Desnutrición proteino calórica en niños (página 2)

El mantener una buena nutrición es importante
para desarrollar una actividad completa y prevenir las
enfermedades. Se pueden evitar o modificar muchas complicaciones
debilitantes si se atiende el estado y las deficiencias
nutricionales. Estos autores recomiendan que para el éxito
de de la acción terapéutica se consume en el
encuentro con su paciente.

La familia adquiere una especial relevancia en la
relación con los demás y se genera en
función de la relación personal con el paciente. Se
debe siempre valorar la calidad de vida de estos pacientes, que
es la percepción por parte de las personas o grupos
humanos de la satisfacción de sus necesidades y las
potencialidades que se le brinda para preservar o mejorar, en
dependencia de que tenga acceso a una alimentación
adecuada que contenga las cantidades que necesita de nutrientes,
de que pueda realizar ejercicios, controlar el estrés,
prever otras enfermedades o
complicaciones.

Valoración y clasificación del estado
nutricional

El resultado de la situación nutricional puede
obtenerse a través de diversos parámetros que
pueden ser clínicos, antropométricos,
inmunológicos o por marcadores bioquímicos. La
combinación de estos datos obtenidos a través de la
medición de sus parámetros nos conduce al
establecimiento de las diferentes clasificaciones y tipos de
desnutrición (35, 56, 57,58, 59,60).

Así entonces el objetivo de una
clasificación es el que pueda ser útil como
guía para establecer un pronóstico y además
una orientación a la terapéutica para aplicar en
cada caso individual; al mismo tiempo brindar una perspectiva de
la posición de su prevalencia y gravedad. A veces se hace
una combinación de diferentes clasificaciones buscando de
este modo adquirir mejor información acerca de la
duración, calidad, gravedad y grado de malnutrición
(56).

Clasificación de la DPE.

La desnutrición DPE se clasifica por
etiología en primaria, secundaria y mixta; tipo
Clínica por Gómez, en marasmo y kwashiorkor, y por
los índices antropométricos de déficit en
peso/talla o agudeza, talla edad o cronicidad o la
combinación de ambos, de Waterlow; lo que se expresa en
puntaje Z para comparar a un niño o un grupo de ellos con
una población de referencia utilizando las tablas
generadas por la O.M.S. para los niños de 0 a 5
años y las del Consejo Nacional de Salud y
Estadística de Estados Unidos para 5 años en
adelante (35,56,57,59,60).

La DPE, es "un estado patológico,
inespecífico, sistémico y potencialmente
reversible, que se origina como resultado de la deficiente
incorporación de los nutrientes a las células del
organismo y se presenta con diversos grados de intensidad y
variadas manifestaciones clínicas de acuerdo con factores
ecológicos". Para la clasificación de la
desnutrición DPE se deben tomar en cuenta tres
parámetros en su conjunto: etiológico, tipo
(clínico), antropométrico, por la
clasificación de la agudeza y/o cronicidad de Waterlow
(57).

Las manifestaciones clínicas de la DPE,(57)
dependen de la duración, la magnitud y del tipo de
carencia de nutrimentos; así como los factores del
huésped como la edad y su fuerte relación con la
infección. A pesar de su magnitud variable en sus
espectros, los signos y los síntomas de la DPE grave
pueden agruparse en tres categorías:

• Signos universales: dilución
disfunción y atrofia, que en la clínica se
manifiestan como una afectación del crecimiento y
desarrollo.

• Signos circunstanciales: se desencadenan como una
expresión exagerada de los signos universales; por
ejemplo, edema, caída del cabello, manchas pelagroides,
queilosis, etc.

• Signos agregados: diarrea, anemia y
anorexia.  

Factor etiológico de la DPE

Se clasifica por su etiología
en:

• Primaria: cuando se debe a una deficiente
ingestión de alimentos, por lo general debido a problemas
socioeconómicos, como disponibilidad o falta de
conocimiento.

• Secundaria: cuando el alimento-nutrimento que se
consume no se aprovecha en forma adecuada a causa de alteraciones
fisiológicas o metabólicas o bien por la presencia
de enfermedades, como las infecciones.

• Mixta: cuando coexisten las dos causas
anteriores, el sinergismo entre ingesta inadecuada y el
componente fisio-patológico (52- 59).

Factor clínico o tipo de DPE: la
descripción de la misma va de acuerdo con la
clasificación antropométrica de gravedad de peso
para la edad de Gómez en leve, moderada y grave
(60-67).

• Leve: en general se presenta desde los
nueve meses de vida hasta los tres años de edad del
niño, aparece después de una restricción
súbita de energía o como resultado de efectos de
infecciones poco frecuentes como gastroenteritis o
sarampión. El niño se muestra llorón,
descontento, sin vómitos u otros accidentes importantes de
las vías digestivas, puede presentar anemia leve, los
cambios en la piel y el pelo son poco frecuentes, su actividad
física disminuye, así como su rendimiento escolar y
se caracteriza porque el peso no muestra los incrementos
esperados en las últimas 4 a 6 semanas, o bien del otro
lado del espectro, con una restricción moderada de
proteína o energía el niño no muestra los
incrementos de peso o talla esperados.

• Moderada: se presenta con los signos y
síntomas anteriores que se exacerban; el niño se
torna irritable y duerme con los ojos entreabiertos, la
pérdida de peso se acentúa, las diarreas y las
infecciones son frecuentes (rinorrea, faringitis, otitis) la piel
y el tejido subcutáneo pierden turgencia y elasticidad, se
presenta hipotrofia muscular.

  • Grave: los tipos o variantes
clínicas graves de la DPE son el Marasmo y
Kwashiorkor:

a) Marasmo: predomina en los lactantes entre seis
y 18 meses de edad, y es el resultado acumulado de una
ingestión inadecuada específicamente de
energía, aunque en menor grado de proteínas,
vitaminas y nutrimentos inorgánicos, que ha durado mucho
tiempo, en donde el metabolismo del niño se ha adaptado,
con el propósito de alargar la vida y protección a
los órganos esenciales y función cerebral (57,
68,69).

Se caracteriza por una grave reducción de peso
con agotamiento de las reservas de grasa y glucógeno
mediadas por cambios metabólicos y endocrinos para
preservar las funciones vitales. Este adelgazamiento muscular y
subcutáneo da como resultado que el niño presenta:
"piel que retrata a los huesos" con cara de viejito: es decir,
bajo peso, que se acompaña de hipotonía,
extremidades flácidas y "bolsas" en los
glúteos.

También existe una reducción de la
actividad física, el niño con marasmo presenta
también piel plegadiza y ocasionalmente en el pelo y se
muestra muy irritable y apático al medio ambiente (57,
58,69).

b) Kwashiorkor: el niño no se adapta a la
falta de nutrimentos, su etiología es una falta de
proteínas, vitaminas y nutrimentos inorgánicos de
forma prolongada, ante una falta aparentemente aguda de los
mismos; además de la interacción con la respuesta
al daño, infección y estrés oxidativo,
presentando finalmente edema. La fisiopatología del edema
es compleja y se ha postulado como el resultado de la
interacción de los siguientes mecanismos:
disminución de la albúmina sérica,
reducción del potasio total del organismo, aumento de la
permeabilidad capilar, elevación de las concentraciones de
cortisol y de la hormona anti diurética, hipoinsulinismo y
daños celulares importante por la formación
excesiva de radicales libres.

Lo relacionado anteriormente es debido a la
reducción de antioxidantes como el glutatión,
selenio, y zinc y las vitaminas A, C y E y ácidos grasos
poli insaturados, a la presencia de la cantidad y calidad de
hierro libre, a la infección y a concentraciones elevadas
de mediadores de la respuesta inflamatoria como interleucina 6,
proteína C reactiva y factor de necrosis tumoral (70-
77).

El daño causado por los radicales libres incluye
destrucción de enzimas y ácidos nucléicos y
la peroxidación de lipoproteínas y ácidos
grasos de las células. Se presenta con mayor frecuencia en
la etapa posterior al destete, en lactantes mayores o
preescolares.

La característica clínica es el edema, que
comienza en los miembros inferiores y las extremidades hacia el
centro del cuerpo, y cuando llega a afectar la cara del
niño le da el aspecto de "luna llena", además de
lesiones en la piel por falta de nutrimentos como vitaminas o
ácidos grasos, cambios de textura y coloración del
pelo, apatía, anorexia, hepatomegalia por
infiltración de grasa (falta de síntesis de
lipoproteínas) y albúmina sérica disminuida
(57,77).

c) Marasmo-Kwashiorkor: es el resultado de la
combinación en su forma crónica del marasmo y se
agrega una deficiencia aguda de proteínas, por la falta de
ingestión o por demanda ante una infección por lo
que al cuadro del marasmo se agrega el del kwashiorkor.
Clínicamente el niño tiene edema, estatura baja
para la edad y disminución del tejido muscular y
subcutáneo. Puede haber también cambios de
adelgazamiento en el pelo y cambios en la piel
(57,78).

