En el pasado, los conservadores aceptaban la necesidad
de que el Gobierno proporcionase una red de seguridad por motivos
humanitarios. No lo digo yo, lo decía Friedrich Hayek, el
héroe intelectual conservador que manifestaba expresamente
en Camino de servidumbre su apoyo a "un sistema general de
seguridad social" para proteger a los ciudadanos ante "los
peligros habituales de la vida", y destacaba la salud en
particular.
Dada la reconocida conveniencia de proteger a los
ciudadanos contra lo peor, el asunto se convertía entonces
en un problema de costes y beneficios; y la asistencia sanitaria
era uno de esos ámbitos en los que hasta los conservadores
solían estar dispuestos a aceptar la intervención
gubernamental en nombre de la compasión, dada la prueba
clara de que cubrir a los no asegurados no costaría, de
hecho, demasiado dinero. Como han señalado muchos
observadores, el plan de asistencia sanitaria de Obama estaba en
gran parte basado en antiguos planes republicanos y es
prácticamente idéntico a la reforma sanitaria de
Mitt Romney en Massachusetts.
Ahora, sin embargo, la compasión
no está de moda; de hecho, la falta de compasión se
ha convertido en una cuestión de principios, al menos
entre las bases del Partido Republicano.
Y lo que esto significa es que el conservadurismo
moderno es realmente un movimiento profundamente radical, hostil
a la clase de sociedad que hemos tenido durante las tres
últimas generaciones, es decir, una sociedad que, actuando
a través del Gobierno, trata de mitigar algunos de los
"peligros habituales de la vida" mediante programas como la
Seguridad Social, el seguro por desempleo, Medicare y
Medicaid.
¿Están los votantes dispuestos a asumir
ese rechazo radical hacia la clase de nación en la que
todos hemos crecido? Supongo que lo averiguaremos el año
que viene.
(Paul Krugman es profesor de economía en
Princeton y premio Nobel 2008 © New York Times Service
2011)
Un tema de debate en el sistema de salud europeo: el
"copago" sanitario
"Las fórmulas de cofinanciación de los
cuidados médicos y los medicamentos se imponen en los
países europeos"… El copago sanitario es
mayoritario en los grandes países de la UE (Libertad
Digital – 24/11/11)
La sanidad pública tiene un problema de origen de
índole económica: es un sistema gratuito que
permite al usuario disponer de toda la cantidad de servicios que
desee sin sobrecoste. Esto quiere decir que cualquiera puede ir a
un médico, a urgencias o a cualquier otro servicio las
veces que crea conveniente. Nadie le obligará a pagar nada
por ello. Evidentemente, la mayoría de la población
no acude por diversión al médico. Pero los
incentivos sí incitan a sobreutilizar los
servicios.
El profesor David Cantarero, doctor en Economía y
experto en Economía Pública y de la Salud de la
Universidad de Cantabria, admite que la situación es
preocupante: "La saturación sigue siendo alta en el
sistema y es complicado hacer más con menos recursos. La
solvencia financiera está en entredicho: el desequilibrio
acumulado es de 15.000 millones de euros y podría seguir
aumentando en los próximos años. En atención
primaria, los pacientes son asignados a un promedio de tiempo de
menos de siete minutos por visita".
Una de las razones está en que los
españoles están entre los europeos que "más
veces acuden al médico al año, 8 veces de media.
Estamos por encima del promedio europeo y lo mismo sucede con el
gasto farmacéutico por cápita". De hecho, en el
tema de los medicamentos, "un 75% de las recetas se concentran un
20% de la población que está exenta de pago (los
pensionistas) y su consumo ha pasado a unas 55 recetas por
año frente a las siete de un trabajador".
Lo cierto es que el gasto sanitario se ha disparado en
la última década. Desde 2002 a 2009, el total ha
pasado de 34.800 millones de euros a los 59.000 millones (de 876
a 1.316 euros per cápita). Por ejemplo, según
explica Pablo Vázquez, de Fedea, en este artículo,
"el presupuesto del Servicio Madrileño de Salud en 2010
será equivalente al presupuesto que tenía todo el
Insalud en 2001; es decir, con lo que hoy nos gastamos en atender
1 Comunidad Autónoma, 30 hospitales y 140 centros de salud
(que es lo que hoy tiene Madrid) en 2001 atendíamos 10
CCAA, 82 hospitales y 1800 centros de salud".
El copago en Europa
La financiación de la sanidad está en
cuestión en toda Europa. Los avances tecnológicos
son una muy buena noticia para la humanidad, pero desde el punto
de vista económico suponen un elemento de presión
sobre los sistemas sanitarios occidentales. Por un lado, los
pacientes viven cada vez más; por otro, los tratamientos
son cada vez más caros.
El copago tiene una larga tradición en muchos
países del Viejo Continente, pero en los últimos
años ha cobrado actualidad. Hacer que los usuarios paguen
una pequeña parte del coste de su tratamiento o su
medicamento es una forma de desincentivar el uso excesivo de los
servicios sanitarios.
Los sistemas varían mucho en función de
cada país. Unos aplican un ticket moderador a todas las
visitas, otros sólo en atención especializada o en
urgencias, el copago en algunos casos supone un porcentaje del
coste total y normalmente hay elementos correctores en
función de la renta o de la duración de la
enfermedad. De esta manera, la factura suele subir cuando se
visita a un especialista o a urgencias y niños, ancianos o
enfermos crónicos están exentos en muchos casos de
cualquier tipo de copago.
En Francia, por ejemplo, existe un ticket que se
sitúa en el entorno del 30% del coste del tratamiento
primario, que se une a un pago de un euro por consulta, con un
máximo de 50 por año. Además, en la
atención especializada se paga hasta el 25% del coste de
la consulta y se pagan 16 euros por día de
hospitalización. Además, existe una
contribución variable de entre el 35 y el 65% del coste de
cada medicamento y una fija de un euro por receta.
En el siguiente cuadro, extraído del estudio
Impulsar un cambio posible en el sistema sanitario, de McKinsey y
Fedea, se muestran las características más
destacadas de los copagos en Europa. Muy posiblemente, pese a las
reiteradas negativas de todos los políticos, formatos
parecidos acaben implantándose en España en los
próximos años.
Copago sanitario: un repaso a las medidas que se han
implementado en otros países
Mientras el debate sobre el copago sanitario
continúa abierto en España, otros países ya
han introducido fórmulas al respecto.
Euribor.com.es recoge cómo está la
situación en otros países de nuestro
entorno:
*Alemania: 10 euros por día de
hospitalización (hasta un máximo). Al comprar
medicamentos, la aportaciones del 10% del precio, con un
mínimo de 5 euros y un máximo de 10. Para ir al
médico o al especialista, realizan un pago único
trimestral de 10 euros.
* Italia: 10 euros por consulta y 25 por
urgencias leves
* Francia: 14 euros por día de
hospitalización. También deben abonar un euro por
cada prueba o visita al especialista y 50 céntimos por las
medicinas
* Portugal: 2,2 euros por consulta; entre 3 y 4,5
euros por cada visita al hospital; entre 3,7 y 9,4 euros por cada
asistencia en urgencias; 5,2 euros por ingresos
hospitalarios
* Reino Unido: 9,19 libras por medicamento
prescrito
* Austria: 8 euros por día de
hospitalización (hasta un máximo)
* Luxemburgo: 11,4 euros por día de
hospitalización (hasta un máximo)
* Suecia: 8,9 euros por día de
hospitalización (hasta un máximo)
* Irlanda 55 euros por día de
hospitalización (hasta un máximo)
* Finlandia: 26 euros por día de
hospitalización (hasta un máximo)
* Holanda: porcentaje del salario del paciente
(hasta un máximo)
* Suiza: 10% del coste de hospitalización
más 6,8 euros por día de
hospitalización
Técnicas inútiles de rehabilitación
y otros derroches sanitarios (tomando nota)
"Si lo que sucede en Canarias es un síntoma,
el sistema nacional de salud está gravemente enfermo. Y,
lo que es peor, es un manirroto. Un estudio hecho solamente con
el gasto en técnicas de rehabilitación para dolores
de cuello, espalda y hombro arroja que entre 2007 y 2010 se
derrocharon "por lo menos" tres millones de euros en tratamientos
inútiles cuando no directamente perjudiciales"… El
derroche en tratamientos inútiles sangra la sanidad
pública (El País – 15/2/12)
El trabajo, que ha sido financiado por entidades sin
ánimo de lucro como la Agencia de Calidad del Sistema
Nacional de Salud, el Instituto de Salud Carlos III, la
Fundación Canaria de Investigación y Salud y la
Fundación Kovacs (especializada en dolores de espalda), se
ha centrado en Canarias, simplemente, porque tiene datos al
respecto, han explicado el presidente de la Organización
Médica Colegial (OMC), Juan José Rodríguez
Sendín, y el de la Fundación Kovacs, Francisco
Kovacs.
El cálculo es "muy conservador", ha dicho Kovacs,
ya que se ha centrado en lo que se puede medir: lo gastado en
centros privados concertados que dan rehabilitación, y
esto supone un 70% de lo que dedicó la comunidad.
Además, los criterios con los que se revisaron las
técnicas fueron muy generosos, ya que se tomó la
opinión más favorable de todas las
publicadas.
