Síndrome de feminización testicular a descartar o asociado al transexual

"Trabajo de
revisión"

Antecedentes

El llamado síndrome de
insensibilidad o de resistencia a los andrógenos SIA, es
uno de los diagnostico genéticos, que deben descartarse en
la mujer transexual o diagnóstico diferencial, Que se hace
necesario establecer, cuando se presenta una persona transexual,
sea mujer o varón transexual, que requiere tratamiento
hormonal ya que puede estar asociado a este trastorno.

Una condición que podría
haber sido SIA aparece mencionada en el Talmud (400 BC). Al igual
que Juana de Arco (1412) podría haber tenido SIA.
También se menciona que la reina Elizabeth I, la 'Reina
Virgen' (1553-1603), pudo padecer SIA. Todo lo mencionado son
puras especulaciones.

En 1817 cuando Steglehner describió
el caso de una mujer aparentemente normal que presentaba
testículos sin descender. La condición ha sido de
interés para los genetistas. Dieffenbach, un genetista
americano, fue el primero en señalar en 1906 que
existía un patrón hereditario en el SIA. Petterson
y Bonnier (1937) concluyeron que las personas afectadas eran
genéticamente de sexo masculino. Algunos de los primeros
libros de texto se refieren al síndrome como de
Goldberg-Maxwell

Explicación

El síndrome de insensibilidad a los
andrógenos, se produce por una mutación del gen que
codifica el receptor androgénico, situado en el brazo
corto del cromosoma X, se transmite de forma recesiva y es la
tercera causa en orden de frecuencia de ausencia de
menstruación primaria, después de la disgenesia
gonadal o defecto de desarrollo y de la ausencia congénita
de vagina

La falla en la acción de los
andrógenos se debe a una alteración del receptor,
es el mecanismo fisiopatológico esencial del
síndrome de insensibilidad a andrógenos
(SIA).

Si la falla del receptor es severa se
produce la forma completa de SIA, y las formas menos severas se
caracteriza por virilización incompleta y las formas con
moderada severidad se caracteriza por grados diversos de
ambigüedad sexual.

Presenta una incidencia de 1 por cada
20,000 habitantes nacidos vivos (categoría completa), lo
que supera a las estadísticas de personas transexuales, es
necesario que se considere como diagnóstico diferencial el
síndrome de insensibilidad a los andrógenos. Se
manifiesta en dos categoría ya establecidas y reconocidas,
la forma completa, que es aquella que presenta todos los rasgos o
apariencia totalmente femenina y la categoría incompleta
que se caracteriza por ambigüedad sexual, es decir, varia de
una persona a otra, que además de presentar
características femeninas, presenta las
características masculinas.

Debido a que esta categoría es
incompleta, en base a su ambigüedad, recibe diferentes
criterios de evaluación en grados.

"El estudio cromosómico o
cariotipo se hace necesario en todo paciente ante la sospecha
de SIA"

• Brown CJ, Goss SJ, Lubahn DB, Joseph
  DR, Wilson EM, French FS, et-al. Androgen receptor locus on
  the human X chromosome: regional localization to Xq11-12 and
  description of a DNA polymorphism. Am J Hum Genet. 1989; 44:
  264-9.

• Ahmed SF, Cheng A, Dovey L, Hawkins JR,
  Martin H, et-al. Phenotypic features, androgen receptor
  binding, and mutational analysis in 278 clinical cases
  reported as androgen insensitivity syndrome. J Clin
  Endocrinol Metab. 2000; 85: 658-65.

• Galani A, Kitsiou-Tzeli S, Sofokleous
  C, Kanavakis E, Kalpini-Mavrou A. Androgen insensitivity
  syndrome: clinical features and molecular defects. Hormones.
  2008; 7: 217-29.

"Su etiología deriva de diversas
mutaciones en el gen responsable del receptor intracelular de
andrógenos….."

• Kuhnle U, Bollinger M, Schwarz HP,
  Knorr D. Partnership and sexuality in adult female patients
  with congenital adrenal hyperplasia. First results of a
  cross-sectional quality-of-life evaluation. J Steroid Biochem
  Mol Biol. 1993; 45:123-6.

• Sinclair AH, Berta P, Palmer MS,
  Hawkins JR, Griffiths BL, Smith MJ, et-al. A gene from the
  human sex-determining region encodes a protein with homology
  to a conserved DNA-binding motif. Nature. 1990; 346:
  240-4.

"Que conllevan una resistencia
congénita total o parcial del efecto de los
andrógenos circulantes en los órganos
diana…..

