Satisfaccion del usuario de los servicios de salud

Resumen

La presente monografía es realizada como parte de
mis estudios de Doctorado en Ciencias: Salud Pública, de
la Universidad Nacional de San Agustín, en la ciudad de
Arequipa- Perú. Resume y analiza información sobre
calidad y como se llega a conceptualizar la satisfacción
de los usuarios a los servicios de salud. Siendo un tema de suma
importancia para la salud pública del
país.

Introducción

En las últimas décadas del siglo XX las
transformaciones sociales y económicas han producido
cambios en la salud de la población y, por tanto, en las
políticas de prestación de salud a escala mundial.
En tales condiciones se promueve una atención de alta
calidad centrada en el usuario o cliente (1).

En la asistencia en salud, el llamado es hacia su
humanización y a ofrecer servicios de mayor calidad. El
concepto de calidad en salud debemos enmarcarlo
según Vanormalingen (1996) (8) en cinco
elementos fundamentales: excelencia profesional, uso eficiente de
los recursos, mínimo riesgo para el paciente, alto grado
de satisfacción, impacto final que tiene en la salud. Sin
embargo, la calidad de la salud no está reducida a uno o
algunos de estos elementos, necesariamente implica la
integración de elementos de carácter técnico
y también de procesos objetivos y subjetivos; todos
imbricados tienen como resultante la satisfacción de los
usuarios y la eficiencia de la institución de
salud.

Se han estudiado un grupo de determinantes fundamentales
de la calidad de los servicios que
según Suárez (1997) (9), son:

• Confiabilidad: implica consistencia en el
rendimiento y en la práctica.

• Receptividad: se refiere a la disposición
y prontitud de los empleados para proporcionar el servicio,
implica la oportunidad.

• Competencia: significa la posesión de
habilidades y los conocimientos necesarios para ejecutar el
servicio.

• Accesibilidad: implica el aprovechamiento y la
facilidad del contacto.

• Cortesía: es la amabilidad, la urbanidad y
la amistad del personal que presta el servicio.

• Comunicación: significa escuchar a los
usuarios y mantenerlos informados con un lenguaje que puedan
entender.

• Credibilidad: significa honestidad, dignidad y
confianza.

• Seguridad: estar libres de peligros, riesgos y
dudas.

• Entender y conocer al cliente: implica estudiar y
conocer las necesidades de este para satisfacerlas.

• Aspecto tangible del servicio: apariencia
personal, condiciones del lugar, herramientas, instrumentos y
equipos, así como la privacidad del usuario.

Para la salud pública la satisfacción del
usuario es un pilar fundamental en la toma de decisiones y en la
gestión un pilar básico para el planteamiento y
sostenibilidad de políticas.

La reforma del sector salud aparece como un tema de suma
importancia en la agenda de política pública tanto
de países desarrollados como de aquellos en vías de
desarrollo. La satisfacción del consumidor y la
contención de costos, aparecen como componentes
críticos de dicha reforma sectorial. 

OBJETIVOS

• Revisar y analizar el tema de satisfacción
  del usuario de los servicios de salud.

• Plantear recomendaciones en gestión para el
  logro de la satisfacción del usuario.

MÉTODO

Revisión de material bibliográfico sobre
Satisfacción del usuario en salud, análisis y
síntesis de los aspectos de los aspectos más
importantes.

DESARROLLO

La teoría
de sistemas y los procesos de atención
médica

Según Bertalanffy y Cháves (14) se ha
definido a un sistema como un conjunto de elementos
interrelacionados orientados a metas comunes. Los sistemas pueden
clasificarse en abiertos o cerrados. Estos últimos, son
los que no guardan relación con el medio. Los primeros
(sistemas biológicos o sociales) intercambian
información y recursos con el medio, lo modifican, y son
modificados por él.

Los elementos de los sistemas abiertos es su
interrelación permanente, de tal modo que un cambio en el
estado de cualquier elemento induce otros cambios en el estado de
los demás elementos. Por este motivo, una prueba esencial
de la relación de los sistemas es la existencia de
patrones, flujos de información y cierto grado de
estabilidad. Las porciones funcionales mayores de un sistema son
sus "componentes": los elementos de entrada, salida, y el
procesador. Los elementos de entrada en el sistema consisten en
aquellos que son transformados por él. Los elementos de
salida son los que genera el sistema y comprenden también
las finalidades para la cual funciona este último. El
procesador es un mecanismo necesario para transformar los
elementos de insumo o entrada, en otros de salida o productos.
Sus elementos comprenden una "estructura de comunicación y
de distribución de procesos y métodos, personal que
utiliza ambos, e instalaciones apropiadas, equipos y otros
materiales" (15).

