Revisión bibliográfica del hepatocarcinoma, en el período Enero 2009 a Enero 2014

Abreviaturas

CHC- Carcinoma Hepatocelular

VHB- Virus de Hepatitis B

VHC- Virus de Hepatitis C

DNA- Acido Desoxirribonucleico

RX- Radiografía

TAC- Tomografía Axial Computarizada

RM- Resonancia Magnética

Baaf- Biopsia De Aguja Fina

AFP- Alfafetoproteína

LFTs- Pruebas de la función
Hepática

PT- Tiempo de Protrombina

BUN- Nitrógeno de Urea en Sangre

TACE- Quimioembolización

TAE- Embolización Transarterial

Introducción

El hígado es la glándula más
voluminosa de las vísceras y una de los más
importantes por su actividad metabólica. El hígado
se localiza en el receso subfrénico derecho del abdomen.
Es una de las más importantes por su actividad
metabólica, el hígado almacena glucosa,
proteínas, factores de la coagulación y secreta la
bilis. Su peso es de aproximadamente 1.5 gr y constituye el 2.5%
del peso del cuerpo en el adulto. Consta de dos lóbulos
principales: izquierdo y derecho, éste último de
mayor tamaño, y uno de menor tamaño denominado
caudado. (1)(2)

El hígado se localiza en el receso
subfrénico derecho que está limitado por el
diafragma superiormente, lateralmente por el colon trasverso y el
mesocolon trasverso inferiormente y la región
celíaca medialmente, en casi la totalidad de la
región del hipocondrio derecho, está en el
epigastrio y una porción del hipocondrio izquierdo. Su
consistencia es firme y depresible y se deja deprimir por los
órganos vecinos. (2)

El tejido hepático es un tejido estable, presenta
una gran capacidad de regeneración en respuesta a
estímulos externos, como lesiones o procesos tumorales.
Sin embargo son las lesiones crónicas que son producidas
por factores como el alcoholismo y las infecciones
hepáticas las cuales implican una pérdida constante
y prolongada del parénquima, sin la proliferación
compensatoria necesaria; en consecuencia, el parénquima
hepático es reemplazado por tejido fibroso y
acúmulos de grasa, produciendo así cáncer y
cirrosis.

Dependiendo del origen de las células
cancerígenas se diferencian dos grupos de cáncer de
hígado: cáncer de hígado primario y
cáncer de hígado secundario. El cáncer de
hígado primario aparece cuando el tumor maligno se forma a
partir de células propias del hígado.

El cáncer secundario se forma, cuando las
células degeneradas no proceden propiamente del
hígado si no que se dirigen a él por trasporte
(metástasis).

El carcinoma hepatocelular (CHC) o hepatocarcinoma es un
cáncer hepático que constituye aproximadamente el
80-90% de los tumores hepáticos malignos primarios. Su
incidencia es más frecuente en los hombres que en las
mujeres, generalmente en personas entre los 50 y los 60
años de edad. Se reconocen importantes variaciones
geográficas en su prevalencia. Su incidencia está
en una tasa bruta de 10,8/100.000 habitantes. Este tumor se debe
a una cirrosis hepática en alrededor del 90% de los casos
y se descubre en el 3-4% de los estudios necrósicos de
pacientes cirróticos.

En el continente Americano y Europeo la incidencia es
mucho menor, mientras que el Africano y el Sudeste
Asiático constituyen áreas de alta incidencia. La
causa de estas diferencias geográficas no se conoce,
aunque se supone que está relacionada con los diferentes
factores oncogénicos que pueden intervenir en el
desarrollo del tumor. (3)

Objetivos

Objetivo general

Revisión bibliográfica del
hepatocarcinoma, en el período Enero 2009 a Enero
2014.

Objetivos específicos

• Describir los factores de riesgo asociado a la
  patología.

• Conocer los tratamientos utilizados para el
  hepatocarcinoma.

• Identificar las complicaciones más frecuente
  del tratamiento de última generación
  (Sorafenib).

• Ver la eficacia del sorafenib.

• Analizar la supervivencia de los pacientes con
  tratamiento de sorafenib.

Marco
Teórico

Hígado

El hígado es el mayor órgano del cuerpo
después de la piel y la mayor glándula del
organismo, es una de las más importantes por su actividad
metabólica, el hígado almacena glucosa,
proteínas, factores de la coagulación y secreta la
bilis. Este constituye el 2.5% del peso del cuerpo en el adulto y
hasta el 5% en el feto. (1)(2)

Localización

El hígado se localiza en el receso
subfrénico derecho que está limitado por el
diafragma superiormente, lateralmente por el colon trasverso y el
mesocolon trasverso inferiormente y la región
celíaca medialmente, en casi la totalidad de la
región del hipocondrio derecho, está en el
epigastrio y una porción del hipocondrio izquierdo.
(2)

Generalidades

Coloración: Rojo oscuro.