• Money J, Schwartz M, Lewis VG. Adult
  heterosexual status and fetal hormonal masculinization and
  demasculinization: 46,XX congenital virilizing adrenal
  hyperplasia and 46, XY androgen insensitivity syndrome
  compared. Psychoneuroendocrinology. 1984;9:405-14.

• Dittman RW, Kappes ME, Kappes MH.
  Sexual behaviour in adolescent and adult females with
  congenital adrenal hyperplasia. Psychoneuroendocrinology.
  1992; 17:n 153-70.

El gen que codifica para el RA se
localiza en el brazo corto del cromosoma X (Xq11-12)12, lo que
explica la presencia de un patrón hereditario ligado a X,
recesivo, en los 2 tercios de los casos. El tercio restante
parece corresponder a mutaciones de novo. Se han identificado
alrededor de 200 mutaciones
individuales….."

Recordatorio
anatómico y su desarrollo embrionario

Se proporciona únicamente la
explicación de las estructuras básicas
comprometidas y de los hallazgos en el SIA completo e incompleto.
Las personas con esta condición tienen testículos y
cariotipo 46 XY. Los genitales externos e internos varían
por los diversos grados de desarrollo del pene y los conductos
genitales. Este trastorno da como resultado una producción
inadecuada de andrógenos por los testículos
fetales, o bien cuando los tejidos genitales embriónicos
no responden a las hormonas masculinas. Se expone
únicamente muy breve y solo las estructuras que se
comprometen en el SIA.

Diferenciación de los conductos
genitales

Esta diferenciación se inicia a
partir de la 6-7 semana del desarrollo embrionario. En esta etapa
se presentan dos tipos de conductos y empiezan su
diferenciación:

• El conducto de Wolff
  (varones), dará origen al feto masculino con
  las siguientes estructuras: conducto deferente,
  epidídimo, vesículas seminales y conductos
  eyaculadores.

En los fetos de sexo masculino, la
migración celular ocurre en los testículos, que
cruzan por el canal inguinal para alojarse en la bolsa
escrotal

Secreción de testosterona por las
células de Leydig, a partir de la 8 semana, propicia la
diferenciación del conducto de Wolff (hombres) en:
epidídimo, conducto deferente, vesículas seminales
y conducto eyaculador.

• El conducto de Müller (mujeres),
  dará origen al feto femenino con las siguientes
  estructuras: trompas de Falopio y el útero.

Órganos genitales
internos

• Conductos deferentes,
  consiste en un conducto está rodeado de un
  músculo liso, que realiza un recorrido de unos 40 cm.
  Su porción proximal está afuera, en el escroto,
  y la parte final llega a las vesículas
  seminales.

• Epidídimo, es un
  órgano que está cabalgando sobre cada uno de
  los testículos y funciona como cámara de
  maduración y depósito de los espermatozoides.
  Se distingue una cabeza, el cuerpo y la cola que se
  continúa con el conducto diferente. Tiene unos 5 cm de
  longitud por 12 mm de ancho.

Desarrollo de las gónadas
(ovarios y testículos), su
diferenciación.

Las gónadas son los primeros
elementos que se desarrolla en el sistema genital. Las
gónodas primitivas se derivan de partes de las cordilleras
(genitales o gonadales). Las gónadas en ambos sexos son
similares al principio y se presentan como engrosamientos del
epitelio celómico (mesotelio que recubre la cavidad
peritoneal). Cada cordillera genial crece y se libera del
mesonefros mediante el desarrollo de un mesenterio, el cual se
transforma en mesorquio en el varón y mesovario en la
mujer.

• Desarrollo de los
  testículos. En embriones con cromosoma Y, los
  cordones sexuales primarios que contienen las células
  germinales primordiales, pronto se separan de la superficie
  del epitelio mediante una capa de tejido conectivo denso
  llamado túnica albugínea. A partir de esta se
  desarrollan los tabiques que crecen en dirección
  profunda y dividen los testículos en compartimientos.
  En el varón, los testículos permanecen cerca de
  dos anillos inguinales profundos hasta alrededor de la semana
  28. Pronto descienden a través de los conductos
  inguinales y por lo general entran al escroto antes del
  nacimiento

• Desarrollo de los
  ovarios. En embriones que carecen de cromosomas Y,
  la diferenciación de las gónadas ocurre
  más tarde que en los varones. Los cordones sexuales
  primarios convergen para formar una red de conductos llamada
  rete ovarii, que pronto desaparecen con los cordones sexuales
  primarios. El ovario en desarrollo origina los cordones
  sexuales secundarios, o cordones corticales. Alrededor de las
  16 semanas, los cordones corticales se rompen en
  cúmulos de células aisladas llamadas
  folículos primordiales. Cada uno de los cuales
  contiene un oogonio derivado de una célula primordial
  germinal.

