Epidemiologia del traumatismo encefalocraneano (página 2)

2.5 HIPOTESIS.

El manejo inicial de los pacientes que sufren
Traumatismo Encéfalo Craneano, disminuye el número
de complicaciones secundarias.

CAPITULO 3

Materiales y
métodos

3.1 METODO.

En este estudio se utilizo el método
inductivo-deductivo, que nos permite partir de los conceptos
generales hacia lo particular, se dedujo con el propósito
de poder estudiar el problema de manera general y posteriormente
llegar a las conclusiones particulares.

3.2 TIPO DE ESTUDIO.

3.2.1 RESTROSPECTIVO.- porque nos dirigimos a las
HC para obtener información.

3.2.2 DE CORTE TRANSVERSAL.- por que hicimos un
corte en el tiempo, año 2012, para estudiar las diferentes
variables determinando en qué forma se dan los
fenómenos.

3.2.3 DESCRIPTIVO.- porque finalmente en el
momento que tuvimos un estudio bien elaborado de la
problemática que nos implica, descubriremos la incidencia,
la etiología y las consecuencias del trauma
encéfalo craneano en la población que el Hospital
Abel Gilbert Pontón ofrece sus servicios.

3.3 UNIVERSO.

De un total de 230 pacientes con trauma
encéfalo craneano que ingresaron al servicio de emergencia
y hospitalización durante el año 2012.

3.4 MUESTRA.

Se tomo una muestra de 146 pacientes, los cuales
cumplieron los criterios de inclusión de edad, sexo,
factores de riesgo, tipo de tratamiento que recibieron,
número de complicaciones que presentaron, etc. Los mismos
que se tomaron de las historias clínicas de cada uno de
los pacientes que entraron dentro del estudio.

3.5 VARIABLES.

3.5.1 VARIABLE INDEPENDIENTE.

Manejo inicial, Traumatismo Encéfalo
Craneano, Epidemiologia, nivel de severidad.

3.5.2 VARIABLES DEPENDIENTES.

Complicaciones secundarias, estancia
hospitalaria, mortalidad.

3.6 TECNICA DE RECOLECCIÓN DE
DATOS.

Pacientes ingresados tanto a la emergencia como al
área de hospitalización mediante:

• Recolección de información:
  para este estudio se obtuvieron datos de fuentes secundarias
  (historias clínicas) de los pacientes.

• Recolección Bibliográfica:
  información médica recolectada en internet,
  revistas científicas y libros de neurología,
  neurocirugía y neurointensivismo.

• Estandarización: se presentan tablas y
  gráficos realizados en Microsoft Excel.

• Análisis documental: después de
  una investigación intensiva llegamos a varias
  conclusiones y recomendaciones.

3.7 RESULTADOS.

• 1. DETERMINAR LA PREVALENCIA DEL TRAUMATISMO
  ENCÉFALO CRANEANO EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
  PONTÓN DE LA CIUDAD DE GUAYAQUIL EN EL AÑO
  2012.

• 2. IDENTIFICAR LA PREVALENCIA DE LOS
  FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL TRAUMATISMOS
  ENCÉFALO CRANEANO.

Tabla 1: Distribución
según el sexo.

Grafico 1.

Fuente: Departamento de
Estadística del Hosp. Guayaquil.

Elaboración: Roberto
Rodríguez, Carlos Santistevan.

2013.

En el presente estudio se trato de definir que sexo es
más afectados por traumatismos encéfalo craneano,
teniendo como resultados un preponderante liderazgo del sexo
masculino con un 72% y el sexo femenino con un 28%, es decir una
relación de 2,5 a 1 a favor del sexo masculino. Datos que
se correlacionan con la literatura médica
internacional.

Tabla 2: Distribución según grupo de
edades.

Grafico 2.

Fuente: Departamento de
Estadística del Hosp. Guayaquil.

Elaboración: Roberto
Rodríguez, Carlos Santistevan.

2013.

Además distribuimos a los pacientes según
su rango de edad, lo hicimos en 4 grupos el primero pacientes
menores de 17 años, el cual tuvo un alcance de 24%, el
segundo grupo, abarcaba de 18 a 35 años, con un 27 %, el
tercero, pacientes con rangos de edades de 36 a 44 años de
edad con un 9% y por último el cuarto grupo, que eran los
pacientes con edad mayor a 45 años, el mismo con un
porcentaje de 40%. Denotando una gran mayoría sobre los
grupos de edad anteriores.

