Conocimiento de enfermeras sobre aspiracion de secreciones endotraqueales en politraumatizado (página 2)

Por ultimo, es conveniente indicar el estudio realizado
por Lubo, Adonias. et al (2004), en Maracaibo-Venezuela sobre
"Conocimiento y aplicación de las normas de
bioseguridad por el personal de enfermería de una unidad
de cuidados intensivos". Cuyo objetivo fue determinar el
conocimiento y aplicación de normas de bioseguridad en
profesionales de enfermería de una Unidad de Cuidados
Intensivos de un hospital público tipo IV del estado
Zulia. Se realizó un estudio descriptivo, analítico
y transversal en el cual se aplicó a 60 profesionales un
cuestionario, corroborado mediante la observación directa
del ejercicio laboral. Todos manifestaron conocimiento sobre el
riesgo biológico como el más importante, de las
medidas de prevención y su importancia, sin embargo, el
76.66% identificó incorrectamente la gravedad del
riesgo.

Asimismo, respondieron que las barreras más
utilizadas eran el lavado de manos y el uso de guantes
correspondiéndoles el 100% y el 98.33% respectivamente.
Sin embargo, la observación evidenció que la
práctica del lavado de manos antes y después de
cada procedimiento y entre paciente y paciente, sólo fue
cumplida por el 10, 53 y 10% respectivamente. El tiempo empleado
para el lavado de manos determinó que era insuficiente por
ser menor de un minuto. No se utilizó germicida antes del
sellado del material corto-punzante a descartar, aunque el 76.66%
de ellos lo deposito en envases adecuados. Se confirmó
bajo cumplimiento del esquema de inmunización. Resultados
que evidencian necesidad de la educación continúa
en el Servicio y la supervisión estricta del cumplimiento
normativo.

La investigación anterior se relaciona con el
presente estudio ya que determina el conocimiento y la
aplicación de las normas de bioseguridad por parte del
personal de enfermería en la UCI. La aplicación de
estas normas en la práctica de enfermería son de
suma importancia para evitar accidentes laborales, por lo que se
debe desarrollar la educación continua en
servicio.

En razón de lo hasta aquí expuesto, el
profesional de enfermería debe tener presente al llevar a
cabo la técnica de aspiración de secreciones
traqueobronqueales en los pacientes politraumatizados como
primera medida el uso de las barreras de protección
minuciosamente, y por lo tanto realizar una valoración
exhaustiva del paciente antes, durante y después del
procedimiento. En los estudios precedentes realizados por los
autores nombrados se evidencia la importancia del conocimiento
que la enfermera debe llevar a la práctica, evitando
así instaurar una complicación por una mala praxis
o por falta de habilidades y destrezas o
conocimientos.

2.- Bases Teóricas

En esta sección se exponen los fundamentos
teóricos concernientes con la variable de esta
investigación: Conocimiento de las enfermeras de la unidad
de cuidado intensivo sobre el procedimiento de aspiración
de secreciones endotraqueales en el paciente politraumatizado en
sus factores: valoración física, barreras de
protección, procedimiento de aspiración de
secreciones endotraqueales, los pasos a seguir, entre otros
aspectos; destacando los aportes bibliográficos más
relevantes y que guardan relación con el
estudio.

2.1.- Conocimiento de las enfermeras de la unidad de
cuidado intensivo sobre el procedimiento de aspiración de
secreciones endotraqueales en el paciente
politraumatizado.

En cuanto al conocimiento Villoro, J. (2008), lo
define como "un proceso psíquico que acontece en la mente
del hombre; es también un producto colectivo, social, que
comparten muchos individuos". (Pág. 11).

2.1.1.- Valoración Física
Respiratoria

Uno de los escenarios donde enfermería tiene la
oportunidad de demostrar su conocimiento, su responsabilidad
profesional, habilidades y destrezas es mediante la
valoración física en la ejecución del
procedimiento de aspiración de secreciones
traqueobronqueales en la cual la enfermera realiza la
valoración física respiratoria y cardiovascular
exhaustiva al enfermo crítico en una UCI. Para la
valoraron física respiratoria, debe tener en cuenta
y emplear las técnicas para su realización, debido
a que en un politraumatizado el traumatismo
craneoencefálico ocasiona daños neurológicos
de las células irreversibles, ya que no son capaces de
regenerarse. Urden, L. et al (2006) considera que las
técnicas a utilizar son las siguientes: inspección,
palpación, percusión y
auscultación.

En la inspección de la lengua y del
área sublingual del paciente hay que evidenciar la
presencia de coloración azul, gris o púrpura oscuro
lo cual indica cianosis central. La cianosis es un signo de
hipoxemia o de oxigenación defectuosa de la sangre y se
considera grave. También los dedos de las manos y pies
pueden presentar dicha coloración, indicando cianosis
periférica. En la valoración de la
configuración de la pared torácica se observa el
tamaño y la forma de la pared del tórax.
Normalmente, la relación anteroposterior (AP) y lateral
varia de 1:2 a 5:7. De igual manera, en la evaluación del
esfuerzo respiratorio hay que observar frecuencia, ritmo,
simetría y características de los movimientos
ventilatorios. Los pacientes con disfunción pulmonar
suelen presentar taquipnea, hiperventilación y
respiración dificultosa. La taquipnea se manifiesta por un
aumento de la frecuencia respiratoria y una disminución de
la profundidad de la respiración. La
hiperventilación se manifiesta por un aumento de la
frecuencia y de la profundidad de la respiración.
Asimismo, en el enfermo crítico las áreas
adicionales de valoración son: la postura del paciente, el
esfuerzo que hace para respirar, el empleo de los músculos
accesorios, la presencia de retracciones costales, los
movimientos desiguales de la pared torácica y el aleteo
nasal. (Pág. 232, 233).

El profesional de enfermería de la UCI debe
utilizar sus conocimientos, aptitudes, actitudes, valores y buen
juicio, asociados a su profesión, al realizar la
valoración respiratoria del enfermo crítico, ya que
de una completa inspección podrá detectar la
necesidad de realizar el procedimiento de aspiración de
secreciones. La citada autora, agrega que:

La palpación de los pacientes
evalúa las áreas anterior, posterior y lateral del
tórax de una forma sistemática. La posición
de la tráquea debe estar en la línea media. Se
explora colocando los dedos en la escotadura supraesternal y
desplazándolos hacia arriba. La desviación de la
tráquea hacia uno de los lados puede indicar
neumotórax, neumonía unilateral, fibrosis pulmonar
difusa, derrame pleural o atelectasia importante. En la
atelectasia, la tráquea se desvía hacia el mismo
lado de la atelectasia; con la neumonía, la tráquea
se desvía hacia el lado opuesto de la neumonía.
Cabe destacar, que en la valoración del desplazamiento
respiratorio se incluye la medición del grado y
simetría del movimiento respiratorio. La asimetría
es un hallazgo anormal que puede ocurrir en el neumotórax,
la neumonía u otras enfermedades que interfieren con la
insuflación pulmonar. La expansión pulmonar del
tórax hiperinflado es inferior a la de uno normal.
Además, en la palpación del tórax se
valorará la presencia de enfisema subcutáneo,
bultos o deformidades óseas. (Pág. 232,
233).

Cuando el paciente respira profundamente, mediante la
palpación la enfermera puede percibir las vibraciones
torácicas debidas a las secreciones retenidas;
generalmente, todo ello se acompaña de un ruido audible.
La mencionada autora, complementa que:

Conjuntamente con la palpación, se
realizará la Percusión del paciente como
método útil para confirmar la sospecha de alguna
alteración, aunque no se practica frecuentemente en los
pacientes conectados a ventilación mecánica. La
evaluación de la estructura pulmonar se realizará
para apreciar la cantidad de aire, líquido o material
sólido presente, colocando el dedo medio de la mano no
dominante en la pared torácica y percutiendo
después el extremo distal de este dedo con el dedo medio
de la mano dominante. Se mueven las manos de un lado a otro
sistemáticamente por el tórax, comparando
áreas similares, hasta valorar las áreas
anteriores, posteriores y laterales del tórax. Los tonos
obtenidos pueden describirse de cinco maneras: resonancia,
hiperresonancia, timpánico, submate y mate; estos tonos se
distinguen gracias a las diferencias en intensidad, tono,
duración y calidad. (Pág. 232, 233).