Desarrollo de los genitales
masculinos externos.

• La masculinización de los
  genitales externos indiferentes, se produce por
  andrógenos formados en los testículos fetales.
  Mientras que el falo se desarrolla para formar el pene, los
  pliegues urogenitales se fusionan en la superficie uroventral
  del pene para dar lugar a la uretra esponjosa. Los
  engrosamientos labioscrotales, crecen hacia el plano medio y
  se fusionan para formar el escroto. La línea de
  difusión de los pliegues labioescrotales, se indica en
  forma clara mediante el rafé escrotal. (Ver
  figura)

Desarrollo de los genitales
femeninos externos

• Tanto la uretra como la vagina se abren
  en el seno urogenital, el cual en esta región se
  convierte en el vestíbulo de la vagina. Los pliegues
  urogenitales se transforman en labios menores, los
  engrosamientos labio escrotales se transforman en labios
  mayores y el falo en clítoris. (ver
  figura).

Desarrollo
(embriológico) vía genital

Semanas de
gestación

• 4-6 semanas Tabique
  urorectal

Formación de los pliegues cloacales
y tubérculo genital

Eminencias genitales.

• 6-7 semanas Final de la fase
  indiferente de desarrollo genital

Desarrollo de los cordones sexuales
primitivos.

Formación de los cordones
paramesofrenicos.(Muller)

Eminencias labioescrotales

• 8-11 semanas Empiezan a fusionarse los
  conductos paramesofrenicos distales

Formación de los bulbos
sinovaginales

• 12 semanas Desarrollo del
  clítoris y del vestíbulo de la
  vagina.

• 20 semanas Canalización de la
  placa vaginal.

Por eso, explicado de otra manera, en el
síndrome de insensibilidad a los andrógenos, son
varones genéticos XY con genitales externos feminizados,
que manifiestan con hipospadias o fusión incompleta de los
pliegues urogenitales o labios escrotales. Ocasionada por la
producción inadecuada de testosterona por los propios
testículos fetales, el proceso genético de la
síntesis enzimática de testosterona por los
testículos fetales y su diferenciación de las
células intersticiales de Leyding ocasionan virilizacion
inadecuada del feto masculino, conocido también como
Pseudohermafroditismo masculino. Los testículos producen
testosterona, pero son resistentes o insensibles, debido a la
deficiencia de los receptores causada por la mutación del
cromosoma X, y perdida de su actuación e
incorrecta.

El útero y los dos tercios
superiores de la vagina están ausentes e incluso solo un
esbozo vaginal, que se puede confundir con un introito, es debido
a que la hormona antimülleriana es normalmente elaborada,
pero se puede formar una vagina de fondo o saco ciego y
corto.

Hipospadias. Si la
fusión de los pliegues urogenitales es incompleta, se
forman aberturas anormales de la uretra a lo largo de la parte
ventral del pene. Esta malformación ocurre en cerca de uno
de cada 300 niños. Con frecuencia, el orificio uretral
anormal está cerca del glande del pene (hipospadias
glandular). Epispadias: es de origen similar al anterior,
la diferencia reside en que esta malformación se
caracteriza por un orificio uretral externo ectópico en la
superficie dorsal del glande o cuerpo peneano.

Malformaciones del útero y
vagina.- Ya que la formación del útero
depende de la fusión de dos conductos
paramesonéfricos varias formas de duplicación del
útero resultan cuando esta fusión es incompleta. La
falla completa de la fusión de estos conductos dará
lugar a una duplicación de todo el tubo genital femenino
(doble útero y doble vagina). Rara vez, un conducto
paramesonéfrico no se desarrolla.

Fusión incompleta de los conductos
paramesonéfricos de Müller,Desarrollo incompleto de
un de los conductos paramesonéfricos de
Müller;Desarrollo inadecuado de porciones de uno o ambos
conductos müllerianos;Canalización incompleta de la
placa vaginal.