Extrapolar estos datos de ineficiencia y de derroche es
imposible, como recordó el presidente de la OMC. Solo en
el caso de las mismas patologías, y teniendo en cuenta que
las comunidades ofertan más o menos lo mismo, en el
periodo estudiado el desembolso en técnicas
inútiles superaría los 75 millones, calculó
Kovacs. Para ello, tomó los tres millones del estudio y
los multiplicó por 25, ya que aproximadamente uno de cada
25 españoles vive en Canarias.
Pero lo importante del trabajo, como se encargaron de
insistir los dos ponentes, no es el dato en sí, sino lo
que representa. Y más en tiempos de crisis y de recortes.
Precisamente ayer los colegios de médicos de toda
España suscribieron un manifiesto en el que se
comprometían a denunciar los malos usos, y este trabajo
puede ser la primera piedra en ese camino. Por eso Kovacs y
Sendín coincidieron en que antes de hablar de recortes
indiscriminados o, más allá, de implantar una tasa
por receta -como va a hacer Cataluña- habría que
reevaluar lo que se está haciendo, ya que eliminar
terapias inútiles podría ser el primer paso, y no
supondría ningún tipo de merma de prestaciones. La
Organización Mundial de la Salud calcula que el 30% de
ellas son, en el mundo, inoperantes.
A España no le faltan herramientas para ello.
Aparte de la Agencia de Evaluación estatal, hay otras seis
comunidades que tienen una, aparte de servicios en cada
autonomía. Pero si en el caso de los nuevos
fármacos se exigen ensayos -lo que no evita que el 50% de
las reacciones adversas se detecten cuando ya están en el
mercado, dijo Kovacs-, en las tecnologías esto no es
así en muchos casos.
Y hay otro aspecto posterior: que las autoridades luego
apliquen las recomendaciones de sus propios expertos. En el caso
de este estudio, que ha sido publicado en BMC Musculoeskeletal
Disorders, no hay constancia de que el Gobierno canario, que lo
encargó, haya tomado medidas para dejar de financiar los
tratamientos inútiles (Kovacs apuntó al cambio en
el Ejecutivo de la comunidad como una posible causa).
"El sistema para quitar lo obsoleto de las prestaciones
está obturado", denuncia Juan José Artells, experto
en consultoría sanitaria que ahora trabaja en Cic Co. "El
cúmulo de agencias regionales no ha tenido ningún
efecto en el saneamiento del catálogo de prestaciones",
añade. El ministerio quiere reforzar su papel, e
intentará que las agencias trabajen en red, según
una portavoz.
Mejorar la eficacia del sistema es también la
clave de los datos que maneja la Federación de
Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública
(FADSP). Esta afirma que solo con evitar el uso de medicamentos
innecesarios se podían ahorrar 1.300 millones al
año. A ellos se añadirían 950 millones por
una adecuada utilización de las tecnologías
sanitarias. La disminución de la hospitalización
innecesaria aportaría 5.750 millones, y reducir en un 10%
las visitas a urgencias supondría otros 650
millones.
En la línea de un mejor uso de los recursos,
disminuir los efectos adversos durante la hospitalización,
como las infecciones, podría aportar otros 975 millones.
Junto con la prescripción por principio activo, estas
medidas podrían suponer un ahorro de más de 13.000
millones (un 22% del gasto sanitario público, según
los datos del Ministerio de Sanidad).
A otro nivel, el reciente estudio del ministerio sobre
la inutilidad de muchas terapias alternativas, empezando por la
homeopatía, no ha llevado a que se limite su uso. Aunque,
eso sí, en la mayoría de los casos estas se aplican
en la sanidad privada, y no en la pública, con la
excepción de algunos tratamientos de acupuntura para los
que parece que hay algunas evidencias.
Una "guardería" gratis llamada "sala de espera"
(hiperfrecuencia e hipermedicación)
"La Sanidad española está muy lejos de
seguir el principio médico de primum non nocere: lo
primero es no hacer daño. Al contrario. Cuantos más
medicamentos se prescriban y cuantas más pruebas,
tratamientos e intervenciones se someta al paciente, mejor.
Ésta parece ser la regla en el Sistema Nacional de
Salud"… Los españoles son líderes europeos
en visitas al médico y segundos en número de
recetas (El Economista – 20/2/12)
Con 20,7 recetas por habitante y año, los
españoles son los europeos más medicados del mundo,
tras los franceses, y ocupan el segundo puesto europeo en volumen
de fármacos consumidos de los ocho principales grupos
terapéuticos de medicamentos. También son los que
más veces visitan la consulta del médico de
familia, con una media de 7,5 veces al año, muy por encima
de la europea, según la OCDE.
Esta hiperfrecuentación también se aprecia
en los Servicios de Urgencias hospitalarios, donde se ha
producido en la última década un "incremento
desmesurado", según un estudio presentado por Pfizer, que
indica un alza del 26,5% de visitas, frente al aumento
poblacional de sólo el 14,1% y sin que se traduzca en un
mayor número de ingresos hospitalarios.
Incluso los propios ciudadanos reconocen en el
barómetro fiscal del Instituto de Estudios Fiscales que se
hace un mal uso de la sanidad, por encima de cualquier otra
prestación pública. El 43,5% opina que se abusa del
sistema de prestaciones. Y es que una de cada tres visitas al
médico de familia podría ser innecesaria, al igual
que entre un 30 y un 80% de las visitas a Urgencias
podrían serlo, según un estudio de
Fedea.
Además de ser un pozo sin fondo, la medicina que
se practica en España tiene también muchos efectos
secundarios. La Comunidad Valenciana ha puesto en marcha un
novedoso programa de alertas sanitarias para controlar los
historiales de cerca de un millón de pacientes
polimedicados, que reciben entre cuatro y siete tratamientos. En
el piloto realizado en Elche para revisar los medicamentos usados
para tratar la osteoporosis se ha detectado que el 80% de los
tratamientos era inapropiado y se aconsejaba interrumpirlo. El
potencial de ahorro de esta revisión automatizada de
historiales es de 14 millones de euros sólo en este grupo
de fármacos y para la Comunidad Valenciana, según
explica a este diario el director general de Farmacia,
José Clérigues.
Es sólo una muestra más del descontrol y
despilfarro en la partida de gasto farmacéutico que
absorbe el 30% de los presupuestos autonómicos en salud de
2012 y que en la Comunidad Valenciana alcanza el 36% de su cuenta
en salud. Regiones como Madrid también han denunciado que
cada año se tiran al sistema de recogida de envases
(Sigre) fármacos por valor de 53 millones, la mitad sin
abrir, según datos de la Subdirección de Productos
Sanitarios madrileña.
Tecnologías
inútiles
Las ineficiencias no son patrimonio exclusivo del
capítulo farmacéutico. Simplemente es la partida en
que más se observan. El doctor Francisco M. Kovacs,
presidente de la Fundación Kovacs, especializada en
dolores de espalda, ha asegurado que cada año en
España se realizan 970.000 resonancias magnéticas y
"dos tercios se consideran inútiles y
contraproducentes".
No es el único caso detectado de mal uso de
algunas tecnologías sanitarias o de inversiones en equipos
o técnicas ineficaces. Canarias se gasta cada año 3
millones de euros en tecnologías de rehabilitación
"demostradamente inútiles para el tratamiento del dolor de
cuello y lumbar", según el doctor Kovacs.
La Organización Médica Colegial y la
Fundación Kovacs presentaron días atrás el
primer estudio español que cuantifica en 70 millones de
euros el gasto público en técnicas rehabilitadoras
de dolencias de espalda, cuello y hombro que carecen de
fundamento científico.
Los expertos abogan por desinvertir en sanidad. El
profesor de la Universidad Pompeu Fabra Jaume Puig-Junoy pide
"eliminar práctica médica, medicamentos o
tecnologías para los que existe evidencia
científica de que aportan poco o ningún beneficio a
la salud".
Propuestas extremas: que por privatizar no sea (algunos
liberales no tienen límite)
– El copago es sólo un parche (Libertad Digital –
19/3/12) Lectura recomendada
(Por Manuel Llamas)
La solución es privatizar al 100%
la sanidad, la educación y las pensiones, y que el Estado
asista a las rentas más desfavorecidas
financiándoles, directamente, el coste de dichos
servicios
El copago ya está aquí. La verdad es que
era cuestión de tiempo. Rajoy aseveró durante la
campaña electoral que su gobierno garantizaría el
llamado Estado del Bienestar, pues éste era intocable para
el Partido Popular. Sin embargo, la realidad de los hechos, como
siempre, se ha acabado imponiendo. El Estado del Bienestar
español es insostenible financieramente. Durante los
últimos diez años, la provisión de servicios
públicos creció de forma sustancial al calor de la
burbuja crediticia, gracias a unos ingresos artificialmente
inflados que los políticos creyeron permanentes e
indefinidos. La crisis ha destapado el inmenso error cometido.
Ahora no hay dinero suficiente para sufragar un sistema en el que
parte del gasto estructural se sostenía sobre unos
ingresos coyunturales que ya no existen y, además, no
volverán. La reforma de los servicios públicos es,
pues, inevitable y urgente. La cuestión es cómo
afrontarla.