Índices antropométricos: la
antropometría es la medición de las dimensiones
físicas del cuerpo humano en diferentes edades y su
comparación con estándares de referencia; se
realiza para conocer el estado nutricional de un individuo que
está en riego o en un grupo de ellos (56-57) como se
muestra a continuación:

a) Clasificación de Gómez: es el
índice que define la gravedad del diagnóstico
clínico o tipo de DPE, y se basa en el indicador peso para
la edad, es decir, el peso observado de un niño cuando se
compara con el peso del percentil 50 de una población de
referencia para la misma edad y sexo: %peso/edad = peso real/peso
que debería tener para la edad y sexo por 100 (56,
57,58).

 Esta clasificación es aceptada para
determinar la gravedad clínica o tipo, que se
mencionó anteriormente, de la DPE, especialmente para que
sea utilizada como criterio clínico en el tratamiento del
marasmo y el kwashiorkor y, por lo tanto, establecer un
significado en el tratamiento y pronóstico del mismo.
Según el porcentaje el índice peso/edad puede
ser:

Normal 91.0 a 110%

Leve: 90.9 a 76%

Moderado: 75.9 a 61%

Grave: menor o igual a 65%

b) Clasificación de Waterlow: Waterlow afirma que
el organismo modifica sus patrones biológicos de
normalidad y crea nuevas condiciones para adaptarse, con un costo
fisiológico muy elevado. La importancia de esta
clasificación radica en que permite determinar la
cronología de la DPE y se basa en el bajo peso para la
estatura o pérdida de tejido (DPE aguda) y baja estatura
para la edad (DPE crónica) o detención del
crecimiento esquelético. Estos dos indicadores representan
el peso o la estatura de un niño comparados con el
percentil 50 de los valores de referencia para la misma edad y
sexo:

Diferentes clasificaciones de
desnutrición:

% peso/estatura = peso real/peso que debería de
tener para la estatura y sexo por 100.

% estatura/edad = estatura real/ estatura que
debería de tener para la edad y sexo por 100.

Al combinarlos, estos dos indicadores permiten la
identificación del estado nutricional del niño, lo
que permite establecer la cronicidad del problema y su
pronóstico (56,57). Expresión de los índices
antropométricos: cada uno de los indicadores como peso
para la talla, talla para la edad o IMC puede ser expresado en
términos de porcentajes a la mediana, percentiles o
puntaje Z, lo que se utiliza para comparar a un niño o un
grupo de niños (56,57,59) con uno población de
referencia:

EL sistema referido ha sido recomendado por la OMS para
ser utilizado en los indicadores de peso para la estatura y
estatura para la edad, debido a que tiene una distribución
normal y es útil para comparaciones internacionales con un
mismo patrón de referencia y es más sensible a los
cambios que cuando se utiliza el porcentaje de la media de
referencia.

Una ventaja importante en este sistema es que para
grupos de poblaciones permite calcular la media y la
desviación estándar en todas las poblaciones en su
conjunto (56,59).

Percentil: es la posición de un individuo
respecto al dado por una población de referencia,
expresado en términos de que porcentaje del grupo de
individuos es igual o diferente. No es útil para
comparación de grupos por su carácter no
para-métrico (57). Patrones de referencia: Las tablas de
referencia se definen como una herramienta para agrupar y
analizar datos y proporcionan una base común para comparar
a poblaciones. Las tablas de referencia de peso y estatura para
edad y sexo, recomendadas universalmente son dos:

Las generadas por el Centro Nacional de
Estadística en Salud de Estados Unidos (NCHS, por sus
siglas en inglés). Estas han sido utilizadas extensamente
en la práctica pediátrica para determinar el estado
nutricio y de salud de los niños y para monitoreo de
crecimiento individual. Desde 1977 el cento de crecimiento y
desrrollo (CDC). produjo una versión normalizada y la OMS
subsecuente mente las adoptó como curvas normales
internacionales de crecimiento.

Actualmente se recomienda para mayores de 5 años
y cuenta con versiones actualizadas ajustadas

Las Tablas de Crecimiento en Mayo del 2000 se publicaron
gráficas de crecimiento revisadas con mejoras
significativas a las anteriores. Estos nuevos gráficos
contienen datos de cinco revisiones nacionales realizadas entre
1963 a 1994, analizando los datos demográficamente, como
en términos de prevalencia de lactancia materna. Se
excluyen datos de niños nacidos con peso muy bajo, ya que
sus patrones de crecimiento son diferentes, y también los
datos más recientes de niños mayores de seis
años; de forma que el aumento rápido y progresivo
en la prevalencia de la obesidad no eleve de forma excesiva los
límites superiores de la normalidad (56,
58,59).

Se han corregido varias deficiencias de las
gráficas originales, como la representación
excesiva de lactantes alimentados con fórmula adaptada. La
disyunción entre longitud y altura, al pasar de las curvas
de lactantes a las de niños mayores ya no existe, y las
puntuaciones Z calculadas a partir de las curvas, coinciden con
las calculadas mediante el programa de referencia disponible en
la página web de la CDC.

Un aspecto muy importante es que el CDC proporciona
tablas de Índices de Masa Corporal desde los 2 a los 20
años de edad, facilitando la identificación de
obesidad y particularmente el percentil 85 de este índice,
para distinguir los casos de sobrepeso (57, 58,67).
 

Es elemental que las gráficas revisadas no
representen el crecimiento óptimo, puesto que
todavía incorporan datos de muchos lactantes alimentados
con fórmula adaptada. Cabe esperar que un lactante
alimentado con lactancia materna exclusiva se ubique más
alto en relación con el peso durante los seis primeros
meses de vida, pero relativamente más bajo durante la
segunda mitad del primer año (67-69).

Las tablas de referencia aceptadas desde abril de 2006
por la O.M.S que se utilizan para niños recién
nacidos hasta los 5 años de edad, dado que presentan un
enfoque que reconoce la necesidad de un estándar de
crecimiento, toman como modelo el normativo de niños
amamantados, en una muestra internacional (57, 58,59).

La antropometría más edad y sexo, son
herramientas confiables para evaluar crecimiento tanto de
individuos como de poblaciones. Sin embargo, para establecer la
distancia entre lo real y lo esperado se necesita tener un
estándar. El proceso de esta evaluación requiere la
comparación de ambos valores para evitar sesgos de la
interpretación (57, 58,59).

Estos valores permiten comparar parámetros del
crecimiento y tienen un uso como indicadores de salud que ayudan
a determinar el estado de malnutrición a través de
percentiles o puntajes Z, los indicadores: peso/edad, talla/edad,
peso/talla e índice de masa corporal (IMC)/edad; permite
conocer los logros alcanzados en cuanto al desarrollo para la
edad en cada una de las etapas (57, 58,59).

Clasificación de McLaren.

Un sistema simple de valoración para la
clasificación de las formas graves de malnutrición
energético-proteica fue introducido por McLaren y col
(n-1) basado en la presencia de signos clínicos tales como
edema, dermatosis, hígado agrandado (hepatomegalia)
alteraciones del cuero cabelludo y los valores de albúmina
sérica y de las proteínas séricas totales
(47,48,49,52,53). Se utiliza esta correlación
clínico-laboratorio ya que refleja el proceso evolutivo de
la patología de los pacientes.

Con la disminución de la albúmina
sérica se conduce a una disminución de la
presión oncótica sérica en el comienzo del
(kwashiorkor); posteriormente se manifiesta esto en la
clínica con la aparición de edema (47, 48, 49,50).
La afectación hepática es resultante de
agresión multifactorial, por acción de radicales
libres producida por peroxidación lipídica, y como
resultante de una inadecuada captación de
aminoácidos lo que lleva a la baja hacia la
síntesis proteica (47, 48, 49,60). Las proteínas
séricas indican valores circulantes pero no reflejan los
depósitos y la albúmina sérica se relaciona
mejor con la detección del seguimiento status nutricional
a largo plazo. No tan comunes son las manifestaciones
clínicas de este proceso que se percibe por cambios a
nivel de la piel y fanegas (68-70).