Consistencia: bastante firme; sin embargo, es fiable y
frágil y se deja deprimir por los órganos
vecinos.

Sus dimensiones: en el adulto mide aproximadamente 28 cm
de forma trasversal, y 16 cm de forma vertical o en sentido
anteroposterior, y 8 cm de espesor a nivel del lóbulo
derecho o de Soulié, es la zona más
voluminosa.

Su peso es de aproximado: 1,500 g, en el cadáver.
(2)

Anatomía, Superficies y
Caras

El hígado se localiza principalmente en el
cuadrante superior derecho del abdomen, donde es protegido por la
caja torácica y el diafragma. El hígado normal se
sitúa por debajo de las costillas 7 a la 11, del lado
derecho y atraviesa la línea media hacia el pezón
izquierdo. Por ello, el hígado ocupa la mayor parte de
hipocondrio derecho y el epigastrio superior, y se extiende hasta
el hipocondrio izquierdo. (1)

El hígado tiene una cara diafragmática
convexa (anterior y superior y algo posterior) y una cara
visceral (postero-inferior) relativamente plana, o incluso
cóncava, que está separado anteriormente por el
agudo borde inferior que sigue el reborde costal derecho,
inferior al diafragma.

La cara diafragmática del hígado es lisa y
con forma de cúpula en la parte donde se relaciona con la
concavidad de la cara inferior del diafragma, que lo separa de la
pleura, los pulmones, el pericardio y el corazón. Los
recesos (espacios) subfrénico, que son extensiones
superiores de la cavidad peritoneal (saco mayor), se localizan
entre las caras anterior y superior de la superficie
diafragmática del hígado y el diafragma. Los
recesos subfrénico están separados por el ligamento
falciforme. (1)

El receso hepatorrenal (bolsa de Morrison) es la
extensión posterosuperior del espacio suprahepático
situado entre la parte derecha de la cara visceral del
hígado, el riñón y la glándula
suprarrenal derechos. El receso hepatorrenal es una parte de la
cavidad peritoneal y se comunica anteriormente con el receso
subfrénico derecho.

La cara diafragmática del hígado
está cubierta por peritoneo visceral, excepto
posteriormente, en el área desnuda del hígado,
donde se encuentra en contacto directo con el
diafragma.

El área desnuda está delimitada por la
reflexión del peritoneo desde el diafragma hasta ella como
las hojas anterior y posterior-inferior del ligamento coronario.
Estas hojas se encuentran en el lado derecho para formar el
ligamento triangular derecho y divergen hacia la izquierda para
englobar el área desnuda triangular. La hoja anterior del
ligamento coronario se continúa a la izquierda con la hoja
derecha del ligamento falciforme, la hoja posterior se
continúa con la hoja derecha del omento menor, cerca del
vértice en el extremo izquierdo de la cuña que
forma el hígado, las hojas anteroposterior de la parte
izquierda del ligamento coronario se encuentra para formar el
ligamento triangular izquierdo. La VCI cruza el profundo surco de
la vena cava situado en el área desnuda del hígado.
(1)

La cara visceral del hígado se halla cubierta por
peritoneo, a excepción de la fosa de la vesícula
biliar y el porta hepático, una fisura transversa que deja
paso a los vasos (la vena intrahepática, la arteria
hepática propia y los vasos linfáticos), el plexo
nervioso hepático y los conductos hepáticos que
entran y salen del hígado. A diferencia de la cara
diafragmática que es lisa, la cara visceral presenta
numerosas fisuras e impresiones por el contacto con otros
órganos. Dos fisuras orientadas sagitalmente, unidas
centralmente por la porta hepática transversos, forman la
letra H sobre la cara visceral. La fisura portal principal
(sagital derecha) es el surco continuo formado anteriormente por
la fosa de la vesícula hiliar, y posteriormente por el
surco de la vena cava inferior. La fisura umbilical (sagital
izquierda) es el surco continuo formado anteriormente por la
fisura del ligamento redondo y posteriormente por la fisura del
ligamento venoso. El ligamento redondo del hígado es el
vestigio fibroso de la vena umbilical, que transporta sangre
oxigenada y rica en nutrientes desde la placenta hasta el feto.
El ligamento redondo y las pequeñas venas paraumbilicales
discurren por el borde libre del ligamento falciforme. El
ligamento venoso es el vestigio fibroso del conducto venoso
fetal, que desviaba la sangre desde la vena umbilical hacia la
VCI. (1)

Lóbulos anatómicos

El hígado se divide en dos lóbulos
anatómicos y dos lóbulos accesorios por las
reflexiones que forma el peritoneo en su superficie, por las
fisuras que se forman en relación a dichas reflexiones, y
por los vasos que irrigan el hígado y la vesícula
biliar.