Tabla 3: Clasificación
según la Escala de Glasgow.

Grafico 3.

Fuente: Departamento de
Estadística del Hosp. Guayaquil.

Elaboración: Roberto
Rodríguez, Carlos Santistevan.

2013.

Para la clasificación de los pacientes sujetos de
estudio, según su gravedad, nos ayudamos de la Escala del
Coma De Glasgow donde los dividimos en leve si obtenían un
puntaje de 15 a 14 al llegar a la emergencia, y estos pacientes
fueron del 61%, el segundo grupo, fueron pacientes con un TEC de
moderado con un puntaje de 13 a 9, con un 24% y por último
los pacientes con TEC grave con puntuación menor de 8 con
un 15%.

Tabla 4: Comorbilidades.

Grafico 4.

Fuente: Departamento de
Estadística del Hosp. Guayaquil.

Elaboración: Roberto
Rodríguez, Carlos Santistevan.

2013.

Los factores comórbidos son de suma importancia
para la consumación de este estudio ya que algunos de
estos estados como el estado etílico o por otras drogas es
una constante en estos pacientes, en este proyecto alcanza un 11%
de todos los pacientes de estudio, los pacientes
epilépticos, otra etiología muy controversial,
alcanza el 12%, dejando para el 33% a pacientes que sufren
enfermedades tales como la hipertensión arterial que hayan
sufrido un crisis hipertensiva, cardiopatías
congénita o adquirida que haya desencadenado alguna
lipotimia, dislipidemias, o diabetes. Y por ultimo pacientes que
no presentaron ninguna comorbilidad, se englobaron en un
44%.

Tabla 5: Fractura de cráneo.

Grafico 5.

Fuente: Departamento de
Estadística del Hosp. Guayaquil.

Elaboración: Roberto
Rodríguez, Carlos Santistevan.

2013.

La presencia o ausencia de fractura a nivel de la
bóveda o base del cráneo, pueden acarrear
diferentes tipos de complicaciones en los pacientes con TEC. En
el estudio se trato de averiguar cuál es la cantidad
relativa de estos pacientes y se pudo determinar que con el 15%
las fracturas de la bóveda se presentaban con mayor
frecuencia que en la Base, con un 9%, sin embargo debido a la
gran incidencia de TEC leve, pacientes que no presentan fracturas
abarcan el 76 %.

Tabla 6: Complicaciones
Secundarias.

Grafico 6.

Fuente: Departamento de
Estadística del Hosp. Guayaquil.

Elaboración: Roberto
Rodríguez, Carlos Santistevan.

2013.

La complicación secundaria más
preponderante que ocurre con más frecuencia en los
pacientes con TEC es con el 21% el hematoma epidural, seguido del
hematoma subdural en cualquiera de sus presentaciones con el 19%,
con el 15% la hemorragia intraparenquimatosas, la hemorragia
subaracnoidea en cuarto lugar con el 11%, infecciones la
siguieron con el 8%.

Tabla 7: Conducta
Inicial.

Grafico 7.

Fuente: Departamento de
Estadística del Hosp. Guayaquil.

Elaboración: Roberto
Rodríguez, Carlos Santistevan.

2013.

Para la determinación de la conducta inicial, nos
basamos en si tuvo o no cuidados en su traslado al hospital,
guiándonos si vino o no en ambulancia, encontrando que el
54% no recibía primeros auxilios en el sitio del accidente
mientras que el 46% si lo recibió. Esto determina que
todavía existe un pequeño porcentaje de pacientes
que no son trasladados con todos las medidas necesarias y esto
podría derivar en mayores complicaciones
ulteriores.

Tabla 8: Promedio de estancia
hospitalaria.

Grafico 8.

Fuente: Departamento de
Estadística del Hosp. Guayaquil.

Elaboración: Roberto
Rodríguez, Carlos Santistevan.

2013.

Se muestra la cantidad de pacientes que permanecieron
hospitalizados en el Hospital donde se realizo el estudio, los
resultados fueron que el 72% de los pacientes permanecieron menos
de 30 días en hospitalización ya sea en UCI o en
sala y que el 28% lo hicieron más de 30
días.