El edema junto con dermatosis se puntuaba con 6 puntos,
la hepatomegalia y trastornos en el cabello 1 punto cada uno y
los diferentes niveles de albúmina puntuaban variables de
entre 1 y 7 puntos (60). La suma del punteo de los criterios
alimenticios y criterios de los resultados de laboratorio, nos
hace la diferencia de los tipos de desnutrición,
según los puntajes siguientes:

a) marasmo de 0 a 3 p.

b) marasmo-kwashiorkor de 4 a 8 p.

c) kwashiorkor de 9 a 15 p.

Implicaciones clínicas de la
desnutrición:

La importancia de un correcto estado de nutrición
en el paciente médico o quirúrgico, se ha
demostrado en los últimos años, pese a que desde
tiempos antiguos se conoce la relación sutil que existe
entre enfermedad y hambre (60)

La desnutrición continúa siendo la causa
más frecuente de mortalidad y uno de los principales
problemas de salud en todo el mundo, afectando de forma muy
especial a un colectivo concreto como es el de los sujetos
hospitalizados, donde la incapacidad y la enfermedad son comunes,
tomando entidad propia bajo la denominación de
desnutrición hospitalaria ( 25, 27,
28,29). 

Es importante identificar a los pacientes desnutridos o
con riesgo de desnutrición para poder recibir lo antes
posible el soporte nutricional adecuado. Son muchas las
consecuencias que tiene la desnutrición en un individuo,
dentro de ellas encontramos:

Efectos sobre el crecimiento y desarrollo : en
niños con desnutrición, el aumento de peso y el
crecimiento lineal están retrasados durante los intervalos
con diarrea, pero la causa principal del retraso de crecimiento
es la baja cantidad de ingreso energético motivado por la
limitación de ingesta, la forma como el crecimiento puede
alterarse depende también de la ausencia de ciertos
nutrientes; así como una disminución en la
absorción de nutrientes producida por la diarrea, puede
influir en la falta de crecimiento ( 40, 61).

La presencia de desnutrición durante el
desarrollo fetal y en la primera infancia crea factores que
coexisten con la detención del crecimiento y que pueden
aumentar el riesgo de morbilidad y de mortalidad en el curso de
la vida, así se observan efectos adversos sobre el
desarrollo intelectual o la aparición de enfermedades
crónicas en la edad adulta como la enfermedad
cardiovascular, accidente cerebrovascular y diabetes mellitus. La
desnutrición crónica produce una baja talla para la
edad, mientras que la desnutrición aguda lo que provoca es
un bajo peso para la talla (wasting) (61, 62, 6 3).

Efectos sobre el aparato
músculo-esquelético: junto con la
disminución de la masa adiposa, la pérdida de masa
muscular es una de las manifestaciones más evidentes que
ocurren cuando hay una reducción en la ingesta
energética o tras el ayuno completo, ya que la masa
muscular se comporta como depósito
energético.

En sujetos sanos, la función del músculo
esquelético, valorada mediante técnicas de
resistencia, es directamente proporcional a la cantidad de masa
magra corporal, de lo que se deduce que una pérdida de
masa muscular se asocia con alteraciones o con una
disminución en la capacidad funcional del músculo
esquelético (61).

Varios estudios han demostrado cómo un descenso
en la resistencia y en la circunferencia muscular branquial se
asocia con complicaciones postoperatorias en pacientes sometidos
a cirugía gastrointestinal y con fracturas de cuello
femoral. Además de la pérdida de masa magra, se han
sugerido otros factores implicados en la alteración de la
función muscular como son: trastornos en la
concentración intracelular de electrolitos y
micronutrientes como la carnitina o componentes ricos en
energía (ATP), descenso en la captación muscular de
glucosa, defectos en la bomba sodio-potasio ATPasa, alteraciones
en los canales del calcio, defectos en los potenciales de
membrana, atrofia parcial de las fibras musculares no
aeróbicas tipo II y cambios en el número de fibras
musculares y en la actividad de las enzimas musculares (61).

Efectos sobre el sistema cardiovascular y
hematopoyético

Aunque los primeros estudios sugerían que el
ayuno no provocaba efectos negativos sobre el corazón,
pronto se demostró cómo la desnutrición
provoca una pérdida de la masa muscular cardiaca. Se ha
observado cómo el peso del corazón (medido en
autopsias) y su tamaño (estimado por radiografía)
se encuentran disminuidos en las situaciones de ayuno
prolongado.

En la actualidad se cree que la masa del corazón
disminuye paralelamente a la pérdida de masa magra
corporal hasta alcanzar aproximadamente el 10% de pérdida
a partir de la cual la masa cardiaca se consume a menor
velocidad, debido a la resistencia relativa que le proporciona el
continuo ejercicio con un latido regular (71-75).

Estos cambios estructurales conducen a una
disminución del rendimiento cardiaco, bradicardia,
síncope, hipotensión, alteraciones en el
electrocardiograma (ECG) (alargamiento del QT), edemas e incluso
aumento del riesgo de trombosis venosa. La reducción del
volumen cardiaco secundaria a la pérdida de masa muscular
provoca una disminución de la capacidad y tolerancia al
ejercicio y cambios en la función renal que se traducen en
una reducción del flujo plasmático renal y del
filtrado glomerular.

El déficit específico de vitaminas
(tiamina) y electrolitos debido a la baja ingesta o por
realimentación van a conducir a la presencia de arritmias
o fallo cardiaco que es la causa final de fallecimiento en
pacientes con desnutrición severa.

En lo que concierne a lo hematopoyético la
desnutrición y anemia son prácticamente
inseparables. De acuerdo con los diferentes factores asociados
que intervienen en la etiología de la malnutrición,
la anemia puede adoptar diferentes formas dependiendo de la
deficiencia en proteínas, hierro, vitaminas, elementos
traza y las infecciones asociadas que pueden existir; las
deficiencias en proteínas e hierro juegan, sin embargo, el
papel principal.

Lo más común identificable en estos
pacientes es, una anemia normocitica- normocrómica (63-
74).

La asociación entre malnutrición
energético-proteica y deficiencia en hierro es variable y
depende de los diferentes hábitos dietéticos y de
las pérdidas crónicas sanguíneas que puedan
subyacer. Otros mecanismos que se deben tener en
consideración son la presencia de: hemólisis,
adaptación a requerimientos metabólicos bajos,
hipoplasia eritroide y la hemodilución (65,
66).

Efectos sobre el aparato respiratorio

Se ha comprobado incluso que en ausencia de
infección respiratoria los cuadros avanzados de
desnutrición presentan disminución de la movilidad
torácica, con descenso del diafragma,
hiperinsuflación pulmonar que se traduce en timpanismo a
la percusión, configurando todo ello un cuadro
clínico que coincide con la enfermedad obstructiva
crónica tipo enfisema. La desnutrición puede
provocar alteraciones respiratorias a tres niveles:
parénquima pulmonar, musculatura respiratoria y control de
la ventilación.

La depleción proteica afecta adversamente a la
estructura y función de la musculatura respiratoria, lo
que condiciona una reducción de la masa muscular
diafragmática, de la ventilación voluntaria
máxima y en la resistencia de la musculatura respiratoria
(61,67,68,69).

El diafragma es el principal músculo implicado en
la respiración, y una disminución de su masa puede
provocar importantes cambios clínicos y
fisiológicos que se correlacionan con la capacidad
funcional (capacidad vital y resistencia).

Se apreciará una caída del 40% de las
presiones inspiratorias y espiratorias máximas, así
como en la capacidad vital forzada (61). La ventilación
voluntaria máxima se vería reducida en un
60%.

El déficit de la musculatura inspiratoria provoca
disminución de la presión inspiratoria
máxima y de la capacidad vital forzada, mientras que el de
la espiratoria será responsable del descenso en la
presión espiratoria máxima y del aumento del
volumen residual (61, 70,71).

En lo referente a los cambios estructurales pulmonares,
el número de macrófagos alveolares está
disminuido en las fases avanzadas de la desnutrición, pero
su poder lítico permanece intacto, fundamentalmente su
contenido en elastasas. Cualquier agresión en esta
situación puede producir destrucciones pulmonares, sobre
todo si los factores frenadores (superóxido- dismutasa,
catalasa, glutatión-peroxidasa) están alterados por
déficit de cofactores (cobre, hierro, selenio, vitaminas C
y E) (61).

La disminución de defensas tanto
específicas como inespecíficas frente a la
agresión bacteriana, secundaria a la desnutrición,
favorece la contaminación traqueobronquial del paciente
desnutrido (61,72).