Estos lóbulos superficiales en realidad no son
lóbulos en el sentido en que este término se
utiliza habitualmente al referirse a glándulas y solo se
relacionan de forma secundaria con la arquitectura interna del
hígado. (1)

En la cara viveral inclinada, la fisura portal principal
y umbilical discurren a cada lado de dos lóbulos
accesorios (que forman parte del lóbulo derecho
anatómico) separados por el porta hepático, el
lóbulo cuadrado (anterior e inferior) y el lóbulo
caudado (posterior y superior). El lóbulo caudado no se
llama así, porque su posición sea caudal el cual no
lo es, sino porque a menudo emite una cola en forma de proceso
papilar alargado. Los lóbulos caudado y derecho
están conectados por un proceso caudado que se extiende
hacia la derecha, entre la VCI y el portal hepático.
(1)

Subdivisión funcional

Internamente, donde el parénquima hepático
se muestra continua, no están delimitados de manera clara,
existen dos hígados (porciones o lóbulos portales)
funcionalmente independientes, que son el derecho y el izquierdo.
Las porciones hepáticas derecha e izquierda están
más equilibradas en cuanto a su masa que los
lóbulos anatómicos, aunque la porción
derecha sigue siendo algo mayor, cada porción tiene sus
propias ramas primarias de la arteria hepática propia y de
la vena porta hepática, y su propio drenaje biliar. El
lóbulo caudado podría considerarse de hecho, una
tercera porción, su vascularización es
independiente de la bifurcación del triado portal y es
drenado por una o dos pequeñas venas hepáticas, que
desembocan directamente en la VCI, distalmente a las venas
hepáticas principales. El hígado puede subdividirse
adicionalmente en cuatro divisiones y estas en ocho segmentos
hepáticos resecables quirúrgicamente, cada uno de
ellos irrigado independientemente por una rama secundaria o
terciaria, respectivamente en la triada portal. (1)

Segmentos hepáticos
(quirúrgicos) del hígado

Exceptuando el lóbulo caudado (segmento l), el
hígado se divide en porciones (lóbulos) derecha e
izquierda según la división primaria de la triada
portal en ramas derecha e izquierda; la fisura portal principal,
en la cual se sitúa la vena hepática media, es el
plano que delimita las porciones derecha e izquierda. En la cara
visceral, este plano está delimitado por la fisura portal
principal (sagital derecha). En la cara diafragmática, el
plano es delimitado por la extrapolación de una
línea imaginaria (la línea de Cantlie (Cantlie,
1898) que discurre desde la escotadura para el fondo de la
vesícula biliar hacia la VCI. Las porciones derecha e
izquierda se subdividen verticalmente en divisiones mediales y
laterales por las fisuras portal derecho y umbilical, donde se
sitúan las venas hepáticas derecha e izquierda.
(1)

Cada una de las cuatro divisiones recibe una rama
secundaria de la triada portal. La división medial del
hígado división medial izquierda forma parte del
lóbulo anatómico derecho; la división
lateral izquierda es lo mismo que el lóbulo
anatómico izquierdo. El plano hepático transverso,
a nivel de las porciones horizontales de las ramas derecha e
izquierda de la triada portal, divide tres de las cuatro
divisiones (todas menos la división medial izquierda)
creando así seis segmentos hepáticos, cada uno de
los cuales recibe ramas terciarias de la triada.

La división medial izquierda también se
considera un segmento hepático, por lo que la parte
principal del hígado, tiene siete segmentos (segmentos II
a VIII). El lóbulo caudado (segmento I, lo que hace un
total de ocho segmentos) reciben ramas de ambas divisiones y es
drenado por sus propias venas hepáticas menores.
(1)

Irrigación del
Hígado

La irrigación funcional del hígado
está dada por la arteria hepática y la vena porta
que es el vaso funcional.

El hígado, al igual que los pulmones, recibe
sangre por los vasos aferentes de dos fuentes: una fuente venosa,
dominante, y otra menor, arterial. Por la vena porta
hepática circula el 75% a 80% de la sangre que llega al
hígado. La sangre portal contiene acerca de un 40%
más de oxígeno que la sangre que regresa al
corazón por el circuito sistémico, y es la que
riega el parénquima hepático (células
hepáticas o hepatocitos). La vena porta hepática
transporta prácticamente todos las nutrientes absorbidos
en el tubo digestivo a los sinusoides del hígado; a
excepción son los lípidos, que son absorbidos por
el sistema linfático y no pasan por el hígado. La
sangre arterial de la arteria hepática propia, es
únicamente el 20% a 25% de la sangre que recibe el
hígado, se distribuye inicialmente por las estructuras
extra-parenquimatosas, en particular por los conductos biliares
intrahepática. (1)

La vena porta hepática, corta y ancha, se forma
por la vena mesentérica superior y esplénica
posteriormente al cuello del páncreas. Asciende anterior a
la VCI en el ligamento hepatoduodenal formando parte de la triada
portal.

