Reforma de Saluden Chile ¿Más Estado o mayor vinculación con los privados?
Amenazas para la Salud en el contexto
de la política sanitaria actual y una propuesta de futuro
para la reforma sanitaria.
Introducción
Es lamentable que sistemáticamente en Chile, los
derechos sociales hayan sido transformados en bienes de consumo a
partir de las reformas neoliberales impulsadas por la dictadura y
administradas y profundizadas por los gobiernos de la
Concertación, favoreciendo la expansión del sistema
de salud privado. Las principales reformas impulsadas para
corregir las consecuencias de desigualdad (como el plan GES), no
pretendían modificar la base de los problemas de este
sistema, por lo que no hubo cambios y los traspasos de dineros
públicos hacia la salud privada aumentaron
haciéndola crecer aceleradamente (como dato las
clínicas crecieron un 20% en capacidad entre 2005 y 2011).
En contrapartida, el sistema público recibió una
insuficiente inversión. En 1987 el gasto público de
salud era equivalente al 2% del PIB, pasando por un
período de 6,9 a 8,2% entre 2007 y 2009, pero el 2012
llegó al 3,5%, el cual atiende al 70% de la
población. Esto toma relevancia si consideramos
según la OMS un país como Chile debería
tener un gasto de al menos 6% del PIB.
Pero nuestra sociedad ha despertado, y sus
movilizaciones ponen en el centro del debate al orden
socio-económico y político del país,
haciendo que los partidos hablen de fortalecer nuestra Salud
Pública acabando con los millonarios traspasos del Fisco a
lo privado y pudiendo atender con inyección de recursos
las demandas poblacionales. Intenciones que se han quedado en
promesas en gobiernos de Concertación y Alianza, puesto
que solo se ha debilitado la capacidad de la red pública.
Es de esperar que la propuesta de Bachelet este pasado 21 de mayo
para su gobierno, impulsando tres estrategias para este sector
(aumento de recursos humanos, mayor integralidad y nuevos
dispositivos para el modelo)se concreten.
El tema a abordar es la relación de nuestro
sistema y política de salud con el sector privado. Este
cuestionamiento necesario al neoliberalismo que ha imperado y a
la reforma actual nos llama a reflexionar sobre cómo
queremos reestructurarnos. Este ensayo pretende aportar al debate
de los principios de la salud que requerimos, las implicancias de
la puesta en marcha de la política de salud actual
materializada en la reforma (especialmente sobre la universalidad
del derecho a la salud que rige en teoría al sector
público y privado) y dar una propuesta de futuro para la
reforma a nuestro sistema sanitario.
Clarificación
A continuación se conceptualizarán
términos claves a tratar en las siguientes páginas,
dando un marco teórico de lo que se vive en Chile en
materia de indicadores sanitarios y de las principales
características del sistema de salud vigente versus la
definición de Salud como derecho social.
Con una población estimada al 2012 de 17.402.630
habitantes, Chile cuenta con una esperanza de vida al nacer de
79.1 años, en tanto que la tasa de mortalidad infantil fue
de 7,41 por mil, cifras que son top en América del Sur.
Posee una tasa de mortalidad general de 5,7 por 1.000 habs. De
ellos el primer lugar corresponde a enfermedades del sistema
circulatorio (158.9), luego neoplasias malignas (135.3),
enfermedades respiratorias (58.5) y causas externas
(49.1)
Teniendo como base datos generales sanitarios del
país, conviene definir a la Salud desde una perspectiva de
los valores de la Seguridad Social:
Universalidad: La población debe tener la
posibilidad de acceder a algún sistema de salud,
estatal o privado, según los recursos y preferencias
de cada cual. Todas las personas tienen derecho a la
protección de la salud.Integridad o Suficiencia: la protección debe
abarcar la prevención de enfermedades, la
recuperación y la rehabilitación de los
individuos.Solidaridad: la justicia templada por la dulzura de
la misericordia.Justicia y equidad: proporcionalidad entre los
hechos y las consecuencias, entre lo que se da y lo que
se recibe, entre lo que se exige y lo que se
presta.Unidad: iguales posibilidades para todos, en un
sistema social que contenga las mismas reglas del juego; y
que permita lograr el máximo grado de libertad para
que cada uno de acuerdo a su esfuerzo individual, logre
alcanzar los beneficios según sus preferencias y
aptitudes personales.Libertad de opción: del individuo para
elegir, emprender, organizarse y asumir una actividad social
o comercial, adquirir o vender, asegurar las eventuales
contingencias, optar por los sistemas previsionales que
más se adecuen a sus preferencias y posibilidades. La
libertad no permite ser restringida ni
instrumentalizada.Subsidariedad: el Estado no debe ejercer actividades
que los individuos puedan efectuar por sí mismos.
