentina secundaria impiden la
contaminación bacteriana, aunque siempre existen pulpas
que se necrozan ante tal agresión.

Se presenta como la pérdida de una porción
de tejido del diente que involucra esmalte y dentina.

Tratamiento: Este tipo de fractura requiere
siempre de la restauración para sellar los túbulos
dentinarios y devolver la estética. Las restauraciones
pueden lograrse con composites o fijando el fragmento fracturado,
si el paciente lo trajera (collage), con resinas y adhesivos
dentinarios. Tratándose de una fractura de esmalte-dentina
superficial, las restauraciones anteriores son las más
adecuadas. En el caso de ser una fractura de esmalte – dentina
profunda deberá evaluarse la necesidad de una
restauración temporaria con el fin de controlar la
evolución de la vitalidad pulpar. Se necesita por lo
tanto, controles clínicos, radiográficos
periódicos para restaurar definitivamente el diente que
podrá ser a través de composite o la técnica
de collage (16,69).

Esmalte – dentina – pulpa o fractura coronaria con
complicación:

Esta lesión es aquella fractura coronaria que
presenta exposición pulpar. Ocurre en los dientes
permanentes generalmente y por lo general representan el motivo
de consulta del paciente, el objetivo principal es mantener la
vitalidad pulpar. Se presenta como la pérdida de una
porción de tejido del diente que involucra el esmalte, la
dentina y se observa la pulpa expuesta, existiendo dolor a los
cambios térmicos. Al percutir la sensibilidad puede estar
aumentada.

Tratamiento: Ante una fractura de esmalte –
dentina con exposición pulpar hay que tener en cuenta si
se trata de un elemento dentario con ápice cerrado o con
ápice abierto. En ambos casos es muy importante el tiempo
transcurrido desde el accidente hasta que el paciente concurre a
la consulta. Por ello si la exposición es pequeña y
el paciente ha concurrido dentro de las 24 hs., el tratamiento
debe ser conservador, tratando de mantener la vitalidad pulpar
mediante un recubrimiento de la misma con hidróxido de
calcio fraguable y una restauración que provea un cierre
hermético contra la invasión bacteriana. Cuando la
exposición es mayor, con un intervalo entre el trauma y la
atención odontológica superior a las 24 hs., y el
ápice dentario está abierto, debe hacerse una
pulpotomía hasta 2 mm de profundidad para lograr el cierre
apical. Si esta misma situación ocurre en un diente con
ápice cerrado se realiza una endodoncia convencional
(16,68,69).

Cicatrización pulpar:

• Inmediatamente después del tratamiento
endodóntico vital se observa una capa necrótica por
debajo del hidróxido de calcio. El tejido inflamatorio de
respuesta se observa por encima de la capa
necrótica.

• Después de una a dos semanas existe una
capa con notable depósito de gránulos de carbonato
de calcio. Por debajo de esa capa, emergen los osteo –
odontoblastos derivados de las células
pulpares.

• Después de cuatro a cinco semanas se forma
la osteodentina y por debajo de ella están los
odontoblastos, derivados de la pulpa.

• Algunos meses después el puente dentinario
está formado. Se compone de dos capas de tejido duro,
osteodentina y dentina con túbulos dentinarios
(69).

Avances tecnológicos para el
diagnóstico de la vitalidad pulpar

Laser Doppler Flowmetry

El Doppler ha sido utilizado en gran variedad de
especialidades médicas como: oftalmología,
obstetricia, entre otros. En Odontología se emplea como
una técnica electro-óptica no invasiva, que permite
el registro semicuantitativo del fluido sanguíneo
pulpar.

Consiste en una fibra óptica, la cual se coloca
en la superficie del diente. A través del
flujómetro surge una luz monocromática (de rayos
láser), la cual es transmitida por medio de la corona
hasta la pulpa dental para medir o sondear, el retorno de la luz
reflejada hacia el flujómetro.

El movimiento de glóbulos rojos, producirá
una frecuencia de cambio de la luz reflejada, mientras que los
objetos estacionarios no producen este fenómeno. La
frecuencia de cambio de la luz reflejada o la ausencia de este
fenómeno, brindan una medida cuantitativa del fluido
sanguíneo. La señal de flujo está
representada por unidades arbitrarias de perfusión
(PU).

Realizando una comparación con otras pruebas
diagnósticas estándar, se ha demostrado que
éstas requieren una respuesta subjetiva del paciente. Por
lo tanto ningún otro método de análisis
pulpar puede ser tan veraz como este. Los resultados indican que
LDF puede diferenciar (con una sensibilidad y especificidad de
1.0) entre dientes vitales y dientes que presentan necrosis de
pulpa cameral.

Este método debería ser considerado como
un medio de demostración del estado pulpar de los dientes
anteriores traumatizados (70).

III. Fracturas combinadas, corono
radiculares:

Diagnóstico: La mayor parte de estas
lesiones ocurren luego de un impacto frontal, cuya fuerza excede
la resistencia al corte de los tejidos dentarios, lo que
producirá una fractura que sigue la dirección de
los prismas del esmalte y luego adopta un curso oblicuo por
debajo de la cresta gingival palatina. Una fractura de este tipo
que no se trata, da por resultado dolor a la masticación
por movilidad del fragmento y otras no dan síntomas. El
diagnóstico clínico es evidente cuando el fragmento
coronario tiene y puede presentar ligera extrusión. El
diagnóstico radiográfico es dificultoso en su
extensión por lingual o palatino. Se pueden observar
líneas de fracturas en la zona radicular
afectada.

Tratamiento: Según la ubicación de
la línea de fractura será el tratamiento a
realizar.

• Eliminación del fragmento coronario y su
posterior restauración: si la fractura se produce apenas
debajo del margen gingival, se procederá a extraer el
fragmento suelto y se regularizarán los bordes de la
línea de fractura. El remanente coronario se cubre con un
material que permita la cicatrización de la encía y
luego se procede a la restauración con: composite, con
corona o con el mismo trozo dentario. Es importante en este caso
seguir controlando periódicamente y verificar la vitalidad
pulpar.

• Eliminación del fragmento coronario,
realización de gingivectomía y osteotomía,
restauración posterior: cuando la fractura se produce
más apicalmente es necesario transformar el margen
subgingival en supragingival. Para ello se deberá realizar
una gingivectomía y osteotomía. Generalmente
está involucrada la pulpa, por lo tanto se hará una
endodoncia y la posterior restauración con perno y
corona.

• Eliminación del fragmento coronario y
posterior extrusión o tracción ortodóncica
de la raíz: en esta situación se retira el
fragmento coronario y se realiza la endodoncia o se protege la
pulpa si no estuviera cerrado el ápice. Se coloca un
brackets por vestibular y se procede a realizar la
tracción de la raíz para permitir ubicarla en una
posición más supragingival. Posteriormente se hace
perno y corona. Si se hubiera realizado la endodoncia se
podrá utilizar el conducto colocando un alambre de
tracción cementado dentro del mismo (69).