La técnica de percusión tiene una utilidad
limitada para detectar el acumulo de secreciones debido a que
ofrece información más que todo de lo que ocurre en
la profundidad del tórax. Además, los tapones de
mucosidad que causan atelectasias pulmonares pueden hacer que la
percusión presente una matidez intensa sobre la zona no
ventilada. Por consiguiente, en los pacientes en
ventilación mecánica se pueden percutir tonos
hiperresonantes cuando existe enfisema o neumotórax.
Igualmente, se percutirá tonos timpánicos cuando
hay evidencia de gran neumotórax y bullas enfisematosas o
submatidez cuando hay presencia de derrame pleural, edema
pulmonar, o neumonía. La citada autora, agrega
que:

Finalmente, se realizará la
auscultación evaluando los ruidos respiratorios
normales y se identifica la presencia de ruidos anormales.
Valorar las fases de inspiración y espiración. La
auscultación se realiza sistemáticamente, de un
lado a otro, de arriba abajo, anterior y lateral y
posteriormente. Los ruidos de la respiración normal
difieren según su localización y se clasifican en
tres categorías: bronquiales, broncovesiculares y
vesiculares. Los ruidos vesiculares son débiles y de bajo
tono y se escuchan en la mayoría de campos pulmonares. Los
sonidos broncovesiculares tienen un tono medio y son audibles en
el área del bronquio principal y de los campos pulmonares
posterosuperiores derechos. Los ruidos bronquiales se escuchan
sólo sobre la tráquea y tienen un tono alto. En
cuanto a la identificación de los ruidos respiratorios
anormales existen tres clases de ruidos respiratorios anormales:
ausentes o disminuidos, bronquiales desplazados y adventicios.
Los mismos pueden identificarse una vez estén bien
ubicados los normales. (Pág. 232, 233).

La valoración detallada de enfermería es
clave para identificar la existencia de alteraciones de
carácter sutil en el estado de salud del paciente,
incluyendo el incremento de las secreciones en las vías
respiratorias que obstruyen el flujo de aire, por lo que la
auscultación de ambos hemitórax antes y
después de la aspiración de secreciones
endotraqueales al paciente politraumatizado permite en primera
instancia individualizar la frecuencia de aspiración
basada en las necesidades de cada paciente ya que el exceso y la
retención de las secreciones pulmonares alteran la
ventilación, facilitan la aparición de infecciones
y pueden amenazar la supervivencia del paciente y en segundo
lugar evaluar los resultados de la técnica. En el orden de
las ideas anteriores, la autora describe los diferentes ruidos
pulmonares y la patología en la que se
presentan.

Tabla Nº 1. RUIDOS RESPIRATORIOS ANORMALES
ASOCIADOS A ENFERMEDADES

Fuente: Urden, L. et al (2006).

A manera de resumen final, según lo expresado por
la citada autora, un ruido respiratorio ausente o disminuido
indica que el flujo aéreo es mínimo o está
ausente en una determinada parte del pulmón. Los ruidos
respiratorios bronquiales desplazados son ruidos bronquiales
normales auscultados en los campos pulmonares periféricos,
en vez de la tráquea. Esta situación suele indicar
líquido o exudado en los alvéolos. Clasificados
como crepitantes, sibilantes y roce pleural, los sonidos
respiratorios adventicios forman parte de esta
clasificación además de los ruidos antes descritos.
Los crepitantes son ruidos cortos, discretos, producidos por la
presencia de líquido en las pequeñas vías
aéreas o en los alvéolos y casi siempre se
auscultan durante la inspiración.

Los crepitantes pueden clasificarse en finos, medios o
rudos, dependiendo del tono. Las sibilancias son ruidos rudos,
sordos producidos por el flujo aéreo que pasa a
través de las secreciones en las vías aéreas
más grandes o por el estrechamiento de las vías
aéreas grandes. Casi siempre se escuchan durante la
espiración, aclarándose con la tos. Las sibilancias
pueden clasificarse en sibilantes o roncus, dependiendo de la
característica del sonido. Un roce por fricción
pleural es un sonido crepitante, seco, audible, producido por la
fricción entre las dos superficies pleurales. Se oye mejor
en el área pulmonar anterolateral inferior, tanto en la
inspiración como en la espiración. Están
provocados por la inflamación de la pleura.

En el enfermo crítico con frecuencia se
evidenciará ruidos adventicios que tienen su origen en el
árbol traqueobronquial como lo son los crepitantes y los
sibilantes o roncus que son más frecuentes durante la
espiración, aunque también se pueden presentar
durante la inspiración, lo que significa que hay presencia
de secreciones, por lo tanto aportan información
importante al profesional de enfermería sobre la necesidad
de realizar el procedimiento de aspiración de secreciones.
Asimismo, Dominique, D. et al (2002), refiere que:

La enfermera ausculta los campos pulmonares en busca de
ruidos anormales que indiquen la necesidad de la
realización del procedimiento de aspiración de
secreciones. De igual manera, observará la
aparición de trazados en las curvas de presión y de
flujo visibles en los ventiladores mecánicos lo que
señala la presencia de acumulo de secreciones bronquiales.
(Pág. 254).

El tipo de pacientes que ingresa a la UCI ha requerido
que el profesional de enfermería utilice el pensamiento
crítico y adquiera destrezas en la solución de
problemas o situaciones clínicas, lo cual es una
función determinante de este profesional y un aspecto
significativo de su práctica profesional, púes
permite identificar la necesidad de aspirar las secreciones
traqueobronquiales mediante la valoración respiratoria
utilizando las técnicas para tal fin.

En este orden de ideas, De la Torre, A. et al (2000),
señalan que:

Si el enfermo está intubado y requiere
ventilación mecánica se deberá valorar la
frecuencia y característica de los movimientos
respiratorios, detectar signos de dificultad respiratoria como
aumento del trabajo respiratorio, tiraje de los músculos
intercostales o de los músculos del cuello, detectar
acumulo de secreciones faríngeas y traqueobronqueales,
observar el estado de la piel y mucosas, realizar
valoración periódica de las presiones
intrapulmonares, vigilar signos de desadaptación al
ventilador o rechazo al tubo endotraqueal. Puede ocurrir que el
paciente esté intubado sin necesidad de ventilación
activa, precisando simplemente una vía adicional de
oxígeno; en tal caso se deberá observar y comprobar
que el tubo endotraqueal esté siempre permeable, para lo
que pueden pausarse sesiones de ambú cada tres o cuatro
horas, proporcionar una buena humidificación,
aspiración de secreciones cuando exista evidencia de su
presencia y estar atentos a la aparición de signos como
cianosis, taquipnea, que nos indique una oxigenación
inadecuada. (Pág. 334).

Los mismos autores, especifican que "el profesional de
enfermería debe realizar una valoración de la
radiografía de tórax actual; como procedimiento
importante en los pacientes graves y ayuda en el
diagnóstico de diferentes enfermedades y sus
complicaciones, y a evaluar el tratamiento". (Pág. 242).
Para que el profesional de enfermería intérprete
una radiografía de tórax necesita un método
sistematizado de observación donde incluye todas las
áreas de la placa radiográfica valorando huesos,
mediastino, diafragma, espacio interpleural y tejido
pulmonar.

A continuación, Tejada, M. (2005) detalla la
interpretación de la radiografía de
tórax ya que en un paciente grave es importante
conocer la localización y disposición de todos los
tubos y catéteres, especialmente el tubo endotraqueal. Una
vez comprobados, se realizará un examen sistemático
de la radiografía comenzando por las estructuras
óseas, partes blandas, tráquea, silueta
mediastínica, silueta de ambos hemidiafragmas, hilios
pulmonares y, finalmente el parénquima pulmonar,
comparando ambos pulmones. En los pacientes críticos es
fundamental comprobar en la radiografía la posición
del tubo tras la intubación oro-nasotraqueal, que
será correcta cuando el extremo distal del tubo sobrepase
unos 3 cm de las cuerdas vocales, situándose unos 2,5 cm
por encima de la carina (que se proyecta entre D5 y D7),
situándose en el extremo medial de las clavículas,
proyectándose entre D3 y D4. (Pág. 31).

Para el profesional de enfermería que cuenta con
poca experiencia en observar radiografías de tórax,
se hace necesario contar con material radiográfico de
calidad que le permita iniciarse en el estudio y el
análisis de las patologías más frecuentes y
las no tan frecuentes observables por medio de la placa de
tórax, como lo son las complicaciones que puede
presentarse en el paciente crítico que este conectado a
ventilación mecánica. De la misma manera,
observará la posición del tubo endotraqueal y la
presencia de secreciones lo cual indicará que el paciente
amerita la aspiración de secreciones.

2.1.2.- Valoración Física
Cardiovascular

Otro de los aspectos que debe ser valorado en el
paciente politraumatizado es la valoración
cardiovascular, donde el profesional de enfermería
debe reconocer los elementos básicos para la
interpretación correcta de la misma. Por tal razón,
Cardillo, R. (2008), refiere:

Es imprescindible el control y la valoración de
la frecuencia cardiaca del paciente conectado a
ventilación mecánica (VM), esta valoración y
control ha de ser continua, ya que se pueden producir trastornos
del ritmo cardíaco debido a hipoxemia y acidosis,
así como después de una aspiración de
secreciones tras la estimulación del vago, nos podemos
encontrar con bradicardias que hacen necesaria una
actuación de urgencia. Todo ello unido a la
patología de base que presente, es lo que hace que este
tipo de paciente deba estar sometido a una monitorización
cardiaca continua, siempre con las alarmas conectadas y cuya
comprobación deberá realizarse de forma
sistemática. Así mismo, el autor manifiesta que:
las arritmias pueden estar provocadas por la hipoxia
miocárdica y por la estimulación del vago.
(Pág. 3).