Con arreglo a estas bases teóricas, refiere
Paganini, cualquier estudio de sistemas necesita identificar no
solamente el procesador del sistema, sus elementos e
interrelaciones, sino también su relación con el
entorno, es decir, sus elementos de entrada y salida. Los
hospitales pueden clasificarse en sistemas abiertos. Son un
conjunto de elementos interrelacionados (recursos humanos,
tecnología, información) que están
orientados a metas comunes: mejorar la salud y la
satisfacción de los pacientes y de la comunidad así
como de otras actividades afines a la salud, como serían
la enseñanza e investigación.

El elemento más importante de entrada y de salida
del sistema hospitalario es la población que solicita y
recibe atención. El enfoque de analizar la estructura, los
procesos y los resultados como método para evaluar la
calidad de atención, guarda una estrecha relación
con la teoría de sistemas. La estructura del sistema de
atención o el procesador del sistema (conjunto de
elementos y relaciones) se relaciona con la población
(elemento de entrada del sistema) y producen los procesos de
atención (interrelaciones entre los elementos de los
sistemas y la población), lo cual se orienta hacia un
cambio particular en el estado de salud del individuo o de su
comunidad, es decir, los resultados o elementos de salida del
sistema (16).

Según Donabedian (17) la estructura se refiere a
las "características relativamente estables de quienes
suministran atención, de los medios o herramientas y
recursos con que cuentan, y el marco físico y organizativo
dentro del cual trabajan… e incluye los recursos humanos,
físicos y financieros que se necesitan para suministrar
atención médica; comprende el número,
distribución, capacidades y experiencia del personal y
también el equipo de los hospitales y otras
instalaciones". El mismo autor destaca la amplitud del concepto
de estructura cuando afirma que: "el concepto va más
allá de los factores de producción, para incluir
los mecanismos por los que se organiza el financiamiento y
suministro de servicios de salud, en sentido formal e informal,
la presencia de seguros médicos, la forma en que los
médicos realizan su trabajo, la práctica individual
o en grupos, y los mecanismos por los que reciben su
pago".

Según Starfield (18), los elementos de la
estructura incluyen: personal (número, tipo,
preparación y motivación); instalaciones
físicas (número, tipo, acreditación y
estándares); equipos médicos; organización
(coordinación, continuidad, accesibilidad y
adecuación); sistemas y registro de información;
financiamiento; gerencia y administración
(gobierno).

Según Donabedian (19), la estructura constituye
"un indicador indirecto de la calidad de la atención con
algunas limitaciones, debido a nuestros conocimientos
insuficientes sobre las relaciones entre estructura y resultado".
A pesar de todo, el mismo autor propone que "la relación
entre la estructura y la calidad de la atención es de
máxima importancia para planear, diseñar y llevar a
la práctica sistemas cuya meta es brindar servicios
personales de salud" y que la "buena estructura, es decir,
suficiencia de recursos y un diseño de sistemas apropiado,
quizá constituya el medio más importante para
proteger y estimular la calidad de la
atención".

Naturaleza de la
calidad

Avedis Donabedian (20), en su discurso sobre la
naturaleza de la calidad refiere que una característica
que distingue al modelo industrial es su enfoque en el consumidor
como el árbitro final de la calidad. Es el consumidor
quién, en último término, decide si el
producto o servicio proporcionado responde a sus necesidades y
expectativas. El objetivo no sólo es alcanzar la
satisfacción del consumidor sino también lograr su
entusiasmo, su confianza y su fidelidad futura. En el modelo
industrial existe, por consiguiente, un interés continuo
en conocer los deseos de los consumidores y traducirlos en
características concretas de los productos. En la
propuesta bien elaborada el consumidor se convierte, de hecho, en
parte de la línea de producción, ya que al consumir
un producto o utilizar un servicio, se comprueba su calidad y se
genera información para su mejoría. Por supuesto
que el conocimiento científico y técnico puede
generar servicios de alta calidad; sin embargo, la
aceptación del consumidor es la que, finalmente, valida
aquel juicio.

El mismo autor refiere que en el modelo de
atención a la salud se encuentran semejanzas y diferencias
importantes. Una similitud es la obligación de reconocer
la satisfacción del usuario mediante la prestación
de servicios convenientes, aceptables y agradables. Para ello y
de una forma aún más importante que la postulada en
el modelo industrial, se valoran las preferencias del paciente
informado tanto en lo relativo a los resultados como al proceso,
lo que constituye un ingrediente esencial en cualquier
definición de calidad de la atención a la salud.
Sin embargo, el modelo de atención a la salud difiere en
la necesidad que existe de acomodar, dentro de la
definición de calidad, un conjunto más complejo de
responsabilidad hacia los usuarios y la sociedad. Esto
añade, a la vez, riquezas y tensiones internas a la
definición de la calidad de la atención a la
salud.