La arteria hepática común, una rama del
tronco celiaco, se extiende desde el tronco celiaco hasta el
origen de la arteria gastroduodenal, y la arteria hepática
propia, desde el origen de la arteria gastroduodenal hasta la
bifurcación de la arteria hepática. En el porta
hepático, o cerca, la arteria hepática propia y la
vena porta hepática terminan dividiéndose en ramas
derecha e izquierda; estas ramas primarias irrigan las porciones
hepáticas derecha e izquierda. (1)

Dentro de cada porción, las ramificaciones
secundarias simultaneas de la vena porta hepática y de la
arteria hepática propia irrigan las divisiones mediales y
laterales de las porciones derecha e izquierda del hígado;
tres de las cuatro ramas secundarias sufren una nueva
rarificación terciaria para irrigar de manera
independiente siete de los ocho segmentos hepáticos. Entre
los segmentos se encuentran las venas hepáticas derecha,
intermedia (media) e izquierda, cuya función y
distribución son intersegmentarias, y que drenan partes de
los segmentos adyacentes.

Las venas hepáticas, formadas por la unión
de venas colectoras que a su vez drenan en las venas centrales
del parénquima hepático, desembocan en la VCI
inferior al diafragma. La unión de estas venas a la VCI
ayuda a mantener el hígado en su posición.
(1)

Material y
método

Para realizar éste trabajo se tomó en
cuenta el material bibliográfico obtenido de libros como
son Medicina Interna De Harrison 18 Edición
Español; Farreras. Rozman Medicina Interna,
Anatomía con Orientación Clínica Moore;
Medicina Anatomía, Rouviere Tomo II. Además de
diversas revistas científicas tales como New England
Journal Medicine. A lo que se le sumó los datos recaudados
por Internet a través de los buscadores: PubMed, Uptodate,
Instituto Nacional del Cáncer, Medline y
Google.

Se realizó un estudio de tipo retrospectivo,
observacional debido a que comprende de las revisiones
bibliográficas de los pacientes con carcinoma
hepatocelular primario en el periodo de Enero 2009 a Enero
2014.

Universo

El universo estuvo constituido por los artículos
y revisiones encontradas en los diferentes medios, en el periodo
Enero 2009 a Enero 2014.

Criterio de inclusión

Se incluyeron las publicaciones en el periodo de estudio
con referencias de los artículos encontrados de carcinoma
hepatocelular primarios.

Criterio de exclusión

Se excluyeron las publicaciones de los artículos
encontrados que presentaban carcinoma hepatocelular el cual no
eran de carácter primario, sino que eran a causas de
metástasis.

Procesamiento de la
información

Los datos fueron procesados mediante el
programa de Microsoft Word.

Resultados y
Discusión

Carcinoma Hepatocelular

El carcinoma hepatocelular representa aproximadamente el
80-90% de los tumores hepáticos primarios malignos. A
escala mundial constituye la sexta neoplasia en frecuencia. (3)
Se reconocen importantes variaciones geográficas en su
prevalencia. Su incidencia está en una tasa bruta de
10,8/100.000 habitantes. Este tumor se debe a una cirrosis
hepática en alrededor del 90% de los casos y se descubre
en el 3-4% de los estudios necrópsicos de pacientes
cirróticos.

El carcinoma hepatocelular (CHC) o hepatocarcinoma es un
cáncer del hígado que su incidencia es más
frecuente en los hombres que en las mujeres, existe un predominio
del sexo masculino, con una relación varón/mujer de
3-4:1, generalmente en personas entre los 50 y los 60 años
de edad. (3) Sin embargo la edad varía en diferentes
partes del mundo.

El norte de Europa y el continente Americano poseen una
incidencia menor, aunque en los últimos años se ha
constatado un aumento progresivo. Finalmente, en África
Subsahariana y el Sudeste Asiático constituyen
áreas de alta incidencia. La causa de estas diferencias
geográficas no se conoce con exactitud, aunque se supone
que está relacionada con los diferentes factores
oncogénicos que pueden intervenir en el desarrollo del
tumor. (3)

Etiología

Las causas de hepatocarcinoma son aquellas que pueden
producir una cirrosis hepática, infección por el
virus de la hepatitis C, el virus de la hepatitis B, el
alcoholismo, hemocromatosis, hormonas sexuales, sin que se
conozca la razón de esta preferencia, aunque el desarrollo
de este tumor tras la administración prolongada de
andrógenos apoya un posible papel de estas sustancias.
(3)

La incidencia anual de CHC en portadores del VHB es de
0,5 a 1% por año en pacientes no cirróticos y de
2,5% por año en pacientes cirróticos. El riesgo
relativo de CHC es de 100 (es decir, los portadores de VHB tienen
100 veces más probabilidades de presentar un CHC que las
personas que no están infectadas). (5,6)