• http://www.ucsg.edu.ec/catolica_/secundarias/html/facultad_medicina/carrera_medicina/tutoria/materias/embriologia/datos/embriologia1.htm.
  Para mayor información revisar el contenido completo
  en este sitio web)

• Alteraciones en el desarrollo de los
  genitales externos femeninos.
  http://www.monografias.com/trabajos63/alteraciones-desarrollo-embriologico-femenino/alteraciones-desarrollo-embriologico-femenino.
  7 de octubre de 2008

Desarrollo

Este síndrome también se le
conoce como de feminización testicular (forma
completa o síndrome de Morris), principalmente en
aquellos casos cuando se tiene la presencia de labios escrotales
visibles en sus genitales. Pero se les puede clasificar de
acuerdo a su forma completa o total, parcial o
incompleta a la sensibilidad de los
andrógenos o testosterona, que producen por sus
testículos y glándulas suprarrenales.

Revisando la literatura, encontramos estas
referencias que explican de manera sencilla y a la
perfección la clasificación clínica del
SIA

• Alfonsa Pizzo. Complete Androgen
  Insensitivity Syndrome. Obstet Gynecol. 2013

"Síndrome de insensibilidad
andrógena (AIS) se podría considerar como una
enfermedad que causa la resistencia a las acciones de los
andrógenos, influyendo tanto en la morfogénesis y
la diferenciación de las estructuras del cuerpo, y
sistemas en los que esta hormona ejerce sus efectos. Depende de
un mutaciones ligadas al cromosoma X en el gen del receptor de
andrógenos (AR) que expresan una variedad de fenotipos que
van desde la infertilidad masculina en los genitales externos
femeninos completamente normales. Los fenotipos clínicos
de AIS podrían variar y se clasifican en tres
categorías, como formas (MAIS) completa (CAIS), parcial
(PAIS), y leves, de acuerdo con la gravedad de la resistencia a
los andrógenos. Vamos a describir un caso de CAIS, en un
paciente de 16 años de edad….."

• Gottlieb B, Beitel LK, Trifiro MA.
  Síndrome de la insensibilidad del andrógeno.
  Pagon RA, Adam MP, Bird TD, Dolan CR, Fong CT, Smith RJH,
  Stephens K, editors. GeneReviews™ [Internet]. Seattle
  (WA): University of Washington, Seattle; 1993-201

"El síndrome de insensibilidad a
los andrógenos (SIA) se caracteriza típicamente por
la evidencia de feminización (es decir,
baja-masculinizacion) de los genitales externos en el nacimiento,
el desarrollo sexual secundario anormal en la pubertad, y la
infertilidad en los individuos con un cariotipo 46, XY. AIS
representa un espectro de defectos en la acción de
andrógenos y se puede subdividir en tres grandes
fenotipos: síndrome de insensibilidad completa de
andrógenos (CAIS), con los genitales externos femeninos
típicos. El síndrome de insensibilidad parcial a
los andrógenos (PAIS) con su mayoría mujeres,
predominantemente masculina, o genitales externos ambiguos. El
síndrome de insensibilidad androgénica leve (MAIS)
con genitales externos masculinos
típicos….".

Existen algunos criterios que se han
establecido, de acuerdo con los hallazgos clínicos de la
persona portadora de este síndrome, así como su
desarrollo en base a su ambigüedad sexual, ya que el
fenotipo masculino o femenino, es observable de
acuerdo a los grados establecidos, principalmente con los
estudios Quigley, que los clasifica en
7.

• Quigley CA, De Bellis A, Marschke KB,
  ElAwady MK, Wilson EM, French FS. Androgen receptor defects:
  historical, clinical and molecular perspectives. End Rev
  1995; 16: 271 – 321

Debido a lo anterior, se le conoce con
diferentes nombres de acuerdo con los estudios realizados y la
manera de manifestarse su evolución y de su forma
clínica. Pero de una manera global, es más conocida
como en síndrome de insensibilidad a los
andrógenos o SIA

Este síndrome fue descrito por
primera vez por Morris en el año de 1953,
ya que antes a esta fecha, algunos de estas personas solo se les
diagnosticaba como hermafroditas, matriz no desarrollada o
ausente, trastorno genético sexual idiopático e
incluso como desarrollo genital congénito incompleto.
Reifenstein, así lo diagnosticaba como
falta de desarrollo genital y reproductivo, como hipospadias,
ginecomastia e infertilidad

• Morris JM. The syndrome of testicular
  feminization in male pseudohermaphrodites. Am J Obstet
  Gynecol 1953; 65: 1192– 1211

• Morris JM, Mahesh VB. Further
  observations on the syndrome of testicular feminization. Am J
  Obstet Gynecol 1963; 87: 731 – 48

• Reifenstein EC. Hereditary familial
  hypogonadism. Proc Am Fed Clin Res 1947; 3: 86.