Como bien se sabe que en las complicaciones de la
intubación la estimulación del vago puede provocar
una bradicardia. Como quiera que sea, los pacientes conectados a
ventilación mecánica deben estar constantemente
monitorizados, y como parte de la valoración
cardiovascular que realiza el profesional de enfermería
deberemos controlar la frecuencia y ritmo cardiaco en todo
momento mientras realizamos la aspiración de secreciones y
detectar cambios significativos como la irregularidad de los
ruidos cardiacos que le proporciona información muy
útil sobre el inicio o la presencia de arritmias y la
necesidad de registrarlas y notificar al médico para su
tratamiento adecuado. Por otra parte, Cardillo, R (2008), destaca
que:

El paro cardiaco es la complicación más
grave de todas las que puedan aparecer como consecuencia de la
aspiración de secreciones. Por ello se debe inspeccionar
los signos clásicos de paro inminente. Observe el monitor
cardiaco en busca de arritmias durante y después de la
aspiración. En caso que aparezca, se deja de aspirar y se
administrará oxígeno al 100% hasta que el ritmo
cardiaco vuelva a la normalidad, en caso contrario, se
acercará el carro de paro, inmediatamente se avisa al
médico y se realizará en caso necesario una RCP.
(Pág. 4-5). En cuanto a la tensión arterial,
ésta puede estar alterada por múltiples factores,
entre ellos como una de las complicaciones relacionadas con la
VM, nos podemos encontrar con una caída de la
tensión arterial motivada por el aumento de presión
transtorácica durante la VM, tanto más cuando dicha
ventilación necesite el apoyo de una PEEP. Sin olvidar el
estado general del paciente y su patología de base, una de
las causas más frecuente de la hipotensión arterial
relacionada con la VM, es la hiperventilación inicial,
sobre todo en la realización de la aspiración de
secreciones. (Pág. 3)

Por todo esto, el control de la tensión arterial
(TA) en el enfermo crítico se deberá efectuar
durante el procedimiento y posteriormente cada dos horas, siendo
a veces necesario su control cada hora e incluso en algunos casos
deberá estar monitorizada constantemente a través
de una cánula endoarterial; ya que la hipotensión
puede aparecer como resultado de la hipoxia, bradicardia y
estimulación del vago. La aspiración produce una
maniobra semejante a la tos que puede favorecer la
hipotensión, la enfermera debe asegurarse de controlar los
signos vitales después de una aspiración,
especialmente la tensión arterial. En el caso de que
ésta sea controlada de forma cíclica y registrada
en gráfica, regístrese también la
coincidencia con la maniobra de aspiración en el caso que
se encuentre por debajo de lo acostumbrado, en caso contrario
podría suponer la implantación de medidas
terapéuticas como el aporte de líquidos, aminas
entre otros, siempre según indicación
médica. Se debe controlar nuevamente la T.A. transcurrido
10 minutos de la medida anterior.

2.1.3.- Barreras de Protección

Por otra parte, cuando el profesional de
enfermería realiza la aspiración de secreciones es
de especial importancia que esté informado de la
existencia de las normas de bioseguridad, que conozca las razones
por las que debe proceder de la manera indicada y que se promueva
su conocimiento y utilización a través de
metodologías reflexivas y participativas. Tan importante
como lograr su efectiva implementación es conseguir la
continuidad en su utilización. En este orden de ideas, uno
de los componentes más importantes en la prevención
de las complicaciones al aspirar al enfermo crítico, lo
compone el uso de las barreras de protección, lo
cual evita las infecciones nosocomiales.

Según López, CH. et al (2005). La definen
como "aquella infección que no estaba presente, ni en fase
de incubación, en el momento del ingreso hospitalario, y
que guarda relación con dicha admisión o con un
proceso médico o quirúrgico realizado en el sistema
sanitario". (Pág. 145). De la misma manera, Ayuso, D. et
al (2006), define las infecciones nosocomiales como "aquellas
producidas por microorganismos adquiridos en el hospital, que
afectan a enfermos ingresados por un proceso distinto al de esta
infección, y que en el momento del ingreso no estaban
presentes ni siquiera en período de incubación".
(Pág. 335).

Estas infecciones nosocomiales están en
vinculación con la utilización de las barreras de
protección por la enfermera en el momento de realizar
cualquier procedimiento. Por lo que el profesional de
enfermería debe estar conciente del significado y la
importancia que tienen las mismas tanto para la salud del enfermo
como para el mismo, ya que éstas reducen el riesgo de
transmisión de microorganismos patógenos en la UCI
por la exposición a fluidos corporales como lo son las
secreciones traqueobronqueales, sangre y la diuresis del enfermo
intubado. Además, es uno de los componentes de la
bioseguridad intrahospitalaria que se debe tener siempre presente
y llevarlo a la práctica diaria. Dellacha, J. et al
(2003), define la bioseguridad como:

El estado, calidad o condición de seguridad
biológica de la vida y de la salud de los hombres,
animales y de las plantas, así como del medio ambiente,
sin jerarquizar esa protección, a los riesgos asociados a
los organismos genéticamente modificados según la
Ley. Se podría resumir, el estado de bioseguridad como la
armonía entre el hombre, los procesos de trabajo, la
institución y la sociedad. (Pág. 201). Asimismo,
Malagón, G. et al. (2008). Especifica que el termino
Bioseguridad es empleado para reunir y definir las normas
relacionadas con el comportamiento preventivo del personal de
hospital, frente a riesgos propios de su actividad diaria. Hace
relación también al conjunto de normas,
disponibilidades y facilidades que la institución tiene
permanentemente actualizadas para evitar cualquier riesgo
físico o psicológico del personal que labora dentro
de la institución, igual que de los usuarios. (Pág.
171). Para Ayuso, D. et al (2006), El principal objetivo de la
bioseguridad es proporcionar a los pacientes y a los
profesionales un entorno hospitalario lo mas seguro posible. Para
conseguirlo se tendrían que establecer un conjunto de
medidas normas, y procedimientos destinados a conseguir tener
bajo control las condiciones de higiene del ambiente hospitalario
para disminuir el riesgo de infecciones nosocomiales. Estas
representan un problema de gran importancia, ya que un
número significativo de los enfermos ingresados en UCI
adquieren alguna infección nosocomial. Además
ocasionan en todos los hospitales del mundo una gran morbilidad,
sufrimiento y repercusión económica. Por ello,
debemos mantener una lucha constante para conseguir la
infección al mínimo irreductible, y así
ofrecer la atención de calidad optima. (Pág.
335).

De los conceptos anteriormente presentados se concluye
que, la bioseguridad hospitalaria a través de medidas
científicas organizativas define las condiciones de
contención bajos las cuales los agentes infecciosos deben
ser manipulados, con el objetivo de limitar el riesgo
biológico y reducir la exposición potencial de:
personal de laboratorio y/o áreas hospitalarias
críticas, personal de áreas no críticas,
pacientes y público general, y medio ambiente de
potenciales agentes infecciosos; que implica tanto obligaciones
del trabajador para preservar su salud, como responsabilidad de
la institución para garantizarle los medios y
facilidades.

Hoy en día se busca con la buena
organización de la bioseguridad evitar cualquier tipo de
problemas físico o psíquico, relacionados con las
actividades diarias que el personal desarrolla dentro de la
institución hospitalaria y se hace énfasis en los
protocolos de cuidados especiales para los que están
expuestos al mayor riesgo, como lo son personal de
enfermería, laboratorio, radiólogos, entre
otros.

Es fundamental que la enfermera conozca los Principios
de la Bioseguridad, al respecto, Vidal J. et al. (1997). Expresa
que los principios de la Bioseguridad pueden resumirse
en:

1- Universalidad: Las medidas deben involucrar a
todos los pacientes, trabajadores y profesionales de todos los
servicios, independientemente de conocer o no su
serología. Todo el personal debe seguir las precauciones
estándares rutinariamente para prevenir la
exposición de la piel y de las membranas mucosas, en todas
las situaciones que puedan dar origen a accidentes, estando o no
previsto el contacto con sangre o cualquier otro fluido corporal
del paciente. Estas precauciones, deben ser aplicadas para todas
las personas, independientemente de presentar o no
patologías.

2- Uso de barreras: Comprende el concepto de
evitar la exposición directa a sangre y otros fluidos
orgánicos potencialmente contaminantes, mediante la
utilización de materiales adecuados que se interpongan al
contacto de los mismos. La utilización de barreras (Ej.
guantes) no evitan los accidentes de exposición a estos
fluidos, pero disminuyen las consecuencias de dicho
accidente.

3- Medios de eliminación de material
contaminado: Comprende el conjunto de dispositivos y
procedimientos adecuados a través de los cuales los
materiales utilizados en la atención de pacientes, son
depositados y eliminados sin riesgo. (Pág.3).