IV. Fracturas radiculares:

Diagnóstico: Las fracturas radiculares son
lesiones pocos frecuentes pero representan una situación
muy compleja para su tratamiento debido al deterioro de la pulpa,
del ligamento periodontal, de la dentina y del cemento. Resultan
generalmente, de un impacto horizontal. Las del tercio apical y
medio toman un curso oblicuo siendo más apicales por
vestibular que por palatino o lingual, mientras que las del
tercio cervical son más horizontales. Para llegar a un
correcto diagnóstico es necesario realizar varias
radiografías, con diferentes angulaciones del haz central
del rayo. Ante un impacto frontal el diente tiende a desplazarse
hacia palatino en una dirección con una ligera
extrusión. De esta forma la pulpa puede resultar estirada
y se podrá seccionar o no según su propia
elasticidad. La reparación depende principalmente de dos
situaciones: "que la pulpa quede cortada o no" Y que las
bacterias hayan invadido o no" la línea de
fractura.

Si la pulpa queda intacta después del trauma, se
forma un cayo dentinario entre los dos fragmentos después
de algunas semanas, luego de lo cual en la periferia de la
fractura cura por aposición de cemento, proceso que ocurre
durante años. Si la pulpa se ha roto, la
revascularización de la porción coronaria debe
producirse antes de que cure la fractura.

Esto puede ocurrir por invasión de células
derivadas de la pulpa apical o de las células provenientes
del ligamento periodontal. Del origen de las células
dependerá la curación de la fractura por
unión de los tejidos duros o por interposición de
tejido conectivo.

En caso de que las bacterias invadan la pulpa coronaria
en este estadio avascular, la curación es imposible y el
resultado será la acumulación de tejido de
granulación entre los fragmentos de la fractura (12,
26).

Las fracturas radiculares se clasifican en:

  • 1. Tercio cervical

  • 2. Tercio medio

  • 3. Tercio apical

Tratamiento: Se considera esencial que un
fragmento desplazado sea reubicado óptimamente para
facilitar la curación de la pulpa y el ligamento
periodontal. También se hace necesario mantener durante
cierto tiempo esta ubicación mediante una
ferulización para lograr el cayo óseo, actualmente
se aconseja realizarla durante 3 meses o más. El
seguimiento es muy importante y deben realizarse pruebas de
sensibilidad y exámenes radiográficos a las 3 y 6
semanas y a los 3 y 12 meses.

Radiográficamente, la reabsorción dentro
del conducto radicular, originada en la línea de fractura,
sería un estadio de curación y requiere control. En
cambio, la reabsorción del hueso, nos indica necrosis
pulpar y requiere de tratamiento endodóntico. La
obliteración del conducto radicular de las porciones
coronarias y apical indican una respuesta a la agresión
pulpar y la consecuente curación por interposición
de tejido conectivo entre los fragmentos.

1.-Tercio cervical: La fractura que se produce a
nivel cervical nos obliga a realizar una endodoncia convencional
y la reconstrucción posterior con un perno y
corona.

2.-Tercio medio: Este tipo de fractura requiere
la ubicación del trozo del elemento traumatizado en su
posición. Luego se procede a fijarlo a los dientes vecinos
mediante una férula confeccionada con composite y alambre
durante 3 meses aproximadamente, dependiendo de los resultados de
los controles periódicos, clínicos y
radiográficos. Pero si durante los controles no hubiera
signos de vitalidad pulpar se realiza la técnica de
hidróxido de calcio puro hasta la zona de la fractura,
estimulando la formación de tejido duro, reduciendo la luz
de la pulpa en forma significativa. El mismo será renovado
periódicamente (generalmente hasta el año),
haciendo luego la endodoncia convencional hasta el cabo de
fractura.

3.-Tercio apical: Ante esta situación si
existe desplazamiento del cabo de fractura, se reubicará
el mismo y se procede a ferulizar a los dientes vecinos. Se
deberán realizar los controles clínicos y
radiográficos al mes, 2 y 3 meses. Si las pruebas de
sensibilidad son positivas y no hay signos de infección se
retira la férula y se controla al año y a los 2
años. Si las pruebas resultan negativas y se observa una
zona radiolúcida y un aumento de la separación
entre los cabos de fractura, nos indican necrosis pulpar en el
fragmento coronario. Por lo tanto se realizará la
extirpación de la pulpa, hasta el cabo de fractura, se
lava bien el conducto con hipoclorito de Na al 2% y se coloca
Ca(HO)2, se condensa y se cierra la entrada con iónomero.
El tratamiento con Ca(HO)2, se repite al mes y se siguen los
controles radiográficos hasta lograr una barrera de tejido
duro. Luego se realiza la endodoncia hasta el cabo fracturado,
controlando periódicamente. De fracasar ésta
técnica se puede realizar la apicectomía del tercio
apical (69,71).

Existen cuatro respuestas a la fractura
radicular:

1) Cicatrización con tejido calcificado:
no hay lesión pulpar irreversible, se observa
aposición de dentina dentro de la cavidad pulpar y la
aposición de cemento fuera de la raíz.

2) Cicatrización con interposición de
tejido conjuntivo:
si los segmentos no pueden ser
reposicionados apropiadamente, habrá interposición
de coágulos sanguíneos en la zona de la fractura.
El tejido de granulación invade y prolífera en
coágulos sanguíneos, causando áreas de
reabsorción radicular, evitando que ambas superficies se
unan por formación de tejido duro, pero a su vez
conectándolas con tejido fibroso. Radiográficamente
se observan borde redondeados en la zona de la fractura y las
fibras periodontales ocupan algunos de los espacios.

3) Cicatrización con interposición de
hueso y tejido conjuntivo:
si la fractura radicular ocurre en
etapa temprana del desarrollo, especialmente durante la
erupción, y si la herida es cicatrizada por
interposición de tejido conjuntivo, solo la porción
coronal del diente continuará la erupción. En
consecuencia, el hueso invade el espacio entre los fragmentos
dentarios. Esta es una cicatrización con
interposición de hueso y tejido conjuntivo.

4) Interposición de tejido de
granulación sin cicatrización:
es el resultado
de la necrosis pulpar. La ausencia de cicatrización es una
condición patológica de tejido de
granulación con abundantes vasos sanguíneos en el
área de la fractura. A menos la causa sea removida, la
condición procederá con pérdida ósea
y reabsorción radicular. Por lo general se presenta
inflamación, dolor a la percusión y una zona
radiolúcida en el hueso en la zona de la fractura. El
tratamiento endodóntico permitirá que haya una
cicatrización gracias a la regeneración del
ligamento periodontal. La cicatrización subsiguiente se
realiza, por lo general, por interposición de tejido
conjuntivo (16,43).

V. Concusión y
subluxación:

Diagnóstico: En el caso de una
concusión, el impacto puede dar como resultado
hemorragia y edema en el ligamento periodontal, pero las fibras
están intactas y el diente sigue firme en su
alvéolo y no hay hemorragia del surco gingival.
Clínicamente el diente está sensible a la
percusión y masticación. Radiográficamente
no hay signos. La inervación y la irrigación de la
pulpa generalmente no se ven afectadas pero será necesario
hacer controles.

En una subluxación se rompen algunas
fibras del ligamento periodontal y el diente se afloja pero no se
desplaza, hay hemorragia del surco gingival.