También se le ha identificado a los
portadores de este síndrome como
pseudohermafroditismo masculino, debido a sus
manifestaciones clínicas con un cariotipo 46, XY, los
testículos no descienden y los genitales externos
femeninos en su apariencia o parcialmente
masculinizados.

• Savage MO, Chaussain JL, Evain D, Roger
  M, Canlorbe P, Job JC, 1978 Endocrine studies in male
  pseudohermaphroditism in childhood and adolescence. Clin
  Endocrinol (Oxf) 8: 219-231

• Sandra Rodríguez Dávila.
  Pseudohermafroditismo masculino. An Med (Mex)2007; 52 (3):
  148-151

Existen demasiadas publicaciones al
respecto con diferentes sinónimos, los
cuales todos estos, son considerados en su conjunto como el
síndrome de insensibilidad los andrógenos (completo
o incompleto), que hacen ver que este tipo de malformación
genética es común, ya que las estadísticas y
dependiendo de cada país, sobre todo del
diagnóstico establecido, se presenta en una
proporción aproximada de la forma completa en 1 de cada
20,000 niños nacidos vivos.

Sinónimos

• Pseudo-hermafroditismo

• Síndrome de Feminización
  Testicular,

• Síndrome de
  Gilbert-Dreyfus,

• Síndrome de
  Goldberg-Maxwell,

• Síndrome de Insensibilidad a los
  Andrógenos,

• Síndrome de Lubs

• Síndrome de Morris ,

• Síndrome de Reifenstein
  ,

• Síndrome de resistencia a los
  Andrógenos,

• Síndrome de Rosewater
  ,

Ambigüedad sexual y enfermedad
genética a descartar en transexuales
http://www.monografias.com/trabajos96/ambiguedad-sexual-y-enfermedad-genetica-descartar-transexuales/ambiguedad-sexual-y-enfermedad-genetica-descartar-transexuales.
15 de mayo de 2013

• Lubs HA Jr. Vilar O, Bergenstal DM.
  Familial male pseudohermaphrodism with labial testes and
  partial feminization: endocrine studies and genetic aspects.
  J Clin Endocrinol Metab 1959; 19: 1110 –
  1120.

Así mismo, que la terapia ofrecida a
base de estrógenos, se establece como un criterio global,
se debe necesariamente a la resistencia de los andrógenos,
por eso en apariencia y desarrollo de una "mujer" (fenotipo
femenino) no biológica portadora de este síndrome
principalmente de la forma completa y que además se le
practica la orquiectomia.

Grados en base a la escala de
Quigley

Por ejemplo en fenotipo masculino,
grado 1 de Quigley, existe infertilidad por
azoospermia (resistencia a andrógenos mínimo),
también conocido como síndrome de
Kennedy, se han indicado andrógenos
exógenos (Testosterona), pero hasta este momento no han
sido sustentadas todavía por ensayos clínicos
controlados formales.

La importancia del conocimiento de esta
clasificación en grados de Quigley, para
establecer el diagnóstico más preciso de la forma
completa o incompleta.

La escala va desde SIA grado
1 (Kennedy), hasta el grado 7
(Feminización testicular- Morris), este último es
femenino completo, con el aumento de la severidad de la
resistencia a los andrógenos, grados 5, 6 y 7, es decir
fenotipo femenino parcial o incompleto.

Con genitales mayormente masculinos
.Grado 2. Masculinización del feto Ligeramente
defectuoso, hipospadias aislado y micro pene. Grado
3. Hipospadias perineales; pene muy pequeño
criptorquidia y / o escroto bífido

El grado 4 considerado
ambiguo masculinización muy limitada;
Estructura fálica intermedio entre el clítoris y el
masculino, son parcial o incompletos, con fenotipo masculino (de
apariencia mixta) pene; seno urogenital con orificio perineal,
pliegues y labios escrotales

Los grados 6 y 7 a
"femeninos a la observación clínica". Por eso
algunos niños con SIA Parcial pueden ser criados con sexo
masculino pero son re-asignados como mujeres, con
estrógenos exógenos.

Veámoslo de otra manera, por ejemplo
en aquella persona con este síndrome con los grados 6
parcial y 7 completa, que ignora que lo padece, en su pubertad y
debido a que se considera una mujer "biológica" y que su
primera menstruación no se presenta, debido a un probable
retraso en su desarrollo y la mayoría de las veces
así lo considera, se auto medica con andrógenos
para reasignarse debido a un trastorno disforico de género
("mujer" – varón transexual) y al no observar
respuesta alguna, acude con especialistas en donde más
tarde se le establece el diagnostico de síndrome de
insensibilidad a los andrógenos y se le hace ver, que no
es posible su reasignación, debido a la resistencia de
estas hormonas. Por eso es de suma importancia descartar este
síndrome en toda persona transexual.