En un estudio único, prospectivo de
población que incluyó a 12.008 pacientes, la
presencia de positividad para anti-VHC confirió un riesgo
veinte veces mayor de CHC que en personas anti-VHC negativas. (7)
El CHC se puede presentar en pacientes infectados por el VHC con
fibrosis en puente, incluso en ausencia de cirrosis se
manifiesta. (8) Sin embargo, el riesgo es mayor entre aquellos
pacientes con cirrosis establecida relacionada con el VHC, que
tiene una tasa de incidencia anual de CHC de 2 a 8% por
año. (9)

La aflatoxina B1 es producida por hongos del
género Aspergillus y es un contaminante común de
los cereales, frutos secos y verduras en algunas partes de Asia y
África. La aflatoxina B1 también se ha
señalado como un cofactor en la etiología del
cáncer primario de hígado en los portadores del VHB
porque aumenta el riesgo neoplásico al triple.
(10)

Se han propuesto un número de sistemas para
predecir el pronóstico para el carcinoma hepatocelular,
ninguno de los cuales ha sido adoptado universalmente. Estos
esquemas variables incorporan cuatro características que
han sido reconocidos como importantes factores determinantes de
la supervivencia; y son la gravedad de la enfermedad
hepática subyacente, el tamaño del tumor, la
extensión del tumor a estructuras adyacentes, y la
presencia de metástasis. (11)

La población en riesgo de desarrollar carcinoma
hepatocelular está compuesta por personas con algunas de
las siguientes características:

• Cirrosis hepática secundaria a hepatitis B,
  hepatitis C, alcohol, cirrosis biliar primaria o
  déficit de alfa-1-antitripsina.

• Portadores del virus de la hepatitis B: varones
  asiáticos de más de 40 años, mujeres
  asiáticas de más de 50 años o mujeres de
  origen africano de más de 20 años.

• Historia familiar de hepatocarcinoma y de
  alcoholismo.

• Cirrosis secundaria a esteatohepatitis no
  alcohólica o a hepatitis autoinmunitaria.
  (10)

Patogénesis

El hepatocarcinoma como cualquier otro tipo de
cáncer, se desarrolla cuando aparece una mutación
en el mecanismo celular, provocando que la célula se
reproduzca a un ritmo más elevado y/o genere una
célula sin apoptosis. En concreto, las infecciones
crónicas por hepatitis B y/o C pueden favorecer el
desarrollo de hepatocarcinoma al provocar que el sistema
inmunológico ataque repetidamente a las células del
hígado, algunas infectadas por el virus y otras no, este
constante proceso de daño y reparación puede llevar
a errores durante la reparación que acabarían
desembocando en una carcinogénesis.

El hepatocarcinoma se ha clasificado en función
de su aspecto, en tres formas: nodular, masivo y difuso.
Asimismo, se ha propuesto una clasificación que atiende a
su forma de crecimiento en tres tipos: expansivo, infiltrativo y
multifocal. El carcinoma de tipo expansivo posee una
seudocápsula reticulínica, que permite una
distinción entre el tumor y el parénquima vecino; a
medida que el tumor progresa se pueden detectar pequeños
nódulos satélites cercanos al nódulo
inicial.

En el tipo infiltrativo, los márgenes del tumor
son más indefinidos y los nódulos de
regeneración de la hepatopatía subyacente son
sustituidos progresivamente por parénquima tumoral. Los
tumores multifocales se caracterizan por la presencia de
múltiples nódulos neoplásicos de
tamaño similar distribuidos por todo el hígado lo
que, según se ha sugerido puede apoyar su posible origen
multicéntrico.

La progresión tumoral da lugar a
infiltración de la vena porta en un porcentaje elevado de
pacientes, incluso si se hallan asintomáticos; la
invasión portal microscópica ya puede aparecer en
tumores de pequeño tamaño, como son inferiores a
2cm. La infiltración de la vía biliar es
infrecuente.

Esta situación es más probable en casos de
hepatitis C, que ocasionaría el hepatocarcinoma tras una
fase de cirrosis. En el caso de la hepatitis B, sin embargo, las
últimas investigaciones apuntan, a que la
integración del gen viral en células infectadas
puede llevar a un hígado no cirrótico a desarrollar
la enfermedad. Alternativamente el consumo continuado de grandes
cantidades de etanol puede tener un efecto similar.
Además, la cirrosis es causada frecuentemente por el
alcoholismo y las hepatitis B y C crónicas.
(12)

Síntomas

Habitualmente el hepatocarcinoma es asintomático,
puesto que la mayoría de ellos se desarrollan sobre un
hígado cirrótico y el paciente puede padecer los
síntomas propios de la cirrosis. (3,4)

En menos del 1% de los casos la primera
manifestación es en el hemoperitoneo, secundario a la
rotura del tumor en la cavidad peritoneal o un dolor
mecánico debido a metástasis óseas. (3) La
descompensación de un cirrótico debe hacer pensar
en la aparición de un hepatocarcinoma entre otras causas
de descompensación.