Tratamiento: En ambos tipos de lesiones se
realiza un alivio de los contactos oclusales y se aconseja una
dieta blanda durante dos semanas aproximadamente. No es necesario
ferulizar, pero si fuera realizada para comodidad del paciente,
ésta no deberá ser mayor a dos semanas. Se
controlará clínicamente la sensibilidad, cambios de
color y radiográficamente la aparición de
calcificaciones y reabsorciones (situaciones raras).

VI. Luxación

Es la lesión del periodonto en que el diente se
presenta con movilidad y además existe desplazamiento. Son
de tres tipos:

1. Luxación intrusiva:

Diagnóstico: En este tipo de lesión
se produce un máximo daño a la pulpa y a las
estructuras de sostén, ya que el diente es impulsado
dentro del alvéolo por un impacto de dirección
axial. El daño resultante depende de la edad del paciente.
En un adulto, el diagnóstico de la intrusión
depende de la diferente altura incisal del diente afectado con
respecto a los dientes vecinos. En la dentición mixta el
diagnóstico es más difícil, pues la
intrusión puede imitar a un diente en erupción.
Pero ante la duda, la prueba de percusión, revelará
si el diente está en erupción (sonido sordo) o si
está trabado en el hueso (sonido metálico), y la
radiografía confirmará el grado de desplazamiento
apical del diente afectado.

Tratamiento: En incisivos permanentes instruidos,
el tratamiento depende del estadio de desarrollo radicular. En el
caso de formación radicular inmadura puede preverse la
reerupción espontánea, aquí el hueso
cervical se repara, y puede ocurrir la curación de la
pulpa. Se deberán hacer controles periódicos. Si
durante los mismos se observa una radiolucidez periapical o una
reabsorción inflamatoria, se deberá extirpar la
pulpa y rellenar el conducto con Ca (OH)2 para lograr el cierre
apical, no debiendo pasar más de 14 días para su
colocación. Luego se hace la endodoncia.

En caso de tener una formación radicular
completa, se deberá realizar la extrusión
ortodóncica. La misma se hace durante un período de
2-3 semanas, se rellena con Ca (OH)2 para prevenir las
reabsorciones y luego se realiza el tratamiento
endodóntico. También se puede realizar
reubicación quirúrgica del elemento dentario
afectado. Una vez ubicado el diente en su alveolo, se deben
suturar los tejidos lacerados, y ferulizar (2 a 3 meses, si no
existen problemas).Colocación de hidróxido de
calcio y posterior tratamiento endodóntico.

Se ha observado que la reposición inmediata
por medios quirúrgicos acelera las complicaciones tales
como la reabsorción radicular externa y la pérdida
de soporte óseo marginal.

Es necesario el seguimiento clínico y
radiográfico durante varios años por las
complicaciones que pueden ocurrir, por ejemplo,
reabsorción radicular (8, 17,33).

2. Luxación extrusiva:

Diagnóstico: en éste tipo de
lesión se combina el daño pulpar con el
periodontal. El impacto fuerza al diente a salirse del
alvéolo pero las fibras palatinas del ligamento
periodontal impiden la avulsión total.

Clínicamente, el diente extruído resulta
desplazado axialmente fuera del alvéolo y se haya
extremadamente flojo, siendo mantenido en su sitio por unas pocas
fibras gingivales por palatino. Radiográficamente es
más útil una placa periapical por el método
de la bisectriz que una oclusal.

La curación luego de la extrusión depende
de la reubicación óptima. Si se logró
ésta, la revascularización y curación pulpar
ocurrirán como se describe para los
reimplantes.

Si la reubicación no fue óptima, la
revascularización será retardada tanto en la pulpa
como en el ligamento periodontal. En un diente con ápice
abierto puede esperarse que el desarrollo de la raíz se
detenga por causa del daño irreversible que se provoca en
la vaina epitelial radicular de Herwitz.

Tratamiento:

Si el paciente acude inmediatamente
después del trauma
consiste en la reubicación
atraumática mediante una presión lenta y constante
hacia apical y fijación con férula lábil
durante una a tres semanas. Es posible que se produzca
reabsorción externa inflamatoria, la que requiere
tratamiento endodóntico inmediato con Ca (OH)2.

Si el paciente no acudió inmediatamente
después del trauma y ha comenzado la reparación de
los tejidos de sostén del diente, consolidándose en
su nueva posición, no debe ser forzado.
Se espera a
que se coloque por sí solo o se utilizan movimientos
ortodóncicos, se podrá adaptar el diente mediante
desgastes, coronas fundas, u otro tipo de rehabilitación
estética para lograr la armonía en el
arco.

3. Luxación lateral

Diagnóstico: Es producida por un impacto
horizontal que fuerza la corona hacia palatino y el ápice
hacia vestibular lo que provoca concusión o fractura de
las paredes óseas alveolares. Por lo tanto se crean zonas
de ruptura y compresión en el ligamento periodontal, la
pulpa y el hueso. Clínicamente la corona está
desplazada horizontalmente y trabada firmemente en esa
posición. A la percusión produce un sonido
metálico agudo. Para la toma radiográfica es
importante la angulación del haz central del rayo, por
ello se aconseja una toma orientada más hacia oclusal o
desplazada lateralmente para poder observar bien la
lesión.

Tratamiento: Los elementos dentarios luxados
deben ser reubicados, con la menor fuerza posible, liberando la
traba apical en la tabla ósea vestibular. Esto puede
lograrse con presión digital o quirúrgicamente con
pinzas. La presión es más suave si se realiza
manualmente, para lo cual el operador se coloca por detrás
del paciente y puede palpar el ápice que se ha desplazado
y con una presión constante liberarlo de su traba. Se
coloca luego una férula lábil para mantenerlo en su
posición durante unos 2 a 3 meses. Se requiere un periodo
de ferulización mayor ya que una fractura del hueso
alveolar es más complicada y requiere mayor periodo de
tiempo para su cicatrización. La curación en estos
casos depende enteramente de las lesiones pulpares y
periodontales ocurridas. Por ello puede variar desde la
regeneración o reparación pulpar y periodontal
hasta la necrosis pulpar y reabsorción radicular externa
(16, 52,71).

VII. Avulsión

Diagnóstico: La avulsión de dientes
permanentes es común en la dentición joven, donde
el periodonto es resiliente y la formación radicular
está incompleta. La posibilidad de éxito depende
fundamentalmente del período que permanece fuera de la
boca y del manipuleo a que es sometido el elemento dentario. Por
eso es necesario que permanezca el menor tiempo posible fuera del
alvéolo, que su conservación sea en un medio
fisiológico y la contaminación eliminada o
controlada con antibióticos. La curación se realiza
por revascularización del ligamento periodontal
seccionado, empalme de las fibras de Sharpey rotas,
formación de una nueva inserción gingival y
finalmente revascularización e inervación de la
pulpa.

En caso de deterioro físico o
contaminación bacteriana de la pulpa o del ligamento
periodontal, se producirán también problemas en la
curación. Por ello si existe un daño menor en la
capa más interna del ligamento periodontal, ese sitio
será reabsorbido por macrófagos y osteoclastos,
dando por resultado una excavación en la superficie
radicular, aunque de poca profundidad que luego será
reparada por cemento y fibras de Sharpey nuevas.