Con respecto a los individuos, continúa
Donabedian, no sólo somos proveedores de
satisfacción quizá porque los pacientes no
están, con frecuencia, capacitados para distinguir entre
una atención buena y una mala.

Los profesionales de la salud tienen una responsabilidad
fiduciaria: la de actuar en nombre de los pacientes, sirviendo a
sus intereses de la manera que sea más adecuada. Dado que
el cuidado de la salud tiene que ver con aspectos tan
íntimos, sensibles e importantes de la vida, este tema
acerca de cómo manejar la relación interpersonal
son infinitamente más complejos que los intercambios entre
cliente y proveedor en el mundo de los negocios. Si se toma en
cuenta que la atención a la salud es un producto del
esfuerzo conjunto de los miembros del equipo de salud y
pacientes, el "cliente" es parte de la línea de
producción, de forma más íntima, si cabe,
que en lo propuesto en el modelo industrial. La capacidad para
educar a los pacientes en la producción de los cuidados a
la salud es un atributo sobresaliente característico de la
calidad de la atención sanitaria.

Con respecto a las responsabilidades hacia la sociedad,
los profesionales de la salud actúan bajo un contrato
social muy diferente del que regula los negocios y la industria.
Por una parte, son responsables del bienestar de los individuos
y, por la otra, del bienestar social. Sus responsabilidades
sociales toman diversas formas existiendo la obligación de
lograr la equidad en la distribución de los beneficios de
la atención a la salud.

Gilmore M. (21) refiere que Avedis Donabedian tiene un
enfoque compuesto de tres partes para la evaluación de la
calidad: estructura, proceso y resultado:

Estructura:

La estructura contiene las características del
marco en que se prestan los servicios, entre los que están
los recursos materiales (tales como instalaciones, equipos
médicos y dinero), recursos humanos (tales como el
número y las calificaciones del personal) y de la
estructura institucional (como la organización del
personal médico, método para la evaluación
del colegas y métodos de reembolsos).

Proceso:

El proceso contiene lo que en realidad se realiza para
prestar y recibir servicios e incluye las acciones del paciente
al buscar atención médica, tanto como las acciones
del profesional para presentar un diagnóstico y recomendar
o instrumentar el tratamiento.

Resultado:

El resultado comprende los efectos de la atención
en el estado de salud de los pacientes y poblaciones.

Con respecto a la definición de la calidad
Gilmore (21) refiere que la calidad consiste en satisfacer o
superar las expectativas de los clientes de manera congruente. Es
juzgar una realidad frente a una referencia, cuadro o contexto,
seguida de evaluaciones sistemáticas. Existe siempre un
estándar básico y referencial, y un indicador para
verificar si ese estándar fue alcanzado o no. Este mismo
autor refiere que la calidad es un concepto clave hoy en
día para los servicios de salud y la Organización
Mundial de Salud la define como:

– Un alto nivel de excelencia profesional.

– Uso eficiente de los recursos.

– Un mínimo de riesgos para el
paciente.

– Un alto grado de satisfacción por parte del
paciente.

– Impacto final en la salud.

Asimismo, cuando se utiliza la palabra calidad, en
realidad el usuario por lo general considera
características típicas de la atención
médica, como eficiencia, cuidados y eficacia. Los
programas de calidad, pretenden además mejorar el
desempeño, los resultados y otros aspectos, así
como reducir los costos de la institución. Considerando
que la información sobre el desempeño institucional
se puede utilizar para juzgar la calidad, algunas definiciones de
las dimensiones del desempeño son: Hacer lo
correcto

– La eficacia del procedimiento o tratamiento en
relación a la condición del paciente: El grado en
que la atención/intervención para el paciente ha
demostrado lograr el resultado deseado/programado.

– La adecuación de una prueba, procedimiento, o
servicio específico para satisfacer las necesidades del
paciente: El grado en que la atención/intervención
proporcionada es relevante a las necesidades clínicas del
paciente, dado el nivel actual de conocimiento.

Hacer lo correcto correctamente

– La disponibilidad de una prueba, procedimiento
tratamiento o servicio para el paciente que lo necesita: El grado
al que la atención/intervención adecuada
está disponible para satisfacer las necesidades del
paciente.

– La puntualidad con que una prueba, procedimiento,
tratamiento o servicio necesario es proporcionado al paciente: El
grado al que se proporciona la atención al paciente en el
momento más beneficioso o necesario.

– La efectividad con que las pruebas, procedimientos,
tratamientos y servicios son proporcionados: El grado al que la
atención/intervención para el paciente es
coordinada entre los médicos, instituciones y con el
tiempo.

– La seguridad del paciente u otros a quienes se
proporcionan los servicios: El grado al que el riesgo de una
intervención y el riesgo en el entorno son reducidos para
el paciente y otros, incluyendo al médico.