También se hace necesario ofrecerle
la cirugía de extirpación de los testículos,
cuando estos se encuentran altos sobre todo en región
inguinal (localización mas alta), que la mayoría de
las veces cuando no se establece el diagnostico de este
síndrome y solo debido a apariencia femenina de sus
genitales externos, se confunde con hernia inguinal y los
estudios histopatológicos, demuestra que se trata de un
testículo no descendido, ya que además se ha
observado tumores como el adenoma y seminoma o
cáncer, por eso su extirpación se
hace necesario a más tardar en su pubertad o bajo un
criterio médico y de resultados (hallazgos)

• Hes O , Vanecek T , et al . (2005).
  Enfermedades tumorales en pacientes con el síndrome de
  feminización testicular (síndrome de "
  insensibilidad a los andrógenos" – Descripción
  de dos casos]. Ceska Gynekol 70 ( 2 ) : 113-7

"Los pacientes con testicular
feminización síndrome son frecuentemente afectados
por tumores benignos o malignos en los testículos con
criptorquidia. Documentamos dos adenomas benignos de
células de Sertoli y un tumor de los cordones sexuales del
comportamiento biológico incierto en nuestros pacientes.
Los testículos deben ser removidos después de la
pubertad con la terapia de estrógeno posterior en
pacientes con testicular feminización
síndrome…."

La escala de Quigley, la
más aceptada a la fecha, podemos resumirla de la siguiente
manera en 7 grados.

• Grado 1: fenotipo masculino,
  infertilidad por azoospermia (resistencia a andrógenos
  mínimo o síndrome de Kennedy)

• Grado 2: SIA parcial con
  fenotipo masculino: hipospadias

• Grado 3: SIA parcial con
  fenotipo masculino, pene pequeño, hipospadias
  perineoescrotal, escroto bífido

• Grado 4: SIA parcial con
  fenotipo ambiguo, pene similar a falo, pliegues
  labioescrotales y orificio perineal único

• Grado 5: SIA parcial con
  fenotipo femenino: orificio uretral y vaginal separados,
  acción androgénica fetal mínima,
  clitoromegalia

• Grado 6: SIA parcial con
  fenotipo femenino genitales tipo femenino, no
  androgenización fetal. Desarrollo androgénico
  en la pubertad

• Grado 7: SIA completo con
  fenotipo femenino y ausencia de vello púbico y axilar
  después de la pubertad

• Sinnecker GH, Hiort O, Nitsche EM,
  Holterhus PM, Kruse K. Functional assessment and clinical
  classification of androgen sensitivity in patients with
  mutations of the androgen receptor gene. German Collaborative
  Intersex Study Group. Eur J Pediatr.
  1997;156:7–14

"En el varón genético,
las mutaciones del receptor de andrógenos (AR)
causan gen fenotipos que varían de mujer a
subfertilidad masculina. Los ensayos de unión
de los fibroblastos de la piel genital y el análisis de
ADN por sí solas proporcionan información
incompleta acerca de la función del receptor. Se
utilizó la globulina transportadora de hormonas sexuales
(SHBG) respuesta a estanozolol como una medida de la
función de AR y correlacionaron los resultados con
fenotipos que se clasificaron de acuerdo con el grado de
masculinización defectuoso. De los 34 pacientes
investigados, 9 tenían completa, y 14 tenían
síndrome de insensibilidad parcial a los andrógenos
(SIA) con predominantemente femenina, ambiguos o fenotipo
predominantemente masculina. Once sujetos sirvieron como
controles. Las mutaciones se caracterizaron mediante el
análisis de polimorfismo de conformación de
cadena-reacción sola cadena de la polimerasa y la
secuenciación directa de ADN. El análisis de
ADN reveló dos grandes elecciones, dos defectos menores
que conducen a codones de parada prematuros en el exón 1,
y 19 mutaciones puntuales en el ADN-y dominios de unión a
hormonas del gen AR. Después de estanozolol, SHBG se
mantuvo sin cambios en pacientes con completa AIS (102,0 + / –
3,8 [SE]%, rango 92,4% -129% del valor inicial). La
disminución de SHBG fue disminuida en AIS parcial con su
mayoría mujeres (83.8% + / – 1.7%, rango 81,3% -87,0%),
ambiguo (80,4% + / – 4.4%, rango 68,4% -89,1%), y
predominantemente masculina ( significar 65,9% + / – 4.9%, 48.6%
rango -80,8%) fenotipos, y normal en los controles (51,4% + / –
2,1%, rango 35,6% -62,1%). Las diferencias entre los
controles y cada grupo AIS fueron estadísticamente
significativas (P <0,05 – <0,0001). Una estrecha
correlación entre el grado de masculinización (AIS
fenotipo) y la respuesta de SHBG…"