En caso de daño moderado a extendido de la capa
más interna del ligamento periodontal, ocurrirán
procesos curativos competitivos, por los cuales las
células del ligamento periodontal adyacente podrán
intentar invadir y curar el sitio de la lesión. De igual
forma, las células del hueso alveolar enfrentado,
intentarán también rellenar la región
traumatizada por hueso nuevo. Después de dos semanas la
invasión ósea puede causar una anquilosis cuyo
destino depende de la extensión del daño del
ligamento periodontal y de la existencia o no de algún
movimiento funcional del diente afectado durante el periodo de
curación (30).

Tratamiento: Las condiciones y la longitud del
período de conservación son de la mayor importancia
para un buen resultado. Los medios de conservación que
permiten la curación periodontal y pulpar son: suero
fisiológico, sangre, leche, saliva, donde pueden ser
conservados durante varias horas y medios para cultivo tisular
que pueden mantenerlo varios días o semanas.

Los procedimientos para limpiar la superficie radicular,
influyen en la curación, por ello es necesario antes de la
reimplantación un lavado de la superficie radicular con
suero fisiológico para eliminar cuerpos extraños y
bacterias. El lavado debe extenderse al alvéolo, el que
debe ser irrigado con suero fisiológico para eliminar el
coágulo.

Una vez lavados, alvéolo y superficie radicular,
el diente puede ser reimplantado. Esto se efectúa con un
mínimo de presión, teniendo cuidado de no
dañar el ligamento periodontal y la pulpa. Si se encuentra
resistencia, se coloca el diente en suero fisiológico y se
inspecciona el alvéolo en busca de posibles fracturas.
Luego de la reubicación se aplica una
férula.

En los casos de dientes con ápice abierto, menos
de dos horas de ocurrido el traumatismo y cuya
conservación es adecuada, es importante lavar el diente,
el alvéolo y realizar el implante confeccionando una
férula lábil (2 a 3 semanas), medicando y
controlando periódicamente. El primer control se realiza a
los 15 días y se observa si hay revascularización
haciendo las pruebas de sensibilidad. La misma es posible ya que
el ápice está abierto y las condiciones del
reimplante fueron óptimas. De no producirse la
revascularización se hace la técnica de Ca (OH)2
para lograr el cierre apical, realizando recambios
periódicos. Una vez producido el cierre apical se hace la
endodoncia convencional.

Cicatrización de la herida en el reimplante:
Cicatrización de la membrana periodontal (readherencia y
nueva adherencia)

La cicatrización de la membrana periodontal
después del reimplante, es mediante la readherencia, es la
reorganización del tejido conjuntivo de la membrana
periodontal adherida a la superficie radicular y tejido
conjuntivo gingival y membrana periodontal del alvéolo en
un período corto de tiempo (aproximadamente 2
semanas).

Por lo general, hacia la zona coronal del margen
alveolar óseo, la readherencia del tejido conjuntivo
gingival ocurre entre 2 a 7 días. En el alvéolo, la
readherencia ocurre en 2 semanas. Si no existe una membrana
periodontal saludable en el diente reimplantado, la readherencia
normal no puede ocurrir.

En el reimplante de un diente con una membrana
periodontal con pérdida parcial de la vitalidad, la
cicatrización de la membrana requiere una nueva
adherencia, que se desarrolla por la regeneración del
tejido de la membrana periodontal mediante la deposición
de cemento. Es más, la mayoría de la
cicatrización periodontal depende de su readherencia y
cicatrización de la membrana periodontal parcialmente
perdida mediante una nueva adherencia.

El daño extenso de la membrana periodontal o
necrosis de un diente reimplantado, de cualquier forma, trae como
consecuencia la reabsorción radicular (61).

Traumatismos de los dientes temporales, sus
particularidades.

Los niños pequeños con traumas son
llevados a la consulta cuando presentan una ligera fractura en el
borde del diente que lacera los tejidos blandos, por cambio de
coloración, una fístula vestibular u otra
complicación a consecuencia del trauma. En estos pacientes
debemos realizar una radiografía para observar la
relación del diente temporal lesionado con el
folículo permanente y determinar su
tratamiento.

Es muy importante la edad del paciente, en ocasiones
demora aún el brote del diente permanente y tenemos que
mantener el diente traumatizado en posición siempre que
sea posible, ya que en las zonas de extracciones prematuras de
dientes temporales se forma un tejido fibroso que impide o
retarda el brote del permanente.

Cuando hay una rarefacción ósea que se
relaciona con el folículo del diente permanente, significa
que existen bacterias y toxinas en el tejido circundante al
mismo, es preciso un tratamiento adecuado, para evitar
afectaciones en el diente permanente.

Los dientes temporales no se ferulizan porque no deben
aplicarse sobrecargas en dientes cuya fisiología normal es
la reabsorción, ésta pudiera acelerarse
(16).

1.4 Prevención y traumatismos
dentarios.

Formas en que pueden presentarse los traumatismos
dentarios:

1. Las lesiones de los dientes y la
pulpa.

Estas lesiones abarcan desde el simple "estrellamiento"
del esmalte sin pérdida de estructura dentaria, hasta la
fractura de la raíz, pasando por fracturas parciales que
afectan o no la pulpa. En estos casos, en especial cuando hay
exposición pulpar, se recomienda el uso de
analgésicos y además antibióticos para
evitar las infecciones. Es recomendable, siempre que haya un
traumatismo directo en uno o varios dientes la valoración
por el odontopediatra (dentista especialista en
niños)

2. Las lesiones de los tejidos
periodontales.

En estas lesiones en que están involucrados los
tejidos que rodean los dientes, y tenemos a la concusión
que es una lesión de las estructuras de sostén sin
movilidad ni desplazamiento anormal del diente, pero con
reacción dolorosa a la percusión, la
luxación intrusiva o sea el desplazamiento del diente
hacia dentro del hueso alveolar, la luxación extrusiva que
es el desplazamiento parcial del diente fuera del alveolo, hasta
la exarticulación o avulsión completa que es el
desplazamiento del diente fuera de su alveolo. No olviden que en
todos los casos de concusión, luxación intrusiva, y
luxación extrusiva, el manejo del dolor será el
tratamiento de elección y de urgencia además de
llamar pero de inmediato al odontopediatra (45).

En caso de un traumatismo accidental el objetivo
más importante siempre será mantener el diente
dentro del alveolo. El desplazamiento completo,
exarticulación o avulsión dentaría que es
uno de los accidentes poco frecuentes; pero cuando esto sucede es
imprescindible un tratamiento inmediato, de ser posible en el
sitio mismo del accidente y de no ser así que sea dentro
de los próximos 30 minutos ya que con ello la
reimplantación de ese diente tiene un éxito de un
90%, pero si este procedimiento o tratamiento tarde de 30 a 90
minutos el éxito solo es del 43% y si se rebasan los 90
minutos el éxito tan solo será del 7% (42).