Efectos sobre el tracto gastrointestinal y el
hígado

El mayor cambio derivado del ayuno es el descenso en la
producción de IgA secretora. La IgA secretora difiere de
las demás IG en que contiene una glicoproteína
sintetizada por las células epiteliales que se denomina
pieza secretora. Ésta facilita el transporte de la IgA a
través de la mucosa y les otorga resistencia a las
proteasas luminales. Igualmente es captada de forma selectiva por
los hepatocitos y se elimina por la bilis, lo que juega un papel
importante en la eliminación de antígenos derivados
de la luz intestinal que ingresan en la circulación portal
y sistémica. Varias toxinas y virus son también
precipitados y eliminados por la IgA (40, 61, 63,
64,73).

Una adecuada nutrición es importante para
preservar todos los componentes de la estructura y función
intestinal. Las células epiteliales son completamente
renovadas cada 2-3 días y este proceso está
influenciado por la disponibilidad de nutrientes en la luz
intestinal, factores hormonales, liberación de
péptidos gastrointestinales, secreciones
biliopancreáticas, flujo sanguíneo intestinal y la
inervación intestinal (61, 63,74).

El estímulo más importante para la
proliferación de las células de la mucosa
intestinal es la presencia de nutrientes en su luz, ya que
éstos ejercen un efecto directo o mecánico
(descamación celular) y un efecto indirecto estimulando la
liberación de hormonas, factores de crecimiento y
secreciones intestinales (40, 61, 63, 64,75).

.En sujetos sanos, la ausencia a corto y largo plazo de
nutrientes en la luz intestinal provoca una disminución de
la absorción intestinal (mediada por D- xilosa y manitol),
así como cambios en la permeabilidad sin afectar al tiempo
de tránsito intestinal. El ayuno prolongado también
puede provocar náuseas, vómitos, diarrea e incluso
gastritis hemorrágica (40, 60, 62,63).Diversos factores
pueden intervenir, contribuyendo a la aparición de
trastornos gastrointestinales tales como gastritis y
aclorhidrias, enteropatía crónica, sobre
crecimiento bacteriano en el intestino delgado, aumento hacia la
contaminación del yeyuno, falta de hidrólisis de
los antígenos alimentarios, disminución de la
actividad proteolítica debida a disfunción
pancreática y aumento de la permeabilidad del intestino
delgado, lesiones en la mucosa y alteración del mecanismo
de la conjugación de las sales biliares.

Una disminución de la conjugación de los
ácidos biliares y un aumento en el índice
ácidos biliares libres/ácidos biliares conjugados,
disminuye la capacidad micelar de los lípidos y la
absorción de los mismos (40, 61, 63,64).

También es frecuente encontrar en casos de ayuno
un aumento en la permeabilidad intestinal y en la
secreción de fluidos y electrolítos que
podría ser debido a la respuesta adaptativa que intenta
aumentar la absorción intestinal. Este ascenso en la
permeabilidad y secreción intestinal podría
ayudarnos a explicar la alta incidencia de diarrea que aparece en
áreas donde la desnutrición es común.
Así mismo, el intestino grueso pierde su capacidad para
reabsorber agua y electrolitos y también ha sido observada
una estimulación de la secreción colónica
(40, 63,64).

Además se ha descrito una mala absorción
de la glucosa. Se ha establecido una correlación positiva
entre la severidad de la mala absorción y la
disminución de la actividad de las disacaridasas (61,
63,64).Entre los cambios precoces descritos del páncreas,
en los fallecidos por desnutrición se encuentra: atrofia
de las células acinares, un descenso del número de
gránulos de cimógeno y de mitocondrias,
dilatación de los conductillos y fibrosis (61,
63,64).Sobre el hígado, la desnutrición provoca
"hinchazón turbia", atrofia, hemosiderosis y
vacuolización de las células del hígado. Los
estudios enzimáticos demuestran que en un 30-72% de los
casos se encuentra un hígado grande y blando.

La biopsia hepática muestra un descenso del
contenido en glucógeno y una infiltración grasa de
grado diverso. No se ha encontrado una correlación entre
el tamaño del hígado y el grado de
infiltración grasa (61, 63,64).

La infiltración grasa empieza en las
células periféricas de los lóbulos
hepáticos con depósito de pequeñas gotas de
grasa que aumentan progresivamente en tamaño y se
extienden hacia las áreas centrales, al mismo tiempo se
desarrolla una progresiva fibrosis fina perilobular y
también se ve afectado el metabolismo de los
fármacos (63,64,75,76).

Durante el ayuno los sistemas enzimáticos
relacionados con la neoglucogénesis aumentan, por el
contrario disminuye la actividad de la mayoría de los
demás sistemas enzimáticos, incluyendo la fructosa-
D- hidrogenaba, las fosfohexosas, isomerasas y P-450
citocromo-oxidasa.

Los cambios hormonales secundarios al ayuno prolongado
alteran la función hepática, incrementando la
producción de cuerpos cetónicos y aumentando la
neoglucogénesis a partir de los aminoácidos,
estando dificultada la movilización de los ácidos
grasos libres. Todo ello conduce a la esteatosis hepática,
que primero afecta a los hepatocitos periportales, y
posteriormente afecta a todo el lobulillo, pudiendo aparecer
incluso áreas de hepatonecrosis (63,64).

Efectos sobre el sistema endócrino y el
metabolismo

Los patrones fisiológicos de la respuesta
hormonal están ampliamente influenciados por el estado de
nutrición y la subnutrición aguda actúa como
un mecanismo de estrés, produciendo cambios hormonales y
la deprivación crónica de energía conduce al
desarrollo de mecanismos de adaptación que involucran
también una respuesta hormonal (61, 63,64). Los
cambios hormonales se presentan precozmente, por lo general,
antes de las manifestaciones clínicas.

Los observados en la malnutrición
energético- proteica son fundamentalmente un aumento de la
hormona del crecimiento, un aumento del cortisol
plasmático y valores bajos de insulina sérica y de
somatomedina, .también se encuentra disminuida la
disponibilidad de glucosa y aminoácidos circulantes y se
comprueban bajos niveles de insulina con incremento de la hormona
del crecimiento y glucagón.

En cuanto a los metabolitos plasmáticos, se
observa un descenso de la glucemia mientras que los niveles de
ácidos grasos se mantienen elevados hasta que finaliza el
ayuno. Los cuerpos cetónicos permanecen elevados y los
aminoácidos, partiendo de niveles elevados, van
disminuyendo gradualmente hasta alcanzar su límite
más bajo coincidiendo con los niveles altos de cuerpos
cetónicos.

En cuanto a la cetonuria se encuentra en estos
individuos francamente aumentada, lo que obliga a la
producción de amonio, necesario para la eliminación
de estos cuerpos cetónicos, lo que se consigue mediante la
metabolización renal de la glutamina (63,64).

Para mantener funciones vitales como el metabolismo
cerebral, se inhiben otras funciones menos esenciales de forma
inmediata, como la capacidad reproductora y la función
inmune. Por tanto durante el ayuno se activa el eje
hipotálamo-hipófisis-adrenal, mientras que quedan
inhibidos el gonadal y el tiroideo. En el ayuno los niveles
plasmáticos de triyodotironina (T3) y tiroxina (T4)
están disminuidos, con incremento de la 3, 5
triyodotironina, con ello disminuye la tasa metabólica
basal y el catabolismo muscular (61, 63, 64,76).

También se evidencian bajos niveles de
testosterona y estrógenos que pueden llegan a comprometer
la fertilidad. La amenorrea es un síntoma frecuente. La
disminución de la hormona liberadora de hormona
luteinizante (LHRH) parece ser la responsable de la
aparición de este hipogonadismo. En la edad prepuberal, la
desnutrición provoca bajos niveles de FSH y LH con
disminución de la respuesta de estas gonadotropinas a la
LHRH. El retraso en la pubertad parece estar más
relacionado con el fracaso en conseguir una masa corporal
adecuada que con la cifra ponderal propiamente dicha.

Desde el punto de vista metabólico cabe destacar
la reducción en el gasto energético que presentan
estos pacientes como mecanismo de ahorro de energía y
así poder prolongar el tiempo de supervivencia. Pueden
verse afectados los tres componentes del gasto energético
total: la termogénesis inducida por los alimentos, la
actividad física y el gasto energético basal (61,
62,64).

Efectos sobre el sistema inmune

El estado nutricional y la competencia
inmunológica son los dos principales determinantes de la
morbi-mortalidad hospitalaria. Existen interacciones
sinérgicas entre malnutrición e infección
(8, 20,25).