Los principios de bioseguridad deben ser aplicados en
forma universal permanente y en relación con todo tipo de
pacientes a los fines de su manejo, toda persona debe ser
considerada como un potencial portador de enfermedades
transmisibles por contacto directo con los fluidos corporales.
Asimismo, cuando las enfermeras proporcionan el cuidado al
paciente politraumatizado o a cualquier otro paciente, deben
considerar como prioritario el uso de guantes como barrera de
protección ante las infecciones nosocomiales; aunado a
ello se centra el Lavado de Manos, el cual para Ayuso, D.
et al (2006), es considerado como "la medida principal para
evitar las infecciones nosocomiales y la de protección del
personal frente al riesgo biológico" (Pág. 338), ya
que está demostrado que las manos del personal sanitario
constituyen la vía de transmisión de la
mayoría de infecciones nosocomiales, así como de
algunos brotes epidémicos, por lo que debe ser ejecutada
de inmediato, antes y después del contacto entre
pacientes, entre diferentes procedimientos efectuados en el mismo
paciente, luego de manipulaciones de instrumentales, sangre,
fluidos corporales, secreciones, excreciones, materiales e
instrumentos contaminados o equipos usados que hayan tenido
contacto con superficies del ambiente y/o pacientes,
inmediatamente después de retirarse los guantes desde el
trabajador al paciente. El nombrado autor
específico:

En el lavado de manos se debe usar jabón
común neutro de preferencia líquido, jabón
con detergente antimicrobiano o con agentes antisépticos
en situaciones específicas (brotes epidémicos,
previo a procedimientos invasivos, unidades de alto riesgo). El
lavado de manos tiene como finalidad la eliminación de la
suciedad, materia orgánica y microorganismos de
contaminación y la disminución de la flora de la
piel de las manos y antebrazos. (Pág. 338). Por otra
parte, Dominique, D. et al (2002) describen dos técnicas
de lavado de manos teniendo como condiciones previas: la ausencia
de joyas (anillos o reloj), uñas cortas sin barniz y piel
intacta. Lavado simple: mojar las manos, las muñecas y los
antebrazos. Aplicar una dosis de jabón líquido
normal. Frotar cada mano insistiendo en los espacios
interdigitales durante 30 segundos. Enjuagar con abundante agua y
secar con toalla desechable. Cerrar el grifo con la toalla y
tirarla a la papelera sin tocarla. Lavado antiséptico:
mojar las manos, las muñecas y los antebrazos. Aplicar una
dosis de jabón líquido antiséptico. Frotar
cada mano insistiendo en los espacios interdigitales durante un
minuto. Enjuagar con abundante agua y secar con toalla
desechable. Cerrar el grifo con la toalla y tirarla a la papelera
sin tocarla. (Pág. 257).

El lavado de manos luego del contacto con cada paciente,
se haya usado o no guantes, es una medida de uso universal para
prevenir cualquier tipo de transmisión de infecciones.
Conviene indicar que, la enfermera además de llevar las
manos limpias y sin joyas, debe tener las uñas cortas sin
esmalte ni postizas, puesto que en ellas es donde se acumula la
mayor cantidad de microorganismos de difícil
eliminación, pudiendo actuar como reservorio. Por ser la
aspiración de secreciones un procedimiento invasivo, es
fundamental que las enfermeras tengan conocimiento sobre las
Barreras de Protección, al respecto, Ayuso, D. et
al (2006). Refiere:

Las barreras de protección que se utilizan en el
hospital casi siempre tienen una doble función, la de
proteger al paciente de la infección en los procedimientos
invasivos y la del riesgo biológico del personal en la
manipulación de los fluidos corporales de los pacientes.
Las principales barreras de protección serán las
siguientes: guantes, uso de bata, tapaboca y lentes. (Pág.
337).

Por consiguiente, en las medidas preventivas deben
adoptarse las llamadas precauciones estándares,
denominadas anteriormente precauciones universales (PU), las que
constituyen un conjunto de medidas que deben aplicarse
sistemáticamente a todos los pacientes sin
distinción. En relación con el Uso de los
Guantes, el mismo autor especifica:

Los guantes son una barrera importante de
protección, se utilizan tanto para proteger al paciente de
la infección como al personal en la protección de
sus manos en la manipulación de fluidos corporales. Para
procedimientos invasivos se deben usar guantes de látex,
estériles y luego descartarlos. Usar guantes limpios, no
necesariamente estériles, previo al contacto con: sangre,
fluidos corporales, secreciones, excreciones, mucosas y
materiales contaminados. Cambiar los guantes entre diferentes
procedimientos en el mismo paciente luego del contacto con
materiales que puedan contener alta concentración de
microorganismos. Se deben retirar los guantes luego del uso,
antes de tocar áreas no contaminadas o superficies
ambientales, antes de atender a otro paciente. Asimismo, las
manos deben ser lavadas inmediatamente después de
retirados los guantes para eliminar la contaminación de
las mismas que sucede aún con el uso de guantes. Los
guantes deben ajustarse a las manos para facilitar la
realización del procedimiento. (Pág.
337).

Todos los trabajadores de la salud deben utilizar
rutinariamente los métodos de barrera apropiados cuando
deban intervenir en maniobras que los pongan en contacto directo
con los fluidos corporales de los pacientes. Cuando presentan
heridas no cicatrizadas o lesiones dérmicas exudativas o
rezumantes deben cubrirlas convenientemente antes de colocarse
los guantes y tener contacto con pacientes o manipular el
material destinado a su atención. Además, el
profesional de enfermería deberá colocarse guantes
estériles en la realización de la aspiración
de secreciones y si un guante se rompe durante el procedimiento
debe ser reemplazado de inmediato, previo lavado de manos. Otro
medio utilizado como barrera de protección es la
protección ocular y el tapaboca. Cañestro, F. et al
(2007). Al hacer referencia de estas medidas expresa:

La protección ocular y el uso de
tapabocas o mascarilla tienen como objetivo proteger las
membranas mucosas de ojos, nariz y boca durante procedimientos y
cuidados de pacientes con actividades que puedan generar
aerosoles, y salpicaduras de sangre, de fluidos corporales,
secreciones, excreciones. Los protectores oculares pueden ser de
diferentes formas y materiales, serán de material
impermeable e inalterable, de manera que no se rayen o
empañen, ser amplios y ajustados al rostro para cumplir
eficazmente con la protección., no se deben manipular
durante el procedimiento que se este realizando. (Pág.
46). Por otro lado, Ayuso, D. (2006) reseña que las
mascarillas actúan como filtros para la protección
de los pacientes en la realización de procedimientos
invasivos y al personal sanitario para la protección de
las membranas mucosas de la nariz, ojos y boca en procedimientos
con riesgo de salpicaduras con fluidos corporales y al atender a
pacientes con infección por microorganismos cuya
transmisión área es por gotas por lo que debe ser
amplio cubriendo nariz y toda la mucosa bucal. Antes de colocarse
y retirarse la mascarilla se realizará lavado de manos,
debe desecharse cuando se humedezca o se manche,
colocársela cubriendo la boca y nariz. Se descarta al
finalizar su uso, y nunca suspenderla alrededor del cuello. En
enfermos infectados por microorganismos cuya transmisión
sea aérea se recomienda la mascarilla de alta eficacia
(HEPA) tipo respirador. (Pág. 339).

El personal de enfermería que realiza el
procedimiento de aspiración de secreciones, debe estar
capacitado y supervisado constantemente en cuanto a las
técnicas y en conocimiento de los riesgos que representan
para él si no utiliza las medidas de protección
ocular. De igual manera, el mismo autor indica:

En la Protección Corporal la
utilización de túnicas es una exigencia
multifactorial en la atención a pacientes por parte de los
integrantes del equipo de salud. Las batas actúan como
barrera de protección del paciente en procedimientos
invasivos y para reducir el riesgo de salpicaduras con fluidos
corporales y líquidos desinfectantes de los antebrazos y
el uniforme de este personal. Deben ser estériles en
procedimientos invasivos y no estériles cuando exista el
riesgo de salpicaduras, serán impermeables, de manga larga
y hasta el tercio medio de la pierna. Se deben lavar las manos
posteriormente a la manipulación de la túnica o
bata luego de su uso. Asimismo, se deberá disponer que
luego de su utilización la misma sea correctamente
depositada para su limpieza. (Pág. 339).

Los batas impermeables deben utilizarse en las
situaciones en las que puede darse un contacto con los
líquidos orgánicos del paciente, que puedan afectar
las propias vestimentas. Por tal motivo el profesional de
enfermería debe utilizar las medidas de
protección en el desarrollo de los procedimientos para
reducir el riesgo de transmisión de la infección y
mantener el control de factores de riesgo laborales procedentes
de agentes biológicos, físicos o químicos
asegurando que el desarrollo de dichos procedimientos no atenten
contra la salud y seguridad de ellos mismos, de los pacientes y
del medio ambiente.

2.1.4.- Procedimiento de Aspiración de
Secreciones

Al ser el profesional de enfermería quien realiza
la aspiración de secreciones endotraqueales al
enfermo politraumatizado, debe tener presente la importancia de
recordar algunas ideas de cómo se forman las secreciones
en el organismo. Para Blumer, J. (1999).

La secreción está producida por las
glándulas mucosas y submucosas del árbol bronquial
y puede estar formada por diversas sustancias como restos
celulares, moco, sangre, células inflamatorias,
microorganismos, agua, glucoproteínas e inmoglobulinas. La
cantidad y el carácter de las secreciones pueden ser
importantes pistas diagnósticas. En determinadas
situaciones patológicas, la movilización normal de
las secreciones resulta muy afectada. (Pág.
972).