Los excesos cometidos en esta materia han sido de gran
calado a todos los niveles de la administración. La Ley de
Dependencia, el cheque-bebé, la renta básica de
emancipación o la subida permanente de las pensiones no
contributivas fueron algunos de los "derechos sociales"
inventados por Zapatero en pleno auge económico; las
comunidades autónomas, por su parte, acrecentaron,
año tras año, el "gasto social" destinado a
educación y sanidad: los ayuntamientos no se quedaron
atrás y también reforzaron su amplio listado de
servicios públicos. Y ello, sin contar la
megalomanía que surgió por doquier, a base de
infraestructuras faraónicas -AVE, aeropuertos, grandes
autovías, tranvías, pabellones deportivos, ciudades
de la cultura…- que o bien no son rentables, en el mejor de los
casos, o han quedado desiertos. El boom económico fue una
época de grandes excesos y despilfarros públicos,
el sueño de todo político: gastar a manos llenas,
sin importar en qué, para satisfacer a sus votantes y, aun
así, registrar incluso superávit
presupuestario.
Pero la época de las vacas gordas hace tiempo que
terminó y, aunque algunos han tardado en darse cuenta, es
hora de pagar la factura. De ahí, precisamente, que haya
surgido el debate sobre implantar el copago en determinados
servicios básicos. La atención en estos momentos se
centra en la sanidad, y más concretamente en las recetas
farmacéuticas, pero esto es sólo el comienzo. Y es
que, muy posiblemente, se acabará extendiendo a las
urgencias, las consultas médicas, determinadas
intervenciones e, incluso, la hospitalización, tal y como
sucede en otros países. La educación pública
tampoco está exenta de una evolución similar
mediante el aumento de tasas y precios públicos, al igual
que la gestión de carreteras e infraestructuras (peajes).
De hecho, las pensiones públicas están condenadas a
experimentar otra reforma, consistente en elevar de nuevo la edad
de jubilación y reducir las prestaciones
futuras.
Y es que el Gobierno se verá abocado a buscar
nuevas vías para sostener el Estado del Bienestar. Para
ello, algunos (como PSOE o IU) apuestan por subir aún
más los impuestos mientras que otros (PP)
combinarán subidas fiscales con fórmulas de copago
para "racionalizar" el gasto público, desincentivando el
uso excesivo de ciertos servicios. El problema es que ambos
están equivocados, ya que tales medidas tan sólo
son parches temporales para contener la hemorragia.
Así, por ejemplo, no es la primera vez que
sanidad y pensiones sufren ajustes de similar naturaleza: no hace
mucho, la sanidad pública se financiaba con las
cotizaciones sociales (Seguridad Social), pero desde 1999 se paga
vía presupuestos (impuestos); en el caso de las pensiones,
su cálculo ha variado en múltiples ocasiones,
siempre en detrimento del beneficiario. Hoy, tras la
última reforma, el importe se estima sobre los
últimos 25 años cotizados y la edad de
jubilación asciende a los 67 años, pero desde hace
tiempo se trabaja en extender el período de cálculo
a toda la vida laboral al tiempo que se eleva la edad legal a los
70.
Es decir, el Estado del Bienestar ha estado sometido a
continuos cambios y modificaciones, puesto que su
insostenibilidad es, simplemente, estructural. El problema clave,
sin embargo, estriba en ámbitos muy distintos. Y es que la
pregunta no consiste en cómo mantener el actual sistema
sino en cómo sustituirlo por uno más eficiente y
ventajoso para todo el mundo. El Estado del Bienestar es una
fórmula de expropiación similar al comunista,
sólo que mucho más limitada y de perfil más
bajo. No en vano consiste, por definición, en que el
Gobierno se encargue de la provisión de determinados
servicios, calificados como "públicos" o "básicos",
que, sin embargo, ya son ofertados por la iniciativa privada de
una forma mucho más eficiente.
El Estado expropia de forma coactiva una parte muy
sustancial de la renta del contribuyente para sufragar tales
gastos y, si bien no impide la competencia de las empresas
privadas, en el fondo ejerce un monopolio de facto tanto en el
ámbito de la demanda como en el de la oferta: el
contribuyente paga aunque no use el servicio y tanto la sanidad
como la educación pública copan de una u otra forma
el mercado existente, dejando escaso margen al resto de
oferentes.
El auténtico cambio radica, pues,
en eliminar el actual sistema público, permitiendo la
libre competencia entre agentes y un mercado totalmente libre en
el campo de la sanidad, la educación y las pensiones. Si
el consenso político y social radica en que el Estado debe
ejercer una función asistencial, el hecho de que provea en
régimen de monopolio estos servicios no es sólo
contradictorio sino enormemente contraproducente. Así
pues, la solución es otra: privatizar al 100% la sanidad,
la educación y las pensiones, entre otras prestaciones, y
que el Estado asista a las rentas más desfavorecidas
financiándoles, directamente, el coste de dichos servicios
mediante cheques u otras fórmulas análogas. Dicho
de otro modo, que el Estado se dedique, simplemente, a asistir no
a producir los actuales servicios públicos y que el
individuo, con su dinero, pueda decidir libremente qué
oferta escoger. Tan sólo con este cambio España se
situaría a la cabeza de los países desarrollados en
"bienestar social", dejando así atrás el actual
Bienestar del Estado, que tanto favorece a los políticos y
tan poco al contribuyente.
Una opinión sobre la Ley de Asistencia Asequible
(Obamacare)
– No seguir a Estados Unidos en cuanto a atención
de salud (Project Syndicate – 28/3/12)
(Por Prabhat Jha, Dean T. Jamison) Lectura
recomendada
Toronto.- En momentos que la Corte Suprema de Estados
Unidos se encuentra a punto de abordar la Ley de Asistencia
Asequible (la histórica reforma de salud ridiculizada por
sus opositores como "Obamacare"), vale la pena señalar
que el número de estadounidenses sin seguro de salud
alcanzó un máximo histórico en 2010, su
año de promulgación. Alrededor de 50 millones de
residentes de Estados Unidos (uno de cada seis) pagan de su
bolsillo los gastos médicos en que
incurren.
La recesión de 2008 no es la única
razón para esta escalofriante cifra; también hay
que culpar a políticas y decisiones políticas de
larga data. A nivel mundial, pero especialmente para las
economías de rápido crecimiento, la lección
es simple: evitar el modelo de salud privada de Estados
Unidos.
EE.UU. es uno de los pocos países
de ingresos altos que no financia la asistencia sanitaria
mediante un sistema financiado con fondos públicos de
prepago. En promedio, los países más ricos gastan
aproximadamente el 11% de su PIB en salud, con una
financiación pública de más del 80%;
sólo el 14% de los gastos tienen lugar sobre una base de
pago por servicio. Las finanzas públicas (o, en algunos
casos, fondos de seguros cooperativos regulados por el gobierno
que equivalen a financiación pública) cubren la
mayoría de los servicios médicos discrecionales;
los seguros privados complementan solo servicios adicionales
mínimos.
La mayoría de los países
ricos opta por financiar su atención de la salud de manera
pública por varias razones. En primer lugar, la
atención de salud de libre mercado suele ser injusta e
ineficiente. Las necesidades individuales varían
considerablemente, y las empresas privadas suelen ser reacias a
asegurar a las personas que más lo necesitan (como quienes
ya están enfermos o sufren de dolencias como la diabetes,
que les predisponen a otros problemas de salud). Más
aún, es improbable que quienes adquieren la
atención -las aseguradoras y los pacientes- tengan la
información necesaria para elegir los tratamientos
más seguros y eficaces.
Al mismo tiempo, el gasto público
actúa como un freno sobre el gasto general, y evita la
rápida escalada de costes a la que contribuyen las
empresas de seguros privadas de Estados Unidos. El país
gasta el 1% de su PIB cada año, simplemente para
administrar su complejo y difícil sistema de seguros. Sin
una reforma del tipo que tiene ante sí la Corte Suprema de
Justicia, el total de los gastos de salud de Estados Unidos
aumentará de 16% del PIB hoy al 25% en 2025.
El impacto económico del sistema actual ya es
grave. El último censo de EEUU mostró un marcado
incremento en el número de estadounidenses que viven por
debajo del umbral de pobreza, hecho estrechamente relacionado con
la falta de seguro de salud, que a su vez refleja el exceso de
confianza en la cobertura de seguro provista por los
empleadores.
En las economías de los países emergentes,
los gobiernos deberían tener en cuenta cinco
consideraciones a la hora de diseñar los sistemas de
salud. En primer lugar, las inversiones en salud proporcionan una
importante red de seguridad contra las trampas de la pobreza,
especialmente en tiempos de crisis económica. Por ejemplo,
cada año, 37 millones de indios sin seguro caen por debajo
del umbral de la pobreza debido a gastos catastróficos en
salud (que por lo general se definen como costes superiores al
10% de los gastos totales de un hogar).
En segundo lugar, la financiación pública
de la atención sanitaria permite a los pobres usar ese
dinero para satisfacer otras necesidades. En países de
bajos ingresos, la mitad de todos los gastos de atención
de salud (alrededor del 2,5% del PIB) son privados (en
comparación con el 2% en países de ingresos
medios). Este gasto consume una gran proporción de los
ingresos de los hogares más pobres, impide inversiones
más productivas en el hogar, crea pocos puestos de
trabajo, y con frecuencia permanece sin pagar impuestos, ya que a
menudo se paga a los médicos y los hospitales "en
negro".