Por lo tanto, de la rapidez con que se actúe,
ante los niños que acaban de sufrir un accidente o un
traumatismo directo en la boca y en especial en los dientes,
así será la curación exitosa de ese o esos
dientes. En que circunstancias debe de ser reimplantado un diente
desprendido: La avulsión es el desalojo total de un diente
de su alveolo.

Para actuar como la máxima probabilidad de que la
pieza dental sea viable, los dientes temporales o de leche y los
secundarios o permanentes caídos deben de reinstalarse
antes de 30 minutos. Un diente caído accidentalmente debe
de tomarse o recogerse por la corona, nunca por la raíz,
debe de lavarse cuidadosamente con agua sin cepillarse o frotarse
o tallarse; y puede ser colocado nuevamente en el sitio del que
se desprendió, de no ser posible esto, debe de ser
transportado en un recipiente con agua fría o agua
destilada, en leche o saliva, o bien por debajo de la lengua del
niño traumatizado o golpeado, pero si por el llanto y el
dolor en ese momento del niño esto no es posible, puede
hacerse en la boca de uno de los padres, para reimplantarlo
temporalmente hasta que puede recibir el tratamiento dental
adecuado y definitivo (59).

Pero en caso de saltar solo un pedazo del diente,
recójanlo y llévenselo al dentista de niños
ya que podría utilizarlo para restaurar la pieza
dañada. No olviden que pueden haber heridas sangrantes de
los tejidos blandos, entre ellos labios, lengua, carrillos,
encías; en ellos es muy importante el aseo o el lavado y
comprobar que no hay ningún cuerpo extraño o
algún pedazo de diente que haya quedado incrustado en
alguno de los tejidos de la boca.

Tampoco debemos de pasar por alto o dejar para
después de pensar en la necesidad de tomar
radiografías sobre todo si sospechamos que se tenga
agregado además de la herida, el sangrado, la
incrustación o expulsión total del diente, una
fractura que agravaría el pronóstico
(73).

Debe de quedar por último bien claro para todos:
pediatras, médicos generales o familiares, médicos
de urgencias y padres de familia, que el tratamiento en los casos
de trauma dental es de naturaleza inmediata, y debe de Ilamarse
el especialista (odontopediatra) lo más rápido
posible y sino es que antes.

Aquí se exponen algunas medidas que pueden tomar
los padres de familia, muy importantes, para saber que hacer con
el diente y con su hijo, cuando este ha sufrido algún
accidente y que se ha caído uno o más dientes,
tampoco se debe olvidar que el médico que brinde los
primeros auxilios al niño debe de actuar con conocimiento
y con prontitud, ya que esto repercutirá en el
éxito del tratamiento que de deba de seguir
(42).

Importancia de la prevención en la incidencia
del trauma

Como señalan muchos investigadores en el campo de
la salud bucal, las acciones preventivas son la mejor estrategia
para afrontar los diversos problemas de salud, desde el espacio
geográfico de una comunidad hasta los de una
nación; y desde un orden individual hasta un orden
poblacional.

Los datos acumulados por las estadísticas indican
cifras preocupantes acerca de la incidencia y prevalencia de los
traumatismos dentales. Las cifras recolectadas en diferentes
países, no difieren significativamente en cuanto a la
etiología de estos sucesos (74).

Al respecto, muchos autores han comentado: si
difícil resulta efectuar estudios sobre el comportamiento
epidemiológico o clínico de los traumatismos
dentarios; más difícil aun resulta hablar de su
prevención; sobre todo, si esta se encamina a actuar
sobres los factores etiológicos dada su heterogeneidad y
variedad. Sin embargo algunos estudios proponen medidas
preventivas en lo referente a los juegos y deportes
(75).

Andreasen, 1994 (34), plantea que en una
intervención realizada en la localidad de Atlanta, se pudo
constatar, que un colegio privado donde se llevaron a cabo
actividades de promoción sobre traumas dentales, con
relación a los cuidados y conductas a tener en cuenta para
evitar que los niños de esta escuela sufrieran
daños por traumas, y dirigidas tanto los padres de los
alumnos de a escuela como por sus profesores. Se logró una
disminución en el índice de incidencia de estas
lesiones a un nueve por ciento en relación con la misma
fecha del año anterior.

Gassner R, A Danqerous sport, 1999 (42), llevó a
cabo una investigación en una escuela de deportes, y
demostró la influencia positiva que tuvo, el trabajo de
promoción llevado a cabo este autor en el centro
deportivo. Las labores de promoción y motivación
que tuvieron lugar, se dirigieron a todos los trabajadores del
centro, especialmente a los profesores que estaban en contacto
directo con los alumnos. Los resultaron arrojaron que en menos de
dos años se había logrado disminuir en más
de un siete por ciento la incidencia de los traumatismos
dentarios en este centro escolar. Todavía pocas personas
conocen procedimientos de primeros auxilios en estos
casos.

Actualmente se puede hallar numerosa bibliografía
donde se dan recomendaciones precisas a los padres de
niños y trabajadores de centros escolares y deportivos;
pero el autor de esta investigación, piensa que aun es
insuficiente la información y las medidas que se tienen en
cuenta en las zonas más expuestas a ocurrir este tipo de
traumas. Todavía pocas personas conocen procedimientos de
primeros auxilios en estos casos.

En un estudio realizado en Valenzuela, México en
el año 2005 (76), cuyo objetivo principal del estudio fue
evaluar el conocimiento que tiene la población de
familiares o personas encargadas de los niños que llegan a
consulta al Departamento de Odontopediatria de la División
de Estudios de Postgrado e Investigación, FO, UNAM acerca
de los traumatismos dentarios.

Se encuestó a un total de 100 personas encargadas
de estos niños. El cuestionario proporcionado
incluía preguntas de opción múltiple
relacionadas al tema de traumatismos dentarios. Estas preguntas
se organizaron en tres partes de acuerdo al tópico del
tema:

  • 1. Datos generales de
    filiación.

  • 2. Experiencia e información previa
    sobre traumatismos dentarios.

  • 3. Conducta a seguir en diferentes situaciones
    de accidentes dentarios.

Luego de que los encuestados contestaran las preguntas,
se les repartió un folleto informativo sobre el tema.
Posteriormente los datos fueron organizados y cuantificados para
su análisis estadístico.

Los resultados mostraron porcentajes muy bajos de
conocimiento sobre el tema: 87% de los encuestados nunca
recibieron información alguna acerca de la conducta a
seguir en estas emergencias; sólo el 19% contestaron
correctamente lo que harían primero en una supuesta
situación de traumatismo dentario; sólo la mitad de
encuestados (49%) mostró interés en recuperar un
diente avulsionado, y de ellos, sólo el 18%
manejaría esta situación correctamente.

Con este estudio se pudo concluir que la
población analizada no había recibido
información de ningún tipo sobre qué hacer
en caso de presentarse algún traumatismo dentario. Es por
lo tanto importante implementar campañas informativas
sobre el tema ya que no se puede descuidar este aspecto tan
frecuente e importante de la profesión
odontológica.