Por consiguiente, el profesional de enfermería a
medida que va realizando el procedimiento deberá observar
las características de las secreciones y posteriormente
las registrará en la evolución de
enfermería. Por otra parte, López J. et al (2009),
reseña que "el tubo endotraqueal (TET) actúa como
un cuerpo extraño que además de aumentar la
producción de mucosidad, interfiere el aclaramiento
mucociliar de las secreciones". (Pág. 737). La
aspiración es por tanto esencial periódicamente
cuando los enfermos intubados o con traqueostomía la
ameriten. Por ende, la aspiración de dichas secreciones
debe hacerse en todo enfermo con incapacidad de movilizar las
secreciones traqueobronquiales, incapacidad de toser de manera
eficaz, incapacidad de deglutir. Por consiguiente, el autor
detalla:

No se deben realizar aspiraciones innecesarias,
así como también la frecuencia variará en
función de la enfermedad de base, la conexión a
ventilación mecánica y tipo, el estado
neurológico, la situación clínica del
paciente, y la naturaleza y cantidad de las secreciones. Por todo
esto, se debe tener presente los signos que sugieren la presencia
de secreciones como: secreciones visibles en el TET, sonidos
respiratorios tubulares, gorgoteantes, roncus y/o crepitantes a
la auscultación, disnea súbita, aumento de
presión pico en modalidades programadas por volumen o
caída del volumen minuto en modalidades programadas por
presión, caída de la saturación de
oxígeno y aumento de la CO2. (Pág. 737).

Lo expresado anteriormente por los autores tiene
relevancia ya que se mencionan las diferentes causas que ameritan
la aspiración de secreciones, en el caso de la persona
afectada por un politraumatismo este es incapaz de movilizar las
secreciones por si sólo, por estar bajo sedación y
relajación, por lo que este procedimiento es un imperativo
efectuarlo a este tipo de paciente para garantizarle la
permeabilidad de la vía aérea. De acuerdo con los
razonamientos que se han venido realizando Ibarra, A. et al
(2007). Específica:

Las secreciones bronquiales son un mecanismo de defensa
de la mucosa bronquial que genera moco para atrapar
partículas y expulsarlas por medio de la tos. En pacientes
sometidos a ventilación mecánica por medio de tubos
endotraqueales, este mecanismo de expulsar las secreciones
sobrantes está abolido y hay que extraerlas manualmente
por medio de succión del tubo endotraqueal que ocluyen
parcial o totalmente la vía aérea e impiden que se
realice una correcta ventilación. (Pág.
1).

Por ser la aspiración de secreciones el
procedimiento invasivo para mantener la permeabilidad de las
vías aéreas, es necesario mencionar algunos
conceptos que están relacionados con la misma.
Según Parra, M. et al (2003) la aspiración de
secreciones bronquiales es:

La retirada de secreciones del árbol
traqueobronquial a través del tubo endotraqueal o
cánula de traqueostomía cuando el paciente no es
capaz de realizarlo por si mismo, con la finalidad de garantizar
la permeabilidad de la vía aérea artificial,
evitando así obstrucciones y, proporcionar una
óptima ventilación y oxigenación;
también se utiliza para extraer muestras para cultivo por
broncoaspiración. La aspiración es una de las
técnicas más habituales en cuidados intensivos.
(Pág. 480). Además, Mosby, S. (2004), define la
aspiración de secreciones o higiene broncopulmonar como el
cuidado y limpieza del tracto respiratorio, el cuidado
higiénico también permite la valoración
completa de la enfermedad respiratoria del paciente y de
cualquier equipo o dispositivo utilizado para el soporte
respiratorio. La higiene broncopulmonar es una forma de
fisioterapia torácica que incluye la percusión del
tórax y el drenaje postural para extraer las secreciones
pulmonares. Se aplica frecuentemente a los pacientes con
enfermedades de las vías respiratorias, tanto agudas como
crónicas. (Pág. 694). En ese mismo sentido,
Arencón, A. et al (2007) precisa que "Los objetivos de la
aspiración de secreciones son: Mantener la permeabilidad
aérea de boca, nariz y faringe. Mantener la vía
aérea permeable en el paciente en ventilación
mecánica o traqueostomizado. Favorecer el intercambio de
gases". (Pág. 1).

Considerando las definiciones ofrecidas por los autores
sobre la aspiración de secreciones cabe resaltar que, la
higiene bronquial se ofrece a los pacientes con
traqueostomía, en ventilación mecánica y con
alteraciones respiratorias, que incluye la estimulación de
la tos, las respiraciones profundas y la aspiración del
tracto respiratorio y es un procedimiento invasivo que requiere
de técnicas de asepsia y antisepsia que deben ser
utilizadas como barreras de protección por el profesional
de enfermería.

En el caso del paciente politraumatizado, la enfermera
al realizar la aspiración de secreciones busca mantener la
permeabilidad de las vías aéreas y así
facilitar el intercambio gaseoso. Para llevar a cabo este
procedimiento la enfermera necesita contar con el Equipo de
aspiración. Según Blumer, J. (1999),
describe:

El sistema de aspiración debe constar de un
sistema de vacío con recipiente, regulador y
manómetro; una tubería de conexión de gran
calibre, fuente de oxígeno, bolsa de ventilación
manual, bata, mascarilla, lentes, guantes, catéteres de
aspiración, solución salina. El sistema debe ser
sustituido por otro cada 24 horas. (Pág. 973). De los
insumos que debe ser considerado al momento de efectuar la
aspiración de secreciones, es la sonda, la cual debe
reunir las siguientes características: "material flexible,
estéril, descartable, el calibre no debe obturar el tubo
traqueal (se considera aceptable la mitad del diámetro
externo del tubo, tubo 7,5 French, sonda 12 o 14), extremidad
distal debe ser roma, longitud aproximadamente de 50 cm, y una
por cada evento de aspiración". (Pág.
973).

Es fundamental considerar en la Técnica de
Aspiración de Secreciones los pasos a seguir.
Blumer, J. (1999) recomienda:

• 1. Cuidadoso lavado de manos con
  solución antiséptica.

• 2. Reunir el material a utilizar y explicar la
  técnica al paciente.

• 3. Colocar al paciente en posición
  semifowler, en ángulo de 45°.

• 4. Al iniciar y durante todo el procedimiento,
  se valora la simetría de la expansión del
  tórax, frecuencia cardiaca, presencia de arritmias,
  saturación de oxígeno, la radiografía de
  tórax, estado de la piel en busca de cianosis, ruidos
  respiratorios, parámetros ventilatorios.

• 5. Colocarse guantes, bata, gorro, lentes
  protectores y tapaboca.

• 6. Se abre la bolsa del catéter y, con
  técnica estéril, se coloca cerca de la cabeza
  del paciente. Con la mano no estéril se desconecta al
  paciente del ventilador.

• 7. Se hiperoxigena al enfermo durante 10
  respiraciones y se incrementa el FiO2 a 100%.

• 8. Se hiperinsufla al paciente antes y
  después de la aspiración administrando 5 a 6
  insuflaciones con ambú conectado a un flujo de
  oxígeno al 100%.

• 9. Instilar 5 a 10 ml de solución salina
  en la sonda endotraqueal.

• 10. Repetir el paso Nº 7.

• 11. Se sostiene el catéter de forma que
  su curva natural se alinee con la sonda endotraqueal. Sin
  aplicar aspiración y de forma rápida y suave,
  se introduce el catéter por la sonda hasta la
  epiglotis (se nota una ligera obstrucción. No hay que
  forzar el paso del catéter cuando se aprecie un
  obstáculo). Se retira el catéter 0,5 cm y se
  aspira a la vez que se rota aquel entre el pulgar y el
  índice. Nunca debe aspirarse durante más de 5
  segundos. Si las secreciones son muy espesas, se limpia el
  catéter aspirando solución salina
  estéril.

• 12. Se repite el paso Nº 7.

• 13. Se continúa aspirando con la cabeza
  del enfermo girada a cada uno de los lados para facilitar la
  introducción del catéter en los bronquios
  principales derecho e izquierdo.

• 14. Conectar al paciente nuevamente al
  ventilador y se colocan los parámetros
  previos.

• 15. Con el mismo catéter pueden
  aspirarse la orofaringe y la nariz.

• 16. Se deshecha el material utilizado y se
  realiza el lavado cuidadoso de las manos.

• 17. Se registra en la historia clínica
  del enfermo el color, la consistencia, el olor y cantidad de
  las secreciones, así como todo cambio de las
  características en relación a maniobras
  previas.

El autor complementa que "el riesgo de
contaminación accidental del catéter aumenta cuando
una sola persona efectúa la aspiración,
además, la estabilidad de la vía aérea y la
ventilación mejoran cuando un segundo clínico puede
utilizar ambas manos". (Pág. 974, 976).