En tercer lugar, financiar la salud con fondos
públicos podría aumentar el empleo en general. Las
provincias de Canadá fueron integrando de a fases el
seguro nacional de salud de 1961 a 1975. El empleo y los salarios
aumentaron en las áreas donde se introdujo el programa, a
pesar de que el promedio de horas de trabajo se mantuvo sin
cambios. Por el contrario, las provincias con altos niveles de
cobertura de seguro privado tenían menores tasas de empleo
y un más lento crecimiento de los salarios. Más
recientemente, Canadá venció a EEUU al competir por
dónde se crearía una nueva planta de Toyota, en
parte porque los costes de seguro privado de salud en EEUU
suponían añadir varios miles de dólares al
coste de fabricación de un coche allí.
En cuarto lugar, los sistemas de salud nacionales
existentes en los países más ricos pueden servir
como modelos para las economías de mercados emergentes que
opten por adoptar sistemas similares. Es importante destacar que
las finanzas públicas no tienen por qué significar
solamente la provisión pública; los hospitales y
clínicas privadas a veces pueden ofrecer servicios con
mayor eficacia. Taiwán inició un sistema de pagador
único en 1995, frenando significativamente los costes de
salud y mejorando la calidad de vida de la población. El
nuevo sistema de cobertura universal de México se puso en
marcha primero en las zonas más pobres del
país.
Por otra parte, China constituye un ejemplo aleccionador
de las consecuencias de retirar el seguro de salud financiado
públicamente. A principios de la década de 1980,
las reformas de mercado dejaron alrededor de 100 millones de
ciudadanos rurales sin seguro, casi de la mañana a la
noche. Los costes privados se dispararon, las tasas de mortalidad
infantil dejaron de disminuir, y se debilitó el sistema de
vigilancia de enfermedades, lo cual puede haber contribuido a la
epidemia de SARS de 2002-2003, que se cobró más de
900 vidas en todo el mundo y causó pérdidas
económicas por un valor estimado de $60 mil millones de
dólares. El gobierno chino ha reconocido que las reformas
fueron un fracaso, y se ha comprometido a destinar varios miles
de millones de dólares a asistencia sanitaria financiada
con fondos públicos.
Por último, siguiendo el principio, "todo el
mundo está cubierto, pero no todo está cubierto",
los gobiernos deben investigar qué servicios son
más eficaces en función de los costes y
cuáles no deben ser financiados con fondos
públicos, debido a que son costosos e ineficaces. La lista
de los servicios asegurados siempre puede elevarse en
sintonía con las rentas y los ingresos del gobierno. En
particular, el aumento de los impuestos del tabaco produce un
beneficio doble: reducir el tabaquismo, la principal causa de
muerte en adultos, y aumentar los ingresos.
China, India y Sudáfrica se han comprometido a
adoptar un seguro nacional de salud. Cuál de estos
países lo logre primero no sólo dependerá de
sus ingresos, sino también de su voluntad política
por superar intereses creados. También de la capacidad de
las instituciones para diseñar una atención de
salud racional, monitorear la entrega del servicio y valorar
correctamente los nuevos tratamientos.
Los costes de salud en EEUU son
exorbitantes, con escaso valor por el dinero. Solo cabe esperar
que el "Obamacare", junto con los modelos que están
implementando los futuros competidores de EEUU, le inclinen a
adoptar el sistema de atención universal y con
financiamiento público que hace mucho debería haber
instaurado.
Los
antibióticos como problema de salud pública (la
resistencia se dispara)
– La era post-antibióticos, a la vuelta de la
esquina (El Confidencial – 1/4/12)
(Por Rubén Díaz Caviedes) Lectura
recomendada
La directora general de la OMS
-Organización Mundial de la Salud- y premio
Príncipe de Asturias de Cooperación, Margaret
Chan, alertaba la semana pasada de la creciente amenaza de
las bacterias resistentes a los antibióticos. Lo
hacía durante la presentación de The Evolving
Threat of Antimicrobial Resistance: Options for Action, una
completa publicación con la que la OMS pretende arrojar
luz sobre un fenómeno que amenaza con convertirse
silenciosamente en un problema de salud pública de primer
orden.
Margaret Chan no ha escatimado
dramatismo a la hora de concienciar del problema. "La era
post-antibióticos implica acabar con la medicina moderna
tal y como la conocemos. Cosas tan comunes como una
infección de garganta o el rasguño de la rodilla de
un niño podrían volver a matar".
Algunas de las enfermedades más
comunes relacionadas con bacterias resistentes al
antibiótico son la neumonía, la tuberculosis, la
artritis infecciosa, la meningitis, la sepsis, la fascitis
necrotizante o la bacteriemia. La lista crece cada día y
en las próximas décadas podría ampliarse con
un repertorio de infecciones más graves.
La resistencia a los antibióticos se
dispara
Aunque los virus y ciertos parásitos son capaces
de desarrollar resistencia a los antibióticos, son las
bacterias las que gozan de una mayor capacidad de
adaptación. Con una vida media de veinte minutos, las
sucesivas generaciones de bacterias se suceden a una velocidad de
vértigo, por lo que las mutaciones propias de la
selección natural operan en ellas con gran rapidez.
Además, estos microorganismos tienen la habilidad de
transmitirse genes entre sí mediante la llamada
transferencia horizontal; cuando una bacteria porta los genes
de resistencia, puede pasarse esta información
genética a otra y hacerla, como ella,
inmune.
Aunque los antimicrobianos nos parezcan hoy una parte
fundamental de la disciplina médica, lo cierto es que
su uso generalizado no alcanza siquiera el
siglo.
El primer antibiótico producido en masa
sería la penicilina, cuyo uso médico se
sistematizó a partir de 1943. Sólo cuatro
años después, en 1947, se descubrieron las primeras
cepas de bacterias staphylococcus aureus resistentes
a la penicilina y quince años más tarde el
microorganismo ya resistía el uso de la meticilina. Hoy la
mitad de infecciones de este estafilococo en Estados Unidos son
inmunes también a la tetraciclina y la
eritromicina.
La resistencia al antibiótico es
una estrategia adaptativa. Es inevitable que las bacterias la
desarrollen, pero dos factores, según los expertos,
están disparando la velocidad con que lo hacen.
El primero es el abuso del antibiótico. Al tomarlos
en exceso de cantidad -sin sufrir infección o para la
infección incorrecta- o calidad -tomar antibióticos
de amplio espectro, práctica recurrente en la
automedicación-, contribuimos a que las bacterias se
conviertan en resistentes de forma más rápida.
También lo hacemos si no completamos la toma prescrita o
si recurrimos a antibióticos de baja calidad.
El otro factor -y para muchos, el
más importante- es la administración
sistemática de antibióticos a animales sanos.
De poco sirve el consumo responsable en personas cuando
más de la mitad de los antibióticos que producen
los países se destina, de hecho, al consumo animal en
piensos y compuestos alimenticios. Muchas bacterias se propagan
con facilidad entre animales humanos y el hecho de que se
conviertan en resistentes al antibiótico no sólo
las hace más peligrosas: también propicia el salto
zoológico.
Son cada día más las instituciones
médicas que piden acabar con esta práctica,
especialmente desde que la documentación de cepas del
staphylococcus aureus en caballos, gatos y perros -que
se creen derivadas de la humana- hiciera saltar las alarmas. La
propia Chan aseguraba en Copenhague que "el hecho de que se
esté administrando mucha más cantidad de
antibióticos a animales sanos que a seres humanos
enfermos es digno de preocupación".
Un problema de salud pública
Chan también alerta del peligro de poner todas
nuestras esperanzas en alternativas que, como la terapia
fágica, podrían sustituir al antibiótico en
determinados supuestos: "Los tratamientos alternativos son
más costosos, más tóxicos, requieren una
administración mucho más larga y en ocasiones, el
internamiento en unidades de cuidados intensivos (…)
Algunas intervenciones complejas, como el reemplazo de la cadera,
el trasplante de órganos, la quimioterapia para el
cáncer o el cuidado de niños prematuros
serán más complicadas e incluso más
peligrosas de acometer".
Para la directora de la OMS, la
estrategia pasa por la racionalización del uso de
antibióticos y la desaparición del producto de la
dieta industrial para animales: "¿Por qué
invertir cantidades de dinero considerables en el desarrollo de
nuevos antimicrobianos si el uso irracional acelerara su
inefectividad antes de que se pueda recuperar la
inversión?", se planteó. La pregunta de Chan
bien podría ir dirigida a las industrias
farmacéuticas y del alimento para animales, que
tradicionalmente han eludido tanta recomendación haya
emitido la OMS al respecto.
Junto con la concienciación de los
profesionales de la medicina, la regulación institucional
y la actuación responsable de las industrias, Chan
destaca que la iniciativa individual es fundamental para atajar
el problema. Prevenir la infección mediante la higiene y
recurrir exclusivamente al tratamiento de antibióticos
prescrito por un médico son costumbres que ayudarán
a que nuestros hijos y nietos disfruten de medicamentos tan
eficaces como los antibióticos de hoy en
día.
Krugman avisa: está en peligro la cobertura
sanitaria de 30 millones de estadounidenses
– Brécol y mala fe (El País –
1/4/12) Lectura recomendada
(Por Paul Krugman)
Nadie sabe lo que decidirá el
Tribunal Supremo de Estados Unidos en relación con la ley
de reforma sanitaria de Barak Obama. Pero tras las vistas de esta
semana parece bastante posible que el tribunal revoque el llamado
mandato -la obligatoriedad de que los individuos contraten un
seguro sanitario-, y puede que la ley en su totalidad. La
supresión del mandato haría la ley mucho menos
factible, mientras que revocarla por entero equivaldría a
negar la cobertura sanitaria a 30 millones de estadounidenses o
más.