Como prevenir los traumatismos
dentarios

En las guías prácticas clínicas
nacionales de estomatología, se encuentran numerosas
estadísticas, clasificaciones, connotaciones
físico-biológicas o psicológicas,
tratamientos y complicaciones de los traumatismos, y en todos los
casos, se puede observar que el objetivo fundamental al encarar
este problema de salud, radica en:

• La rehabilitación biológica y
social del paciente, y no en la promoción
de salud y
prevención para evitar éstas lesiones. Algunos
autores plantean, que el estudio sobre su etiología indica
pocas probabilidades de introducir medidas profilácticas
al ser la misma tan heterogénea y variada.

• La prevención y la protección
bucal en los juegos y deportes exponen
algunas medidas
preventivas. Además, dada la importancia que tiene la
conservación de los dientes, psicológica y
funcionalmente; y observando las estadísticas que muestran
la alta incidencia de traumas dentarios en los niños, que
es además progresiva, proponemos algunas ideas para
iniciar la promoción y la prevención, reflexionando
además, que una vez producido el trauma podemos prevenir
aún, la muerte del tejido pulpar o la pérdida total
del diente.

• La promoción se realiza con el
individuo o en la comunidad a
través de
campañas de educación para la salud,
educación vial, normas de seguridad en los deportes o la
recreación y la divulgación en los medios de
comunicación u otras vías, de pautas tendientes a
capacitar a todos aquellas personas que trabajan con niños
o adolescentes y a los padres en general.

Si la labor de promoción y prevención que
realizan los estomatólogos en la comunidad, la orientaron
en este sentido y enseñaron a los pacientes a enfrentar
éstas lesiones con la urgencia que requiere, se
evitará la complicación de los tratamientos que
toman más tiempo, y su costo es mayor.

La promoción y prevención estaría
encaminada entonces a evitar las complicaciones una vez que la
lesión está instalada, y en este aspecto es
necesario conocer todo el desarrollo de la terapéutica
endodóntica.

Indicaciones para los estomatólogos generales
básicos o integrales

1).- Establecer una vinculación con los centros
escolares, deportivos y de recreación de su comunidad, con
el fin de sensibilizar al personal que labora con los
niños a prevenir las lesiones por traumas, y a enfrentar
las mismas oportunamente una vez ocurridas.

2).- Elaborar un plan educativo y de divulgación
en la población con el objetivo de prevenir la
complicación de los traumatismos que ocurren en la
población infantil y adolescente de su
comunidad.

3).- Ser un vigilante de las secuelas silenciosas que
presentan los dientes o los tejidos, como los cambios de
coloración, las líneas de infracturas, las
fracturas de pequeñas porciones de esmalte, los cambios de
posición de las coronas con respecto a los dientes
contiguos y las fístulas, a las cuales a veces no se les
presta la debida atención.

4).- Las investigaciones sobre este tema, deben
encaminarse principalmente a tratar de determinar las necesidades
de tratamiento de la población por esta causa y a mejorar
los pronósticos de las lesiones que involucran el
periodonto que son las que en su mayoría impiden conservar
los dientes.

Indicaciones para padres, instructores de deportes y
educadores en general

1).- El personal que se relaciona con niños,
adolescentes y deportistas debe conocer que existen algunas
personas "con riesgo" a sufrir traumatismos de los
dientes:

  • Las personas que practican deportes de contacto
    (boxeo, artes marciales) en los que está indicado el
    protector bucal individual confeccionado por el
    estomatólogo.

  • Las personas con marcada protrusión maxilar y
    de los incisivos, en los que se recomienda corregir la
    anomalía.

  • Las personas epilépticas por los ataques
    característicos de ésta patología, los
    cuales deben ser rápidamente auxiliados si se
    presentan los mismos.

2).- El personal que se relaciona con niños,
adolescentes y deportistas debe conocer que al ocurrir un
accidente que lesiona uno o varios dientes se debe:

a).- Si el diente se mantiene en su posición, con
o sin pérdida de su estructura o parte de ella:

  • Acudir inmediatamente al estomatólogo, el
    tiempo es vital, mientras más rápido se
    realizan los tratamientos de urgencia mayores son las
    probabilidades de éxito en el tratamiento definitivo
    de los dientes afectados, minimizándose el riesgo de
    que ocurran complicaciones.

  • Si se recupera algún fragmento de diente se
    debe llevar a la consulta conservándolo en un medio
    que puede ser leche, saliva o suero fisiológico,
    aunque los fragmentos no siempre pueden
    recolocarse.

b) Si el diente está desplazado de su lugar
parcialmente hacia afuera, hacia los lados, o hacia atrás
debe:

  • Tratar de llevar a su posición original,
    inmediatamente y que el niño muerda una gasa o un
    algodón con ese diente.

  • Se debe conducir al paciente de inmediato a la
    consulta del estomatólogo.

c) Si el diente se desplazó hacia
adentro.

  • No tocarlo

  • Se debe conducir al paciente de inmediato al
    estomatólogo

d).-Si el diente está desplazado de su lugar
totalmente o sea fuera de la boca debe:

  • Buscar el diente.

  • Tomarlo por la corona, no tocar la
    raíz.

  • Tratar de llevarlo a su posición original,
    inmediatamente y que el niño muerda una gasa o un
    algodón con ese diente

  • Se debe conducir al paciente de inmediato a la
    consulta del estomatólogo (cada minuto es
    vital).

  • En caso de no realizar esta maniobra inmediatamente,
    es decir si transcurre algún tiempo con el diente
    fuera de su posición en la boca, o si éste se
    encuentra SUCIO, debe introducirse el mismo para su
    conservación y limpieza, en leche, saliva o suero
    fisiológico hasta llegar a la consulta
    (12).

CAPÍTULO
II.

Diseño
metodológico del estudio

2.1. Bioética
Médica

En esta investigación se tuvo en cuenta las
consideraciones éticas pertinentes:

Se realizó conforme a los principios
éticos para la investigación médica
establecidos en la Declaración de Helsinki.

En la fase de organización de la
investigación se realizó una reunión con la
dirección del centro, así como con el Consejo
Científico de la unidad para dar a conocer los objetivos
de la investigación

A todos los padres y pacientes se les pidió su
consentimiento de voluntariedad para participar en la
investigación, previa información sobre los
objetivos de la misma, explicándole que no constituye
riesgo ni daño alguno para su salud. (Anexo I).

2.2. Características generales de la
investigación

Se realizó un estudio transversal
descriptivo-prospectivo con el objetivo de describir el
comportamiento clínico y epidemiológico de los
traumatismos dentarios en niños y adolescentes del
municipio Manzanillo, provincia Granma, que acudieron a la
Clínica Estomatológica del Hospital "Celia
Sánchez Manduley", en el período comprendido desde
septiembre del 2009 hasta septiembre del 2010.

El universo estuvo constituido por el total de
niños y adolescentes de 0 a 16 años de edad que
asistieron a este servicio en el periodo de la
investigación, que por cumplir con los criterios de
inclusión para el estudio a la vez fueron seleccionados
para conformar la muestra de la investigación
respectivamente, la cual estuvo integrada por 46
pacientes.

Criterio
Diagnóstico.

  • Se procedió a examinar a las pacientes para
    diagnosticar los que presentaban traumatismos dentarios o
    no.

Criterios de
Inclusión.

  • Pacientes con edades comprendidas de 0
    a 16 años de edad.