Ninguna sociedad superior puede atribuirse el campo que
respecto a su propio fin específico puedan satisfacer
las entidades menores. Ello abre indefectiblemente el paso a
la libre iniciativa en la actividad económica.
Establece un límite para que el Estado pueda efectuar
ciertas actividades productivas o de servicios. No le resta
responsabilidad al Estado como garante del bien común,
ni le exime de sus obligaciones en relación a los
más débiles de la sociedad.
Un sistema de salud abarca todas las actividades cuya
finalidad principal es promover, restablecer o mantener la salud,
buscando: mejorar la salud de la población a la que
sirven, responder a las expectativas y brindar protección
financiera a la enfermedad. Chile ha tenido un sistema nacional
de salud desde el año 1952. El sistema privado formalmente
se desarrolla desde el año 1981. El sistema actual
está basado en servicios públicos y privados
complementarios. Es financiado con una contribución
obligatoria a los trabajadores de 7%, con la cual ellos deben
comprar un plan de salud público (Fonasa) o privado
(Isapre), que cubre a los trabajadores y sus cargas familiares.
En el sector privado el precio es ajustado por factores de riesgo
como edad y sexo y por el tamaño de la familia. Ambos
sectores ofrecen prestadores ambulatorios y hospitalarios. Las
prestaciones de salud pública están reguladas por
el Ministerio de Salud y son financiadas con fondos generales de
la nación. La cobertura de inmunización es del
orden de 98%. Los indigentes y las personas de bajos ingresos son
subsidiados con fondos generales y no les está permitido
acceder a servicios en el sector privado de salud.
Nuestro sistema de salud presenta fortalezas en el
aspecto teórico, dentro de las que destacan:
Cobertura Universal de la población con
presencia de prestadores en todo el territorio
nacional.Gran disciplina en cumplimiento de normas de salud
pública por la tradición del Sistema Nacional
de Salud desde el año 1952.Desarrollo de Sistema Privado basado en reglas de
mercado en competenciaBuenos indicadores de esperanza de vida, mortalidad
general e infantil.
Pero también presenta problemas estructurales
teóricos que reclaman sus protagonistas:
Subsidio a la oferta de los prestadores
públicos y no a las personas.Falta de complementariedad
público-privadoFalta de herramientas de gestión e incentivos
(sobre todo público) para mejorar su eficiencia y
responder a las expectativas de la
población.Las personas indigentes y de bajos ingresos
están cautivas en el sector público.
Para subsanar las inequidades experimentadas, surge la
Reforma de Salud, destacando los siguientes puntos clave en su
quehacer:
El GES es un parámetro de medición
común para ambos sistemas.Introduce protocolos y trabajo en red.
Obliga a los prestadores a mayores niveles de
eficiencia y a una nueva relación con las
aseguradoras.Los pagos son por la resolución de
patologías y no por prestaciones
individuales.Las acciones de prevención, especialmente de
pacientes crónicos, deberían a mediano plazo
disminuir los gastos catastróficos.
Razones y
objeciones
Hay muchos ejemplos que destacaremos como una vida
paralela a lo propuesto en el papel en los objetivos de la
política de salud chilena. La estructuración de la
política pública durante más de 33
años ha estado ligada a conceptos como la subsidiaridad,
que favorece el lucro económico, y la orientación
focalizada, cara opuesta de la Universalidad propuesta
teóricamente, ya que implica que las políticas
públicas sean destinadas a grupos específicos de la
población, que se encuentran en "situación de
carencia" y que necesiten la asistencia del Estado. En salud,
donde encontramos esta idea en el GES, se cubren solo algunas
patologías y entre ciertas edades, generando un problema
de exclusión de grupos que no tienen "requisitos
técnicos" para ser beneficiarios.