– La eficiencia con que se proporcionan los servicios:
La relación entre los resultados (de la atención) y
los recursos utilizados para prestar servicios al
paciente.

– El respeto y cuidado con que se prestan los servicios:
El grado al que el paciente ó un apoderado participa en
las decisiones sobre su atención y el nivel de
sensibilidad y respecto hacia las necesidades, expectativas y
diferencias individuales por parte de los que prestan el
servicio. Gilmore (22) refiere que a medida que la ciencia y la
cuantificación tienen un papel más predominante en
el mejoramiento de la calidad, se busca cada vez más
pruebas tangibles para asegurarse que la calidad existe o puede
mejorarse y una de las maneras de obtener la información
que nos permita tomar decisiones sobre la calidad se conoce como
el indicador de calidad. Al respecto, refiere que existen tres
tipos de pruebas para evaluar la calidad:

– Primero, la estructura, o las condiciones
físicas e institucionales adecuadas en las que se puede
mejorar la calidad.

– Segundo, el proceso, o las acciones que constituyen la
prestación de buena atención
médica.

– Tercero, el resultado, o qué es lo que se logra
con el paciente.

Estos tres conjuntos de información son
más útiles para evaluar la calidad cuando son
vinculados por causalidad. La estructura lleva al proceso, que a
su vez lleva a los resultados deseados, cadena de eventos que
debe ser claramente identificado para un programa de mejoramiento
de la calidad. Por lo general, la evaluación de la calidad
ha dependido mucho y casi exclusivamente de las medidas de
estructura y proceso de atención.

Los organismos gubernamentales y de acreditación
y los grupos profesionales han encontrado más fácil
establecer estándares para la atención pertinentes
a la estructura y el proceso y por lo general han hecho caso
omiso de los indicadores de resultados en su monitoreo de la
calidad de las instituciones sanitarias. El equilibrio, sin
embargo, ha cambiado y el eje central de la investigación
para el mejoramiento de la calidad ahora son los indicadores de
resultados de la atención de salud.

En el Perú, el Ministerio de Salud a fin de
direccionar, articular e integrar los diversos esfuerzos que se
desarrollan para el mejoramiento en la calidad de las
prestaciones de salud a través de la Dirección
General de Salud de las Personas y su órgano de
línea la Dirección de Calidad en Salud, ha visto
por conveniente actualizar y ampliar el alcance del documento del
Sistema de Gestión de la Calidad en Salud, esperando que
las organizaciones comprendidas en el alcance del Sistema,
definan y establezcan acciones a favor de la calidad, de modo que
les permita mejorar sus procesos, sus resultados, su clima
organizacional y la satisfacción del usuario.

El desarrollo del Sistema de Gestión de la
Calidad en Salud (23), su gestión, despliegue e
implementación, requieren de un marco teórico
general que permita el conocimiento y el uso estandarizado de
conceptos de calidad en salud frecuentemente utilizados en el
sector.

Este sistema de gestión refiere que a nivel
mundial son muchas las acepciones que se han dado al concepto de
calidad, desde las genéricas hasta las
específicamente referidas a los servicios de salud. En
este último caso, una de las más aceptadas es la
Avedis Donabedian, que dice:

"La calidad de la atención médica consiste
en la aplicación de la ciencia y tecnología
médica en una forma que maximice sus beneficios para la
salud sin aumentar en forma proporcional sus riesgos. El grado de
calidad es, por consiguiente, la medida en que se espera que la
atención suministrada logre el equilibrio más
favorable de riesgos y beneficios para el usuario".

Cabe señalar, sin embargo, que la referencia de
atención médica debe entenderse como la
atención que proporcionan todos aquellos que intervienen
en la atención de los usuarios de los servicios de salud;
asimismo, no se refiere únicamente al paciente sino
también a sus acompañantes e incluso al personal de
los establecimientos de salud. Sin embargo, existen otras
consideraciones importantes a tenerse en cuenta, respecto a la
definición de calidad en los servicios de
salud:

– La calidad en salud tiene su fundamento y razón
de ser en la calidad de vida, como justa aspiración de los
pueblos y deber de todos los actores sociales, conducida por los
gobiernos. La calidad de la prestación es consecuencia del
derecho a la salud.

– La calidad no es sinónimo de lujo o
complejidad, sino por el contrario, la calidad en los servicios
de salud debe ser la misma en todos los establecimientos de salud
en los tres niveles de atención.

– La calidad constituye una construcción
histórica, social y culturalmente determinada que
desafía de manera continua nuestra creatividad y
emprendimiento, no es pues un estado al cual se
accede.