Sobre las consideraciones anteriores, el profesional de
enfermería de la UCI debe demostrar que reconoce y
ensambla correctamente el equipo de aspiración de
secreciones, entender el sistema de ventilación
mecánica y sus alarmas, tener habilidad para monitorear
los signos vitales y valorar al paciente, cumplir los pasos
secuencialmente y responder apropiadamente a las complicaciones o
efectos adversos del procedimiento, entre otros; donde se realizo
la presente investigación algunos de los profesionales
obvian algunos de los pasos antes y durante la realización
de dicho procedimiento. Con respecto a la técnica de
aspiración abierta Kimberly, Clark (2006),
específica que:

Entra aire del ambiente, el cual baja por la sonda
endotraqueal y sube hacia el catéter de aspiración,
junto con las secreciones y otras sustancias. La PEEP o
presión positiva al final de la espiración no se
mantiene, debido a que el respirador está desconectado.
Las vías aéreas menores y los alvéolos
pueden colapsar, aumentando la hipoxemia. Además, la
hiperinsuflación con una bolsa de reanimación
manual se realiza para hiperinflar los pulmones y abrir las
vías aéreas menores justo antes de aspirar.
(Pág. 3). En este orden de ideas, el mismo autor
pública que hasta finales de la década de 1970 el
único método disponible era el sistema abierto de
aspiración. Este método estándar de despejar
las vías aéreas requería un proceso
complicado y costoso. Se necesitaban dos personas, el uso de un
equipo estéril de aspiración, agua estéril,
una bolsa de reanimación manual y guantes
estériles. Típicamente se utilizaban mascarillas y
protección para los ojos. Cada vez que se aspiraba al
paciente se acumulaba una gran cantidad de desperdicios debido a
la naturaleza desechable de los materiales utilizados.
(Pág. 1).

En la aspiración de secreciones comúnmente
se utiliza el sistema abierto por ser más accesible en las
instituciones públicas y de beneficios económicos.
No obstante, Kimberly, Clark (2006), refiere que "durante las
pasadas dos décadas el uso de sistemas cerrados se
ha vuelto muy común en el cuidado de pacientes que
dependen de ventilación mecánica". (Pág. 1).
El Sistema cerrado de aspiración reúne las
siguientes características:

Está hecho para hacer una aspiración
segura del paciente con ventilación mecánica.
Extrae secreciones de la vía aérea al mismo tiempo
que mantiene la respiración mecánica y la terapia
con oxígeno a lo largo del procedimiento. Protege a la
persona que cuida del paciente de la exposición a los
líquidos corporales del enfermo. Ayuda a reducir el riesgo
potencial de infecciones y contaminación cruzada.
(Pág. 1). Asimismo, el mismo autor expone que un sistema
cerrado posee para la persona que atiende al paciente las
siguientes ventajas: Reduce el riesgo de contaminación.
Disminuye la exposición a secreciones infecciosas.
Minimiza los problemas relacionados con la desconexión del
paciente del respirador. Es más efectivo en función
de costo para pacientes que requieren un día, o varios, de
ventilación mecánica. De igual manera, el sistema
cerrado tiene las siguientes ventajas para los pacientes: La
ventilación ininterrumpida reserva volumen pulmonar y
mantiene la oxigenación. El mantenimiento de la PEEP evita
el colapso alveolar por desaturación rápida. Reduce
la incidencia de neumonías asociadas al respirador.
Estimula el reflejo tusígeno. (Pág. 2).

De acuerdo a lo anteriormente expuesto, cuando se
utiliza un sistema cerrado de aspiración, el gas que se
lleva hacia el interior de la sonda endotraqueal proviene del
circuito del respirador, por ende, es idéntico a la mezcla
previamente inhalada por el paciente. Si el paciente tose,
cualquier partícula aerosolizada subsiguiente
quedará contenida dentro del sistema cerrado, resultando
relativamente inofensiva. Por consiguiente el riesgo a que
contraiga una infección nosocomial es más bajo en
comparación con el sistema abierto y tiene menor riesgo a
descompensarse. Igualmente, el profesional de enfermería
estará más protegido al no tener contacto con las
secreciones del enfermo. Para realizar este procedimiento el
profesional de enfermería requiere de un equipo de
aspiración. Según Parra M, et al (2003),
especifica:

El sistema de aspiración debe contar con una
fuente de oxígeno fija, bolsa reservorio con
extensión, succión de pared, recipiente para
recolección, tubos conectivos, estuche con catéter
de aspiración, dos pares de guantes, solución
estéril o fisiológica estéril, Jeringa de
5-10cc. con solución salina, bata, mascarilla, lentes,
estetoscopio. Así como también, el dispositivo de
aspiración debe tener los siguientes componentes: tubo en
T con una conexión para el paciente y otra para el
ventilador, entrada de irrigación para instilar
solución fisiológica, banda indicadora en el
extremo del catéter, catéter de aspiración y
manguito de plástico, válvula de control para abrir
y cerrar, que activa la aspiración, entrada para la
conexión de aspiración, adaptador flexible para la
conexión del ventilador y etiquetas para indicar el
día de cambio del sistema. El sistema debe ser cambiado
por otro cada 24 horas. (Pág. 571). Con respecto al
procedimiento del sistema de aspiración cerrado, Proehl,
J. (2005). Recomienda para su realización los siguientes
pasos:

• 1. Prepare al paciente, se le explica el
  procedimiento y le pide su participación (si
  está consciente) para un mejor resultado, esto
  disminuye la angustia del paciente y reduce los
  riesgos.

• 2. Reúna el material y equipo en la
  unidad.

• 3. Valore la radiografía de tórax
  y ausculta los campos pulmonares.

• 4. Coloque al paciente en posición
  cómoda en semifowler o fowler.

• 5. Verifica que la fijación de la
  cánula endotraqueal sea segura.

• 6. Se lava las manos y se coloca los
  guantes.

• 7. Retira el sistema de aspiración
  cerrado de su envoltura y conecta el tubo en T a la
  conexión del equipo del ventilador.

• 8. Realiza la conexión al tubo
  endotraqueal y la entrada de aspiración a la
  pared.

• 9. Use el ventilador para hiperventilar e
  hiperoxigenar al paciente o haga que su ayudante hiperventile
  al paciente con oxígeno al 100% mediante una
  mascarilla con bolsa y válvula durante 30 segundos o
  5-6 hiperinsuflaciones como mínimo.

• 10. Emplee la mano no dominante para
  estabilizar la sección en T y haga avanzar suavemente
  la sonda cubierta por la funda a través del tubo
  traqueal con la mano dominante.

• 11. Emplee la mano dominante para agarrar la
  válvula de control de succión. Comprima la
  válvula intermitentemente mientras retira la sonda de
  aspiración realizando un movimiento en línea
  recta de 10 segundos de duración o menos.
  Asegúrese de que retira la sonda de aspiración
  por completo para prevenir oclusiones o irritación de
  la vía aérea.

• 12. Emplee el ventilador para hiperventilar e
  hiperoxigenar al paciente con oxígeno al 100% mediante
  una mascarilla con bolsa y válvula. La
  postoxigenación se debe administrar durante 30
  segundos (5-6 respiraciones) tras la aspiración o
  hasta que el paciente dé alerta señales de
  recuperación.

• 13. Repita la aspiración según
  necesidad. Irrigue la sonda de aspiración instilando
  suero fisiológico o agua estéril a
  través de la entrada de irrigación hasta que
  ésta y el tubo conector estén limpios. Un
  sistema de autosellado evita que el fluido entre en el tubo
  traqueal.

• 14. Después de irrigada, cierre la sonda
  haciendo girar la válvula de control de succion hasta
  la posición de cierre.

• 15. Repita los pasos 5 y 8 si requiriese
  aspiración adicional. Para proporcionar la
  preoxigenación adecuada, permita al paciente descansar
  al menos 1 minuto antes de repetir el
  procedimiento.

• 16. Se lava las manos y registra los
  sucesos.

Respecto a las características de la sonda de
aspiración, el autor agrega:

El tubo endotraqueal de 7,0 French es el tamaño
más pequeño que se puede emplear con un sistema de
aspiración cerrado de adulto. La sonda 14 French en el
equipo de aspiración preempacado dejará abierta la
mitad de la abertura en un tubo endotraqueal de 7,0 lo que
previene la interrupción de la ventilación durante
el procedimiento de aspiración. (Pág.
145-147)

Cabe considerar que, el profesional de enfermería
debe tener presente antes, durante y después del
procedimiento todo lo anterior referido por los autores en el
momento de realizar el procedimiento, ya que de ello depende la
óptima ventilación del paciente, de igual manera
debe protegerse a la exposición de secreciones, y valorar
la frecuencia y el ritmo cardiaco durante la aspiración
para observar si hay presencia de arritmias o cualquier otra
eventualidad.