Dado lo que está en juego, uno podría
haber esperado que todos los miembros del tribunal tuviesen mucho
cuidado al hablar tanto de la realidad de la asistencia sanitaria
como de los antecedentes legales. Sin embargo, el hecho es que el
segundo día de vistas indicó que los jueces
más hostiles a la ley no comprenden, o prefieren no
comprender, cómo funcionan los seguros. Y el tercer
día fue, en cierto sentido, todavía peor, ya que
los jueces contrarios a la reforma parecían aceptar
cualquier argumento, por endeble que fuese, que pudiesen utilizar
para acabar con la reforma.
Empecemos con la ya famosa
intervención en la que el juez Antonin Scalia comparaba la
contratación de un seguro sanitario con la compra de
brécol, dando a entender que si el Gobierno puede
obligarnos a hacer lo primero, también puede obligarnos a
hacer lo segundo. Esa comparación horrorizó a los
expertos en asistencia sanitaria de todo Estados Unidos, porque
los seguros sanitarios no se parecen en nada al
brécol.
¿Por qué? Cuando la gente
decide no comprar brécol, no hace que el brécol
deje de estar al alcance de aquellos que lo quieren. Pero cuando
la gente no contrata un seguro sanitario hasta que enferma -que
es lo que pasa cuando no existe un mandato-, el consiguiente
empeoramiento del fondo contra riesgos hace que los seguros sean
más caros, y a menudo inasequibles, para el resto de la
gente. Como consecuencia, los seguros sanitarios no regulados
básicamente no funcionan, y nunca lo han hecho.
Hay al menos dos formas de hacer frente a esta realidad
(que, por cierto, es en gran medida un proceso que entraña
comercio interestatal y, por tanto, es un problema que
atañe a las autoridades federales). Una es gravar a todo
el mundo -sanos y enfermos por igual- y utilizar el dinero
recaudado para proporcionar cobertura sanitaria. Eso es lo que
hacen Medicare y Medicaid. La otra es exigir que todo el mundo
contrate un seguro, a la vez que se ayuda a aquellos para los que
esto supone una dificultad económica.
¿Son estos planteamientos
diferentes en el fondo? ¿Exigir que los ciudadanos paguen
un impuesto que financie la cobertura sanitaria está bien,
pero exigir que contraten un seguro sanitario es
inconstitucional? Resulta difícil ver la razón (y
no somos solo los que no tenemos formación en temas
legales los que consideramos extraña esa
distinción). Esto es lo que decía Charles Fried
-que fue subsecretario de Justicia de Ronald Reagan- en una
entrevista reciente con The Washington Post: "Nunca he entendido
por qué establecer una norma que obligue a las personas a
comprar algo es por alguna razón más doloroso que
establecer una norma que les obligue a pagar impuestos para luego
dárselo".
De hecho, a los conservadores solía gustarles la
idea de las compras obligatorias como una alternativa a los
impuestos, que es la razón por la que la idea del mandato
fue inicialmente propuesta no por los liberales, sino por la
ultraconservadora Fundación Heritage. (Por cierto, otro
proyecto predilecto de los conservadores -las cuentas privadas
como sustitutas de la Seguridad Social- depende de, sí,
las contribuciones obligatorias de los individuos).
De modo que ¿ha habido aquí un cambio real
en el pensamiento legal? Fried opina que no es más que
política (y otros debates durante las vistas respaldan
fuertemente esa percepción).
En concreto, me llamó la
atención la discusión sobre si exigir que los
Gobiernos estatales participen en la ampliación de
Medicaid -una ampliación, por cierto, por la que solo
pagarían una pequeña parte del coste total-
constituía una coacción inaceptable. Uno
habría pensado que esta afirmación era
manifiestamente absurda. Después de todo, los Estados son
libres de descolgarse de Medicaid si así lo deciden; el
poder de coacción de Medicaid proviene solo del hecho de
que el Gobierno federal ofrece subvenciones a los Estados que
están dispuestos a seguir las directrices del programa. Si
ustedes se ofrecen a darme un montón de dinero, pero solo
si llevo a cabo ciertas tareas, ¿es
servidumbre?
Sin embargo, varios de los jueces
conservadores parecían defender la premisa de que la
ampliación de un programa con financiación federal
en el que los Estados deciden participar porque reciben ayuda
federal representa un abuso de poder, simplemente porque los
Estados se han vuelto dependientes de esa ayuda. A la juez Sonia
Sotomayor le dejó atónita esta afirmación:
"Vamos a decirle al Gobierno federal que, cuanto mayor es el
problema, menor es su poder. Porque una vez que entrega todo ese
dinero, no puede estructurar el programa como le venga en gana".
Y la juez tenía razón: es una afirmación que
no tiene ningún sentido (a menos que el objetivo sea
destruir la reforma sanitaria usando cualquier argumento al
alcance de la mano).
Como he dicho, no sabemos cómo
evolucionará esto. Pero es difícil no tener una
sensación de aprensión y preocuparse por el hecho
de que la ya gravemente dañada fe del país en la
capacidad del Tribunal Supremo para estar por encima de la
política esté a punto de sufrir otro duro
golpe.
(Paul Krugman es profesor de Economía de
Princeton y premio Nobel 2008)
Health Consumer Index 2009 (radiografía de la
sanidad europea)
"El sistema sanitario público español
está clasificado en el puesto 22 de entre los 32
países europeos incluidos en el Health Consumer Index
2009, el principal indicador independiente acerca de la sanidad
de entre los que se publican en Europa. Por detrás,
sólo aparecen países del este y el sur de Europa
(Malta, Grecia, Macedonia,…). Por delante, España ve en
la lejanía a los líderes (Holanda y Dinamarca), e
incluso se tiene que conformar con una calificación peor
que estados más pobres, como Portugal, Chipre o
Hungría"… La sanidad española saca peor nota
que la portuguesa o la chipriota (Libertad Digital –
11/4/12)
Este informe, realizado en Bruselas por Health Consumer
Powerhouse, el principal think-tank (laboratorio de ideas)
europeo de la materia, analiza todas las variables que influyen
en la calidad de la oferta sanitaria. De esta manera, se estudian
los derechos de información de los pacientes, la
integración en las nuevas tecnologías, las listas
de espera, el éxito de determinados tratamientos, la
amplitud del sistema y los servicios
farmacéuticos.
Pues bien, en la clasificación general, el
sistema público de salud de España ocupa el puesto
22, entre Portugal y Croacia, con 630 puntos sobre un
máximo de 1.000. Mientras, Holanda saca 863 puntos y
Dinamarca 819 (ver tabla completa).
El sistema público español saca malas
notas en casi todas los apartados del estudio, excepto en el caso
de la tasa de éxito en el trato de determinados
tratamientos (por ejemplo, la mortalidad en caso de ataque al
corazón). Especialmente negativa es la foto en dos
cuestiones: la información al paciente y el tiempo de
espera para recibir los servicios.
En esta última cuestión, la foto es
especialmente desoladora. El grupo de "Tiempo de espera" se
subdivide en cinco apartados: acceso al doctor de familia el
mismo día, acceso directo al especialista, espera inferior
a 90 días para operaciones no urgentes, terapia de
cáncer en un plazo inferior a 21 días y
escáner en menos de siete días. Pues bien,
España no tiene la calificación de "bueno" en
ninguno de ellos, en dos obtiene un "intermedio" y en tres la
nota es "no bueno".
Estos datos coinciden con los publicados en el informe
sobre el sistema sanitario español publicado por el
Observatorio Europeo de la Salud (dependiente de la UE) en 2010.
Según sus datos, la media de espera en el sistema para ver
a un especialista era en 2009 de 52 días, apenas un
descenso de dos días respecto a los 54 de diciembre de
2006. Y el 33% de los pacientes debe esperar más de 60
días para ver a este facultativo.
Cuando los
laboratorios médicos "crean" patologías para vender
más (mala praxis)
"El fraude por el que GlaxoSmithKline debe pagar una
multa astronómica obedece a la estrategia de "crear"
patologías para vender más. El Paxil se
presentó como "la píldora de la
timidez"… Medicamentos en busca de enfermedad (El
País – 9/7/12)
La imagen de la Big Pharma ha sufrido un nuevo golpe.
Dos grandes laboratorios farmacéuticos, GlaxoSmithKline y
Abbott, han aceptado en las últimas semanas pagar multas
astronómicas por haber incurrido en graves malas
prácticas en la promoción y venta de medicamentos.
Ambas compañías se han reconocido culpables y han
aceptado sendos acuerdos extrajudiciales para evitar males
mayores, en el caso de que los procesos que se seguían
contra ellas llegaran a juicio. Las malas prácticas
reconocidas incluyen vender medicamentos para patologías
en las que no están indicados, pagar a los médicos
dádivas y sobornos para que los prescriban y, lo que es
más grave, ocultar la existencia de efectos
adversos.
En el trasfondo de estas multas multimillonarias subyace
el giro estratégico emprendido por algunos laboratorios a
finales de los años ochenta para incrementar los
beneficios, no por la vía de obtener nuevos y mejores
fármacos, algo que resulta cada vez más costoso,
sino por la de conseguir nuevas indicaciones para sus viejos
medicamentos. Esta estrategia incluye la creación
artificial de enfermedades, lo que en inglés se conoce
como disease mongering, es decir, el intento, muchas veces
culminado con éxito, de convertir procesos naturales en la
vida como la menopausia, la tristeza o la timidez, en
patologías susceptibles de ser tratadas con
fármacos.