La malnutrición modifica la respuesta inmune del
huésped, resultando en una inmunocompetencia alterada. Los
pacientes pediátricos mueren a causa de un estado de
malnutrición energético-proteica, estos tienen una
atrofia del timo y un tejido linfoide con marcada
depleción paracortical de los ganglios linfáticos.
La experiencia clínica demuestra que estos niños
desnutridos presentan un aumento de la tendencia a tener sepsis
por patógenos Gram negativos.

Además, una respuesta febril a las infecciones y
un predominio de lesiones gangrenosas más que de lesiones
supurativas, así como una tendencia a diseminar
infecciones (61,77).

En sujetos sanos, la desnutrición puede afectar
prácticamente a todos los componentes del sistema inmune
pero de forma más particular al sistema inmune celular
(25, 42, 57, 73) y según estos autores entre otros, los
efectos que la desnutrición calórico-proteica
produce sobre la respuesta inmune quedan reflejados como
sigue:

Los estudios actuales indican que la inmunidad se afecta
sólo levemente por la desnutrición tipo marasmo y
que es en la desnutrición tipo kwashiorkor, con
afectación proteica en la que se producen las más
graves consecuencias (63,64).

La respuesta del metabolismo proteico alterado en la
malnutrición grave a las infecciones frecuentemente
asociadas conduce a la liberación por parte del
hígado de algunas proteínas de fase aguda que
tienen un papel en la afectación de los mecanismos locales
inmunorregulación.

Así, situaciones de desnutrición o de
deficiencia en algún nutriente especifico llegan a afectar
a la producción de citocinas, sea en el sentido de una
reducción o modulando la respuesta de los tejido
(61).

La deficiencia en proteínas y en energía
por ella misma puede ser responsable de la respuesta inmune
alterada. Una deficiencia en aminoácidos necesarios para
la multiplicación celular puede motivar en parte la
alteración en la inmunidad celular mediada, mientras que
un aumento de los niveles de cortisol deprime el sistema
tímico linfático (61,78)

Efectos sobre la piel y faneras:

La desnutrición sola o en combinación con
ellos puede dar lugar a adelgazamiento y pérdida de la
elasticidad de la piel, y en estadios avanzados a zonas
eritematosas, atróficas o hiperqueratósicas, muchas
veces hiperpigmentadas. El cabello se vuelve ralo y seco con
mayor tendencia a su caída. Es frecuente la pérdida
de brillo e incluso cambios en su tonalidad.

El nombre de kwashiorkor deriva del apelativo que los
africanos daban al pelo rojizo característico de este tipo
de desnutrición. Las uñas suelen hacerse
quebradizas con aparición de surcos por trastornos en su
crecimiento. Tanto un mal estado nutricional como una pobre
ingesta nutricional y el déficit de algún
micronutriente específico (vitaminas C, A, E, carotenos y
Zn) se correlacionan con el desarrollo de úlceras por
presión (61,79).

Además de la reducida disponibilidad de
nutrientes por parte del organismo para realizar sus funciones de
reparación, la desnutrición también se
acompaña de pérdida de grasa, disminución de
la resistencia de la piel, debilidad física,
disminución de la movilidad y edema. La combinación
de todos estos factores incrementa el riesgo de formación
de úlceras por presión (62).

Efectos sobre la cicatrización de
heridas

El estado nutricional juega un papel muy importante en
la curación de las heridas, fundamentalmente en las
úlceras por presión y en la cicatrización de
las mismas, como es el caso de las heridas quirúrgicas. La
piel es seca y es poco elástica. Se observan lesiones
cutáneas que son directamente dependientes sea de la
malnutrición en sí misma o con otras lesiones
combinadas en relación con la deficiencia en vitaminas,
ácidos grasos esenciales o minerales.

En la cicatrización de heridas traumáticas
o quirúrgicas no relacionadas con la piel, como por
ejemplo en la cicatrización de una anastomosis intestinal
o en la consolidación de un callo de fractura, es
fundamental el mantenimiento de un estado nutricional adecuado.
La cicatrización de una herida es un complejo proceso
fisiológico compuesto por cuatro fases dinámicas
(vascular, inflamación, proliferación y
maduración) y una alteración a cualquier nivel va a
dar lugar a un retraso o ausencia en la cicatrización o en
algunos casos a un exceso de cicatrización de la herida
(63,64).

Muchos son los factores que pueden influir negativamente
en este proceso de cicatrización como son la edad,
enfermedad crónica, factores locales, psicológicos,
fármacos, entre otros; pero es el estado nutricional y
sobre todo la ingesta nutricional reciente el factor más
importante. Está bien documentado cómo en pacientes
desnutridos con úlceras por presión, en pacientes
quirúrgicos o en los que han sufrido amputaciones existe
una alteración o un retraso en la cicatrización de
las heridas.

Estos cambios son más evidentes en pacientes que
tienen una ingesta nutricional reducida pero que presentan
parámetros antropométricos normales,
sugiriéndose que el trastorno en la cicatrización
ocurre en una fase muy precoz del estado de desnutrición
(63,64). Otros estudios han confirmado cómo la ingesta
nutricional en el periodo preoperatorio tiene una influencia
mayor en la cicatrización de las heridas que la
pérdida absoluta de proteínas y grasa corporal y
cómo la nutrición intravenosa o la
realimentación postoperatoria precoz mejora el proceso de
cicatrización.

La infección de la herida es una causa y
consecuencia del retraso en la cicatrización de la herida.
Ocurre en el 10% de los pacientes que han sido sometidos a
cirugía limpia y por encima del 22% en aquellos que han
sido sometidos a cirugía del colon. Todo ello va a dar
lugar a una prolongación de 5-20 días de la
estancia hospitalaria y a un aumento sustancial de los costes del
proceso (61, 63,64).

Un informe del manual de antropométrica de la OMS
estima la desnutrición como causa subyacente en el 54% de
todas las muertes en la infancia, cifra mucho más alta que
la estimación del 29% que se había hecho en un
informe anterior. Para el pronóstico se debe tener en
cuenta el importante papel que juegan junto a la
desnutrición, las enfermedades infecciosas o parasitarias
concomitantes que puede haber y que varían según
las diversas áreas geográficas (54).

Como ya conocemos, la investigación se
desarrolló en las comunidades del Barrio Bolívar,
donde el bajo nivel económico fue el más frecuente,
con el 63,59 % de las familias estudiadas, zona extremadamente
pobre de la región, debido a la topografía del
terreno que, generalmente son de tipo ll y lll, poco
fértiles, ya que no presentan un potencial en cuanto a la
producción agrícola y pecuaria; los cultivos
fundamentales son el trigo, el maíz y la papa ,los cuales
se cultivan en las pampas que son generalmente
productivas.

Influye grandemente en esta situación el clima,
que presenta una temperatura media anual entre 7 y 18 grados
centígrados. Los principales factores climáticos de
esta zona son las riadas en épocas de lluvia, granizadas,
heladas en tiempo de invierno, sequías y vientos que
tienen efecto directo en la producción agropecuaria y en
consecuencia en el desarrollo de los niños
(76-79).

García M, Dini E (59) en un estudio realizado en
New York,, bajo condiciones similares comunica que generalmente
la ingesta cubre menos del 80% de las recomendaciones de hierro
en el 51,9% de los niños; de retinol en el 38,5%; de
ácido ascórbico en el 40,4%; de calcio el 37,2%; de
proteína en el 31,5%; y de energía en el 29,2% de
los niños participantes en el estudio. Los alimentos
básicos son el pan de trigo y la tortilla de maíz,
contribuyendo al 11,4% de la ingesta de energía y al 59,9%
de la ingesta de proteína.

La leche, el huevo y las carnes contribuyen al 11,4% de
la ingesta de energía y al 23,1% de la ingesta de
proteína. La tercera fuente de proteína la
constituyen las leguminosas. En todos los nutrientes, hay
asociación directa entre el déficit de la ingesta y
la edad (P<0,001).El mismo autor informa que un riesgo
asociado a la prevalencia de desnutrición es mayor entre
los niños que presentaban déficit en la ingesta de
algunos nutrientes e informa asociación directamente
proporcional entre la ingesta de nutrientes específicos y
el consumo familiar de grupos de alimentos. El alimento de
consumo familiar, que estuvo claramente asociado a la
desnutrición entre los niños, fue la leche. Un
consumo familiar inferior a 5 raciones/semana estuvo asociado a
mayor riesgo de desnutrición en el niño (OR=1,98
IC95 1,16 – 3,61), P<0,001). Además un 96,6% de los
niños participantes tomó calostro; un 78,7%
continuó lactando después de los 6 meses de edad; y
un 99,7% tenía todas las vacunas.