Resulta claro a la luz de los planteamientos realizados
que, la aspiración traqueal a través de los tubos
nasotraqueales, orotraqueales o de traqueostomía exige una
técnica cuidadosa y aséptica. Cuando se administra
O2 al 100% justo antes de aspirar, se suele instilarse de 5 a 10
mililitros de solución fisiológica en el tubo.
Luego se introduce toda la longitud de la sonda hasta la carina;
durante la lenta extracción de la misma en forma circular,
se aplica una aspiración de forma intermitente. Se aspira
en la tráquea y luego en los bronquios principales
izquierdo y derecho, por último se aspira la cavidad
orofaríngea. En segundo lugar, el registro de
enfermería de las valoraciones, intervenciones y
respuestas del paciente es importante desde diferentes puntos de
vista; la valoración de las características de las
secreciones, los cambios que se han producido tras la
aspiración, si el paciente la ha tolerado bien,
serán datos orientativos en la recogida de
información para establecer un diagnóstico
médico; al mismo tiempo servirá para el resto de
enfermeras, pues posibilita el intercambio de información
sobre cuidados, para mejorar la calidad de la atención que
se presta, diferenciando la actuación propia de la del
resto del equipo.

Si bien es cierto la aspiración de secreciones
traqueobronqueales es un procedimiento relativamente sencillo,
también es cierto que la misma puede traer como
consecuencia algunas complicaciones. Al respecto, Arias, J. et al
(2000). Reseña que "este tipo de técnica
frecuentemente produce numerosas complicaciones que incluyen
arritmias cardiacas, contaminación de la vía
aérea causando infecciones nosocomiales,
contaminación del tubo endotraqueal, hemorragias y
lesiones de la mucosa y, broncoespasmo". (Pág.
45).

Cabe resaltar, que los actuales enfermeros y enfermeras
son los continuadores de la obra que comenzó a mediados
del siglo XIX Florence Nightingale, llamada la "Dama de la
lámpara". Siendo ella una excepcional mujer quien
creó las bases de esta profesión, la cual se ha ido
desarrollando y perfeccionando con el transcurso de los
años. Se trata de una actividad muy especial, porque no
hay bien mayor para el ser humano que su propia vida, la cual
coloca en las manos del personal que labora en el ámbito
de la salud. Los profesionales de enfermería, con el alto
sentido de la responsabilidad y el compromiso humanístico
que exige su actuación, deben sentir la llamada a una
entrega singular en su labor que, a pesar de limitaciones y
dificultades, debe contribuir significativamente a planificar sus
propias vidas y convertirse en factor de crecimiento.

2.2.- Programa Educativo.

Después de lo anterior expuesto, se
mencionará todo lo referente al programa educativo, siendo
que éste se desarrollo a los profesionales de
enfermería en estudio. Para Bisquerra R. (2008), un
programa educativo es la "experiencia de aprendizaje
planificada, estructurada y diseñada para satisfacer las
necesidades de los estudiantes". (Pág. 62). Por lo tanto
un programa debe tener una estructura estándar pero con
suficientes elementos de flexibilidad para que pueda ser adaptado
a la realidad de una determinada institución. El programa
educativo es de gran utilidad ya que sirve para elaborar el
programa de tratamiento, el cual consistirá en las
modificaciones curriculares a introducir. El citado autor refiere
que el programa educativo incluye:

Un conjunto de acciones sistemáticas,
cuidadosamente planificadas; orientadas a unos objetivos, como
respuesta a las necesidades sociales. Los programas educativos se
orientan a la adquisición de competencias, lo que exige
tiempo y energías. Por tanto, un programa tiene una
duración que puede ser variable, pero que se considera que
debe tener una serie de sesiones. El tiempo mínimo se
establece entre seis y ocho sesiones de una hora. (Pág.
63). Cabe considerar por otra parte, la definición de
García, V. et al (1986), un programa educativo es la
descripción previa de las actividades, ordenadas
secuencialmente, que deben realizarse en función de una
finalidad pedagógica. Un programa educativo puede ser
caracterizado por:

• a. Las finalidades educativas generales y los
  objetivos específicos en ellas enmarcadas.

• b. Las actividades que, para alcanzar los
  objetivos señalados, deben desarrollar los estudiantes
  y profesores, así como los medios necesarios para
  ellas.

• c. Los criterios, instrumentos y
  técnicas de evaluación del propio programa y de
  sus elementos.

De lo anteriormente expuesto, en el programa educativo
deberá ser evaluado la modificación, en sentido
positivo, de los conocimientos, actitudes y comportamientos de
los profesionales de enfermería en estudio. Este cambio en
el comportamiento se logra al modificar los conocimientos y las
actitudes ante la realización del procedimiento de
aspiración de secreciones. García, V. et al (1986),
detalla que "la evaluación completa de un programa
educativo se desarrolla en tres tiempos: 1). Evaluación
inicial de la formulación del programa. 2).
Evaluación progresiva de la realización del
programa. 3). Evaluación final de los resultados del
programa". (Pág. 267, 268).

Este programa desarrollado a los profesionales de
enfermería de la UCI se basa en una nueva visión
del proceso de enseñanza y aprendizaje que a su vez se
inspira en un concepto holístico del ser humano. Es
evidente entonces, que en un programa educativo se requiere de la
enseñanza, para Kozier, B. et al (2006), "la
enseñanza consiste en un sistema de actividades
encaminada a conseguir el aprendizaje concreto". (Pág.
497). Este proceso y el proceso de enfermería son muy
parecidos y guardan relación entre si, debido a que la
enfermera al impartir conocimientos tanto al paciente como al
familiar promueve y recupera la salud de los mismos. De igual
manera se instruye a los compañeros de profesión y
a otros profesionales de la salud. Por lo tanto, pacientes,
familiares y profesionales, tienen una importante necesidad de
aprendizaje las cuales abarcan nociones intelectuales nuevas,
pero también técnicas o aptitudes físicas
nuevas o diferentes, conductas nuevas o la necesidad de modificar
una conducta antigua.

Para Robbins, S. et al (2006), "el aprendizaje
representa cualquier cambio relativamente permanente en la
conducta que ocurre como resultado de la experiencia".
(Pág. 43). Igualmente, Ardila, R. (2002). Expone de
acuerdo a su criterio que "el aprendizaje es un cambio
relativamente permanente del comportamiento que ocurre como
resultado de la práctica". (Pág. 18)

Siendo el aprendizaje un cambio en la capacidad humana
que persiste y que no puede justificarse sólo por el
desarrollo, y se manifiesta por un cambio de comportamiento,
Kozier, B. et al (2006), presenta ciertas características
del aprendizaje como lo es: "una experiencia que tiene lugar
dentro del discípulo, el descubrimiento del significado y
la trascendencia personal de las ideas, una consecuencia de la
experiencia, un proceso de colaboración y
cooperación, un proceso evolutivo y un proceso tanto
intelectual como emocional". (Pág. 499). De igual manera,
el mismo autor refiere:

Hay factores que influyen en el aprendizaje, los cuales
pueden facilitar u obstaculizar el aprendizaje por parte del
aprendiz como lo son: la motivación, la
disposición, la participación activa, la
relevancia, el feedback, el apoyo imparcial, la sencillez y/o
complejidad con que se organice el contenido de la
información, la repetición, el momento oportuno, el
entorno, las emociones, las circunstancias fisiológicas,
los aspectos culturales y la capacidad psicomotora. Por lo tanto
la enfermera como educadora debe realizar una valoración
exhaustiva del aprendiz y tener en cuanta las
características de éste que puedan influir en el
proceso de aprendizaje. (Pág. 500-502).

Por lo antes descrito, el aprendizaje es simplemente la
modificación de la conducta al interactuar con el entorno
ambiental, por lo que se puede decir que los cambios en la
conducta indican que ha habido un aprendizaje. El aprendizaje
ocurre todo el tiempo. Con el programa educativo que se llevo a
cabo en el presente estudio, los profesionales de
enfermería obtuvieron conocimientos imprescindibles para
su práctica en el cuidado del paciente
politraumatizado.

Dentro de este orden de ideas, el aprendizaje se deriva
de Teorías sobre cómo y porqué
aprenden las personas. A esto, Robbins S. et al (2006), expresa
que "se han postulado tres teorías para explicar el
proceso por el cual adquirimos pautas de conducta: Teoría
del condicionamiento clásico, Teoría del
condicionamiento operante y el Teoría del las conductas
reflejas simples. Pero en general el comportamiento aprendizaje
social".

Teoría del Condicionamiento Clásico
(Conductismo): aprender una respuesta condicionada consiste
en establecer una asociación entre un estímulo
condicionado y un estímulo incondicionado. Cuando se
asocian, el estímulo irresistible y el neutro, este
estímulo se convierte en estímulo condicionado y
adquiere las propiedades del estímulo incondicionado. El
condicionamiento clásico es pasivo, algo sucede y
reaccionamos de una manera que surge en respuestas al
acontecimiento concreto identificable. Así es posible
explicar –y sobre todo las conductas complejas de las
personas en las organizaciones, – es un impulso más
que una reacción; voluntario más que reflejo.
(Pág. 44).