  • Pacientes que acudieron a la
    clínica con traumatismos dentarios en el
    período de la investigación.

  • Obtención del consentimiento
    informado.

Criterio de
Exclusión.

  • No obtención del consentimiento
    informado.

  • Pacientes con trastornos
    mentales.

Criterio de Salida

  • Negativa por parte de las pacientes de
    continuar participando en la investigación por causas
    no asociadas al estudio.

Criterio de
Evaluación

  • Se aplicó la encuesta (Anexo II)
    por la autora a todas las pacientes que formaron parte de la
    investigación.

Los pacientes se examinaron en la Clínica
Estomatológica del Hospital "Celia Sánchez
Manduley", previa identificación se le explicó el
objetivo de la encuesta y además se realizó el
interrogatorio, el examen físico facial y bucal, y examen
radiográfico a todos los dientes incluidos en la zona
traumatizada Utilizando el método de observación
directa en condiciones de luz artificial y auxiliada en el set de
clasificación. (Espejo, explorador y pinza para
algodón).

Las variables a tener en cuenta permitieron el
cumplimiento de los objetivos propuestos.

Operacionalización de las
variables

Se identificaron las siguientes
variables:

Edad: Se recogió la edad según
años cumplidos y se agruparon los pacientes por grupos de
edades equitativamente.

0- 4

5- 8

9- 12

13- 16

Sexo: Se recogió en sus dos
categorías biológicas:

  • Femenino

  • Masculino

Dentición: Se dividió en temporal o
permanente, según el diente afectado

Dientes temporales: es el primer juego de dientes que
aparece durante la ontogenia de humanos. Se desarrollan durante
el periodo embrionario y se hacen visibles en la boca durante la
infancia.

Dientes permanentes: son los dientes que se forman
después de la dentición decidua mucho más
fuertes y grandes que estos y que conformarán el sistema
dental durante toda la vida (69).

Número de dientes afectados: Se
evaluó el número de dientes afectados en cada
paciente

Grupo de dientes: Se consideraron los
siguientes:

  • Incisivos centrales superiores

  • Incisivos laterales superiores

  • Caninos superiores

  • Incisivos centrales inferiores

  • Incisivos laterales inferiores

  • Caninos inferiores

Tipos de traumatismo: Se utilizó la
clasificación de traumatismos dentarios propuesta por
Ingeborg Jacobsen.

lnfractura o infracción del esmalte:
Línea de fractura que no llega al limite amelo-dentinario
se detiene en este sin ocasionar perdida de tejido
dentinario.

Fractura no complicada de la corona: Es la
fractura que involucra al esmalte solamente o al esmalte y la
dentina.

Fractura complicada de la corona: Es la fractura
coronaria que presenta exposición pulpar.

Fractura de corona y raíz: Es la fractura
que involucra a la vez la corona y la raíz y que puede o
no presentar exposición pulpar.

Fractura radicular: es la fractura de la
raíz en cualquier dirección o lugar, puede o no
haber desplazamiento del fragmento coronario.

Concusión: Es la lesión del
ligamento periodontal en la cual el diente se presenta sin
movilidad y sin desplazamiento.

Subluxación: Es la lesión del
ligamento periodontal en la cual el diente se presenta con
movilidad, pero sin desplazamiento

Luxaciones: Es la lesión del periodonto en
la que el diente se presenta con movilidad y además existe
desplazamiento. Pueden ser: intrusivas, extrusivas y
laterales.

Exarticulación o Avulsión:
Comprende todos aquellos casos en los cuales el diente ha sido
desplazado totalmente de su alveolo.

Etiología: Causas que pueden ocasionar el
trauma dentario.

Se incluyen:

  • Caídas

  • Juegos.

  • Riñas.

  • Práctica de deportes.

  • Colisiones

  • Accidentes de tránsito.

2.3. Técnicas y Procedimientos.

Recolección de la
información

Para la realización de este trabajo se
llevó a cabo una revisión bibliográfica
amplia con un óptimo nivel de validez científica
sobre el tema en cuestión, en las diferentes unidades:
(Centro de Investigación, Biblioteca, Búsqueda en
Infomed y Google, etc.).

Para la recogida de la información se
diseñó una planilla encuesta (Anexo II). La que fue
llenada en la consulta por la maestrante (autora de la
investigación) quien se encargó de realizar una
adecuada entrevista a los pacientes traumatizados y a los padres
que acudieron a la consulta con el niño afectado,
así como un minucioso examen bucal. De esta forma facilita
la investigación y cumplir con los objetivos
propuestos.

Procesamiento de la información

La información obtenida se registró en
base de datos confeccionados al efecto lo cual facilitó su
procesamiento el que se realizó utilizando una
microcomputadora personal Pentium IV con Sistema Operativo
Windows XP del cual se utilizó el paquete de programas
Microsoft Office 2007 para confeccionar el informe
final.

La presentación de los resultados se hizo
mediante el empleo de tablas estadísticas utilizando
números absolutos y porcentuales

Se realizó el análisis y discusión
de los resultados a través de comparaciones con los otros
autores, se emitieron conclusiones y recomendaciones.

CAPÍTULO III

Análisis y
discusión de los resultados

Teniendo en cuenta que la prevalencia de los
traumatismos dentarios tiene tendencia a aumentar progresivamente
en los últimos años, sobre todo, como consecuencia
de los cambios introducidos en la vida moderna y sabiendo que
muchos de los pacientes que sufren algún tipo de trauma
dental no acude a la consulta de odontología, tratamos por
medio de la presente investigación llevar al conocimiento
de todo el personal de Estomatología como se comportan los
traumatismos dentarios en los niños y adolescentes en la
Clínica Estomatológica del Hospital Celia
Sánchez Manduley en el periodo de estudio.

Los resultados de la tabla # 1 muestran el
comportamiento de las lesiones traumáticas según
edad y sexo encontrados, la edad más representativa
fue de 9 – 12 años con 20 niños para el 43,5
%.

Considerando que el predominio de los traumatismos
dentarios esta relacionado con el comportamiento de los
niños. Se conoce que en los primeros años de vida
son poco frecuentes, pero al aumentar la actividad física
y los niños comienzan a caminar, correr y llega la edad
escolar son comunes los accidentes, pues aumenta el contacto
permanente con factores de riesgo que son difíciles de
eliminar.

Los niños en edad escolar son muy activos y
tienen necesidad de realizar actividades físicas
agotadoras, fuertes y tener la aprobación por parte de sus
compañeros al igual que comportamientos osados y
aventureros. Estas podrían ser las causas de que a esta
edad se produzca mayor número de traumas
dentales.

Este resultado coincide con estudios similares
realizados por Rivero (77) y López Gil (78) donde se
destaca el grupo de 9 a 11 años como los más
afectados por traumatismos dentarios, Borssén (79) en
Italia obtuvo el 43,1 %, Carrascos(59), en Francia en sus
estudios 42,0 %, García Ballesta (80), en España en
estudios realizados obtuvo el 44,5 % y Petti (81), 5 USA el 42,1
%.