Dos casos han contribuido a afianzar la imagen de
villana que acompaña a la Big Pharma, para disgusto de los
laboratorios serios y comprometidos, que deploran este tipo de
comportamientos. El papel de héroe lo ha asumido en este
caso el Gobierno de Estados Unidos, que bajo la presidencia del
demócrata Bill Clinton decidió acabar con los
abusos y desmanes en que incurrían algunas
farmacéuticas dispuestas a saltarse las normas de la
ética e incluso la ley para preservar la cuenta de
resultados.
GlaxoSmithKline, la tercera mayor farmacéutica
del mundo, con una facturación de 33.998 millones de euros
en 2010, tendrá que pagar ahora 2.400 millones de euros
por haber promovido durante años la prescripción en
menores de un antidepresivo, el Paxil, autorizado
únicamente para adultos por los efectos adversos
demostrados en pacientes jóvenes; por haber indicado otro
medicamento, el Wellbutrin, para procesos en los que no
tenía actividad terapéutica demostrada, como la
obesidad o la disfunción sexual; y por haber ocultado que
uno de sus medicamentos más vendidos, el Avandia, aprobado
para tratar la diabetes, aumentaba el riesgo de afección
cardiaca.
El de GSK ha sido considerado el mayor fraude de la
historia, pero no era el único. En mayo, la
farmacéutica Abbott llegó a un acuerdo similar y
aceptó pagar una multa de 1.225 millones de euros por
haber extendido el uso de un anticonvulsivo aprobado en 1983 para
tratar la epilepsia y el trastorno bipolar, a otras
patologías en las que no tiene ninguna eficacia probada,
como la agitación en ancianos con demencia senil. El
laboratorio pagó durante 10 años a médicos y
residencias de ancianos para que prescribieran el fármaco.
También Pfizer aceptó pagar en 2009 una multa de
1.800 millones de euros por la promoción fraudulenta de
otros 13 medicamentos.
En la mayor parte de estos casos subyace una misma
estrategia: promover de forma fraudulenta el uso de
fármacos en afecciones en las que no están
indicados. Y una vez logrado, ocultar los efectos adversos para
evitar perder mercado. La comercialización de Paxil en
1999 es un ejemplo paradigmático de disease mongering.
Hasta ese momento se reconocía como entidad
patológica la agorafobia, un trastorno muy severo por el
cual las personas que lo sufren son incapaces de salir de casa y
cuando lo hacen, pueden sufrir ataques de pánico. El
lanzamiento de Paxil se centró en una nueva entidad, la
fobia social, que daba mucho juego puesto que podía
abarcar desde formas leves de agorafobia a la simple y llana
dificultad para hablar en público. Paxil se
presentó con gran acompañamiento mediático
como la píldora de la timidez y el laboratorio
eligió para su lanzamiento en Europa la ciudad de Londres,
capital del reino donde, según el tópico, hay
más tímidos.
El Paxil era en realidad un viejo antidepresivo, la
paroxetina, que volvía al mercado con nuevos ropajes y,
por supuesto, nueva indicación. Cuando desde los foros de
salud pública se criticó al laboratorio por esta
manipulación, sus responsables culparon a la prensa de la
distorsión. Pero en su discurso ante la junta de
accionistas, el que entonces era el máximo ejecutivo de la
división responsable del nuevo fármaco, Barry
Brand, fue bastante más sincero: "El sueño de todo
comercial es dar con un mercado por conocer o identificar, y
desarrollarlo. Eso es justamente lo que hemos logrado hacer con
el síndrome de ansiedad social", proclamó, entre
grandes aplausos. Efectivamente, la evolución de la
compañía en Bolsa así lo
acreditaba.
En la misma época que el Paxil se
comercializó toda una oleada de fármacos conocidos
como las píldoras de la felicidad destinados a librarnos,
a golpe de pastilla, de las angustias, temores, fobias y
frustraciones que inevitablemente nos acompañan en la
vida. En la mayoría de los casos eran principios activos
con eficacia demostrada en muy acotadas patologías. El
objetivo de la estrategia de comercialización era ampliar
todo lo posible el campo terapéutico a cubrir.
En las últimas décadas, la industria se
debate entre el viejo paradigma de buscar nuevos o mejores
fármacos para las viejas y nuevas enfermedades, algo que
resulta muy arriesgado, y el que defienden los ejecutivos
más agresivos, muchos de los cuales no tienen ninguna
relación con la farmacología, partidarios de
recurrir a otras estrategias para aumentar los beneficios.
Así se ha pasado muchas veces del viejo paradigma de
"enfermedad en busca de medicamento" al mucho más
lucrativo de "medicamento en busca de enfermedad".
Esta estrategia, objeto de numerosos artículos en
las revistas médicas, suele articularse en tres fases. En
la primera se trata de identificar las patologías,
próximas o no a la indicación inicial, en las que
podría justificarse de algún modo la
prescripción del fármaco. La segunda consiste en
colonizar los medios de comunicación con estudios,
reportajes y entrevistas, de apariencia independiente, sobre la
importancia social de la patología a tratar, y lo mucho
que sufren quienes las sufren. Una vez sensibilizada la
población y las autoridades sanitarias, se pasa a la
tercera fase: ofrecer la solución. Para lograr este
círculo virtuoso es importante contar, si es posible, con
el concurso de los propios pacientes.
En 1999 la oficina de Nueva York de PRNews
contabilizó un millón de menciones del nuevo
fármaco Paxil, el único aprobado hasta ese momento
contra la ansiedad social. Una investigación posterior del
diario The Washington Post reveló que entre 1997 y 1998 se
habían publicado más de 50 reportajes extensos en
la prensa norteamericana sobre lo terrible que era la ansiedad
social y lo mucho que estaba aumentando.
A esa época pertenecen también los dos
fármacos que mejor simbolizan los grandes réditos
de esta estrategia: Viagra y Prozac. Poco antes del lanzamiento
de Viagra, los problemas de la disfunción eréctil
tuvieron una sorprendente atención en los medios de
comunicación. Entre los estudios de mayor eco
mediático figuraba uno que revelaba que nada menos que el
72% de los hombres entre 40 y 70 años de Estados Unidos
sufrían algún tipo de dificultad a la hora de
conseguir la erección, lo cual resultaba terriblemente
alarmante para los expertos que opinaban sobre el tema. La
píldora azul ha tenido tal éxito que no solo se
prescribe en los casos de auténtica disfunción
eréctil, sino en muchos otros en los que es dudoso que
tenga alguna eficacia. Últimamente se usa también
con fines recreativos, para prolongar la erección. No
existen estadísticas precisas de las víctimas,
incluso mortales, de estos abusos, pero las hay.
La fluoxetina, el principio activo de Prozac, se
aprobó en Estados Unidos en 1992. Llegó a
España en 1997 precedida por una intensa y exitosa
campaña que incluía menciones elogiosas en obras
literarias y cinematográficas. La comercialización
de Prozac incorporó una novedad: por primera vez los
laboratorios no se dirigían a los médicos para
aumentar la prescripción, sino a los posibles usuarios.
Como era de esperar, batió el récord de
progresión de ventas de un fármaco. Ya en el primer
año se vendieron dos millones de unidades, la mayor parte
con cargo a la Seguridad Social, a la que se le pasó una
factura de 9.200 millones de pesetas.
Para hacerse una idea de lo que esa cifra representa
basta con recordar que el lanzamiento de Prozac coincidió
con la promulgación de la normativa que introducía
en España la comercialización de genéricos y
el sistema de precios de referencia. La aplicación
combinada de esas dos medidas debía producir el primer
año un ahorro de 8.000 millones. Prozac se comió
todo el ahorro previsto.
Siguiendo fielmente la pauta del disease mongering se
presentó también el fármaco que debía
ayudar a las mujeres a superar esa fase tan terrible de la vida
que es la menopausia, protegerlas del infarto y la osteoporosis y
garantizarles poco menos que la eterna juventud: la controvertida
terapia hormonal sustitutoria. De nuevo llegó al mercado
precedida de un gran número de reportajes e informes sobre
las consecuencias de la menopausia, que no solo trae sofocos,
sequedad vaginal, aumento de peso y dificultades para dormir,
sino graves riesgos para la salud. Varios estudios habían
mostrado que la caída de estrógenos tras la
menopausia hace perder a las mujeres la protección que
tenían frente al infarto y acelera la pérdida de
masa ósea. Todo ello era cierto, pero no lo era tanto que
el nuevo fármaco tuviera los efectos protectores que
proclamaba. A pesar de ello, se presentó como la gran
panacea. Como ocurrió en otros países, los jefes de
ginecología de los principales hospitales españoles
convocaron a la prensa para recomendar que la terapia fuera
administrada con carácter preventivo a todas las mujeres a
partir de los 50 años y por un periodo de por lo menos 10.
Afortunadamente, la Seguridad Social no les hizo caso.