• 3. IDENTIFICAR LA ETIOLOGÍA
  MÁS FRECUENTE DEL TRAUMATISMO ENCÉFALO
  CRANEANO.

Tabla 9: Etiología del Trauma
Encefalocraneano.

Grafico 9.

Fuente: Departamento de
Estadística del Hosp. Guayaquil.

Elaboración: Roberto
Rodríguez, Carlos Santistevan.

2013.

La etiología del traumatismo encéfalo
craneano, según muestra el gráfico esta dado con
más del 54% de los casos, por las caídas, las
cuales eran del mismo nivel de altura del individuo o
caídas de mayor altura, le siguen los accidentes de
tránsito como segunda causa, con el 37%, y por ultimo con
el 9%, los casos de violencia, los cuales podrían ser
desde por ataques con objetos contundentes hasta con armas de
fuego.

• 4. DETERMINAR LA PREVALECÍA DE
  MORTALIDAD EN LOS PACIENTES QUE SUFREN TRAUMATISMO
  ENCÉFALO CRANEANO EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
  PONTÓN DURANTE EL AÑO 2012.

Tabla 10: Mortalidad.

Grafico 10.

Fuente: Departamento de
Estadística del Hosp. Guayaquil.

Elaboración: Roberto
Rodríguez, Carlos Santistevan.

2013.

Dependiendo de la etiología, la gravedad y las
causas concomitantes, determinamos la sobrevida de estos
pacientes, y arrojaron los siguientes resultados: de 146
individuos, 122 sobrevivieron, es decir el 84% del total y 24
fallecieron, es decir con el 16%, ya sea porque llegaron en ese
estado a la sala de emergencia, lo hicieron poco tiempo
después o lo hicieron por las diversas complicaciones ya
en hospitalización.

• 5. DETERMINAR EL TIPO DE TRATAMIENTO
  CLÍNICO-QUIRÚRGICO MAS UTILIZADO EN EL HOSPITAL
  ABEL GILBERT PONTÓN.

Tabla 11: Medidas de atención hospitalaria del
paciente con Traumatismo Encefalocraneano.

Grafico 11.

Fuente: Departamento de
Estadística del Hosp. Guayaquil.

Elaboración: Roberto
Rodríguez, Carlos Santistevan.

2013.

Una vez aceptados los pacientes en el Hospital donde se
realizo el estudio, teniendo en cuenta como criterio de ingreso,
tengan una TEC moderado a grave, se determino que tipo de
tratamiento recibían los pacientes, y se encontró
que con el 30%, los pacientes recibían una atención
eminentemente clínica y con el 70% recibían
tratamiento quirúrgico en cualquiera de sus
técnicas.

Tabla 12: Tratamiento clínico empleado en
pacientes con Traumatismo Encefalocraneano.

Grafico 12.

Fuente: Departamento de
Estadística del Hosp. Guayaquil.

Elaboración: Roberto
Rodríguez, Carlos Santistevan.

2013.

En este grafico se determina además, que tipo de
tratamiento clínico se está utilizando en los
diferentes servicios que atienden a los pacientes con TEC
moderado a severo, y se observo que con el 64% se utiliza un
tratamiento a base de corticoesteroides y con un 36% utilizaban
el tratamiento hiperosmolar ya sea con solución salina
hipertónica o con manitol al 20%.

• 6. DETERMINAR EL NÚMERO DE
  COMPLICACIONES QUE PRESENTAN LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO
  ENCÉFALO CRANEANO, MEDIANTE EL ANÁLISIS DE LA
  CONDUCTA INICIAL QUE OBTUVIERON.

Tabla 13: Número de
Complicaciones.

Grafico 13.

Fuente: Departamento de
Estadística del Hosp. Guayaquil.

Elaboración: Roberto
Rodríguez, Carlos Santistevan.

2013.

De la muestra de 146 pacientes que fueron aceptados para
ingreso en el Hospital Abel Gilbert Pontón, se determino
el numero relativo de pacientes que presentaron al menos una
complicación durante su estancia hospitalaria, y este fue
del 70% de pacientes, los que presentaron dos o más
complicaciones abarcaron el 15% del total y los que no
presentaron ninguna complicación en hospitalización
el otro 15%.

Tabla 14: Pacientes que recibieron manejo inicial en
el sitio del accidente.

Grafico 14.