¿Qué pasa entonces con las
políticas de Universalidad, que implica que no
existe discriminación de acceso, es decir, que el acceso a
salud es "para todos"?. En este contexto se hace necesario
corregir esta desigualdad, llamando entre otras tácticas a
una Reforma Tributaria que subsane esta desigualdad de acceso a
un derecho. Ya que si bien la política actual dice que el
Estado no garantiza la salud de forma integral, sino solo
garantiza un aspecto limitado del derecho a la salud, que es el
acceso, este "acceso" también se garantiza desde la
perspectiva de la "elección" entre el sistema
público y privado, olvidándose que no todos pueden
"elegir" (o por lo menos el 70% cubierto por Fonasa). En la
actualidad el derecho a la salud está visto
segmentariamente, el único elemento garantizado es la
"libertad de elección", en la medida del dinero que uno
tenga para cancelar, lo que urge un cambio. Además en el
derecho a la salud consagrado en la Constitución, no se
toman en cuenta elementos como la calidad de la salud que se
entrega, la cobertura para amortizar los gastos y la oportunidad
de la atención.
En cuanto a cobertura hay muchos ejemplos a considerar.
En cuanto a medicamentos, tanto en el sector público como
privado, nuestro gasto excede más de 1,4% del PIB (sin
olvidar el escándalo por la concentración
económica de las farmacias) y hay que poner énfasis
en que el grupo más perjudicado es el quintil más
pobre, a quienes se les debería entregar sus medicamentos
en APS… hay por lo tanto ¿escasez u otra
irregularidad? Se hace urgente que se entreguen más
recursos a los municipios o gobiernos locales para que se
disponga de un stock de medicamentos, pero también que se
cuente con personal apropiado, sistemas de registro y seguimiento
en la entrega de recetas.
Otros ejemplos de carencia de cobertura están en
las enfermedades "raras", de poca frecuencia, pero de
catastrófico costo, que ojalá se pueda mejorar con
la propuesta del Fondo Nacional de Medicamentos hablado
también en el discurso del pasado 21 de mayo. En los
servicios, otras exclusiones se dan en salud dental, donde se
privilegia mayormente a menores de 20 años, lo que deja
fuera gran cantidad de prestaciones, obligando a recurrir al
sector privado.
Un área muy en boga estos últimos meses es
el tema hospitalario público. Durante la dictadura la
inversión en ellos fue nula. A una clínica privada
Fonasa le paga por un día cama básico más de
12 veces lo que paga a un hospital público. Y para hacer
frente se inició la política de concesiones
hospitalarias con el fin ya conocido. Otro punto clave de
traspaso de fondos al sector privado es la Modalidad de Libre
Elección (MLE), lo que se considera positivo al generar
una competencia ente los prestadores privados y públicos.
Tal como se vio en el caso de la compra de "días-cama",
Fonasa paga distinto al hospital público que a la
clínica privada cuando sus usuarios los eligen. Esto
muestra que el Estado termina discriminando a sus propios
hospitales y favoreciendo al sector privado. El principal
problema de estas transferencias de recursos es que el Fisco
termina pagando sobreprecios.
Nuestro sistema de salud debe afrontar múltiples
desafíos, entre los que se cuentan: abordar el aumento
sostenido del gasto en salud; educar a la población en
hábitos saludables; responder al cambio etáreo y
epidemiológico de la población y empoderar a las
personas para que, independientemente de su ingreso, se evite la
cautividad en un determinado plan de salud.
Sin un sistema de salud público fortalecido las
metas se hacen lejanas. Por ello, la agonía progresiva de
la Salud Pública en Chile debe ser afrontada ya como un
deber ético!!! Que los privados obtengan sus ingresos como
mérito propio y no en base a desarmar el sistema
público es una mínima transparencia.
En estas páginas, con pocos ejemplos, pero
significativos, se pone de manifiesto las amenazas de la Salud
como derecho universal en el contexto de prácticas y
entendimiento de ideas de la política sanitaria vigente
segregadora y tendiente a la privatización.
Conclusiones y
discusión final
Lo que se ha querido plantear en este ensayo se resume
en lo siguiente: un derecho a la salud limitado como el que
tenemos nos ha conducido a generar una desprotección,
aumentando la segregación en salud que se materializa en
el sector privado. Es imperativo que luchemos por una salud
garantizada por el Estado en su completa integralidad, incluyendo
la calidad de la atención, la oportunidad y la cobertura
universal de los problemas de salud, para de esta forma
satisfacer plenamente las necesidades sanitarias de la
población de manera verdadera y no sólo en el papel
como quimeras.
La Constitución garantiza la salud desde la
"libertad de elección", la que solo resulta cierta si se
tiene suficiente dinero. En realidad, lo que se avala es lucrar
con salud y no el derecho a la sanidad. Debemos modificar esta
cobertura diferenciada de acuerdo a la capacidad de pago o al
riesgo de enfermar. El Estado debe reconocer como un derecho el
acceso, la calidad y la protección financiera.