Durante los años siguientes se produjo un goteo
de estudios que alertaban de los posibles efectos adversos de
esta terapia. En 2002, cuando en España ya la
habían tomado más de 600.000 mujeres y en Estados
Unidos más de 20 millones, llegó el "jarro de agua
fría a la eterna juventud femenina", para utilizar la
expresión con que tituló la crónica el
diario The New York Times. La FDA interrumpió de golpe un
estudio en el que participaban 16.000 mujeres, el Women Health
Iniciative, que debía demostrar todas las bondades y
efectos preventivos por los que se estaba recetando. El estudio
debía finalizar en 2005, pero los resultados preliminares
indicaban que el tratamiento no solo no tenía los efectos
protectores sino que a partir de los 5,2 años de
tratamiento, aumentaba el riesgo de sufrir cáncer de mama
invasivo y accidente cerebro-vascular. Con el tiempo se ha visto
que el fármaco tiene su utilidad en casos muy concretos y
muy cuidadosamente evaluados, pero nunca debe administrarse, como
se pretendió, como tratamiento preventivo con
carácter general y menos como "píldora" para
combatir el miedo a envejecer.
Mientras tanto, nuevos síndromes han aparecido y
son objeto de intensas campañas para que se les reconozca
como patología tratada. Nuevos fármacos se suman a
la estrategia del disease mongering. La polémica se centra
ahora en el amplio abanico de los trastornos de la personalidad,
el desorden bipolar y el déficit de
atención.
Efectos adversos que no debían salir a la
luz
En 2004 se supo que GSK había ocultado que entre
los niños y adolescentes tratados con Paxil se
producía una mayor tasa de pensamientos y conductas
suicidas. Al ser descubierta, la compañía
llegó a un acuerdo extrajudicial y se comprometió a
publicar todos los datos de sus estudios clínicos.
Mientras tanto, la investigación de este y otros casos
motivó en 2007 un cambio legislativo en Estados Unidos que
obligó a las farmacéuticas a publicar todos los
datos de los estudios clínicos que hicieran. Esta
normativa es la que permitió descubrir que GSK
había ocultado también datos comprometedores de su
fármaco Avandia, que se recetaba para tratar la
diabetes.
La farmacéutica había iniciado en 1999 un
estudio secreto para averiguar si Avandia era más seguro
que su competidor Actos, de la empresa Takeda. Los resultados
fueron desastrosos: no solo no era más eficaz, sino que
presentaba un significativo mayor riesgo de daño cardiaco.
Estos resultados deberían haberse comunicado a las
autoridades sanitarias, pero en lugar de hacerlo, la
compañía hizo todo tipo de maniobras para evitar
que trascendieran. Una investigación del diario The New
York Times reveló en 2010 diversos correos internos entre
directivos en los que se advertía de que los datos del
estudio no debían ver, bajo ningún concepto, "la
luz del día".
Los riesgos de Avandia fueron confirmados en un estudio
independiente de un cardiólogo de Cleveland. GSK
reconoció que conocía los riesgos de Avandia desde
2005, pero las investigaciones posteriores indican que la
compañía ya tenía conocimiento de los
efectos adversos no declarados desde antes de su
comercialización, en 1999, y no solo permitió que
se prescribiera sin ninguna advertencia, sino que hizo todo lo
posible por ocultarlo sabiendo que había alternativas
más seguras para los pacientes.
Que Avandia mantuviera su cuota de mercado era una
cuestión estratégica para GSK, en un momento en que
su portafolio estaba huérfano de nuevos productos. Entre
los documentos conocidos ahora figura un informe interno, en el
que la compañía evaluaba el coste que
tendría la revelación de los efectos adversos: 600
millones de dólares solo entre 2002 y 2004.
Larga vida: ¿cuánto costará
mantener a tantos mayores en condiciones adecuadas?
"La ciencia ha comenzado a desentrañar los
mecanismos del envejecimiento biológico y con ello la
posibilidad de prolongar la vida de las personas más
allá de los cien años. La incógnita es saber
el precio (social y personal) que habrá que pagar por
alcanzar una longevidad extraordinaria"… ¿Compensa
vivir cien años? (Expansión –
14/9/12)
El secreto de una larga vida hay que buscarlo en la
conjunción genes y entorno. Los investigadores han
encontrado algunas de las piezas del puzzle del envejecimiento,
como son la enzima telomerasa (en la que el grupo de María
Blasco, la directora del Centro Nacional de Investigaciones
Oncológicas, es un referente mundial) o la proteína
progerina, una de las líneas de trabajo del equipo de
Carlos López-Otín en la Universidad de Oviedo.
"Utilizamos técnicas genómicas para estudiar el
envejecimiento. La estrategia es comparar los genomas de
individuos que tienen longevidades anómalas y los de
longevidades normales y así encontraremos algunas claves
del envejecimiento", explica el científico.
Esos hallazgos abrirán la puerta a estrategias de
rejuvenecimiento basadas en reprogramaciones de alguna parte de
los genes o de tratamientos farmacológicos que
actúen también sobre los genes.
Otro proyecto es el de descifrar los genomas de personas
centenarias. Para acelerar esta línea, la X Prize
Foundation (una organización sin ánimo de lucro
cuyo objetivo es incentivar la innovación) ha creado el
premio Archon Genomics X Prize, que entregará 10 millones
de dólares al primer equipo de científicos que
consiga secuenciar con precisión y fiabilidad el genoma de
cien individuos que hayan sobrepasado el siglo de vida. La
competición comenzará en septiembre del año
2013 y los requisitos son que los cien genomas estén
completados en un plazo de un mes y que el coste de cada uno no
exceda los mil dólares.
Mientras que la ciencia trabaja en estas cuestiones, los
políticos y la sociedad se tienen que preparar para
afrontar las consecuencias de tener poblaciones altamente
envejecidas. Para la profesora María Ángeles
Durán, del Consejo Superior de Investigaciones
Científicas, "el objetivo de alargar la esperanza de vida
en buenas condiciones de salud y calidad de la existencia es
mucho más difícil de lograr que el de la simple
supervivencia. Es ahí donde se plantean los grandes retos
sociales, económicos y políticos. Los recursos son
siempre limitados y la cantidad de personas dependientes que cada
sociedad decide mantener es un asunto delicado, un equilibrio
inestable".
Durán subraya que, "a menos que aumentase
simultáneamente la productividad, el aumento de la
población dependiente exigiría una nueva
redistribución de los recursos. Pero no es un tema que
pueda simplificarse; por ejemplo, hay que sacar el propio
concepto de productividad del contexto de la producción de
mercancías para el mercado en que ahora lo manejamos y
extenderlo a otras actividades necesarias, como el cuidado y el
autocuidado".
David Reher, catedrático de Sociología de
la Universidad Complutense de Madrid, afirma que "el mundo
está inmerso en un camino nunca antes recorrido en la
historia y no sabemos hasta qué punto la sociedad actual
está preparada para soportar una población muy
envejecida. Entran en juego muchas variables que plantean
cuestiones como ¿Cuántos años se
vivirán y con qué estado salud?
¿Cuántos hay para pagar y cuántos para
cobrar? ¿Cuánto costará mantener a tantos
mayores en condiciones adecuadas? ¿Las fuerzas
políticas van a apoyar a los contribuyentes o a las
personas que viven de las cuentas del estado? Parece terrible
decir esto, pero podría llegar a plantearse la
cuestión en estos términos".
La caída de la natalidad es una dificultad
añadida al reto de tener una población envejecida.
El Instituto Nacional de Estadística (INE), en su informe
Proyección del a Población de España Corto
Plazo 2011-2021 predice que nuestro país perderá
medio millón de habitante y en 2020 habrá un 18%
menos de nacimientos que en 2010.
Reher recuerda que "todas las previsiones existentes
para el futuro de las pensiones, de la sociedad y de la
economía se basan en mayor o menor grado en el supuesto de
un empleo elevado (empezando más joven, trabajando hasta
más tarde y niveles de actividad similares entre hombres y
mujeres). ¿Cómo podría ser de otra manera
ante una población en edad de trabajar en clara
disminución y unos niveles de población dependiente
en aceleradísimo aumento?", una solución que "en
vista de lo que está sucediendo, suena un poco a
quimera".
Ante este panorama, parece inevitable prolongar la edad
de jubilación. Pero Reher tiene una propuesta diferente:
"¿Por qué no dejar a la gente cobrar su
pensión y también seguir trabajando? Una persona
cobra la pensión de acuerdo con los años cotizados
(es un derecho suyo), si además trabaja resultará
que seguirá cotizando a la Seguridad Social y
también aumentará su contribución a los
gastos del Estado mediante unos impuestos más altos. Desde
la perspectiva de las personas, tal vez ganar más dinero
que lo que le da su pensión (e incluso más que lo
que ganaba antes) le supone un aliciente para continuar
trabajando".
El profesor Axel Borsche-Supan, del Instituto Mannheim
de Investigación Económica del Envejecimiento y
coordinador de la Encuesta sobre Salud Envejecimiento y
Jubilación en Europa (Share), afirma que "los
países mediterráneos tienen pensiones
públicas generosas pero poco más, mientras que en
los países del norte las pensiones privadas compensan a
las públicas".
El experto alemán cree que el problema para
España llegará dentro de 25 años, pero
"tiene margen para acometer las reformas necesarias. Suecia lo
hizo a raíz de su crisis financiera de los años 90
y Alemania ha hecho un buen trabajo en materia de
pensiones".
En este escenario, ¿compensa llegar a vivir cien
años? "Me imagino que no, aunque la verdad es que hay
científicos como James Vaupel que no hace más que
cantar las glorias de llegar a una altísima edad. Supongo
que todo ello depende en buena medida de la salud y la calidad de
vida de las personas durante su vejez", sostiene David Reher.