Un porcentaje mínimo de pacientes, cuyo
hepatocarcinoma se desarrolla sobre un hígado sano, puede
presentar síntomas inespecíficos como
son:

• Asintomático.

• Dolor abdominal, malestar en general.

• Inapetencia y pérdida de peso.

• Diarrea acuosa que se produce por secreción
  de péptidos intestinales vasoactivos del tipo de las
  prostaglandinas.

• Síntomas cutáneos diversos (raros)
  como son la dermatomiositis, pénfigo, queratosis
  seborreica, pitiriasis, porfiria cutánea tarda, entre
  otras.

• Sensibilidad o dolor abdominal, particularmente en
  el cuadrante superior derecho.

• Distención abdominal (ascitis).

• Tendencia al sangrado o a la formación de
  hematomas.

• Ictericia, coloración amarillenta de la piel
  y los ojos. (4,13)

Diagnósticos

Para el diagnóstico de
hepatocarcinoma se necesita lo siguiente:

Antecedentes médicos y examen
físico

El médico hará preguntas sobre los
antecedentes médicos del paciente para determinar los
factores de riesgo y obtener más información sobre
los síntomas, también hará una serie de
exámenes para detectar signos de cáncer de
hígado y otros problemas médicos, prestará
atención especial al abdomen y examinará la piel y
la parte blanca de los ojos para saber si presenta
ictericia.

Si los síntomas y/o los resultados del examen
físico sugieren que cualquier persona pudiera tener
sospecha de cáncer hepático, se realizarán
más pruebas, donde estas pruebas pudieran incluir estudios
por imágenes, pruebas de laboratorio entre otros
procedimientos. (3,4)

Estudios por imágenes

Los estudios por imágenes utilizan rayos X,
campos magnéticos u ondas sonoras para obtener
imágenes del interior del cuerpo. Los estudios por
imágenes se realizan por numerosas de razones, como
son:

• Ayudar a encontrar áreas
  sospechosas que pudiera ser cancerosas.

• Para ayudar al diagnosticar.

• Para ayudar al profesional a guiar una
  aguja (biopsia) en un área sospechosa con el fin de
  tomar muestra.

• Para ayudar a guiar ciertos
  tratamientos en el hígado.

• Ayudar a determinar si el tratamiento
  ha sido eficaz.

• Para identificar una posible
  recurrencia del cáncer.

Este estudio utiliza ondas sonoras y se
puede usar para buscar tumores en el hígado.

Tomografía computarizada

La tomografía computarizada (computed tomography,
CT o TAC) es un estudio de radiografía que produce
imágenes transversales detalladas del cuerpo. Una CT del
abdomen es muy útil para identificar muchos tipos de
tumores del hígado. Puede proporcionar información
precisa sobre el tamaño, forma y posición de
cualquier tumor que se encuentre en el hígado o en
cualquier lugar en el abdomen, así como de los vasos
sanguíneos adyacentes.

Las tomografías computarizadas se usan
también para guiar con precisión una aguja de
biopsia a las áreas en las que se sospecha hay un tumor
(biopsia con aguja guiada por tomografía
computarizada).

Imágenes por resonancia
magnética

Al igual que la tomografía computarizada (TC),
las imágenes por resonancia magnética (RM) o
magnetic resonance imaging (MRI) proveen imágenes
detalladas de los tejidos blandos del cuerpo. Sin embargo, la RM
utiliza ondas de radio e imanes potentes en lugar de rayos X. Se
absorbe la energía de las ondas radiales y luego se libera
en un patrón formado por el tipo de tejido corporal y por
ciertas enfermedades. Cuando se utiliza una RM para descubrir
tumores de hígado, se pueden tomar varios conjuntos de
imágenes. Después de tomar el primer conjunto de
imágenes, se inyecta en una vena un material de contraste,
llamado gadolinio, para mostrar con más claridad los
detalles. Luego se toman otros grupos de imágenes en los
próximos minutos a medida que el contraste pasa a
través del hígado y otras partes del cuerpo. Esto
se conoce como RM dinámica potenciada con agentes de
contraste.

Las imágenes por resonancia magnética
pueden ser muy útiles para observar los tumores de
hígado. En ocasiones se puede distinguir un tumor benigno
de uno maligno. También se pueden usar para examinar los
vasos sanguíneos que están en o alrededor del
hígado, y pueden ayudar a mostrar si el cáncer de
hígado se ha propagado a otras partes del
cuerpo.

Biopsia

Una biopsia es la extracción de una muestra de
tejido para ver si es cáncer.

Sin embargo, en algunos casos los especialistas pueden
estar bastante seguros de que una persona tiene cáncer de
hígado basándose en los resultados de los estudios
por imágenes, tal como una TC y una RM. En estos casos,
puede que no sea necesario realizar una biopsia. A los
especialistas les preocupa que colocar una aguja en el tumor o
afectarlo de cualquier otra forma sin extirparlo totalmente pueda
ayudar a que las células cancerosas se propaguen a otras
áreas.