Fuente: Departamento de
Estadística del Hosp. Guayaquil.

Elaboración: Roberto
Rodríguez, Carlos Santistevan.

2013.

Se tomaron los pacientes que fueron atendidos en el
sitio del accidente, ya sea que hayan recibido el manejo completo
que indican los manuales del ATLS, o parte del mismo, este
número fue de 67 pacientes de los cuales el 80%
presentaron al menos una complicación secundaria, en
hospitalización, ya sea hipertensión endocraneana,
infección del SNC, o hemorragia cerebral, el 14 % no
presento ninguna complicación, y el 6% presento dos o
más complicaciones en hospitalización

Tabla 15. Pacientes que No recibieron manejo inicial
en el sitio del accidente

Gráfico 15.

Fuente: Departamento de
Estadística del Hosp. Guayaquil.

Elaboración: Roberto
Rodríguez, Carlos Santistevan.

2013.

Se tomaron a los 79 pacientes restantes, que acudieron
al hospital de forma ambulatoria, es decir, que no recibieron
ningún tipo de manejo inicial en el sitio del accidente y
estos fueron los resultados, del total de pacientes el 60% de
pacientes hospitalizados presentaron al menos una
complicación secundaria, el 23 % presento dos o más
complicaciones y el 16% ninguna complicación.

CAPITULO 4

Discusión

Después de haber realizado la recolección
de los diferentes datos obtenidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontón se puede generar la siguiente
discusión.

El estudio arrojo datos que señalan que el 72% de
todos los pacientes atendidos por traumatismo
encéfalo-craneano eran varones y 28% eran mujeres, con una
relación de 2,5 a 1 a favor del sexo masculino. Estudios
de Argentina donde la relación es 4,5 a 1 a favor de los
hombres y de Sudáfrica con 4 a 1 a predominio masculino,
corroboran los datos obtenidos por nuestro estudio, pero con la
importante novedad de que nuestros datos no sobrepasaban tres
veces la cantidad de hombres sobre el de las mujeres, pero
mantenemos las tendencias internacionales.

Con respecto a los rangos de edades nuestro estudio
arrojo dos picos de predominio, el primero, en el grupo de edad
de 18 a 35 años de edad con un 27% teniendo en cuenta que
es un grupo etario que se encuentra más expuesto al diario
vivir cotidiano y el segundo grupo, los pacientes que se
encontraron en el rango de de edad mayor de 45 años,
englobando a pacientes dentro de la tercera de edad, con un 40%
del total de pacientes.

Un estudio realizado en Argentina arroja datos similares
donde los grupos de edad de 20 a 24; 40 a 44 y mayores de 75
años eran los grupos de edades que más eran
afectados por el traumatismo encéfalo-craneano. Si bien es
cierto nuestro estudio no arroja datos de mayor especificidad con
respecto a las edades, nos da a entender un criterio general de
cuáles son las edades más afectadas y que se
correlacionan con un estudio realizado en un país de la
región.

En el estudio uno de los objetivos principales que nos
propusimos era, determinar el factor etiológico más
preponderante para estos pacientes que sufren traumatismo
encéfalo-craneano, y estos fueron nuestros resultados: de
todos los pacientes que pudimos tabular el 37% de ellos la
etiología fue el accidente de tránsito, en
cualquiera de sus presentaciones, ya sea atropellamiento o siendo
pasajero de un vehículo de motor, el 54% fueron las
caídas, ya sea de propia altura o mayor y por
último el 9% fueron violencias. Teniendo en cuenta los
diferentes estudios realizados en diversas partes del mundo donde
disponen que los accidentes de tránsito son la primera
causa con cantidades aproximadas al 44% en USA, 63% en
Sudáfrica, 32% en China, enfrentamos el 37% en nuestro
entorno, cantidad que se podría comparar con los
resultados arrojados por el estudio de China, pero a diferencia,
nosotros tenemos como principal etiología a las
caídas con un resultado de 54%, , preponderante causa de
esta afección en personas mayores de 45 años, este
resultado se compara a los obtenidos en el Reino Unido donde
arrojan resultados donde las Caídas abarcan el 43%, siendo
su primera etiología.