María Ángeles Durán opina que "es una
cuestión individual y cultural. Dependiendo de en
qué condiciones, la vida es un regalo maravilloso o una
tortura de la que se desea escapar. Algunas sociedades permiten
un alto margen de autonomía a sus miembros en
relación al principio y final de la vida, en otras no hay
margen para la opción personal".
Los hombres de ciencia tienen una opinión
más optimista. Carlos López-Otín dice que
"ahora es normal llegar bien hasta los 80 años y mucha
gente quiere vivir más si lo hacen en buenas condiciones",
y el geriatra Isidoro Ruipérez, del Hospital Central de la
Cruz Roja, en Madrid, es contundente: "Por supuesto. Tenemos
más de 700 pacientes de más de 85 años y
están encantados de vivir, y se aferran a la vida.
También tenemos muchos nonagenarios y su actitud es la
misma".
Mientras unos juegan
a Dios (y se lo creen), otros no saben cómo pagar las
aspirinas
– ¿Deberíamos vivir hasta cumplir 1.000
años? (Project Syndicate – 10/12/12)
(Por Peter Singer) Lectura recomendada
Princeton.- ¿En cuáles problemas
deberíamos enfocar la investigación en medicina y
ciencias biológicas? Existe un argumento sólido a
favor de luchar contra las enfermedades que matan a más
personas – enfermedades como la malaria, el sarampión y la
diarrea, que son las que matan a millones de personas en los
países en desarrollo, pero a muy pocas en el mundo
desarrollado.
Los países desarrollados, sin embargo, dedican la
mayor parte de sus fondos de investigación a las
enfermedades que sufren sus ciudadanos, y es muy probable que
esta situación continúe así en el futuro
previsible. Teniendo en cuenta esta restricción,
¿qué avance médico sería el que logre
más en cuanto a mejorar nuestras vidas?
Si su primer pensamiento es "una cura para el
cáncer" o "una cura para las enfermedades cardiacas",
piénselo de nuevo. Aubrey de Grey, director
científico de la fundación SENS y el defensor
más destacado del mundo en el campo de la
investigación anti-envejecimiento, afirma que no tiene
sentido gastar la mayor parte de nuestros recursos médicos
en tratar de luchar contra las enfermedades de la vejez, sin
combatir el envejecimiento en sí. Si curamos una de estas
enfermedades, los que hubieran muerto a causa de la misma pueden
esperar sucumbir a causa de otra, unos pocos años
más adelante. Por lo tanto, el beneficio es
modesto.
En los países desarrollados, el envejecimiento es
la causa final del 90% de todas las muertes de seres humanos; por
lo tanto, el tratamiento del envejecimiento es una forma de
medicina preventiva para todas las enfermedades de la vejez.
Además, incluso antes de que el envejecimiento conduzca a
la muerte, reduce nuestra capacidad para disfrutar de nuestras
propias vidas y para contribuir positivamente a la vida de los
demás. Por esta razón, en lugar de enfocarse en
enfermedades específicas que podrían sobrevenir con
más probabilidad cuando las personas llegan a una cierta
edad, ¿no sería una mejor estrategia tratar de
prevenir o reparar el daño causado a nuestros cuerpos por
el proceso de envejecimiento?
De Grey cree que el avance, inclusive si es modesto, en
este ámbito durante los próximos diez años
podría conducir a una extensión dramática en
la duración de la vida de los humanos. Todo lo que tenemos
que hacer es llegar a lo que él denomina "la velocidad de
escape de la longevidad" – es decir, el punto en el que podemos
extender la vida lo suficiente como para dar tiempo a que, a su
vez, nuevos avances científicos permitan extensiones
adicionales, y por lo tanto un mayor avance y una mayor
longevidad. En una disertación recientemente en la
Universidad de Princeton, de Grey, dijo: "no sé
qué edad tiene en la actualidad la primera persona que
vivirá hasta sus 150 años, pero se puede decir casi
con certeza que la primera persona que vivirá hasta sus
1.000 años es menos de 20 años menor que dicha
persona".
Lo que más atrae a Aubrey de Grey acerca de esta
perspectiva no es poder vivir para siempre, sino poder prologar
el periodo de vida saludable y juvenil que llegaría como
consecuencia de lograr a un grado de control sobre el proceso de
envejecimiento. En los países desarrollados, hacer posible
que aquellos que son jóvenes o de mediana edad permanezcan
juveniles, podría atenuar el inminente problema
demográfico relacionado a que una proporción de la
población, sin precedentes históricos, está
llegando a la edad avanzada – y que con frecuencia se está
tornando en dependiente de las personas más
jóvenes.
Por otro lado, aún tenemos que
plantearnos la pregunta ética: ¿estamos siendo
egoísta al intentar extender nuestras vidas de manera tan
dramática? Y, si tenemos éxito, ¿será
el resultado bueno para algunos, pero injusto para
otros?
Las personas en los países ricos ya en la
actualidad pueden esperar vivir alrededor de unos 30 años
más que las personas en los países más
pobres. Si descubrimos cómo retrasar el envejecimiento,
podríamos tener un mundo en el que la mayoría de
los pobres deban enfrentar a la muerte en un momento en que los
miembros de la minoría rica se encuentren tan sólo
en una décima parte del recorrido de su periodo de vida
esperado.
Esa disparidad es una de las razones para creer que la
superación de envejecimiento aumentará la cantidad
de injusticia en el mundo. Otra es que si las personas
continúan naciendo, mientras que otras no mueren, la
población del planeta se incrementará a un ritmo
aún más rápido del que ahora lo hace, lo que
a su vez también haría que la vida para algunos sea
mucho peor de lo que hubiese sido bajo otras
circunstancias.
Si podemos o no podemos superar estas objeciones depende
de nuestro grado de optimismo acerca de los futuros avances
tecnológicos y económicos. La respuesta que
proporciona Aubrey de Grey a la primera objeción es que,
no obstante que los tratamientos contra el envejecimiento
podrían llegar a ser costosos al principio, es probable
que el precio disminuya, tal como ocurre con tantas otras
innovaciones, desde los computadores hasta los fármacos
que impiden el desarrollo del SIDA. Si el mundo puede continuar
desarrollándose económica y
tecnológicamente, las personas se hacen más ricas,
y, en el largo plazo, el tratamiento anti-envejecimiento
beneficiará a todos. Entonces, ¿por qué no
empezar y hacer que dicho tratamiento sea una prioridad
ahora?
En cuanto a la segunda objeción, al contrario de
lo que muchas personas suponen, el éxito en la
superación del envejecimiento por sí mismo
podría darnos un respiro para encontrar soluciones al
problema de la población, ya que también
podría retrasar o eliminar la menopausia, lo que
permitiría que las mujeres tengan su primer hijo mucho
más tarde de lo que ahora pueden. Si el desarrollo
económico continúa, las tasas de fecundidad en los
países en desarrollo caerán, como ha ocurrido en
los países desarrollados. En última instancia, la
tecnología también puede ayudar a superar la
objeción relativa a la población, al proporcionar
nuevas fuentes de energía que no aumenten nuestra huella
de carbono.
La objeción relativa a la
población plantea una pregunta filosófica
más profunda. Si nuestro planeta tiene una capacidad
limitada para soportar vida humana, ¿es mejor tener un
menor número de personas que viven vidas más largas
o más personas que viven vidas más cortas? Una de
las razones para pensar que es mejor tener menos personas que
vive vidas más largas es que sólo quienes han
nacido conocen aquello que la muerte les priva; y los que no
existen no pueden saber lo que están perdiendo.
De Grey ha creado la Fundación SENS con el
objetivo de promover la investigación anti-envejecimiento.
Según la mayoría de los parámetros de
comparación, los esfuerzos de recaudación de fondos
de esta fundación han tenido éxito, considerando
que cuenta con un presupuesto anual de alrededor de $ 4 millones.
Pero dicha cantidad aún continúa siendo tristemente
pequeña en comparación con los niveles de
recaudación de las fundaciones de investigación
médica. De Grey podría estar equivocado, pero si
sólo existe una pequeña posibilidad de que
él tenga razón, los enormes beneficios
harían que la investigación anti-envejecimiento sea
una mejor opción que las áreas de la
investigación médica que actualmente se encuentran
mucho mejor financiadas.
(Peter Singer, Professor of Bioethics at Princeton
University and Laureate Professor at the University of Melbourne,
is one of the world"s most prominent ethicists. He is the author
of Practical…)
– Informe de la Comisión Europea – (El
Confidencial – 19/12/12)
La sanidad holandesa:
¿un modelo para Europa?
– Holanda: así funciona el mejor sistema
sanitario de Europa (Libertad Digital –
21/12/12)
Su modelo público se basa en la
competencia entre aseguradores privados y en la libre
elección de los pacientes.
(Por D. Soriano) Lectura recomendada
Desde hace siete años, Health Consumer
Powerhouse, una organización de consumidores sueca
especializada en sanidad y que colabora con la Comisión
Europea, realiza el Euro Health Consumer Index (EHCI),
un informe en el que se mide la calidad del sistema
público de salud de 35 países del Viejo
Continente. Los parámetros para organizar la
clasificación son cinco: derechos de los pacientes e
información (175 puntos), listas de espera (250 puntos),
resultados (300 puntos), servicios cubiertos (175 puntos) y
productos farmacéuticos (100 puntos), para un total
máximo de 1.000 puntos.
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