Ésta es una preocupación importante cuando
el trasplante de hígado puede ser una opción para
tratar de curar el cáncer, ya que cualquier
propagación del cáncer puede ocasionar que la
persona deje de cumplir los requisitos para un trasplante. Por
esta razón, algunos expertos recomiendan que los pacientes
que podrían ser candidatos para trasplantes sólo se
hagan las biopsias en un centro donde se realizarían los
trasplantes.

Si es necesaria una biopsia, se puede realizar de varias
maneras:

Biopsia con aguja: se coloca una aguja hueca a
través de la piel en el abdomen hasta llegar al
hígado. Se pueden usar agujas de diferentes
tamaños.

Para realizar una biopsia por aspiración con
aguja fina (fine needle aspiration, FNA), se succionan
células tumorales en una aguja muy delgada con una
jeringa. Una biopsia por punción con aguja gruesa usa una
aguja un poco más grande para obtener una muestra
más grande (FNA). Existen ventajas y desventajas con ambos
tipos de biopsias con aguja. Por lo general, la FNA puede
confirmar un cáncer, aunque algunas veces no provee
suficiente información para asegurar el tipo de
cáncer.

Algunos médicos prefieren una biopsia por
punción con aguja gruesa en lugar de una FNA, ya que
provee una muestra más grande, y por lo tanto, más
información sobre el tumor. Sin embargo, el riesgo de
complicaciones es menor con la FNA, especialmente cuando los
tumores están cerca de los vasos sanguíneos
grandes.

El médico puede usar una ecografía o una
TC para guiar la aguja hacia el tumor. En este método, el
médico va avanzando lentamente la aguja mientras verifica
su posición con uno de estos estudios por imágenes.
Cuando las imágenes muestran que la aguja se encuentra en
el tumor, se extrae la muestra.

Biopsia laparoscópica: las muestras de la biopsia
también se pueden tomar durante una laparoscopia. Esto le
permite al médico observar la superficie del hígado
y tomar muestras de áreas que parezcan
anormales.

Biopsia quirúrgica: en algunos casos, no se
obtiene una muestra de biopsia hasta que se hace la
cirugía para tratar el tumor. Durante una operación
quirúrgica se puede hacer una biopsia incisional con la
finalidad de la extracción de un pedazo del tumor o se
puede hacer una biopsia escisional que es la extracción
del tumor en su totalidad con algo de tejido normal del
hígado adyacente.

Angiografía

Una angiografía es un estudio radiológico
para examinar los vasos sanguíneos. Se inyecta un medio de
contraste o tinte en una arteria para delinear los vasos
sanguíneos mientras se toman las radiografías. La
angiografía se puede usar para mostrar las arterias que
suplen sangre a un cáncer de hígado, lo que puede
ayudar a los médicos a decidir si un cáncer se
puede extirpar y ayudara planear la operación.
Además, se puede usar para ayudar a guiar algunos tipos de
tratamientos no quirúrgicos, tal como las
embolizaciones.

La angiografía puede causar molestias dado al que
el especialista que realice el estudio tiene que insertar un
pequeño catéter en la arteria que conduce al
hígado para inyectar el contraste. Usualmente el
catéter se coloca en una arteria en la parte interna del
muslo y se guía asía la arteria del
hígado.

Además, la angiografía se puede hacer con
un explorador de TC (angiografía por TC) o un explorador
RM (angiografía por RM). Estas técnicas se usan a
menudo en lugar de la angiografía por rayos X porque
pueden proveer información sobre los vasos
sanguíneos en el hígado sin la necesidad de un
catéter en la arteria, puede que aún necesite una
vía intravenosa.

Gammagrafía ósea

Una gammagrafía ósea puede ayudar a
detectar cáncer que se ha propagado a los huesos, no
ordenan este estudio a personas con cáncer de
hígado a menos que haya síntomas, tal como dolor de
hueso, o si existe una probabilidad de que el paciente
reúna las condiciones para un trasplante de hígado
como tratamiento.

Para la primera prueba, se inyecta una pequeña
cantidad de material de baja radiactividad en la vena, la
sustancia se asienta en las áreas dañadas de los
huesos de todo el esqueleto en el transcurso de un par de
horas.

Otros procedimientos

Se pueden ordenar otros tipos de pruebas que el
médico crea necesarias para el paciente con cáncer
de hígado.

El médico ordenara una serie de pruebas de
laboratorio por múltiples razones:

• Para ayudar a diagnosticar el cáncer de
  hígado, o para ayudar a determinar qué pudo
  haberlo causado.

• Para saber cuán bien están las
  funciones hepáticas, lo que puede influir en los tipos
  de tratamientos.