La prevalencia de desnutrición y el riesgo
asociado a la misma fueron mayores entre niños expuestos a
condiciones ambientales críticas. Además se
señala que el modelo explicativo y más
significativo de la prevalencia en la regresión
logística de multivariante, la desnutrición se vio
explicada por el déficit en la ingesta de nutrientes como
el hierro, proteínas, energía, y calcio, así
como por otros factores relacionados con condiciones
críticas en el medio ambiente social como son: beber agua
sin tratamiento de desinfección, ser atendidos por
curanderos en caso de enfermedad, presentar más de 3
episodios de enfermedad en los últimos 6 meses y presentar
manos sucias el día de la exploración.

Adicionalmente, la utilización de estos
nutrientes puede estar afectada por infecciones y parasitosis
intestinales, malabsorción, diarrea e inflamación
crónicas.

Los resultados encontrados también coinciden con
Barreto (2) en estudio realizado en Haití, donde las
condiciones socio económicas eran malas, y también
en publicaciones realizados en diferentes países,
fundamentalmente en los del tercer mundo, coinciden en
señalar la importancia de las condiciones
socioeconómicas- ecológicas y su impacto en la
niñez (18, 30, 32,33, 36, 38, 41, 42,44).

En otros estudios fue la desnutrición moderada la
que más predominó(el 60,70 % de los niños),
además el tipo de desnutrición que presentaron fue
mixta y el grupo de edad más afectado fue el menor de un
año, como sabemos, el retardo del crecimiento y desarrollo
en el primer año de vida lleva a un mayor riesgo ya que es
el periodo de mayor velocidad de crecimiento post natal del
encéfalo llevando a crear posibles problemas de conducta o
de la personalidad en el futuro del niño
(19-20).

La OPS estima que entre el 10-20 % de los niños
en América Latina y en especial de los países
subdesarrollados, sufren malnutrición proteica
energética moderada y severa, según el peso para la
edad (8). En Chile en 2009, según las normas de la OMS
(17), las prevalencias para los distintos diagnósticos
nutricionales fueron: 2% desnutrición y riesgo de
desnutrición, 32,7% sobrepeso y 8,3% obesidad, y
según las NCHS, éstas fueron de 3,4%, 23% y 5,5%
respectivamente Por su parte en Colombia, el objetivo del estudio
fue determinar los niveles del colesterol sérico en
lactantes y su relación con la alimentación que
reciben; determinar si el colesterol varía con la
época de ablactación.

Se incluyeron 94 niños (63 varones) de
10,5±7,9 meses, con lactancia materna exclusiva
4,6±2,8 meses, ablactación a los 4,1±2,9
meses, consumo de fórmula 5,0±2,5 meses al momento
de la muestra. Los niveles fueron: colesterol total 133,5
(66-213), HDL 49,2 (18-977), LDL 67,3 (2,6-138,8) y
triglicéridos 115 (39-172) mg/dl. En Anova no hubo
relación entre los anteriores y sexo, edad, tipo de
lactancia, época de ablactación, salvo para LDL y
complementaria (P=0,03).Respecto al parasitismo intestinal el
más frecuente reportado por la literatura es el
Áscaris Lumbricoide, seguido de la Trichuri-Trichuri y la
Giardiasis (79).

Por otro lado existen factores de riesgo que predisponen
o favorecen las IRA, algunos son modificables y otros no. Entre
ellos tenemos la edad del niño, donde se observa que por
debajo de los 5 años y sobre todo en el recién
nacido y el lactante se presenta el mayor riesgo, el bajo peso al
nacer favorece la mayor sensibilidad a la infección,
debido entre otras causas al deterioro físico del
niño y a los trastornos de maduración del sistema
inmune del bebé.

Asociado al bajo peso al nacer encontramos
también como un factor de riesgo importante la
desnutrición, la cual es causa más común de
inmunodeficiencia,(11, 13,22,24). Especial atención debe
prestarse en el caso de los niños con bajo peso,
malnutridos o con factores de riesgo asociados.

Aproximadamente 2 de cada 100 episodios de
infección respiratoria aguda desarrollan neumonía,
por lo que requiere el uso de antibióticos, de lo
contrario entre el15 y 25 % de los niños pueden morir. Por
otro lado el uso indiscriminado de antibióticos ha
contribuido al desarrollo de la resistencia antimicrobiana. Los
factores que influyen en las prácticas de
utilización de antibióticos son múltiples y
dependen del médico, la especialidad, la afección
especifica, el paciente e incluso los familiares, cuando se trata
de niños (2).Anualmente mueren más de cuatro
millones de niños menores de 5 años en
países en vías de desarrollo de Asia, África
y América Latina por infecciones respiratorias agudas
(IRA), especialmente por neumonías (3-8).

Además, en estudios realizados nacionalmente se
aprecia un incremento de nacimientos del sexo masculino contra el
femenino, por otra parte las mujeres paren con una alta
frecuencia en el domicilio y en ocasiones no se les brinda la
atención adecuada cuando el producto es femenino; debido a
su idiosincrasia la familia prefiere un hijo varón, por lo
que representa en su vida futura (15).

En general, la desnutrición se asocia con un
retraso en la recuperación de la enfermedad y con una
mayor frecuencia de complicaciones médicas y
quirúrgicas (infección nosocomial, retraso en la
consolidación del callo de fractura, dehiscencia sutura,
retraso en la cicatrización de heridas, úlceras por
presión, trombosis venosa, etc.), comportando un aumento
en la tasa de mortalidad, una prolongación del tiempo de
hospitalización y de la duración de
ventilación mecánica, una reducción en la
supervivencia, aumento del periodo de convalecencia,
prolongación de la rehabilitación, mayor
dependencia para las actividades básicas de la vida diaria
y un aumento en la probabilidad de precisar atención
sanitaria a domicilio con el consiguiente incremento del coste de
los servicios de atención sanitaria.

La desnutrición es, además, un indicador
de mal pronóstico al aumentar las complicaciones
postoperatorias, la tasa de mortalidad, la estancia hospitalaria
y el índice de reingresos.

Consideramos que la desnutrición proteino
calórica es una enfermedad de instalación insidiosa
condicionada por factores socioeconómicos y culturales
desfavorables donde una ingesta inadecuada de nutrimentos y
energía favorece sus manifestaciones clínicas,
afectando diferentes órganos y sistemas de nuestro cuerpo
siendo el cerebro el más vulnerable pudiendo dejar
secuelas que afecten significativamente la calidad de vida del
niño o del adulto,es por ello que se hace necesario su
prevención a través de una adecuada
educación sanitaria nutricional conociendo la diferencia
entre bien alimentado y bien nutrido.

CAPITULO II:

Diseño
metodológico

2.1. Aspectos éticos y
bioéticos.

Previo a la investigación, se solicitó la
autorización a las madres para incluirlas en la misma,
según la Declaración de Helsinki (anexo 1). Se les
explicó en que consistía, que la
participación era voluntaria, que tenían total
libertad de aceptarlo o no y que los resultados serían
tratados con la mayor confidencialidad.2.2.
Características generales de la
investigación

Caracterización y tipo de
estudio.

Se realizó un estudio retrospectivo,
analítico, observacional de casos y controles con el
objetivo de determinar la asociación entre algunos
factores de riesgo y la DPE en menores de cinco años, en
el Consultorio Bolívar, durante el período julio
2009 –julio 2010, en Venezuela.

2.3 Universo y muestra.

Universo: Los 213 niños menores de 5
años de las comunidades del Barrio Bolívar que
acudieron a consulta en la fecha del estudio.

Muestra: 199 niños, divididos
en:

• Casos: 32 desnutridos.

• Controles: 167 normopesos.

• Con una proporción de 1: 5

Para el cálculo del tamaño de la muestra
en el caso de la regresión logística se
utilizó el paquete estadístico EPIDAT (Programa
para Análisis Epidemiológico de Datos Tabulados.
Versión 3.1), en el módulo tamaño de muestra
y potencia para estudios de casos y controles independientes y se
fijaron los siguientes parámetros: proporción de
casos expuestos 50% y de un 28,55 % para la proporción de
controles expuestos, controles por caso igual a uno, un nivel de
confianza del 95%, una potencia mínima del 80% y una
máxima de 80 % resultando un tamaño de muestra
mínima esperado de 81 casos, máxima de 81
controles, de 91 y 91 controles sin corrección de Yates y
con corrección respectivamente; debido a la facilidad de
acceder a la muestra, se trabajó con un total de 31 para
el grupo de casos y de 108 para el control respectivamente. Como
se puede apreciar se incrementaron 26 casos con respecto al
estudio previo.