Teoría del Condicionamiento Operante
(Cognitivismo): la conducta operante es una conducta
voluntaria o aprendida, en contraste con la conducta refleja, no
aprendida. La tendencia a repetir este proceder está
influida por el reforzamiento o la falta de reforzamiento que
traen sus consecuencias. Por tanto, el reforzamiento
acentúa una conducta e incrementa la probabilidad de que
se repita. (Pág. 45)

Teoría del Aprendizaje Social
(Humanismo): es una extensión del condicionamiento
operante –es decir, asume que la conducta depende de sus
consecuencias –, también se acepta el aprendizaje
por observación y la importancia de la percepción
para aprender. Respondemos como percibimos y definimos las
consecuencias y no por ellas mismas. La influencia de los modelos
es central desde el punto de vista del aprendizaje social. Se ha
descubierto que cuatro procesos determinan la influencia que un
modelo tendrá en un individuo:

• 1. Proceso de atención: aprendemos de un
  modelo sólo cuando reconocemos y prestamos
  atención a sus características fundamentales.
  Nos influyen más los modelos atractivos, accesibles,
  importantes para nosotros o semejantes a nosotros en nuestra
  estima.

• 2. Proceso de retención: la influencia
  de un modelo dependerá de lo bien que el individuo
  recuerde la acción del modelo, después de que
  éste ya no esté disponible. (Pág.
  46)

• 3. Procesos de reproducción motriz:
  después de que una persona vio una nueva conducta de
  parte del modelo, la observación debe convertirse en
  acto. Este proceso muestra que el individuo puede ejecutar
  las acciones representadas por el modelo.

• 4. Proceso de reforzamiento: los individuos se
  sentirán motivados a exhibir la conducta del modelo si
  reciben incentivos o recompensas. Los comportamientos
  reforzados positivamente recibirán más
  atención, se aprenderán mejor y se
  repetirán más a menudo. (Pág.
  47).

Como bien se puede observar en el condicionamiento
clásico el individuo responde a un estímulo que
comúnmente no produciría tal respuesta pero han
adquirido esa propiedad, en el condicionamiento operante el
individuo actúa eficazmente o no, siendo recompensado o
castigado según sea el caso, a esto le podemos llamar
reforzamiento positivo o negativo, y en el aprendizaje social se
aprende con la observación de un modelo, aquí
también se puede aplicar el reforzamiento de la conducta.
El profesional de enfermería se guía por la
teoría conductista ya que proporciona tiempo suficiente
para practicar y realizar pruebas y/o demostraciones inmediatas y
repetidas, da a los aprendices oportunidades para resolver
problemas mediante el método de ensayo y error, como
también, escoge los métodos didácticos
evitando la información que distraiga la atención
del participante, así mismo, se elogia a quien demuestre
una conducta correcta y proporciona retroalimentación y
modelos de rol de la conducta esperada durante el
aprendizaje.

Con objeto de considerar las distintas definiciones de
conocimiento, Chiva, R. et al (2002) presentan diferentes
tipologías de perspectivas existentes, por lo que cita a
Durant et al (1996) exponiendo:

Existen fundamentalmente dos aproximaciones con respecto
al conocimiento: la perceptiva y la constructiva. La
perceptiva originada en la ciencia cognitiva, particularmente de
la psicología cognitiva y la inteligencia artificial. La
realidad se supone dada, por lo que puede ser descubierta
mediante una percepción atenta. Si no fuera por la
racionalidad limitada, sería posible entender toda la
realidad del mundo. Por otro lado, la perspectiva constructiva,
en la que podemos encontrar los enfoques socio-cognitivos de Daft
y Weick (1984) y Smircich y Stubbart (1985) y de la autopiesis de
Von Krogh et al (1994), plantea que la realidad es inventada y
construida. Este enfoque se basa en la interacción social
y en el comportamiento discursivo, los cuales generan las
construcciones sociales. Las construcciones sociales implican
pluralidad y diversidad y se forman a través de la
comunicación.

En segundo lugar, el mismo autor cita a Venzin et al
(1998), los cuales hablan de tres epistemologías: la
cognitiva, la basada en las conexiones y la
constructiva.

La cognitiva es la más difundida y conocida, y su
origen data de los años cincuenta a través de la
influencia de la teoría de sistemas, la
informática, la psicología y la neurología y
de autores como Herbert Simon, Noam Chomsky o Allen Newell. Los
cognitivistas desarrollaron modelos formales del sistema
cognitivo como si de una máquina que procesa
información o razona lógicamente se tratara. El
conocimiento era considerado con representaciones del mundo,
consistente en un número de objetos y acontecimientos. La
tarea fundamental del cerebro, o de cualquier otro sistema
cognitivo era representar dicho mundo con la máxima
precisión posible. El conocimiento era universal, por lo
que los dos sistemas cognitivos deberían lograr la misma
representación de los mismos objetos o situaciones. El
conocimiento es abstracto, específico de una tarea u
orientado a la solución de un problema. El mundo
está dado, y el objetivo de un sistema cognitivo es
generar la más acertada representación de
éste. Aprender significa, desde esta perspectiva, mejorar
las representaciones. Para los cognitivistas, el conocimiento era
capaz de ser codificado y almacenado, así como
fácil de transmitir a los demás. (Pág. 129).
En las generalizaciones anteriores, el mismo autor divide el
conocimiento en dos tipos: cognitivo y constructivo. (Pág.
133). Ver tabla Nº 2.

Tabla Nº 2

Fuente: Chiva, R. et al (2002)

Los conocimientos se adquieren mediante una pluralidad
de procesos cognitivos: percepción, memoria, experiencia
(tentativas seguidas de éxito o fracaso), razonamiento,
enseñanza-aprendizaje, testimonio de terceros. Estos
procesos son objeto de estudio de la ciencia cognitiva. Por su
parte, la observación controlada, la
experimentación, la modelización, la crítica
de fuentes en historia, las encuestas, y otros procedimientos que
son específicamente empleados por las ciencias, pueden
considerarse como un refinamiento o una aplicación
sistemática de los anteriores.En cuanto a la
Práctica Profesional de Enfermería Rogers,
citada por Marriner, A. (2007), describe:

La enfermería como una profesión que
requiere aprendizaje y que se puede interpretar como una ciencia
y como un arte. Es una ciencia empírica que, como otras
ciencias, se basa en el fenómeno en el que ésta se
centra. El tipo de enfermería que describió Rogers
se centra en el interés por las personas y por el mundo en
que viven, papel que encaja a la perfección con la
enfermería, puesto que abarca a las personas y al entorno
en que viven. La integración de las personas y su entorno,
que funcionan como un universo pandimensional, compuesto por
sistemas abiertos, apunta hacia un nuevo paradigma y lleva al
comienzo de la identificación de la enfermería como
una ciencia. El fin de la enfermería es el de fomentar la
salud y el bienestar para todos los individuos. El arte de la
enfermería viene a ser el uso creativo de la ciencia de la
enfermería que serviría para provocar una mejora en
las personas (Rogers, 1994b). <<La práctica
profesional enfermera intenta fomentar una interacción
armoniosa en el campo del ser humano y de su entorno, con
propósito reforzar la integridad humano, dirigir modelo
seguido por los campos para así conseguir máximo
potencial salud>>. (Rogers, 1970 p 122). La
enfermería se creo para atender a las personas y sus
procesos vitales. Modelos y teorías en enfermería.
(Pág. 247)

La práctica de enfermería se apoya en
principios científicos que guían la práctica
al realizar el procedimiento de aspiración de secreciones
traqueobronquiales al paciente politraumatizado ya que el
profesional de enfermería primero que todo debe ejecutar
la valoración tanto física como cardiovascular
antes, durante y después del procedimiento, así
como también utilizará las barreras de
protección evitando las infecciones intrahospitalarias.
Para Kozier, B. et al (2006).

El personal de enfermería asume diversos roles
y funciones cuando presta asistencia a sus pacientes. Los
mismos suelen desempeñar estos roles
simultáneamente, ya que no se excluyen entre si. Por
ejemplo, un enfermero puede actuar como asesor a la vez que
proporciona cuidados físicos y mientras enseña
aspectos de esos cuidados. Los papeles requeridos en un momento
determinado dependen de las necesidades del paciente y de
aspectos específicos del entorno. Dentro los roles de la
enfermera (o) se destacan:

Cuidador. El papel de cuidador tradicionalmente
ha incluido aquellas actividades que ayudan al paciente
física y psicológicamente a la vez que preservan su
dignidad. Las actualizaciones de enfermería necesarias
pueden suponer el cuidado completo de un paciente totalmente
dependiente, y la asistencia de apoyo-educativa para ayudar a los
pacientes a lograr el máximo nivel posible de salud y
bienestar. Los cuidados engloban niveles físicos,
psicológicos, de desarrollo, culturales y espirituales. El
proceso de enfermería ofrece a los enfermeros un marco
para proporcionar los cuidados.

Comunicador. La comunicación forma parte
de todas las funciones de la enfermería. El personal de
enfermería se comunica con el paciente, con las personas
que lo cuidan, con otros profesionales sanitarios y con la gente
de la comunidad. Dentro de la función del comunicador, los
enfermeros identifican los problemas del paciente y luego los
comunica verbalmente o por escrito a otros miembros del equipo de
salud. La calidad de comunicación es un factor importante
de los cuidados de enfermería. El profesional de
enfermería debe ser capaz de comunicarse con claridad y
precisión con el fin de cubrir las necesidades de la
asistencia sanitaria del paciente. (Pág. 10).