– Teniendo en cuenta que en última instancia el
juez de la calidad es el usuario (sus necesidades y
expectativas), es esencial hacer conciencia de la diversidad
étnica y cultural del país. Por ello, más
que un esfuerzo de homogenización, es básico un
enfoque de diálogo intercultural, tanto en la
definición de objetivos de calidad como en las acciones
concretas de mejoramiento.

– La calidad es dependiente de múltiples factores
objetivos y subjetivos, sin embargo, es mensurable a
través de métodos cualitativos y
cuantitativos.

– La calidad en los servicios de salud no depende de un
grupo de personas sino que involucra a toda la
institución, depende de todos.

Dimensiones de la
calidad

Ante los cambios implementados en el sector salud por
las políticas neoliberales de la globalización se
hace urgente plantear cambios radicales en la manera como se
prestan los servicios de salud para competir en el libre mercado,
estos cambios deben ir enfocados a garantizar servicios de
calidad que satisfagan las necesidades y expectativas de los
clientes de las instituciones de salud y así garantizar su
lealtad con la institución y por ende la supervivencia de
la misma. Dueñas O. (24) hace énfasis en las tres
dimensiones de la calidad en los servicios de salud: La
dimensión técnico científica con lo cual se
pretende garantizar servicios seguros a los usuarios dentro de la
balanza riesgo-beneficio, la dimensión administrativa
referida a las relaciones prestadores-consumidores que se
relacionan en los procesos de atención de que dispone la
organización, y se hace un especial énfasis a la
dimensión humana tradicionalmente desconocida y poco
tratada cuando se habla de calidad siendo la parte fundamental de
la atención en salud ya que la razón de ser del
servicio de salud es el ser humano como un todo
biosicosocial.

En los últimos años ha existido un
despliegue de las teorías de la calidad en la
administración de los servicios de salud y se han
idolatrado diferentes teorías administrativas como tabla
de salvación de las organizaciones hospitalarias ante la
implementación de reformas en el sector, la
globalización de la economía y la exigencia de
calidad en los servicios de salud.

Con la implementación de estas "modas
administrativas" solo se han logrado cambios puntuales que de por
sí no se sostiene en el tiempo, ni profundizan sobre los
verdaderos aspectos de la calidad en la atención en salud,
convirtiéndose en intentos parciales y desintegrados que
obedecen más a satisfacer el ego gerencial que a una
genuina transformación institucional en búsqueda de
la calidad de sus servicios.

La calidad como concepto

Muchos tratados la han definido desde hace mucho tiempo;
inicialmente referido exclusivamente a la manufactura y
posteriormente generalizado a los servicios. Su percepción
se ha simplificado hasta llegar al punto de resumirse en el
concepto de lograr la satisfacción del cliente o superar
expectativas con nuestro producto o servicio. En referente al
sector salud se han difundido varias definiciones. Entre las
más relevantes, citadas por Dueñas, están la
de Roemer y Montoya (OMS, 1988): "Es el desempeño
apropiado (acorde con las normas) de las intervenciones que se
saben son seguras, que la sociedad en cuestión puede
costear y que tiene la capacidad de producir impacto sobre la
mortalidad, la morbilidad, la incapacidad y la
desnutrición"; o la más conocida de Donabedian A.:
"Proporcionar al paciente el máximo y más completo
bienestar, después de haber considerado el balance de las
ganancias y pérdidas esperadas, que acompañan el
proceso de atención en todas sus partes. Esta calidad
recoge el pensamiento técnico de quienes la aplican
(médicos, enfermeras, administradores) con su
cosmovisión y formación académica".
Dimensión humana de la calidad

Para Dueñas O. (26) especialista en Auditoria de
Servicios de Salud, hay una dimensión o un aspecto de la
calidad de la atención en salud que, a pesar de ser la
más importante y prioritaria ha sido por completo olvidada
y relegada a un bajo nivel en esta ola de las teorías y
gestión de la calidad de los servicios de salud. Esta
dimensión es la dimensión humana, aspecto
fundamental ya que la razón de ser de los servicios de
salud es brindarle atención y garantizar la salud de un
ser humano.

La Organización Mundial de la Salud define a la
"salud" como un estado de completo bienestar físico,
psíquico y social que implica un normal funcionamiento
orgánico y una adaptación biológica del
individuo a su ambiente, lo que le permite su desarrollo
integral. Bajo este precepto el conjunto de factores que
determinan la relación salud-enfermedad tiene componentes
biológicos (genético, ambiental, físicos,
etc.), determinantes geográficos y determinantes sociales
(cultura, religión, ideología, economía,
etc.). Por lo tanto, la medicina y los servicios de salud no solo
son una disciplina científica y mecánica, sino que
tiene un componente humanista y social fundamental.