Diagnóstico de la forma completa e
incompleta

Sinnecker en su
publicación (1997) "La evaluación funcional y
la clasificación clínica de la sensibilidad de
andrógenos en pacientes con mutaciones del gen del
receptor de andrógenos. Alemana de
Colaboración Intersex Grupo de Estudio". Clasifico el
predominio del fenotipo en el SIA, donde muestra los hallazgos de
los genitales externos en base al tipo de completa e incompleta.
Por eso el fenotipo debe tomarse muy en cuenta
para establecer el diagnóstico clínico orientador
de SIA completo o incompleto y en base
también a la escala en grados de Quigley, su
aprendizaje y recordatorio ante un caso
clínico.

Por lo habitual, el diagnostico no se
establece en el momento de su nacimiento y en el desarrollo del
niño, pero a partir de la adolescencia en los fenotipos
femeninos principalmente, ante la ausencia de regla o
menarca, se descubre algunos datos clínicos
orientadores de SIA.

La exploración clínica de su
morfología corporal, incluye cara
principalmente su contorno y de sus genitales externos, lo
primero que debe efectuarse es la búsqueda de los
testículos y su estudio más profundo por
medio de imágenes de órganos reproductivos o
internos, ante la sospecha de SIA el estudio cromosómico o
cariotipo es la prueba más especifica que permite
establecer si se trata de un hombre XY y que lo
confirma.

Pruebas de laboratorio como niveles de
estrógenos, testosterona y gonadotrofinas, que permiten de
acuerdo a los resultados y el hallazgo clínico observado
un diagnóstico orientador de SIA

Por ejemplo en el SIA
completo / síndrome de feminización
testicular de Morris, que es el más habitual y que
corresponde estrictamente al 7, se observa una figura corporal
totalmente femenina (fenotipo), en algunos casos las mamas son de
consideración, pero en su mayoría pezones poco
desarrollados, así como su areola que se observa hipo
pigmentada.

Los genitales externos, muestran un aspecto
totalmente femenino con labios pequeños, con mínimo
vello pubiano, e incluso el axilar y a la exploración se
observa una vagina en saco ciego, órganos internos
inexistentes o rara vez rudimentarios con desarrollo primitivo o
imperfecto.

Es más común en el SIA
encontrar una vagina corta o inexistente, así como
carencia de útero, ovarios y testículos no
descendido, por lo común se observan en la ingle durante
la pubertad.

Cuando se observan estas tumoraciones en la
ingle, una o las dos y ante la ausencia de menstruación en
la pubertad, se debe sospechar de manera clínica un SIA.
De ahí la importancia que estas tumoraciones no deben ser
diagnosticadas como hernia inguinal común ya que se ha
observado este "error diagnostico" y más tarde su
confirmación con un testículo, con estudio
histopatológico o en el momento de su
cirugía.

La clínica además proporciona
otros datos, que son considerados inespecíficos, pero
deben tomarse en cuenta, en promedio son más altas debido
a sus extremidades "más largas", que la mujer
biológica a la misma edad, así como un desarrollo
de manos y pies más grandes que la estándar de la
mujer, pero estos datos no son considerados como exigentes, solo
de complemento.

• McElreavy K, Fellous M. Sex
  determination and the Y chromosome. Am J Med Genet (Sem Med
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• Ratcliffe S.G., Butler G.E., Jones M:
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Ahora la pigmentación y el grado de
crecimiento de vello en axilas, como en pubis o en otras regiones
como el facial, es necesario tomarlos en consideración, ya
que en la forma parcial grado 5, 6 por ejemplo, a pesar de que
existe una silueta corporal y facial, así como sus
genitales de apariencia femenina, de vello escaso
comparativamente con la del grado 7, hace pensar que se trate de
una forma parcial, ya que este vello corresponde de alguna manera
a cierta sensibilidad de los andrógenos, pero no en todos
los casos sucede este hecho.