La Salud Pública requiere, en este contexto, de
un sustancial aumento de recursos en todos sus niveles, debiendo
la APS recibir un apoyo primordial como guardiana de la
promoción y prevención. Se debe poner
énfasis en incentivos a recursos humanos debido a la falta
de profesionales capacitados disminuyendo la oferta de horas
médicas y la calidad de atención (parte del
fortalecimiento pasa por asegurar estabilidad laboral, carrera
funcionaria, condiciones adecuadas para el desempeño de la
profesión y opción de capacitación y
formación permanente); dar respuestas a problemas con
medicamentos; evaluar la mala administración de algunos
municipios en un equipo de salud que intenta ser serio, siendo
pasado a llevar, en experiencia propia, por favores para alcaldes
entre otras cosas; adecuar las políticas generales a la
realidad local mediante un buen diagnóstico de salud, lo
que implica la participación ciudadana y su empoderamiento
bien entendido en cuanto a deberes y derechos, tal como lo
señala la OPS, que define a la participación social
como uno de los puntos básicos de los procesos de
modernización y reforma de la gestión
pública, principalmente en APS.
El financiamiento de la salud ha suscitado desigualdad y
segregación, dado que la distribución del gasto
sanitario privilegia al sector privado (57%). Cambiar, acabando
con los graves problemas del Sistema de Salud significa llevar a
cabo una reforma profunda a la financiación. No digo que
se deba oponer a la existencia de un sistema privado, solo que
hay que dejar en claro que las políticas de salud son para
servir a la población, y no para enriquecer a unos pocos,
en desmedro de un derecho universal que se garantiza en un
sistema público.
Los cambios nombrados someramente aquí necesitan
cambiar el paradigma actual de visión de la
política pública que ha contribuido a su
agonía mediante su desfinanciamiento. Es por ello urgente
un movimiento social crítico al sistema operante para
terminar con las soluciones cosméticas que empeoran la
situación y a las que nos tienen acostumbrados.
Entonces cada vez es mayor la exigencia por la
innovación y creación de un Modelo de
Gestión Integral para los establecimientos públicos
de salud, y avanzar en forma progresiva hacia la eficacia y
eficiencia en la prestación de salud a sus usuarios y
comunidad. Con ello, se evitará la fuga de recursos
financieros al sector privado, logrando avanzar en el
otorgamiento de una salud segura y de calidad a la
población beneficiaria y otras. No debemos olvidar tampoco
la importancia de trabajar en la intersectorialidad. La Salud
Pública aspira a integrar definitivamente el enfoque de
los Determinantes Sociales de la Salud, es decir, aquellas
condiciones en las cuales las personas viven y que impactan en su
estado de salud y calidad de vida. Por mucho que estas
estrategias funcionen, no hay que olvidar que los más
vulnerables son los que están en el Sistema público
de Salud, aquellos con menor escolaridad, condiciones laborales
precarias y malos sueldos, que viven en barrios donde abunda el
hacinamiento y la delincuencia. Es decir, si aspiramos a mejores
niveles de salud en la población, debemos ocuparnos
previamente de estos determinantes.
Y reitero, los cambios es poco probable que vengan de
las autoridades. Es allí don entramos en juego con
más brío nosotros quienes día a día
trabajamos directamente con los pacientes y quienes
conocemos la realidad que se vive en el sistema público de
salud. LA SALUD PÚBLICA DEBE SER CAMBIADA DESDE ADENTRO,
TRABAJADORES DEL SECTOR EN CONJUNTO CON LOS PACIENTES, EXIGIR
NUESTROS DERECHOS.
Bibliografía
1. Sistema ISAPRE. Una Evaluación.
Programa Social. Instituto Libertad y Desarrollo, Serie
Opinión Social Nº 27, agosto 1994.
2. Orientaciones para la
Planificación y Programación en red año
2014. SSRA, 2013.
3. Indicadores de Salud (material
obligatorio facilitado por el diplomado).
4. Clínicas de Chile A.G. Temas de
Coyuntura. El rol de los prestadores de salud privados en Chile.
Nº 62, junio 2013.
5. Último Estudio opinión
Superintendencia de Salud desarrollado por Adimark GFK, Marzo
año 2011.
6. Mercado de la Salud Privada en Chile.
Estudio solicitado por Fiscalía Nacional Económica.
PUCV. Octubre, 2012.
7. Entrevista a Rafael Caviedes, Director
ejecutivo de la Asociación de Isapres. Radio Concierto,
programa "Mañana será otro día", 12 de junio
de 2012.
Autor:
Dra. Mariana Pellerano A.