2.4. Criterios de inclusión.

-Voluntariedad de la madre.

-Apta psíquica y emocionalmente.

-Lugar de residencia dentro de los límites del
área estudiada.

2.5. Criterios de exclusión.

-Niños menores de 5 años sobrepesos con
una valoración nutricional por encima del 90
percentil

-Madres que se negaron a participar en la
investigación.

2.6. Criterios de salida.

-Madres que se mudaron

-Madres que abandonaron el estudio.

2.7. Definición y
Operacionalización de variables.

Se delimitaron como variables explicativas, aquellas
consideradas como influyentes hipotéticamente en la
presencia o no de la enfermedad de los hijos de las madres
estudiadas y como variable respuesta, los niños con
desnutrición

proteica-energética.

Definiciones

Grado de desnutrición.-El grado se
determinó calculando el porcentaje del peso esperado para
la estatura, usando estándares internacionales: normal
entre 90-110%, leve entre 85-90%, moderada entre75-85% y grave
menos del 75%.

2.8. Fuentes de recolección de los
datos

La información se obtuvo mediante un censo
realizado por la licenciada en nutrición basada en el plan
de desarrollo municipal para el programa desnutrición
cero, el resto de los datos se obtuvo a través de una
encuesta (Anexo 2) que se le realizó a las madres de los
niños u otro familiar una vez que acudieron al
consultorio. La evaluación nutricional se realizó
por las tablas de nutrición (peso-edad) para Venezuela
(Anexo 3 y 4).

2.9. Recolección de los
datos

Los datos primarios se trasladaron a una base de datos
que se refleja en una hoja de cálculo electrónico
de Microsoft Excel y luego trasladados al paquete
estadístico EPIDAT versión 3, SPSS versión
15 y Statistica versión 8.

Técnicas y procedimientos.

Se realizó una revisión
bibliográfica del tema que permitió el
análisis y discusión de los resultados para emitir
conclusiones. Mediante el censo existente en el plan de
desarrollo municipal del programa de Desnutrición Cero, se
pudo conocer el universo de niños identificados como
desnutridos en la comunidad para delimitar el universo de
estudio. Para complementar la información obtenida del
censo fue necesario elaborar una encuesta dirigida a recolectar
aquella información no existente y que era necesaria para
la investigación (Anexo 2).

A todos los pacientes consultados se le elaboró
una historia clínica, con datos aportados por la madre o
tutor: datos personales, edad sexo, tipo de lactancia,
cumplimiento del esquema de ablactación. Datos propio de
la madre como edad en el momento del parto, ocupación,
estado conyugal con pareja estable o no, número de
personas que conviven con el niño así como su
desempeño en el cuidado del niño.

Procesamiento de la
información.

La información fue consolidada en una tabla de
vaciamiento a punto de partida de la fuente donde se obtuvo la
información. Los textos se procesaron con Word XP, y las
tablas se realizaron con Excel XP, SPSS versión 15 y el
Statistica versión 8.

2.10. Análisis
estadístico

Se realizó en tres
etapas:

Etapa 1: Estudio descriptivo: Para las variables
cualitativas se obtuvieron las frecuencias absolutas y relativas
(porcentajes) de las distintas categorías.

Etapa 2: Análisis univariante: Se estudió
la posible asociación entre las variables consideradas en
el estudio. Para valorar la asociación entre las variables
se empleó el test de Chi-cuadrado de asociación con
corrección de Yates. La magnitud de las asociaciones se
estimó mediante el cálculo de los riesgos relativos
(OR) de ser desnutrido o no. Se obtuvieron estimaciones puntuales
y por intervalo de confianza (del 95%) de los OR. Para cada
variable se probó la hipótesis de que el OR
poblacional fuese realmente igual a 1 con un nivel de
significación de 0,05. Se determinó así
cuáles OR eran significativamente diferentes de 1. Para el
análisis univariado de las variables cuantitativas se
siguió igual procedimiento. En este caso estas variables
se convirtieron en dicotómicas.

Etapa 3 Análisis Multivariante: Seguidamente se
realizó un estudio multivariante mediante la
técnica de regresión logística binaria. Se
generaron varias modelos predictivos sobre la evolución a
partir de algunas variables clínicas, biológicas y
sociodemográficas. La variable dependiente fue desnutrido
o no. El método de estimación empleado fue el de
Hooke Jeeves Pattern Moves, para el cálculo del
estadístico razón de verosimilitud. Los
coeficientes de las variables introducidas en cada modelo se
interpretaron en términos de Odds Ratio cuyos IC se
calcularon al 95%. También se tuvo en cuenta la
información aportada por la evidencia
epidemiológica recogida en la literatura (factores de
riesgos y de confusión ya conocidos). Se aplicó
también la prueba rediferencia con los modelos previos
para evaluar la bondad de ajuste del modelo.

Se realizó un análisis multivariado
utilizando un modelo de regresión logística para
evaluar la influencia de cada una de las variables independientes
estadísticamente significativas sobre la variable
dependiente o de respuesta y controlar el efecto del
resto.

El modelo de la función de Regresión
Logística se expresa a continuación,

donde:

• logist (Y=1) indica la probabilidad de padecer la
  enfermedad pues la variable Y o variable de respuesta tiene
  dos posibilidades: 1, si el paciente está desnutrido
  ó 0, si el paciente no presenta la
  enfermedad.

• Las Xs representan las variables explicativas
  (operacionalizadas antes) y P representa al
  número de variables explicativas incluidas.

• ß0 representa a la constante del modelo y el
  resto de los valores de ß son los coeficientes del
  modelo de regresión. Para obtener la estimación
  de la probabilidad de que un paciente esté desnutrido,
  basta sustituir en la función los valores de las Xs
  del paciente.

Técnica y procedimiento para el
análisis y discusión de los
resultados.

Se realizó una descripción de cada tabla
estadística, destacándose los aspectos más
importantes y comparándolas con estudios nacionales e
internacionales, efectuándose el análisis y
discusión de los resultados que nos permitieron dar salida
a los objetivos propuestos y emitir conclusiones y
recomendaciones.

CAPÍTULO III.

Resultados y
discusión

3.1. Resultados

La tabla 1 muestra que el sexo masculino
representa el 77.88 % del total de niños de la muestra
estudiada y la mayor proporción en este grupo lo
representan los controles (63,79); mientras que en el sexo
femenino los valores antes mencionado se comportaron como sigue:
22,11 % y 21,10 % respectivamente.

Con respecto al grupo de edad del niño, la mayor
cantidad se encontró entre 1 – 2 años, lo que
representa el 59,79 %, mientras que para la variable tipo de
lactancia la distribución de los individuos estudiados se
comportó como sigue: el 62,31% de los infantes
recibió lactancia no exclusiva y un 37,68 % la exclusiva
con respecto al total de niños, mientras que para la
primera el 36,68 % son controles y solo un 1,00% son casos, y
para la exclusiva el 47,23 del total son controles y el 15,07 %
pertenecen a los casos.

Por otro lado el 54,27% de los niños y las
niñas de la muestra, fueron hijos de madres menores de 20
años de edad. Finalmente podemos apreciar que del total
estudiado el 77,88 % de los infantes provinieron de madres con
una condición marital estable tipo concubinato y el 22,12
% fue clasificado como de condición marial
inestable.

La tabla 2 comienza con la variable
ocupación de la madre donde el 79,39 % de las mismas
trabajaba y el 20,61 % no lo hacia, mientras que en los casos el
93,75% eran madres trabajadoras. Con relación a la
variable desempeño en el cuidado de los hijos, el 70,35 %
de los niños y niñas fueron hijos de madres con
desempeño satisfactorio. Con respecto a la variable
ontogénesis de la familia el 89,94 % de las mismas fueron
clasificadas como nuclear, mientras que el 70,35 % de los
niños y niñas provinieron de una familia
funcional.

Podemos especificar a partir de la información
suministrada por la tabla 3 que en la misma se resumen los
resultados del análisis univariado de las variables
cualitativas, el cual muestra la relación entre cada una
de ellas por separado y el riesgo que tienen los niños de
padecer desnutrición. Se observa que la edad materna
presenta un riesgo relativo de desnutrición
significativamente mayor de 1; el resto de las variables
presentaron valores inferiores, y todas ellas estuvieron
significativamente relacionadas con la
desnutrición.