La sobrevida de estos pacientes, un factor de suma
importancia en todo el mundo, es otro acápite que
decidimos investigar, con el 84% de todos los individuos
ingresados con este diagnostico, sobrevivieron, ya sea que hayan
presentado algún tipo de discapacidad o no, y el 16%
restante, falleció, enfrentamos asi los siguientes datos
encontrados en la literatura internaciones: Cuba tiene una
mortalidad del 30%, el Hospital Luis Díaz Soto de la
Habana arrojó una mortalidad del 42%, el Hospital del
Valle-Colombia determinó un 14% de mortalidad, Argentina
sin embargo presento una mortalidad del 1,56% y el Reino Unido de
0,2%.

Deducimos entonces que los valores que manejamos son
menores que los que se manejan en Cuba, mucho mayores que los que
utilizan en países con mejor desarrollo económico
como Argentina y Reino Unido y valores similares encontrada en un
estudio de nuestro mismo país.

Determinamos además que porcentaje abarcan las
diferentes clases de traumatismos encéfalo craneano, para
lo cual nos basamos en la Escala del Coma de Glasgow, y
encontramos que el TEC leve es el mayor con un 61% seguido del
moderado con un 24% y por último el severo con el 15%.
Datos hallados en el Hospital del Valle de Colombia, determinan
que efectivamente es el TEC leve sobrepasa al resto con el 53% y
el severo un 16%, datos muy correlacionados ya que los dos
países Colombia y Ecuador viven en una similar realidad.
Datos obtenidos de Sudáfrica, donde presentan un 88% para
el TEC leve y 5% para el severo y Argentina con el 93% para el
leve y 3% grave, nos da a entender que nuestro país
muestra una gran incidencia de TEC severo, por lo menos 3 o 4
veces más que los demás países.

El 11% de los pacientes que presentaron este
diagnóstico presento intoxicación alcohólica
o por otras drogas, un estudio realizado en Argentina, el 8% lo
presento, teniendo una ligera ventaja relativa con respecto a
este país.

4.2 CONCLUSIONES.

El sexo masculino es afectado 2,5 veces más que
el sexo femenino.

Los rangos de edad más afectados son los de 18 a
35 años con 27% siendo su etiología más
frecuentes los accidentes de tránsito y la violencia y los
pacientes mayores de 45 años con el 40% de todos los
casos, siendo su principal etiología las caídas de
propia altura o mayor.

La principal etiología encontrada en este estudio
fueron las caídas con el 54%, cifra solamente
correlacionada con los datos encontrados en el Reino Unido,
seguida de los Accidentes de tránsito con el 37% y la
violencia con el 9%

La sobrevida de estos pacientes abarca el 84%, bastante
buena comparada con las cifras encontradas en estudios realizados
en la Habana, la mortalidad abarco el 16%, cifra muy similar
encontrada en un estudio realizado en Colombia, pero en si es una
cifra bastante elevada, teniendo en cuenta cifras de Argentina y
Reino Unido que manejan porcentajes de 1,56 y 0,2 %
respectivamente.

El traumatismo Encéfalo Craneano leve fue el que
más se observo en las salas de urgencias del hospital
abarcando el 61%, el TEC severo tomo cifras del 15%, datos
similares a los de Colombia, pero aproximadamente 3 veces
más que los datos encontrados en Argentina y
Sudáfrica.

De todos los pacientes que ingresaron con
Diagnóstico de TEC el 70% recibió tratamiento
quirúrgico en cualquiera de sus técnicas y el 30%
tratamiento clínico. De estos últimos el 64%
recibió un tratamiento a base de corticoesteroides, y el
36% tratamiento hiperosmolar preponderantemente.

De todas las complicaciones secundarias encontradas en
estos pacientes, las hemorrágicas abarcan la
mayoría de los casos y de las mismas fue la hemorragia
epidural, la más frecuente con el 21%.

Encontramos además que de todos los pacientes el
54% no recibió atención en el sitio del accidente
mientras que el 46% si lo recibió, de estos los que si
recibieron, el 80% presentaron al menos una complicación
secundaria estando en hospitalización, ya sea
Hipertensión endocraneana, Hemorragia cerebral o
infecciones, el 6% presento más de dos complicaciones y el
14% no presento ninguna complicaciones. De los pacientes que no
recibieron tratamiento inicial en el sitio del accidente el 60%
presento al menos una complicación, el 23% presento
más de dos complicaciones y el 16% no presento ninguna. Si
bien es cierto ambos grupos presentaron complicaciones 86% para
los que si recibieron atención y 83% para los que no
recibieron atención inicial, los que recibieron
atención tuvieron una menor incidencia de presentar
más de 2 complicaciones con respecto al grupo que no
recibió atención, determinando así que la
atención inicial en el accidente no exime el presentar
complicaciones en hospitalización pero si disminuye el
número de complicaciones.