Los servicios de salud deben ser dirigidos a los
pacientes. El sistema de atención en salud debe hacer
honor al paciente como individuo, respetando sus decisiones,
cultura, contexto social y familiar y su estructura de
preferencias y necesidades específicas, teniendo como
pilares fundamentales en la atención: la individualidad,
la información (definida como la posibilidad de conocer el
qué, entender el por qué y comprender y el para
qué), respeto por la intimidad del paciente, sus valores
culturales, etnia, valores sociales que hacen a cada paciente un
ser único y variable que se comportará diferente de
acuerdo a las condiciones fisiológicas, emocionales y del
entorno, concomitantes con su proceso salud-enfermedad, los
cuales lo llevan a tener necesidades y expectativas diferentes al
momento de acudir a los servicios de salud.

El objetivo de los servicios de salud debe ser
personalizar la atención en salud, de acuerdo a las
necesidades del individuo y de su entorno humano (familiares,
amigos, etc.) deseos y circunstancias propias de cada momento en
que el paciente utiliza los servicios de salud moldeando los
servicios de acuerdo a las necesidades y expectativas de
éste; en términos populares es ponernos en los
zapatos de él y saber satisfacer también las
necesidades y expectativas de los familiares del paciente y de su
entorno social y laboral (amigos, vecinos, compañeros de
trabajo, empresa, etc.) que se convierten en parte fundamental de
la relación médico-paciente o
institución-paciente.

El paciente es la fuente de control. El paciente debe
tener la información necesaria garantizando que la
entienda y la comprenda; y la oportunidad de ejercitar el grado
de control para que sean ellos mismos los que escojan y decidan
libremente sobre los aspectos que los afectan en relación
con su salud. Para esto el paciente debe tener acceso a su propia
información médica y conocimiento clínico.
Por esto, clínicos y pacientes deben comunicarse
efectivamente y compartir información para que finalmente
los pacientes tengan la claridad absoluta y la objetividad para
la toma de decisiones. Por ello la transparencia y la veracidad
de la información son necesarias.

El sistema de salud debe proporcionar la
información, el tiempo y la libertad a los pacientes y sus
familias que les permita tomar decisiones acertadas cuando
seleccionen el plan de salud, el hospital y la práctica
clínica, y cuando escogen entre alternativas de
tratamiento, respetando los principios éticos de justicia,
respeto, equidad, autonomía, autodeterminación,
protección, beneficio, y no maleficencia, evaluando cada
caso particular buscando que la relación
médico-paciente gire hacia una confianza informada y no
hacia la confianza ciega.

El lema de múltiples campañas de los
grupos de derechos humanos en este mundo convulsionado y afectado
por múltiples guerras es "humanizamos la guerra" y
desafortunadamente, es el mismo "hay que humanizar la
atención en salud".

Maimónides (27), afirmó: "El bienestar del
alma sólo puede obtenerse cuando se ha garantizado el del
cuerpo". Hay un papel fundamental que debe cumplir el
médico y el personal de salud que es del conocimiento del
paciente, de sus aspectos biológicos, familiares,
psicosociales y espirituales; y el del acompañamiento,
apoyo y soporte al paciente, enfermo y a su familia, sin
olvidársenos que están sufriendo física,
moral y sicológicamente y , por tanto, esperan un trato
cordial, comprensivo, solidario, compasivo y respetuoso del
sufrimiento, que hagan sentir al paciente que se encuentra entre
amigos preocupados por su bienestar y no porque se sienta como un
objeto de un negocio, una mercancía o peor aún, un
capital económico al que hay que exprimir y sacarle el
mayor provecho. Finalmente Dueñas O. (28) refiere que la
calidad en la atención en salud en una organización
hospitalaria es una función directiva donde las
herramientas y métodos de gestión se encuentran
orientados al cliente, pero principalmente es un sistema de
pensamiento empresarial, una filosofía de vida empresarial
e individual. La calidad no solamente está ligada a los
medios, no es solo cuestión de automatización,
tecnología, equipos, conocimientos y habilidades sino que
está ligada fundamentalmente a la aptitud de quienes
prestan el servicio, conscientes de lo que verdaderamente
importante son las personas a quienes están orientados los
medios de la prestación del servicio. De poco sirven los
mejores conocimientos con las mejores habilidades técnico
profesionales utilizando los mejores equipos y tecnologías
y los mejores procesos, si se desconoce al paciente como eje
fundamental y razón de ser del ejercicio médico
clínico.

Según el Ministerio de Salud la dimensión
humana está referida al aspecto interpersonal de la
atención, y que a su vez tiene las siguientes
características (29):

– Respeto a los derechos humanos, a la cultura y a las
características individuales de la persona.

– Información completa, veraz oportuna y
entendida por el usuario o paciente, o por quién es
responsable de él o ella.

– Interés manifiesto en la persona, en sus
percepciones, necesidades y demandas; lo que es asimismo
válido para el usuario interno.