En el SIA incompleto o
parcial, establecer el diagnostico a que grado
corresponde de la escala de quigley, es más complejo,
sobre todo en los grados 3 y 4, este último es considerado
el más ambiguo y en gran parte el diagnostico se establece
en base a la anatomía estructural de sus genitales
externos a excepción del grado 1 o 2 y este último
que corresponde estrictamente a un fenotipo masculino, con
hipospadias.

En el grado 1, se han
intentado la terapia con andrógenos, pero no existen
prácticamente cambios notorios en su desarrollo para
modificar sus genitales externos, así como no se observa
cambios en su voz o crecimiento de barba, sin desarrollo
muscular, que esto si es observado en el varón transexual,
como una respuesta al tratamiento de andrógenos y
además se observa también una hipertrofia del
clítoris.

"Estrictamente a partir del grado 2, 3,
4, 5 y 6 son considerados SIA incompletos o parciales. Por eso
también síndrome de infertilidad masculina o grado
1 también se considera parte del síndrome como
síndrome de infertilidad".

Por eso en el grado 2,
deben tomar la decisión de vivir como varones con
limitantes o someterse a la estrógeno terapia y vivir como
mujer, pero también limitada, ya que este tipo de
apariencia se logra más con la femenina por el consumo de
estrógenos exógenos, que con su apariencia de
hombre, la mayoría se observan como
andróginos

"El SIA es la tercera causa de
amenorrea primaria después de la disgenesia gonadal y la
ausencia congénita de vagina"

Requerimientos para el
diagnóstico:

Historia clínica completa

• Antecedentes heredofamiliares de
  trastornos genéticos y cáncer.

• Examen físico completo y
  genital

• Estudio de ecografía o Imagen
  por resonancia magnética.

• Cariotipo

• Testosterona, estradiol, FSH, LH DHT y
  AMH

Bajo criterio medico

• Análisis del gen AR o de otros
  estudios genéticos

• Urografía

Por eso en términos generales, el
diagnóstico clínico no se puede establecer del SIA
en el momento nacimiento, ya que el observador aprecia sus
estructuras genitales dependiendo el tipo de SIA como "micro pene
o clítoris agrandado", es normal que el clítoris de
una niña recién nacida sea un tanto agrandado al
momento del nacimiento El orificio uretral puede estar localizada
a lo largo, por encima o por debajo de la superficie del "micro
pene o clítoris". Los labios pueden encontrarse fusionados
a manera de escroto o se presente un pequeño "labio
escroto" con algún grado de separación, semejando a
los labios. Los testículos no se observan debido a que
aún no están descendidos o en la ingle

Amenorrea
primaria y "criptorquidia"

Entonces en base a lo mencionado, debemos
investigar en toda mujer púber o adolescente, que no
presenta su menstruación, es el
síndrome de insensibilidad a los andrógenos y
mediante los estudios de imágenes y ecografía
investigar (ausencia) órganos reproductivos o genitales
femeninos internos ausentes o "diminutos" ya que un tercio tiene
remanentes de ductos mullerianos; y,
ocasionalmente, se halla vestigios de Wolff.
"Buscar" los testículos no descendidos, así como la
exploración de una vagina corta en saco ciego o esbozo,
que las dimensiones pueden varias a menos de 1 cm o hasta 3-4 cms
o más, según autores.

Estudio de cariotipo (XY)
específicamente y laboratorio con determinación de
hormonal o perfil hormonal, con esta metodología logramos
establecer el diagnostico de SIA.

Clínicamente, la hernia inguinal
(testículos) está presente en

SIAC completo. 90% de las
"niñas"–unilateral en el 31%, y bilateral,
59%–

SIAP parcial o incompleto Sólo 12%
en las "niñas".

• Sariña P, Lorenzo C, Novoa G,
  Garrido M, Quinteiro C. Síndrome de Morris. Ann Ped
  (España). 2003;59(4):400-406

• Manrique-Hurtado Helard. Male
  pseudohermaphroditism: complete androgen insensivity. A case
  report. scielo.org.

Diagrama guía en jóvenes con
amenorrea, que permite de una manera sencilla investigar su
causa, siempre teniendo en mente que la causa puede ser un
síndrome de insensibilidad a los andrógenos (46XY),
con apariencia normal de genitales externos.

Tomado y modificado parcialmente de. Serret
Montoya Juana, Alteraciones menstruales en adolescentes. Bol Med
Hosp Infant Mex 2012; 69(1):63-76

Modificado de M.A. Gómez Marcos.
Amenorrea
http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/61/1407/61/1v61n1407a13021496pdf001.pdf