• Para obtener una idea de su estado de salud general
  y cuán bien están funcionando sus otros
  órganos, lo que también puede influir en los
  tipos de tratamientos.

• Para saber cuán bien está funcionando
  el tratamiento.

• Para identificar signos de que el cáncer ha
  vuelto a aparecer después de un
  tratamiento.

Análisis de sangre de la
alfafetoproteína (AFP)

La fetoproteína alfa es un marcador tumoral
sérico en el HCC. A un nivel bajo o normal en esta prueba
significa que existe una menor probabilidad de que el paciente
tenga cáncer de hígado, mientras un nivel alto
aumenta la probabilidad. Sin embargo, esta prueba no siempre es
precisa ya que puede salir elevada solo en el 50% de los casos,
de modo que también se tienen que tomar en cuenta los
resultados de otras pruebas y exámenes. (4)

Esta prueba también puede ser útil en las
personas que han sido diagnosticadas con cáncer de
hígado. Además, el nivel de AFP puede ayudar a
determinar qué opciones de tratamiento pudieran ser
adecuadas. Durante el tratamiento, se usa la prueba para ayudar a
dar una idea de cuán bien está funcionando el
tratamiento, ya que el nivel de AFP debe bajar si el tratamiento
es eficaz. La prueba también se usa después del
tratamiento para identificar posibles signos de que el
cáncer ha regresado.

Otros análisis de sangre como son:

• Pruebas de la función
  hepática como son tiempo de protrombina (PT) y tiempo
  de tromboplastina parcial (PTT).

• Pruebas de coagulación de la
  sangre.

• Pruebas de hepatitis viral.

• Pruebas de la función renal:
  como son nitrógeno de urea (BUN) y los niveles de
  creatinina.

• Recuento sanguíneo
  completo.

• Pruebas químicas de sangre como
  son albúmina, transaminasas, glutamil gamma
  transpeptidasa y fosfatasa alcalina, vitamina B 12, ferritina
  entre otras pruebas. (4)

La escala de Child-Pugh

La escala o clasificación de Child-Pugh es un
sistema de estadificación usado para evaluar el
pronóstico de una enfermedad hepática
crónica, principalmente la cirrosis. La
clasificación modificada Child-Pugh de severidad de
enfermedad hepática se realiza de acuerdo al grado de
ascitis, las concentraciones plasmáticas de bilirrubina y
albúmina, el tiempo de protrombina, y el grado de
encefalopatía.

La escala de Child-Pugh emplea cinco criterios
clínicos de la enfermedad hepática, cada criterio
medido del 1-3, siendo el número 3 el que indica
más severidad.

Una puntuación total de 5-6 es considerada grado
A (enfermedad bien compensada); 7-9 es grado B (compromiso
funcional significativo); y 10-15 es grado C (enfermedad
descompensada). Estos grados se correlacionan con una sobrevida
del paciente al año ya los 2 años.

La Interpretación se hace mediante el daño
hepático crónico secundario a cirrosis u otra
enfermedad hepática, se clasifica en las clases A, B o C
según Child-Pugh, usando la sumatoria de la
puntuación de la escala.

Esta escala está basada en un modelo iniciado en
el año 1964 por Child y Turcotte, (14) con el objetivo de
estratificar el riesgo quirúrgico en pacientes con
descompensación portal. Posteriormente fue modificada por
Pugh, (15) en el año 1972 al cambiar el parámetro
de estatus nutricional por el tiempo de protrombina, siendo esta
escala la vigente en la actualidad.

Es un score, por tanto, derivado empíricamente al
nacer para estratificar riesgo quirúrgico, sin embargo es
el sistema más usado para clasificar el grado de
disfunción hepática en hepatopatías, (16)
siendo validado como buen predictor pronóstico para las
complicaciones de la hipertensión portal.

Tratamiento

En esta enfermedad hoy en día están
disponibles terapias para todas las etapas del tumor y este
está dado según el estadio en el que se encuentre
el tumor.

Los distintos tratamientos disponibles actualmente
son:

1. Para los pacientes que presentan un tumor
pequeño de 1-2 centímetros, y con una cirrosis con
función totalmente normal, lo indicado es la
resección hepática quirúrgica, siempre que
la localización lo permita. (3,4)

2. Para aquellos pacientes que presentan cirrosis, con
hasta tres tumores pequeños, la mejor opción es el
trasplante de hígado.

3. En los pacientes con tumores más grandes sin
diseminación extrahepática la opción es la
quimioembolización, la radioembolización, y la
embolización arterial, este tratamiento logra reducir el
tumor y luego, dependiendo del caso el paciente se puede
trasplantar o resecar.

4. Cuando el tumor desarrolla metástasis o es muy
grande puede tratarse con un medicamento de nombre sorafenib, que
logra reducir el tumor y mejorar la esperanza de vida de los
pacientes. (3,4)

Resección hepática