Veleiro (15) encontró en sus estudios que los
picos de máxima frecuencia de traumatismos en la
dentición permanente, en niños escolarizados se
encuentran entre 9 y 10 años.

Hay muchos países que muestran índices
diferentes a los obtenidos en este trabajo, se piensa que tenga
que ver con los rangos de edades de las muestras usadas en cada
caso en particular. Ej. Gallego Rodríguez (72) en La
Habana y Sarah Negreira (82) en Venezuela 2007, los
mayores porcientos los encontraron en los niños

de12-14 años.

En cuanto al sexo, el más afectado es el
masculino con 32 niños con 69,6%, esto puede deberse a que
los varones son mucho más activos y atrevidos que las
niñas y los juegos y deportes que practican son más
violentos.

Coincidiendo con estos resultados se encontraron
estudios realizados en Madrid, España 60,3 %(80), San
José de las Lajas 58,9 % (72) La Habana, Cuba y en
muchos otros países que mencionan la incidencia del sexo
masculino en los traumatismos dentarios pero sin precisar
porcientos.

No hay indicios de resultados discrepantes en
relación a que es el sexo masculino es el más
afectado.

En el análisis de la distribución de
pacientes según números de dientes afectados
(tabla # 2) se encontró que 39 pacientes
presentaron un solo diente afectado para el 84,8%, con 2 dientes
afectados 7 pacientes para el 15,2%, no se observó
ningún paciente con 3, 4 y más dientes afectados,
mostrando que casi todos los pacientes que sufren trauma dental,
perciben los mismos en un solo diente.

Lo que al parecer se relaciona con el gesto defensivo
que realiza el individuo cuando sufre una caída u otro
tipo de trauma, girando la cara hacia un lado, y como los
incisivos centrales superiores son los dientes más
prominentes se dañan con mayor facilidad, sobre todo, el
que se encuentra del lado opuesto hacia donde se giró la
cabeza.

Resultados similares fueron presentados en "Anales
Españoles de Pediatría" 2000, donde los
niños estudiados presentaron un solo diente afectado
constituyendo el 88,6 %(60).

Hubo similitud con estudios realizados por García
Ballesta. España 2003, 86,2%(72) y en San
José de las Lajas, La Habana 2005, 87,3 %(72).

En los 46 pacientes lesionados se reportaron 53
traumatismos dentarios. Los resultados de la tabla # 3
muestra a los incisivos centrales superiores como los dientes que
más sufren las consecuencias de los traumas dentales,
siendo la más afectada la dentición permanente con
29 dientes (76,3%), seguido de la temporal con 10 dientes
(76,9%).

Al parecer, por la ubicación que presentan estos
dientes en la cavidad bucal, en la parte anterior de la cara y
ser los incisivos centrales superiores más prominentes que
los inferiores, es que son más vulnerables a la
acción de los traumatismos dentales, además se
encuentran: la maloclusión de clase II división I,
resalte aumentado y la cobertura labial inadecuada de los
incisivos superiores (83). Además Veleiro (15) precisa el
resalte cuando excede de 4mm y agrega la respiración
bucal.

En relación al daño en este grupo
dentario, es el que mayor impacto psicológico ocasiona en
padres y niños, particularmente si incluye la perdida
extensa de la estructura dental.

A continuación se relacionan una serie de
estudios que concuerdan con los datos anteriores: Ciudad de La
Habana 2005, 78.2 %(78), Texas 2001, 79,7%(67), Brasil 2001, 80,1
% (62).

En el presente trabajo y en la totalidad de los
análisis epidemiológicos revisados, el diente
más afectado fue el incisivo central superior y hay
autores que presentan resultados hasta del 100 %.

Al analizar los tipos de traumatismos dentarios
(tabla # 4) se puede apreciar que la fractura no
complicada de la corona fue la más representativa con 21
dientes afectados, para el 39,6%, seguido de la
subluxación con 9 dientes para el 17 %. Según
dentición, la fractura no complicada de la corona en la
dentición permanente fue la lesión predominante con
18 para el 47.4%, mientras que en la dentición temporal se
encontró la luxación como la más frecuente
con 8 para el 53,3%.

Al comparar estos resultados con el estudio de
Martínez (84) se observó que no coinciden en las
lesiones frecuentes, pues en su muestra predominó la
infracción del esmalte seguida de la concusión.
Yuritza Henández (84) obtuvo predominio de la
concusión con 47%.

Levi (85) y García-Ballesta (80) coinciden con
los resultados obtenidos de los tipos de lesiones más
frecuentes según dentición.

Los estudios realizados por diferentes autores
(9,10,13), coinciden que en dentición primaria la
consecuencia más frecuente del traumatismo está
representada por el desplazamiento del diente. Estos
fenómenos ocurren porque el hueso alveolar del niño
posee espacio medular grande y es relativamente flexible,
cediendo ante los golpes contra los dientes primarios y
permitiendo que se muevan en vez de sostenerlos con firmeza,
causándose así la fractura.

Por su parte Gallego (72) plantea que las fracturas
coronarias son las lesiones más frecuentes cuando ocurre
un traumatismo dentario, esto se debe a que el diente absorbe la
fuerza del golpe y se fractura, estando involucrados el esmalte,
la dentina y la pulpa según la intensidad y la forma del
trauma.

La frecuencia de fracturas no complicadas de la corona
encontrada y lo anteriormente expuesto indica la necesidad de que
el estomatólogo general, tanto el básico como el
integral, sean capaces de encarar este problema de salud
para evitar complicaciones futuras y en el peor de los casos la
pérdida del diente.

La etiología de los traumatismos es muy
heterogénea y variada. Se puede apreciar que las
caídas son las principales causas de los traumatismos
(tabla # 5) con 28 para el 60.9% del total de niños
afectados, le siguen los juegos con 9 para el 19,6%.

Al comparar estos resultados con otros estudios
realizados existieron similitud con Cunhan (86), en Brasil 2001,
58,3%, Rivero (77), en Texas 2001, 75,7 %(67), London 2001,
74,3%(21) y Francia, 76,7 %(59) así como en muchos otros
estudios, donde se muestra a las caídas como la primera
causa de los traumatismos dentarios pero con porcentajes
diferentes a los mostrados en la presente
investigación.

Conclusiones

  • 1. Los pacientes de sexo masculino sufren
    más lesiones que el sexo femenino, y las edades
    más afectadas oscilan entre los 9 y 12 años de
    edad.

  • 2. Las lesiones mayormente involucraron un solo
    diente.

  • 3. Los incisivos centrales superiores
    permanentes y temporales son los dientes más
    traumatizados.

  • 4. En la dentición temporal
    el diagnóstico más frecuente es la
    luxación, y en dentición permanente la fractura
    no complicada de la corona.

  • 5. Las caídas resultaron
    ser la causa más frecuente en los traumatismos.

Recomendaciones

  • Realizar estudios similares y a partir de sus
    resultados reforzar la labor educativa en la atención
    primaria para incrementar el conocimiento en los
    niños, padres y educadores sobre como prevenir los
    traumatismos dentarios y una vez que ocurran, asumir una
    actitud correcta.

  • Promover la implantación de protocolos de
    tratamientos de los traumatismos dentarios en los servicios
    de urgencia.

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