– Amabilidad, trato cordial, cálido y
empático en la atención.

– Ética, de acuerdo con los valores aceptados por
la sociedad y los principios éticos-deontológicos
que orientan la conducta y los deberes de los profesionales y
trabajadores de la salud. Abizanda (30) refiere que hoy en
día no se discute que el ser humano es por principio
libre, sino que con relación a su ámbito nacional y
cultural tiene derecho a que se respeten sus formas particulares
de comportamiento y expresión, siempre y cuando
éstas no vulneren las de otros individuos.

Donabedian (32) afirma que en relación al manejo
de la relación interpersonal, es fácil ver que lo
que se considera bueno en la relación entre el paciente y
el proveedor de la atención médica y que
también tiene que variar de un lugar a otro. Los valores
que incorporan la cultura y las costumbres locales determinan lo
que es correcto, propio o moral en las transacciones
paciente–proveedor; y estos valores influyen, a su vez, en
cuales estilos de los que se usan para manejar las transacciones
lograrán que los pacientes participen con la mayor
efectividad en su propia atención.

La confidencialidad hace referencia al uso limitado de
la información médica y social que del paciente
dispone el profesional sanitario. El derecho a la
confidencialidad y el respeto a la misma ya se menciona en el
juramento de Hipócrates, y tiene un componente fundamental
en lo que se refiere al manejo de los documentos que constituyen
la historia clínica; sobre todo en nuestra época en
que la informatización permite un acceso casi
indiscriminado a los bancos de datos hospitalarios, a la vez que
tiene una aplicación específica en lo que se
refiere a la información transmitida a los familiares,
allegados o terceras partes sobre la situación y
expectativas del paciente (33).

Con respecto a la información, el paciente tiene
derecho a obtener del profesional responsable de la
coordinación de su tratamiento, la información
completa y actualizada del diagnóstico, su tratamiento o
cualquier prognosis; dicha información deberá
comunicarse al paciente de manera que se pueda esperar la
comprensión de este. Cuando no se considere
médicamente aconsejable dar esta información al
paciente, dicha información será puesta a
disposición de un familiar autorizado (34).

Dimensión
técnico-científica

Es preciso calificar la calidad tomando en cuenta lo que
es razonablemente posible dentro de un ambiente determinado,
pero, al mismo tiempo debe establecerse una forma más
universalista, por lo menos como una meta que se propone
alcanzar. Mientras tanto, se podría aprender mucho al
comparar lo que realmente ocurre con lo que razonablemente se
podría esperar que ocurriese, y también con lo que
debería suceder si se eliminaran las limitaciones de
recursos.

La atención técnica:
Características y preferencias de los
pacientes

Las evaluaciones de la atención técnica
también pueden variar debido a que los pueblos que la
reciben varían en tres maneras: en sus
características biológicas, en su comportamiento y
en sus preferencias.

Considera Donabedian (36) que bajo el encabezado de
características biológicas, se incluye diferencias
en riesgo y susceptibilidad, así como en reacción a
la terapia, estas podrían surgir, en parte, de diferencias
genéticas y, en parte, de diferencias en exposición
pasada y actual a patógenos infecciosos y no infecciosos.
Estas diferencias deben tomarse en cuenta al diseñar las
estrategias de atención más efectivas y eficientes,
ya sea en el diagnóstico o en el tratamiento.

A veces, las diferencias en el comportamiento de los
pacientes durante la atención de su salud surgen de las
diferencias en valores, cultura, conocimiento y situación;
a su vez, estas diferencias deben influir en la elección
entre las estrategias de atención disponibles. Por
ejemplo, hay que considerar si el paciente se presta a una
observación prolongada, si llegará a las citas y si
se someterá realmente a un régimen de
atención, ya que todo eso ayudará a determinar si
las investigaciones deben iniciarse inmediatamente o si pueden
posponerse, si los medicamentos se darán oralmente o se
inyectarán, y si la intervención elegida
será el tratamiento quirúrgico o
médico.

Finalmente al respecto, Donabedian refiere que se debe
recordar que los pacientes y los proveedores son socios en la
producción de la atención. No basta calificar lo
que el proveedor hace ó se propone hacer. También
es importante juzgar lo que el paciente es propenso a hacer
cuando se le recomienda un tratamiento, y lo que realmente hace
posteriormente.

Para Dueñas O. (37) la dimensión
técnica se refiere a la práctica de los mejores
estándares técnicos científicos verificados
en la atención en salud, se ha tratado desde los mismos
comienzos de la medicina, siempre en búsqueda de las
mejores acciones y procedimientos seguros y comprobados a
realizar sobre el paciente en la balanza calidad-ética y
riesgo-beneficio; principios que inspiraron trabajos como los de
Nightingale cuando consiguió disminuir las tasas de
mortalidad de los pacientes hospitalizados durante la Guerra de
Crimea, así como el del análisis de la efectividad
de las intervenciones quirúrgicas que era el
interés fundamental de Codman a principios de
siglo.