4.3 PRESUPUESTO Y RECURSOS
NECESARIOS

Nuestro trabajo fue eminentemente Autofinanciado, y los
recursos que necesitamos para la consumación de nuestro
estudio fueron las Historias Clínicas, facilitadas por el
departamento de Estadística del Hospital Abel Gilbert
Pontón.

4.4 CRONOGRAMA INTERNADO PRESENTACION DE
TESIS.

DECLARACION FINAL.

El (los) abajo firmante (s), de forma libre y voluntaria
declaran lo siguiente:

Que el proyecto descrito en este documento es una obra
original, y por lo tanto asumimos la completa responsabilidad
legal en el caso de que un tercero alegue la titularidad de los
derechos intelectuales del proyecto, exonerando a la Escuela de
Medicina de la Universidad de Guayaquil de cualquier
acción legal que se derive por esta causa.

Que el presente proyecto no causa perjuicio alguno al
ambiente y no transgrede norma ética alguna; no se ha
presentado ninguna otra institución pública o
privada, nacional o internacional.

Que acepto libre y voluntariamente que la Universidad de
Guayaquil se reserve el derecho de determinar el destino final
del mismo, una vez finalizado el proyecto.

Nombre: Carlos V. Santistevan Quimis. Nombre: Roberto
J. Rodríguez Díaz.

CI: 1312674482 CI: 0925862013

Investigador Pregradista Investigador
Pregradista

Nombre: Dr. Bolívar Vaca
Mendieta.

Ci:

TUTOR DOCENTE

CAPITULO 5

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0210-5691.

Anexos

El presente trabajo, es el resumen del
sacrifico de mi vida, hecho tangible, pero todo esto no hubiese
sido posible, sino tuviera a gente tan valiosa conmigo, es por
eso que este esfuerzo se los dedico a mis padres, que con su
incansable sacrificio hicieron de mi al hombre que soy en la
actualidad, a mi hermano, mi tía y especialmente a mi
abuelo Roberto, que siempre creyó en mí y fui su
orgullo hasta el último momento de su vida, a mi esposa
Christie y a mi hijo Brunno, ya que ellos son mi razón por
que seguir adelante.

Roberto J. Rodríguez
Díaz

Con un cariño especial y mucho
amor dedico este trabajo a mis Padres, a mi hermano que supieron
apoyarme en el transcurso de esta carrera. Asi mismo a mis
sobrinos que son parte de mi inspiración; a mi novia por
esa comprensión y cariño brindado dia a dia y a mis
amigos y maestros, por haber sido parte de mi formación
académica.

Carlos Santistevan Q.

AGRADECIMIENTO

Un agradecimiento infinito a Dios por
darnos la vida, salud y la oportunidad de poder llegar hasta
estas instancias de nuestra formación
profesional.

A nuestro tutor de tesis, muy agradecido
con él, Dr. Bolívar Vaca Mendieta que con su
carisma, responsabilidad y gran profesionalismo y a su vez con su
valioso aporte supo guiarnos en el trayecto de esta
investigación, sin el cual dicho camino hubiese sido
más sombrío.

De igual manera, al Hospital Abel Gilbert
Pontón que nos abrió sus puertas para poder
realizar el Internado Rotativo, sin saber que se
convertiría en el mejor año de nuestra
preparación como médicos; al Departamento de
Estadística que nos facilito la información
requerida para llevar a cabo esta
investigación.

Son muchas las personas a las que nos
encantaría agradecerles su amistad, consejos, apoyo,
ánimo y compañía en los momentos más
difíciles de la vida.

Autor:

Roberto Jean Rodriguez
Diaz.

Carlos Vicente Santistevan
Quimis.

TUTOR:

Dr. BOLIVAR VACA MENDIETA.

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS
MÉDICAS

"ESCUELA DE MEDICINA"

TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR
POR EL GRADO DE MEDICO GENERAL.

GUAYAQUIL-ECUADOR

AÑO – 2013