Entre los valores de los riesgos relativos el sexo, la
edad codificada, y la condición marital estable, mostraron
una importante asociación protectora con la
desnutrición. Cuando el paciente pertenece al sexo
femenino tiene un riesgo de padecer desnutrición OR=0,26
veces menor con un intervalo de confianza IC (0,06; 0,92) que si
fuera masculino (n=155 con 125 controles y 30 casos ) con
respecto al masculino (n=44 con 2 casos y 42 controles) y desde
OR=0,13 veces menor (IC 95% 0,05 a 0,31) hasta OR=0,05 veces
menor (IC 95% 0,01 a 0,28) según incrementara la edad del
niño desde menor de un año hasta los 3 a 5
años de edad, donde la frecuencia de aparición de
los individuos fue como sigue: 39 (21 controles y 18 casos), 119
(107 controles y 12 casos) y 41 (39 controles y 2 casos)
respectivamente

También es importante destacar que la presencia
del tipo de lactancia exclusiva reduce la probabilidad de padecer
desnutrición el niño con valores de OR=0,10 (IC 95%
0,02 a 0,39) veces el riesgo de desnutrición con respecto
a la lactancia no exclusiva y la frecuencia de aparición
de controles y casos fue de 73 y 2, para la no exclusiva y 94 y
30 para la exclusiva.

La edad materna inferior a 20 años
incrementó el riesgo de ser un niño desnutrido
(OR=4,22, IC del 95%, 1,70 a 10,40) con valores absolutos de 82 y
26 para controles y casos, si la madre tenía más de
20 años fue de 85 y 6 respectivamente. El riesgo relativo
de padecer desnutrición se redujo (OR=0,24, IC del 95%,
0,06 a 0,92) cuando la condición marital de la madre del
niño era estable y en este caso las frecuencias
encontradas fueron como sigue: 42 y 2 para condición no
estable y 125 y 30 para estable.

Mientras que en la tabla 4 se puede observar que
la ocupación de la madre de no ser trabajadora (39
controles y 2 casos) con respecto a ser trabajadora (128
controles y 30 casos) también redujo el riesgo de padecer
la enfermedad de manera marginalmente significativa (OR=0,26 IC
95% 0,06 a 1,01), además influye negativamente el
desempeño de la madre en el cuidado de su hijo, al no ser
satisfactorio con valores de (OR =0,53 IC 95% 0,16 a 1,73),
aunque en este caso no se encontró asociación
significativa con un valor de p=0,42; con 137 y 29 para controles
y casos si el cuidado era satisfactorio y 30 y 3 para los no
satisfactorio para controles y casos respectivamente.

Finalmente la ontogénesis de la familia y el
funcionamiento familiar incrementaron el riesgo de
desnutrición en el niño, con valores de (OR= 0,36
IC 95% 0,06 a 1,99), y de (OR =0,38, IC 95% 0,09 a 1,48), aunque
en ambos casos no se encontró asociación
significativa con un valor de p=0,36 y p = 0,24 respectivamente,
encontrando frecuencias de aparición de niños en
los grupos de controles y casos de 148 y 31 en la familia nuclear
y de 19 y 1 en la no nuclear respectivamente.

La tabla 5 nos informa sobre los resultados de la
regresión logística multivariada binaria. Se
evidencia que la edad codificada, el tipo de lactancia, la edad
materna, el desempeño en el cuidado del niño y la
ontogénesis de la familia, mostraron una relación
independiente, estadísticamente significativa e importante
con la probabilidad de padecer desnutrición, la que es
6,28 veces mayor cuando la madre del niño es menor de 20
años al momento del parto (OR= 6,28 IC 95% 1,76 a 22,36) y
fue 4,08 veces mayor cuando la condición marital de la
madre fue inestable en comparación con las que tuvieron un
cuadro de estabilidad marital (OR= 4,08 IC 95% 0,52 a
31,85).Otras variables, hipotéticamente influyentes, como
el sexo, ocupación materna, y el funcionamiento familiar
no muestran una asociación importante con la
desnutrición.

3.2. Discusión de los
resultados

La desnutrición proteico-energética es una
de las afecciones que más azota a la población
infantil no solo de los países del tercer mundo sino 
también en los sectores más pobres, explotados y
discriminados de los países altamente industrializados,
reportándose cada vez un mayor número de
niños con tal padecimiento (13-22).

La tabla 1 relacionada con la
caracterización, demuestra que el sexo más afectado
fue el masculino con el 93,75 % (30 de los 32 casos estudiados),
relacionado con su predominio en el estudio, lo cuál se
corresponde además con el comportamiento del sexo en la
población general que es alrededor de un 32 por
ciento.

La edad con mayor número de niños
desnutridos fue la del grupo menor de 1 año, con 18 de los
32 casos, cuantificándose un 56,25 % .A partir de los 12
meses hasta los 2 años se afectaron 12 niños y de 3
a 5 años solamente2 de los casos estudiados.

Predominó la lactancia materna exclusiva con 30
niños para un 93,75 % .Los niños provenientes de
madres menores de 20 años fueron los más afectados
y representaron el 81,25 %; finalmente la condición
marital estable estuvo presente en la mayoría de los
niños desnutridos con 30 de los 32 casos del estudio(93,75
%). en estos resultados pudo influir la cultura de este
pueblo.

Además, como el sexo masculino mostró
mayor porcentaje de afectación con el 15,07% del total de
la muestra estudiada, razón por la cual sugerimos realizar
de inmediato trabajo comunitario para evitar complicaciones ya
que actuando oportunamente podemos evitar alteraciones del
intelecto en estos niños, debemos de conocer que de esta
población estudiada, el 70% es indígena, donde
tienen patrones culturales muy arraigados y donde prima un alto
índice de pobreza

La tabla 2 resume los resultados relacionados con
la ocupación de la madre, donde se demuestra que la
trabajadora se asocia a una mayor cantidad de niños
desnutridos, representando el 79.29% con un total de158
niños.

Por lo demás en relación a la familia se
pudo apreciar que predominó en el estudio la familia
nuclear y funcional (179-140) niños
respectivamente.

La validez de un sistema se basa en los supuestos de que
todas las variables se midan de acuerdo a las necesidades del
paciente y que la medición de menos variables
(fisiológicas) de las necesarias podrían limitar la
aplicabilidad de un evento sobre otro (65-70); según lo
anterior, en una tercera instancia, el estudio evaluó
variantes que por su relevancia dentro de los procesos de
estabilidad para el organismo, y su inclusión en estudios
previos, son importantes ya que, por separado tienen algún
grado de significancia (71 -78).

La tabla 3 muestra la exploración de
riesgos entre las diferentes variables, con el objetivo de
encontrar significancia estadística para luego montar un
modelo de análisis multivariado utilizando
regresión logística como herramienta para
determinar la probabilidad de ocurrencia de la enfermedad en
función del peso de las distintas variables sobre la
variable respuesta y controlar el efecto del resto, demostrando
así que al utilizar las diferentes variables, las
únicas estadísticamente significativas fueron la
edad codificada, tipo de lactancia, edad materna,
desempeño en el cuidado del hijo, y ontogénesis de
la familia .

Podemos especificar a partir de la información
suministrada por la misma que resume los resultados del
análisis univariado de las variables cualitativas, el cual
muestra la relación entre cada una de ellas por separado y
el riesgo que tienen los niños de padecer
desnutrición. Se observa, que la edad materna presenta un
riesgo relativo de desnutrición significativamente mayor
de 1, el resto de las variables presentaron valores inferiores, y
todas las variables estuvieron significativamente relacionadas
con la desnutrición.

Entre los valores de los riesgos relativos el sexo
femenino, la edad del niño mayor de 12 meses, y la
condición marital estable, mostraron una importante
asociación protectora con la desnutrición. Cuando
el paciente pertenece al sexo femenino tiene un riesgo de padecer
desnutrición OR=0,26 veces menos que cuando es masculino,
con un intervalo de confianza IC (0,06; 0,92). En este estudio
esta relacionado con las características propias del
niño varón, el cual consume más
energía por su hiperactividad y los juegos que realizan y
en esta comunidad indígena llena de rituales son bailes
prolongados cuyo centro son los varones.

Resultados similares fueron obtenidos por Cordon HL
quien demostró una asociación en su estudio
también en una población indígena donde las
niñas fueron excluidas por creencias religiosas de
actividades de este tipo y por lo tanto presentaron menos
problemas nutricionales (27).

Según incrementa la edad del niño a partir
del año disminuye el riesgo de ser desnutrido esto se
relaciona con la incorporación de otros alimentos en su
dieta que le favorecen desde el punto de vista
nutricional.