Sobre este aspecto se ha cimentado las diferentes
acciones en búsqueda de la calidad en salud que
inicialmente se hizo de manera empírica con la experiencia
personal del profesional de la salud y que transmitía a
sus discípulos y que después se empezó a
evaluar de manera objetiva con mecanismos como control de
infecciones, control de complicaciones, control de mortalidad,
juntas médicas, etc., tomando acciones como protocolizar
procedimientos, establecer guías de manejo, etc.;
actividades que han tenido un gran respaldo en los últimos
tiempos con la estadística y la epidemiología,
que

dieron origen a una de las herramientas principales de
la búsqueda de la calidad en la atención en salud,
como es la medicina basada en la evidencia en donde la evidencia
científica determina las prácticas más
efectivas y seguras para los usuarios.

Asimismo, afirma Dueñas que en esta
dimensión técnico científica de la calidad,
el usuario tiene poca capacidad y posibilidad de evaluar y
calificar, por lo cual presupone que la institución como
mínimo es la que garantiza estos aspectos y son las
entidades de control y las agremiaciones científicas las
llamadas a verificar que los profesionales y las instituciones de
salud cumplan con los parámetros mínimos que
garanticen a la sociedad servicios seguros y con un mínimo
de estándares.

Para el Ministerio de Salud (38) la dimensión
Técnico-Científica está referida a los
aspectos científico-técnicos de la atención
de salud. Sus características básicas
son:

– Efectividad, referida al logro de cambio positivo
(efectos) en el estado de salud de la
población.

– Eficacia, referida al logro de los objetivos en la
prestación del servicio de salud a través de la
aplicación correcta de las normas técnicas y
administrativas.

– Eficiencia, prestación ininterrumpida del
servicio, sin paralizaciones o repeticiones innecesarias. –
Seguridad, la forma en que se prestan los servicios de salud
determinada por la estructura y los procesos de atención
que buscan optimizar los beneficios y minimizar los riesgos para
la salud del usuario.

– Integridad, que el usuario reciba las atenciones de
salud que su caso requiere y que se exprese un interés por
la condición de salud del acompañante.

Dimensión de Entorno

Ann Marriner en su obra "Modelos y Teorías de
Enfermería", Florence Nightingale es la matriarca de la
enfermería moderna, desarrollando su teoría que se
centra en el entorno. En ésta teoría influyeron
muchos factores, advirtiéndose en el conjunto de su
trabajo una estrecha integración de valores individuales,
sociales y profesionales.

Murray y Zentner definen entorno como el cúmulo
de "todas las condiciones e influencias externas que afectan a la
vida y al desarrollo de un organismo y son capaces de evitar,
suprimir o contribuir a las enfermedades, los accidentes o la
muerte" y; aunque Nightingale jamás mencionó el
término entorno de forma explícita en sus escritos,
definió y describió en detalle los conceptos de
ventilación, calor, luz, dieta, limpieza y ruido, todos
ellos componentes de dicho entorno. Si bien Nightingale
definió a menudo con precisión los conceptos que
manejaba, no separó específicamente el medio del
paciente de los aspectos físicos, emocionales o sociales;
aparentemente, suponía que todo ello formaba parte del
entorno.

La preocupación de Nightingale sobre la necesidad
de preservar un buen estado de higiene se extendía no
sólo a las instalaciones de los hospitales de Crimea y
Gran Bretaña sino también a los hogares de los
pacientes y, en particular, a las condiciones de vida
físicas de los pobres. Nightingale creía que para
mantener una atención sanitaria adecuada era necesario
disponer de un entorno saludable. Su teoría de los cinco
componentes esenciales de la saludambiental (aire puro, agua
pura, alcantarillado eficaz, limpieza y luz) siguen manteniendo
su vigencia hoy día, transcurridos 150
años.

Donabedian A. refiere que la persona u
organización bajo cuyos auspicios se proporciona la
atención es responsable de contar con los recursos
necesarios para instrumentar las decisiones con un cierto grado
de comodidad. Por comodidad se entiende todas aquellas
características del lugar de la prestación de los
servicios que hacen a la atención a la salud conveniente,
confortable, agradable, privada y, hasta cierto punto,
deseable.

Según el Ministerio de Salud, la dimensión
del entorno de la calidad está referida a las facilidades
que la institución dispone para la mejor prestación
de los servicios y que generan valor agregado para el usuario a
costos razonables y sostenibles. Implica un nivel básico
de comodidad, ambientación, limpieza, privacidad y el
elemento de confianza que percibe el usuario por el
servicio.